Lampiran 20 Contoh Surat Hasil Pemeriksaan Peralatan
[Kop Sekolah]
SURAT HASIL PEMERIKSAAN
NOMOR:
Pada hari ini, …………. tanggal ……………. bulan ............... tahun dua ribu dua puluh empat,
berdasarkan pada:
Nomor Surat Pemesanan : ...
Tanggal Surat Pemesanan : ...
Nama Pekerjaan : ...
Yang bertanda tangan di bawah
ini
Nama : ...
Jabatan : ...
Instansi : ...
Alamat Instansi : ...
No. Telepon/HP : ...
telah melakukan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan sesuai pemesanan dimaksud, dengan rincian
sebagai berikut:
No Nama Barang/Jasa Jumlah Spesifikasi Kondisi Penyesuian
1 ... ... Sesuai/Belum Baik/
Sesuai Rusak
2 ... ... Sesuai/Belum Baik/
Sesuai Rusak
dst. dst. dst. dst. dst.
Demikian Surat Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Nama Pelaksana] [Nama Penyedia]
Ttd & Stempel Ttd & Stempel
[……………………………] [……………………………]
[ Jabatan] [ Jabatan]