9 principio: ante un nuevo problema de salud piensa en primer lugar si puede tratarse de una reaccin adversa a un medicamento

Posted on 19/12/2011

Pensar en reacciones adversas

Qu entendemos por fragilidad y persona de edad avanzada frgil? La fragilidad es una condicin clnica de incremento de la vulnerabilidad resultado del declinar, asociado al envejecimiento, de la reserva y funcin de mltiples sistemas fisiolgicos llegando a afectar la capacidad de respuesta ante factores estresantes de nueva aparicin, ya sean mdicos (enfermedades, accidentes, medicamentos) o psicosociales (tristeza, soledad). En las personas de edad avanzada sin patologas graves esta fragilidad o vulnerabilidad acontece en edades muy avanzadas, pero en aquellas personas de edad avanzada con mltiples enfermedades crnicas o una enfermedad crnica grave aparece a edades ms tempranas. Situaciones estresantes ms o menos graves, en funcin del grado de fragilidad, pueden conducir a prdidas funcionales y de calidad de vida en ocasiones agudas y graves. Segn los principales investigadores en fragilidad podemos reconocer a la persona mayor frgil si presentan tres o ms de los siguientes sntomas clnicos: prdida de peso, debilidad, falta de energa, lentitud motora y baja actividad fsica. Que son los sndromes geritricos? Es la forma de presentacin de las enfermedades propia de las personas de edad avanzada frgiles. Caractersticamente la etiologa suele ser multicausal, ocurriendo siempre en un organismo envejecido, con mayor o menor carga de enfermedades crnicas, y presencia de factores estresantes de nueva aparicin. Son ejemplos de sndromes geritricos el Sndrome Confusional Agudo o Delirium, las cadas, y la inmovilidad. Ejemplos de efectos adversos a medicamentos en forma de Sndromes Geritricos en ancianos frgiles y en donde se debera tener siempre un alto ndice de sospecha de que se trate de un efecto adverso a medicamento. Ejemplo 1: cadas, alteracin de la deambulacin e inmovilidad Por exceso de sedacin: benzodiacepinas y otros ansiolticos-hipnticos, antidepresivos, neurolpticos, opioides, antihistamnicos. Por sintomatologa extrapiramidal. Neurolpticos. Por hipotensin postural: diurticos, antihipertensivos.

Ejemplo 2: deterioro cognitivo agudo, confusin. Por efectos anticolinrgicos: antidepresivos, antivertiginosos y antihistamnicos, neurolpticos, antiparkinsonianos, anticolinrgicos urinarios, anticolinrgicos inhalados. Por exceso de sedacin: benzodiacepinas y otros ansiolticos-hipnticos, antidepresivos, neurolpticos, opioides, antihistamnicos. Caso clnico Seora de 82 aos cuya familia consult por aparicin de forma subaguda de deterioro cognitivo y funcional tras el fallecimiento de su marido. Se trata de una mujer que viva sola desde hace tres meses tras el fallecimiento de su marido, con un buen soporte familiar. Como antecedentes destacaba una artrosis de predominio en columna lumbar y rodillas, con consumo ocasional de paracetamol, diabetes mellitus tipo 2 de ms de 10 aos de evolucin en tratamiento con antidiabticos orales, hipertensin arterial de predominio sistlico en tratamiento con IECA, e incontinencia urinaria de urgencia en tratamiento con tolterodina. La seora era viuda haca tres meses, hasta la problemtica actual mantena una vida activa y era independiente para las actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria, aunque presentaba cierta dificultad a la deambulacin y utilizaba una muleta en sus desplazamientos fuera de su domicilio: La familia refera, durante el ltimo ao, una cierta prdida de memoria y una reduccin en las actividades domsticas ms complejas que no haban valorado demasiado y que se haban hecho ms manifiestas tras el fallecimiento del marido. Orientada por su mdico habitual como sndrome depresivo reactivo, se inici un tratamiento de forma progresiva con paroxetina y, posteriormente, al presentar por las noches episodios de insomnio con confusin, se aadi al tratamiento diazepam a dosis bajas. La paciente persisti confusa, con un curso fluctuante, con somnolencia diurna e hiperactividad psicomotriz nocturna, deterioro y reduccin de la movilidad y de las actividades de la vida diaria, y una cada sin consecuencias. La familia consulta con otro mdico que realiza analtica general, radiologa de trax, ECG y TAC craneal sin evidenciarse patologa aguda y procede a una retirada progresiva de la tolterodina, paroxetina y diazepam presentando una mejora progresiva. Finalmente la paciente es diagnosticada de un dficit cognitivo leve como condicin basal y un sndrome confusional sobreaadido de causa farmacolgica, recuperndose progresivamente tras el ajuste farmacolgico. Se trata de un caso de una seora en una situacin de fragilidad cognitiva previa y en tratamiento crnico con un medicamento con efecto anticolinrgico (tolterodina) que presenta un efecto adverso a medicamento en forma de sndrome confusional y deterioro funcional secundario a una interaccin entre dos medicamentos con efectos anticolinrgicos moderados (tolterodina y paroxetina) y un medicamento con efecto ansioltico-hipntico prolongado (diazepam). Lecciones del caso 1. Muchos efectos adversos a medicamentos son secundarios a interacciones medicamento-medicamento.

2. Medicamentos con accin anticolinergica moderada y no muy conocida pueden interaccionar y provocar complicaciones no esperadas a nivel cognitivo y funcional, especialmente si se asocian con medicamentos con accin ansioltica-hipntica. 3. La cascada de la prescripcin es frecuente en la poblacin anciana y responsable de interacciones y efectos adversos. Es importante no encadenar las prescripciones sin antes valorar a fondo la nueva sintomatologa, realizar una aproximacin etiolgica y valorar de forma estricta la posibilidad de que se trate de un efecto adverso a medicamento. Antonio San Jos* para Iniciativa por una Prescripcin Prudente __________ *Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona Bibliografa 1. Chew ML et al. Anticholinergic activity of 107 medications commonly used by older adults. JAGS 2008; 56: 1333 -1341 2. Han L et al. Cumulative anticholinergic exposure is associated with poor memory and executive function in older men. JAGS 2008; 56: 2203 2210