Anda di halaman 1dari 10

Pengkajian 1. Anamnesis: Pada umumnya tidak bergejala .

Makin banyak cairan yang tertimbun makin cepat dan jelas timbulnya keluhan karena menyebabkan sesak, disertai demam sub febril pada kondisi tuberkulosis. 2. Kebutuhan istrahat dan aktifitas

Klien mengeluh lemah, napas pendek dengan usaha sekuat-kuatnya, kesulitan tidur, demam pada sore atau malam hari disertai keringat banyak.

Ditemukan adanya tachicardia, tachypnea/dyspnea dengan usaha bernapas sekuatkuatnya, perubahan kesadaran (pada tahap lanjut), kelemahan otot, nyeri dan stiffness (kekakuan).

3. Kebutuhan integritas pribadi

Klien mengungkapkan faktor-faktor stress yang panjang, dan kebutuhan akan pertolongan dan harapan

Dapat ditemukan perilaku denial (terutama pada tahap awal) dan kecemasan

4. Kebutuhan Kenyamanan/ Nyeri


Klien melaporkan adanya nyeri dada karena batuk Dapat ditemukan perilaku melindungi bagian yang nyeri, distraksi, dan kurang istrahat/kelelahan

5. Kebutuhan Respirasi

Klien melaporkan batuk, baik produktif maupun non produktif, napas pendek, nyeri dada

Dapat ditemukan peningkatan respiratory rate karena penyakit lanjut dan fibrosis paru (parenkim) dan pleura, serta ekspansi dada yang asimetris, fremitus vokal menurun, pekak pada perkusi suara nafas menurun atau tidak terdengan pada sisi yang mengalami efusi pleura. Bunyi nafas tubular disertai pectoriloguy yang lembut dapat ditemukan pada bagian paru yang terjadi lesi. Crackles dapat ditemukan di apex paru pada ekspirasi pendek setelah batuk.

Karakteristik sputum : hijau/purulen, mucoid kuning atau bercak darah Dapat pula ditemukan deviasi trakea

6. Kebutuhan Keamanan

Klien mengungkapkan keadaaan imunosupresi misalnya kanker, AIDS , demam sub febris

Dapat ditemukan keadaan demam akut sub febris

7. Kebutuhan Interaksi sosial

Klien mengungkapkan perasaan terisolasi karena penyakit yang diderita, perubahan pola peran.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik didapatkan perkusi pekak, fremitus vokal menurun atau asimetris bahkan menghilang, bising napas juga menurun atau hilang. Gerakan pernapasan menurun atau asimetris, lenih rendah terjadi pada sisi paru yang mengalami efusi pleura. Pemeriksaan fisik sangat terbantu oleh pemeriksaan radiologi yang memperlihatkan jelas frenikus kostalis yang menghilang dan gambaran batas cairan melengkung.

Pemeriksaan Diagnostik Kultur sputum : dapat ditemukan positif Mycobacterium tuberculosis Apusan darah asam Zehl-Neelsen : positif basil tahan asam Skin test : positif bereaksi (area indurasi 10 mm, lebih besar, terjadi selama 48 72 jam setelah injeksi. Foto thorax : pada tuberkulosis ditemukan infiltrasi lesi pada lapang atas paru, deposit kalsium pada lesi primer, dan adanya batas sinus frenikus kostalis yang menghilang, serta gambaran batas cairan yang melengkung. Biakan kultur : positif Mycobacterium tuberculosis Biopsi paru : adanya giant cells berindikasi nekrosi (tuberkulosis) Elektrolit : tergantung lokasi dan derajat penyakit, hyponatremia disebabkan oleh retensi air yang abnormal pada tuberkulosis lanjut yang kronis ABGs : Abnormal tergantung lokasi dan kerusakan residu paru-paru

Fungsi paru : Penurunan vital capacity, paningkatan dead space, peningkatan rasio residual udara ke total lung capacity, dan penyakit pleural pada tuberkulosis kronik tahap lanjut B Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul : 1. Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan kelemahan dan upaya batuk buruk 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan berkurangnya keefektifan permukaan paru dan atalektasis 3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum 4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ditandai dengan kelemahan, dispnea dan anoreksia

C. Intervensis 1. Ketidak efektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan kelemahan dan upaya batuk buruk. NOC :

Menunjukkan pembersihan jalan nafas yang efektif dan dibuktikan dengan status pernafasan, pertukaran gas dan ventilasi yang tidak berbahaya : - Mempunyai jalan nafas yang paten

- Mengeluarkan sekresi secara efektif. - Mempunyai irama dan frekuansi pernafasan dalam rentang yang normal. - Mempunyai fungsi paru dalam batas normal.

Menunjukkan pertukaran gas yang adekuatditandai dengan :

- Mudah bernafas - Tidak ada kegelisahan, sianosis dan dispnea. - Saturasi O2 dalam batas normal - Rontgen toraks dalam rentang yang diharapkan. NIC :

Kaji dan dokumentasikan - Keefektifan pemberian oksigen dan perawatan yang lain. - Keefektifan pengobatan. - Kecenderungan pada gas darah arteri.

Auskultasi dada anterior dan posterior untukmengetahui adanya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi hambatan.

Penghisapan jalan nafas

- Tentukan kebutuhan penghisapan oral/trakeal. - Pantau status oksigen dan status hemodinamik serta irama jantung sebelum, selama dan setelah penghisapan.

Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunan viskositas sekresi. Jelaskan penggunaan peralatan pendukung denganbenar, misalnya oksigen, alat penghisap lender.

Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok merupakan kegiatan yang dilarang di dalam ruang perawatan.

Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik nafas dalam untuk memudahkan keluarnya sekresi.

Rundingkan dengan ahliterapi oernafasan sesuai dengan kebutuhan. Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi. Beritahu dokter tentang hasil analisa gas darah yang abnormal. Bantu dalam pemberian aerosol. Nebulizer dan perawatan paru lain sesuai dengan kebijakan dan protocol institusi.

Anjurkan aktivitas fisik untuk meningkatkan pergerakan sekresi. Jika pasien tidak mampu untuk melakukan ambulasi, letak posisi tidur pasien diubah tiap 2 jam.

Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan kecemasan dan peningkatan kontrol diri.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan berkurangnya keefektifan permukaan paru dan atalektasis. NOC :

Gangguan pertukaran gas akan terkurangi yang dibuktikan dengan status pernafasan yang tidak bermasalah.

Pertukaran gas tidak akan terganggu dibuktikan dengan indicator : - Status neurologist dalam rentang yang diharapkan. - Tidak ada dispnea saat istirahat dan aktifitas. - Tidak ada gelisah, siamosis dan keletihan - Pa O2, Pa CO2, pH arteri dan saturasi O2 dalam batas normal. NIC :

Kaji bunyi paru, frekuensi nafas, kedalaman, usaha bernafas, produksi sputum. Pantau saturasi O2 dengan oksimeter. Pantau hasil analisa gas darah. Pantau status mental ( tingkat kesadaran, gelisah, confuse) Peningkata frekuanse pemantauan pada saatpasien tampak somnolen. Observasi terhadap sianosis, terutama membrab mukosa mulut. Jelaskan penggunaan alat bantu yang digunakan. Ajarkan teknik bernafas dan relaksasi.

Ajarkan batuk yang efektif. Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan pemeriksaan AGD dan alat Bantu yang dianjurkan sesuai dengan perubahan kondisi pasien.

Laporkan perubahan kondisi pasien: bunyi nafas, pola nafas, hasil AGD dan efek dari pengobatan.

Berikan obat-obat yang diresepkan. Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur, untuk menurunkan ansietas.

Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen. Atur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi dan mengurangi dispnea.

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum. NOC :

Mentoleransi aktifitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan dengan daya tahan, penghematan energi dan aktifitas kehidupan sehari-hari.

Menunjukkan penghematan energi ditandai dengan indicator : > Menyadari keterbatasan energi. > Menyeimbangkan aktifitas dan istirahat. > Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktifitas.

NIC :

Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktifitas. Tentukan penyebab keletihan. Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas. Pantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber energi. Pantau pola istirahat pasien dan lamanya istirahat. Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang teknik perawatan diri yang akan meminimalkan konsumsi oksigen.

Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan.

Hindari menjadwalkan aktivitas perawatan selama periode istirahat. Bantu pasien untuk mengubah posisi tidur secara berkala dan ambulasi yang dapat ditolerir.

Rencanakan aktifitas dengan pasien / keluarga yang meningkatkan kemandirian dan daya tahan.

Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktifitas. Rencanakan aktivitas pada periode pasien mempunyai energi paling banyak.

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ditandai dengan kelemahan, dispnea dan anoreksia. NOC :

Menunjukkan status gizi yang baik dengan indicator adekuatnya makanan oral, pemberian makanan lewat NGT atau nutrisi parenteral.

Mempertahankan berat badan dalam batas normal. Nilai laboratorium albumin, transferin dan elektrolit dalam batas normal. NIC :

Tentukan motivasi pasien untk mengubah kebiasaan makan. Pantau nilai laboratorium khususnya transferin, albumin dan elektrolit. Ketahui makanan kesukaan pasien. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan. Timbang pasien pada interval yang tepat. Ajarkan keluarga dan pasien tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal.