Resumen: Como en cualquier otro aparato o sistema del cuerpo humano, en la evaluacin cardiaca tendremos que realizar inicialmente

una historia clnica para conocer los antecedentes gestacionales, perinatales, postnatales actuales y familiares que nos pongan en situacin. En segundo trmino pasaremos a la exploracin clnica realizando una inspeccin y una auscultacin cardiopulmonar. Adems habr que palpar tanto el abdomen, con la intencin de evidenciar una posible hepatomegalia, como los pulsos arteriales a distintos niveles. Las principales medidas no invasivas que hemos de tomar son la tensin arterial, frecuencia cardiaca y saturacin de oxgeno. Es til conocer la temperatura central y perifrica para establecer el gradiente trmico. Disponemos de varias tcnicas exploratorias para realizar una valoracin ms completa: electrocardiografa, radiografa de trax y ecocardiografa. Y, si disponemos de accesos vasculares, podremos medir de forma ininterrumpida la tensin arterial (si tenemos canalizada una arteria), la presin venosa central (si disponemos de acceso venoso central), o las presiones en distintos lugares del rbol circulatorio (con catteres especiales como el de Swan-Ganz) y cavidades cardiacas (con catteres transtorcicos). Tambin para valorar la funcin cardiaca es muy til conocer algunos valores analticos como son: pH, pO2, pCO2, bicarbonato, exceso de bases y cido lctico medidos en arteria y/o vena. Otras exploraciones que nos pueden ser de gran ayuda en algunos casos para entender la anatoma y fisiopatologa cardiaca son el cateterismo cardiaco y la angiografa. Valoracin cardiaca Introduccin Para valorar cualquier aparato o sistema del cuerpo es esencial iniciar una completa historia clnica seguida de una exploracin sistemtica. Tras ello dispondremos generalmente de una buena valoracin inicial, pudiendo completarse con algunas medidas no invasivas (toma de tensin arterial, frecuencia cardiaca y saturacin de oxgeno), o invasivas (valoracin analtica o toma de presiones invasivas). Tambin disponemos de una serie de tcnicas exploratorias para realizar una valoracin ms completa: electrocardiografa, radiografa torcica y ecocardiografa.

Mucho ms especfico y menos frecuente en la prctica habitual, pero que en ocasiones es necesaria para el completo entendimiento de la fisiopatologa cardiaca sera el cateterismo cardiaco. Objetivos Los objetivos que nos planteamos en este captulo son los siguientes: 1. Conocer cmo realizar una buena historia clnica dirigida al aparato cardiocirculatorio. 2. Aprender a realizar una exploracin fsica dirigida y las bases de la auscultacin cardiaca. 3. Conocer diferentes tcnicas no invasivas e invasivas de monitorizacin cardiovascular. 4. Reconocer los parmetros analticos bsicos para una valoracin cardiaca. 5. Conocimientos bsicos de electrocardiografa y ecocardiografa. 6. Radiologa torcica dirigida al aparato cardiocirculatorio. Antecedentes Clsicamente la valoracin cardiaca vena hacindose por la historia clnica, la exploracin fsica con una buena auscultacin cardiaca. En los ltimos tiempos gracias al avance de la tecnologa disponemos de aparatos que monitorizan el sistema cardiovascular, tensimetros, pulsioxmetros, pantallas multiparmetros de monitorizacin continua; Asimismo, disponemos actualmente de exploraciones complementarias que nos acercan a una valoracin cardiaca ms directa: electrocardiografa, radiografa torcica y ecocardiografa. En muchas Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos tambin podemos disponer de gasmetros a pie de cama, que con una pequea muestra sangunea (arterial o venosa), nos dan una valoracin del estado cardiodiorrespiratorio en el momento. Exposicin del tema Expondremos de manera sistemtica las diferentes maneras de valoracin cardiovascular. Historia Clnica: Iniciaremos la anamnesis interesndonos por los antecedentes gestacionales y perinatales (muy importante sobre todo en lactantes). Bsicamente recogeremos informacin acerca de infecciones virales (rubeola en el primer trimestre y otros virus en el tercer trimestre), medicaciones maternas posiblemente teratognicas, enfermedades maternas (diabetes, lupus, colagenopatas, cardiopatas).

Recogeremos antecedentes familiares de enfermedades hereditarias que puedan asociarse a malformaciones cardiacas, enfermedades reumticas y cardiopatas. Posteriormente investigaremos sobre datos en la historia del nio que nos hagan sospechar una cardiopata: Retraso de crecimiento o escasa ganancia ponderal. Infecciones frecuentes de vas areas inferiores. Datos clnicos en su historia: taquicardia, palpitaciones, soplos cardiacos, taquipnea, cianosis, crisis hipxicas, encuclillamiento, edemas, artralgias, dolor torcico. Mala tolerancia al ejercicio. Medicacin. Enfermedades de otros sistemas o sndromes que asocien anomalas cardiovasculares. Exploracin fsica: Veremos la inspeccin, palpacin y ms especficamente la auscultacin cardiaca. En cuanto a la inspeccin hay que valorar el aspecto general, si est contento o irritable. Habr que valorar el estado nutricional y la coloracin cutnea (palidez, congestin, cianosis), sudoracin. Ver si tiene aspecto sindrmico. Habr que palpar el trax a nivel del corazn con intencin de identificar si presenta latido hiperdinmico o un frmito. Es importante tocar el pulso arterial para medir la frecuencia e intensidad del mismo y, ver si tiene irregularidades de ritmo. Palparemos asimismo los pulsos centrales: femorales y braquiales observando si son distintos. En cuanto a la auscultacin cardiaca es la exploracin por excelencia para detectar posibles malformaciones cardiacas que repercutan en alteraciones de los tonos cardiacos o presencia de sonidos extraos (soplos, clics, tercer o cuarto tono). Precisamos de un fonendoscopio que se compone de unas olivas conectadas a unos brazos metlicos de los que sale una goma que termina en una porcin metlica con dos partes: una membrana (para escuchar bien los tonos de alta frecuencia), y una campana (para los tonos de baja frecuencia) Los ruidos cardiacos bsicos son (FIGURA 1):

FIGURA 1: Relacin de los ruidos cardiacos con el ciclo cardiaco Primer ruido (R1): debido al cierre de las vlvulas tricspide y mitral. Segundo ruido (R2): secundario al cierre de las vlvulas artica y pulmonar. Los ruidos patolgicos son: o Tercer ruido (R3): debido a dilatacin ventricular y alteracin en la distensibilidad ventricular. Puede ser normal en nios o adultos jvenes. o Cuarto ruido (R4): por alteracin de la distensibilidad ventricular. o Ritmo de galope: por combinacin de R3 o R4 fuertes y taquicardia. Se escucha en la insuficiencia cardiaca congestiva. o Chasquido de eyeccin: suena como un desdoblamiento del primer tono. Se produce en las estenosis de valvas semilunares. o Chasquido mesosistlico: en el prolapso de la vlvula mitral. o Soplos: hay que analizar su intensidad (de 1 a 6), perodo del ciclo cardaco (sstole o distole), localizacin, transmisin y calidad. La clasificacin ms frecuente de los soplos se basa en la localizacin dentro de la etapa del ciclo cardaco y la duracin dentro de la misma: proto (inicio), meso (mitad), tele (final), pan u holo (en la totalidad de la etapa del ciclo), continuos (todo el ciclo cardaco). La caracterizacin del soplo cardaco nos da informacin sobre la malformacin cardaca que pueda tener el nio. Sin embargo los soplos ms frecuentes son los soplos inocentes (no patolgicos), que habitualmente comienzan hacia los 3 4 aos de edad y que se ven acentuados en situaciones de elevado gasto (frecuentemente la fiebre). Tcnicas no invasivas de monitorizacin cardiovascular: en primer lugar hablaremos de la toma de tensin arterial. Para ellos utilizaremos un manguito adecuado: la anchura deber ser entre un 40 y un 50% de la circunferencia del miembro o, cubrir aproximadamente las dos terceras

partes del mismo. Los tensimetros ms fiables seran los esfingomanmetros de mercurio (FIGURA 2) cuya tcnica consiste en poner el fonendoscopio distal al manguito en la arteria correspondiente y despus de estar inflado el manguito ir soltando el aire hasta escucharse los primeros ruidos de Korotkoff (presin sistlica) y posteriormente su atenuacin y desaparicin (presin diastlica). El paciente crtico se encuentra a menudo en un ambiente clnico y fisiolgico cambiante. La seleccin e interpretacin de los parmetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clnico de la condicin del paciente, basado en los elementos de la historia clnica, examen fsico y otros auxiliares diagnsticos. Es fundamental comprender que los monitores no son teraputicos y que jams deben separar al clnico del lado del paciente. La monitorizacin hemodinmica del paciente crtico tiene cuatro propsitos bsicos: 1. Alertar: Segn la condicin del paciente y el nivel de monitorizacin, le avisa al clnico cualquier deterioro en la funcin medida. 2. Diagnstico Continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condicin determinada. 3. Pronstico: La observacin de las tendencias en los parmetros observados en la evolucin, ayuda a establecer pronstico. 4. Gua teraputica: Facilita la evaluacin y correccin de las medidas teraputicas implementadas. La monitorizacin incluye tanto tcnicas no invasivas como invasivas, que van desde la medicin manual del pulso y presin arterial, hasta la medicin del Dbito Cardaco (DC) y de las presiones intracardacas mediante cateterizaciones. En este captulo describiremos las indicaciones, las variables hemodinmica y su interpretacin, los mtodos de monitorizacin y sus complicaciones.

Manifestaciones Clnicas
Los signos y sntomas asociados a compromiso hemodinmico con frecuencia son evidentes y varan desde la disfuncin cardaca que se expresa con taquicardia, la aparicin de ruidos pulmonares, yugulares ingurgitadas, soplos, frotes, galope y edema perifrico, hasta el colapso cardiovascular y shock profundo con alteracin del sensorio, pulsos disminudos o ausentes, piel plida, fra y sudorosa, arritmias, e hipotensin. Es importante consignar que existe un grupo de pacientes en los que sus mecanismos de autorregulacin sostienen todos los parmetros vitales hasta estadios avanzados de shock. Es en este grupo donde la sospecha clnica juega un rol anticipatorio, que puede establecer una clara diferencia en la evolucin y pronstico del paciente.

Algunas Indicaciones de Monitorizacin Hemodinmica

Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condicin clnica desarrollan estados de bajo Dbito Cardaco. La magnitud e intensidad de la monitorizacin variar segn la patologa, sus antecedentes patolgicos y factores de riesgo.

Inspeccin Estado anmico, descartando si es posible que, la ansiedad sea causa y no consecuencia de la sensacin subjetiva de la falta de aire, como ocurre en ocasiones en el sndrome de hiperventilacin. Sin olvidar, que esta ltima puede ser consecuencia de la compensacin de una acidosis metablica y la hiperventilacin un intento de eliminacin de CO2. La ausencia de respiracin o las respiraciones lentas y superficiales deben alertar al examinador sobre insuficiencia ventilatoria aguda. El examen general se debe concentrar en la simetra del trax, un trax en tonel (en esta alteracin el dimetro anteroposterior del trax est aumentado, aproximndose al transversal, por asociarse con frecuencia a enfisema pulmonar, tambin se le ha designado trax enfisematoso) nos orienta a un EPBOC, el sntoma cardinal de la EPBOC es la disnea que empeora lentamente. Las exacerbaciones agudas de la disnea a menudo desencadenadas por infeccin estn asociadas con tos productiva.

Trax en tonel

Las areas a examinar corresponden a la faringe y trax y el rea cardiaca. Al evaluar la faringe buscamos la presencia de cuerpo extrao (el cual lo extraeremos solo de ser posible) o signos de infeccin en la regin supragltica la cual se evidencia como una zona eritematosa, edematizada, con distorsin de la anatoma normal y la presencia de pus, la manipulacin innecesaria nos puede producir laringoespasmo. El paciente puede que no sea capaz de abrirla boca o tragar. Examine el cuello en busca de desviacin de la traque, ingurgitacin yugular o el uso de msculos accesorios de la respiracin.
Palpacin Evalu la expansin simtrica de ambos campos pulmonares, la asimetra puede estar presente en neumotrax, neumona o embolismo pulmonar. La palpacin del trax puede revelarnos presencia de aire en el tejido subcutneo (enfisema subcutneo) que se manifiesta por medio de crepitacin. Auscultacin Durante la auscultacin del trax puede revelar sibilancias que indica broncoespasmo, que se asocia con asma o, en ocasiones con edema de pulmn. As la presencia asociada de tos y sibilancias, est relacionada con la existencia de asma; sin olvidar que, si ello ocurre de forma paroxstica y por la noche, habr que descartar fallo cardaco izquierdo e incluso broncoaspiracin. Signos vitales La taquipnea es el hallazgo esperado en los pacientes disneicos, una frecuencia respiratoria por encima de 35 min. Es un signo de insuficiencia respiratoria inminente, al igual que la frecuencia respiratoria por debajo de 10 min. Frecuencia del pulso. La taquicardia es habitual; la bradicardia puede indicar paro cardiopulmonar inminente y debe poner en movimiento una reevaluacin completa del estado del paciente. Presin arterial, la presin arterial es normal o slo presenta un leve aumento, incluso en los ataques graves. La hipotensin indica insuficiencia cardiopulmonar, sepsis u otras complicaciones mayores. Diagnostico diferencia y manejo de prioridades Podemos distinguir grandes causas de disnea: Respiratoria o Obstruccin de la va area Cuerpo extrao Infecciosa Crup Epiglotitis Angina de Ludwig Absceso retrofaringeo

o EPOC o Asma bronquial o Deformidades de la caja torcica (cifoescoliosis) o Enfermedades intersticiales pulmonares o Hipertensin pulmonar primaria, vasculitis pulmonares. o Neumotrax o Derrame pleural o Neumona o Neoplasia bronquial, sndrome de vena cava superior. o Traumatismos (fracturas costales, contusin pulmonar). Cardiaca o Insuficiencia cardiaca (izquierda, derecha, biventricular) o Cardiopata isqumica o Miocardiopatas. o Disfuncin valvular. o Hipertrofia ventricular izquierda (disfuncin diastlica) o Enfermedad pericrdica. o Arritmias Enfermedades neuromusculares o Distrofia muscular o Sndrome Guillian Barre o Miastenia gravis Otras causas o Acidosis metablica o Anemia, hemoglobinemias (intoxicacin por CO). o Dolor o Ansiedad (hiperventilacin psicgena). Enfermedad cardiaca La cardiopata isqumica se presenta en ocasiones con sntomas distintos de la angina como disnea, debilidad, fatiga o eructos. Estos sntomas son equivalentes anginosos y suelen ser ms frecuentes en personas ancianas. La presentacin caracterstica de la angina es el dolor torcico difuso, opresivo y que puede irradiarse a mandbula, miembros superiores o epigastrio. El tipo, intensidad y localizacin del dolor es variable. Un dolor agudo o punzante es menos probable que sea de origen isqumico. No suele ser un dolor que pueda localizarse a punta de dedo, sino que afecta a una regin amplia, tampoco suele variar con la respiracin, con la palpacin ni con los movimientos o posicin del cuerpo. No es un dolor continuo sino transitorio, aunque pueden

presentarse numerosos episodios. Los episodios suelen ser de minutos, la brevedad extrema, de segundos de duracin, orienta hacia otra causa. En pacientes ancianos la presentacin clnica es frecuentemente atpica, en forma de disnea, debilidad, alteraciones sensoriales, sncope o confusin aguda. Es frecuente la manifestacin de sntomas vegetativos como nauseas, vmitos o sudoracin. Es muy importante la sospecha diagnstica y en todos los pacientes con dolor torcico debemos tratar de descartar la isquemia miocrdica como causa y esto puede resultar difcil. La insuficiencia cardiaca produce disnea de origen cardiaco puede presentarse de diversas formas, las cuales, aunque obedecen a circunstancias fisipoatologicas algo diferentes, suelen depender de una congestin venosa en el pulmn, y constituyen un sntoma clave de la insuficiencia cardiaca izquierda. En las fases inciales, esta se produce solo en ocasiones de esfuerzo y ms tarde se convierte en ortopnea. Disnea de tipo cardiaco: o Disnea de esfuerzo o Ortopnea o Disnea aguda en reposo Disnea paroxistica nocturna Edema agudo de pulmon Esta es una variedad de disnea que denota un grado avanzado de insuficiencia cardiaca izquierda. Se caracteriza por aparecer en decbito y los enfermos refieren que, para evitarla, aumentan el nmero de almohadas cuando estn acostados. La disnea paroxstica nocturna es una variedad disneica aguda con caractersticas muy determinadas, que presenta en casos de insuficiencia cardiaca izquierda, por lo general crnica y acontece como su nombre lo indica durante la noche. Una o dos horas despus de acostarse, el paciente despierta sbitamente con una sensacin de ahogo que le obliga a sentarse o a ir hacia una ventana en busca de aire; en ocasiones, al acceso se acompaa de tos y respiracin sibilante El taponamiento cardaco se define como la compresin del corazn que resulta de la

acumulacin de lquido en el saco pericrdico y que produce un severo trastornohemodinmico. El efecto principal de la compresin cardaca es una alteracin en el llenado de las cavidades durante la distole, lo cual lleva a una disminucin del gasto cardaco y de la presin arterial en un espectro variable en el que el paciente severamente comprometido puede estar en shock cardiognico. El taponamiento cardaco puede ser agudo o crnico, de origen traumtico o secundario a casi cualquier tipo de pericarditis aguda o crnica, aunque es poco comn en la pericarditis viral y despus del infarto agudo del miocardio. La causa ms frecuente de taponamiento cardaco agudo es el hemopericardio causado por heridas con arma de fuego, arma blanca o trauma cerrado de trax. El otro gran grupo de causas de taponamiento son las patologas mdicas, las cuales pueden subdividirse en seis grupos: neoplsico, urmico, reumtico, hemorrgico, infeccioso e idioptico. En los pacientes con cncer tambin pueden presentarse pericarditis postirradiaccin, la cual puede desencadenar cualquiera de las formas clnicas de enfermedad pericrdica incluyendo el taponamiento cardaco. Los pacientes generalmente aquejan dolor torcico sordo o constrictivo que puede ser pleurtico. La disnea es frecuente y generalmente el paciente presenta sntomas asociados con bajo gasto cardaco, como frialdad, debilidad muscular y diafresis, y puede en los casos graves, exhibir alteracin neurolgica del estado de conciencia y shock cardiognico. Con la acumulacin de lquido en el espacio pericrdico la intensidad de los ruidos cardacos disminuyen y llegan en ocasiones a no ser audibles. La presin arterial se encuentra generalmente disminuida y convergente (presin arterial diferencial menor de 30 mmHg) y el paciente est taquicrdico. El pulso paradjico es un signo casi constante en el taponamiento cardaco, lo mismo que el signo de Kussmaul (ingurgitacin yugular durante la inspiracin, como consecuencia de un aumento del retorno venoso, secundario a la presin negativa intratorcica, pero con restriccin al llene ventricular derecho y sin que haya un aumento

simultneo del gasto cardaco. Este signo es caracterstico de la pericarditis constrictiva).