FACULTAD DE ENFERMERA MAESTRIA EN ENFERMERA SALUD DE LA MUJER, NIO Y ADOLESCENTE

PROYECTO DE INVESTIGACIN

Funcin Sexual Femenina en Huancayo: Rangos de Normalidad

Judith Collachagua Huancaya

Huancayo, 2012

UNIVERSIDAD NACIONAL SAN AGUSTIN DE AREQUIPA FACULTAD DE ENFERMERA ESCUELA DE POSTGRADO

PROYECTO DE INVESTIGACIN

Funcin Sexual Femenina en Huancayo: Rangos de Normalidad

Judith Collachagua Huancaya Catedrtico: Dr. Tito Cuentas Butrn

Huancayo, 2012

INDICE

I.

Planteamiento del problema 1.1Determinacin del problema 1.2Formulacin del problema 1.3Objetivos generales y especficos 1.4Importancia y alcance de la investigacin 1.5 Limitacin de la investigacin Aspectos tericos II.1 Antecedentes del problema II.2 Bases tericas II.3 Definicin de trminos bsicos Hiptesis y variables III.1 Hiptesis III.2 Variables III.3 Sub- variables (indicadores) Metodologa IV.1 Mtodo de la investigacin IV.2 Tipo de la investigacin IV.3 Diseo de la investigacin IV.4 Poblacin y muestra IV.5 Instrumentos IV.6 Tcnicas de recoleccin de datos IV.7 Tratamiento estadstico V. Aspecto administrativo 5.1Recursos humanos 5.2 Recursos institucionales 5.3 Presupuesto 5.4 Cronograma

II.

III.

IV.

VI.

Referencias bibliogrficas

CAPTULO I Planteamiento del problema 1.1Determinacin del problema Toda aproximacin a la sexualidad humana requiere de una mirada a su concepto. Es el nico modo de no parcializar, descontextualizar o, incluso, deshumanizar el afrontamiento de las dificultades en este mbito.

Siguiendo a los principales autores que han escrito acerca del concepto de sexualidad, convenimos con ellos en que sta es todo aquello relacionado con las partes, con los sexos, que resultaron de la opcin de las especies por el sistema de reproduccin sexual como forma ptima de adaptacin, supervivencia y evolucin. Por tanto, dando un gran salto hasta el momento actual de la humanidad, la sexualidad es todo aquello relacionado con todas las maneras posibles de ser hombre o mujer, en toda su diversidad. La sexualidad no equivale a conductas sexuales. En todo caso, stas son una leve expresin de aquella. Parecen obvias estas afirmaciones, sin embargo, a no son compartidas, o no son tenidas en cuenta. De este modo ocurre que las diversas disciplinas que abordan cuestiones relacionadas con la De ah podemos sexualidad humana tienden a distorsionar tanto las cuestiones que en ocasiones, se pierde el sentido de su naturaleza sexual. deducir la gran necesidad de alcanzar un lenguaje comn entre los profesionales que, de un modo u otro, estn en el mbito de la sexualidad humana. Tanto desde el mbito de lo popular, como desde el profesional, existe una clara tendencia a asimilar la sexualidad con comportamientos sexuales, sin embargo, tal y como indicaba Katchadourian, la sexualidad descansa en dos pilares esenciales: todo lo relacionado con el dismorfismo sexual original, que el proceso de culturizacin transforma en el amplio concepto de identidad sexual, de gnero y todas sus derivaciones; y todo lo relacionado con la motivacin sexual que, en trminos humanos, 4 traduce en el deseo ertico y sus se

implicaciones. Ambos mbitos estn relacionados entre si. El deseo ertico no deja de ser una dimensin de la identidad sexual. El modo en que construimos y orientamos nuestro deseo ertico parte de la manera en que nos sentimos hombres o mujeres. Los comportamientos sexuales funcionales o disfuncionales no son conductas aisladas, si no la expresin del deseo ertico, cuya dinmica se incorpora a la estructura general de personalidad. deseo ertico es una emocin compleja que parte de sus El bases

biolgicas heredadas genticamente y se construye a lo largo de la socializacin en el medio cultural, que es portador de su propio discurso acerca de la sexualidad.

El

deseo

ertico

expresado

satisfecho

travs

de

los

comportamientos sexuales requiere del espacio de la intimidad. El hecho de sentirse seguro y confortable en este espacio necesita de un grado determinado de seguridad bsica, donde el modelo interno, generado por el proceso de vinculacin afectiva, de apego, juega un papel determinante.

Los comportamientos sexuales compartidos, que articulan el lenguaje ertico, se transforma en seales de comunicacin verbal y gestual que se transmiten por los canales propios del sistema establecido entre dos personas. Por tanto la calidad de las vas de comunicacin del sistema determina la calidad de la experiencia ertica compartida.

La experiencia ertica humana es de la ms psicosomticas, por tanto, la integridad de sus bases orgnicas psicofisiolgicas son tambin decisivas para 1 comprender las disfunciones sexuales .

En 1909, Ivan Bloch defina la sexologa como ciencia; en 1921, se celebraba el primer congreso de sexologa presidido por Magnus Hirschfeld. Desde entonces, ha ido evolucionando y asentndose, siguiendo un proceso muy similar al de otras disciplinas. No obstante, todava hoy existe una falta
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2 de acuerdo sobre el significado de la sexologa .

ASPECTOS TERICOS

La concepcin de ciencia ha cambiado en los ltimos 40 aos. La posicin estricta del positivismo que conceptualizaba la ciencia como proporcionadora de verdad y fuente de toda sabidura emprica, hoy no se 3 sostiene. La gran mayora de los cientficos reniega de las tesis positivistas , la nueva visin postpositivista del significado de la ciencia permite a la investigacin tener un papel ms creativo y cumplir una funcin ms solucionadora de problemas. Bajo esta visin de la ciencia, se han aunado profesionales de varias orientaciones, remodelando la investigacin sexual para 4 que aumente su valor para la sociedad .

La inexistencia, hasta ahora, de una institucionalizacin de la sexologa como entidad propia, supone un freno al crecimiento en aplicacin e investigacin de esta emergente ciencia, la cual parte de la multidisciplinaridad, pero que al mismo tiempo se ve frenada por la misma.

La conducta sexual es una de las manifestaciones ms importantes, aunque no la nica, de nuestra sexualidad. Conlleva, junto a una compleja interaccin de factores intrapsquicos, interpersonales y sociales que intervienen en su iniciacin y mantenimiento, una expresin psicofisiolgica caracterstica, un conjunto de cambios fsicos y mentales que constituyen la llamada, desde 5 Masters y Johnson , respuesta sexual.

Los cambios fisiolgicos ms caractersticos tienen lugar en los rganos genitales, aunque, en realidad, la respuesta sexual implica al conjunto del organismo. Todos nuestros rganos y sistemas modifican en diversa medida su estado funcional durante ella. La complejidad de la respuesta sexual hace que requiera, para su desarrollo efectivo y gratificante, un cuerpo especialmente sano. Por ello, muchos trastornos del organismo de diverso tipo pueden afectar 6 negativamente la produccin de una respuesta sexual satisfactoria .Es as que nace este proyecto de investigacin para observar, conocer y describir los rangos de normalidad en la poblacin femenina de nuestra ciudad de Huancayo.
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ASPECTOS TERICOS

1.2Formulacin del problema Cul es el nivel de la funcin sexual en mujeres de 20 a 71 aos de edad del distrito de El Tambo Huancayo? 1.3Objetivos generales y especficos Objetivo general: Conocer el nivel de la funcin sexual de un grupo de mujeres de edades comprendidas entre los 20 y los 71 aos con domicilio en el distrito de El Tambo.

Objetivos especficos:

1.

Determinar la funcin sexual base de las mujeres de nuestro entorno sociocultural de El Tambo.

2. Analizar la vivencia de bienestar-satisfaccin en el ejercicio de la sexualidad, en mujeres entre 20 y 71 aos con domicilio en El Tambo 3. Conocer la vivencia de afectividad y reciprocidad de la afectividad en la o las relaciones de pareja en las mujeres de El Tambo 4. Determinar si podemos comparar mediante el test aplicado a mujeres de distintas comunidades de Huancayo, para determinar posibles efectos culturales, religiosos o familiares entre las diferentes mujeres segn su entorno sociocultural. Determinar la funcin sexual base de nuestras pacientes con problemas genitourinarios y compararla con la funcin sexual base obtenida en El Tambo.

5.

1.4Importancia y alcance de la investigacin El conocer la funcin sexual femenina es de gran importancia pues es el primer paso para determinar la existencia o no de disfunciones en nuestra poblacin femenina a fin de tener el soporte bsico para posteriores investigaciones y aportar con propuestas de intervencin despus de identificadas dichas disfunciones.
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ASPECTOS TERICOS

Alcance humano Contribuyendo en las posibles propuestas que pudieran nacer posterior a la investigacin para disminuir la incidencia de la disfunciones femeninas. 1.5 Limitacin de la investigacin La investigacin se limita a travs de la determinacin de la muestra ya que consideramos una parte de la poblacin de El Tambo y sus anexos.

ASPECTOS TERICOS

CAPTULO II Aspectos tericos 2.1 Antecedentes del problema Castroviejo Royo, Ftima: Funcin Sexual Femenina en Castilla y Len: Valladolid, 2010, estudio que se realizo en la provincia de Castilla y len 2.2 Bases tericas Funcin Sexual Femenina en Huancayo: Rangos de Normalidad Toda aproximacin a la sexualidad humana requiere de una mirada a su concepto. Es el nico modo de no parcializar, descontextualizar o, incluso, deshumanizar el afrontamiento de las dificultades en este mbito. Siguiendo a los principales autores que han escrito acerca del concepto de sexualidad, convenimos con ellos en que sta es todo aquello relacionado con las partes, con los sexos, que resultaron de la opcin de las especies por el sistema de reproduccin sexual como forma ptima de adaptacin, supervivencia y evolucin. Por tanto, dando un gran salto hasta el momento actual de la humanidad, la sexualidad es todo aquello relacionado con todas las maneras posibles de ser hombre o mujer, en toda su diversidad. La sexualidad no equivale a conductas sexuales. En todo caso, stas son una leve expresin de aquella. Parecen obvias estas afirmaciones, sin embargo, a no son compartidas, o no son tenidas en cuenta. De este modo ocurre que las diversas disciplinas que abordan cuestiones relacionadas con la sexualidad humana tienden a distorsionar tanto las cuestiones que en ocasiones, se pierde el sentido de su naturaleza sexual. De ah podemos deducir la gran necesidad de alcanzar un lenguaje comn entre los profesionales que, de un modo u otro, estn en el mbito de la sexualidad humana. Tanto desde el mbito de lo popular, como desde el profesional, existe una clara tendencia a asimilar la sexualidad con comportamientos sexuales, sin embargo, tal y como indicaba Katchadourian, la sexualidad descansa en dos pilares esenciales: todo lo relacionado con el dismorfismo sexual original, que el proceso de culturizacin transforma en el amplio concepto de identidad sexual, de gnero y todas sus derivaciones; y todo lo relacionado con la motivacin sexual que, en trminos humanos, se traduce en el deseo ertico y sus
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ASPECTOS TERICOS

implicaciones. Ambos mbitos estn relacionados entre si. El deseo ertico no deja de ser una dimensin de la identidad sexual. El modo en que construimos y orientamos nuestro deseo ertico parte de la manera en que nos sentimos hombres o mujeres. Los comportamientos sexuales funcionales o disfuncionales no son conductas aisladas, si no la expresin del deseo ertico, cuya dinmica se incorpora a la estructura general de personalidad. El deseo ertico es una emocin compleja que parte de sus bases biolgicas heredadas genticamente y se construye a lo largo de la socializacin en el medio cultural, que es portador de su propio discurso acerca de la sexualidad. La experiencia ertica humana es de la ms psicosomticas, por tanto, la integridad de sus bases orgnicas psicofisiolgicas son tambin decisivas para 1 comprender las disfunciones sexuales . En 1909, Ivan Bloch defina la sexologa como ciencia; en 1921, se celebraba el primer congreso de sexologa presidido por Magnus Hirschfeld. Desde entonces, ha ido evolucionando y asentndose, siguiendo un proceso muy similar al de otras disciplinas. No obstante, todava hoy existe una falta 2 de acuerdo sobre el significado de la sexologa . La concepcin de ciencia ha cambiado en los ltimos 40 aos. La posicin estricta del positivismo que conceptualizaba la ciencia como proporcionadora de verdad y fuente de toda sabidura emprica, hoy no se 3 sostiene. La gran mayora de los cientficos reniega de las tesis positivistas , la nueva visin postpositivista del significado de la ciencia permite a la investigacin tener un papel ms creativo y cumplir una funcin ms solucionadora de problemas. Bajo esta visin de la ciencia, se han aunado profesionales de varias orientaciones, remodelando la investigacin sexual para 4 que aumente su valor para la sociedad . La conducta sexual es una de las manifestaciones ms importantes, aunque no la nica, de nuestra sexualidad. Conlleva, junto a una compleja interaccin de factores intrapsquicos, interpersonales y sociales que intervienen en su iniciacin y mantenimiento, una expresin psicofisiolgica caracterstica, un conjunto de cambios fsicos y mentales que constituyen la llamada, desde 5 Masters y Johnson , respuesta sexual. 1. Sinopsis respuesta sexual. de la fisiologa y fisiopatologa de la

La respuesta sexual consiste en una serie de fenmenos neurofisiolgicos, vasculares y hormonales que afectan especialmente al funcionamiento de los rganos genitales y, en diferente grado, al de la totalidad del organismo. La respuesta sexual se suele describir esquemticamente como una secuencia cclica de etapas o fases caractersticas que se facilitan, 7 5 refuerzan o inhiben entre s . En 11 1996 Masters y Johnson describieron

ASPECTOS TERICOS

por primera vez la respuesta sexual femenina que se compone de deseo, excitacin, orgasmo y resolucin (tanto fisiolgicos como psicolgicos). En 8 1974 Kaplan describi tres fases: deseo, excitacin y orgasmo . En el anlisis de la respuesta sexual humana se suelen diferenciar una serie de componentes: deseo, excitacin y orgasmo (y la fase de resolucin que le sigue), los cuales interactan y se refuerzan o inhiben recprocamente. Esta distincin tiene utilidad clnica: muchos procesos patolgicos y/o sus tratamientos farmacolgicos o quirrgicos afectan primariamente a alguno de 9 tales componentes de modo ms o menos selectivo . (Figura1) ESTMULO S: Sensoriales/Psqui cos

DESEO

EXCITACIN

ORGASMO

RESOLUCIN SACIACIN/REFRACTARIEDAD

Figura1. Esquema interactivo del ciclo de la Respuesta Sexual humana. Interpretacin circula El deseo es el estado mental creado por estmulos externos e internos que induce una necesidad o voluntad de tomar parte en la actividad sexual. Se podra decir que el deseo consta de: races biolgicas, que se basan en parte en hormonas, como los andrgenos y estrgenos; races de motivacin, basadas en la parte de la intimidad, el placer y cuestiones referentes o la relacin; y cuestiones cognitivas que son el riesgo y el deseo. La excitacin es un estado de sentimientos especficos y alteraciones fisiolgicas que habitualmente se asocia a una actividad sexual en la que intervienen los genitales. Consta de: mecanismos centrales, como son la activacin de pensamientos, sueos y fantasas; mecanismos perifricos no genitales, como la salivacin, el sudor, la vasodilatacin cutnea y la ereccin de los pezones; y mecanismos genitales, como son la intumescencia del cltoris, los labios y la vagina. El orgasmo es el estado de alteracin de la conciencia asociado a una
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ASPECTOS TERICOS

estimulacin sensitiva fundamentalmente genital. Consiste en informacin aferente sensitiva mltiple procedente de los puntos gatillo, como el cltoris, los labios mayores y menores, la vagina, las glndulas periuretrales, que la transmiten en direccin central a estructuras supramedulares en las que probablemente interviene el septum talmico. Despus de la estimulacin sensitiva suficiente, la descarga central de neurotransmisores durante el orgasmo tiene como consecuencia contracciones motoras repetidas de un segundo del suelo de la pelvis (de 3 a 8 por orgasmo), seguidas a los dos a cuatro segundos de contraccin repetida del msculo liso uterino y vaginal. Tambin se transmite informacin sensitiva placentera a las reas de del placer 7 corticales . En la respuesta fisiolgica se diferencian tres fases: excitacin, orgasmo y resolucin. (Tabla 1)

Anatoma y fisiologa de la excitacin sexual genital. Los genitales externos femeninos consisten en diversas estructuras. La vagina es un rgano cilndrico situado en La lnea media que conecta el tero con los genitales externos. La pared vaginal est formada por tres capas: un epitelio escamoso estratificado interno de tipo mucoso que se apoya en una lmina propia gruesa, que experimenta cambios cclicos relacionados con las hormonas; la muscular compuesta por fibras musculares lisas longitudinales externas y fibras circulares internas; y una capa fibrosa externa rica en colgeno y elastina que proporciona soporte estructural a la vagina. La vulva, limitada por la snfisis del pubis, el esfnter anal y las tuberosidades isquiticas, est compuesta por los labios, el espacio interlabial y el tejido erctil. Las formaciones de los labios son dos estructuras cutneas pares: los labios mayores, que son pliegues grasos cubiertos por piel revestida de vello que se fusionan por la parte anterior con el monte de Venus o prominencia anterior de la snfisis del pubis y por la parte posterior con el cuerpo del perin o comisura posterior; y los labios menores, que son unos pliegues ms pequeos cubiertos en su parte lateral por piel desprovista de vello y en la parte medial por mucosa vaginal, que se fusionan en la parte anterior para formar el prepucio del cltoris y en la parte posterior en la fosa navicular. El espacio interlabial est compuesto del vestbulo, el meato urinario y la abertura vaginal, y est limitado por el espacio medial a los labios menores, la fosa navicular y el cltoris. El cltoris es un rgano en forma de Y, de 7 a 13 mm, compuesto del glande, el 10 cuerpo y los pilares . El cuerpo del cltoris est rodeado de la tnica albugnea y consta de dos cuerpos cavernosos pares formados por msculo liso trabecular y sinusoides lacunares. Finalmente, el bulbo vestibular est formado por estructuras pares localizadas por debajo de la piel de los labios 11 menores y representa el homlogo del cuerpo esponjoso masculino .

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REACCIONES EXTRAGENITALES RGANOS GENITALES FASE HOMBRE EXCITACIN MUJER AMBOS SEXOS -Ereccin de los pezones. -Hiperventilacin. -Taquicardia. -presin sangunea. -Rubor sexual.

-Ereccin del -tumescencia del pene. cltoris y labios -del tamao menor y elevacin es. de testes. -Lubricacin -Tumescencia vaginal. del glande -Alargamiento de 2/3 internos de la vagina. -Estrechamiento 1/3 externo de la vagina.

ORGASMO

-Emisin seminal. -Eyaculacin.

Contraccio nes uterinas.

-Espasmos musculares. -Contracciones del ano. -ventilacin pulmonar.

RESOLUCIN -Involucin rpida de la ereccin. -Periodo refractar io.

-Contracciones 1/3 -taquicardia. externo de la -lenta de la -Sudoracin. congestin plvica. -Presin sangunea.

-Prdida de la -Frecuencia cardiaca. tumescencia del cltoris y labios menores.

-Posible retorno a la fase Tabla 1. Respuesta sexual fisiolgica en tres fases. Los conocimientos respecto a la localizacin precisa de las estructuras neurovasculares vegetativas relacionadas con el tero, el crvix y la vagina son limitados. Los nervios uterinos proceden del plexo hipogstrico inferior formado por la unin de los nervios hipogstricos (simpticos D10 a L1) y las fibras esplcnicas (parasimpticas S2 a S4). Este plexo tiene tres porciones: plexo vesical, plexo rectal y plexo uterovaginal (ganglios de
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ASPECTOS TERICOS

Frankenhauser), situado en la base del ligamento ancho, en posicin dorsal a los vasos uterinos, y en una localizacin lateral respecto al ligamento uterosacro y cardinal. Este plexo inerva el cuello uterino, la parte superior de la vagina, la uretra, los bulbos vestibulares y el cltoris a travs del ligamento cardinal y los ligamentos uterosacros. A nivel del cuello uterino, los nervios simpticos y parasimpticos forman los ganglios paracervicales. El de mayor tamao recibe el nombre se ganglio cervicouterino, y es a este nivel donde se pueden producir lesiones de las fibras vegetativas de la vagina, los labios y del cuello uterino durante la histerectoma. El nervio pudendo (S2 a S4) alcanza el perin a travs del conducto de Alcock y proporciona inervacin sensitiva y motora a los genitales externos. (Tabla 2) RAICES NERVIO TIPO NEUROTRANSMISOR S3 (S2-S4) N. PLVICO Parasimptico -xido Ntrico. (NO) -Neuropptido. (VIP) -Noradrenalina. -Ereccin. Lubricaci n vaginal. -Emisin seminal. Contraccion es uterinas. S2-S4 N. PUDENDO -Somatomotor -Acetilcolina. (m. bulboesponjos o, m. isquicavernoso , m. pubococcigeo) -Ereccin. -Eyaculacin. FUNCIN

T12-L2

N. HIPOGSTRICO

Simptico

Contraccion es Somatosensori orgsmicas al (sensibilidad . Tabla 2. Principales nervios perifricos que regulan el funcionamiento de los rganos genitales durante la Respuesta Sexual. En condiciones basales, los msculos lisos del cuerpo del cltoris y de la vagina mantienen un tono de contraccin. Despus de la estimulacin sexual, la liberacin neurognica y endotelial de xido ntrico (NO) desempea un papel importante en la relajacin del msculo liso de la arteria cavernosa del 12 cltoris y de las arterias helicinas . Esto conduce a un aumento del flujo arterial aferente al cuerpo cavernoso del cltoris, un aumento de la presin intracavernosa del cltoris y a la ingurgitacin del mismo. El resultado es el afloramiento del glande del cltoris y una potenciacin de la sensibilidad.
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En condiciones de reposo, el epitelio vaginal reabsorbe sodio del trasudado plasmtico de los capilares submucosos. Despus de la estimulacin sexual se liberan varios neurotransmisores, incluyendo el xido ntrico (NO) y el pptido intestinal vasoactivo (VIP), modulando la relajacin del msculo liso vascular y no vascular vaginal. El aumento espectacular del flujo capilar aferente en la submucosa desbordar la reabsorcin de sodio, lo cual produce de 3 a 5 ml de trasudado vaginal, que potencia la lubricacin fundamental para un coito placentero. La relajacin del msculo liso vaginal produce un aumento de longitud de la vagina y del dimetro de la luz, especialmente en los dos tercios distales de la vagina. El pptido intestinal vasoactivo (VIP) es un neurotransmisor no adrenrgico, no colinrgico, que desempea un papel 13 potenciando el flujo sanguneo vaginal, la lubricacin y las secreciones . A continuacin especificaremos los cambios fisiolgicos genitales y no genitales y la regulacin neuroqumica de la respuesta sexual.

Cambios fisiolgicos en los genitales durante la Respuesta Sexual. La fase de excitacin se caracteriza por un considerable aumento del aporte sanguneo a la pelvis y la regin genital, debido a la vasodilatacin de los rganos que contiene. En el hombre se traduce en la ereccin del pene, y el aumento de secreciones del tracto genital, como las de la prstata y las vesculas seminales. En la mujer, da lugar a la ereccin del cltoris y la vasocongestin del suelo plvico, con aumento de tamao y dilatacin de la vulva, y la lubricacin vaginal. Este ltimo fenmeno, de gran importancia para facilitar la penetracin, se debe al trasudado de plasma sanguneo desde el plexo vascular perivaginal dilatado. La fase orgsmica se caracteriza por contracciones intermitentes tanto de la musculatura lisa de los rganos genitales como de la musculatura esqueltica de la pelvis. Manifestaciones del primer fenmeno son, en el hombre, la contraccin del conducto deferente, envindose los espermatozoides all almacenados hacia la uretra, y de las vesculas seminales y la prstata, que vierten su contenido en la misma; en la mujer pueden producirse contracciones uterinas. La contraccin rtmica de los msculos estriados del suelo de la pelvis, en el hombre, propulsa el lquido seminal a lo largo de la uretra, expulsndole con cierta fuerza (ello requiere el cierre simultneo del cuello vesical para impedir el paso del eyaculado a la vejiga). En la mujer estos msculos hacen estrecharse, intermitentemente las paredes de la porcin ms externa de la vagina. El esfnter anal se contrae tambin de modo intermitente en ambos sexos. La prdida de tono de estos msculos, adems de producir problemas como incontinencia urinaria y prolapsos, afecta tambin a la intensidad y el placer de la respuesta sexual. Por el contrario, la rehabilitacin tonificante de dichos msculos adems de ser eficaz para prevenir problemas genitourinarios, como la incontinencia urinaria o los prolapsos de rganos plvicos; pueden mejorar significativamente la calidad y la intensidad de las sensaciones 9 sexuales .
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ASPECTOS TERICOS

Cambios fisiolgicos extragenitales durante la Respuesta Sexual. En la respuesta sexual hay tambin un importante componente extragenital que implica a diversos rganos y sistemas de nuestro organismo. La utilidad fisiolgica de algunos de estos cambios es evidente; permiten, por ejemplo, aumentar el aporte de sangre y oxgeno a los rganos genitales o disipar el calor. As, durante la excitacin hay aumento de la presin sangunea, de la frecuencia cardiaca y de la ventilacin pulmonar que alcanzan su mximo en el orgasmo, decayendo rpidamente tras el mismo. Tras el orgasmo se manifiesta tambin, con intensidad variable, una reaccin de sudoracin. Se han encontrado tambin cambios en los niveles plasmticos de varias hormonas, siendo los ms documentados los aumentos de vasopresina durante la excitacin, de oxitocina durante el orgasmo y de prolactina tras el mismo. Se han descrito tambin, aumentos ms difusos y sostenidos (no confirmados con todos los estudios) de adrenalina, gonodatropinas y testosterona asociados a la actividad sexual. Hay importantes cambios psquicos, con sensaciones que se suelen percibir como sumamente placenteras. La experiencia orgsmica conlleva una alteracin del estado de conciencia de variada intensidad. Todo ello indica que la funcin sexual implica 9 una autentica respuesta integrada, que afecta a la totalidad del organismo . Regulacin neuroqumica de la Respuesta Sexual. La regulacin neuroqumica se estudia en dos niveles Neurotransmisin perifrica. Neurotransmisin central. 14 :

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ASPECTOS TERICOS

a. Neurotransmisin perifrica. Gran parte de los cambios, genitales y extragenitales, que conlleva la respuesta sexual estn regulados fundamentalmente por la actividad de los nervios que, desde el sistema nervioso central, se proyectan sobre los distintos rganos implicados. En su mayor parte, dicha inervacin la proporcionan las divisiones parasimptica y simptica del sistema nervioso autnomo, que regula la actividad de los distintos rganos del cuerpo, incluidos los genitales. Para ello, utilizan una variada gama de neurotransmisores. Con respecto a la respuesta sexual, a la actividad parasimpticase le atribuyen fenmenos de vasodilatacin, caractersticos de la fase de excitacin, aunque es probable que la inervacin simptica tambin transmita seales erectgenas. La actividad simptica predomina claramente en los fenmenos orgsmicos, tanto genitales como extragenitales. La inervacin somtica es tambin importante al transmitir, tanto seales sensoriales, fundamentalmente en todo el proceso de excitacin y respuesta sexual, como rdenes motoras a grupos musculares especficos tales como los del suelo plvico. Los nervios del sistema nervioso autnomo ejercen su accin sobre los diversos rganos mediante la liberacin de neurotransmisores. Tradicionalmente, se ha considerado a la noradrenalina y la acetilcolina, comolos ms importantes de los empleados por el sistema simptico y parasimptico respectivamente. Sin embargo, se est descubriendo la participacin de varios otros mensajeros qumicos, como el pptido intestinal vasoactivo (VIP) o el xido ntrico (NO), mediadores de la llamada transmisin no-adrenrgica-no-colinrgica (NANC), que parecen ser ms importantes, especialmente el segundo, para las respuestas de ereccin, que la 12 acetilcolina . La vagina est ricamente inervada por fibras nerviosas inmunorreactivas al VIP que estn en ntima relacin con el epitelio y los vasos sanguneos. El xdo ntrico se considera que es el principal mediador de 12,13 la ingurgitacin del cltoris y de los labios .

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b. Neurotransmisores centrales. Dentro del sistema nervioso central, las estructuras prepticas internas, la regin del hipotlamo anterior y las reas del hipocampo-lmbicas afines son responsables de la excitacin sexual. Cuando estos centros se activan transmiten sus seales elctricas a travs del sistema autnomo. Se han identificado tambin, muchos de los neurotransmisores que intervienen en los circuitos cerebrales y meduloespinales de la conducta sexual. (Tabla 3). Destacan entre ellos las monoaminas: dopamina, noradrenalina y serotonina. Las catecolaminas dopamina y noradrenalina intervienen fundamentalmente en vas centrales facilitadoras del comportamiento sexual, mientras que a la serotonina se le atribuyen efectos predominantemente inhibitorios (aunque matizados por los subtipos de receptor serotoninrgico implicado). En otros neuromediadores de la conducta sexual destacan diversos pptidos, incluidos los opioides endgenos (con acciones inhibitorias) y la alfa- MSH, algunos aminocidos y el xido ntrico. Se dispone de frmacos que imitan, potencindole, la accin de algunos de los neurotransmisores que actan en el cerebro facilitando la iniciacin fisiolgica de la respuesta sexual. La apomorfina SL (Uprima) imita la accin cerebral de la dopamina y el pptido sinttico Melonotan es un anlogo del neuromediador fisiolgico alfa- MSH. Ambos han demostrado su eficacia en el tratamiento de los trastornos sexuales. Parecen de mayor utilidad cuando hay un componente psicgeno importante. Es previsible que se desarrollen tambin nuevos y ms eficaces frmacos de accin central en un futuro prximo. Los neurotransmisores y los frmacos relacionados con ellos, pueden influir sobre el comportamiento sexual por diversos mecanismos. Uno es su intervencin directa en los relevos sinpticos de las vas neurales, centrales o perifricas, que regulan estas conductas. Otro es influyendo sobre la actividad endocrina del hipotlamo y la adenohipfisis y, secundariamente, sobre la secrecin de esteroides sexuales dependiente de ellas.

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NEUROTRANSMISORES

LUGARES DE ACCIN INERVACIN GENITAL MDULA ESPINAL . ------- ------- +++ +++ ------- +++ + ++ +++ +++ +++ + CEREBRO

MONOAMINA S: Dopamina Serotonina Noradrenalina ACETILCOLIN A

-------AMINOCIDO S: ------- GABA +++ -PPTIDOS: + Opioides ------- VIP + Neuropptido Y

--------

++

+ ------- -------- ------- +

+++ -------- ++ +++ --------

------- ++ + Tabla 3. Neurotransmisores centrales y perifricos implicados en el control de la funcin sexual. Participacin de diferentes neurotransmisores en la funcin sexual: +++, claramente establecida; ++, probable; +, posible; --------, no hay datos que lo sustente.
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A su vez, las hormonas gonadales influyen sobre la actividad de varios neurotransmisores centrales como las monoaminas o los opioides. La hormona adenohipofisaria prolactina, disminuye la motivacin y reactividad sexuales, en ambos sexos; de hecho, la disfuncin sexual puede ser el sntoma inicial de un cuadro de hiperprolactinemia. Ello parece deberse a su accin inhibitoria de la secrecin de las gonadotropinas (y, por consiguiente, de los esteroides gonadales), y a su antagonismo directo de la transmisin dopaminrgica en algunas reas cerebrales. Los efectos sexuales de muchos frmacos son producto de la combinacin de sus acciones sobre neurotransmisores centrales o perifricos con los que ejercen sobre las secreciones 15,16,17 hormonales . (Tabla 4) FRMACOS Medicacin cardiovascular Atihipertensivos: bloqueantes beta, agonistas alfa 2, antagonistas alfa1, metildopa, reserpina, diurticos. Digitlicos. Antidepresivos tricclicos. Antidepresivos serotoninrgicos. (SSRIs) Litio Benzodiacepinas Antiepilpticos Antihistamnicos H2 Antiandrgenos Estrgenos Ketoconazol Tabla 4. Frmacos a los que se ha encontrado con mayor frecuencia efectos adversos sobre la funcin sexual.

Medicacin neuropsiquitrica

Medicacin gastrointestinal Medicacin hormonal

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Por otra parte, la investigacin creciente de los mecanismos fisiolgicos de la respuesta sexual est descubriendo, hasta el nivel molecular, nuevas seales biolgicas mediadoras de la respuesta sexual y que son susceptibles de ser imitados o interferidos mediante frmacos. Muchos aspectos importantes del funcionamiento sexual se desconocen o comprenden insuficientemente todava. Los profesionales pueden y deben contribuir a este conocimiento mediante la comunicacin de observaciones, rigurosas y libres de prejuicios, realizadas en el curso de su prctica clnica. Regulacin hormonal de la Respuesta Sexual.

En la respuesta sexual femenina intervienen varias hormonas, pero las fundamentales son: estrgenos y testosterona. Estrgenos. Los estrgenos influyen de forma importante en la funcin sexual de la mujer. Las concentraciones de estradiol afectan a la totalidad de las clulas del sistema nervioso central e influyen en la transmisin nerviosa. Si los estrgenos descienden (estradiol<50pg/l), el epitelio de la mucosa vaginal se adelgaza, y la musculatura lisa de la pared de la vaginal se atrofia. Tambin se produce un medio menos cido en el conducto vaginal. Estos cambios pueden, incluso, provocar infecciones vaginales y de las vas urinarias, incontinencia y manifestaciones de disfuncin sexual. En las mujeres postmenopasicas, la hormonoterapia sustitutiva a base de estrgenos consigue que se recuperen los umbrales de la sensibilidad vibratoria y de la presin de la vagina. Los estrgenos tiene tambin efectos vasopresores y vasodilatadores que aumentan el riego sanguneo en el cltoris y la vagina. Los sntomas ms frecuentes de la disfuncin sexual por dficit de estrgenos son: prdida del deseo, actividad sexual menos frecuente, coitos dolorosos, disminucin de la reactividad sexual, dificultades para lograr el orgasmo y disminucin de 9,18 la sensibilidad genital . Testosterona.

Cuando los niveles de testosterona descienden (menos de 20pg/dl de testosterona total o menos de 0.9pg/dl de testosterona libre) se observa disminucin de la excitacin sexual, de la sensibilidad de los genitales, de la libido y el orgasmo. Adems, estos niveles de testosterona bajos se acompaan de cada del vello pbico, adelgazamiento de la mucosa vaginal, y de una disminucin generalizada de la sensacin de bienestar. Actualmente no hay preparados de testosterona para la mujer que estn aprobados por la Food and Drug Administration; sin embargo se ha demostrado que la administracin de testosterona a las mujeres menopasicas u ooforectomizadas aumenta el deseo sexual, todos los andrgenos con llevan el riesgo de virilizacin de la mujer (acn, hirsutismo, irregularidades menstruales, calvicie, cambios de voz o 9,18 hipertrofia del cltoris, hipercolesterolemia) .
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Evaluacin Clnica de la Respuesta Sexual Femenina. Hasta hace unos aos la evaluacin de las mujeres que se quejaban de trastornos de la funcin sexual se reduca a efectuar un estudio o valoracin psicolgica. Los estudios fisiolgicos de la respuesta sexual femenina en el mbito clnico se han complicado por la dificultad para cuantificar objetivamente los cambios que se producen durante la excitacin sexual. A diferencia de la respuesta erctil en el varn, hay muchos cambios genitales que forman parte de la respuesta sexual femenina, como ya hemos descrito, y que son, no slo difciles de medir, sino que pueden pasar desapercibidos para la propia paciente. Debemos hacer dos evaluaciones complementarias: la 18 mdica/fisiolgica y la evaluacin psicosocial/psicosexual . Evaluacin mdica/fisiolgica.

Para evaluar a una paciente con disfuncin sexual hay que realizar una exploracin clnica completa, incluido el examen ginecolgico y una evaluacin psicolgica, unos anlisis hormonales o estudios de laboratorio si estn indicados, y una valoracin fisiolgica de los parmetros que miden la excitacin sexual. De esta manera se pueden obtener y evaluar unos parmetros subjetivos y objetivos. El perfil hormonal que sugerimos comprende el anlisis de la hormona foliculoestimulante (FSH), la hormona luteinizante (LH), la prolactina, los niveles de testosterona libre y total, loa globulina unida a las hormonas sexuales (SHBG), y las concentraciones de estradiol. La testosterona est unida a la albmina y a la SHBG de la sangre. Los niveles de SHBG se elevan con la edad y descienden al admoinistrar estrgenos endgenos. Si se registra un nivel anormal de estrgenos o de testosterona, se puede empezar la hormonoterapia sustitutiva correspondiente para resolver o mejorar los sntomas de la paciente. Las mujeres que tienen niveles bajos de estrgenos o de testosterona experimentan habitualmente sntomas como disminucin de la lbido, menor sensibilidad, sequedad vaginal, dispareunia, y menos capacidad para excitarse. Debe identificarse la existencia de ciertas enfermedades, como los que interrumpen el eje hipotlamo-hipofisario, o los dficits hormonales secundarios a la menopausia, a la quimioterapia antineoplsica, o los que aparecen despus de ooforectoma bilateral. Igualmente hay que reconocer y sustituir, si no hay contraindicacin, ciertos medicamentos que afectan negativamente a la funcin sexual como: antihipertensivos, antipsicticos, 14 antidepresivos, sedantes, antiadrgenos, anticonceptivos orales (Tabla 4) La evaluacin de la respuesta sexual femenina en el mbito clnico confirma el problema de la paciente y permite adems diagnosticar posibles enfermedades orgnicas, como la insuficiencia vascular, las alteraciones hormonales o los procesos neurolgicos. Los estudios que se realizan tratan de precisar los lmites normales de los siguientes parmetros: Riego sanguneo de los genitales: presin sistlica mxima presin diastlica final del cltoris, los labios, la uretra y la vagina por medio de la
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ecografa-doppler. Parmetros de la lubricacin vaginal. Distensibilidad/elasticidad vaginal: cambios de la curva presin- volumen. Sensibilidad genital: umbrales de la percepcin vibratoria y trmica. Estas medidas deben determinarse en condiciones basales y despus de aplicar estmulos sexuales. La definicin de estos parmetros antes de emprender un tratamiento mdico puede llegar a convertirse en una norma de la 18 asistencia . Evaluacin psicosocial/psicosexual. Adems de las evaluaciones fisiolgicas, en todas las pacientes hay que evaluar los problemas emocionales o de relacin con la pareja que pueden favorecer algunas disfunciones. Para evaluar la funcin sexual subjetiva, especialmente la excitacin existen varios instrumentos, los ms usados los cuestionario de funcin sexual como puede ser el FSFI de Rosen del cual es objeto nuestro estudio, el Bierf Index of Sexual Function Inventory (BISF-W) es un cuestionario de 21 apartados relativos a inters, actividad, satisfaccin y preferencias sexuales y que distingue a las pacientes deprimidas, a las que sufren alguna disfuncin sexual y a las mujeres sana el Sex History Form (SHF, 46 puntos), los cambios en el Sexual Functioning Questionnaire (CSFQ, 35 puntos), el Derogatis Interview for Sexual Functioning (DISF/DISF-SR, 25 puntos), el Female Sexual Function Index (FSFI, 19 puntos), el Golombok-Rusk Inventory of Sexual 17 Satisfaction (GRISS, 28 puntos), etc . Los datos sobre la respuesta sexual subjetiva son un reflejo de la experiencia personal de la paciente, una variable que es importante para la evaluacin, pues el objetivo en ltimo caso es aumentar la experiencia sexual de la mujer. El tratamiento no se considera eficaz salvo que la mujer sea capaz de experimentar subjetivamente la excitacin sexual, el placer y la satisfaccin. El clnico debe averiguar se los cambios fisiolgicos o el aumento del flujo sanguneo se traducen en una mejora de las experiencias sexuales. Un aumento comprobado del flujo sanguneo carece de inters salvo que, la paciente experimente mayor excitacin, obtenga ms sensacin y ms 19 satisfaccin gracias a estos cambios fisiolgicos .

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2. Disfuncin Sexual Femenina. Las disfunciones sexuales se caracterizan por cambios psicofisiolgicos en el ciclo de la respuesta sexual y por la provocacin de malestar y problemas interpersonales. En octubre de 1998 se reuni un grupo de consenso de la American Foundation of Urologic Disease (AFUD) integrado por 19 expertos sobre disfuncin el suelo plvico procedentes de cinco pases. Estos expertos provenan de los campos de la endocrinologa, medicina de familia, ginecologa, enfermera, farmacologa, fisiologa, psiquiatra, psicologa, rehabilitacin y urologa. El objetivo del grupo era evaluar y revisar las definiciones existentes 20 sobre disfuncin sexual femenina . Es importante tener en cuenta que las nociones de desviacin, de estndares de la funcin sexual y de conceptos del papel sexual apropiado 21 pueden variar entre las diferentes culturas . Los trastornos sexuales se caracterizan por una alteracin de los procesos propios del ciclo de la respuesta sexual o por el dolor asociado con la realizacin del acto sexual. El ciclo completo de la respuesta sexual puede dividirse en las siguientes fases: Deseo. Esta fase consiste en fantasas sobre la actividad sexual y el deseo de llevarlas a cabo. Excitacin. Esta fase consiste en la sensacin subjetiva de placer sexual y va acompaada de cambios fisiolgicos. Los cambios ms importantes en el hombre son la tumescencia peneana y la ereccin. Los cambios ms importantes en la mujer son la vasocongestin generalizada de la pelvis, la lubricacin y expansin de la vagina, y la tumefaccin de los genitales externos. Orgasmo. Esta fase consiste en el punto culminante del placer sexual, con la eliminacin de la tensin sexual y la contraccin rtmica de los msculos del perineo y de los rganos reproductores. En el hombre existe sensacin de inevitabilidad eyaculatoria, que va seguida de la emisin de semen. En la mujer se producen contracciones (no siempre experimentadas subjetivamente como tales) de la pared del tercio externo de la vagina. Tanto en el hombre como en la mujer el esfnter anal se contrae de manera rtmica. Resolucin. Esta fase consiste en una sensacin de relajacin muscular y de bienestar general. Durante ella los hombres son refractarios fisiolgicamente a la ereccin y al orgasmo durante un periodo de tiempo variable. Por el contrario, las mujeres son capaces de responder a una estimulacin posterior casi inmediatamente. Los trastornos de la respuesta sexual pueden aparecer en una o ms de estas fases. Cuando hay ms de una disfuncin sexual deben diagnosticarse todas. En los criterios diagnsticos no se intenta especificar la
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frecuencia mnima de las situaciones, actividades o tipos de contacto sexual en los que puede aparecer la disfuncin sexual. Este juicio debe establecerlo el clnico, que debe tener en cuenta diversos factores como la edad y la experiencia del individuo, la frecuencia y la cronicidad del sntoma, el malestar subjetivo y el efecto sobre otras reas de actividad. La palabra persistente, recurrente o recidivante en los criterios diagnsticos sealan la necesidad de un juicio clnico. Si la estimulacin sexual es inadecuada en cuanto al tipo, la intensidad o la duracin, no debe establecerse el diagnstico de disfuncin sexual que implique la excitacin o el orgasmo. Subtipos. Se describen una serie de subtipos para sealar el inicio, el contexto y los factores etiolgicos que se asocian con los trastornos sexuales. Si hay varios trastornos sexuales, es necesario indicar cada uno de los subtipos. Estos subtipos no deben aplicarse al diagnstico de trastorno sexual debido a enfermedad mdica o trastorno sexual inducido por 21 sustancias . Para sealar la naturaleza del inicio del trastorno sexual puede utilizarse uno de los siguientes subtipos: De toda la vida. Este subtipo indica que el trastorno sexual ha existido desde el inicio de la actividad sexual. Adquirido. Este subtipo indica que el trastorno sexual ha aparecido despus de un periodo de actividad sexual normal. Para indicar el contexto en el que aparece el trastorno sexual, puede usarse uno de los siguientes subtipos: General. Este subtipo indica que la disfuncin sexual no se limita aciertas clases de estimulacin, de situaciones o de compaeros.

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Situacional. Este subtipo indica que la disfuncin sexual se limita aciertas clases de estimulacin, de situaciones o de compaeros. El patrn situacional especfico de la disfuncin sexual puede ayudar a realizar el diagnstico diferencial. Por ejemplo, la funcin masturbatoria normal en presencia de una relacin deteriorada con l/ella compaero/a sugiere que un sntoma principal de disfuncin erctil se debe ms a un problema interpersonal o intrapsquico que a una enfermedad mdica o a la toma de alguna sustancia. Puede usarse uno de los siguientes subtipos para indicar los factores etiolgicos asociados al trastorno sexual: Debido a factores psicolgicos. Este subtipo se ha descrito para los casos en los que los factores psicolgicos son de gran importancia en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del trastorno sexual, y las enfermedades mdicas y la toma de sustancias no desempean ningn papel en su etiologa. Debido a factores combinados. Este subtipo se ha descrito cuando: 1. los factores psicolgicos son de gran importancia en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del trastorno sexual, y 2. las enfermedades mdicas y la toma de sustancias contribuyen a la aparicin del trastorno, pero no son suficientes para constituir su causa. Cuando una enfermedad mdica o el consumo de sustancias (incluso los efectos secundarios de los frmacos) sean suficientes como causa del trastorno, deben diagnosticarse de trastorno sexual debido a una enfermedad mdica y/o trastorno sexual inducido por sustancias. Trastornos asociados. Los trastornos sexuales estn asociados a trastornos del estado de nimo y a trastornos de ansiedad (trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia con agorafobia y fobia especfica).

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Sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo. El juicio clnico sobre la presencia de un trastorno sexual debe tener en cuenta la raza, la cultura, la religin y el entorno social del individuo, ya que pueden influir en el deseo sexual, en las expectativas y en las actitudes sobre la actividad sexual. Por ejemplo, en algunas culturas se da menor importancia al deseo sexual de la mujer especialmente si la fertilidad es la preocupacin principal. El proceso de envejecimiento puede ir asociado a una disminucin del inters y la actividad sexual, pero hay diferencias amplias entre los individuos. Prevalencia. Hay muy pocos datos epidemiolgicos sistemticos referentes a la prevalencia de los diversos trastornos sexuales, y muestran una gran variabilidad, muy probablemente debido a los diferentes mtodos de valoracin, las definiciones empleadas y las caractersticas de la poblacin estudiada; de esta forma encontramos que los estudios epidemiolgicos sobre la disfuncin sexual femenina correctamente diseados, con muestreo aleatorio 7 y basados en la comunidad son limitados .

El estudio ms detallado efectuado hasta el momento es una muestra representativa de la poblacin de Estados Unidos de edades comprendidas entre los 18 y 59 aos, sugiere las siguientes estimaciones sobre la prevalencia de varias alteraciones de tipo sexual: 3% para la dispareunia masculina, 15% para la dispareunia femenina, 10% para problemas del orgasmo en el hombre, 25% para problemas del orgasmo en la mujer, 33% para el deseo sexual hipoactivo en la mujer, 27% para la eyaculacin precoz, 20% para alteraciones de la excitacin femenina y 10% para alteraciones erctiles en el varn. Los trastornos de la 21 ereccin en el varn tambin aumentan su prevalencia tras los 50 aos . No est claro si estos sntomas de tipo sexual hubiesen

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cumplido criterios diagnsticos para el trastorno sexual del DSM-IV. No se dispone de las estimaciones de los porcentajes de prevalencia para la aversin sexual, el vaginismo, las disfunciones sexuales debido a enfermedades mdicas 21 y las disfunciones sexuales inducidas por sustancias . en 1970 un 50% de parejas heterosexuales 22 presentaban alguna disfuncin sexual. Frank, Anderson y Rubistein en 1978 establecen una prevalencia de disfunciones sexuales en parejas, de un 40% 23 para hombre y un 60% para mujeres. Nathan en 1986 mantiene unas cifras 24 del 1 al 15% en hombres y 1 al 35% en mujeres, Spector y Carey en 1990 encuentran una prevalencia del 4 al 10% de la poblacin y Laumann, Paik y 25 Rosen en 1999, fijan una prevalencia del 31% para los hombres y el 43% para las mujeres; en la encuesta National Health and Social Life Survey (encuesta nacional de salud y vida social), realizada a 1749 mujeres; esta encuesta no evaluaba mujeres de ms de 59 aos ni estableca una correlacin entre factores de riesgo mdico y las quejas respecto a la funcin sexual. Aunque fue un estudio con una muestra de gran tamao, su valor est limitado por su diseo de corte transversal. Los datos del censo de poblacin de Estados Unidos muestran que 9.7 millones de mujeres norteamericanas de entre 50 y 74 aos de edad describan quejas de disminucin de la excitacin, dolor con el coito y dificultades en lograr el orgasmo. La incidencia de quejas respecto a la funcin sexual femenina aumenta con el envejecimiento, la menopausia y diversos factores de riesgo 26 mdicos . Los estudios epidemiolgicos que estn realizndose en la mujer indican que los mismos procesos morbosos que se asocian a la disfuncin erctil del varn, como el envejecimiento, la hipertensin el tabaquismo, la hipercolesterolemia y la ciruga de la pelvis, se asocian tambin a disfuncin 18 sexual en la mujer . Para Masters y Johnson 5

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Diagnstico Diferencial. Si un trastorno est causado exclusivamente por los efectos fisiolgicos de un enfermedad mdica especfica, el diagnstico debe ser trastorno sexual 21 debido a una enfermedad mdica . Para ello es necesario basarse en la 6 historia clnica, en los hallazgos de laboratorio y en la exploracin fsica . (Tabla 5) Si el trastorno sexual est causado exclusivamente por los efectos fisiolgicos de drogas, frmacos o de exposicin a txicos, el diagnstico debe ser trastorno inducido por sustancias. El clnico debe interrogar detenidamente sobre la naturaleza y el alcance del consumo de sustancias, frmacos incluidos. Los sntomas que aparecen durante o poco tiempo despus (por ejemplo, en las primera cuatro semanas) de la intoxicacin por alguna sustancia o despus de la ingestin de algn frmaco pueden ser especialmente indicativos de un trastorno sexual inducido por sustancias segn el tipo, 14 la cantidad o la duracin de la sustancia consumida . (Tabla 4) Si el clnico sabe con certeza que el trastorno sexual es debido tanto a una enfermedad mdica como al consumo de sustancias, deben efectuarse los dos diagnsticas, trastorno sexual debido a enfermedad mdica y trastorno sexual inducido por sustancias. El diagnstico de trastorno sexual con subtipo debido a factores combinados debe establecerse si la combinacin de factores psicolgicos con una enfermedad mdica o con el consumo de una sustancia desempea un papel etiolgico en la enfermedad, aunque ninguna de estas etiologas 21 sea suficiente para explicar el trastorno . Cuando el clnico no puede determinar el papel etiolgico de los factores psicolgicos, de alguna enfermedad mdica o del consumo de sustancias, entonces debe establecerse el diagnstico de trastorno sexual no especificado.

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TIPO DE TRASTORNO Psiquitricos. Neurolgicos.

ENTIDAD CLNICA -Depresin/anorexia nerviosa. -Epilepsia. -Lesin del lbulo temporal. -Tumor hipotalmico o hipofisario. -ACV.

Endocrinos.

-Diabetes Mellitus. -Hipogonadismo. -Hiperprolactinemia.

Cardiovasculares.

-Cardiopata isqumica/arteriosclerosis. -HTA. -Enfisema Pulmonar. -Insuficiencia renal crnica/hemodilisis. -Artritis, artrosis. -Prostatectoma radical. -Ciruga colorrectal. -Ooforectoma. Histerectoma. -Mastectoma.

Respiratorios. Renales. Aparato locomotor. Secuelas quirrgicas y traumticas.

Tabla 5. Algunas enfermedades y trastornos crnicos frecuentemente asociados a disfuncin sexual.

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No debe establecerse el diagnstico de trastorno sexual si la disfuncin se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (por ejemplo, si la disminucin del deseo sexual se produce exclusivamente en el contexto de un episodio depresivo mayor). Sin embargo, si la alteracin de la funcin sexual antecede al trastorno del Eje I o constituye objeto de atencin clnica independiente, puede establecerse el diagnstico 21 adicional de trastorno sexual . De manera habitual cuando aparece un trastorno sexual (por ejemplo, trastorno de la excitacin sexual) se observarn asimismo otros trastornos sexuales (por ejemplo, deseo sexual hipoactivo). En estos casos, todos ellos deben diagnosticarse. Puede coexistir un trastorno de la personalidad con un trastorno sexual; en este caso, el trastorno sexual debe registrarse en el Eje I y el trastorno de la personalidad en el Eje II. Cuando otro problema clnico, como un problema relacional, se asocia a una alteracin de la funcin sexual, debe diagnosticarse el trastorno sexual y el problema clnico ha de incluirse tambin en el Eje I. las alteraciones eventuales del deseo sexual, de la excitacin o del orgasmo, que no sean persistentes ni recurrentes o no vayan acompaadas de malestar intenso o dificultades interpersonales, no se consideran trastornos sexuales. Considerando que un sistema multiaxial implica una evaluacin en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un rea distinta de informacin que puede ayudar al clnico en el planteamiento del tratamiento y en la prediccin de resultados. En la clasificacin multiaxial del DSM-IV se incluyen 5 ejes: Eje I: Trastornos clnicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin mdica. El Eje I describe todos los trastornos incluidos en la clasificacin excepto los trastornos de personalidad y el retraso mental (incluidos en el Eje II). Se incluyen en este Eje: trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia, delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos, trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica o inducidos por sustancias, esquizofrenia, trastornos del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastornos somatomorfos, trastornos facticios,. Trastornos disociativos, trastornos sexuales, trastornos de la conducta alimentaria, trastorno del sueo, trastorno adaptativos

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Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental.

El Eje II incluye los trastornos de la personalidad y el retraso mental. Tambin puede utilizarse para hacer constar mecanismos de defensa y caractersticas desadaptativas de la personalidad. Incluye: trastorno paranoide de la personalidad, trastorno esquizoide de la personalidad, trastorno esquizotpico de la personalidad, trastorno antisocial de la personalidad, trastorno histrinico de la personalidad, trastorno narcisista de la personalidad, trastorno de la personalidad por evitacin, trastorno de la personalidad por dependencia, trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo, trastorno de la personalidad no especificado y retraso mental. Eje III: Enfermedades mdicas.

El Eje III incluye las enfermedades mdicas actuales que son potencialmente relevantes para la comprensin o el abordaje del trastorno mental del sujeto. Las enfermedades mdicas pueden relacionarse con los trastornos mentales de diferentes modos. En algunos casos es evidente que la enfermedad mdica constituye un factor causal directo para el desarrollo o empeoramiento de sntomas mentales, y que los mecanismos implicados en este efecto son fisiolgicos. Incluyen: algunas enfermedades infecciosas y parasitarias, neoplasias, enfermedades de la sangre, rganos hematopoyticos y algunas enfermedades inmunitarias, enfermedades endocrinas y de nutricin, enfermedades del sistema nervioso, enfermedades del ojo y anejos, enfermedades del odo y la mastoides, enfermedades del sistema circulatorio, enfermedades del sistema respiratorio, enfermedades del aparato digestivo, enfermedades de la piel y del tejido celular subcutneo, enfermedades del sistema musculoesqueltico y del tejido conectivo, enfermedades del sistema genitourinario, embarazo, parto y puerperio, patologa perinatal, malformaciones, deformaciones y anomalas cromosmicas congnitas, heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa, morbilidad y mortalidad de causa externa, factores que influyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios. Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.

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En el Eje IV se registran los problemas psicosociales y ambientales que pueden afectar el diagnstico, el tratamiento y el pronstico de los trastornos mentales (Eje I y II). Los problemas se han agrupado en: problemas relativos al grupo primario de apoyo, problemas relativos al ambiente social, problemas relativos a la enseanza, problemas laborales, problemas de vivienda, problemas econmicos, problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria, problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o con el crimen Eje V: Evaluacin de la actividad global. El Eje V incluye la opinin del clnico acerca del nivel general de la actividad del sujeto, puede hacerse utilizando la escala de evaluacin de la actividad global (EEAG) que est dividida en 10 niveles de actividad con 25 puntuacin del cero al cien . Clasificacin de las Disfunciones Sexuales Femeninas. Segn la DSM-IV dividimos el tipo de disfunciones sexuales femeninas 21 en : 1. Trastornos del deseo sexual 1.A Deseo sexual hipoactivo. 1.B Trastorno por aversin al sexo. 2. Trastornos de la excitacin sexual 2.A Trastorno de la excitacin sexual de la mujer. 3. Trastornos orgsmicos 3.A Trastorno orgsmico femenino.

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4. Trastornos sexuales por dolor 4.A Dispareunia (no debida a una enfermedad mdica) 4.B Vaginismo (no debido a una enfermedad mdica) 5. Trastorno sexual debido a una enfermedad mdica 5.A Deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a una enfermedad mdica (indicar la enfermedad mdica). 5.B Dispareunia femenina debida a una enfermedad mdica (indicar la enfermedad mdica). 5.C Otros trastornos sexuales femeninos debidos a una enfermedad mdica (indicar la enfermedad mdica). 6. Trastorno inducido por sustancias. 7. Trastorno sexual no especificado. El consejo sobre salud de la funcin sexual de la AFUD (American Foundation of Urologic Disease) en 1998, a las definiciones de carcter psicolgico que hemos descrito de la DSM-IV, aadieron los factores de riesgo 20 y la etiologa de los trastornos sexuales de la mujer . 1. TRASTORNO DEL DESEO SEXUAL. En los trastornos del deseo podemos encontrar dos tipos de disfuncin sexual: deseo sexual hipoactivo y trastorno por aversin al sexo. 1. A. DESEO SEXUAL HIPOACTIVO. Caractersticas Diagnsticas. La caracterstica esencial del deseo sexual hipoactivo es la ausencia o 20 deficiencia de fantasas sexuales y de deseos de actividad sexual . La alteracin provoca malestar

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acusado o dificultades interpersonales, no se puede explicar mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto otra disfuncin sexual) y no se debe a los efectos fisiolgicos de una sustancia (frmacos incluidos) o a una enfermedad mdica. Subtipos. Los tipos indican el inicio (de toda la vida o adquirido), el contexto (general o situacional) y los factores etiolgicos (factores psicolgicos o factores combinados) del deseo sexual hipoactivo. Sntomas y Trastornos Asociados. La disminucin del inters por el sexo va frecuentemente asociada a problemas de excitacin sexual o a dificultades para llegar al orgasmo. La falta de deseo sexual puede ser la disfuncin ms importante o ser la consecuencia del malestar emocional producido por las alteraciones de la excitacin y el orgasmo. Sin embargo, existen individuos con deseo sexual reducido que conservan la capacidad de experimentar una excitacin y un orgasmo normales en respuesta a la estimulacin sexual. Curso. La edad de inicio para los individuos con deseo sexual hipoactivo de toda la vida suele ser la pubertad. Con ms frecuencia, el trastorno se presenta en la vida adulta (despus de un periodo de inters sexual normal) en relacin con malestar psicolgico, acontecimientos estresantes o problemas 27 interpersonales . La prdida de deseo sexual puede ser continua o episdica segn los factores psicolgicos o relacionales. En algunos casos aparece un patrn fijo de falta de deseo sexual siempre que debe hacerse frente 28 a los problemas relacionados con la intimidad y los compromisos . Diagnstico Diferencial. El deseo sexual hipoactivo debe diferenciarse del trastorno sexual debido a una enfermedad mdica. Esta diferencia se basa en la historia clnica, los hallazgos de laboratorio y la exploracin fsica. Algunas enfermedades mdicas, como las alteraciones neurolgicas, hormonales y metablicas, pueden alterar especficamente los sustratos fisiolgicos del impulso sexual. Las anormalidades de la biodisponibilidad

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A diferencia del deseo sexual hipoactivo, el trastorno inducido por sustancias, se produce exclusivamente por los efectos directos de una sustancia. Cuando se observa un deseo sexual hipoactivo junto al consumo de sustancias, pero se sabe que el trastorno sexual no est producido exclusivamente por los efectos fisiolgicos directos de la sustancia en particular, entonces debe efectuarse el diagnstico de deseo sexual hipoactivo debido a la combinacin de factores. Cuando la disminucin del deseo sexual se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos de una enfermedad mdica y al uso de sustancias, es necesario efectuar el diagnstico de trastorno sexual debido a 21 enfermedad mdica y trastorno sexual inducido por sustancias .

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1. B. TRASTORNO POR AVERSIN AL SEXO. Caractersticas Diagnsticas. La caracterstica esencial de trastorno por aversin al sexo es la aversin 28 y la evitacin activa del contacto sexual genital con la pareja . La alteracin provoca malestar acusado o dificultades interpersonales, no se puede explicar mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto otra disfuncin sexual). El individuo sufre ansiedad, miedo o aversin a la hora de intentar una relacin sexual con otra persona. La aversin al contacto genital se centra en algn aspecto particular del sexo (por ejemplo, secreciones genitales o penetracin vaginal). Algunos individuos muestras repulsin por todos los estmulos de tipo sexual, incluso los besos y los contactos superficiales. La intensidad de la reaccin del individuo frente al estmulo aversivo puede ir desde una ansiedad moderada y una ausencia de 21 placer hasta un malestar psicolgico extremo . Subtipos. Los tipos indican el inicio (de toda la vida o adquirido), el contexto (general o situacional) y los factores etiolgicos (factores psicolgicos o factores combinados) del trastorno por aversin al sexo. Sntomas y Trastornos Asociados. Existen individuos con formas graves de este trastorno que, ante una situacin de tipo sexual, pueden sufrir crisis de angustia, con ansiedad extrema, terror, desmayos, nauseas, palpitaciones, mareos y dificultad para respirar. Las relaciones interpersonales pueden estar gravemente afectadas (por ejemplo, insatisfaccin matrimonial). Estas personas pueden evitar las situaciones de tipo sexual o los compaeros sexuales

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mediante estrategias de distinto tipo (por ejemplo, acostndose pronto, tomando sustancias o volcndose excesivamente en actividades familiares, sociales y laborales). Diagnstico Diferencial. El trastorno por aversin al sexo puede aparecer asociado a otras disfunciones sexuales, como la dispareunia. Cuando esto se produce, debe indicarse la presencia de los dos trastornos. Generalmente, no se efecta un diagnstico adicional de trastorno por aversin al sexo si la aversin se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (por ejemplo, trastorno depresivo mayor, trastorno obsesivo-compulsivo o trastorno de estrs postraumtico). El diagnstico adicional tendr que realizarse si la aversin antecede al trastorno del Eje I o es objeto independiente de atencin clnica. A pesar de que la aversin sexual puede cumplir tcnicamente los criterios de fobia especfica, no debe efectuarse este diagnstico adicional. La aversin sexual ocasional no persistente ni recidivante o que no se acompaan de malestar intenso o dificultades de relacin interpersonal, no se considera trastorno por aversin al sexo. 2. TRASTORNO DE LA EXCITACIN SEXUAL. 2. A. TRASTORNO DE LA EXCITACIN SEXUAL EN LA MUJER. Caractersticas Diagnsticas. La caracterstica esencial del trastorno de la excitacin sexual en la mujer es una incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de lubricacin propia de la fase de excitacin sexual hasta la 21 terminacin de la relacin sexual . La respuesta excitatoria consiste en una vasocongestin pelviana, en una lubricacin y dilatacin vaginales y en una tumefaccin de los genitales externos femeninos. Se puede experimentar como una falta de excitacin subjetiva o como ausencia de respuestas genitales 30 (lubricacin e hinchazon) o de otras respuestas somticas . La alteracin provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales, no se puede explicar mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto otra disfuncin sexual) y no se debe a los efectos fisiolgicos de una sustancia 21 (frmacos incluidos) o a una enfermedad mdica .

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Los trastornos de la excitacin sexual incluyen, entre otros, la falta o la disminucin de la lubricacin vaginal, una reduccin de la sensibilidad del cltoris o de los labios, menor ingurgitacin labial y clitordea, y la ausencia de 30 relajacin de la musculatura lisa vaginal . Subtipos. Los tipos indican el inicio (de toda la vida o adquirido), el contexto (general o situacional) y los factores etiolgicos (factores psicolgicos o factores combinados) del trastorno de la excitacin sexual en la mujer. Sntomas y Trastornos Asociados. Algunas pruebas sugieren que el trastorno de la excitacin en la mujer se acompaa a menudo de trastorno del deseo sexual y de trastorno orgsmico femenino. La mujer que sufre este trastorno puede tener poca o nula sensacin subjetiva de excitacin sexual. El trastorno puede provocar dolor durante el coito, evitacin sexual y alteracin de las relaciones sexuales y 21 matrimoniales . Diagnstico diferencial. El trastorno de la excitacin sexual de la mujer debe diferenciarse del trastorno sexual debido a una enfermedad mdica. El diagnstico correcto sera trastorno sexual debido a una enfermedad mdica, siempre que el trastorno est producido exclusivamente por los efectos fisiolgicos de una enfermedad (por ejemplo, disminucin de los niveles de estrgenos durante la menopausia o la postmenopausia, vaginitis atrfica, diabetes mellitus, 31 radioterapia plvica) . Se ha descrito, asimismo, disminucin de la lubricacin durante el periodo de lactancia. Este diagnstico debe basarse en la historia clnica, hallazgos de laboratorio y la exploracin fsica. Si coexisten el trastorno de la excitacin sexual en la mujer y una enfermedad mdica, pero el trastorno no es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de sta ltima debe efectuarse el diagnstico de trastorno de la excitacin sexual en la mujer debido a factores combinados. A diferencia del trastorno de excitacin sexual en la mujer, el trastorno sexual inducido por sustancias se debe slo a los efectos fisiolgicos directos del consumo de una sustancia (por ejemplo, lubricacin disminuida producida por antihipertensivos o antihistamnicos). Cuando coexisten el trastorno de excitacin sexual en la mujer y el consumo de sustancias, deben establecerse el diagnstico de trastorno de la excitacin en la mujer debido a factores combinados. Cuando los trastornos de excitacin son debidos exclusivamente a los efectos de una enfermedad mdica y del consumo de sustancias deben efectuarse los dos diagnsticos: trastorno sexual inducido por sustancias y trastorno sexual debido a
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Sntomas y Trastornos Asociados. Algunas pruebas sugieren que el trastorno de la excitacin en la mujer se acompaa a menudo de trastorno del deseo sexual y de trastorno orgsmico femenino. La mujer que sufre este trastorno puede tener poca o nula sensacin subjetiva de excitacin sexual. El trastorno puede provocar dolor durante el coito, evitacin sexual y alteracin de las relaciones sexuales y 21 matrimoniales . Diagnstico diferencial. El trastorno de la excitacin sexual de la mujer debe diferenciarse del trastorno sexual debido a una enfermedad mdica. El diagnstico correcto sera trastorno sexual debido a una enfermedad mdica, siempre que el trastorno est producido exclusivamente por los efectos fisiolgicos de una enfermedad (por ejemplo, disminucin de los niveles de estrgenos durante la menopausia o la postmenopausia, vaginitis atrfica, diabetes mellitus, 31 radioterapia plvica) . Se ha descrito, asimismo, disminucin de la lubricacin durante el periodo de lactancia. Este diagnstico debe basarse en la historia clnica, hallazgos de laboratorio y la exploracin fsica. Si coexisten el trastorno de la excitacin sexual en la mujer y una enfermedad mdica, pero el trastorno no es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de sta ltima debe efectuarse el diagnstico de trastorno de la excitacin sexual en la mujer debido a factores combinados. El trastorno de la excitacin sexual en la mujer puede presentarse junto con otros trastornos sexuales (por ejemplo, trastorno orgsmico femenino). Si esto ocurre, deben anotarse ambos trastornos. No debe establecerse el diagnstico adicional de trastorno de la excitacin sexual en la mujer si la alteracin se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (por ejemplo, trastorno depresivo mayor, trastorno obsesivo- compulsivo o trastorno de estrs postraumtico). El diagnstico debe efectuarse si el trastorno de la excitacin sexual antecede al trastorno del Eje I o constituye objeto de atencin 21 clnica independiente .

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3. TRASTORNO ORGSMICO. 3. A. TRASTORNO ORGSMICO FEMENINO. Caractersticas Diagnsticas. La caracterstica esencial del trastorno orgsmico femenino es una ausencia o un retraso persistente o recurrente del orgasmo en la mujer despus de una fase de excitacin sexual normal. Las mujeres muestran una amplia variabilidad en el tipo y la intensidad de la estimulacin que desencadena el orgasmo. El diagnstico de trastorno orgsmico femenino debe basarse en la opinin mdica de que la capacidad orgsmica femenina es inferior a la correspondiente a la edad, la experiencia sexual y la estimulacin 30 sexual recibida . La alteracin provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales, no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto otra disfuncin sexual) y no se debe a los efectos fisiolgicos de una sustancia (frmacos incluidos) o a una enfermedad mdica. Subtipos. Los tipos indican el inicio (de toda la vida o adquirido), el contexto (general o situacional) y los factores etiolgicos (factores psicolgicos o factores combinados) del trastorno orgsmico femenino.

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Sntomas y Trastornos Asociados. No se ha observado asociacin alguna entre rasgos especficos de personalidad o psicopatologa y trastorno orgsmico femenino. El trastorno orgsmico en la mujer puede alterar la imagen corporal, la autoestima o la satisfaccin en la relaciones. Segn estudios controlados, la capacidad orgsmica no se correlaciona con el tamao de la vagina o con la fuerza de la 30 musculatura del suelo plvico . Aunque algunas mujeres que han sufrido lesiones medulares, extirpacin de la vulva o escisiones y reconstrucciones vaginales manifiestan tener orgasmos, lo ms frecuente es que presenten trastorno orgsmico. Sin embargo, enfermedades crnicas como la diabetes mellitus o el cncer plvico suelen alterar fundamentalmente la fase de excitacin sexual, pero mantienen intacta la capacidad para experimentar orgasmos. Curso. Debido a que la capacidad orgsmica femenina aumenta con la adquisicin de experiencia sexual, el trastorno orgsmico puede ser ms prevalente en mujeres jvenes. En la mayora de los casos los trastornos orgsmicos han existido siempre y no son adquiridos. Cuando una mujer aprende a conseguir el orgasmo, es poco frecuente que pierda esta capacidad, a no ser que exista una comunicacin sexual pobre, problemas de relacin con la pareja, un acontecimiento traumtico (por ejemplo, una violacin), un trastorno del estado de nimo o una enfermedad mdica. Cuando un trastorno orgsmico se produce solamente en circunstancias muy determinadas, suelen aparecer tambin alteraciones del deseo sexual o de la excitacin. Muchas mujeres aumentan su capacidad para llegar al orgasmo a medida que experimentan una amplia variedad de estimulaciones y adquieren mayor 21 conocimiento de su propio cuerpo . Diagnstico diferencial. El trastorno orgsmico femenino debe diferenciarse del trastorno sexual debido a una enfermedad mdica. Cuando este trastorno est producido exclusivamente por los efectos fisiolgicos de una enfermedad (por ejemplo, lesin medular), el diagnstico correcto sera trastorno sexual debido a una enfermedad mdica. Este diagnstico debe basarse en la historia clnica, hallazgos de laboratorio y la exploracin fsica. Cuando se den ambos trastornos, pero el trastorno sexual no es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de la enfermedad mdica, debe efectuarse el diagnstico de trastorno orgsmico femenino debido a factores combinados.

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El trastorno orgsmico femenino puede presentarse junto con otros trastornos sexuales (por ejemplo, trastorno de la excitacin sexual en la mujer). Si esto ocurre, deben anotarse ambos trastornos. Generalmente, no se establece el diagnstico adicional de trastorno orgsmico femenino si la alteracin se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (por ejemplo, trastorno depresivo mayor). El diagnstico debe efectuarse si el trastorno orgsmico femenino antecede al trastorno del Eje I o constituye 21 objeto de atencin clnica independiente . 4. TRASTORNO SEXUAL POR DOLOR. En los trastornos sexuales por dolor podemos encontrar dos tipos de disfuncin sexual: dispareunia y vaginismo. Aunque podemos encontrar otros trastornos sexuales dolorosos; el dolor persistente o recurrente en los genitales inducido por estimulacin sexual no coital. Se dividen en permanentes o adquiridos, generalizados o de situacin, y 20 orgnicos frente a psicgenos o mixtos . 4. A. DISPAREUNIA. Caractersticas Diagnsticas. La caracterstica esencial de este trastorno consiste en dolor genital durante el coito. A pesar de que normalmente se produce durante el coito, puede tambin aparecer antes o despus de la relacin sexual. Este trastorno afecta tanto a hombres como a mujeres. En stas el dolor puede describirse como superficial durante la penetracin o como profundo ante los movimientos coitales. La intensidad de los sntomas comprende desde una sensacin de leve malestar hasta un dolor agudo. Este trastorno provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. No es debido exclusivamente a vaginismo o falta de lubricacin, no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto otra disfuncin sexual) y no se debe a los efectos fisiolgicos de una 21 sustancia (frmacos incluidos) o a una enfermedad mdica . Aunque este proceso se ha definido histricamente con teoras psicolgicas, el enfoque actual del tratamiento defiende un modelo integrado de dolor. Para lograr el xito en el diagnstico es fundamental la identificacin de 27 los factores iniciadores .

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Subtipos. Los tipos indican el inicio (de toda la vida o adquirido), el contexto (general o situacional) y los factores etiolgicos (factores psicolgicos o factores combinados) de la dispareunia. Sntomas y Trastornos Asociados. La dispareunia es un trastorno infrecuente en los centros de salud mental, los individuos que presentan este trastorno habitualmente buscan ayuda mdica en los centros de asistencia primaria. La exploracin fsica no muestra generalmente ningn tipo de anomalas. El dolor genital experimentado en el coito puede comportar la evitacin de las relaciones 21 sexuales, su alteracin o limitar posibles nuevas relaciones . Curso. La poca informacin de que se dispone sugiere que el curso de la 31 dispareunia tiende a ser crnico . Diagnstico diferencial. La dispareunia debe diferenciarse del trastorno sexual debido a una enfermedad mdica. Cuando este trastorno est producido exclusivamente por los efectos fisiolgicos de una enfermedad (por ejemplo, insuficiente lubricacin vaginal, tejido cicatricial en la vagina, endometriosis o adherencias, atrofia vaginal, postmenopasica, deprivacin temporal de estrgenos durante la lactancia, irritaciones o infecciones del tracto urinario o genital o enfermedades gastrointestinales), el diagnstico correcto sera trastorno sexual debido a una enfermedad mdica. Este diagnstico debe basarse en la historia clnica, hallazgos de laboratorio y la exploracin fsica. Cuando se den ambos trastornos, pero el trastorno sexual no es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de la enfermedad mdica, debe efectuarse el diagnstico de dispareunia debida a factores combinados.

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A diferencia de la dispareunia, el trastorno sexual inducido por sustancias se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos del consumo de una sustancia. Sustancias como: la flufenacina (neurolptico usado en el tratamiento de la esquizofrenia), la tioridacina (una fenotiacina usada como antipsictico) y la amoxapina (antidepresivo triciclico) pueden hacer que el 14 orgasmo resulte doloroso . Cuando coexisten la dispareunia y el consumo de sustancias, pero se consiera que el trastorno sexual no es debido nicamente a los efectos directos de su consumo, debe establecerse el diagnstico de dispareunia debido a factores combinados. Cuando se considera que el dolor sexual se produce nicamente por los efectos de una enfermedad mdica y del consumo de sustancias deben efectuarse los dos diagnsticos: trastorno sexual inducido por sustancias y trastorno sexual debido a enfermedad mdica. No debe diagnosticarse dispareunia si est causada nicamente por 31 vaginismo o por ausencia de lubricacin . Generalmente, no se establece el diagnstico adicional de dispareunia si la alteracin se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (por ejemplo, trastorno de somatizacin). El diagnstico adicional debe efectuarse si la dispareunia antecede al trastorno del Eje I o constituye objeto de atencin clnica independiente. La dispareunia puede, asimismo, aparecer junto a otros trastornos sexuales (al margen del vaginismo), y, si se cumplen los criterios para los dos trastornos, deben codificarse ambos. El dolor ocasional durante el coito no persistente ni recidivante o que no se acompaan de malestar intenso o dificultades de relacin interpersonal, 21 no se consideran dispareunia . 4. B. VAGINISMO. Caractersticas Diagnsticas. La caracterstica esencial del vaginismo es la contraccin involuntaria, de manera recurrente o persistente, de los msculos perineales del tercio externo de la vagina, frente a la introduccin del pene, los dedos, los tampones o los espculos. La alteracin provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales, no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto otra disfuncin sexual) y no se debe a los efectos fisiolgicos de una enfermedad mdica. En algunas mujeres slo la idea de la penetracin vaginal puede producir un espasmo muscular. La contraccin puede se desde ligera (produciendo rigidez y malestar) y hasta intensa impidiendo la penetracin.

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Subtipos. Los tipos indican el inicio (de toda la vida o adquirido), el contexto (general o situacional) y los factores etiolgicos (factores psicolgicos o factores combinados) del vaginismo. Sntomas y Trastornos Asociados. Es posible que las respuestas sexuales (por ejemplo, deseo, placer o capacidad orgsmica) no estn afectadas, a no ser que se produzca o se piense en la penetracin. El obstculo fsico debido al espasmo impide generalmente el coito. Por esta razn este trastorno puede limitar las relaciones. Ha habido casos de matrimonios no consumados y de infertilidad asociados al vaginismo. El diagnstico se establece a menudo durante las exploraciones fsicas ginecolgicas de rutina, cuando la respuesta al examen plvico es una contraccin de la abertura vaginal. El vaginismo se ha dividido en grados de 1 a 4, que describen la intensidad del espasmo durante la exploracin 30 ginecolgica . En algunos casos la intensidad del espasmo puede ser tan aguda o prolongada que llega a producir dolor. Sin embargo, en algunas mujeres el vaginismo aparece slo durante la actividad sexual, pero no durante la exploracin ginecolgica. Este trastorno se observa ms en mujeres jvenes, en mujeres con actitud negativa hacia el sexo y en mujeres que tienen historia previa de abusos o traumas de tipo sexual. Curso. El vaginismo de toda la vida tiene habitualmente inicio repentino, se manifiesta durante los primeros intentos de penetracin vaginal por parte de la pareja o durante el primer examen ginecolgico. Una vez que ha aparecido el trastorno, el curso es generalmente crnico, a no ser que mejore con el tratamiento. El vaginismo adquirido puede tambin aparecer de repente, en 21 respuesta a un trauma sexual o a una enfermedad mdica . Diagnstico diferencial. El vaginismo ha de diferenciarse del trastorno sexual debido a una enfermedad mdica. Cuando este trastorno est producido exclusivamente por los efectos fisiolgicos de una enfermedad (por ejemplo, endometriosis o infeccin vaginal), el diagnstico correcto sera trastorno sexual debido a una enfermedad mdica. Este diagnstico debe basarse en la historia clnica, hallazgos de laboratorio y la exploracin fsica. El vaginismo puede
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permanecer como un problema residual despus de la resolucin de una enfermedad mdica. Cuando se den ambos trastornos, pero se considere que los espasmos vaginales no se deben exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de la enfermedad mdica, debe efectuarse el diagnstico de vaginismo 21 debido a factores combinados . El vaginismo puede aparecer junto a otro trastorno sexual (por ejemplo, deseo sexual hipoactivo). Si esto se produce, ambos trastornos deben registrarse. Aunque en el vaginismo puede aparecer dolor durante el coito, no debe efectuarse el diagnstico de dispareunia. Tampoco se establece el diagnstico de vaginismo si los espasmos vaginales se explican mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (por ejemplo, trastorno de somatizacin). El diagnstico adicional puede efectuarse cuando los espasmos vaginales anteceden al trastorno del Eje I o constituye objeto de atencin clnica 21 independiente . 5. TRASTORNO SEXUAL DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MDICA. Caractersticas Diagnsticas. La caracterstica esencial de este trastorno es la presencia de una alteracin sexual clnicamente significativa, que se considera producida exclusivamente por los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. En este tipo de trastorno sexual puede presentarse dolor durante el coito, deseo sexual hipoactivo, disfuncin erctil en el varn u otras formas de disfuncin sexual y debe provocar malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. Deben existir pruebas, ya sea a partir de la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio, de que la alteracin se explica en su totalidad por los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno depresivo mayor). Subtipos. El cdigo diagnstico y el trmino para un trastorno sexual debido a una enfermedad mdica se selecciona basado en el trastorno sexual predominante: Deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a (indicar enfermedad mdica). Este trmino se usa si el rasgo predominante es un deseo sexual deficiente o ausente. Dispareunia femenina debida a (indicar enfermedad mdica). Este trmino se usa si el rasgo predominante es el dolor asociado al coito. Otros trastornos sexuales femeninos debidos a (indicar enfermedad mdica). Este trmino se usa si predomina otro sntoma o no predomina ninguno. Enfermedades mdicas asociadas. Son numerosas las enfermedades mdicas que pueden producir
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trastornos sexuales: enfermedades neurolgicas (esclerosis mltiple, lesiones medulares, neuropatas, lesiones del lbulo temporal), enfermedades endocrinolgicas (diabetes mellitus, hipotiroidismo, hiperhipoadrenocortisolismo, hiperprolactinemia, estados hipogonadales, alteraciones hipofisarias), enfermedades vasculares y genitourinarias (infecciones uretrales, infecciones o lesiones genitales, vaginitis atrfica, complicaciones postquirrgicas como cicatrices de episiotoma, vagina reducida, endometriosis, prolapso de rganos plvicos, neoplasias, ooforectoma sin sustitucin hormonal y efectos adversos del tratamiento del cncer: quirrgico, radioterpico o quimioterpico). La experiencia clnica actual indica que el trastorno sexual debido a una enfermedad mdica es muy frecuente. Los hallazgos de la exploracin fsica, de las pruebas de laboratorio, la prevalencia y el inicio de la enfermedad reflejan el papel etiolgico de la enfermedad. Entre ellos vamos a profundizar en los ms importantes: Problemas vasculares. Los sndromes recin bautizados de insuficiencia vascular clitordea y vaginal esta, directamente relacionados con una disminucin del riego sanguneo de los rganos genitales debida a la aterosclerosis del lecho arterial ilaco-hipogstrico y 32 pudendo . La reduccin del flujo sanguneo a la pelvis consecutiva a un proceso aortoilaco o aterosclertico va seguida de fibrosis de la musculatura lisa de la pared vaginal y del cltoris. Este defecto puede acabar provocando sntomas como sequedad vaginal y dispareunia. Cuando en la mujer existe arteriosclerosis de las arterias cavernosas, el cltoris femenino muestra prdida de musculatura lisa que es sustituida por tejido conjuntivo fibroso. Aunque se desconoce su mecanismo exacto, es posible que las lesiones aterosclerticas que se producen en la musculatura lisa de las trabculas y en los vasos del cltoris dificulten las respuestas normales de relajacin y de dilatacin que normalmente ocurren ante los estmulos sexuales. Cualquier lesin traumtica del lecho arterial ilacohipogstrico y pudendo debido a fracturas de la pelvis, traumatismos no penetrantes, lesiones quirrgicas o compresiones crnicas sobre el perin como las que ocurren al montar en bicicleta, pueden reducir el flujo sanguneo del 29 cltoris y dar lugar a manifestaciones de disfuncin sexual . Procesos neurolgicos. Pueden producir disfuncin sexual en la mujer, las lesiones de la mdula espinal o las enfermedades del sistema nervioso central o perifrico, como en la diabetes mellitus, y las lesiones completas de la motoneurona superior que afeta a los segmentos medulares sacros. Las mujeres con lesiones incompletas conservan la capacidad de excitacin sexual debida a los estmulos psquicos y la lubricacin vaginal. Respecto al orgasmo,

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las mujeres que tienen lesiones medulares tienen bastante ms dificultad para 29 alcanzarlo que las mujeres normales . Causas hormonales/endocrinolgicas.

Los trastornos funcionales del eje hipotlamo-hipofisario, la castracin mdica o quirrgica, la menopausia y la insuficiencia ovrica prematura, y el control prolongado de loa natalidad son las causas ms frecuentes de disfuncin sexual femenina de base hormonal. Las manifestaciones que ms a menudo se asocian a un descenso de los niveles de estrgenos o testosterona son la prdida del deseo sexual y de la libido, la sequedad vaginal y la ausencia de excitacin sexual. Los estrgenos mejoran la integridad de la mucosa vaginal y mejoran la sensibilidad vaginal, favoreciendo la congestin vascular y las secreciones vaginales, con lo que se produce un aumento de la excitacin. La ausencia de estrgenos produce una disminucin significativa del flujo sanguneo en el 30 tejido cavernoso del cltoris, de la vagina y la uretra . Histolgicamente se aprecia la fibrosis difusa del cltoris, de la vagina y la reduccin de la vascularizacin en la submucosa vaginal. Al disminuir los estrgenos circulantes se producen unos efectos secundarios desfavorables sobre la estructura y funcin de la vagina y el cltoris que en ltimo trmino afectan a la funcin sexual. El dficit de andrgenos en la mujer se caracteriza por deterioro de la funcin sexual, menor sensacin de bienestar, prdida de energa, y unos efectos negativos sobre la masa sea. La testosterona y su metabolito, la dihidrotestosterona, son los andrgenos endgenos ms potentes que se encuentran en el varn y en la mujer. Tambin es el principal precursor de los estrgenos. Durante la poca frtil, los niveles de testosterona descienden considerablemente. Hacia los 45 aos, los niveles circulantes de testosterona son aproximadamente la mitad de los que tiene una mujer de 20 aos; sin embargo los andrgenos no descienden mucho durante la menopausia 33 espontnea. La ooforectoma bilateral produce un descenso ms importante . Problemas musculares.

Los msculos del suelo de la pelvis, sobre todo el elevador del ano y los de la membrana perineal, participan en la funcin y reactividad sexual de la mujer. La membrana perineal, formada por los msculos bulbocavernoso e isquiocavernoso, cuando se contrae voluntariamente favorece e intensifica la excitacin sexual y el orgasmo. Adems, estos msculos son responsables de las contracciones rtmicas e involuntarias que acompaan al orgasmo. El elevador del ano tambin modula las respuestas motoras que se producen durante el orgasmo y la penetracin vaginal. Cuando hay hipertona de estos msculos puede aparecer vaginismo, dispareunia y otros trastornos sexuales dolorosos. Cuando, por el contrario, hay hipotona pueden observarse hipoestesia vaginal, 30 anorgasmia durante el coito, o incontinencia urinaria durante el coito .
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Trastornos del suelo de la pelvis.

Los trastornos del suelo de la pelvis, un trmino que se usa en general para describir la disfuncin del os mecanismos de continencia y el prolapso genital, pueden afectar a la funcin sexual. El suelo de la pelvis consta de todos los tejidos situados entre el peritoneo plvico y el perin, la aponeurosis visceral y el diafragma de la pelvis, y los tringulos urogenital y anal, e incluye la pelvis sea, tejidos conjuntivos, msculos y paquetes vasculonerviosos. Estas estructuras proporcionan apoyo a los rganos de la pelvis y la coordinacin de las respuestas de la miccin, defecacin y sexual. Los msculos de la pelvis proporcionan el principal sostn activo del suelo plvico. El msculo elevador del ano forma la capa ms profunda, y consta de una porcin anterior constituida por: el msculo pobococcgeo, el pubovaginal y puborrectal; y una porcin posterior que est formada por el msculo iliococcgeo. El suelo de la pelvis intacto forma los elementos cruciales para el disfrute sexual, con una sensibilidad, un flujo vascular y una contraccin muscular intactos. La contraccin de estos msculos, como hemos comentado antes, intensifica la excitacin sexual y el orgasmo. El msculo elevador del ano fija el cuello vesical, la unin anorrectal, y los frnix vaginales a la pared lateral de la pelvis a travs del ligamento suspensorio y el ligamento hiatal. Con la contraccin, participan en el mecanismo de la evacuacin (miccin, defecacin). Durante el coito, la distensin vaginal por el pene en ereccin desencadena los reflejos vaginoelevador y vaginopuborrectal, con la contraccin del msculo elevador del ano, que se contrae tambin, con la estimulacin del cltoris o del cuello uterino. Estas acciones potencian la respuesta sexual. La subluxacin y cada del elevador del ano conducen a disfuncin del msculo, que en ltimo trmino, tiene como consecuencia dolor plvico, dispareunia, disminucin de la sensibilidad vaginal y una 34 menor intensidad del orgasmo . En 1952 Arnold Kegel public sus hallazgos relacionados con la funcin sexual del msculo pubococcgeo. Observ que la sensibilidad de la vagina est relacionada con el tono muscular y que se poda 35 mejorar a travs de ejercicios especficos . Diagnstico diferencial. El trastorno sexual debido a una enfermedad mdica debe diagnosticarse slo si se puede explicar de manera completa por los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. Si los factores psicolgicos desempean tambin un papel en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la presencia del trastorno, el diagnstico es un trastorno sexual primario (con el subtipo debido a 21 factores combinados) . A la hora de determinar si el trastorno es primario debido exclusivamente a los efectos directos de una enfermedad mdica, el componente ms importante de la evaluacin es una historia clnica y psicosexual lo ms detallada posible. En las mujeres es importante el examen ginecolgico
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completo, especialmente en los trastornos sexuales por dolor. En los hombres es til estudiar la tumescencia peneana nocturna, realizar pruebas de tipo vascular e inyectar estimuladores tisulares para provocar la ereccin (por ejemplo, prostaglandinas o papaverina). La exploracin neurolgica y endocrinolgica son de utilidad tanto en mujeres como en hombres. Cuando las pruebas de consumo de una sustancia (reciente o prolongada), de abstinencia de una sustancia o de exposicin a un txico, y el trastorno sexual se explica en su totalidad por los efectos directos de la sustancia, debe diagnosticarse de trastorno sexual inducido por sustancia. El clnico ha de interrogar detenidamente sobre la naturaleza y la magnitud del consumo de las sustancias, incluso los frmacos. Los sntomas que aparecen durante o poco tiempo despus (por ejemplo, en un periodo de cuatro semanas) de la intoxicacin por sustancias o despus del consumo de un frmaco pueden ser especialmente indicativos de disfuncin sexual inducida por sustancias, dependiendo del tipo o de la cantidad de la sustancia usada o de la duracin de su consumo. 6. TRASTORNO SEXUAL INDUCIDO POR SUSTANCIAS.

Caractersticas Diagnsticas. La caracterstica esencial del trastorno sexual inducido por sustancias es la presencia de una alteracin sexual clnicamente significativa, que provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. Segn sea la sustancia consumida, el trastorno puede alterar el deseo sexual y la excitacin, as como el orgasmo, o producir dolor. Se considera que la alteracin puede explicarse en su totalidad por los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (drogas, frmacos o exposicin a txicos). La alteracin no se explica mejor por la presencia un trastorno sexual no inducido por sustancias. Este diagnstico se establece en vez del de intoxicacin por sustancias slo cuando los sntomas sexuales exceden de los que habitualmente se asocian a la intoxicacin y son de la suficiente gravedad 21 clnica como para precisar atencin clnica independiente . Especificaciones. Segn el trastorno sexual predominante: Con alteracin del deseo. Esta especificacin se usa si el sntoma predominante es la ausencia o la disminucin del deseo sexual. Con alteracin de la excitacin. Esta especificacin se usa si el sntoma predominante es la ausencia o la disminucin de la excitacin sexual. Con alteracin del orgasmo. Esta especificacin se usa si el sntoma predominante es la ausencia o la disminucin del orgasmo
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Con dolor sexual. Esta especificacin se usa si el sntoma predominante es el dolor durante el coito. Los trastornos sexuales inducidos por sustancias generalmente tienen su inicio durante la intoxicacin por sustancias, y es necesario entonces sealarlo mediante una anotacin de inicia durante la intoxicacin. . TRASTORNO SEXUAL NO ESPECIFICADO. Esta categora incluye los trastornos sexuales que no cumplen los criterios para un trastorno sexual especfico. Ausencia (o disminucin sustancial) de pensamientos erticos subjetivos, a pesar de de que la excitacin y el orgasmo sean normales. Situaciones en las que el clnico ha constatado la presencia de un trastorno sexual, pero es incapaz de determinar si es primario, debido a una enfermedad mdica o inducido por sustancias.

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Captulo III Hiptesis y variables 3.1Hiptesis A pesar de vivir en un mundo globalizado, hay que tener en cuenta que existen importantes diferencias culturales con respecto a la funcin sexual con respecto a las distintas poblaciones. Por lo que no es correcto extrapolar los resultados, hallados en la literatura, sobre la funcin sexual femenina obtenidos en poblaciones distintas a la peruana, (americana, francesa. italiana, sudamericana...) a nuestra poblacin, ni a nuestras pacientes. La hiptesis de este estudio, es comprobar que la aplicacin del test de funcin sexual femenina FSFI a una poblacin espaola, como es la de nuestro distrito de El Tambo, difiere de los resultados publicados de la poblacin americana, que tombamos hasta ahora como referencia en los estudios sobre funcin sexual femenina. 3.2 Variables Las variables a estudio fueron:

Variables epidemiolgicas: provincia de residencia de El Tambo, edad,

raza, tendencia sexual, nmero de relaciones sexuales al mes, nivel de estudios, nmero de hijos e intervenciones quirrgicas vaginales. cuestionario institute.com) Variable FSFI de estudio en de la funcin 40 . sexual femenina: de el

versin

castellano

(tomado

www.mapi-

3.3 Sub- variables (indicadores) Variables epidemiolgicas.

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Se registr: El distrito de El Tambo de residencia y anexos: Paccha, Hualahoyo, Ciudad universitaria. La edad de cada mujer, en el anlisis comparativo por edad se dividi la poblacin de estudio primero en dcadas: 20-29 aos, 30-39 aos, 40-49 aos, 50-59 aos, 60-69 aos y mayores de 70 aos pero a la vista de los resultados, los grupos se redujeron a tres: 40 aos, 41-50 aos y 51 aos, para realizar grupos ms homogneos segn fueran mujeres premenopusicas, perimenopusicas o menopusicas. La raza: blanca, negra y asitica, en el anlisis comparativo por raza se dividi la poblacin de estudio en blanca y no blanca. La tendencia sexual: heterosexual y homosexual. La actividad sexual: activas sexualmente y no activas sexualmente. El nmero de relaciones sexuales en las 4 ltimas semanas. El nivel de estudios: primarios, secundarios y universitarios. El nmero de hijos, en el anlisis comparativo por nmero de hijos se dividi la poblacin de estudio en no tener hijos, 1 hijo, 2 hijos, 3 hijos y 4 hijos. El haber sido sometida a una intervencin quirrgica vaginal previamente: si o no. El tipo de intervencin quirrgica vaginal.

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Variable

de

estudio

de la

funcin

sexual femenina:

cuestionario FSFI versin en castellano.

El cuestionario original desarrollado por Rosen

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fue traducido y

40 validado al castellano por Blmel J.E y cols. en el 2004.

Fue traducido al espaol, vuelto a traducir al ingls y nuevamente traducido al espaol (backward-translate technique). Para la valoracin de la calidad de la encuesta traducida al espaol se aplic la prueba alfa de Cronbach para evaluar la consistencia interna de los diferentes dominios del test; se observa que se obtuvieron valores que sealan una buena (>0,70) o muy buena correlacin (>0,80). La consistencia interna del test fue buena (>0,70). Por lo tanto, el ndice de Funcin Sexual Femenino es un instrumento vlido, sencillo de aplicar, con propiedades psicomtricas adecuadas que permite evaluar la sexualidad en diferentes etapas de la vida. Es adecuado para estudios 40 epidemiolgicos y clnicos .

El cuestionario es autocumplimentado y consta de 19 tems que, segn la estructura original del test, pretenden evaluar seis dimensiones de la sexualidad femenina (dos tems relacionados con el deseo, cuatro relacionados con la excitacin, cuatro relacionados con lubricacin, tres relacionados con orgasmo, tres para medir satisfaccin y tres para evaluar el dolor en las relaciones sexuales). En las instrucciones, se advierte que el uso es puramente investigador y de carcter annimo, (se les adjunta una hoja en la que se explica los fines del estudio, as como la forma de contacto con los investigadores principales para cualquier consulta posterior que deseen realizar).

El cuestionario, como en el caso del original, se basa en la medicin de la respuesta en escala tipo Likert con cinco opciones de respuesta que varan en funcin del contenido de la pregunta.
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ASPECTOS TERICOS

Los 19 tems del cuestionario estn divididos en los siguientes seis dominios: 1. Deseo: Durante las cuatro ltimas semanas, con qu

frecuencia ha sentido deseo o inters sexual? Puntuacin de 1 a 5. 2. Durante las cuatro ltimas semanas, cmo evaluara su nivel (grado) de deseo o inters sexual? Puntuacin de 1 a 5.

3.

Excitacin: Durante las cuatro ltimas semanas, con qu frecuencia

se ha sentido excitada sexualmente (caliente) durante la actividad sexual o el coito? Puntuacin de 0 a 5. 4. Durante las cuatro ltimas semanas, cmo evaluara su

nivel (grado) de excitacin sexual (caliente) durante la actividad sexual o el coito? Puntuacin de 0 a 5. 5. se Durante las cuatro ltimas semanas, hasta qu punto

ha sentido segura de poder excitarse sexualmente durante la

actividad sexual o el coito? Puntuacin de 0 a 5. 6. Durante las cuatro ltimas semanas, con qu frecuencia

se ha sentido satisfecha con su excitacin durante la actividad sexual o el coito? Puntuacin de 0 a 5.

7.

Lubricacin: Durante las cuatro ltimas semanas, con qu

frecuencia ha estado lubricada (mojada) durante la actividad sexual o el coito? Puntuacin de 0 a 5. 8. Durante las cuatro ltimas semanas, hasta qu punto le

ha sido difcil estar lubricada (mojada) durante la actividad sexual o el coito? Puntuacin de 0 a 5. 9. Durante las cuatro ltimas semanas, con qu frecuencia

ha mantenido su lubricacin (humedad) hasta el final de la actividad sexual o el coito? Puntuacin de 0 a 5.

57

ASPECTOS TERICOS

10.

Durante las cuatro ltimas semanas, hasta qu punto le

ha sido difcil mantener su lubricacin (humedad) hasta el final de la actividad sexual o el coito? Puntuacin de 0 a 5.

11.

Orgasmo: Durante las cuatro ltimas semanas, cuando ha

habido estimulacin sexual o coito, con qu frecuencia ha llegado al orgasmo (clmax)? Puntuacin de 0 a 5. 12. Durante las cuatro ltimas semanas, cuando ha

habido estimulacin sexual o coito, hasta qu punto le ha sido difcil llegar al orgasmo (clmax)? Puntuacin de 0 a 5. 13. se Durante las cuatro ltimas semanas, hasta qu punto

ha sentido satisfecha con su capacidad para llegar al orgasmo

(clmax) durante la actividad sexual o el coito? Puntuacin de 0 a 5.

14.

Satisfaccin: Durante las cuatro ltimas semanas, hasta qu punto

se ha sentido satisfecha con la cantidad de intimidad emocional entre usted y su pareja durante la actividad sexual? Puntuacin de 0 a 5. 15. se Durante las cuatro ltimas semanas, hasta qu punto

ha sentido satisfecha de su relacin sexual con su pareja?

Puntuacin de 0 a 5. 16. a 5. Durante las cuatro ltimas semanas, hasta qu punto

se ha sentido satisfecha con su vida sexual en general? Puntuacin de 0

17.

Dolor: Durante las cuatro ltimas semanas, con qu frecuencia

ha experimentado molestias o dolor durante la penetracin vaginal? Puntuacin de 0 a 5. 18. Durante las cuatro ltimas semanas, con qu frecuencia
58

ASPECTOS TERICOS

ha experimentado molestias o dolor despus de la penetracin vaginal? Puntuacin de 0 a 5. 19. Durante las cuatro ltimas semanas, Cmo evaluara su

nivel (grado) de molestias o dolor durante o despus de la penetracin vaginal? Puntuacin de 0 a 5.

Se emple la formulacin en segunda persona (modo formal, usted) para evitar la posible somatizacin y/o disonancia entre las preguntas del cuestionario y los sentimientos de las mujeres a las que estaba dirigido.

La puntuacin de cada dominio se multiplica por un factor y el resultado final es la suma aritmtica de los dominios. A mayor puntuacin mejor sexualidad.

Se solicitaron y obtuvieron los permisos de utilizacin de la versin validada y adaptada a la poblacin espaola.

59

ASPECTOS TERICOS

Captulo IV Metodologa

4.1 Mtodo de la investigacin Estudio Observacional, transversal y descriptivo 4.2 Tipo de la investigacin Estudio Observacional, transversal y descriptivo 4.3 Diseo de la investigacin Considerando la hiptesis y los objetivos reseados previamente, se ha elegido un diseo de estudio observacional, transversal y descriptivo.

4.4 Poblacin y muestra El estudio se realizar entre 4500 mujeres elegidas al azar tras estratificacin por el anexo y edad, entre la base de datos del INEI. La poblacin accesible estar formada por todas las mujeres de El Tambo, con una edad igual o mayor a 20 aos y menor o igual de 71. La poblacin total de mujeres a uno de enero de 2012 era 1.287.992, siendo la distribucin por anexos. Una vez que tengamos el nmero de mujeres total de los anexos de El Tambo, necesitamos saber las que van a poder formar parte de nuestro estudio que son las mujeres entre 20 y 71 aos, que suponen el 67% de la poblacin. La seleccin de la muestra se realizar mediante las encuestas respondidas, a medida que la encuesta enviada a nuestra poblacin elegida de mujeres va siendo devuelta, estudiando todos los que cumplan criterios de inclusin
60

ASPECTOS TERICOS

para la valoracin de la funcin sexual femenina en El Tambo teniendo en cuenta los principios de la Declaracin de Helsinki . (Declaracin de Helsinki. World medical association (asociacin mdica mundial). En internet: http://www.isciii.es/htdocs/terapia/documentos/Declaracion_de_Helsinki.pdf. (consultado el 6 de febrero de 2010).
38

61

MATERIAL Y MTODOS

4.5 Instrumentos

CUESTIONARIO SOBRE LA FUNCIN SEXUAL FEMENINA (Spanish version of FSFI )

N Identificacin de la Paciente Fecha Da / / Mes Ao

INSTRUCCIONES: Estas preguntas tratan sobre sus sentimientos y respuestas sexuales durante las ltimas 4 semanas. Por favor, conteste a las siguientes preguntas con la mayor honestidad y claridad posibles. Sus respuestas sern totalmente confidenciales. Para contestar a estas preguntas, tenga en cuenta las siguientes definiciones: Actividad sexual puede incluir caricias, juegos previos, masturbacin o coito vaginal. Relacin sexual se define como penetracin del pene en la vagina. Estimulacin sexual incluye situaciones como los juegos previos con la pareja, la autoestimulacin (masturbacin) o las fantasas sexuales. MARQUE SLO UNA CASILLA POR PREGUNTA Deseo o inters sexual es un sentimiento que incluye querer tener una experiencia sexual, sentirse receptiva ante la iniciativa sexual de la pareja y pensar o tener fantasas sobre hacer el amor. 1. Durante las ltimas 4 semanas, con qu frecuencia ha sentido deseo o inters sexual? 5 4 3 2 1 = Casi siempre o siempre = Muchas veces (ms de la mitad del tiempo) = Algunas veces (aproximadamente la mitad del tiempo) = Pocas veces (menos de la mitad del tiempo) = Casi nunca o nunca

2. Durante las ltimas 4 semanas, cmo evaluara su nivel (grado) de deseo o inters sexual? 5 4 3 2 1 = Muy alto = Alto = Moderado = Bajo = Muy bajo o ninguno
62

La excitacin sexual es un sentimiento que incluye tanto aspectos fsicos como mentales. Puede abarcar sensaciones de calor o cosquilleo en los genitales, lubricacin (humedad) o contracciones musculares.

3. Durante las ltimas 4 semanas, con qu frecuencia se ha sentido excitada sexualmente (caliente) durante la actividad sexual o el coito? 0 = No he tenido actividad sexual 5 = Casi siempre o siempre 4 = Muchas veces (ms de la mitad de las veces) 3 = Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces) 2 = Pocas veces (menos de la mitad de las veces) 1 = Casi nunca o nunca 4. Durante las ltimas 4 semanas, cmo evaluara su nivel (grado) de excitacin sexual (estar caliente) durante la actividad sexual o el coito? 0 5 4 3 2 1 = No he tenido actividad sexual = Muy alto = Alto = Moderado = Bajo = Muy bajo o ninguno

5. Durante las ltimas 4 semanas, hasta qu punto se ha sentido segura de poder excitarse sexualmente durante la actividad sexual o el coito? 0 5 4 3 2 1 = No he tenido actividad sexual = Segursima = Muy segura = Moderadamente segura = Poco segura = Muy poco o nada segura

6. Durante las ltimas 4 semanas, con qu frecuencia se ha sentido satisfecha con su excitacin durante la actividad sexual o el coito? 0 = No he tenido actividad sexual 5 = Casi siempre o siempre 4 = Muchas veces (ms de la mitad de las veces) 3 = Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces) 2 = Pocas veces (menos de la mitad de las veces) 1 = Casi nunca o nunca

7. Durante las ltimas 4 semanas, con qu frecuencia ha estado lubricada (mojada) durante la actividad sexual o el coito? 0 = No he tenido actividad sexual 5 = Casi siempre o siempre 4 = Muchas veces (ms de la mitad de las veces) 3 = Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces) 2 = Pocas veces (menos de la mitad de las veces) 1 = Casi nunca o nunca 8. Durante las ltimas 4 semanas, hasta qu punto le ha sido difcil estar lubricada (mojada) durante la actividad sexual o el coito? 0 1 2 3 4 5 = No he tenido actividad sexual = Extremadamente difcil o imposible = Muy difcil = Difcil = Ligeramente difcil = Nada difcil

9. Durante las ltimas 4 semanas, con qu frecuencia ha mantenido su lubricacin (humedad) hasta el final de la actividad sexual o el coito? 0 = No he tenido actividad sexual 5 = Casi siempre o siempre 4 = Muchas veces (ms de la mitad de las veces) 3 = Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces) 2 = Pocas veces (menos de la mitad de las veces) 1 = Casi nunca o nunca

10.Durante las ltimas 4 semanas, hasta qu punto le ha sido difcil mantener su lubricacin (humedad) hasta el final de la actividad sexual o el coito? 0 = No he tenido actividad sexual 1 = Extremadamente difcil o imposible 2 = Muy difcil 3 = Difcil 4 = Ligeramente difcil 5 = Nada difcil

11.Durante las ltimas 4 semanas, cuando ha habido estimulacin sexual o coito, con qu frecuencia ha llegado al orgasmo (clmax)? 0 = No he tenido actividad sexual 5 = Casi siempre o siempre 4 = Muchas veces (ms de la mitad de las veces) 3 = Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces) 2 = Pocas veces (menos de la mitad de las veces) 1 = Casi nunca o nunca 12.Durante las ltimas 4 semanas, cuando ha habido estimulacin sexual o coito, hasta qu punto le ha sido difcil llegar al orgasmo (clmax)? 0 1 2 3 4 5 = No he tenido actividad sexual = Extremadamente difcil o imposible = Muy difcil = Difcil = Ligeramente difcil = Nada difcil

13.Durante las ltimas 4 semanas, hasta qu punto se ha sentido satisfecha con su capacidad para llegar al orgasmo (clmax) durante la actividad sexual o el coito? 0 5 4 3 2 1 = No he tenido actividad sexual = Muy satisfecha = Moderadamente satisfecha = Igual de satisfecha como de insatisfecha = Moderadamente insatisfecha = Muy insatisfecha

14.Durante las ltimas 4 semanas, hasta qu punto se ha sentido satisfecha con la cantidad de intimidad emocional entre usted y su pareja durante la actividad sexual? 0 5 4 3 2 1 = No he tenido actividad sexual = Muy satisfecha = Moderadamente satisfecha = Igual de satisfecha como de insatisfecha = Moderadamente insatisfecha = Muy insatisfecha

100

15.Durante las ltimas 4 semanas, hasta qu punto se ha sentido satisfecha de su relacin sexual con su pareja? 5 4 3 2 1 = Muy satisfecha = Moderadamente satisfecha = Igual de satisfecha como de insatisfecha = Moderadamente insatisfecha = Muy insatisfecha

16.Durante las ltimas 4 semanas, hasta qu punto se ha sentido satisfecha con su vida sexual en general? 5 4 3 2 1 = Muy satisfecha = Moderadamente satisfecha = Igual de satisfecha como de insatisfecha = Moderadamente insatisfecha = Muy insatisfecha

17.Durante las ltimas 4 semanas, con qu frecuencia ha experimentado molestias o dolor durante la penetracin vaginal? 0 = No he intentado tener relaciones 1 = Casi siempre o siempre 2 = Muchas veces (ms de la mitad de las veces) 3 = Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces) 4 = Pocas veces (menos de la mitad de las veces) 5 = Casi nunca o nunca

18.Durante las ltimas 4 semanas, con qu frecuencia ha experimentado molestias o dolor despus de la penetracin vaginal? 0 = No he intentado tener relaciones 1 = Casi siempre o siempre 2 = Muchas veces (ms de la mitad de las veces) 3 = Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces) 4 = Pocas veces (menos de la mitad de las veces) 5 = Casi nunca o nunca

101

19.Durante las ltimas 4 semanas, cmo evaluara su nivel (grado) de molestias o dolor durante o despus de la penetracin vaginal? 0 1 2 3 4 5 = No he intentado tener relaciones = Muy alto = Alto = Moderado = Bajo = Muy bajo o ninguno
D. Ferguson and R. Rosen, 2000

Gracias por completar este cuestionario.

Cuestionario FSFI. Los nmeros que se encuentran al lado de las opciones para responder son la puntuacin correspondiente a cada respuesta.

CORRECCIN DEL FSFI

Sistema de puntuacin: se obtiene la puntuacin individual y se suman a los dems del mismo dominio, multiplicando por el factor correspondiente. La escala total es obtenida sumando los scores obtenidos de los seis dominios. Un score de 0 en un dominio indica no actividad sexual en el ltimo mes. Dominio Deseo Excitacin Lubricacin Orgasmo Satisfaccin Dolor Preguntas 1,2 3,4,5,6 7,8,9,10 11,12,13 14,15,16 17,18,19 Rango Factor Score mnimo 1.2 0 0 0 0 0 2.0 Score mximo 6.0 6.0 6.0 6.0 6.0 6.0 36.0

1-5 0.6 0-5 0.3 0-5 0.3 0-5 0.4 0 (o 1)-5 0.4 0-5 0.4 Rango total de la escala

Normas de correccin para el cuestionario FSFI.

4.6 Tcnicas de recoleccin de datos - Cuestionario - Test 4.7 Tratamiento estadstico El tamao muestral se obtiene mediante el programa estadstico informtico: ene 2.0 (distribuido por el laboratorio GlaxoSmithKline desarrollado por el Servicio de Estadstica de la Universidad Autnoma de Barcelona).

102

Los datos fueron introducidos en una base de datos en el programa Microsoft Excel 2002. Tras un proceso de depuracin fueron exportados al programa SPSS 15.0 (SPSS Inc, Chicago Ill, EEUU) con el que se llev a cabo el anlisis estadstico y los grficos se obtuvieron con la aplicacin GraphPad Prism 5.0.

Las variables continuas se describieron como media DE (distribucin normal) o como mediana y rango intercuartlico (distribucin no normal), mientras que las cualitativas lo fueron mediante frecuencias absolutas y relativas o porcentajes. Los datos se recogieron en tablas y se representaron en grficos (diagrama de barras para las variables cualitativas, histograma de frecuencias, diagrama de cajas y barras de error para las cuantitativas).

El test de KolmogorovSmirnov se us para determinar la normalidad de las distribuciones. Para estudiar las diferencias entre medias se utilizaron los tests estadsticos paramtricos y no paramtricos exigidos por las condiciones de aplicacin: t de Student o U de Mann-Whitney (para 2 grupos) y ANOVA con prueba post-hoc de Bonferroni o H de Kruskal-Wallis (para ms de 2 grupos). El nivel de significacin se consider para una p 0,05.

Las variables con una prdida de datos mayor del 15% no se tendrn en cuenta para el anlisis estadstico, dado que los resultados pueden estar sesgados.

El anlisis del cuestionario de funcin sexual femenina (FSFI) se llev a cabo segn las indicaciones de los autores originales. Teniendo en cuenta que en la pregunta 15 y en la 16 tenemos >5% de prdidas se decide excluir los test sin estas respuestas

103

HIPTESIS Y OBJETIVOS

para el clculo del dominio satisfaccin y el clculo del resultado global del test FSFI total.

La inferencia a la poblacin de los resultados (medias) de cada una de las 19 preguntas del cuestionario, de cada uno de los seis dominios y del resultado global del test FSFI, se realiz a travs del Intervalo de Confianza (IC) al 95% de la media (IC= media 1.96xET) (ET: error tpico).

Para el estudio del perfil de las mujeres con peor funcin sexual (FSFI 21,7, lo que equivale al percentil 25 de su distribucin) se ajust un modelo de regresin logstica. La variable estudiada (variable dependiente) fue funcin sexual con valor 1 si FSFI 21,7, y 0 si FSFI > 21,7. Fueron incluidas en el modelo como variables explicativas (independientes) las siguientes: edad (40 aos, 41-50 aos y 51 aos), raza (mujeres blancas y no blancas), nivel de estudios (primarios, secundarios y universitarios), nmero de hijos (no tener hijos, 1 hijo, 2 hijos, 3 hijos y 4 hijos) y el haber sido sometida a una intervencin quirrgica vaginal (si y no). El tratamiento informtico de los datos, adecuadamente codificados, fue realizado en un ordenador personal porttil HP Mini-Note PC 2133, con procesador VC7-M, sistema operativo Windows XP y herramientas de Microsoft Office 2000. La bsqueda bibliogrfica se efectu a travs de Internet en Microsoft Internet Explorer 6.0. Los datos recogidos fueron introducidos en una base de datos SPSS 15.0 (SPSS Inc, Chicago Ill, EEUU) diseada ex profeso. Se asegur la calidad de los datos comprobndose al menos en dos ocasiones antes de su procesamiento definitivo para detectar datos perdidos, omisiones o errores.

104

HIPTESIS Y OBJETIVOS

Captulo V Aspecto administrativo 5.1Recursos humanos Personal de apoyo: Encuestadores Tabuladores Programador de computadoras Personal especializado: Asesores Consultora 5.2 Recursos institucionales Material de informacin Hojas Computadoras

5.3 Presupuesto El estudio ha sido llevado a cabo de acuerdo con la ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigacin Biomdica publicada en el B.O.E. nmero 159 de 4/7/2007, pginas 28826 a 28848, de acuerdo a la confidencialidad de los datos obtenidos en la encuesta, y con la gua tica de la Declaracin de Helsinki de 1975, revisada en febrero de 2010.
38

Recursos humanos: Bonificaciones Investigador: S/. 1500 Bienes: Material bibliogrfico Material de escritorio

S/. 2000.00 S/. 1000.00 Subtotal: s/.3000.00

Servicios: Servicios de computacin: Servicio de internet Viticos y movilidad

S/. 3000.00 S/. 2000.00 S/. 1000.00 Subtotal; S/. 6000.00

Total: S/.10500.00

105

HIPTESIS Y OBJETIVOS

Cronograma DURACIN (Meses) ACTIVIDADES 1 1. Ajustes al anteproyecto 2. Aplicar cuestionario 3. Elaborar marco terico 4. Procesar datos 5. Analizar resultados 6. Elaborar informe final 7. Entregar informe final ETAPAS Primera Segunda Tercera Cuarta Quinta Sexta ACTIVIDADES Desarrollo del marco terico Elaboracin del instrumento de evaluacin Aplicacin del instrumento Anlisis de resultados Contrastacin de hiptesis y conclusiones Elaboracin del informe final TIEMPO Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembre - Diciembre X 2 X 3 X X X X X X X X X X 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12

106

BIBLIOGRAFA

Referencias bibliogrficas La revisin bibliogrfica ha sido realizada a travs de buscadores mdicos: la pgina de internet PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed), un servicio de acceso libre a la Base de datos Medline proporcionado por la National Library of Medicine (NLM), Doyma (http://www.elsevier.es) y Blackwell-Synergy (http://www.3.interscience.wiley.com).

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70

ANEXOS

ANEXOS

71

ANEXOS

Anexo 1
FSFI SCORING APPENDIX
Question Response Options

1. Over the past 4 weeks, how often did you feel sexual desire or interest? 5 = Almost always or always 4 = Most times (more than half the time) 3 = Sometimes (about half the time) 2 = A few times (less than half the time) 1 = Almost never or never 2. Over the past 4 weeks, how would you rate your level (degree) of sexual desire or interest? 5 = Very high 4 = High 3 = Moderate 2 = Low 1 = Very low or none at all 3. Over the past 4 weeks, how often did you feel sexually aroused ("turned on") during sexual activity or intercourse? 0 = No sexual activity 5 = Almost always or always 4 = Most times (more than half the time) 3 = Sometimes (about half the time) 2 = A few times (less than half the time) 1 = Almost never or never 4. Over the past 4 weeks, how would you rate your level of sexual arousal ("turn on") during sexual activity or intercourse?
72

ANEXOS

0 = No sexual activity 5 = Very high 4 = High 3 = Moderate 2 = Low 1 = Very low or none at all 5. Over the past 4 weeks, how confid ent were you about becoming sexually aroused during sexual activity or intercourse? 0 = No sexual activity 5 = Very high confidence 4 = High confidence 3 = Moderate confidence 2 = Low confidence 1 = Very low or no confidence 6. Over the past 4 week s, how often have you been satis fied with your arousal (excitement) during sexual activity or intercourse? 0 = No sexual activity 5 = Almost always or always 4 = Most times (more than half the time) 3 = Sometimes (about half the time) 2 = A few times (less than half the time) 1 = Almost never or never 7. Over the past 4 weeks, how often did you become lubricated ("wet") during sexual activity or intercourse? 0 = No sexual activity 5 = Almost always or always 4 = Most times (more than half the time) 3 = Sometimes (about half the time) 2 = A few times (less than half the time) 1 = Almost never or never

73

ANEXOS

8. Over the past 4 weeks, how difficult was it to become lubricated ("wet") during sexual activity or intercourse? 0 = No sexual activity 1 = Extremely difficult or impossible 2 = Very difficult 3 = Difficult 4 = Slightly difficult 5 = Not difficult 9. Over the past 4 w 0 = No sexual activity 5 = Almost always or always 4 = Most times (more than half the time) 3 = Sometimes (about half the time) 2 = A few times (less than half the time) 1 = Almost never or never 10. Over the past 4 we eks, how di fficult wa s it to maintain your lubrication ("wetness") until completion of sexual activity or intercourse? 0 = No sexual activity 1 = Extremely difficult or impossible 2 = Very difficult 3 = Difficult 4 = Slightly difficult 5 = Not difficult 11. Over th e past 4 weeks, when you had sexual stimulation or intercourse, how often did you reach orgasm (climax)? 0 = No sexual activity 5 = Almost always or always 4 = Most times (more than half the time) 3 = Sometimes (about half the time) 2 = A few times (less than half the time)
74

eeks, how often

did y ou maintain your lubrication

("wetness") until completion of sexual activity or intercourse?

ANEXOS

1 = Almost never or never 12. Over th e past 4 weeks, when you had sexual stimulation or intercourse, how difficult was it for you to reach orgasm (climax)? 0 = No sexual activity 1 = Extremely difficult or impossible 2 = Very difficult 3 = Difficult 4 = Slightly difficult 5 = Not difficult 13. Over the past 4 weeks, how satisfied 0 = No sexual activity 5 = Very satisfied 4 = Moderately satisfied 3 = About equally satisfied and dissatisfied 2 = Moderately dissatisfied 1 = Very dissatisfied 14. Over the past 4 weeks, how satisfied have you been with the amount of emotional closeness during sexual activity between you and your partner? 0 = No sexual activity 5 = Very satisfied 4 = Moderately satisfied 3 = About equally satisfied and dissatisfied 2 = Moderately dissatisfied 1 = Very dissatisfied 15. Over the past 4 weeks, how satisfied have you been with your sexual relationship with your partner? 5 = Very satisfied 4 = Moderately satisfied 3 = About equally satisfied and dissatisfied
48

were you with your ability to reach

orgasm (climax) during sexual activity or intercourse?

ANEXOS

2 = Moderately dissatisfied 1 = Very dissatisfied 16. Over th e past 4 weeks, how satisfied have you been sexual life? 5 = Very satisfied 4 = Moderately satisfied 3 = About equally satisfied and dissatisfied 2 = Moderately dissatisfied 1 = Very dissatisfied 17. Over th e past 4 weeks, how often di d you experience discomfort or pain during vaginal penetration? 0 = Did not attempt intercourse 1 = Almost always or always 2 = Most times (more than half the time) 3 = Sometimes (about half the time) 4 = A few times (less than half the time) 5 = Almost never or never 18. Over th e past 4 weeks, how often di d you experience discomfort or pain following vaginal penetration? 0 = Did not attempt intercourse 1 = Almost always or always 2 = Most times (more than half the time) 3 = Sometimes (about half the time) 4 = A few times (less than half the time) 5 = Almost never or never 19. Over the past 4 weeks, how would 0 = Did not attempt intercourse 1 = Very high 2 = High
49

with your overall

you rate your level (degree) of

discomfort or pain during or following vaginal penetration?

ANEXOS

3 = Moderate 4 = Low 5 = Very low or none at all FSFI DOMAIN SCORES AND FULL SCALE SCORE The individual domain scores and full scale (overall) score of the FSFI can be derived from the computational formula outlined in the table below. For individual domain scores, add the scores of the individual items that comprise the domain and multiply the sum by the domain factor (see below). Add the six domain scores to obtain the full scale score. It should be noted that within the individual domains, a domain score of zero indicates that the subject reported having no sexual activity during the past month. Subject scores can be entered in the right-hand column.

Domain

Questions

Score Range 15 05 05 05 0 (or 1) 5 05

Factor

Minimum Maximum Score 1,2 0 0 0 0,8 0 2,0 Score 6,0 6,0 6,0 6,0 6,0 6,0 36

Score

Desire Aruosal Lubrication Orgasm Satisfaction Pain

1, 2 3, 4, 5, 6 7, 8, 9, 10 11, 12, 13 14, 15, 16 17, 18, 19

0,6 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4

Full Scale Score Range

50

ANEXOS

Anexo 2
CUESTIONARIO SOBRE LA FUNCIN SEXUAL FEMENINA (Spanish version of FSFI ) N Identificacin de la Paciente Fecha Da / / Mes Ao

INSTRUCCIONES: Estas preguntas tratan sobre sus sentimientos y respuestas sexuales durante las ltimas 4 semanas. Por favor, conteste a las siguientes preguntas con la mayor honestidad y claridad posibles. Sus respuestas sern totalmente confidenciales. Para contestar a estas preguntas, tenga en cuenta las siguientes definiciones: Actividad sexual puede incluir caricias, juegos previos, masturbacin o coito vaginal. Relacin sexual se define como penetracin del pene en la vagina. Estimulacin sexual incluye situaciones como los juegos previos con la pareja, la autoestimulacin (masturbacin) o las fantasas sexuales. MARQUE SLO UNA CASILLA POR PREGUNTA Deseo o inters sexual es un sentimiento que incluye querer tener una experiencia sexual, sentirse receptiva ante la iniciativa sexual de la pareja y pensar o tener fantasas sobre hacer el amor. 1. Durante las ltimas 4 semanas, con qu frecuencia ha sentido deseo o inters sexual? = Casi siempre o siempre = Muchas veces (ms de la mitad del tiempo) = Algunas veces (aproximadamente la mitad del tiempo) = Pocas veces (menos de la mitad del tiempo) = Casi nunca o nunca 2. Durante las ltimas 4 semanas, cmo evaluara su nivel (grado) de deseo o inters sexual? = Muy alto = Alto = Moderado = Bajo = Muy bajo o ninguno

51

La excitacin sexual es un sentimiento que incluye tanto aspectos fsicos como mentales. Puede abarcar sensaciones de calor o cosquilleo en los genitales, lubricacin (humedad) o contracciones musculares. 3. Durante las ltimas 4 semanas, con qu frecuencia se ha sentido excitada sexualmente (caliente) durante la actividad sexual o el coito? = No he tenido actividad sexual = Casi siempre o siempre = Muchas veces (ms de la mitad de las veces) = Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces) = Pocas veces (menos de la mitad de las veces) = Casi nunca o nunca 4. Durante las ltimas 4 semanas, cmo evaluara su nivel (grado) de excitacin sexual (estar caliente) durante la actividad sexual o el coito? = No he tenido actividad sexual = Muy alto = Alto = Moderado = Bajo = Muy bajo o ninguno 5. Durante las ltimas 4 semanas, hasta qu punto se ha sentido segura de poder excitarse sexualmente durante la actividad sexual o el coito? = No he tenido actividad sexual = Segursima = Muy segura = Moderadamente segura = Poco segura = Muy poco o nada segura 6. Durante las ltimas 4 semanas, con qu frecuencia se ha sentido satisfecha con su excitacin durante la actividad sexual o el coito? = No he tenido actividad sexual = Casi siempre o siempre = Muchas veces (ms de la mitad de las veces) = Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces) = Pocas veces (menos de la mitad de las veces) = Casi nunca o nunca 7. Durante las ltimas 4 semanas, con qu frecuencia ha estado lubricada (mojada) durante la actividad sexual o el coito? = No he tenido actividad sexual

= Casi siempre o siempre = Muchas veces (ms de la mitad de las veces) = Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces) = Pocas veces (menos de la mitad de las veces) = Casi nunca o nunca 8. Durante las ltimas 4 semanas, hasta qu punto le ha sido difcil estar lubricada (mojada) durante la actividad sexual o el coito? = No he tenido actividad sexual = Extremadamente difcil o imposible = Muy difcil = Difcil = Ligeramente difcil = Nada difcil 9. Durante las ltimas 4 semanas, con qu frecuencia ha mantenido su lubricacin (humedad) hasta el final de la actividad sexual o el coito? = No he tenido actividad sexual = Casi siempre o siempre = Muchas veces (ms de la mitad de las veces) = Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces) = Pocas veces (menos de la mitad de las veces) = Casi nunca o nunca 10. Durante las ltimas 4 semanas, hasta qu punto le ha sido difcil mantener su lubricacin (humedad) hasta el final de la actividad sexual o el coito? = No he tenido actividad sexual = Extremadamente difcil o imposible = Muy difcil = Difcil = Ligeramente difcil = Nada difcil 11. Durante las ltimas 4 semanas, cuando ha habido estimulacin sexual o coito, con qu frecuencia ha llegado al orgasmo (clmax)? = No he tenido actividad sexual = Casi siempre o siempre = Muchas veces (ms de la mitad de las veces) = Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces) = Pocas veces (menos de la mitad de las veces) = Casi nunca o nunca

12.

Durante las ltimas 4 semanas, cuando ha habido estimulacin sexual o coito, hasta qu punto le ha sido difcil llegar al orgasmo (clmax)? = No he tenido actividad sexual = Extremadamente difcil o imposible = Muy difcil = Difcil = Ligeramente difcil = Nada difcil

13.

Durante las ltimas 4 semanas, hasta qu punto se ha sentido satisfecha con su capacidad para llegar al orgasmo (clmax) durante la actividad sexual o el coito? = No he tenido actividad sexual = Muy satisfecha = Moderadamente satisfecha = Igual de satisfecha como de insatisfecha = Moderadamente insatisfecha = Muy insatisfecha

14.

Durante las ltimas 4 semanas, hasta qu punto se ha sentido satisfecha con la cantidad de intimidad emocional entre usted y su pareja durante la actividad sexual? = No he tenido actividad sexual = Muy satisfecha = Moderadamente satisfecha = Igual de satisfecha como de insatisfecha = Moderadamente insatisfecha = Muy insatisfecha

15.

Durante las ltimas 4 semanas, hasta qu punto se ha sentido satisfecha de su relacin sexual con su pareja? = Muy satisfecha = Moderadamente satisfecha = Igual de satisfecha como de insatisfecha = Moderadamente insatisfecha = Muy insatisfecha

16.

Durante las ltimas 4 semanas, hasta qu punto se ha sentido satisfecha con su vida sexual en general?

54

= Muy satisfecha = Moderadamente satisfecha = Igual de satisfecha como de insatisfecha = Moderadamente insatisfecha = Muy insatisfecha 17. Durante las ltimas 4 semanas, con qu frecuencia ha experimentado molestias o dolor durante la penetracin vaginal? = No he intentado tener relaciones = Casi siempre o siempre = Muchas veces (ms de la mitad de las veces) = Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces) = Pocas veces (menos de la mitad de las veces) = Casi nunca o nunca 18. Durante las ltimas 4 semanas, con qu frecuencia ha experimentado molestias o dolor despus de la penetracin vaginal? = No he intentado tener relaciones = Casi siempre o siempre = Muchas veces (ms de la mitad de las veces) = Algunas veces (aproximadamente la mitad de las veces) = Pocas veces (menos de la mitad de las veces) = Casi nunca o nunca 19. Durante las ltimas 4 semanas, cmo evaluara su nivel (grado) de molestias o dolor durante o despus de la penetracin vaginal? = No he intentado tener relaciones = Muy alto = Alto = Moderado = Bajo = Muy bajo o ninguno

55

Anexo 3
Cuestionario de Funcin Sexual de la Mujer: FSM
Iniciales: _ _ _ _ Profesin: Estudios: Fecha de nacimiento: / / / / Fecha de cumplimentacin:

Pregunta llave : HA TENIDO U STED ACTIVIDAD SEXUAL DURANTE LAS LTI MAS CUATRO SEMANAS?

Nota informativa: La actividad sexual puede ser en pareja o mediante estimulacin sexual propia, incluyendo caricias, juegos, penetracin, masturbacin...........

No

Si la respuesta es S cumplimente el cuestionario de funcin sexual marcando, en cada pregunta, solo una casilla.

1. DURANTE LAS LTIMAS 4 SEMANAS HA TENIDO FANTASAS (PENSAMIENTOS, IMGENES....) RELACIONADAS CON ACTIVIDADES SEXUALES? Nunca (1) Raramente (2) A veces (3) A menudo (4) Casi siempre - Siempre (5) 2. DURANTE LAS LTIMAS 4 SEMANAS HA TENIDO PENSAMIENTOS DESEOS DE REALIZAR ALGN TIPO DE ACTIVIDAD SEXUAL?. Nunca (1) Raramente (2) A veces (3) A menudo (4) Casi siempre - Siempre (5) 3. DURANTE LAS LT IMAS 4 SE MANAS LE HA RESUL SEXUALMENTE? Nunca (1) Raramente (2) A veces (3) A menudo (4) Casi siempre - Siempre (5) TADO FCIL EXCITARSE

4. EN LAS LTIMAS 4 SEMANAS, DURANTE LA ACTIVIDAD SEXUAL, CUANDO L E HAN (O SE HA) TOCADO O ACARICIADO HA SENTIDO EXCITACIN SEXUAL?, POR

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EJEMPLO SENSACIN DE PONERSE EN MARCHA, DESEO DE AVANZAR MS EN LA ACTIVIDAD SEXUAL. Nunca (1) Raramente (2) A veces (3) A menudo (4) Casi siempre Siempre (5) 5. DURANTE LAS LTIMAS 4 SEMANAS, CUANDO SE SINTI EXCITADA SEXUALMENTE NOT HUMEDAD Y/O LUBRICACIN VAGINAL? Nunca (1) Raramente (2) A veces (3) A menudo (4) Casi siempre Siempre (5) 6. EN LAS LTIMAS 4 SEMANAS, DURANTE SU ACTIVIDAD SEXUAL, CUANDO L HAN (O SE HA) TOCADO O ACARICIADO EN VAGINA Y/O ZONA GENITAL SENTIDO DOLOR? Casi siempre-siempre (1) A menudo (2) A veces (3) Raramente (4) Nunca (5) E HA

7a. EN L AS LTIMAS 4 SEMA NAS, DURANTE SU A CTIVIDAD SEXUAL, LA PENETRACIN VAGINAL (DEL PENE, DEDO, OBJETO...) PODA REALIZARSE CON FACILIDAD? Instrucciones: No debe de contestar a esta p regunta si no ha habido penetracin vaginal en las ltimas 4 semanas. En su luga r responda la pregunta 7b Nunca (1) Raramente (2) A veces (3) A menudo (4) Casi siempre Siempre (5) 7b: INDIQUE POR Q U MOTIVO NO HA HA BIDO PENETRACIN VAGINAL DURANTE LAS LTIMAS 4 SEMANAS? Instrucciones: Cumplimente esta pregunta solo si no contest a la anterior (pregunta 7).

Por sentir dolor (a) Por miedo a la penetracin (b) Por falta de inters para la penetracin vaginal (c) No tener pareja sexual (d) Incapacidad para la penetracin por parte de su pareja (e)

8. DURANTE LAS LTIMAS 4 SEMANAS, ANTE LA IDEA O POSIBILIDAD DE TENER ACTIVIDAD SEXUAL HA SENTIDO MIEDO, INQUIETUD, ANSIEDAD..........?

Casi siempre-siempre (1) A menudo (2) A veces (3) Raramente (4) Nunca (5)

9. DURANTE LAS LTIMAS 4 SEMANAS, HA ALCANZADO EL ORGASMO CUANDO HA MANTENIDO ACTIVIDAD SEXUAL, CON O SIN PENETRACIN? Nunca (1) Raramente (2)

A veces (3) A menudo (4) Casi siempre Siempre (5)

10. EN LA S LTIMAS 4 SEMANA S CUANTA S VECES H A SIDO US TED QUIEN HA DADO LOS PASOS INICIALES PARA PROVOCAR UN ENC UENTRO SEXUAL CON OTRA PERSONA? Nota informativa : El trmino con otra persona se refie re a su pareja si la tiene, otra u otras personas, independientemente de su sexo. Nunca (1) Raramente (2) A veces (3) A menudo (4) Casi siempre - Siempre (5) 11. DURANTE LAS LTIMAS 4 SEMANAS, SE HA SENTIDO CONFIADA PARA COMUNICAR A SU PAR EJA LO QUE LE GUSTA O DESAGRADA EN SUS ENCUENTRO S SEXUALES? Nunca (1) Raramente (2) A veces (3) A menudo (4) Casi siempre Siempre (5) No tengo pareja (0) 12. DURANTE LAS L TIMAS 4 S EMANAS CUANTAS VECES HA TE NIDO ACTIVIDAD SEXUAL 1-2 veces (1) De 3 a 4 veces (2) De 5 a 8 veces (3) De 9 a 12 veces (4) Ms de 12 veces (5) 13. DURANTE LAS LT IMAS 4 SE MANAS, DISFRUT CUANDO REALIZ ACTIVIDAD SEXUAL? Nunca (1) Raramente (2) A veces (3) A menudo (4) Casi siempre - Siempre (5) 14. EN GE NERAL, EN RELACIN A SU VI DA SEXUAL DURANTE L AS LTIMA S 4 SEMANAS, SE HA SENTIDO SATISFECHA? Muy insatisfecha (1) Bastante insatisfecha (2) Ni satisfecha ni insatisfecha (3) Bastante satisfecha (4) Muy satisfecha (5) Tomado de: Snchez F, Prez M, Borrs J J, G mez O, Aznar J, Cab allero A. Dis eo y validacin del Cuestionario de Funcin Sexual de la Mujer (FSM). Aten Primaria 2004; 34 (6): 286-92.

Anexo 4
CONFIDENCIAL Cuestionario PISQ-12 Cuestionario sobre funcin sexual y Prolapso Vaginal / Incontinencia de orina (PISQ-12). Instrucciones: A continuacin encontrar una lista de preguntas acerca de su vida sexual y la de su compaero. Toda la informacin es estrictamente confidencial. Sus respuestas confidenciales se utilizaran nicamente para ayudar a los mdicos a comprender qu aspectos son importantes para los pacientes en su vida sexual. Por favor, ponga una cruz en la casilla que desde su punto de vista responda mejor a la pregunta. Conteste a las preguntas considerando su vida sexual durante los ltimos seis meses. Gracias por su ayuda. 1. Con qu frecuencia siente deseo sexual? Este deseo puede incluir deseo de realizar el acto sexual, planear realizarlo, sentirse frustrada debido a la falta de relaciones sexuales, etc
Todos los das 1 vez a la semana 1 vez al mes menos de 1 vez al mes nunca

FECHA: ../../..

2. Llega al clmax (llega al orgasmo) cuando tiene relaciones sexuales con su compaero?
siempre frecuentemente algunas veces rara vez nunca

3. Siente excitacin sexual (se excita) cuando tiene actividad sexual con su compaero?
siempre frecuentemente algunas veces rara vez nunca

4. Est satisfecho con las diferentes actividades sexuales de su actual vida sexual?
siempre frecuentemente algunas veces rara vez nunca

5. Siente dolor durante las relaciones sexuales?

siempre

frecuentemente

algunas veces

rara vez

nunca

6. Sufre incontinencia de orina (fugas de orina) durante la actividad sexual?

siempre frecuentemente algunas veces rara vez nunca

7. El miedo a la incontinencia (heces u orina), restringe su actividad sexual?

siempre frecuentemente algunas veces rara vez nunca

8. Evita las relaciones sexuales debido a los bultos en la vagina (vejiga, recto o vagina cados)?
siempre frecuentemente algunas veces rara vez nunca

9. Cuando tiene relaciones sexuales con su compaero, siente reacciones emocionales culpabilidad?
siempre frecuentemente algunas veces rara vez nunca

negativas

como

miedo,

repugnancia,

vergenza

10. Tiene su compaero algn problema en la ereccin que afecte su actividad sexual?
siempre frecuentemente algunas veces rara vez nunca

11. Tiene su compaero algn problema de eyaculacin precoz que afecte su actividad sexual?
siempre frecuentemente algunas veces rara vez nunca

12. En comparacin con los orgasmos que ha tenido en el pasado, cmo calificara los orgasmos que ha tenido en los ltimos seis meses?
mucho menos intensos menos intensos igual de intensos ms intensos mucho ms intensos

El clculo de la puntuacin del cuestionario PISQ-12 se realiza mediante el sumatorio de las puntuaciones de cada tem, (de 0= siempre a 4= nunca), invirtindose esta puntuacin para los tems 1, 2, 3 y 4.

74