Anda di halaman 1dari 10

STATUS OBSTETRI DOKTER MUDA SMF OBGIN RSU MATARAM Tanggal/Jam Masuk RSU Mataram : 11 Januari 2012/ pk.

15.30 wita No.RM : 23-25-74 Nama Dokter Muda / NIM : Andri Agustaria Wijaya/ H1A003005 IDENTITAS : Nama Usia Pekerjaan Agama Suku Alamat : Ny R : 23 tahun : IRT : Islam : Sasak : Narmada

Pendidikan : SMA

ANAMNESA : Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien kiriman PKM Narmada dengan G1P0A0H0 42mgg T/H/IU dengan kala satu fase aktif macet. Pasien mengeluh nyeri perut sejak pukul 17.00 (09/01/12). Riwayat keluar air (-). Lendir campur darah (-). Gerakan janin masih dirasakan hingga saat ini. Riwayat Penyakit Dahulu : Os mengaku tidak memiliki Riwayat hipertensi (-), DM (-), asthma (-) Riwayat penyakit keluarga : Os mengaku dikeluarga os tidak ada yang memiliki penyakit berat seperti DM (-), HT (-), asthma (-), ataupun penyakit berat lainnya. Riwayat menstruasi Pasien mengaku memiliki siklus haid 30 hari, lama haid 8-10 hari, tidak ada nyeri selama haid. HPHT : 20-03-2011 HTP : 27-12-2011

Riwayat Obstetri : 1. Ini Kronologis : 05.15 wita (11 Januari 2012) Pasien datang ke PKM Narmada dengan mengeluh nyeri perut menjalar ke pinggang sejak pukul 19.00 (09/01/2012), keluar air (-), lendir campur darah (-), gerakan janin (+). KU: baik TD: 120/80mmhg N: 84x/mnt RR: 24x/mnt T: 36C TFU: 31 cm Presentasi kepala, punggung kanan, penurunan kepala 4/5 His: 3x10-35 DJJ: 11-12-12 VT: 4 cm, eff 25%, amn (+), teraba kepala penurunan H1, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat 06.00 VT: 4cm, eff 25%, amn (+), teraba kepala, denominator tidak jelas, penurunan H1 tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat A: G1P0A0H0, 42 mgg/T/H/IU presentasi kepala inpartu kala satu fase aktif P: motivasi ibu untuk makan dan minum Observasi KU ibu dan janin 10.00 DJJ:11-12-12 HIS: 3x10-45 VT: 4cm, eff 25%, amn (+), teraba kepala, denominator tidak jelas, penurunan H1 tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat

A: G1P0A0H0, 42 mgg/T/H/IU presentasi kepala inpartu kala satu fase aktif P: motivasi ibu untuk makan dan minum Observasi KU ibu dan janin 14.00 VT: 4cm, eff 25%, amn (+), teraba kepala, denominator tidak jelas, penurunan H1 tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat A: G1P0A0H0, 42 mgg/T/H/IU presentasi kepala inpartu kala satu fase aktif macet P: RL inf Rujuk ke RSUP NTB PEMERIKSAAN FISIK PUKUL 12.45 STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Tek. Darah Nadi Frekuensi Paru Suhu Mata Jantung Paru Abdomen Ekstremitas STATUS OBSTETRI a. Leopold I b. Leopold II c. Leopold III d. Leopold IV : kepala : 3/5 : bokong : punggung fetal disebelah kiri : 82 x/menit : 20 x/menit : 37,5 C : An -/-, Ikterus -/: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) : vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-) : luka bekas operasi (-), striae gravidarum (+) : edema -/: Baik : E4V5M6 : 110/ 70 mmHg

TFU : 34 cm TBJ : 3565 gr His : 2x10-25 DJJ : (+), 12-11-12 (140 bpm) VT: 4cm, eff 40%, amn (+), teraba kepala, denominator belum jelas, penurunan H1 tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat PE: promontorium tidak teraba, spina ischiadica tidak prominen, arcus pubis > 90 (kesan normal) PEMERIKSAAN PENUNJANG WBC : 12,94 x 103 RBC : 4,42 HGB :9 g/dL PLT : 327.000 HCT : 36,2% HbsAg (-) DIAGNOSIS G1P0A0H0 42 minggu /T/H/IU presentasi kepala dengan inpartu kala satu fase aktif macet ec inersia uteri sekunder + anemia ringan RENCANA TINDAKAN 1. rehidrasi + drip oxytosin. 2. Rencana persalinan pervaginam 3. Obs. Ibu dan janin

BAYI Lahir tgl / jam Jenis Kelamin : 11 januari 2012 /pk 23.55 WITA : Laki-laki

PLACENTA -

Macam Persalinan Apgar Score Lahir Berat Panjang Anus : 6-8

: SC

: hidup : 3300 gram : 51 cm :+

Kel.kongenital : -

Lahir tgl / jam Lengkap

: 11 januari 2012 /pkl 23.55 WITA : ya

IBU POST PARTUM Keadaan umum Kesadaran Tek. Darah Nadi Frekuensi Paru Suhu Kontraksi uterus TFU Perdarahan Produksi Urine : Baik : E4V5M6 : 120/80 mmHg : 80x/menit : 18 x/menit : 36,5 C : baik : 1 jari dibawah pusat :(-) : 50 cc/ jam

CATATAN PERKEMBANGAN Waktu 11/01/2012 15.30 Subjektif Pasien kiriman PKM Narmada dengan G1P0A0H0 42mgg T/H/IU dengan kala satu fase aktif macet. Pasien mengeluh nyeri perut sejak pukul 17.00 (09/01/12). Riwayat keluar air (-). Lendir campur darah (-). Gerakan janin masih dirasakan hingga saat ini. Riwayat DM (-), HT (-), Astma (-). HPHT : 20- 03-2011 HTP : 27- 12-2011 Riwayat ANC : > 4x PHC Terakhir ANC : Riwayat USG: Rencana penggunaan KB: IUD Riwayat Obstetri : 1. Ini Kronologis: 11 Januari 2012 (22.00 wita) Pasien datang ke PKM Narmada dengan mengeluh nyeri perut menjalar ke pinggang sejak pukul 19.00 Objektif General status : KU : Baik Kesadaran: E4V5M6 TD: 110/ 70 mmHg N: 82 x/menit RR: 20 x/menit S: 37,5 C Mata : An -/-, Ikterus -/Jantung: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Paru: vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-) Abdomen: luka bekas operasi (-), striae gravidarum (+) Ekstremitas: edema -/Status Obstetri : L1 : bokong L2 : punggung di kiri L3 : kepala L4 : 3/5 TFU : 34 cm TBJ : 3565 gr His: 2x10-25 Diagnosis Rencana G1P0A0H0 42 minggu Dokter muda /T/H/IU presentasi consul ke dokter jaga kepala dengan inpartu pro rehidrasi + drip kala satu fase aktif oxy (rencana macet ec inersia uteri persalinan sekunder + anemia pervaginam) ringan Dokter jaga konsul ke supervisor advice : amniotomi + CTG (jika reaktif drip oxy) Observasi keadaan ibu dan janin

(09/01/2012), keluar air (-), DJJ : (+), 12-11-12 lendir campur darah (-), (140) gerakan janin (+). VT: 4cm, eff 40%, KU: baik amn (+), teraba kepala, TD: 120/80mmhg denominator belum jelas, N: 84x/mnt penurunan H1 tidak RR: 24x/mnt teraba bagian kecil janin T: 36C dan tali pusat TFU: 31 cm PE: promontorium tidak Presentasi kepala, punggung teraba, spina ischiadica kanan, penurunan kepala 4/5 tidak prominen, arcus His: 3x10-35 pubis > 90 (kesan DJJ: 11-12-12 normal) VT: 4 cm, eff 25%, amn (+), teraba kepala penurunan H1, tidak Lab : teraba bagian kecil janin dan tali WBC : 12,94 x 103 pusat RBC : 4,42 06.00 VT: 4cm, eff 25%, amn (+), HGB :9 g/dL teraba kepala, denominator tidak PLT : 327.000 jelas, penurunan H1 tidak teraba HCT : 36,2% bagian kecil janin dan tali pusat HbsAg (-) A: G1P0A0H0, 42 mgg/T/H/IU presentasi kepala inpartu kala satu fase aktif P: motivasi ibu untuk makan dan minum Observasi KU ibu dan janin 10.00 DJJ:11-12-12 HIS: 3x10-45

16.20

VT: 4cm, eff 25%, amn (+), teraba kepala, denominator tidak jelas, penurunan H1 tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat A: G1P0A0H0, 42 mgg/T/H/IU presentasi kepala inpartu kala satu fase aktif P: motivasi ibu untuk makan dan minum Observasi KU ibu dan janin 14.00 VT: 4cm, eff 25%, amn (+), teraba kepala, denominator tidak jelas, penurunan H1 tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat A: G1P0A0H0, 42 mgg/T/H/IU presentasi kepala inpartu kala satu fase aktif macet P: RL inf Rujuk ke RSUP NTB -

His 2x 10-25, DJJ 12-12-12 Amniotomy ------ keruh CTG------ reactif namun terdapat deselerasi pada awal CTG

GP co SPV: pro SC Advice: acc SC pkl 23.00 siapkan SC: KIE pasien dan keluarga, pasang DC, injeksi 2 gr ampisilin

23.55

20/09/2011 02.00 Nyeri bekas operasi KU : Baik , GCS ; E4V5M6 TD: 110/70 mmHg RR: 24 x/mnt N : 78 x/mnt T: 36,5 0C UC : (+) baik TFU : 1 jari dibawah pusat UO : 95 cc/ 2 jam Baby in NICU KU : Baik GCS ; E4V5M6 TD : 100/90 mmHg N : 88 x/menit S : 36,80C RR : 20 tpm TFU : 1 jari dibawah umbilicus 2 jam post SC

SC mulai Bayi lahir laki-laki , 3300 gr, A-S: 6-8, lingkar kepala 33 cm Amnion: keruh Placenta lahir manual perdarahan : 250 cc pasang IUD diagnosa operasi CPD

Observasi KU, VS, dan perdarahan Sarankan mobilisasi

07.00

Nyeri bekas operasi

1st hari post SC

Obs. Keadaan ibu dan bayi Asam mefenamat 3x500mg Amoxicillin 3x500 mg SF 1x1

Kontraksi uterus : (+) baik perdarahan : (-), UO : 100 cc/ jam Bayi : baik HR : 140 tpm RR : 40 tpm S : 36.0 C