Introduccin Las malformaciones congnitas, son defectos morfolgicos, funcionales o conductuales que existen en el momento del nacimiento.

Afectan entre un 3 a un 7 por ciento de los nacidos vivos1. Constituyen la causa ms frecuente de mortalidad en el primer ao de vida, y contribuye en gran medida a la morbilidad y mortalidad de nios mayores a un ao. En los adultos tambin ocupan un lugar entre las causas de muerte y de discapacidad. En la actualidad sabemos que las malformaciones congnitas no siempre tienen causa gentica y aquellos factores ambientales que pueden afectar el desarrollo morfolgico y funcional durante el perodo embrionario o fetal los llamamos agentes teratognicos. Estos ocasionan alrededor del 10% de las anomalas congnitas, y la accin simultnea de factores genticos y ambientales es la causa de otro 20%2. Conocer los agentes teratognicos nos permite prevenir los daos, mediante medidas que eviten o disminuyan la exposicin a stos. 2.-Factores que determinan la capacidad teratognica Hay factores3 que determinan la capacidad de un teratgeno de afectar el desarrollo normal o no y qu tipo de efecto tendr. - Dosis y tiempo de exposicin (a mayor exposicin, mayor gravedad en las malformaciones) - Genotipo del embrin, se ha observado que algunos agentes, no producen malformaciones en la totalidad de los embriones expuestos o stas no son de la misma gravedad. Un ejemplo de ello es que slo un 5%-10% de los embriones expuestos a fenitona presentan el sndrome de hidantona fetal. -Etapa de desarrollo que se encuentra el embrin en el momento de la exposicin, el periodo ms sensible es entre la tercera a la octava semana, momento de mxima divisin celular y diferenciacin, provocando anomalas congnitas graves. En las dos primeras semanas del desarrollo, se cree que la exposicin no provocara anomalas congnitas pero si afectara la implantacin y divisin del blastocito provocando la muerte de ste. Por su parte, cada sistema tiene una etapa propia de susceptibilidad, que se pueden diferenciar a su vez un periodo menos sensible y otro de mayor sensibilidad a los efectos de los agentes ambientales. 3.-Clasificacin de los agentes teratognicos Los diferentes autores de la bibliografa consultada, tienen su propia clasificacin de los agentes teratognicos. Las articul en el siguiente cuadro:

Hib, J. (); Embriologa Mdica; Berger, K. S. (2006); Psicologa del desarrollo; New York; Editorial Mdica Panamericana
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Sadler, T.W; Lagman Embriologa Mdica (2008); Buenos Aires: Mdica Panamericana Moore, K., Persuad T.(2008); Embriologa Clnica; Elsevier Saunders

Teratgenos

Agentes Infecciosos

Agentes Fsicos

Agentes Qumicos

Enfermedad Materna

Carencias Nutricionales

Medicamentos

Drogas

Contaminantes Ambientales

Alcohol
El espectro de trastornos alcohlicos fetales (ETAF) engloba alteraciones en el desarrollo embrionario y fetal causados por el consumo moderado y alto de alcohol durante el embarazo, cuyo extremo ms grave es representado por el sndrome alcohlico fetal (SAF), clnicamente reconocible y caracterizado por un patrn de anomalas faciales, retraso del crecimiento pre y postnatal, y anomalas funcionales o estructurales del sistema nervioso central. El resto de las afecciones se los agrupaban como efectos del alcoholismo fetal, que actualmente los dividimos en trastornos congnitos relacionados con el alcohol y trastornos del neurodesarrollo relacionados con el alcohol5. Sndrome Alcohlico Fetal (SAF) Es importante para que el recin nacido con SAF reciba el tratamiento multidisciplinario adecuado para reducir los efectos de su dficit cognitivo y conductual. El diagnstico es clnico y no hay una normalizacin para realizarlo, pero en general se buscan en el recin nacido: Retraso de crecimiento pre y post natal (peso y talla por debajo del percentil 10 para la edad gestacional). Compromiso del desarrollo del sistema nervioso central (anormalidad neurolgica, retraso del desarrollo, disfuncin o dficit de comportamiento, deterioro intelectual, y / o anormalidades estructurales, como la microcefalia circunferencia ceflica por debajo

En la subclasificacin de Enfermedad materna, se consideran aquellas enfermedades no infecciosas que afectan a la madre (ejemplos: diabetes, fenilcetonuria). 5 Evrad, S. (2010); Criterios diagnsticos del sndrome alcohlico fetal y los trastornos del espectro del alcoholismo fetal; Arch Argent Pediatr 2010;108(1):61-67; disponible en: www.scielo.org.ar/pdf/aap/v108n1/v108n1a11.pdf

del percentil 3- y malformaciones de las estructuras cerebrales como agenesia parcial o completa del cuerpo calloso, hipoplasia cerebelosa). Anomalas faciales caractersticas (ver cuadro de trastornos congnitos relacionados con el alcohol). En nios podemos encontrar trastornos de la motricidad fina, hipoacusia neurosensorial e incoordinacin vasomotora. Con respecto a alteraciones de la conducta, presentan trastornos de aprendizaje, impulsividad, dificultades en el razonamiento abstracto y matemtico. Para finalizar el diagnstico hay que confirmar la exposicin materna al alcohol, ya que hay que hacer diagnstico diferencial con otros sndromes con caractersticas fenotpicas faciales similares (ejemplo: sndrome de Smith-Lemli-Opitz, embriopata por tolueno, efectos fetales de la fenilcetonuria materna) o retraso mental (por ejemplo, sndrome del X frgil). El seguimiento de nios diagnosticados con SAF hasta su adolescencia, mostraron que a pesar de una buena nutricin y apoyo escolar, la estatura corta y el retraso mental persisten. Mientras que las caractersticas craneofaciales van disminuyendo. Tenemos que tener en cuenta, que ms all del diagnstico y las caractersticas que se tienen en cuenta para ello, un nio con SAF puede presentar las anomalas que se enumeran en los apartados sobre trastornos congnitos relacionados con el alcohol y sobre trastornos del neurodesarrollo relacionados con el alcohol. Los trastornos congnitos relacionados con el alcohol Agrupa los efectos fsicos del alcoholismo materno-fetal. Segn Institute of Medicine (IOM) of the National Academy of Sciences de Estados Unidos, su diagnstico se confirmara cuando hay: Exposicin materna al alcohol confirmada.6 Uno o ms defectos congnitos, incluyendo malformaciones y displasias en:

Exposicin materna al alcohol se define como un patrn de consumo excesivo de alcohol caracterizado por la ingesta importante y regular o ingesta excesiva aguda de bebidas alcohlicas.

Grupo de anomalas Prenatales y perinatales

Craneofaciales

Cardacas Renogenitales

Cutneas

Manifestaciones clnicas Frecuentes Infrecuentes Retraso del crecimiento intrauterino, bajo peso para la edad gestacional Microcefalia, ptosis palpebral, estrabismo, hipertelorismo, pliegue Miopa, microftalmia clnica, epicanto, puente nasal plano o con blefarofimosis, pabellones forma de silla de montar, surco auriculares malformados, labio nasolabial ausente, implantacin leporino y/o paladar hendido, baja de las orejas, bordes palatinos dientes pequeos con esmalte laterales prominentes, labio defectuoso superior delgado y regin maxilar aplanado Comunicacin interventricular, Soplos, comunicacin interauricular tetraloga de Fallot, anomalas de los grandes vasos Hispopadias, riones hipoplasicos Hipoplasias labiales rotados, hidronefrosis Hemangiomas capilares, pliegues palmares aberrantes (en forma de Hirsutismo en el nacimiento y palo de hockey, ya que el pliegue durante la infancia, hipoplasia palmar superior se ensancha y ungueal (especialmente en el termina entre los dedos segundo y menique) tercero) Reduccin de la movilidad articular principalmente en dedos y codos, polidactilia, sindactilia, sinostosis radiocubital, pectus carinatum, apfisis xifoides bfida, luxacin congenita de cadera, deformidades en la flexin de los dedos, escoliosis, anomala de Klippel-Feil Hernias diafragmaticas, umbilicales e inguinales, diastasis del recto anterior del abdomen

Esquelticas

Pectus excavatum,clinodactilia del quinto dedo

Musculares

Trastornos del neurodesarrollo relacionados con el alcohol Se los diagnostica cuando un paciente presenta los problemas conductuales y cognitivos de SAF estn presentes, pero los rasgos faciales son normales. Sus caractersticas son: Exposicin materna al alcohol confirmada. Signos de anomalas del desarrollo neurolgico del sistema nervioso central, tales como el tamao pequeo de la cabeza al nacer, anormalidades estructurales del cerebro y signos neurolgicos que no concuerdan con su edad (por ejemplo, alteracin de la motricidad fina, la prdida de audicin neurosensorial, marcha en tndem pobre, falta de coordinacin ojo-mano). 1. Anormalidades estructurales del cerebro: Mediante resonancias magnticas se ha observado que los pacientes presentan ganglios basales con tamao reducido, que a su vez no es uniforme, siendo el ncleo caudado el ms afectado. ste participa de funciones cognitivas, participando en la capacidad de cambiar de una tarea a otra, la inhibicin del comportamiento inadecuado y la memoria espacial.

Otra estructura afectada es el cuerpo calloso, el cual puede sufrir un adelgazamiento o no estar en las personas con exposicin prenatal al alcohol. A su vez el adelgazamiento no es proporcional, si no que el esplenio es el que ms se reduce. Tambin, algunas investigaciones dieron como resultado de que algunos cuerpos callosos tenan una posicin desplazada, la cual corresponda con aquellos que tena mayor dificultad con el aprendizaje verbal. El cerebelo suele tener un volumen total menor, siendo la porcin anterior del vermis la zona ms afectada. Con respecto a otros estudios los electroencefalogramas muestran una disminucin del voltaje de las ondas a, un enlentecimiento elctrico generalizado) Anomalas conductuales o cognitivas incompatibles con el nivel de desarrollo y sin antecedentes genticos o las condiciones ambientales que pudieron causarlas (por ejemplo, dificultades de aprendizaje, dficit en el rendimiento escolar, falta de control de impulsos, problemas en las relaciones sociales, dficit del lenguaje, la escasa capacidad de abstraccin; problemas en el aprendizaje de matemtica, y los problemas de memoria, atencin, o el juicio) 1. Problemas en la conducta Se ha observado que muchos de estas personas tienen problemas en las relaciones sociales y comprender las consecuencias de sus actos (algunos autores lo relacionan con el funcionamiento ejecutivo). Tambin presentan un mayor riesgo de abuso de alcohol u otras drogas. 2. Aprendizaje y memoria Estudios demostraron que los nios con SAF tienen algunas deficiencias en la memorizacin de la informacin verbal y no verbal, ya que tienen dificultades con la adquisicin de la informacin y de su aprendizaje. Pero no se ve afectada la capacidad de recordar la informacin a travs del tiempo. 3. Funcionamiento ejecutivo Este concepto se refiere a las funciones cognitivas en la planificacin y la orientacin del comportamiento con el fin de lograr un objetivo de manera eficiente7. Representa la operacin de deliberar las acciones, lo que involucra diferentes habilidades, como sostener y manipular la informacin "en la cabeza" (memoria de trabajo) y centrarse en una tarea a la vez (atencin). La porcin del cerebro que se ha relacionado con esta capacidad es la corteza orbitofrontal.

En el diagnstico de trastornos del neurodesarrollo relacionados con el alcohol es tan amplio que podemos encontrar desde un nio con claras malformaciones anatmicas hasta un nio con manifestaciones leves cognitivas y en la conducta. Tambin hay que tener en cuenta que estos trastornos del neurodesarrollo, afectarn tambin al nio en su adolescencia y en su adultez, teniendo que ser acompaado por un grupo interdisciplinario para poder alcanzar su mximo potencial. Factores de riesgos Cualquiera de las anomalas del ETAF, no se producen slo por la ingesta de etanol sino tambin por la presencia de otros factores de riesgos como:
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W. Kodituwakku, Wendy Kalberg, M. A. , and Philip A. May; Effects of Prenatal Alcohol Exposure on Executive Functioning; Alcohol-Related Birth Defects: An Update: Vol .25, Number 3, 2001; Disponible en: http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/arh25-3/192-198.htm

1. Salud materna: La edad materna (a mayor edad materna, mayor frecuencia de manifestacin del SAF, siendo mayor la incidencia de hijos con SAF en embarazadas mayores a 25-30 aos que las menores que consumen la misma cantidad de alcohol) Haber tenido hijos afectados por SAF El uso de otras drogas de abuso(como marihuana, cocana, tabaco) El estado nutricional de la madre El perodo de la gestacin durante el cual se produjo la exposicin La presencia o ausencia de episodios de abstinencia aguda durante la gestacin (muy importante por la excitotoxicidad dependiente del NMDA en el cerebro fetal). Diferente tipo de metabolismo materno. 2. Patrn de ingesta alcohlica8: Edad temprana de inicio en el consumo de etanol(a menor edad, mayor riesgo de SAF); El patrn de ingesta de etanol que present la embarazada durante la gestacin (agudo 4 que consiste en beber 5 o ms tragos por ocasin, 2 o ms das en una semana, o crnico) 3. Susceptibilidad gentica (distintas investigaciones que han observado diferentes poblaciones lo han relacionado con el pleomorfismo gentico del locus del alcohol-deshidrogenasa-2). 4. Variacin de la vulnerabilidad de las diferentes zonas del cerebro. Mecanismo de accin Se han sugerido diversos mecanismos que producen los efectos perjudiciales del alcohol en el embarazo, y al parecer coexistiran actuando en forma simultnea y difiriendo segn el tipo de clula que afectan. Tampoco seran producidos solamente por el alcohol, si no tambin los derivados del alcohol producto de su metabolismo (por ejemplo: el acetaldehdo, se pueden acumular en el cerebro del feto despus de la exposicin prenatal al alcohol). El alcohol actuara mediante: Muerte celular, muchas de las acciones del alcohol producen muerte celular. Si una clula vive o muere est determinado por el equilibrio entre ciertas protenas que pueden activar o bloquear la apoptosis. La alteracin de este equilibrio en favor de las protenas codificadas por los genes de la muerte celular podra estar implicado en la apoptosis inducida por el alcohol. Estrs oxidativo. El estrs oxidativo, consecuencia de un elevado nivel de radicales libres. Estos provienen del metabolismo del alcohol y pueden provocar dao celular y llevar a su muerte. Los radicales libres pueden reaccionar entre ellos formando otros, o pueden reaccionar con macromolculas como protenas o ADN. Tambin pueden interferir en la funcin de la mitocondria, la cual es importante ya que almacenan calcio y regulan su nivel en la clula, y las neuronas son particularmente
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El consumo moderado de alcohol (60-90 ml. x da), tambin pueden producir alteraciones en el desarrollo, produciendo dficits en las capacidades motoras, de atencin y memoria. Como no se ha podido establecer un umbral entre las cantidades de alcohol que producen y que no ETAF y el hecho de que el perodo susceptible del desarrollo enceflico se extiende durante todo el desarrollo, siendo ms susceptible desde la semana 3 hasta la 16, se recomienda que la abstinencia total sea durante todo el embarazo.

vulnerable a su exceso y a su vez el calcio cumple un rol importante en la neurotransmisin. Dificultando la generacin de nuevas clulas en la corteza cerebral durante el desarrollo y su migracin. El alcohol tambin puede interferir con la actividad de factores de crecimiento que regulan la proliferacin celular y la supervivencia. Por ejemplo esta el factor de crecimiento insulnico (IGF) I, y que alcohol puede interferir con la actividad de su receptor. Tenemos que tener en cuenta, que el IGF-I, no solo cumple un rol en la proliferacin de las clulas, si no tambin juega un papel en la supervivencia de las clulas que no se dividen. El alcohol tambin afecta a las clulas gliales, las cuales en un primer momento son importante para la migracin neuronal y luego formarn los astrositos, los cuales pueden verse afectados tanto en nmero como en obtener su forma caracterstica. Todo esto tiene consecuencias para la migracin neuronal, para su supervivencia y en la correcta formacin de conexiones entre las neuronas. Interfiriendo en la actividad de los neurotransmisores, principalmente del glutamato y de la serotonina. Excitotoxicidad, definido como muerte neuronal inducida por el exceso de actividad de ciertos neurotransmisores como el glutamato, el cual interacta con el receptor del N-metil-D-aspartato (NMDA), que permite la entrada de calcio a la neurona. En el feto, esto es una seal importante par el desarrollo de las neuronas y la formacin de sinapsis. La activacin excesiva del NMDA, es peligrosa ya que produce la acumulacin de calcio dentro de la neurona, que puede conducir a la muerte celular. Se ha observado que la excitotoxicidad puede ocurrir cuando la madre deja de consumir altas cantidades de alcohol. El feto sufre periodos de exposicin al alcohol, seguido por episodios de abstinencia. Los altos niveles de alcohol en forma aguda inhiben la funcin del receptor NMDA, que en la abstinencia son sobreestimulados por el glutamato. Afectando la captacin de glucosa. El alcohol reduce la absorcin de glucosa por parte de la clula, disminuyendo la cantidad de protenas transportadoras de glucosa. Este hecho no slo afecta al desarrollo del SNC sino tambin del desarrollo de los dems sistemas. Reduciendo la adhesin celular. Hay numerosas molculas de adhesin celular (CAM), las cuales son importante para las neuronas ya que las necesitan para crecer, emigrar a su localizacin definitiva y establecer conexiones con las clulas vecinas. Los defectos en la L1 CAM, producen en el ser humano retraso mental, ausencia del cuerpo calloso, y desarrollo anormal del cerebelo, y como los pacientes con SAF tienen anormalidades similares, se piensa que el alcohol afecta esta molcula. A su vez, diferentes investigaciones demostraron que el etanol inhibe la adhesin mediante L1. Reduccin de la produccin de cido retinoico en el cerebro. Se sabe que la deficiencia de cido retinoico produce anomalas congnitas, y el alcohol actuara inhibiendo el gen que controla su produccin. Elcido retinoico, es un derivado de la vitamina A, que es esencial para el desarrollo de distintos rganos y tejidos. Acta a travs de receptores especficos, que activan o desactivan los genes que regulan el desarrollo de las estructuras craneofaciales y la de regiones del cerebro. Causando hipoglucemia en la madre, provocara la malnutricin en el feto. El SAF en nuestro pas y en el mundo 7

Segn estadsticas norteamericanas, el alcohol es la principal causa de retardo mental y trastornos del desarrollo neurolgico en occidente y causa el 5% de las anomalas congnitas. El SAF tiene, segn Estados Unidos, una incidencia de 1-3 /1000 nacidos vivos, mientras que otros defectos del ETAF, se los podra encontrar en 1 de cada 100 (alrededor del 1%). De estos ltimos, entre el 50-80% presentan solamente algn tipo de alteracin del neurodesarrollo. Es importante conocer que la prevalencia de los trastornos congnitos relacionados con el alcohol y de los trastornos del neurodesarrollo relacionados con el alcohol, son mayores que la del SAF, teniendo mayor importancia desde la salud pblica. En nuestro pas no hay datos certeros de cul es la situacin del Sndrome Alcohlico Fetal ni de otras anomalas del espectro de trastornos alcohlicos fetales, y tampoco se conoce cul es el consumo de alcohol por parte de las embarazadas. S se sabe que el consumo de alcohol por parte de la poblacin general est en aumento, siendo el alcoholismo una de las enfermedades ms prevalentes, presentndose en pacientes ms jvenes. Por esta razn, creo que es importante reconocer cules son las anomalas que presentan estos nios, y ms importante an es prevenir el alcoholismo materno-fetal y poder detectar aquellas embarazadas de riesgo.

Bibliografa
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