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21 I/ MATERIEL

I-1 CADRE DETUDE Cest le laboratoire de bactriologie-virologie de lhopital Aristide Le Dantec (H.A.L.D) de Dakar. Le btiment qui abrite les tudes bactriologiques est divis en plusieurs salles servant : - de petites units de recherche ; - dune salle de rception rattache une salle de prlvement ; - dune salle de strilisation ; - dune grande salle de runion ; - dun laboratoire proprement dit o sont effectues les analyses de routine.

I-2 MATERIEL Il est particulirement important de bien entretenir le matriel de laboratoire. On ne peut effectuer des tests de bonne qualit si le matriel utilis est de mauvaise qualit ou mal entretenu [46]. Entre autres non moins importants, les principaux appareils utiliss sont : - Autoclave - Bain-marie - Centrifugeuse - Etuve - Four pasteur pour la strilisation de la verrerie - Jarre anarobies - Microscope - Rfrigrateurs [6].

22 II/ METHODOLOGIE Les procdures de contrle de la sensibilit aux antibiotiques sont nonces par le systme qualit mis en place par le laboratoire de bactriologie. En gnral le systme qualit prcise comment est organise la cellule dassurance qualit, quelles ressources lui sont affectes, quels procds ou mthodes sont employes et selon quelles procdures le travail est ralis [23]. En outre, il prcise que toutes ces oprations doivent tre documentes et les documents doivent tre grs et archivs pour apporter les preuves que le travail a t effectivement ralis [16]. On parle ainsi de contrle interne de la qualit de la sensibilit. Cependant, le contrle interne de la sensibilit doit tre valu. Cela signifie que les rsultats du laboratoire sont contrls par un organisme extrieur [46]. On parle de contrle externe de la qualit.

II-1 CONTROLE INTERNE DE LA QUALITE

II-1-1 Organisation du laboratoire

II-1-1-1 Exigences

Un programme de contrle interne de la qualit doit tre : - pratique ; - raliste ; - conomique [6, 46]. Tout contrle interne de la qualit commence par lexamen du fonctionnement correct du laboratoire.

23 II-1-1-2 Manuel qualit du laboratoire

La rdaction dun manuel qualit est lune des phases du systme qualit. Cest un document qui nonce les dispositions gnrales prises par le laboratoire pour obtenir la qualit de ses services [23].

II-1-2 Entretien du matriel

On ne peut effectuer des tests de bonne qualit si le matriel utilis est de mauvaise qualit ou mal entretenu [46]. Le tableau I montre le calendrier dentretien courant des principaux appareils.

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Tableau I : Contrle de la qualit du matriel

Entretien technique et inspection autoclave Nettoyer et changer l'eau une Vrifier et ajuster le niveau Tous les 6 mois fois par mois d'eau aprs chaque opration Noter la dure et la temprature ou la pression pour chaque opration Noter les rsultats des indicateurs biologiques de strilisation (spores) une fois par semaine Bain-marie Essuyer les parois intrieures et Vrifier le niveau d'eau chaque Tous les 6 mois changer l'eau une fois par mois jour Noter la temprature au dbut de chaque semaine Valeurs admises : 54 -57C Centrifugeuse Essuyer les parois intrieures Remplacer les balais une avec une solution antiseptique fois par an une fois par semaine, ou chaque fois que des tubes de verre sont casss ou renverss Etuve Nettoyer les parois intrieures Noter la temprature au dbut Tous les 6 mois et les rayonnages une fois par de chaque journe de travail mois (valeurs admises : 35 + 2C) Four pasteur pour la Nettoyer l'intrieur une fois par Noter la dure et la Tous les 6 mois strilisation de la mois temprature de chaque verrerie opration Jarre Nettoyer l'intrieur de la jarre Utiliser une bandelette ractive Inspecter le joint une fois par semaines. au bleu de mthylne chaque d'tanchit du couvercle Ractiver le catalyseur aprs opration une fois par semaine chaque opration (160, 2h) Noter une fois par semaine le Remplacer le catalyseur tous les virage de l'indicateur 3 mois Microscope Essuyer les objectifs et les Vrifier l'alignement du Une fois par an oculaires avec du papier condensateur une fois par mois absorbant ou du papier de nettoyage optique la fin de chaque journe de travail Nettoyer et lubrifier le chariot une fois par semaine Recouvrir le microscope de sa housse lorsqu'il n'est pas utilis Rfrigrateur Le nettoyer et le dgeler tous Noter sa temprature au dbut Tous les 6 mois les 2 mois et aprs chaque de chaque semaine (valeur coupure de courant admises : 2 - 8C)

Matriel

Entretien courant

Surveillance

25 Leurs tempratures de fonctionnement peuvent tre enregistres () : procder une lecture quotidienne et vrifier si lindication de temprature est acceptable. Si elle est aberrante, noter la.

II-1-3

Validation des rsultats des tudes de sensibilit :

utilisation des souches de rfrence II-1-3-1 Dfinition des souches de rfrence

Les souches de rfrence bactriennes sont des souches qui possdent tous les caractres dun groupe de bactries et qui sont gntiquement stables.

II-1-3-2 Obtention des souches de rfrence

Les souches de rfrence recommandes pour les tests de sensibilit sont fournies par le National Collection of Type Cultures (NCTC, London, UK), lAmerican Type Culture Collection (ATCC, Manassas, USA) ou sous des formats varis de sources commerciales [8]. Elles sont aussi recommandes par les fabricants tels que AB Biodisk (Slna, Sweden) [28].

II-1-3-3 Conservation des souches de rfrence

Ces souches sont originellement conserves dans le freezer 70C et devront tre rgnres avant utilisation [8, 28].

II-1-3-4 Rgnration des souches de rfrence

- Lire la notice de la souche fournie par le fabricant ; celle-ci doit tre

26 considre comme spcifique de la souche donne. - Runir tous les matriels et ractifs ncessaires avant la manipulation ; sassurer que la chaine ne sera pas interrompue jusqu la conservation. - Rgnrer la souche selon les recommandations dans la notice en utilisant les ractifs, milieux et matriels cits et en respectant les conditions dincubation (temprature, temps dincubation qui est prolonger en cas de pousse insuffisante ou nulle, atmosphre, etc.) - Valider la souche : Lidentifier avec une galerie complte ou minimale pour les germes difficiles ou identification longue ; Vrifier le profil de la souche en le testant avec les antibiotiques () pour lesquels elle est choisie comme contrle, pour le comparer avec les caractres quon attend delle ; Reporter les rsultats sur une fiche denregistrement classer. - Repiquer la souche en glose incline partir de la primoculture et incuber dans les conditions requises. - Conserver 70C dans trois cryotubes sur des portoirs differents rangs si possible dans deux congelateurs differents ; un portoir servira de stock permanent et au moins un, de stock de travail. - Repiquer sur milieu solide en boite le plus souvent chaque sortie 70C, en grattant la surface du cryotube sans dcongeler compltement (ou en dcongelant rapidement 37C, en agitation douce au bain-marie et

27 en recongelant le plus rapidement possible aprs ensemencement). - Valider la souche par identification minimale en mme temps que les tests de contrle des produits effectuer. - Enregistrer les rsultats didentification et des tests de contrle dans une fiche classer. - Revenir toujours en cryotube dorigine en cas de validation fausse de la souche. Si le problme persiste aprs avoir vrifi toutes les autres tapes des tests, changer de cryotube.

II-1-3-5 Utilisation des souches de rfrence

La validation des rsultats passe par lutilisation des souches de rfrence () [2, 8, 28, 44, 45 ] dont les valeurs des CMI pour les antibiotiques tests sont connues (Normes NCCLS : National Committee for Clinical Laboratory Standards) [28]. Il faut auparavant lire les valeurs des CMI des souches de rfrence et comparer les rsultats avec les normes NCCLS. Il en est de mme pour lantibiogramme standard.

Le dveloppement des paramtres de contrle de qualit en testant les souches de rfrence quotidiennement, a t un facteur important dans le haut niveau de performance atteint par plusieurs laboratoires dans les tests de sensibilit aux antibiotiques. Cependant, cause du cot de qualit quotidien et du haut niveau de performance de plusieurs laboratoires, les tests de contrle de qualit se font maintenant plus par semaine que par jour. Le NCCLS a publi un guide pour changer la frquence du contrle de qualit du jour la semaine [6, 8]. La frquence peut tre aussi mensuelle.

28 Le test est valid lorsquil y a une correspondance et indique que la manipulation a respect toutes les conditions [28] et aussi lorsque la reproductibilit, la rptabilit, lefficacit, la sensibilit et la spcifit ont t totales avec ces souches de rfrence. Les rsultats des souches teste s peuvent alors tre lus () [28].

Nous avons utilis la mthode du E-test pour raliser la validation des rsultats. Ainsi elle nous a permis deffectuer le contrle de qualit laide de souches de rfrence vis vis de certains antibiotiques. Le contrle a t fait mensuellement sur une priode dune anne.

* Tableau II : Souches de rfrence et antibiotiques tests

Souches de Rfrence

Escherichia coli ATCC 25922

Staphylococcus aureus ATCC 29213

Antibiotiques Amoxicilline /Acide clavulanique Cefotaxine Ticarcilline /Acide clavulanique

* E-test

Matriels utiliss

Nous avons utilis le matriel suivant : - Applicateurs - Cassettes pour la slection dantibiotiques

29 - Bandes adhsives - Dessicateurs - Tubes de stockage - Ecouvillons striles (coton card + baguettes en bois) - Pinces - Echelles Mac Farland - Bandes E-test - Boites de ptri de 90 ou 150mm de diamtre - Guide de lecture - Nouvelles normes NCCLS - pHmtre - Milieu Mueller Hinton

Principe

Le E-test permet de dterminer la CMI grce lutilisation des bandelettes imprgnes dun gradient exponentiel continu de lantibiotique tester. Ce gradient couvre une zone qui, en fonction des molcules, va de 0,016 256 mg/l ou de 0,002 32 mg/l. Le E-test associe les caractristiques des mthodes de diffusion et de dilution en milieu solide. Les bandelettes (supports inertes, hydrophobes, de 5 mm de largeur et de 50 mm de longueur) sont appliques sur la surface dun milieu glos pralablement ensemenc avec un inoculum de la souche tudier. Aprs incubation, linhibition de la croissance se traduit par une ellipse dinhibition dont les points dintersection avec la bandelette, permet une interprtation rapide.

30 Technique

o Prparer le milieu. o Prparer linoculum de la souche de rfrence et ajuster sa turbidit lchelle Mac Farland. o Ensemencer la glose laide dun couvillon. o Prparer les bandelettes dantibiotiques. o Appliquer les bandes en sassurant avant tout que la surface de la glose est bien sche. Une fois la bande dpose (aprs stre assur que la face gradue de la bande est bien celle en contact avec le ct adhsif de lapplicateur), elle ne doit plus tre dplace pour viter de gner la diffusion immdiate de lantibiotique. o Incuber 37C pendant 18 24 heures. o Lire les CMI : les boites sont lues aprs la priode dincubation recommande, condition davoir une croissance significative la surface de la glose et que lellipse dinhibition soit clairement visible. La CMI est lue au point dintersection de lellipse et de la bande. La lecture ne prsente pas de difficult lorsque la zone dinhibition est parfaitement dfinie et symtrique. Dans les autres cas, une interprtation est ncessaire : lobservation dun dcrochage du dip dans la zone de lecture impose de lire la CMI en extrapolant la courbe de lellipse. la prsence de colonies squatter doit tre analyse ; il peut sagit dune rsistance htrogne, de lmergence de mutants rsistants ou de mlanges bactriens.

31 lexistence dune hmolyse sur glose au sang peut rendre dlicate lestimation de CMI et ne doit pas interfrer avec la lecture. la prsence dune croissance bactrienne en ligne le long de la bandelette na pas de signification bactriologique et est certainement due une glose insuffisamment sche avant le dpt de la bandelette. les points dintersection sur la bandelette peuvent tre asymtriques ; la CMI correspond la concentration la plus haute lue sur la rgle.

Quelle que soit la mthode utilise, les contrles de qualit sur les milieux de culture et linoculum doivent tre obligatoirement effectus. Dautres contrles spcifiques chaque mthode sont aussi obligatoires.

II-4-1 Contrle de la qualit des milieux de culture

II-4-1-1 Prparation

Les milieux de culture peuvent tre prpars au laboratoire partir des constituants de base, de poudres dshydrates disponibles dans le commerce ou peuvent tre achets prts lemploi. On recommande les poudres dshydrates que lon trouve dans le commerce parce quelles sont non seulement conomiques du point de vue transport et conservation, mais aussi de meilleure qualit que les milieux prpars au laboratoire [6, 46]. Pour que les milieux prpars au laboratoire soient de bonne qualit il faut : - suivre scrupuleusement les instructions du fabricant pour la prparation,

32 - prparer une quantit de milieu qui sera utilise avant la date limite de conservation.

II-1-4-2 Contrle de la qualit des milieux

II-1-4-2-1 Contrle de la profondeur

Le contrle de la profondeur concerne les mthodes utilisant comme milieu, la glose. Il faut respecter la profondeur (4mm) de la glose en coulant le milieu dans les boites de ptri [8, 12].

II-1-4-2-2 Contrle du pH

Le pH dun milieu prpar na pas besoin dtre systmatiquement vrifi lorsquil est correctement prpar partir de poudre dshydrate. Si le milieu est prpar partir des constituants de base, il faut le laisser refroidir avant de vrifier son pH. Les milieux solides seront tests laide dune lectrode de surface, ou aprs macration dans de leau distille. Si le pH (7,4) scarte de plus de 0,2 unit de la norme, on lajuste avec un acide ou une base, ou prparer un nouveau lot [6, 46].

II-1-4-2-3 Contrle de la strilit

Le contrle de la strilit consiste pratiquer les preuves de strilit habituelles sur les milieux auquels on a ajout du sang ou autres lments aprs autoclavage : prlever 3 5% de chaque lot et incuber 35C pendant 2 jours .

33 Dans le cas de la microdilution, les milieux liquides doivent tre contrls. Chaque lot de milieu prpar est soumis un contrle de strilit (). Un millilitre de chaque milieu prpar est dpos dans des tubes hmolyse striles qui sont incubs 37c pendant 48 heures. Le milieu est considr comme strile en labsence de trouble et virage de lindicateur color [13, 21, 22].

II-1-4-2-4 Contrle de lefficacit

Le laboratoire doit conserver une srie de souches de rfrence pour surveiller lefficacit du milieu [6, 46]. Pour la microdilution, par exemple, le milieu est ensemenc avec une bactrie (souche de rfrence) qui consomme le glucose . Aprs 18 heures dincubation 37c, le milieu doit normalement subir un virage de sa couleur rouge en jaune [13]. Le milieu prpar doit tre aussi reproductif. Chaque fois quun milieu a t prpar, des souches de rfrence ont t testes.

II-1- 4-3 Conservation des milieux prpars

1 - les mettre labri de la lumire du soleil. 2 - les mettre labri de la chaleur. Les milieux contenant du sang, dautres additifs organiques, ou des antibiotiques, doivent tre conservs au rfrigrateur. 3 - La dure de conservation des milieux prpars, lorsquils sont stocks dans un endroit frais et sombre, dpendra du type de rcipient utilis.

Les dures de conservation habituelles sont les suivantes :

34 - Tubes bouchs avec du coton hydrophile : trois semaines. - Tubes bouchons non hermtiques : deux semaines. - Boites de ptri, si elles sont dans des sacs en plastique scells : quatre semaines [6]. Il faut toujours vrifier la date de premption des milieux.

II-1-5 Contrle de la qualit de linoculum

La densit de linoculum des bactries est un lment primordial et elle doit tre ajuste laide dun photomtre ou par comparaison avec un talon dopacit (chelle de Mac Farland) [8, 18, 19]. En France, lantibiogramme par diffusion est ralise avec une suspension contenant environ 106 bactries par millilitre. Pour les mthodes de dilution en milieu glos, les spots doivent renfermer environ 104 bactries [19].

II-1-6 Autres contrles

Antibiogramme standard

Les antibiotiques ainsi que les disques doivent tre standardiss. Cette standardisation est effectue par les fabricants et le laboratoire a pour unique responsabilit de stocker les disques dans les conditions optimales et de ne pas utiliser des disques prims [17, 18, 19]. Les stocks de disques peuvent tre conservs 8C et de prfrence 20C [8]. Avant utilisation, les disques doivent tre amens temprature ambillante. Toute cartouche ouverte doit tre utilise dans les cinq jours [17, 18, 19].

35 E-Test

Les bandes E-Test doivent tre conserves dans un conglateur 20C. Toutes les cartouches non entames peuvent tre stockes 20C jusqu la date dexpiration. Celles entames sont rescelles dans des dessicateurs et conserves toujours 20C. Avant usage, les cartouches sont laisses quelques minutes la temprature ambillante [12]. Les souches de rfrence doivent tre conserves correctement par deux mthodes : - soit en stock de culture pour lutilisation frquente 20C ; - soit 70C dans des cryotubes pour une onservation de longue dure [12] Il faut respecter les conditions de manipulation et la dmarche de protocole tabli, slectionner correctement la terminaison en pointe de la CMI et vrifier la profondeur de la glose, la capacit de croissance supporte et la prsence dantagonistes telles la thymidine, la thymine et les ions.

Les cultures

Les stocks de culture de toutes souches de rfrence doivent tre obtenus partir dune source sre et maintenue de manire assurer la viabilit continue avec une opportunit minimale pour la slection de variants rsistants. Les cultures de travail peuvent tre maintenues 4-8C en glose trypticase soja avec des repiquages hebdomadaires. Les cultures de travail doivent tre remplaces au moins une fois par mois par des cultures congeles, hydrophilises ou commercialises ou plutt si les rsultats sont douteux. Les cultures peuvent tre maintenues 20C au moins (soit dans un congelateur ou dans de lazote) dans un stabilisateur convenable tel un bouillon avec 15% de glycrol, sang de mouton ou de lapin dfibrin ou 50% de srum de veau ftal.

36 Les cultures peuvent aussi tre maintenues ltat lyophilis. Quelle que soit la mthode, les cultures peuvent tre stockes sans risque apparent affectant leur sensibilit. Avant dtre testes, les cultures doivent tre transfres dans un bouillon nutritif, incubes pour 4 18 heures et isoles ensuite sur boite glose pour obtenir des colonies isoles. Les tests de contrle doivent tre effectus sur des colonies de 18-24 heures et jamais partir de cultures stockes. Si les rsultats des tests de contrle rvlent une contamination des cultures en stock ou des changements dans leurs profils de sensibilit, des cultures fraiches doivent tre obtenues. Un problme semblable peut tre suspect sil y a un changement dramatique soudain dans les rsultats du test, qui ne peut tre expliqu par la mthodologie.

Remarque

Tous les contrles effectus doivent tre nots sur des fiches de travail. Lensemble de ces fiches constituent un document final.

II-1-7 Documentation

Toutes les procdures et rsultats doivent tre documents et les documents doivent tre grs et archivs pour apporter les preuves que le travail a t effectivement ralis [16]. Les diffrentes oprations qui ont permis deffectuer les contrles de qualit doivent pouvoir tre traables (). En effet la traabilit des rsultats exige qu tout moment on puisse retrouver les lments qui ont servi la production du rsultat () [16]. En outre les nonconformits identifies par le personnel du service doivent tre documentes et faire lobjet dun traitement effectif. En particulier il convient den rechercher les causes et de dcider dune action corrective. Lefficacit des actions

37 correctives doit tre vrifie et lorsque des problmes sont rcurrents, des actions prventives doivent tre entreprises. Les preuves quon a dcid et men des actions correctives ou prventives puis test leur efficacit doivent tre conserves [38].

II-1-8 Audit de qualit interne

Cest lexamen mthodique et indpendant en vue de dterminer si les activits et rsultats relatifs la qualit satisfont aux dispositions prtablies et si ces dispositions sont mises en uvre de faon effective et sont aptes atteindre les objectifs [38].

II-2 CONTROLE EXTERNE DE LA QUALITE DE LA SENSIBILITE

Le contrle externe de la qualit est appele valuation de la qualit (parfois appel systme dvaluation des comptences). Cela signifie que les rsultats du laboratoire sont contrls par un organisme extrieur [46]. Il existe plusieurs faons deffectuer le contrle externe de la qualit de la sensibilit aux antibiotiques. Dans certains systmes, les isolats bactriens sont envoys un laboratoire de rfrence central utilisant une mthode de rfrence standarise, et les rsultats sont recueillis et maintenus par ce laboratoire. Dans dautres systmes, la mthode du E-Test est utilise par les laboratoires participants pour tester localement les isolats et les rsultats sont transmis un laboratoire central. Une troisime approche est de collecter directement les rsultats des tests de sensibilit des diffrents laboratoires laide dun ordinateur ou travers des disquettes qui sont envoyes un laboratoire central utilisant un logiciel standardis comme le WHONET. Le dernier systme consiste faire participer plusieurs laboratoires travers le monde. Chaque laboratoire utilise une mthode de routine diffrente de celles dj nonces

38 [43]. Ds que lon a reu tous les rapports des laboratoires participants, on leur envoie des rponses correctes (). Chaque laboratoire a un numro de code connu de lui seul. Il peut ainsi apprcier ses rsultats par rapport aux autres, mais ceux-ci restent anonymes [8, 46].

Cest ce dernier systme que nous avons utilis en collaboration avec Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Atlanta GA30333.

II-2-1 Souches testes

Notre laboratoire a test cinq souches qui sont codifies de la faon suivante : - souche CDC103 - souche CDC104 - souche CDC105 - souche CDC106 - souche CDC107

II-2-2 Profil de sensibilit aux antibiotiques

Les antibiotiques rpertoris dans les tableaux III et IV sont ceux tests en commun avec le laboratoire de Centers for Disease Control and Prevention et les autres laboratoires participants.

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Tableau III : Antibiotiques tests et mthodes utilises pour les souches CDC103, CDC104 et CDC105

Souches

Antibiotiques Chloramphnicol Ciprofloxacine Clindamycine Erythromycine

Mthodes utilises D D D D D D ; E-test D D D E-test

Souche CDC103 Souche CDC104 Souche CDC105

Gentamicine Oxacilline Penicilline G Rifampicine Ttracycline Vancomycine

D : Diffusion par la mthode des disques E-test : Epsillometer test

40 Tableau IV: Antibiotiques tests et mthodes utilises pour les souches CDC106 et CDC107

Souches

Antibiotiques Haut niveau gentamicine Pnicilline G

Mthodes utilises D D D D E-test

Souches CDC106 Souches CDC107

Haut niveau streptomycine Ttracycline Vancomycine

Diffusion par la mthode des disques

Des disques de papier buvard imprgns dune quantit dantibiotique sont dposs la surface dun milieu glos pralablement ensemenc avec la suspension bactrienne. Lantibiotique diffuse dans la glose, y crant un gradient de concentrations. Aprs incubation, chaque disque apparat entour dune zone dinhibition de la croissance appele diamtre dinhibition.

Nous avons utilis le milieu de Mueller-Hinton seul ou supplment de 2% de NaCl pour tester loxacilline et la pnicilline G avec les souches CDC103, CDC104 et CDC105. Des botes de Ptri carres de 120 mm x 120 mm, contenant une glose de 4 mm dpaisseur, ont t utilises. Nous avons ralis une suspension de colonies pour prparer linoculum qui a t ajust lchelle 0,5 Mac Farland standard. Aprs ensemencement du milieu et dpt des disques imprgns dantibiotiques, nous avons incub 35C lair libre pendant 24 heures (48 heures pour loxacilline et la pnicilline G avec la souche CDC105, pour la gentamicine et la streptomycine avec les

41 souches CDC106 et CDC107). Au bout du temps dincubation, chaque disque apparaissait entour dune zone dincubation qui a t ensuite mesure.

E-test

Des bandelettes imprgnes dantibiotiques sont appliques sur la surface dun milieu glos (profondeur : 4 mm) pralablement ensemenc avec un inoculum de la souche tudier. Au bout du temps dincubation la CMI est lue au point dintersection de lellipse dincubation et de la bandelette. Nous avons : - utilis le milieu de Mueller Hinton (supplment de 2% de NaCl pour tester loxacilline), - ralis une suspension de colonies (inoculum) ajuste 0,5 Mac Farland puis ensemenc les botes de ptri, - dpos les bandelettes imprgnes dantibiotiques, - incub 35C lair libre pendant 24 heures. Linhibition de la croissance bactrienne est caractrise par lapparition dune ellipse dont lintersection avec la bandelette donne la CMI.

Trois zones sont dfinies par rapport la CMI :

Si la CMI < c, la souche est dite sensible (S), sa croissance est inhibe par la concentration srique obtenue au cours dun traitement dose habituelle par voie gnrale. Si la CMI > C, la souche est dite rsistante (R), la concentration srique ne pouvant atteindre la CMI dans les conditions du traitement, sauf utiliser des posologies toxiques. Si c < CMI < C, la souche est dite de sensibilit intermdiaire (I) : dans ce cas, le succs thrapeutique est imprvisible.

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On dfinit les mmes catgories partir des diamtres dinhibition mesurs lors de la ralisation de lantibiogramme standard. Si le diamtre > D (limite suprieure), la souche est S. Si le diamtre < d (limite infrieure), la souche est R. Si d < diamtre < D, la souche est I. II-2-3 Recherche de Bta-lactamase

La recherche de Bta-lactamase a t faite pour les souches CDC103, CDC104 et CDC105. II-2-4 Rfrences utilises pour les valeurs critiques

Les rfrences suivantes ont servi de support dinterprtation :

- Comit de lantibiogramme de la socit franaise de microbiologie - National Committee for Clinitial Laboratory Standards - Abaque de lecture de lantibiogramme de PASTEUR, 1996.