Guia Algoritmos
Trabajos recientes Informacin para pacientes relacionada
ndice de contenidos
1. Qu es una reaccin medicamentosa (RAM)? Definicin OMS 2. Reacciones predecibles 3. Reacciones impredecibles 4. Clasificacin de las reacciones alrgicas 5. Factores que influyen en el desarrollo de una RAM 6. Diagnstico de alergia a frmacos 7. Reacciones a penicilinas y otros antibiticos betalactmicos 8. Analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINES) 9. Bibliografa Alergia medicamentosa 10. Ms en la red
Reacciones predecibles
Segn el mecanismo farmacolgico los efectos adversos a medicamentos pueden clasificarse en predecibles o impredecibles. Las reacciones predecibles son las ms frecuentes (70-80%), son dosis-dependiente, pueden ser consecuencia de efectos farmacolgicos directos o indirectos y afectan a individuos "normales". Pueden ser:
y
Alteraciones de LADME (alteraciones de la liberacin, absorcin, distribucin y eliminacin de los medicamentos ).Conducen a un aumento en la biodisponibilidad del frmaco y de sus niveles plasmticos. Se denomina sobredosificacin relativa. Ejemplos: sangrado por anticoagulantes orales, hipoglucemia por antidiabticos orales. La sobredosificacin relativa puede presentarse, en ausencia de alteraciones de LADME, por predisposicin gentica. Se produce una respuesta exagerada del individuo a la dosis habitual de un medicamento (succinilcolina: parlisis prolongada de los msculos respiratorios). Efectos colaterales: Derivados de la multiplicidad de acciones farmacolgicas de un medicamento, no deseables en un determinado contexto clnico. Se producen a dosis teraputicas. Es el tipo de reaccin adversa a medicamentos ms frecuente. Ejemplos: sedacin por antihistamnicos, estreimiento por Codena. En ocasiones asemejan reacciones de tipo alrgico con liberacin de histamina, no mediada por mecanismos inmunolgicos. Esto ocurre con la Morfina, Codena, Tiamina y algunos contrastes radiolgicos. Efectos secundarios: Fenmenos que suelen tener relacin indirecta con la accin farmacolgica principal del medicamento y se manifiestan como una nueva enfermedad. Ejemplos: disbacteriosis por el uso de antibiticos, candidiasis secundaria al uso de beclometasona en asmticos. Interacciones medicamentosas: Los frmacos pueden interactuar entre s, produciendo alteraciones en sus farmacocinticas respectivas. Ejemplo: disminucin del aclaramiento de Teofilinas con el uso concomitante de Rifampicina. subir
Reacciones impredecibles
y
Reacciones idiosincrsicas: Respuesta cualitativamente anormal, diferente de las acciones farmacolgicas del medicamento. Se produce en pacientes susceptibles, no por mecanismo inmunolgico (clnicamente puede parecer una reaccin inmunolgica). Ejemplos: Dficit de glucosa-6-fofato-deshidrogenasa + oxidantes= anemia hemoltica; porfiria heptica + barbitricos= precipitacin de crisis de porfiria. Intolerancia: Respuesta cuantitativamente anormal, que implica un incremento de un efecto farmacolgico caracterstico de la droga y que, a menudo, se produce con pequeas dosis de la misma en algunos individuos. Puede ser determinado genticamente.Ejemplo: tinnitus tras la administracin de salicilatos y quinina. Intolerancia AINEs (ver ms adelante).
Reacciones pseudoalrgicas: Asemejan un mecanismo inmediato de tipo I, pero no son mediadas por anticuerpos IgE. Afectan al mismo tipo de clulas (basfilos y mastocitos), pero el desencadenante inicial es diferente.Ejemplo: contrates yodados (por liberacin inespecfica de histamina). Reacciones alrgicas o de hipersensibilidad: Respuesta anormal a un medicamento producida por mecanismo inmunolgico, humoral o celular. Estas reacciones: o Aparecen en una mnima proporcin de pacientes tratados. o Se desarrollan tras un tiempo de administracin continua o intermitente del frmaco durante el cual ste puede administrarse sin producir efectos adversos (periodo de latencia). o Puede ser desencadenadas por pequeas dosis del medicamento, una vez establecido el estado de hipersensibilidad. o Recurren ante reexposicin y remiten al eliminar el frmaco inductor. o Sntomas sugestivos de alguna forma de reaccin alrgica (rinitis, urticaria, asma...) y sugerentes de algn tipo de hipersensibilidad conocido. o En ocasiones, la reaccin es reproducible por otra sustancia de estructura qumica-antignica similar (reacciones cruzadas). subir
IgE mediadas (sensibilizacin previa) Anafilaxia, prurito, urticaria, 30-60 min despus de la angioedema, asma, rinitis. administracin. Anticuerpos IgG/ IgM (sensibilizacin previa) Activacin del complemento Horas-das despus de la administracin Complejo antgenoanticuerpo (IgG/IgM) Activacin del complemento 1-3 semanas despus de la ltima dosis del frmaco Linfocitos T cutneos Anemia hemoltica, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, nefritis intersticial.
Fiebre, rash, enfermedad del suero, enfermedades hematolgicas, nefritis intersticial, lupus eritematoso sistmico, vasculitis sistmica y cutnea Dermatitis de contacto
o tarda
Fiebre, linfadenopata generalizada, rash, dermatitis exfoliativa generalizada, shock (por administracin sistmica)
* Las reacciones anafilactoides pueden ser clnicamente indistinguibles de las reacciones mediadas por IgE. Producidas por la liberacin inespecfica de histamina y otros mediadores. Se han descrito con los siguientes frmacos: opiceos, bromosulftalena, polimixina, pentamidina, complejo vitamnico B, contrastes radiolgicos y manitol. ** Entre las reacciones de tipo IV se incluyen las reacciones fotoalrgicas, en las que la luz solar transforma al frmaco en un hapteno, dando lugar a lesiones en reas de piel tanto expuesta como no expuesta. 2.- Segn el intervalo de aparicin de los sntomas Inmediatas 1 hora tras la administracin Mediadas por IgE o anafilactoides Anafilaxia, hipotensin, edema laringeo, urticaria/angioedema y sibilancias Aceleradas Tardas
A partir de 72 horas Mediada por clulas T Erupciones exantemticas, enfermedad del suero, nefritis, 1-72 horas neumonitis, anemia, Mecanismo poco claro neutropenia, trombocitopenia, Urticaria fiebre, eritrodermia, prpura y/oangioedema vascultica, exantema fijo, eritema exudativo multiforme, sndrome de Steven-Johnson, necrolisis epidrmica txica subir
Relacionados con el frmaco: o Propiedades fisicoqumicas: peso molecular y/o estructura qumica. o Va de administracin: reacciones ms graves por va parenteral. o Dosis, duracin del tratamiento e intervalo: exposiciones mltiples e intermitentes y/o dosis altas y prolongadas. Relacionadas con el paciente: o Edad: en nios poco frecuente, en ancianos mayor probabilidad debido a alteraciones farmacocinticas, la mayora en adultos jvenes y de mediana edad. o Sexo: ms frecuente en mujeres. o Factores genticos: se ha sugerido que el HLA est implicado en reacciones con ciertos frmacos.
Enfermedades concurrentes y tratamientos concomitantes: desnutricin, hipoalbuminemia, insuficiencia renal y heptica (alteran los mecanismos cinticos), infecciones (activacin del sistema inmune liberndose citocinas), inmunodeficiencias (SIDA, 10 veces ms riesgo de exantemas y fiebre de origen medicamentoso), asma (no aumenta el riesgo de reaccin, pero s se asocia a reacciones ms graves), tratamiento con F-bloqueantes (aumenta la gravedad de la anafilaxia y disminuye la eficacia de la adrenalina en el tratamiento). subir
Historia clnica: o Identificacin de todos los medicamentos que haya recibido el paciente y enfermedad o cuadro clnico por el que se administraron. o Va de administracin y la duracin del tratamiento. o Tiempo transcurrido entre el comienzo de los sntomas y el inicio del tratamiento (relacin temporal). o Descripcin de sntomas lo ms detalladamente posible. o Determinar si la retirada de un determinado medicamento condiciona una desaparicin de los sntomas. o Exposicin previa al medicamento o a otro frmaco con el que presente reaccin cruzada (sensibilizacin). o Historia de reacciones alrgicas anteriores y frmacos tolerados con posterioridad al ltimo episodio. Test cutneos: Prick y pruebas intracutneas: o Se fundamentan en la provocacin de una reaccin IgE-dependiente a nivel cutneo, dando lugar al clsico habn. o Forma ms rpida, eficaz y fcil de demostrar anticuerpos de tipo IgE. o Mejor mtodo diagnstico de la alergia a penicilina y derivados Flactmicos, tambin til para pirazolonas, algunos anestsicos, etc. o Negativas: no descarta riesgo de reaccin, aunque hace menos probable la existencia de reacciones inmediatas graves. o Positivas: sugiere existencia de anticuerpos IgE riesgo alto de reaccin alrgica inmediata o acelerada Test epicutneos (o pruebas de parche): o Indicados en el estudio de reacciones retardadas y sobre todo cuando se sospecha un mecanismo de hipersensibilidad de tipo IV. o Rentabilidad diagnstica variable, elevada en el caso de dermatitis de contacto. Deteccin de IgE especfica (RIA, RAST, CAP, etc): o Especialmente indicada para antibiticos betalactmicos y en reacciones perianetsicas (miorrelajantes, formaldehdo y xido de etileno) o por protenas como la insulina.
Escasa sensibilidad. Alternativa til para pacientes que presentaron reacciones anafilcticas y/o que no pueden ser sometidos a test cutneos. Test de provocacin/tolerancia progresiva: o Confirmacin/exclusin de una posible reaccin de hipersensibilidad. o Se administran cantidades progresivamente crecientes del medicamento supuestamente implicado en reacciones. Siempre en hospital con UCI , previo consentimiento escrito y bajo supervisin mdica. o Indicaciones: Necesidad absoluta del frmaco. Confirmacin de tolerancia a frmacos alternativos. Descartar reaccin a frmaco dudosa.
o o
subir
y y
Epidemiologa: Los pacientes hospitalizados, con mltiples ciclos de antibiticos, son el grupo de mayor riesgo. La penicilina es la causa ms frecuente de alergia medicamentosa, su prevalencia en la poblacin ambulatoria es de un 2%. Se producen 10 - 40 reacciones anafilcticas por cada 100.000 inyecciones de b-lactmicos, 2 de cada 100.000 mortales. La penicilina es la responsable del 75% de muertes por anafilaxia. La incidencia de reacciones graves ha disminuido en los ltimos 10 aos, posiblemente por aumento en la administracin de penicilina oral y una utilizacin ms apropiada. Clnicamente causan con mayor frecuencia reacciones inmediatas del tipo urticaria-angioedema o anafilaxia por un probable mecanismo de hipersensibilidad tipo I, aunque pueden producir cualquier tipo de reaccin alrgica (inmediata, acelerada o tarda). Patogenia: La molcula de penicilina, de bajo peso molecular, es un antgeno incompleto (hapteno), por lo que nicamente ser capaz de inducir una respuesta inmune si se combina con una macromolcula. En estado nativo no presenta grupos libres capaces de formar
uniones covalentes firmes con las protenas, pero s lo hacen sus productos de degradacin, convirtindose stos en los verdaderos determinantes antignicos de la penicilina. Dentro de los conjugados metabolito-protena que se comportan como antgenos completos habra que destacar los determinantes antignicos mayores o Bencilpeniciloil (BPO), que es el conjugado que presenta mayor frecuencia reactiva y determinantes antignicos menores (MDM), paradjicamente responsables del mayor nmero de reacciones graves e inmediatas. Algoritmo diagnstico:
*En ocasiones, si el tiempo transcurrido entre la reaccin y la realizacin del estudio es muy largo (ms de 6 meses), hay que repetirlo a las 3-4 semanas: reactivacin de la memoria inmunolgica. Desensibilizacin: Permite la administracin de un antibitico u cualquier otro medicamento a un paciente alrgico al mismo. Consiste en administrar dosis progresivas en un perodo de horas o das hasta alcanzar dosis teraputicas y puede realizarse va oral o parenteral. Se practica con el frmaco que va a usarse para tratamiento (independientemente del frmaco causal). Tras ella la sensibilizacin permanece, por lo que una vez desensibilizado y terminado el tratamiento, si el paciente requiere nuevos tratamientos con ese frmaco, es necesario repetir el proceso. Indicaciones: Cuando no existe otra alternativa teraputica eficaz. Factores de riesgo:
y y y y y y
Edad media 20-49 aos Administracin intravenosa Exposicin previa Historia de reaccin previa (riesgo x 6) No relacin con atopia No relacin con hipersensibilidad a hongo penicillum subir
COX 2 (inducida): slo se activa por efecto de determinados estados patolgicos, supuestamente mediadora de los fenmenos inflamatorios de las prostaglandinas.
La mayora de AINES inhiben ambos tipos, aunque algunos presentan una selectividad total (rofecoxib y celecoxib) o parcial (nimesulide) para COX 2, que les permite mantener su eficacia antiinflamatoria y una posible tolerancia en intolerantes. Clasificacin de los AINEs: Salicilatos: cido acetilsaliclico, acetilsalicilato de lisina, salicilato sdico, salicilamida, diflunisal, salsalato, aloxiprina, benorilato, etersalato, fosfosal, sulfasalazina, olsalazina.
y
y y
cidos arilacticos: Aceclofenaco, Diclofenaco, fentiazaco, namubetona. cidos arilpropinicos: Fenbufeno, Ibuprofeno, indoprofeno, Naproxeno, benoxaprofeno, fenoprofeno, flubiprofeno, Ketoprofeno, cido tiprofnico, butibufeno, ibuproxan, suprofeno.
Pirazolonas y pirazolidindionas: Antipirina, amidopirina, dipirona, apazona, fenilbutazona, feprazona, oxifenbutazona, propifenazona, suxibuzona, piracinobutazona, azapropazona, benzipiperilona.
y y
Oxicams: Isoxicam, Piroxicam, sudoxicam, droxicam, tenoxicam, meloxicam. Otros: Isonixina, tetridamina, nefopam.
Diferencia entre dos tipos de reacciones: Alergia a AINES Reacciones selectivas provocadas por un nico grupo de AINES, con buena tolerancia al resto Probable mecanismo inmunolgico IgE-mediado. La mayora por Pirazolonas, aunque tambin puede ocurrir con otros AINES (Diclofenaco e Ibuprofeno) Pueden existir test cutneos positivos Clnica: urticaria/angioedema y anafilaxia, que puede ser indistinguibles de los intolerantes. Test cutneos negativos o no tiles Clnica respiratoria: la mayora son pacientes con el sndrome Asa-Triada (asma intrnseca, rinitis con/sin poliposis e intolerancia a AINES, que se manifiesta como broncoespasmo y/o clnica nasoconjuntival). Un 10-20% de adultos asmticos son Intolerancia a AINES Las reacciones aparecen por AINES de familias estructuralmente diferentes
intolerantes a cido acetilsaliclico, aumentando la incidencia a 30-40% si tambin tienen rinosinusitis y/o poliposis. Cutnea: urticaria-angioedema, en pacientes con urticaria de base (20-30% de stas se reactivan por AINES). Mixta (Sntomas cutneos y respiratorios de forma concomitante. Puede ser similar a una reaccin Anafilctica (mediadas por IgE). Algoritmo diagnstico
subir
Adkinson F. Drug Allergy. En: Middleton E. Allergy Principles and Practice. St. Louis: Mosby; 1998. p. 1212-1224. Mellon MH, Schatz M, Patterson R. Drug Allergy. En: Manual of Allergy and Inmunology; 1994. p.262-289 Basomba Riba A ,Planells Herrero C. Alergia medicamentosa. Introduccin y delimitacin del concepto. En: Tratado de Alergologa e Inmunologa Clnica. 7 vol. Madrid: Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica; 199871995. Vol. 7. p.21-34. Carrillo Daz T, lvarez Cuesta E. Los medicamentos como antgenos". En: Tratado de Alergologa e Inmunologa Clnica. 7 vol. Madrid: Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica; 19987-1995. Vol. 7. p.37-47. Prieto Andrs JL. Diagnstico de la alergia a frmacos. En: Tratado de Alergologa e Inmunologa Clnica. 7 vol. Madrid: Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica; 19987-1995. Vol. 7. p.144-170. Prieto Andrs JL. Alergia a la penicilina y otros betalactmicos. En: Tratado de Alergologa e Inmunologa Clnica. 7 vol. Madrid: Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica; 19987-1995. Vol. 7. p.211-230. Prieto Andrs JL. Alergia a analgsicos. En: Tratado de Alergologa e Inmunologa Clnica. 7 vol. Madrid: Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica; 19987-1995. Vol. 7. p. Tratado de Alergologa e Inmunologa Clnica de la SEAIC. Tomo VII, cap 10: p. 265-284. subir
Ms en la red
Guas Clnicos sobre "Drug Hypersensitivity" en MEDLINE Revisiones en COCHRANE Allergen immunotherapy: a practice parameter. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. American College of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 2003 Jan;90(1 Suppl 1):1-40 [NCG] Prodigy. Adverse drug reactions 2001 Maxwell S, Walley T, Ferner RE. Using drugs safely BMJ 2002; 324: 930-931. [Texto completo] subir
Autores