PENDAHULUAN

Payudara adalah organ yang sangat vital bagi wanita mengingat fungsinya untuk mensekresi susu untuk nutrisi bayi. Selain itu payudara berkaitan dengan kosmetika, sehingga apabila terdapat kelainan pada payudara maka hal itu merupakan hal yang sangat sensitif bagi wanita, sehingga pembedahan payudara perlu dilakukan secara hati- hati. Kelainan yang paling sering ditemukan adalah ditemukan adax benjolan pada daerah payudara dan daerah sekitarnya seperti daerah axilla dan daerah parasternal Insiden adanya benjolan tersebut membuat wanita datang ke dokter dan memeriksakan keadaanya. Resiko wanita menderita tumor payudara antara lain apabila dalam keluarganya sudah ada yang menderita tumor tersebut, umur timbulnya menarke yang sebelum 12 tahun, wanita hamil di atas 30 tahun, wanita yang tidak menyusui. Hiperplasi dan kelainan dari payudara tidak lepas dari anatomi dan fisiologi dari kelenjar mamae yang terdiri dari jaringan kelenjar, fibrosis dan lemak serta dilalui oleh kelenjar limfe yang sangat banyak. Dan pengaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, lalu sebagian lagi ke kelenjar supraclavikular, itulah mengapa mengapa penyebaran tumor payudara dapat sampai ke daerah-daerah tersebut. (1) Payudara sendiri mengalami 3 macam perubahan yang dipengaruhi hormon (2): a. Perubahan pertama, mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa

fertilitas, sampai ke klimaktorium dan menopause dipengaruhi oleh hormon estrogen dan progesteron . b. Perubahan kedua, perubahan sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke 8 haid, payudara jadi lebih besar, dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang nyeri dan timbul benjolan yang tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi lebih tegang dan nyeri. c. Perubahan ketiga, terjadi selama masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus

berprolifersi, dan tumbuh duktus baru.(2)

Penyakit payudara yang perlu tindakan bedah (2): Infeksi Inflamasi tanpa infeksi Reaksi Fisiologi kurang teratur Tumor jinak Tumor ganas Mastitis akut Mastitis purulenta Abses Mamae Duktestasis Nekrosis lemak Kelainan fibrokistik Fibroadenomama Papila intraduktus Lipoma Adenokarsinoma mamma Sarkoma Metastasis

Pada laporan kasus berikut ini ditemukan tumor mamae curiga jinak.

LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN

Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan Pendidikan Terakhir Tanggal MRS : Nn. Suryani : Perempuan : 20 tahun : Leran Wetan, Palang, Tuban : Islam : Tidak bekerja : SMA : 9 Agustus 2009

II. ANAMNESA
Keluhan Utama : Benjolan sebesar kelereng pada payudara kiri

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang sendiri dengan keluhan ada benjolan pada payudara sebelah kiri. Pasien mengetahuinya sudah 1 tahun yang lalu, ukurannya tetap, tidak nyeri apabila ditekan. Kalau sedang menstruasi benjolan tidak tersa nyeri dan tidak juga tambah membesar. Pasien pertama kali menstruasi umur 14 tahun. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mempunyai riwayat penyakit gastritis yang kadang- kadang kambuh.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Vital sign Keadaan umum Kesadaran Tensi Nadi RR Suhu : Cukup : Composmentis : 100/70 mmHg : 60 x/ menit : 24 x/menit : 36,5 c

Status Generalisata a. Kepala Mata : Konjungtiva mata tidak anemis Sklera mata tidak ikterus Reflex cahaya +/+ Mata cowong Hidung : Bentuk simetris Epiktasis +/+ Sekret +/+ Bibir : Bibir tidak kering Tonsil tidak ada hiperemi Telinga : Pendengaran normal Serumen -/b. Leher : Pembesaran KGB Pembesaran kelenjar tiroid Peningkatan JVP c. Thorax Dada : Pergerakan dada simetris Retraksi intercosta Paru : Simetris Sonor +/+ Rhonki -/Whezzing -/Jantung : Batas jantung normal S1 S2 tunggal Payudara : Inspeksi : Bentuk kedua payudara simetris Puting ke arah luar Retraksi kulit Palpasi : Teraba benjolan dengan diameter 1,5 cm Single nodul Bentuknya bulat, tepi licin, dan rata Konsistensi kenyal Terdapat mobilitas, tidak melekat pada dasar
4

Nyeri tekan Pada puting tidak ditemukan sekret Pada axilla dan supraclavikula tak terdapat pembesaran KGB d. Abdomen : Distended Nyeri tekan Pembesaran hepar dan lien tidak ada Bising usus normal e. Ekstrimitas : akral hangat pada semua ekstrimitas tidak terdapat oedem pada ekstrimitas Status Lokalis Regio superomedial mamae sinistra Single nodule diameter 1,5 cm Bulat dengan tepi rata dan licin Mobilitas ada, tidak melekat pada dasar Konsistensi padat kenyal Retraksi kulit tidak ada Pembesaran KGB di axilla dan supracavikula tidak ada

IV. DIAGNOSA
Diagnosa kerja Diagnosa Banding : Tumor mamae sinistra curiga jinak : Fibroadenomama Tumor filoides Papila intraduktus Lipoma

V. PLANNING
a. Pemeriksaan penunjang : pemeriksaan lab : darah lengkap, pemeriksaan radiologi : usg, pemeriksaan sitologi b. Pembedahan ekstirpasi biopsi PA

TINJAUAN PUSTAKA

TUMOR MAMAE
DEFINISI Massa yang teraba pada payudara. Benjolan payudara merupakan tampilan paling sering baik dari penyakit payudara jinak atau ganas . Pembesaran seluruh payudara dapat terjadi unilateral atau bilateral, tetapi ini tidak termasuk benjolan payudara.(3)

ANATOMI Perkembangan dan struktur dari glandula mamaria berkaitan dengan kulit. Fungsi utamanya adalah menyekresi susu untuk nutrisi bayi. Fungsi ini langsung dan diperantai oleh hormon-hormon yang sama dengan mengatur fungsi sistem reproduksi . Glandula mamaria mencapai potensi penuh pada perempuan saat menarke, pada bayi , anak-anak, dan pada lakilaki galndula ini hanya rudimenter.(5) Payudara terdiri dari jaringan kelenjar, fibrosa, dan lemak. Jaringan ikat memisahkan payudara dari otot-otot dinding dada, otot pektoralis, dan seratus anterior. Sedikit di bawah pusat payudara dewasa terdapat puting, tonjolan yang berpigmen dikelilingi oleh areola. Puting mempunyai perforasi pada ujungnya dengan beberapa lubang kecil, yaitu apertura duktus laktiferus. Tuberkel tuberkel Montgomery adalah kelenjar sebasea pada permukaan areola. (5)

Jaringan kelenjar membentuk 15 hingga 25 lobus yang tersusun radier di sekitar puting dan dipisahkan oleh jaringan lemak yang bervariasi jumlahnya, yang mengelilingi jaringan ikat diantara lobus-lobus. Setiap lobus berbeda , sehingga penyakit yang menyerang satu lobus tidak menyerang lobus lainnya. Drainase dari lobus menuju sinus laktiferus, yang kemudian bermuara ke puting. Jaringan ikat di banyak tempat akan memadat membentuk pita
6

fibrosa yang tegak lurus terhadap substansi lemak, mengikat lapisan dalam dari fasia subkutan payudara pada kulit. Pita ini yaitu ligamentum cooper, merupakan ligamentum suspensorium payudara.(5)

FISIOLOGI
Payudara sendiri mengalami 3 macam perubahan yang dipengaruhi hormon (2) : a. Perubahan pertama, mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa

fertilitas, sampai ke klimaktorium dan menopause dipengaruhi oleh hormon estrogen dan progesteron . b. Perubahan kedua, perubahan sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke 8 haid, payudara jadi lebih besar, dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang nyeri dan timbul benjolan yang tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi lebih tegang dan nyeri. c. Perubahan ketiga, terjadi selama masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus

berprolifersi, dan tumbuh duktus baru.

Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui puting susu.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan klinis buah dada ialah anamnesa, inpeksi, palpasi, dan memijat puting susu. Disamping itu diperiksa pula identifikasi pasien. Anamnesa Pada anamnesa ditanyakan : Keluhan utama : apa, mulai kapan, apa keluhan pertama, bagaimana perjalanan penyakitnya. Keluhan utama umumnya : tumor, nyeri, borok pada payudara, perdarahan/ keluar cairan jernih dari puting susu, gatal pada puting susu. Kadang keluhan utamanya bukan dari buah dada, tetapi karena adanya metastase, misalnya sakit pinggang, lumpuh, sesak nafas, dsb. Keluhan lain-lain, seperti keluhan karena metastase , karena penyakit lain yang mempengaruhi pengobatan, seperti diabetes, cirrhosis, sakit jantung, hipertensi. Faktor resiko untuk mendapat kanker buah dada yang ada pada penderita, seperti (5): - Umur > 30 tahun - Melahirkan anak pertama > 35 tahun - Tidak kawin dan nulipara - Usia menars < 12 tahun - Usia menopause > 55 tahun - pernah mengalami infeksi pada payudara - Ada riwayat keluarga dengan kanker payudara pada ibu, saudara kandung perempuan . saudara ibu perempuan.

Inspeksi a. Inspeksi payudara : (2) pasien diminta duduk tegak atau berbaring . Inspeksi mulai payudara dalam hal ukuran, bentuk, simetri, kontur, warna, edema. Puting susu diperiksa ukuran, bentuk, inversi, pengeluaran cairan, simetris? Kulit payudara dilihat adanya edema, retraksi, ada peau dorange, dumpling .

b. Inspeksi Payudara dalam berbagai sikap tubuh (1) pasien diminta meletakkan tangannya pada panggulnya . Tindakan ini untuk

menegangkan muskulus pektoralis, yang dapat memperjelas adanya lesung yang disebabkan fiksasi payudara pada otot di bawahnya.

Palpasi (1) a. Palpasi payudara : - untuk meraba buah dada pergunakan telapak ujung-ujung jari tangan ke 2 sampai jari ke 5. Tekan buah dada yang diperiksa dengan jari-jari ke dinding dada sambil jarijari mengadakan gerakan melingkar setempat. Normal pada semua tempat kepadatan buah dada rata dan teraba lembut. Bila ada tumor, maka akan teraba sesuatu yang padat dan keras di dalam jaringan buah dada yang lembut. Untuk meraba seluruh buah dada dapat ditempuh 2 cara, yaitu: *. Cara melingkar, mulai dari tepi luar buah dada searah putaran jarum jam , dengan lingkaran yang makin lama makin kecil, dan berakhir pada puting susu. *. Cara radiar, mulai dari tepi luar buah dada, misalnya pada arah jam 12.00 menuju puting susu. Setelah itu mulai lagi dari luar misalnya pada jam 1, menuju puting susu. Demikian seterusnya sampai seluruh buah dada teraba

uraian penemuan fisik a. Ukuran massa diuraikan dalam sentimeter b. Bentuk massa dilukiskan c. Delimitasi menunjukkan tepi massa. Apakah ia mempunyai tepi jelas, seperti kista? Apakah tepinya difus, seperti pada karsinoma d. Konsistensi melukiskan kerasnya massa e. Mobilitas sangat penting. Apakah lesi masih dapat bergerak atau sudah terfixir pada dinding thorax.

b. Palpasi daerah subareola Daerah subareola, atau daerah langsung di bawah areola , maka harus dipalpasi ketika pasien sedang berbaring lurus. Di daerah subareola, jaringan payudara kurang padat. Abses kelenjar montgomery di areola dapat menyebabkan massa nyeri tekan di daerah ini.

Pemeriksaan Puting Susu (2) Memijat puting susu dilakukan dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk dengan lemah lembut dari tepi areola ke arah puting susu untuk mengeluarkan cairan dari duktus lactiferus, bila ada. Bila keluar cairan, perhatikanlah apakah cairan itu air susu, nanah, cairan bening (serous), cairan keruh, serosanguines atau darah.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (2) Pemeriksaan penunjang mutlak diperlukan pada pemeriksaan payudara dalam menegakkan diagnosa pasti. Pemeriksaan Radiologi a. Pemeriksaan mamografi dengan menggunakan sinar x dapat dibuat foto dari buah dada. Dengan palpasi tumor baru dapat diraba kalau besar minimal telah mencapai 1 cm. Dengan mammagrafi tumor yang belum dapat diraba telah dapat dilihat dalam foto, sampai kurang lebih minimal sebesar 3-5 cm. Tetapi tidak semua tumor dapat dilihat dengan mammografi. Ketepatan diagnosa kanker dengan mammografi adalah 90%. Gambaran pada mammografi : iregular, berspikula, massa radiopak dengan kalsifikasi.

10

b. Pemeriksaan ultrasonografi Dengan menggunakan gelombang ultrasonor dapat dibuat gambbar buah dada. Tumor sebesar 3-5 cm juga dapat dilihat. Terutama kiste jelas terlihat keuntungan USG tidak menggunakan sinar x yang potensial ada bahayanya, dan besar tumor langsung dapat diukur. Pemeriksaan ini terutama dilakukan pada : a. Kiste mamma : kiste dipunksi dan isinya diaspirasi b. Perdarahan atau sekreta dari puting susu

Pemeriksaan Patologi (2) Sebaiknya dikerjakan dengan sediaan beku atau vries coupe atau frosan section biopsy, karena mendapat hasil yang cepat kurang lebih setengah jam, hasil dapat lebih dipercaya (98%) dan penderita tidak perlu 2x masuk kamar oprasi. Bila pemeriksaan sediaan beku : a. negatif, artinya tidak ada keganasan, cukup dikerjakan eksisi tumor saja b. positif, artinya terdapat keganasan, maka dikerjakan mastektomi, apakah mastektomi radikal atau simple tergantung dari stadium kankernya. Sebaliknya juga dikerjakan diseksi axilla untuk mengetahui patologis status kelenjar lymphe axilla. Bila tidak ada sediaan beku maka untuk mengadakan diagnosa dikerjakan biopsi tumor dan pemeriksaan patologi dikerjakan dengan sediaan parafine. Biopsi dapat dikerjakan dengan cara: a. Eksisi : bila tumor kecil tidak melebihi 5 cm b. Insisi : bila tumor besar. Disini hanya diambil sebagian kecil tumor untuk diperiksa c. Tusukan jarum dan tumor disedot atau ditarik keluar

Dari pemeriksaan klinis, radiologi, histologi dapat diambil suatu diagnosa pasti dari kelainan dari payudara. Berikut akan dibahas mengenai macam-macam kelainan pada payudara : Kelainan Pertumbuhan Anomali Infeksi Ginekomasti Makromastia Amastia Mamae aberan Jaringan mamae asesorius Mastitis

11

Inflamasi tanpa infeksi Reaksi Fisiologis kurang teratur Tumor jinak Tumor ganas -

Fistel paraareola Duktektasis Nekrosis lemak Kelainan fibrokistik Fibroadenomama Tumor Phylloides lipoma adenokarsinoma mamae sarkoma metastasis

Berikut akan dibahas : Kelainan Pertumbuhan : Bila wanita dewasa payudaranya tak berkembang, mungkin penyebabnya agenesis ovarium atau kelainan atau kelainan hormonal lain, tetapi ada juga yang hanya kareena akil balig yang terlambat. Sebaliknya akil balig dapat terjadi lebih cepat. Hipertrofi payudara dewasa atau makromastia (2) Dalam mendiagnosa makromastia harus disingkirkan dulu diagnosa banding karsinoma. o Etiologi obesitas. o Gejala klinis : : jarang disebabkan oleh hormonal, tetapi biasax oleh

- Payudara terasa berat - nyeri yang menjalar ke bahu, punggung, leher terutama sebelum haid - Puting susu turun karena kulit, lemak dan parenkimnya banyak o Terapi : mastoplastik ( oprasi reduksi mamae )

Ginekomasti (4) o Batasan : hipertrofi payudara laki-laki

Ginekomasti fisiologis didapatkan paling sering pada tiga masa kehidupan yaitu masa perinatal, akil baliq, dan masa tua. Keadan ini disebabkan karena berlebihnya estrogen dibanding testosteron o Patofisiologi :

12

1. Keadaan di mana kelebihan estrogen , misal didapat pada keadaan di bawah ini : True Hermaphroditism, Germ cell tumor, Non testicular Tumor, kelainan endokrin, penyakit liver, kelainan gizi. 2. Keadaan dimana ada defisiensi androgen Klinelfeter Syndrom , Renal Failure 3. Pengaruh obat-obatan yang menyebabkan ginekomasti. 4. Idiopatik o Gejala klinis :

Biasanya berupa benjolan lunak pada subareolar pada laki, sering asimetri, kecuali pada ginekomastia yang terjadi pada masa lansia tidak jarang bilateral. Ginekomasti unilateral biasanya tanda karsinoma mamma.

o Pemeriksaan dan Diagnosis

Cukup dengan pemeriksaan klinis. Adanya tumpukan jaringan lunak yang lebih dari biasanya subareolar. ( normal sekitar 2 cm di bawah subareola ) o Penatalaksanaan Terapi :

Terapi obat-obatan sering tidak banyak gunanya kecuali bila telah jelas penyebabnya karena defisiensi testosteron.Terapi terbanyak yang diberikan terutama untuk ginekomasti adalah transareolar mastektomi. Anomali (2) Benjolan payudara aksiler merupakamn lanjutan jaringan mamae ke aksilla sehingga tidak tergolong anomali. Kelainan ini selalu ada dan merupakan penonjolan suatu lobulus payudara. Bentuknya beragam dari yang benjolan kecil sampai benjolan yang seperti bertangkai. Amastia : tidak ada kelenjar payudara Sangat jarang terjadi, biasanya disertai dengan tidak ada muskulus pektoralis.

13

Mamma assesoria Berupa payudara atau papila mamae tanpa jarinan mamae yang lebih dari dua, terletak pada garis susu mulai dari aksila sampai ke regio inguinal.Umumnya ditemukan di ketiak. Mamma Aberan Ditemukan dua kali lebih banyak pada wanita. Bila anomali ini mengganggu atau ada kekhawatiran terhadap kemungkinan terjadi karsinoma yang sukar dideteksi, dapat dilakukan eksisi.

Infeksi Mastitis o Batasan :

Mastitis adalah keradangan pada payudara. Keradangan ini dapat akut atau khronik . (4)

14

o Patofisiologi : Mastitis ada 2 yaitu : a. Mastitis puerpuralis akut (2) Pada minggu pertama laktasi, dapat terjadi infeksi payudara oleh bakteri staphylococcus atau streptokokus yang masuk melalui puting susu yang luka berupa fisura atau lewat muara duktus laktiferus. Dapat berkembang menjadi abses yang nyeri disertai demam. Infeksi dapat menjalar ke aksilla. Pencegahan dapat dilakukan dengan menjaga kebersihan puting dan jika ada luka, cepat diobati.

b. Mastitis tuberkulosa (2) Mungkin dapat timbul abses dingin yang tidak begitu nyeri. Dapat dikacaukan dengan karsinoma mamae. Dalam hal ini perlu anamnesa yang teliti serta biopsi yang tepat, yaitu pada massa tempat nanah lewat. o Gejala Klinis : (4) 1. Payudara terdapat nyeri tekan dan mendadak (terutama saat menyusui) 2. Kadang disertai panas badan 3. Pada usia produktif o Pemeriksaan dan diagnosis (4) o Anamnesis : Rasa nyeri pada payudara (yang sedang menyusui), teraba adanya benjolan kemerahan kadang disertai panas badan dan rasa tidak enak.Keluar nanah kalau abses sudah pecah. o Pemeriksaan Fisik : - Adanya massa dengan batas tak jelas - Kemerahan - Nyeri tekan dan spontan
15

- Kadang sudah didapatkan massa fluktuatif - Tidak ada pembesara KGB aksila ipsilateralatau bila ada pembesaran, jugawaktu diraba terasa nyeri. o Pencitraan : (4)

Pada USG atau mammografi akan tampak massa yang sedikit hiperdense dan batas yang tidak jelas. o Diagnosis : (4)

Nyeri pada payudara yang sedang menyusui . Benjolan di payudara yang tidak terlalu padat disertai nyeri tekan, kadang teraba fluktuasi, ada kemerahan. o Penatalaksanaan dan Terapi : (4) Bila belum jelas ada fluktuasi beri antibiotik gol amoxycillin selam 5-7 hari. Bila ada abses maka harus diinsisi. Pada mastitis tuberkulosa maka tindakan wedge eksisi atau biopsy eksisional dilanjutkan dengan pengobatan anti tuberkulosa kombinasi, pada beberapa keadaan bahkan perlu mastektomi.

Fistel Paraareola (2) Tidak jarang ditemukan pelebaran pada pelebaran duktus lactiferus. Salah satu duktus dapat tersumbat dan melebar karena sekret yang kental sehingga menyebabkan

perangsangan dan radang di sekitar duktus. Proses ini ditandai dengan keluarnya cairan yang hemoragik atau serous dari puting, atau keluarnya bahan kenta l seperti mentega dari satu duktus. Sering tampak retraksi di bawah puting karena proses kronik berupa fibrosis. Kadang ada fistel yang nantinya harus dieksisi

Inflamasi tanpa Infeksi Duktektasis (3) Pelebaran duktus areolar yang dipenuhi oleh sel debris yang menyebabkan reaksi inflamasi periduktal. Berhubungan dengan rokok dan abses nonlaktasi rekuren. Gejala yang sering didapat adalah adanya pengeluaran cairan dari puting berwarna hijau dan benjolan subareolar. Terapi adalah eksisi.

16

Nekrosis lemak (3) Jaringan parut fibrotik pada payudara yang disebabkan oleh trauma, hematom dan nekrosis lemak payudara dengan terjadinya parut. Riwayat trauma terjadi pada 50% penderita. Mungkin berhubungan dengan ekimosis superfisial.Secara histologis : infiltrasi dan fibrosis sel-sel periduktal. Terapi : eksisi

Kelainan Fibrokistik (4) o Batasan : Fibrocystic disease adalah nama yang dipakai untuk sejumlah kelainan pembentukan kista, metaplasi apokrin, fibrosis stormal, kalsifikasi, inflamasi kronis, hiperplasi epitel, sclerosisng adenosis, papilomatosis, dan lobilar ductal hiperplasia.

Gejala Klinis : 1. Ditandai dengan penebalan jaringan payudara atau massa yang batasnya tidak tegas 2. Lebih sering hanya teraba sebagai hpernodulitas payudara 3. Sering terjadi pada kuadran lateral atas dan tidak jarang bilateral 4. Nyeri merupakan keluhan yang paling sering, berhubungan dengan siklus menstruasi atau tidak ada hubungannya.

Patofisiologi 1. Sebagian besar etiologi tidak diketahui 2. Beberapa teori menyebutkan adanya ketidakseimbangan antara estrogen dan progesteron. Estrogen berperan pada proliferasi duktus, sedangkan progesteron berperan pada proliferasi lobular alveolar. 3. Peranan diet dan vitamin, dalam hal ini gol Methyl xantin dan vitamin E

Pemeriksaan dan Diagnosis Anamnesis : Dapat menyerang semua umur tetapi lebih banyak pada usia muda (<35 tahun), dengan keluhan nyeri dan dapat terdapat benjolan atau tidak. Pemeriksaan Klinis : Dapat disertai adanya massa tumor yang tidak berbatas tegas, nyeri tekan atau tidak jelas adanya suatu massa yang pasti dan hanya teraba sebagai penebalan jaringan payudara di beberapa tempat
17

Pencitraan : Tidak mempunyai gambaran pencitraan yang spesifk o Diagnosis Banding Tidak jarang bersamaan dengan FAM, sehingga tumor teraba lebih pada dan nyeri. Pada keadaan tertentu ( di mana dikeluhkan adanya tumor) sering harus dibedakan dengan Ca- Mamae o Penatalaksanaan Terapi Konservatif medikamentosa dan reassurance pada penderita bahwa keluhan itu adalh keluhan yang tidak ada hubungannya dengan Ca Mamae. Obat- obat golongan Vit E.

Tumor Jinak Fibroadenoma mamae (4) o Batasan Fibroadenoma mamae adalah tumor neoplasma jinak payudara yang terdiri dari campuran elemen kelenjar (glandular) dan elemen stroma (mesenkimal), yang terbanyak adalah komponen jaringan fibrous.

Gejala Klinis 1. Usia biasanya muda dekade II-III atau bahkan lebih muda 2. Benjolan yang lambat membesar 3. Lebih sering tidak ada nyeri, hubungan dengan siklus menstruasi sangat bervariatif. 4. Benjolan padat kenyal, sangat mobil dan batas tegas 5. Dapat single atau multiple nodul
18

Pemeriksaan dan Diagnosis Anamnesa :

1. Merasa ada benjolan yang sudah cukup lama diketahui 2. Tidak dirasa nyeri, dan biasax tidak ada hubungannya dengan menstruasi, benjolan terasa mobile 3. Usia muda (< 30 tahun) Pemeriksaan :

1. Biasanya benjolan tidak terlalu besar 2. Dapat tunggal atau multiple 3. Pada palpasi : Teraba tumor padat-kenyal, berbatas tegas, permukaan halus meskipun kadang kadang berdungkul-dungkul, sangat mobile, tidak nyeri tekan, dapat tunggal atau multiple dan tidak teraba pembesaran KGB aksila ipsilateral. Pencitraan :

Pada USG payudara akan terlihat massa yang homogen, berbatas tegas dengan halo sign. Diagnosis :

Cukup dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik . Pencitraan (USG) diperlukan pada kecurigaan pada tumor kistik atau pada keadaan jumlah lebih dari 1. o Penatalaksanaan dan Terapi Eksisi dan pemeriksaan histopatologis atau spesimen oprasi o Tindak lanjut Penting untuk mengetahui diagnosis patologis dan kemungkinan kekambuhan atau tumbuhnya tumor baru.

Tumor Phylloides (4) o Batasan :

Suatu tumor fibroepital yang jarang dan hanya didapatkan pada payudara. Secara histologis dan perjalanan penyakit dibagi dalam 3, yaitu Jinak , borderline, ganas. Diperkirakan type yang ganas kira-kira 25 % dari kasus dengan kejadian metastase sekitar 15%. Aspek histologi untuk membedakan ketiga tipe adalah : Cellular Atypia, mitotic activity, tumor mrgin, stomal overgrowth, ditambah

19

keadaan : vaskularitas, analisa flositometri, pleomorphism, karakteristik secara mikroskopik elektron.

Patofisiologi

Kebanyakan mengganggap tumor phylloides berasal dari parenkim payudara, hanya sedikit yang percaya berasal dari suatu fibroadenoma yang telah ada bertahun. Reseptor hormon terhadap estrogen dan progesteron ternyata sangat bervariasi dan hanya terdapat pada komponen epitelialnya, sehingga pengobatan hormonal pada kasus metastase tidak banyak gunanaya, karena bermetastase hanyalah komponen stormalnya o Gejala Klinis 1. Merupakan 2-4% dari angka kejadian FAM 2. Biasanya timbul pada usia yang lebih tua dari FAM (dekade II atau lebih ) 3. Benjolan dapat tumbuh lambat tetapi akhirnya tumbuh cepat. 4. Benjolan dapat sangat besar (5-40 cm ), kejadian bilateral hanya sekitar kurang dari 30 %. 5. Benjolan tidak dirasa nyeri, kadang didapat tapi berulkus 6. Tidak ditemukan pembesaran KGB pada aksila ipsilateral o Pemeriksaan dan Diagnosis Anamnesa :

1. Usia 30 tahun atau lebih 2. Benjolan sudah diderita lama dan dapat sangat besar tanpa disertai rasa nyeri, kadang ada anamnesis cepat membesar terakhir ini, dan disertai ulkus Pemeriksaan Fisik : 1. Benjolan sangat besar (5-40 cm )kadang didapatkan ulkus
20

2. Kulit di atas tumor mengkilap, ada phleboectasi kadang didapat ulkus 3. Tumor yang kecil Benjplan berdungkul dengan konsistensi yang heterogen, ada bagian padat dan ada bagian kistik. 4. Meskipun benjolan besar masih mobile dari jaringan sekitarnya 5. Tidak didapat pembesaran KGB pada daerah aksila ipsilateral. Pencitraan :

Tidak khas dengan USG dan mammografi Diagnosis 1. Dengan gambaran klasik dari tumor phylloides, diagnosis dapat ditegakkan dengan mudah. 2. Bila masih ada ragu dilakukan pemeriksaan histopatologis dengan biopsi insisional o Diagnosa Banding :

1. Untuk tumor yang kecil harus dibedakan dengan FAM. 2. Pada keadaan tertentu harus dibedakan dengan Ca-mamma o Penatalaksanaan terapi :

1. Prinsip adalah eksisi luas, karena bila dilakukan eksisi seperti FAM maka angka kekambuhan akan sangat besar. 2. Mastektomi sederhana dikerjakan pada keadaan : y Benjolan yang sudah menempati hampir seluruh payudara sehingga hanya tersisa sedikit jaringan payudara yang sehat. y Benjolan residif dan terbukti histopatologis berupa lesi yang maligna y Benjolan residif pada usia tua

3. Pada tunor phyllodes yang maligna prinsip terapi juga sama dengan yang benigna kecuali pada yang residif, langsung dikerjakan mastektomi sederhana. Pembersihan KGB aksila hanya bila didapatkan metastase pada KGB aksila 4. Radioterapi dan kemoterapi kurang berperanan

Lipoma (6) o o Batasan Gejala klinis : tumor jinak jaringan lemak. :

21

1. Dapat terjadi pada semua usia dan jenis kelamin 2. Dapat tumbuh pada semua jaringan yang mengandung lemak subkutan termasuk payudara 3. Kadang-kadang dapat membesar tetapi tetap jinak. 4. Lesinya lunak tanpa nyeri tetapi bila lesi mengenai saraf maka akan terasa nyeri o Pemeriksaan dan anamnesa : Anamnesa :

1. Pasien mengeluh benjolan yang tidak terasa nyeri 2. Kadang membesar kadang tidak, tetapi tetap jinak Pemeriksaan Fisik: 1. Tumor dapat soliter atau multipal, tersususn dalam bentuk lobulus yang dipisahkan oleh sekat jaringan fibrosa, terbungkus dalam kapsul tipis, mobil dan dapat digerakkan dari dasar. 2. Adanya cekunagan karena tarikan jaringan fibrotrabekula, sehingga kilit di atasnya seperti kulit jeruk. o Penatalaksanaan : Ekstirpasi

TUMOR GANAS (4) o Insidens dan Epidemiologi Karsinoma payudara menduduki peringkat kedua setelah kanker mulut rahim. Kurva insidens usi bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang ditemukan pada usia 20 tahunan. Tapi predileksi banyak pada usia 45-66 tahun

22

Faktor resiko a) Keluarga Kemungkinan semakin besar apabila ibu atau saudara kandung menderita kanker payudara b) Usia Usia makin lanjt makin tinggi resikonya c) Hormon Menarke yang pada usia lebih cepat Menopause yang lambat Melahirkan anak pertama pada usia yang di atas 30 tahun Wanita yang tidak menyusui

Tingakat penyebaran Awalnya dimulai di duktus, setelah itu baru menembus parenkim, 15 40 % bersifat multisentris. Prognosis pasien ditentukan dengan tingkat metastasenya

Gambaran Klinis Pada stadium dini tidak memberikan gejala yang khas. Pada stadium lanjut dan lanjut sekali memberikan banyak keluhan. Pada umumnya penderita datang dengan keluhan pada payudara : 1. Sebagian besar (85%) mengeluh adanya tumor, bisa kecil bisa sampai besar dan sudah jelas menampakkan tanda-tanda infiltrasi ( mobilitas terbatas, pelekatan di kulit, penarikan puting susu sapai perlekatan pada dinding torak ) 2. Rasa tak enak pada payudara dan besar payudara yang tak sama besar. 3. Adanya nipple discharge yang berdarah. Keluhan metastase :

1. Metastase pada ketiak ipsilateral (berupa rasa ngganjel di ketiak) 2. Gejala metastase pada tempat lain (paru, liver, tulang, otak, paydara kontralateral) o Pemeriksaan Klinis 1. Anamnesis tentang timbulnya keluhan dan progresivitas, anamnesis kemungkinan metastase, penyakit-penyakit sekunder/penyerta,

pengobatan terhadap penyakit atau Ca-mamma sebelumnya. 2. Pemeriksaan fisik terhadap tumor a. Letak kuadran (tentukan kuadran mana)
23

b. Besar tumor (diameter ) c. Konsistensi (padat sampai padat keras) d. Mobilitas ( teraba sampai fixed ke jaringan pyudara sekitar dan atau pada kulit/dinding torak ) e. Permukaan (kasar) f. Batas ( tidak tegas dan diperiksa dalam seluruh dimensi) g. Nyeri atau tidak (sering tidak disertai rasa nyeri, akan dirasakan nyeri bila telah terjadi ulkus atau bila tumor sudah sangat besar) Pemeriksaan terhadap statis regionalis, apakah pembesaran di kelenjar getah bening ketiak ipsilateral masih mudah bergerak atau melekat. Pemeriksaan dan status organ tempat kemungkinan metastase. 3. Pemeriksaan laboratorium (rutin atas indikasi ) untuk persiapan operasi atau kemoterapi 4. Pemeriksaan (foto torak, sonografi liver, mammografi/USG mamma)untuk persiapan operasi dan kemoterapi serta menetapkan stadium penyakit o Diagnosis Diagnosis atas dasar klinis dan atau pemeriksaan patologis. Untuk tumor yang secara klinis sangat mengarah keganasan cukup dengan FNAB tumor primer. Untuk tumor payudara yang secara klnis tidak jelas suatu kenasan harus dibantu dengan triple diagnostic prosedur yaitu : klinis, radiologi dan histtopatologi. Stadium Karsinoma mamae :
Tx To Tis T1 T1a T1b T1c T2 T3 T4a T4b T4c T4d : Tumor primer tidak dapat ditetapkan : Tumor primer tidak dapat ditemukan : Ca in situ [intraduktal Ca (DCIS) , folikuler Ca insitu (LCIS ), Peny. Paget pada papilla] : Tumor berdiameter < 2 cm : diameter < 0,5 cm

: diameter 0,5 1 cm : diameter 1-2 cm : diameter 2-5 cm : diameter > 5 cm : infiltrasi pada dinding dada (fasia pectoralis) : infiltrasi pada kulit (edema, ulserasi, lesi satelit) : inffiltrasi pada dinding dada dan kulit : Ca inflamatory

24

Nx No N1 N2a

: metastase lnn tdk dapat ditetapkan : metastase lnn tidak dapat ditemukan : metastase lnn axilla ipsilateral : metastase lnn axilla ipsilateral terfiksir satu sama lain/ perlekatan dgn struktur di

sekitarnya N2b N3a N3b N3c Mx M0 M1 : metastasis mamaria interna tanpa metastase ke lnn axilla : metastase lnn infraklavikula dengan atau tanpa metastase ke lnn axiler : metastase lnn mamaria interna dengan metastase lnn axilla : metastase lnn supraclavicular dengan atau tanpa metastase ke lnn axiler : metastase jauh tidak dapat ditetapkan : metastase jauh tidak dapat ditemukan : terdapat metastase jauh Stage o Stage I Stage IIA Tis T1 To T1 T2 Stage IIB T2 T3 Stage IIIA To T1 T2 T3 T3 Stage IIIB T4 T4 T4 Stage IIIC Stage IV Any T Any T No No N1 N1 No N1 No N2 N2 N2 N1 N2 No N1 N2 N3 Any N Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo M1

o
Stadium 0

Protokol Pengobatan Kanker Payudara

Terapi Utama Tumortektomi Alt. Mastektomi Terapi ajuvan Pada umumnya tak memerlukan terapi ajuvan, kec. Keadaan tertentu Keterangan

Mastektomi Radikal Modifikasi Alt. Breast Conserving Treatment

Lokoregional : Radiasi ekterna Sistemik : terapi hormonal dan atau kemoterapi

II

Mastektomi

Radikal

Lokoregional : radiasi eksterna

25

Modifikasi

Sistemik : terapi hormonal dan atau kemoterapi

IIIA

Mastektomi Radikal Modifikasi

Lokoregional : radiasi eksterna Sistemik : terapi hormonal dan atau kemoterapi

1. Mastektomi sederhana dan axilla toilet 2. Kemoterapi neo ajuvan 3 X MRM

1. lokoregional : radiasi eksterna Sistemik kemoterapi 2. Kemoterapi lanjutan post op Lokoregional : radiasi eksterna : hormonal dan atau

IIIB Inoperabel

3a. Radiasi eksterna pre op 3b. Bila tetap ireponibel, lanjutkan radiasi 4a. Neoajuvan kemoterapi 3x. Bila menjadi operable,pilihan 1 4b. Bila tetap inoperable, teruskan kemoterapi 6x

3. lokoregional : lanjutkan radiasi eksterna 2000-3000 cGy Sistemik kemoterapi 4. Lokoregional : radiasi eksterna Sistemik : hormonal terapi : hormonal dan atau

IV. premenopause

Bilateral

oophorektomi

Bila diperlukan dan bila mungkin mastektomi sederhana dan atau radioterapi paliatif

dilanjutkan kemoterapi

IV postmenopause

Hormonal terapi (tamofixen) dengan atau tanpa kombinasi kemoterapi

Sama dengan di atas

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Swartz : Buku ajar Diagnostik Fisik, Penerbit : EGC, Jakarta, 1995, 227- 238 2. Sjamsuhidajat R dan Wim de Jong : Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2005 : 523-537. 3. Pierce A. Grace and Neil R. Borley : At A Glance Ilmu Bedah Edisi 3, Penerbit: EMS, Jakarta, 2007 : 128. 4. Tim Penyusun: Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/ SMF ilmu Bedah Edisi III, Rumah Sakit Dokter Soetomo, Surabaya, 2008 : 97-108 5. Price Sylvia A. and Wilson Lorraine M. : Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 6, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 2003 : 1301-1308. 6. Karakata Sumiardi dr. dan Bachsinar Bob dr. : Bedah Minor , Penerbit : Hipokrates , Jakarta, 1992 :141-142.

27