ENDOMETRIOSIS REKURENS

1. Latar belakang
Menurut data World Health Organization (WHO) pada tahun 2019, infertilitas telah menjadi
masalah kesehatan masyarakat global dunia. Data yang telah dilaporkan WHO yaitu lebih dari 10%
wanita menderita infertilitas. 1 Infertilitas di negara berkembang terjadi lebih tinggi yaitu sekitar
30%, dibandingkan dengan negara maju yaitu 5–8%. Infertil masih menjadi masalah dalam dunia
kesehatan sejak lama. 2 Beberapa gangguan ginekologi seperti endometriosis, Polycysic Ovarian
Syndrome (PCOS), adenomiosis sering ditemui pada perempuan usia reproduksi yang sangat
berkaitan dengan infertilitas.
Salah satu penyebab infertilitas yaitu endometriois. Endometriosis merupakan gangguan
ginekologi yang ditandai dengan dijumpainya jaringan menyerupai endometrium diluar kavum
uteri yang yang menyebabkan peradangan kronik di jaringan sekitarnya dengan segala
dampaknya. Endometriosis menjadi masalah yang dapat menghambat aktivitas sehari-hari karena
selain berkaitan dengan infertilitas juga berkaitan dengan gangguan nyeri pelvik hebat yang sering
dirasakan oleh perempuan.3 Keluhan yang paling umum adalah dismenorea, namun banyak
wanita yang masih menganggap keluhan tersebut sebagai hal wajar. Meskipun endometriosis
bersifat jinak, akan tetapi dampak klinis yang ditimbulkannya cukup serius, yaitu meningkatnya
infertilitas, nyeri panggul kronis, dan risiko menjadi ganas apabila tidak ditangani segera.
Endometriosis merupakan penyakit ginekologis dimana endometrium tumbuh di luar
rongga uterus. Jaringan endometrium yang terus tumbuh ini dapat menyebabkan iritasi,
rasa nyeri, dan infertilitas (Indrani, 2017). Endometriosis menimbulkan manifestasi kronis
berupa nyeri pelvis kronis, dispareunia, dismenorea dan infertilitas. Kista endometriosis
atau endometrioma dapat dideteksi dengan USG transvaginal berupa gambaran ground-
glass, difus, echogenic dan hypoechoic.1 (Rusnaidi, 2022).
Endometriosis atau endometrioma rekurens merupakan kekambuhan endometriosis dengan
manifestasi nyeri, secara klinis atau pemeriksaan ultrasonografi ditemukan adanya lesi
endometriotik dan peningkatan berulang dari marker CA 125 setelah operasi. Atau
beberapa peneliti menyatakan bahwa endometriosis rekurens berdasarkan pada adanya
bukti kekambuhan yang ditemukan pada saat operasi berulang dilakukan.4 (Rusnaidi,
2022).
Endometriosis rekurens dalam bentuk endometrioma menjadi perhatian dan sering menjadi
penyebab intervensi bedah dan medis. Reseksi laparoskopi telah diusulkan sebagai gold
standar pengobatan untuk endometrioma dan gejala terkait. Kekambuhan setelah
pembedahan terjadi karena pertumbuhan kembali in situ dari lesi endometriotic residual
atau sel yang tidak sepenuhnya berhasil dihilangkan dalam pembedahan, pertumbuhan
endometriosis mikroskopis yang tidak terdeteksi pada pembedahan, atau perkembangan
lesi de novo, atau kombinasi darisemuanya.2 (Rusnaidi, 2022).
Prevalensi endometriosis mempengaruhi sekitar 1 sampai 10 wanita (biasanya pada masa
reproduktif dari usia 15 hingga 49 tahun) dari sekitar 176 juta penduduk di
dunia.3,4Kejadian endometriosis ditemukan pada 5-10% wanita dan lebih dari 50% terjadi
pada wanita perimenopause. Gejala endometriosis sangat bergantung dari tempat jaringan
endometrium ini berada. Yang paling sering ditemukan adanya menoragia pada 50% kasus,
hampir 30% kasus didiagnosa akibat keluhan nyeri kronis hebat ketika haid, dan sekitar
20% yang muncul dengan keluhan infertil (mandul). Tetapi ada juga yang melaporkan
pernah terjadi pada masa menopause dan terjadi pada 40% pasien histerektomi
(pengangkatan rahim). Selain itu, ditemukan 10% pada mereka yang mempunyai riwayat
endometriosis dalam keluarganya.5
Hampir 40% wanita yang mengalami infertilitas memiliki endometriosis. Peradangan dari
jaringan endometrium ini dapat merusak sperma atau sel telur bahkan mengganggu
gerakan mereka melewati tuba falopii dan uterus. Pada kasus berat endometriosis, tuba
falopii mungkin terhalang oleh adhesi atau jaringan parut.6 Pasien infertil dengan
endometriosis ringan tanpa perawatan dapat hamil dengan rata-rata 2% sampai 4,5%
perbulan, sedangkan pada pasien infertilitas dengan endometriosis sedang dan
berat memilik tingkat kehamilan kurang dari 2%.2 (Bozda, 2015 dan Octaviany,
2016)
Penyebab kekambuhan pada endometrioma tidak pasti. Kekambuhan dapat terjadi karena
pertumbuhan kembali lesi endometriotik residual yang tidak sepenuhnya dihapus dalam
operasi, pertumbuhan endometriosis mikroskopis tidak terdeteksi pada operasi atau
perkembangan lesi de-novo atau kombinasinya kondisi. Setelah operasi, diperkirakan 40-
45% risiko kekambuhan gejala, meningkatkan kemungkinan operasi ulangi atau opsi yang
lebih radikal seperti histerektomi.
Beberapa faktor risiko telah dievaluasi untuk memprediksi kekambuhan setelah kistektomi.
Usia yang lebih muda, riwayat operasi endometriosis, keterlibatan ovarium bilateral,
nodularitas pada Douglas, penyakit stadium lanjut pada operasi awal, revised American
Society of Reproductive Medicine (rASRM), kelengkapan operasi pertama dan riwayat
perawatan medis adalah beberapa risiko yang dievaluasi faktor peningkatan kekambuhan.5
(Rusnaidi, 2022).
Pengobatan standar untuk endometrioma rekurens belum ditetapkan dan kekambuhan
endometrioma sering memerlukan operasi berulang, yang menurunkan cadangan ovarium
dan meningkatkan risiko kegagalan ovarium. Tinjauan pustaka ini dibuat untuk membahas
lebih lanjut terkait faktor risiko rekurens endometriosis.
2. Definisi + kemungkinan rekurens atau kambuh
A. Rekurens Endometriosis
Endometriosis adalah pertumbuhan jaringan endometrium baik kelenjar maupun stroma-
nya di luar kavum uteri atau di dalam miometrium. Bila jaringan endometrium terdapat
di dalam miometrium disebut dengan adenomiosis. Lokasi endometriosis sering
ditemukan pada peritoneum pelvis tapi dapat ditemukan juga di tempat lain seperti
ovarium dan ligamentum uterosakral.1 (Indrani, 2017). Endometriosis merupakan
gangguan ginekologi yang ditandai dengan adanya jaringan endometrium diluar kavum
uteri yang dapat memicu terjadinya reaksi inflamasi. Umumnya jaringan ektopik ini
dapat ditemukan pada pelvik, ovarium dan septum rektovagina (Andrew et al, 2022).
Endometriosis atau endometrioma rekurens merupakan kekambuhan endometriosis
dengan manifestasi nyeri, secara klinis atau pemeriksaan ultrasonografi ditemukan
adanya lesi endometriotik dan peningkatan berulang dari marker CA 125 setelah
operasi. Atau beberapa peneliti menyatakan bahwa endometriosis rekurens berdasarkan
pada adanya bukti kekambuhan yang ditemukan pada saat operasi berulang dilakukan.4
(Rusnaidi, 2022).

B. Penyebab kekambuhan endometriosis (Rizk, 2014)

 Lesi endometriotik terdeteksi pada saat operasi tampilan kedua
Lesi endometriotik kemungkinan besar bertanggung jawab atas hal ini sebagian besar
gejala berulang, dalam kasus di mana rahim dan ovarium diangkat, tetapi dalam lesi
endometriotik tertinggal. Ini adalah standar praktik selama bertahun-tahun, seperti
yang telah dicatat awal bahwa endometriosis akan mengalami atrofi di tidak adanya
stimulasi estrogenik (Sampson, 1921; 1922). Namun, hal itu belum pernah terjadi
secara pasti menunjukkan bahwa endometriosis mengalami kemunduran total adanya
kadar estrogen menopause, baik yang diinduksi melalui pembedahan atau fisiologis
(Redwin, 1994). Apalagi di era saat ini HRT, hal ini menjadi semakin penting untuk
dilakukan upaya untuk menghilangkan semua lesi yang dalam yang dibawanya risiko
kekambuhan gejala dan jarang transformasi ganas. Paling baru pedoman pengelolaan
endometriosis mencerminkan perubahan pemikiran ini (praktik ACOG buletin, 2010).
Tantangan besar mungkin terletak pada diagnosis visual dari endometriosis.
Diperkirakan dua pertiga pasien mengidap beberapa penyakit penglihatan itu banyak
dokter belum dilatih untuk mengenali, dan ini mungkin satu-satunya manifestasi
penyakit (Redwin, 1990). Beberapa lesi mungkin muncul atipikal atau tidak
berpigmen (Martin et al., 1989a; Jansen dan Russell, 1986). Endometriotik yang dalam
 lesi yang terletak di ruang subperitoneal mungkin hilang benar-benar tidak dikenali
atau menjadi sangat sulit untuk memvisualisasikan selama laparoskopi atau untuk
mengakses selama operasi. Selain itu, lesi dapat disembunyikan dengan cara
perlengketan peritoneum pada kantung Douglas (Kinkel dkk., 1999). Situs yang paling
sering mengalami kekambuhan (kemungkinan persisten) lesi setelah histerektomi dan
ooforektomi adalah usus besar dan kecil (ACOG buletin latihan, 2010). Redwine
(1994) memaparkan a studi observasional prospektif dan longitudinal melihat
distribusi anatomi penyakit setelah operasi ulang setelah ooforektomi bilateral, dengan
atau tanpa histerektomi. Pasiennya lebih banyak kemungkinan memiliki keterlibatan
usus pada penyakit mereka (RR 1,3, 95% CI 0,94-1,8), jika dibandingkan dengan
pengobatan konservatif. Pada lebih dari separuh pasien ini, penyakit ini dijelaskan
pada saat ooferektomi, tetapi tidak ditangani, memberikan kepercayaan pada gagasan
tersebut penyakit yang persisten dibandingkan penyakit yang berulang. Para penulis
menyimpulkan bahwa penyakit invasif pada uterosacral ligamen atau saluran usus
kemungkinan besar akan tetap ada bergejala setelah ooferektomi dengan retensi
penyakit dan tidak masuk akal untuk meninggalkannya endometriosis pembedahan
tidak diobati pada saat histerektomi. Baik Redwine maupun Clayton melaporkan hasil
yang memuaskan pasca operasi setelah eksisi menghilangkan sisa penyakit, meskipun
ada tidak ada studi tindak lanjut jangka panjang yang formal (Clayton et al., 1999;
Anggur Merah, 1994).
 Fokus mikroskopis
Beberapa orang telah mengusulkan bahwa fokus mikroskopis penyakit (tidak terlihat
pada saat operasi) bias kemajuan dan dalam kondisi yang sesuai menimbulkan
penyakit yang signifikan secara klinis, yang diartikan sebagai penyakit baru (Guo,
2009). Konsep dari endometriosis mikroskopis dimulai pada pertengahan 1980an
ketika lesi endometriotik didokumentasikan oleh mikroskop elektron dari biopsi
tampaknya peritoneum tampak normal pada laparotomi (Vasquez dkk., 1984; Murphy
dkk., 1986). Para peneliti memperkirakan bahwa lebih dari 25% dari pasien dapat
memiliki fokus mikroskopis (Murphy et al., 1986). Penelitian yang lebih baru
dilakukan dengan laparoskopi melaporkan kejadian 0-13% (Redwine, 1988; Redwine
dan Yocom, 1990b; Jansen dan Russell, 1986b; Nezhat dkk., 1991; Balasch dkk.,
1996; Walter dkk., 2001). Beberapa orang berpendapat bahwa timbulnya fokus
mikroskopis berhubungan langsung dengan kekuatan pembesaran yang digunakan
untuk memilih peritoneum biopsi, dan peningkatan pembesaran saat operasi
memungkinkan visualisasi hampir semuanya lesi endometriotik. Namun, hal itu belum
terjadi menunjukkan bahwa fokus mikroskopis ini akan terjadi sebenarnya
 berkembang menjadi penyakit yang signifikan secara klinis (Redwin, 2003). Oleh
karena itu, fokus mikroskopis penyakit tidak mewakili mekanisme yang signifikan
kekambuhan setelah operasi.
 Perkembangan Endometriosis pada pasien yang menjalani histerektomi untuk
endometriosis
Hanya ada sedikit kasus yang dilaporkan perkembangan endometriosis setelah
histerektomi di pasien yang menggunakan HRT tanpa riwayat sebelumnya
endometriosis (Goumenou et al., 2003; Bellina dan Schenck, 2000). Kasus-kasus ini
sangat jarang terjadi dan mekanismenya tidak diketahui.
 Invasi limfovaskular
Keterlibatan kelenjar getah bening pada endometriosis adalah dianggap jarang, dan
kejadiannya pasti keterlibatan limfatik tidak diketahui, seperti getah bening diseksi
simpul tidak dilakukan secara rutin untuk a penyakit jinak. Ada kemungkinan
penyebaran limfatik dapat menyebabkan kekambuhan endometriosis. Getah bening
keterlibatan node telah dilaporkan dalam kasus endometriosis ekstra-pelvis (Insabato
dan Pettinato, 1996; Lorente dkk., 2003; Syekh dkk., 2005; Thomakos dkk., 2006).
Keterlibatan limfatik telah terjadi telah dipelajari lebih dekat dalam kasus
rectosigmoid endometriosis karena relatif mudahnya aksesibilitas kelenjar getah
bening regional. Getah bening keterlibatan simpul dilaporkan terlibat dalam 25-40%
endometriosis rektosigmoid (Noël et al., 2008; Abrao dkk., 2006). Selanjutnya,
keterlibatan limfatik berkorelasi dengan ukuran dan lapisan dinding yang terkena
dampaknya endometriosis, jumlah kelenjar getah bening yang diambil, dan adanya
D2-40, penanda limfovaskular invasi (Noël et al., 2008). Tidak jelas apakah
keterlibatan limfatik adalah hasil dari invasive proses, atau hanya hasil dari limfatik
regional drainase dari lesi endometriotik. Ada beberapa bukti bahwa endometriosis
yang menginfiltrasi secara mendalam bias berperilaku ganas, menyerang yang
berdekatan jaringan, namun penelitian lebih lanjut harus dilakukan (Thomas dan
Campbell, 2000).
Penyebab terjadinya endometriosis sampai saat ini masih belum diketahui secara pasti.
Namun, beberapa teori telah dikemukakan dan dipercaya sebagai mekanisme dasar
endometriosis. Beberapa teori tersebut antara lain :

1. Teori Menstruasi Retrograde

Teori ini dikemukakan oleh Sampson pada tahun 1927, di mana terjadi refluks
(darah menstruasi mengalir balik) melalui saluran tuba ke dalam rongga pelvis.
 Darah yang berbalik ke rongga peritoneum diketahui mampu berimplantasi pada
permukaan peritoneum dan merangsang metaplasia peritoneum yang kemudian
akan merangsang angiogenesis. Saat ini, teori ini tidak lagi menjadi teori
utama, karena teori ini tidak dapat menjelaskan keadaan endometriosis di luar
pelvis. (Saunders et al, 2021)

2. Teori Imunologik dan Genetik

Gangguan pada imunitas terjadi pada wanita yang menderita endometriosis.
Dmowski mendapatkan adanya kegagalan dalam sistem pengumpulan dan
pembuangan zat-zat sisa saat menstruasi oleh makrofag dan fungsi sel NK yang
menurun pada endometriosis. (Saunders et al, 2021)
3. Teori Metaplasia
Teori metaplasia ini dikemukakan oleh Robert Meyer yang menyatakan bahwa
endometriosis terjadi karena rangsangan pada sel-sel epitel yang berasal dari sel
epitel selomik pluripoten dapat mempertahankan hidupnya di daerah pelvis,
sehingga terbentuk jaringan endometriosis. Teori ini didukung oleh penelitian yang
dapat menerangkan terjadinya pertumbuhan endometriosis di toraks, umbilikus dan
vulva (Saunders et al, 2021).
4. Teori Emboli Limfatik dan Vascular
Teori ini dapat menjelaskan mekanisme terjadinya endometriosis di daerah luar
pelvis. Daerah retroperitoneal memiliki banyak sirkulasi limfatik. Suatu penelitian
menunjukkan bahwa pada 29% wanita yang menderita endometriosis ditemukan
nodul limfa pada pelvis. Hal ini dapat menjadi salah satu dasar teori akan endometriosis
yang terjadi di luar pelvis. (Saunders et al, 2021)

3. Klasifikasi
Penentuan klasifikasi dan stadium endometriosis sangat penting dilakukan untuk menerapkan
cara pengobatan yang tepat dan untuk evaluasi hasil pengobatan. Stadium endometriosis tidak
memiliki korelasi dengan derajat nyeri keluhan pasien maupun prediksi respon terapi terhadap
nyeri atau infertilitas. Hal ini dikarenakan endometriosis dapat dijumpai pada pasien yang
asimptomatik. Klasifikasi Endometriosis yang digunakan saat ini adalah menurut American
Society For Reproductive Medicine yang telah direvisi pada tahun 1997 yang berbasis pada
tipe, lokasi, tampilan, kedalaman invasi lesi, penyebaran penyakit dan perlengketan. 2 (Indrani,
2017, Octaviany 2016).
Berdasarkan visualisasi rongga pelvis pada endometriosis, dilakukan penilaian terhadap
ukuran, lokasi dan kedalaman invasi, keterlibatan ovarium dan densitas dari perlekatan.
Dengan perhitungan ini didapatkan nilai – nilai dari skoring yang kemudian jumlahnya
berkaitan dengan derajat klasifikasi endometriosis. Nilai 1-4 adalah minimal (stadium I), 5-15
adalah ringan (stadium II), 16-40 adalah sedang (stadium III) dan lebih dari 40 adalah berat
(stadium IV).2

Gambar 1. Klasifikasi tingkat endometriosis

Endometriosis dapat dikelompokkan menjadi 3 kategori berdasarkan lokasi dan tipe

lesi,yaitu:23
1) Peritoneal endometriosis
Lesi di peritoneum memiliki banyak vaskularisasi, sehingga menimbulkan perdarahan saat
menstruasi. Lesi yang aktif akan menyebabkan timbulnya perdarahan kronik rekuren dan
reaksi inflamasi sehinggga tumbuh jaringan fibrosis dan sembuh. Lesi berwarna merah dapat
berubah menjadi lesi berwarna hitam tipikal dan setelah itu lesi akan berubah menjadi lesi
putih yang memiliki sedikit vaskularisasi dan akan ditemukan debris glandular.23
2) Ovarian Endometrial Cysts (Endometrioma)
Pada endometriosis yang terjadi di ovarium, dapat timbul kista yang berwarna coklat dan
sering terjadi perlengketan dengan organ – organ lain, kemudian membentuk konglomerasi.
Kista endometrium dapat berukuran >3cm dan multilokus, juga dapat tampak seperti kista
coklat karena penimbunan darah dan debris ke dalam rongga kista.23
3) Deep Nodular Endometriosis
Pada endometriosis jenis ini, jaringan ektopik menginfiltrasi septum rektovaginal atau struktur
fibromuskuler pelvis seperti uterosakral dan ligamentum utero-ovarium. Nodul-nodul
dibentuk oleh hiperplasia otot polos dan jaringan fibrosis di sekitar jaringan yang
menginfiltrasi. Jaringan endometriosis akan tertutup sebagai nodul, dan tidak ada perdarahan
secara klinis yang berhubungan dengan endometriosis nodular dalam.23

4. Tanda dan gejala

Gejala tersering yang dikeluhkan oleh pasien endometriosis adalah nyeri dan/atau infertilitas.
Nyeri yang dimaksud meliputi dismenorea, dispareunia, dan diskezia. Diketahui 83%
perempuan dengan endometriosis mengeluhkan salah satu atau lebih dari gejala–gejala
tersebut, sedangkan sebanyak 29% perempuan tanpa endometriosis yang mengeluhkan gejala
tersebut.2
Nyeri haid (dismenorea) merupakan nyeri yang paling sering dikeluhkan. Adapun nyeri haid
terkait endometriosis sering dimulai sebelum menstruasi muncul, dan terus bertahan selama
menstruasi berlangsung atau bahkan lebih lama. Keluhan nyeri tersebut berada dari dalam
pelvis, menyebar, terkadang terasa menjalar hingga ke punggung, paha, dan dapat
menimbulkan gejala lain seperti diare.4,5 Nyeri pelvis kronis adalah nyeri hebat pada area
pelvis selama lebih dari 6 bulan yang dapat berakibat pasien tidak mampu melakukan
kegiatannya sehari–hari hingga memerlukan pengobatan. Dispareunia dalam yang berkaitan
dengan endometriosis umumnya terjadi sebelum menstruasi, yang kemudian terasa semakin
nyeri di awal menstruasi. 4-6
Keluhan intestinal siklik yang paling sering dilaporkan pasien seperti perut terasa kembung
(96%), diare (27%), maupun konstipasi (16%). Sedangkan infertilitas terkait endometriosis
dapat disebabkan oleh7 :
 gangguan pada adneksa sehingga menghalangi dan menghambat secara anatomis
penangkapan ovum saat ovulasi
 dampak terhadap perkembangan oosit
 berkurangnya reseptivitas endometrium
 Gejala–gejala yang mengarahkan ke endometriosis adalah dismenorea, nyeri panggul kronik,
dispareunia dalam, keluhan intestinal siklik, serta infertilitas. Suatu studi retrospektif telah
dilakukan pada pasien endometriosis yang dibandingkan dengan kontrol dan didapat gejala–
gejala seperti infertilitas dengan odd ratio 8,2, dismenorea dengan odd ratio 8,1, serta odd
ratio 6,8 untuk keluhan dispareunia. Secara umum disimpulkan masih belum didapat bukti
lengkap untuk gejala–gejala yang mengarahkan diagnosis endometriosis, namun gejala–gejala
berikut merupakan faktor risiko terjadinya endometriosis, yaitu nyeri abdominopelvik,
dismenorea, infertilitas, dispareunia, perdarahan post–coitus, adanya riwayat kista
endometriosis sebelumnya, serta penyakit inflamasi pelvik. Semakin banyak gejala yang
dikeluhkan, maka kemungkinan endometriosis pun makin tinggi.2 (POGI, 2017)
5. Patofisiologi

Ada beberapa teori yang menjelaskan patofisiologi terjadinya endometriosis antara lain :

1. Teori refluks haid dan implantasi sel endometrium di dalam rongga peritoneum. Hal

ini pertama kali diterapkan oleh John Sampson (1921). Teori ini dibuktikan dengan

ditemukan adanya darah haid dalam rongga peritoneum pada waktu haid dengan

laparoskopi, dan sel endometrium yang ada dalam haid itu dapat dikultur dan dapat

hidup menempel dan tumbuh berkembang pada sel mesotel peritoneum (Bulun et al,

2019).

2. Teori koelemik metaplasia, dimana akibat stimulus tertentu terutama hormon, sel

mesotel dapat mengalami perubahan menjadi sel endometrium ektopik. Teori ini

terbukti dengan ditemukannya endometriosis pada perempuan pramenarke dan pada

daerah yang tidak berhubungan langsung dengan refluks haid seperti di rongga paru.

Disamping itu, endometrium eutopik dan ektopik adalah dua bentuk yang jelas

berbeda, baik secara morfologi maupun fungsional (Bulun et al, 2019).

3. Penyebaran melalui aliran darah (hematogen) dan limfogen.

4. Pengaruh genetik.

Pola penurunan penyakit endometriosis terlihat berperan secara genetik. Risiko

 menjadi 7 kali lebih besar bila ditemukan endometriosis pada ibu atau saudara

kandung (Bulun et al, 2019).

5. Patoimunologi yaitu reaksi abnormal imunologi yang tidak berusaha

membersihkan refleks haid dalam rongga peritoneum, malah memfasilitasi

terjadinya endometriosis. Apoptosis sel-sel endometriosis ektopik menurun. Pada

endometriosis ditemukan adanya peningkatan jumlah makrofag dan monosit di

dalam cairan peritoneum, yang teraktivasi menghasilkan faktor pertumbuhan dan

sitokin yang merangsang tumbuhnya endometrium ektopik. Dijumpai adanya

peningkatan aktivitas aromatase intrinsik pada sel endometrium ektopik

menghasilkan estrogen lokal yang berlebihan, sedangkan respons sel endometrium

ektopik terhadap progesteron menurun. Peningkatan sekresi molekul neurogenik

seperti nerve growth factor dan reseptornya yang merangsang tumbuhnya syaraf

sensoris pada endometrium (Bulun et al, 2019).

6. Pemeriksaan Kasus Endometriosis
a. Pemeriksaan fisik
Pada endometriosis dimulai dengan pemeriksaan inspeksi pada vagina dengan
menggunakan spekulum. Pada pemeriksaan dengan spekulum ini dapat ditemukan lesi
proliferatif merah pada forniks posterior yang dapat berdarah jika terkena sentuhan.
Selanjutnya pemeriksaan diteruskan dengan pemeriksaan bimanual dan palpasi
rektovagina. Melalui pemeriksaan bimanual dapat dinilai ukuran, posisi, dan mobilitas
dari uterus. Palpasi rektovagina diperlukan untuk mempalpasi ligamentum
sakrouterina dan septum rektovagina untuk menemukan nodul endometriosis. Nyeri
tekan lokal dan nodularitas ligamentum uterosakral dapat menjadi satu-satunya
temuan pada pemeriksaan fisik yang mendukung diagnosis endometriosis.
Pemeriksaan yang dilakukan saat haid dapat meningkatkan peluang deteksi nodul
endometriosis dan menilai nyeri.. Diagnosis Deep Infiltrating Endometriosis (DIE)
perlu dipertimbangkan apabila pada pemeriksaan klinis didapat indurasi atau nodul
pada dinding rektovagina atau pada forniks posterior vagina (Andrew et al, 2022).
b. Pemeriksaan penunjang
a. Biokimiawi
Endometriosis adalah kelainan yang disebabkan oleh inflamasi, dengan sitokin,
interleukin, dan TNF–α berperan dalam patogenesisnya, yang dilihat dari
peningkatan jumlah sitokin dalam cairan peritoneal pada pasien dengan
endometriosis. Oleh karena itu, pemeriksaan IL–6 digunakan untuk membedakan
wanita dengan atau tanpa endometriosis, serta untuk mengidentifikasi derajat
endometriosis. Sementara TNF–α berperan terhadap perkembangan endometriosis
dan infertilitas pada pasien endometriosis (Collinet et al, 2018).
b. USG
Ultrasonografi (USG) Transvaginal merupakan lini pertama pencitraan yang
direkomendasikan oleh European Society of Human Reproduction and
Embryology (ESHRE) dalam penegakan diagnosis endometriosis. Pada
endometriosis dalam angka sensitivitas dan spesifisitas bervariasi tergantung pada
lokasi lesi endometriosis (Koninck et al, 2021).
 c. MRI
Magnetic Resonance Imaging (MRI) untuk deteksi dan diferensiasi endometrioma
ovarium dari massa ovarium, namun tidak dapat diterapkan pada lesi kecil
peritoneum. MRI bersifat superior terhadap ultrasonografi transvaginal, tetapi
hanya dapat mengidentifikasi 30–40% lesi yang teramati saat operasi. Sementara
untuk mendeteksi penyakit terdokumentasi oleh histopatologi, sensitivitasnya dan
spesifisitasnya masing-masing mendekati 70% dan 75%. ESHRE pun belum
merekomendasikan penggunaan MRI sebagai alat diagnosis endometriosis (Kido
et al, 2022).
7. Diagnosis
Diagnosis endometriosis pada remaja ditegakkan berdasarkan kombinasi riwayat
keluarga, gejala klinis, serta gambaran USG, dengan melihat faktor-faktor risiko.
Adapun gejala klinis dari endometriosis terutama adalah dismenorea dan nyeri
panggul kronik yang sangat mengganggu hinga pasien tidak dapat melakukan
aktivitas sehari–hari. Selain itu adanya gejala–gejala tambahan lain yaitu nyeri di luar
siklus menstruasi, tidak ada perbaikan dengan OAINS serta pil kontrasepsi, diskezia,
konstipasi, kram perut, disuria, dan dispareunia. Pemeriksaan penunjang yang
disarankan adalah USG yang dilakukan secara transabdominal maupun transrectal
(Agarwal et al, 2019),
8. Deteksi dini
Endometriosis bukanlah penyakit yang mudah untuk didiagnosis. Dengan gejala yang
sering dikeluhkan pasien berupa nyeri dan dianggap sebagai nyeri biasa. Diagnosis
dari endometriosis dapat dilakukan di pelayanan kesehatan primer. Para ahli
merekomendasikan deteksi dini endometriosis, yaitu dengan uji diagnostik empirik.
Pasien yang datang dengan keluhan nyeri haid akan mendapatkan OAINS juga KIE
sebagai uji diagnostik empirik selama 3 bulan. Apabila keluhan tidak membaik, maka
pasien perlu dirujuk ke lini sekunder untuk pemeriksaan dan penanganan selanjutnya
(Lu et al, 2021).
9. Skala Nyeri
a. Terminologi
Nyeri didefinisikan menurut International Association for Study of Pain (IASP)
sebagai pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan, yang terjadi
akibat kerusakan jaringan aktual maupun potensial. Nyeri dengan durasi 6 bulan
 atau lebih dan berkaitan dengan kerusakan jaringan disebut nyeri kronik
(Vercellini et al, 2018).
b. Patogenesis
Nyeri dapat disebabkan oleh sejumlah mekanisme biologis seperti nosiseptif,
inflamasi, neuropati, psikogenik, maupun campuran. Inflamasi merupakan salah
satu mekanisme nyeri viseral. Endometriosis dikatakan sebagai respons inflamasi
pelvis sehingga sejumlah teori menyatakan nyeri endometriosis merupakan proses
inflamasi. Pada perempuan dengan endometriosis, konsentrasi TNF–α, IL–1, IL–
6, dan IL–8 di cairan peritoneum ditemukan lebih tinggi. TNF berperan dalam
stimulasi ekspresi prostaglandin synthase-2 yang akan meningkatkan produksi
PGE dan PGF2α. IL–1 menginduksi sintesis prostaglandin dan menstimulasi
proliferasi fibroblast yang berkontribusi terhadap perlekatan serta fibrosis pada
endometriosis (Vercellini et al, 2018).
c. Jenis nyeri
Pada endometriosis nyeri dapat berupa nyeri saat haid (dismenorea), nyeri saat
berhubungan seksual (dispareunia), nyeri saat berkemih (disuria), nyeri saat buang
air besar (diskezia), nyeri perut bagian bawah, serta nyeri panggul. Umumnya
pasien endometriosis mengeluhkan nyeri berdenyut dan menjalar hingga ke
tungkai, serta nyeri pada rektum dan adanya sensasi perut yang ditarik ke bawah
(Vercellini et al, 2018).
d. Pendekatan Multidisiplin
Nyeri pada endometriosis sebagai keluhan paling sering dari pasien sangat
berpengaruh pada kualitas hidup. Selain penanganan berupa medikamentosa dan
juga bedah, para ahli juga merekemondasikan adanya klinik nyeri dengan
pendekatan multidisiplin. Pendekatan multidisiplin disini termasuk bekerja
bersama dengan aspek psikologi dan psikiatri yang juga mengajarkan bagaimana
mengontrol rasa nyeri dan efeknya terhadap kualitas hidup (Koninck et al, 2021).
10. Tata laksana
a. Konservatif
Endometriosis dikatakan sebagai penyakit yang bergantung pada estrogen
sehingga pengobatan yang diberikan salah satu pilihannya adalah menggunakan
obat yang menekan hormon. Pemberian pengobatan yang diberikan kepada pasien
pun perlu mempertimbangkan sejumlah aspek seperti efektivitas, biaya, dan
preferensi pasien. Tata laksana bedah tidak mempengaruhi patogenesis
 mekanisme terjadinya endometriosis, sehingga gejala dan rekurensi pun cukup
sering. Maka setelah dilakukannya pembedahan, rekurensi dapat dibatasi dengan
progestin atau kontrasepsi oral dalam jangka panjang (Kalaitzopoulos et al, 2021).
b. Hormonal
Pil kontrasepsi kombinasi merupakan pilihan efektif untuk mengurangi gejala
yang ditimbulkan oleh endometriosis, serta aman dan dapat digunakan jangka
panjang pada wanita yang tidak ingin memiliki anak dan membutuhkan
kontrasepsi. Tatalaksana ini dapat diberikan karena mengurangi dispareunia,
dismenorea, dan nyeri yang tidak terkait menstruasi (Kalaitzopoulos et al, 2021).
c. Non hormonal
Peroxisome proliferator – activated receptor gamma (PPAR γ) merupakan
reseptor nuklear tipe II. Dalam aktivasinya PPAR γ akan berikatan dengan
reseptornya yaitu retinoid X receptor (RXR) yang akan menimbulkan respons
hormonal. PPAR γ diekspresikan di otot skeletal, hati, jantung, makrofag aktif,
dan sel epitel stromal endometrium. PPAR γ berperan penting dalam inflamasi
terkait metabolisme glukosa dan lipid. Aktivasi PPAR γ dapat menghambat
pertumbuhan endometriosis (Kalaitzopoulos et al, 2021).
d. Bedah nyeri
Manajemen bedah dapat konservatif ataupun definitif. Manajemen bedah
konservatif pada endometriosis bertujuan untuk memulihkan anatomi dan
menghilangkan nyeri. Pendekatan ini paling sering diterapkan pada wanita usia
reproduksi yang ingin hamil di masa depan atau untuk menghindari induksi
menopause pada usia dini. Pada pendekatan ini dilakukan ablasi langsung, lisis
atau eksisi lesi, pemutusan jalur persarafan, pengangkatan endometrioma ovarium,
dan eksisi lesi yang mengenai organ yang berdekatan (usus, kandung kemih,
appendix, atau ureter) (Kalaitzopoulos et al, 2021).
Referensi
Agarwal et al. (2019). Clinical diagnosis of endometriosis: a call to action. American Journal
of Obstetrics and Gynecology, 220(4), 354.e1-354.e12.
[Link]
Andrew et al. (2022). Pathophysiology, diagnosis, and management of endometriosis. Bmj.
[Link]
Bulun et al. (2019). Endometriosis. Endocrine Reviews, 40(4), 1048–1079.
[Link]
Collinet et al. (2018). Management of endometriosis: CNGOF/HAS clinical practice
guidelines. Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction, 47(7), 265–
274. [Link]
Kalaitzopoulos et al. (2021). Treatment of endometriosis: a review with comparison of 8
guidelines. BMC Women’s Health, 21(1). [Link]
Kido et al. (2022). MRI in the Diagnosis of Endometriosis and Related Diseases. Korean
Journal of Radiology, 23(4), 426–445. [Link]
Koninck et al. (2021). Pathogenesis Based Diagnosis and Treatment of Endometriosis.
Frontiers in Endocrinology, 12. [Link]
Lu et al. (2021). Screening differentially expressed genes between endometriosis and ovarian
cancer to find new biomarkers for endometriosis. Annals of Medicine, 53(1), 1377–
1389. [Link]
Saunders et al. (2021). Endometriosis: Etiology, pathobiology, and therapeutic prospects.
Cell, 184(11), 2807–2824. [Link]
Vercellini et al. (2018). Medical treatment of endometriosis-related pain. Best Practice and
Research: Clinical Obstetrics and Gynaecology, 51, 68–91.
[Link]