UNIVERSIDAD AUTNOMA BENITO JUREZ DE OAXACA

UABJO

PACIENTE CRITICO

ANTOLOGIA

CATEDRATICO: L.E. EDITH HERRERA REYES

ALUMNA: ARACELI TERAN BAUTISTA

23/01/12

MECANICA CORPORAL
Es el uso eficiente, coordinado y seguro del cuerpo para producir el movimiento y mantener el equilibrio durante la actividad. Promueve el funcionamiento musculo-esqueltico Reduce la energa requerida para moverse y mantener el equilibrio Reduce la fatiga Disminuyendo el riesgo de lesin. Movimiento adecuado FINALIDAD Facilitar un uso seguro y eficiente de los grupos de msculos adecuados. Es esencial para el cliente y enfermeras para prevenir: Tensin, lesin y fatiga. Mecnica corporal, implica 3 elementos bsicos: Alineacin corporal (postura). Equilibrio (estabilidad). Movimiento coordinado del cuerpo Estado de nivelacin (estabilidad) en que las fuerzas opuestas se contraponen entre s. Resultado de un buen alineamiento. La persona mantiene el equilibrio mediante la lnea de gravedad, pasa a travs del centro de gravedad y la base de apoyo. MOVIMIENTO COORDINADO DEL CUERPO Funcionamiento integrado por sistema musculo-esqueltico y nervioso. Produccin de un movimiento equilibrado, suave y con propsito: Tono muscular Movimientos coordinados de los grupos musculares voluntarios opuestos Reflejos neuro-musculares REFLEJOS POSTURALES Y GRUPOS DE MSCULOS ANTAGONISTAS La permanente actividad de los msculos posturales mantiene a los humanos en posicin de bipedestacin, oponindose a la fuerza de gravedad. Msculos extensores = msculos anti gravedad, soportan la mayor carga.

La contraccin mantenida de los msculos para conservar esta posicin erecta = tono postural.

Es estimulado y mantenido por diversos reflejos posturales: 1. Sentido del laberinto; rganos sensoriales del odo interno. Para mantener el equilibrio, el cuerpo responde a los cambios de posicin de la cabeza. 2. Reflejo tnico del cuello; movimiento de la cabeza hacia los lados. 3. Reflejos visuales u pticos; impresiones visuales. 4. Sentido propioceptivo o cinesttico; este se activa cuando las terminaciones nerviosas de los msculos, tendones y fascias son estimuladas por los movimientos de las articulaciones. 5. Reflejos extensores o anti gravedad; contrarrestan la tendencia del cuerpo a flexionarse a la altura de las caderas y rodillas debido a su propio peso. 6. Reflejos plantares; presin que ejerce el suelo contra la planta del pie. Dos movimientos que hay que evitar por su potencial de producir lesiones en la espalada son Torcer (rotacin) la columna toracolumbar y la flexin aguda de la espalda con las caderas y rodillas estiradas (estirarse). Conceptos aplicables al traslado y movimiento de clientes.. Davies (1988), describe 3 tcnicas de levantamientos utilizados normalmente: 1. 2. 3. Mtodo cintico. Mtodo de estirar la espalda y doblar las rodillas. El levantamiento de inclinarse por encima o de estilo libre.

QUEMADURAS
Es la destruccin de los tejidos, bajo el efecto de un agente trmico, elctrico, qumico o radioactivo. Las quemaduras representan una de las patologas ms frecuentes, graves e incapacitantes, siendo los accidentes domsticos y laborales la principal causa. Etiologa: Las quemaduras son lesiones producidas por diferentes agentes fsicos, o qumicos que producen desde una leve afectacin del tegumento superficial hasta la destruccin total de los tejidos implicados. Agentes fsicos: Radiaciones, Calor, Fro, Electricidad Agentes qumicos: cidos, lcalis, Otros: Agentes reductores, Oxidantes, Corrosivos. Mecanismo que produce quemaduras: Clasificacin: Quemadura de primer grado de segundo y de tercer grado. Quemaduras de primer grado: Afectan slo la capa exterior de la piel (epidermis) y causan dolor, enrojecimiento e inflamacin. Ejemplo: Quemaduras solares. Quemaduras por escaldadura de agua. Quemaduras de segundo grado: Relativamente dolorosa Retorno venoso lento. Folculo piloso daado. Despigmentacin cutnea. Se divide en: Quemaduras drmicas superficiales: Destacan la formacin de flictenas o ampollas, siendo exudativas e hipermicas, conservando los folculos pilos sebceos. Quemaduras drmicas profundas:Las lesiones se extienden a capas profundas de la dermis. No forman ampollas, son exudativas muy dolorosas con afectacin del folculo pilosebaseo. Quemaduras de tercer grado: Espesor completo: se extienden hasta tejidos ms profundos, produciendo una piel de coloracin blanquecina, oscura o carbonizada que puede estar entumecida.

Indolora Blanquecina o marrn obscuro. Apergaminada y correosa. Medidas generales. 1.- Reanimacin (ABC) 2.- Analgsicos: AINES, opiceos. 3.- Proteccin gstrica 4.- Hidratacin 5.- Profilaxis antitetnica 6.- Elevacin de la regin quemada

Vasos trombo sados. Tratamiento quirrgico obligado. Puede requerir amputacin.

7.- Curas locales 8.- La profilaxis antibitica no est indicada (salvo Q. elctricas). 9.-El reto del TX. Depender de la gravedad de la quemadura

EL TRATAMIENTO LOCAL de las quemaduras no es una medida prioritaria, y NUNCA deber retrasar la estabilizacin del paciente quemado. Actividades que se deben realizar en el paciente quemado crtico. Posicin de fowler o semi-fowler. Oxigenoterapia del 40% al 100%. Colocacin de cnula de Guedel. Monitorizacin de constantes vitales. Vas venosas: * Dos vas venosas perifricas de grueso calibre en zonas no afectadas. * Va venosa central.

EQUIPO y MATERIAL DE UCI

La UCI debe destacarse por proporcionar una atencin de calidad a los pacientes crticamente enfermos. Requiere para un buen funcionamiento de un equipo calificado por mdicos, enfermeras y tcnicos paramdicos en cantidad suficiente, los que tienen como funcin proporcionar un cuidado multidisciplinario e integral.. Equipamiento de un cubculo de paciente de unidad de cuidados intensivos. 1 cama clnica de intensivo con colchn anti escaras 1 monitor cardaco con posibilidad de conexin a central con: 1 canal de ECG 2 canales de presin invasiva 1 canal de presin no invasiva 1 oxmetro de pulso Control de temperatura Alarmas correspondientes 1 ventilador de volumen 2 tomas de Oxgeno de red central 2 tomas de aspiracin central 1 toma de aire comprimido medicinal 5 bombas de infusin 1 bomba de nutricin enteral

1 nebulizador 1 bolsa de insuflacin con vlvula PEEP 1 lmpara de procedimientos 1 esfigmomanmetro mural o monitor signos vitales 1 fonendoscopio

EQUIPAMIENTO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 1 carro de paro con: desfibrilador, 2 negatoscopios cudruples monitor cardaco, bolsa de 2 laringoscopios por cada 3 camas insuflacin PEEP 1 cama radio lcida 1 monitor cardaco porttil 1 ventilador mecnico no invasivo 1 desfibrilador porttil con 1 maquina de hemodilisis marcapaso externo convencional, cuyo manejo 1 ventilador de traslado depender del personal de 1 carro de procedimientos enfermera de la Unidad de 1 broncoscopio hemodilisis. 2 camillas de traslado 1 sistema de medicin de presin 2 botellas de oxgeno intracraneana por fibra 1 Equipo de rayos porttil 1 monitor central para 6 camas o ms

SELLO DE AGUA
El drenaje torcico es una tcnica que pretende drenar y liberar de manera continuada la cavidad pleural de la presencia anmala de aire o lquido excesivo restaurando as, la presin negativa necesaria para una adecuada expansin pulmonar; o bien, permitir el drenaje de la cavidad mediastnica que permita el correcto funcionamiento del corazn en los post-operados de ciruga torcica o cardiaca. Por tanto, las situaciones que con la tcnica se pretenden evitar son: el colapso pulmonar o el taponamiento cardaco. Indicaciones Neumotrax cerrado o entrada de aire en el espacio pleural desde el pulmn, que puede producirse de manera espontnea o por traumatismo torcico no penetrante, siempre que supongan un compromiso respiratorio para el paciente (si > al 15%). Neumotrax abierto debido a la entrada de aire exterior al espacio pleural y/o hemotrax o coleccin de sangre en dicho espacio, habitual en politraumatizados. Neumotrax iatrognico que puede surgir como complicacin de la ventilacin mecnica, en cuyo caso siempre debern ser evacuados; o por perforacin no intencionada del pulmn durante procedimientos invasores como la insercin de catteres centrales a subclavia o yugular. Neumotrax a tensin, que requiere de una actuacin inmediata pues supone una urgencia vital provocada por la acumulacin excesiva de aire en el espacio pleural, con un aumento de la presin intratorcica hasta el punto de provocar el colapso pulmonar y el desplazamiento de las estructuras mediastnicas vitales hacia el lado contralateral. 3. OBJETIVOS De la tcnica: Facilitar la remocin de lquido, sangre y/o aire del espacio pleural o el mediastino. Evitar la entrada de aire atmosfrico en el espacio pleural mediante el uso de una trampa de agua. Restaurar la presin negativa del espacio pleural. Promover la reexpansin del pulmn colapsado mejorando su ventilacin y perfusin. Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar.

De enfermera: Evaluar las constantes vitales y funcin respiratoria del paciente. Comprobar y mantener el correcto funcionamiento del drenaje torcico. Valorar y registrar la cantidad de lquido drenado y sus caractersticas. Garantizar una manipulacin asptica y segura del tubo o catter torcico as como, de la unidad de drenaje. Equipo y Material Equipo 1 mdico para la colocacin y fijacin del tubo o catter torcico. 1 enfermera para la valoracin y preparacin del paciente, preparacin y conexin del SCDT, que ayude al mdico durante el procedimiento y se ocupe de la evaluacin y posterior control del drenaje. 1 auxiliar que colabore en la preparacin del material, sujecin y soporte emocional al nio/a. Material Gorro y mascarilla facial. Sedo-analgesia (midazolam + fentanest o propofol + fentanest) segn protocolo o indicaciones mdicas y/o anestsico local (lidocana o bupivacana). Mesa de mayo. Set de curas textil con tallas estriles con y sin agujero ms toalla seca manos. Bata y guantes estriles. Gasas estriles, pinza de pintar y antisptico. Mango y hoja de bistur. Pinzas hemostticas curvadas y protegidas con goma para pinzar el catter. Tubo o catter torcico en funcin de la edad y del objetivo teraputico. Pinza Kocher curvada. Sistema cerrado de drenaje torcico. Agua bidestilada estril y jeringa de irrigacin de 50cc segn modelo. Porta-agujas e hilo de seda para sutura. Cinta adhesiva para proteccin del apsito. Cinta adhesiva o abrazaderas para el sellado de las conexiones. 4.2. Descripcin de la Tcnica Explicar el procedimiento a los padres y lo que se espera de ellos durante el mismo. Comprobar que se dispone del consentimiento informado firmado.

Registrar las constantes vitales basales del paciente y valoracin del estado general. Informar al paciente del procedimiento en funcin de la edad. Preparacin del Sistema Descartable de Drenaje Torcico Lavado higinico de manos. Apertura de la unidad estril y descartable de drenaje torcico. Colocacin de guantes estriles. Retirar la proteccin de la cmara bajo trampa de agua y rellenar con agua estril hasta el nivel de 2 cm. Retirar la proteccin de la cmara de control de aspiracin y llenarla con agua estril con la cantidad indicada segn la presin negativa deseada; o segn el modelo, hasta el nivel determinado por una lnea roja. En los modelos denominados secos tan slo deber verificarse que el selector o mando de control de aspiracin, est situado en la posicin de presin negativa prescrita que se desee aplicar. Dejar preparada la unidad en posicin vertical por debajo del nivel del trax colgada de la cama o bien, apoyada en el suelo habiendo girado previamente la plataforma de soporte. Mantener el tubo largo de conexin al paciente protegido y cercano al trax hasta que el mdico haya colocado el tubo o catter torcico. Asistencia al mdico durante la colocacin del catter e instauracin del drenaje Lavado higinico de manos. Preparacin asptica de la mesa quirrgica. Administrar la sedo-analgesia necesaria y prescrita para facilitar la colaboracin del paciente previa monitorizacin de las constantes vitales y saturacin de oxgeno. Ayudar al paciente a colocarse en la posicin ptima: En Semi-Fowler y decbito dorsal si se ha de acceder al segundo espacio intercostal sobre lnea media clavicular para drenar aire (neumotrax). En Semi-Fowler y ligeramente lateralizado para acceder al 4-6 espacio intercostal sobre lnea media axilar si lo que se pretende es drenar lquidos (hidrotrax, hemotrax o empiema) ya que por efecto de la gravedad tendern a acumularse en la base del pulmn. Una vez finalizada la insercin del tubo o catter, retirar la proteccin del tubo largo de ltex de la cmara de recoleccin del sistema de drenaje y conectarlo de forma asptica al del paciente.

Promover la inspiracin profunda y una espiracin lenta en la medida de lo posible. Acomodacin del paciente y refuerzo positivo. Marcar el nivel original del drenaje conseguido. Drenaje por gravedad En este supuesto el SCDT estar sometido a la presin atmosfrica al mantenerse abierto al aire el dispositivo o tubo de ltex, segn el modelo, de la parte superior de la cmara de sello de agua. Para verificar su correcto funcionamiento deberemos observar y registrar la presencia o no de burbujeo y oscilaciones en dicha cmara y las en oscilaciones Hasta que no se produzca la reexpansin pulmonar ser habitual observar: Fluctuaciones del agua en la cmara de control de aspiracin con las respiraciones del paciente, de 5 a 10 cm, subiendo con la inspiracin y bajando con la espiracin. Sern ms visibles con inspiraciones espontneas profundas y espiraciones lentas, y al toser. En caso de que el paciente este sometido a ventilacin mecnica, se invertir el sentido de dichas oscilaciones (bajarn con al inspirar y subirn al espirar) y sern ms evidentes. Tambin se observar cierta oscilacin del lquido drenado en su recorrido por el tubo de drenaje hasta la cmara recolectora. La ausencia de fluctuaciones puede producirse por la reexpansin del pulmn o bien, por la oclusin del tubo de ltex o curvaturas del mismo llenas de lquido o por obstruccin del tubo torcico en su extremo distal interno (cogulo o tejido). El burbujeo en la cmara bajo sello de agua ser evidente en el momento de la conexin, en caso de neumotrax. Despus es normal que se produzca un leve y espordico burbujeo con la respiracin del paciente, ms visible durante la espiracin o con la tos, mientras vaya drenndose aire de la cavidad pleural y hasta que se produzca la reexpansin del pulmn afectado. La presencia de un burbujeo continuo y moderado o intenso en esta cmara es un signo de fuga de aire en el sistema o bien, de fuga en el paciente a consecuencia de una fstula bronco-pleural. Para determinar la causa y actuar en consecuencia, se deber: Drenaje bajo aspiracin Cuando se debe evacuar gran cantidad de aire y/o lquido del espacio pleural o se desea una reexpansin pulmonar ms rpida, suele aadirse una fuente de aspiracin al sistema con el objetivo de aumentar la velocidad de drenaje y permitir una reexpansin pulmonar ms rpida, manteniendo sobre la cavidad pleural una presin negativa pre-determinada estable.

Para aplicar esta modalidad de drenaje es necesario conectar el dispositivo o tubo de la cmara bajo trampa de agua a una fuente externa de aspiracin, determinar la presin negativa que se desea aplicar en la unidad segn el modelo utilizado y graduar el manmetro de aspiracin hasta conseguir un burbujeo suave y constante en la cmara de control de aspiracin para las unidades hmedas (UH) y la expansin del fuelle o flotador en las unidades denominadas secas (US). Ello nos indicar que la succin est siendo efectiva. Es posible que con la succin se produzca una mayor evaporacin del agua y haya con el paso del tiempo, una modificacin en los niveles del agua de las cmaras correspondientes. Es por ello que todas las unidades disponen de un diafragma en la cmara de sello de agua que permitir aadir o sustraer agua estril mediante jeringa convencional para mantener el nivel de agua adecuado. Esto ser especialmente importante respecto al nivel de agua de la cmara de control pues es el que determina como ya hemos visto, la presin negativa ejercida sobre el espacio pleural. Es fundamental mantener los niveles de agua al nivel prescrito. Con el sistema de drenaje bajo aspiracin puede observarse igualmente la presencia o no de un leve burbujeo en la cmara de sello de agua en caso de neumotrax, mientras no se haya producido la reexpansin pulmonar. Sin embargo, puede ser ms difcil la valoracin de las fluctuaciones del agua con la respiracin del paciente as como, comprobar los niveles de agua. Es por ello que para poder verificar el correcto funcionamiento de los SCDT hmedos puede ser necesario peridicamente desconectarlos momentneamente de la fuente de succin externa para comprobar las oscilaciones y que los niveles de agua se mantienen a nivel de la lnea de llenado. Siempre que se produzca un aumento del nivel de agua por encima del prescrito en la cmara de sello de agua o en la de control de aspiracin, supone un exceso de presin negativa en la unidad y deber presionarse la vlvula de liberacin del sistema para hacerlo descender hasta el nivel deseado segn el caso. Retirada del sistema de drenaje y catter torcico Se proceder a la retirada del catter torcico conectado a un sistema cerrado de drenaje bajo indicacin mdica y una vez que se haya producido la reexpansin pulmonar o el drenaje haya disminuido a menos de 20-50 ml. /da. La ausencia de fluctuaciones en la cmara bajo sello de agua durante al menos 24 horas, siendo correcto el funcionamiento del sistema, nos indicar la posibilidad de reexpansin pulmonar que deber ser verificada mediante la auscultacin y percusin del trax y confirmada mediante radiografa.

Antes de retirar el sistema de drenaje y el catter, el mdico suele indicar pinzar dicho catter torcico de 12 a 24 horas para valorar el grado de tolerancia del paciente, constantes vitales y funcin respiratoria. Si no surge ningn inconveniente se proceder como sigue: 4.2.7.1. Material Gorro y Mascarilla facial. Mesa de mayo. Instrumental de sutura: pinzas de diseccin, tijeras de sacar puntos, pinza de pintar, tijeras y portaagujas (opcional). Hilo de sutura o puntos adhesivos. Gasas estriles. Guantes estriles. Vaselina. Cinta elstica adhesiva o esparadrapo ancho de 10cms.

Procedimiento Informar a los padres y al paciente en funcin de la edad y segn necesidad. Lavado higinico de manos. Administracin de la analgesia prescrita. Preparacin asptica de la mesa de mayo. Valore el estado general del paciente y registre las constantes vitales. Ayude al paciente a colocarse en posicin cmoda, semi-incorporada o en decbito contra-lateral. Ofrezca apoyo pico-emocional y distraccin al nio durante el procedimiento. Retirar el vendaje oclusivo previo dejando a la vista el lugar de insercin y desinfectar. En caso de drenaje torcico en Y para evitar la entrada de aire exterior en la cavidad torcica, pince con dos pinzas hemostticas cruzadas y protegidas el segundo tubo torcico antes de proceder a la retirada del primero. Favorezca la colaboracin del paciente, procurando que retenga el aire tras una inspiracin o espiracin mxima. Con guantes estriles prepare el apsito con gasas estriles lubricadas. Aplique el apsito sobre el lugar de insercin una vez retirado el catter por el mdico y suturado o cerrado el orificio de entrada por el mismo. Efecte una fijacin oclusiva con la venda adhesiva o el esparadrapo mediante la aplicacin de cintas transversas sobre el mismo. Re-acomode al paciente y recicle el material utilizado. Lavado higinico de manos. Valoracin de Resultados Registre de nuevo los signos vitales y funcin respiratoria del paciente y comprela con la previa. Anote da y hora del procedimiento, quin lo realiz, valoracin y aspecto de la herida, incidencias si las hubiese y grado de tolerancia por parte del paciente.

Registre la cantidad total y caractersticas del lquido drenado en el SCDT. Mantngase atenta a la posible aparicin de signos de alerta como disnea, dolor torcico, respiracin dificultosa, enfisema subcutneo, desaturacin,.durante las prximas horas. Curse radiografa de control posterior, habitualmente a las 24 h. sino hay indicacin previa. COMPLICACIONES Durante la insercin del catter o tubo torcico 1. Neumotrax, por la puncin accidental del pulmn. Ocurre en un 11-30% de los casos. Su incidencia disminuye en gran medida si lo efecta un mdico experto, el paciente est sedado o es colaborador y si se realiza bajo control ecogrfico o bajo escopia. 2. Hemotrax, por la laceracin de los vasos intercostales. 3. Lesin del nervio intercostal, con dolor local persistente. 4. Laceracin de rganos abdominales (hgado, estmago o bazo) o torcicos (aorta torcica, arteria o vena pulmonar o diafragma). Poco frecuente y ms factible cuando se necesita la insercin baja del tubo torcico y en nios de ms corta edad. 5. Reaccin vaso-vagal, por sedo-analgesia insuficiente. 6. Enfisema subcutneo, si parte de los orificios del catter de drenaje quedan fuera del espacio pleural o si la piel no queda bien precintada alrededor del punto de insercin. Una vez instaurado el sistema cerrado torcico o unidad descartable de drenaje

1. Edema pulmonar e hipotensin grave cuando se produce una reexpansin excesivamente rpida del pulmn colapsado o la extraccin de grandes volmenes de derrame pleural, lquido o sangre en un corto perodo de tiempo. 2. Neumotrax a tensin por la entrada masiva de aire exterior a la cavidad torcica en caso de desconexin accidental o ruptura de la unidad; o por una fuga de aire interna excesiva que no es liberada debido a un funcionamiento incorrecto u oclusin del sistema. 3. Atelectasias o Neumona secundarias a la inmovilidad del paciente y/o respiraciones superficiales con escasa expansin torcica y acumulo consecuente de secreciones debido al temor al dolor o a una analgesia insuficiente. 4. Infeccin alrededor del punto de insercin por falta de asepsia o permanencia excesiva del drenaje (superior a los 7 das).

TRAQUEOSTOMIA
La traqueotoma es un procedimiento quirrgico que corresponde a la abertura de la pared anterior de la trquea. En la actualidad, su uso se encuentra ampliamente difundido, siendo necesaria para una gran cantidad de patologas. Sin embargo el procedimiento no est exento de riesgos, por lo que es necesario conocer bien cuales son sus indicaciones, adems de cmo y cuando realizarla. Debemos sealar la importancia en los cuidados posteriores al procedimiento en s, ya que el manejo de enfermera est directamente relacionado con el xito del mismo. Restablecer la va area permitiendo una adecuada funcin respiratoria INDICACIONES DE TRAQUEOSTOMA ELECTIVAS. Estn indicadas en pacientes con problemas respiratorios en los cuales se van a realizar cirugas importantes de cabeza, cuello, trax y cardiacas, y que por lo tanto se van mantener intubados por ms de 48 horas posterior a la ciruga. TERAPUTICAS. El procedimiento se realiza en casos de insuficiencia respiratoria debido a hipoventilacin alveolar con el objeto de manejar una obstruccin, eliminar secreciones o usar un respirador mecnico. De esta manera las principales indicaciones de traqueotoma son: TCNICA QUIRRGICA El procedimiento debe ser realizado en pabelln Idealmente con anestesia general; en caso de no ser posible y tener que recurrir a la anestesia local siempre se debe contar con la asistencia de un anestesilogo. Paciente en decbito dorsal y cuello en extensin Incisin transversal o levemente asciforme de suave concavidad superior, de alrededor de 4 cm de longitud, a un dedo por debajo del borde inferior del cartlago cricoides para evitar posible estenosis. Seccin de la piel, tejido celular subcutneo y msculo cutneo del cuello o platisma Seccin de la capa anterior de aponeurosis cervical profunda y separacin de los msculos prelaringeos (esternohioideo y esternotiroideo) Incisin de la capa posterior de la aponeurosis cervical profunda donde aparece el istmo de la glndula tiroides. Se infiltra con anestesia local la pared anterior de la trquea y el lumen para evitar reflejos inhibitorios al abrirla.

Fijacin de la trquea a piel con 5 o 6 puntos en total en el borde superior e inferior que incluyan piel, tejido celular subcutneo y pared traqueal Se abre la trquea en forma vertical o mejor abrir en forma de Y dejando indemne al menos 1 anillo traqueal por debajo del cartlago cricoides. Idealmente se debe abrir a nivel del 3er y 4to anillo traqueal Colocacin de 1-2 puntos de piel en cada lado. Introduccin de la cnula de traqueotoma N 8, 9 10 en el adulto segn observemos el dimetro traqueal. En nios habitualmente se utiliza cnulas del N 2 al 5. Se confecciona especie de montura de gasa alrededor del traqueotoma para proteger los bordes, la piel y herida operatoria. Se fija la cnula con sus cintas alrededor del cuello amarrando con nudo rosa en la parte lateral derecha del paciente si es que ste es diestro con el fin que si se obstruye la cnula con secreciones espesas y secas, el mismo paciente, si est consiente, puede desanudarla y retirarla. Del mismo modo le resulte fcil y rpido su retiro al personal de enfermera o paramdico encargado del paciente. En ningn caso realizar nudos ciegos o anudarlo en la parte posterior del cuello. El cuff debe inflarse cuando corresponda de acuerdo a la patologa del paciente. MANEJO Y CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMA Inmovilizacin y no manipulacin Cambio de cnula: La manipulacin de la cnula, ya sea intubacin, aseo de la cnula o cambio de ella debe realizarse con todas las normas de asepsia usando guante estriles. Del mismo modo la aspiracin traqueo bronquial, toma de cultivo de las secreciones y curacin de la herida operatoria. Es indispensable la humidificacin del aire inspirado con instilaciones continuas de suero fisiolgico o bien uso de gasas hmedas en torno a la traqueotoma Aspiracin de secreciones Humidificacin: Instilar algunas gotas de suero fisiolgico al interior del lumen traqueal al momento de realizar la aspiracin; induce accesos de tos que ayudan a eliminar las secreciones y adems humidifica la mucosa del rbol respiratorio. Posicin del paciente Fonacin Apoyo psicolgico: Importante, de igual manera es brindar apoyo psicolgico al paciente dado a que ste se encuentra con privacin transitoria de la voz. Control de constantes vitales Fisioterapia respiratoria Evitar los desplazamientos de la cnula

PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria comn de naturaleza no bacteriana, causada por la activacin, liberacin intersticial y autodigestin del pncreas por sus propias enzimas, una entidad que motiva un nmero significativo de consultas a los servicios de urgencias. La pancreatitis aguda se presenta con frecuencia considerable en un hospital general, frecuencia que como cuadro abdominal agudo puede ser la segunda despus de la apendicitis aguda. La mayora de los pacientes con pancreatitis aguda se recuperan rpidamente y en forma total, no importa cual sea la causa y el tratamiento. Entre el 5% y el 15% de los casos, la enfermedad toma un curso fulminante; de estos pacientes, 20%-60% mueren o desarrollan complicaciones que ponen en serio peligro la vida. CLASIFICACION DE PANCREATITIS. Pancreatitis aguda severa. Pancreatitis aguda leve. Colecciones lquidas agudas. Seudoquistes agudos. Necrosis pancretica (infectada o estril). Absceso pancretico.

La pancreatitis aguda se caracteriza por un cuadro de dolor abdominal. Otras causas de dolor abdominal deben ser excluidas. Aunque por su especificidad, la lipasa es superior a la amilasa, con la misma sensibilidad, en la prctica clnica la determinacin ms comn es la amilasemia. Todo paciente con sospecha clnica de pancreatitis aguda debe tener determinacin de amilasa srica (de ser posible la pamilasa) Para confirmar el diagnstico clnico en el momento de la admisin, as como debe tener examen por ultrasonido de abdomen. ETIOLOGIA: - La etiologa de alcohol y litiasis biliar se encuentra entre el 60-85 % - Hay una presentacin idioptica (no se explica la causa); aunque cada vez se relaciona ms con etiologa biliar. Causas de Pancreatitis Aguda: - Colelitiasis - Etilismo

III. CLINICA Dolor abdominal de instauracin sbita, que se intensifica rpidamente hasta alcanzar su pico de unos minutos a una hora, continuo, y se localiza en epigastrio, donde queda fijo o se irradia a uno o ambos hipocondrios, espalda, zona periumbilical y en cinturn. A la exploracin abdominal, el dolor a la palpacin en epigastrio siempre aparece y con frecuencia se percibe sensacin de ocupacin o empastamiento a ese nivel o incluso una masa epigstrica en algunos casos, a veces con defensa pero sin claros signos de reaccin peritoneal. Los ruidos intestinales son escasos o estn ausentes. Ictericia rubicundez facial, relacionada esta ltima con la liberacin de histamina y otras sustancias vasoactivas. En los casos graves, el compromiso hemodinmico es evidente, con hipotensin, taquicardia o incluso shock establecido. Vmitos y nuseas estn presentes 70-90% de los casos y suele haber detencin del trnsito intestinal desde el comienzo del cuadro Distensin abdominal Febrcula Hematemesis Hipotensin IV PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1-Hemograma Leucocitosis reacciones leucemoides de moderada intensidad hasta encontrase

Hemoglobina y Hematocrito , encontrndose al inicio elevados y posteriormente en relacin a reposicin de lquidos , podemos encontrar niveles inferiores. 2-Bioquimica -Hiperglucemia Rx simple Abdomen - Datos para Diagnostico Pancreatitis y or otro lado nos ayuda en el diagnstico diferencial con otros procesos (perforacin vscera hueca) Rx de Trax - Datos de Derrame pleural, Atelectasia, etc. Ecografa abdominal - Es tcnica de eleccin para diagnstico de litiasis biliar (causante de PA) y para deteccin y seguimiento de Pseudoquistes pancreticos - No existe relacin entre los hallazgos ecogrficos y gravedad clnica - Visualiza el Pncreas en un 60 -70 % correctamente. (Interposicin de gas) TAC - Ms sensible y especifica que la ecografa. - Tcnica de eleccin para diagnstico de PA y Necrosis Pancretica. - No todos los pacientes con pancreatitis aguda, precisan TC, ya que la indicacin se hace en funcin de la gravedad

V. COMPLICACIONES: 1-Clasificacin: Pancreatitis Aguda Edematosa - Aparece en el 80% de los casos aproximadamente. - Suele tener un curso el proceso aproximadamente de una semana - Siendo su pronstico bueno y con ausencia de complicaciones. - Se diferencia de Pancreatitis Aguda necrtica porque el contraste en la TAC se visualiza uniforme. Pancreatitis Aguda Necrotica. - Aparece en el 20 % de los casos - El contraste no se distribuye en las zonas necrticas. 2 - Predictores de Gravedad : En la prctica de Urgencias los criterios de Ranson y APACHE II, con los criterios radiolgicos de Balthazar, son los ms tiles ,en relacin a establecer la severidad de las pancreatitis Le escala de Ranson no permite la valoracin al ingreso, ya que se precisan 48 horas para la puntuacin de algunos datos ., para recoger estos datos , distingue dentro de estos items los que puede realizarse al ingreso y los que deben realizarse al cabo de 48 horas , estableciendo escalas diferentes segn se trate de pancreatitis biliar o no biliar

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

El infarto agudo del miocardio es una isquemia (falta o disminucin de sangre) prolongada de este msculo. El cual se localiza y se extiende dependiendo del vaso sanguneo ocluido, as como de la presencia de oclusiones adicionales y lo adecuado de la irrigacin colateral. De tal manera que una trombosis de la rama descendente anterior de la arteria coronaria izquierda causa un infarto anterior del ventrculo izquierdo y del tabique interventricular. La oclusin de la arteria circunfleja izquierda provoca un infarto anterolateral o posterolateral. Cuando la trombosis se localiza en la arteria coronaria derecha causa infarto de la porcin posteroinferior del ventrculo izquierdo y puede afectar al miocardio ventricular derecho y al tabique interventricular. Hay que tomar en cuenta que el tamao y la localizacin anatmica del infarto determinan el cuadro clnico agudo, las complicaciones iniciales y el pronstico a largo plazo. Qu lo ocasiona Este padecimiento es precipitado en casi todos los casos por un trombo coronario que ocluye en el sitio en el que previamente exista una arteriosclerosis. El infarto es raro que sea desencadenado por un vasoespasmo prolongado, flujo sanguneo miocrdico inadecuado como puede ser una hipotensin arterial, o por una demanda metablica excesiva y si llega a presentase es comn que tambin lo hagan en pacientes con problemas aterosclerticos. En infartos pequeos la funcin cardiaca es normal pero cuando es extenso se puede presentar insuficiencia cardiaca temprana e hipotensin (choque cardigeno). SNTOMAS En el cuadro clnico del infarto al miocardio encontramos cuatro grandes sntomas. DOLOR PREMONITORIO: el cual se presenta hasta en un tercio de los pacientes y su inicio es reciente de una angina tpica o atpica, o sensacin rara de indigestin en el pecho.

DOLOR DE INFARTO: la mayora de los infartos se presentan durante el reposo a diferencia de la angina que se presenta durante el ejercicio. Son ms comunes durante la maana. El dolor es similar al de la angina de pecho en cuanto a su localizacin e irradiacin, pero ste va aumentando de intensidad rpidamente hasta alcanzar su intensidad mxima en unos cuantos minutos (el dolor es ms grave.) En este momento los pacientes empiezan a sudar fro, se sienten dbiles, aprensivos con sensacin de muerte inminente, se mueven por doquier y buscan la posicin ms cmoda. Prefieren no acostarse. Tambin se puede presenta nauseas, mareo, ortopnea, sncope, disnea, tos, sibilancias y distensin abdominal. INFARTO INDOLORO: En una minora de los casos de infarto agudo del miocardio no existe dolor o es mnimo y est oculto por las complicaciones inmediatas. MUERTE SUBITA Y ARRITMIAS TEMPRANAS: En el infarto encontramos que el 255 de los pacientes morirn antes de llegar al hospital, estas muertes se presentan principalmente por fibrilacin ventricular y es durante las primeras horas del suceso. SIGNOS GENERALES: Los pacientes a menudo se encuentran ansiosos y presentan sudoracin profusa, la frecuencia cardiaca puede variar de la bradicardia intensa (infarto inferior) a la taquicardia. La presin arterial puede ser alta, particularmente en los pacientes que eran hipertensos previamente, o baja en pacientes con choque. Si se presenta dificultad respiratoria sta puede indicar insuficiencia cardiaca. Tambin se puede encontrar fiebre (generalmente febrcula), despus de 12 hrs de iniciar el cuadro y persiste varios das. TORAX: los campos pulmonares pueden presentar estertores basilares, lo cual no indica necesariamente insuficiencia cardiaca. Los estertores ms extensos o las sibilancias difusas pueden indicar adema pulmonar. El hecho de que los campos pulmonares se encuentren limpios, es un buen signo pronstico. CORAZN: Un impulso ventricular localizado en un sitio anmalo representa con frecuencia la regin discintica infartada. Los ruidos cardiacos suaves pueden indicar disfuncin ventricular izquierda, los galopes auriculares (S3) son menos comunes e indican disfuncin ventricular izquierda importante. EXTREMIDADES: En las extremidades podemos encontrar cianosis y temperatura fra, lo que indica un gasto bajo. Normalmente no es frecuente encontrar edema.

DIAGNSTICO El diagnstico se establece por el cuadro clnico, pero hay que confirmarlo mediante algunos exmenes. LABORATORIO: La prueba diagnstica ms valiosa es la medicin seriada de enzimas cardiacas, las ms especficas son la CK (creatincinasa), CPK (creatinfosfocinasa), las cuales aumentan. ELECTROCARDIOGRAMA: la mayora de los pacientes presentan alteraciones en este estudio. Y el grado de anormalidad solo proporciona una estimacin general de la magnitud del infarto RADIOGRAFIA DE TORAX: Pueden apreciarse signos de insuficiencia cardiaca congestiva. Y es posible que se aprecien datos de diseccin artica. ECOCARDIOGRAMA: Con este estudio se puede valorar la funcin global y regional del ventrculo izquierdo, por lo que puede ayudar en el diagnstico y en el tratamiento del infarto. GAMMAGRAMA: El gammagrama con pirofosfato de tecnecio-99m puede usarse para el diagnstico del infarto. TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES Uno de los principales objetivos del tratamiento inicial es prevenir la extensin del infarto. TRATAMIENTO TROMBOLTICO: Cuando este tratamiento se inicia en un periodo comprendido entre las primeras 3 y seis horas de iniciado el infarto, limita la extensin del infarto y reduce la mortalidad; tambin se ha visto que es ms efectivo en pacientes con infartos potencialmente grandes (con alteraciones electrocardiogrficas anteriores y multifocales). Los agentes tromboliticos ms usados son la estreptocinasa, urocinasa y ATP. ACTP AGUDA: Algunos centros practican la arteriografa coronaria inmediata en pacientes que son atendidos de las siguientes tres horas posteriores al inicio del infarto. MEDIDAS GENERALES: Los pacientes sin complicaciones sern transferidos a sala en el transcurso de 24 a 48 hrs. Y su actividad consistir al inicio en reposo en cama con un cmodo o con un bao cercano para los pacientes ms estables. Despus de 48 a 72 horas se iniciar la ambulacin en los pacientes que la toleren. Suele proporcionarse oxigenoterapia de flujo bajo a razn de 2 a lt/min. La dieta recomendada es la liquida durante las primeras 24 hrs.

ANALGESIA: Inicialmente se intenta mitigar el dolor con nitroglicerina sublingual, si no hay respuesta con dos o tres tabletas se aplicarn opiceos IV razn de 4 a 8mg de morfina o 50 a 75 mg de meperidina, lo cual puede ser cada 15 minutos hasta que desaparezca el dolor. PROFILAXIS ANTIARRTMICA: En el 5% de los pacientes se presenta fibrilacin ventricular, siendo en el orden de 80% en las primeras 12 a 24 hrs. Por lo que se inicia la venoclisis profilctica de lidocana de 1 a 2 mg/min, evitando casi en su totalidad estos eventos. Cuando se instaura la fibrilacin ventricular es necesario recurrir a la cardioversin CD. BLOQUEDORES BETA ADRENRGICOS: No se han reportado grandes beneficios cuando se administran estos frmacos inmediatamente despus del infarto. ANTICOAGULACIN: Los pacientes que permanecern en cama o con actividad limitada por algn tiempo, debern de recibir 5,000 unidades de heparina subcutnea cada 8 a 12 hrs a menos que exista alguna contraindicacin. COMPLICACIONES Es frecuente que los pacientes presenten uno o ms complicaciones al miocardio, las cuales normalmente responden satisfactoriamente al tratamiento. Las complicaciones pueden ser: A: Angina posinfarto. B: Arritmias. Bradicardia sinusal. Taquiarritmias supraventriculares. Bloqueo intraventricular. Arritmias ventriculares. C: Disfuncin del miocardio. Insuficiencia ventricular izquierda. Hipotensin y choque. D: Infarto ventricular derecho. E: Defectos mecnicos. F: Rotura del miocardio. G: Pericarditis. H: Aneurisma ventricular izquierdo. I: Trombo mural.

CRISIS CONVULSIVAS
DEFINICIN 1. Actividad epilptica con duracin mayor de 30 minutos. 2. Crisis intermitentes sin recuperacin del estado de conciencia, cada crisis menor de 2 min. 3. Tres convulsiones en 60 min., aun con recuperacin del estado de conciencia. 4. Crisis que duren ms de dos min. CLASIFICACIN Puede efectuarse en base del tipo de crisis, de la etiologa, de la edad de presentacin y de la localizacin de la lesin. Cualquier crisis puede manifestarse como EE. Cada EE tiene diferente pronstico y un modo de tratamiento distinto. FISIOPATOLOGA Los mecanismos exactos aun no se conocen: Crisis parciales: son producto del incremento en la excitacin mediada por glutamato generalmente a nivel cortical Generalizadas: por disminucin de la inhibicin mediada por GABA en circuitos tlamo-corticales Aumento del Ca intracelular que desencadena una cascada de reacciones que causarn ruptura de la membrana celular, inhibicin de la sntesis proteica y necrosis celular. La lesin neurolgica en la fase inicial es similar a la originada por la isquemia; en una fase tarda se desarrolla gliosis y atrofia, convirtindose la lesin neurolgica en epileptgena. Determinadas reas cerebrales como el hipocampo, los ncleos de la base, el cerebelo y las capas medias de la corteza son las ms afectadas. Se desconoce con exactitud cunto tiempo se requiere para que una crisis epilptica prolongada sea lesiva; en zonas ms vulnerables se calcula entre 2060 minutos. Los factores responsables de la prolongacin de las crisis son: 1. Cambios en el comportamiento extracelular (aumento de K). 2. Aumento de los neurotransmisores excitatorios (receptores NMDA y sitios de unin AMPA) 3. Disminucin de la inhibicin de la va GABA 4. Activacin de los canales de Ca

5. Actividad epileptgena reverberante En modelos animales se ha documentado: 1.- Despus de 30 min. Lesin neuronal en porcin reticular de la substancia negra 2.- Despus de 45-60 min. Lesin neuronal en 3ra y 4ta capas de corteza cerebral y en las subcapas CA-1 y CA-4 del hipocampo En humanos con EE se ha documentado: 1. Dao neuronal en hipocampo, amgdala, ncleo talamico dorso-medial, cerebelo, corteza entorrinal y piriforme en estudios postmortem 2. La excitotoxicidad por glutamato juega un papel importante, junto con hipertensin arterial, hipertermia e hipoxia ETIOLOGA DG Salud Mental ( Programa de Epilepsia) a) Suspensin de medicamentos b) TCE o EVC c) Infeccin-parasitosis d) Tumor ETIOLOGIA DE ACUERDO A EDAD EE TONICO CLONICO GENERALIZADO El ms frecuente y de mayor gravedad. Se asocia a dficit neurolgico focal, deterioro intelectual, epilepsia crnica y alta mortalidad; requiere de control inmediato de las crisis y de las alteraciones sistmicas que ocasiona. Mayor incidencia en edades extremas. Puede ser la primera manifestacin de epilepsia, aunque habitualmente afecta a pacientes con epilepsia conocida. Se manifiesta con crisis tnico-clnicas generalizadas, persistentes o recurrentes, sin recuperacin de la conciencia. Puede ser generalizada desde el principio (gran mal) o en el 75% de los casos parcial secundariamente generalizada (EE clnico tnico-clnico). FASES DEL EE CONVULSIVO T-C Fase 1: primeros 30 min. Crisis tnicas, seguidas de clnicas. Desviacin conjugada de los ojos, cabeza o inclusive todo el cuerpo. Aumento de los niveles de lactato y glucosa. Disminucin de fosfato. Fase 2: 31 a 60 min. Crisis tnico-clnicas de corta duracin e) defectos de migracin f) otras malformaciones g) Hipoxia h) Procesos degenerativos

Sacudidas musculares breves como mioclonias en cara, manos o pies, o sacudidas nistagmoides en ojos Disociacin electromecnica SIGNIFICADO CLINICO Coma con o sin sacudidas mioclnicas Dao cerebral Control mas dificil que en la fase 1 Descargas peridicas o ictales continuas que correlacionan con mal pronostico Se requieren terapias agresivas ESTADO EPILEPTICO TONICO PURO Es muy raro en adultos Ocasionalmente en nios con Sindrome de Lennox Gastaut ESTADO EPILEPTICO MIOCLONICO Incluye horas de mioclono, conservacin de la consciencia y recuperacin satisfactoria. Anoxia es una causa importante y se asocia a mal pronstico La asociada a uremia y epilepsia tiene mejor pronstico Los nios conservan la inteligencia y funcin motora normales. ESTADO EPILEPTICO FOCAL Descargas en corteza somatosensorial, corteza occipital Afasia, sordera, alteraciones visuales. El inicio sbito puede llevar a mal diagnosticar EVC Lesiones estructurales: tumores, infartos o hemorragias cerebrales, cisticercos, zonas atrficas. Estado hiperosmolar no cetosico ESTADO EPILEPTICO PARCIAL CONTINUO Descargas motoras en algn segmento del cuerpo, mas frecuente en cara o manos de un lado (mayor representacin cortical). En nios: 19% en Sndrome de Rasmussen En adultos: 14% en EVC, hiperglucemia no cetsica Hay signos piramidales, disfagia, dficit cognoscitivo ESTADO EPILEPTICO PARCIAL COMPLEJO Dficit de consciencia por descargas focales en el lbulo temporal, llamado estado de fuga o psicomotor, acta como robot por determinado tiempo y al recuperarse ignora lo acontecido. La confusin es la mas frecuente, pero puede mostrar actividad convulsiva. Descargas en estructuras lmbicas, temporales mesiales o inclusive el lbulo frontal.

EE: RESPUESTA SISTEMICA En una primera fase (descarga de aminas) aumenta la presin arterial sistmica y el gasto cardaco, aumenta el flujo cerebral de tal modo que pueda satisfacer el incremento de las necesidades metablicas cerebrales. La liberacin de aminas puede precipitar paro cardaco y facilitar la presencia de arritmias ventriculares y muerte sbita. La estimulacin neurovegetativa favorece la broncoconstriccin, el aumento de las secreciones bronquiales y como consecuencia la obstruccin de la va area. Puede haber broncoaspiracin por la induccin del vmito, y la apnea secundaria a una contraccin diafragmtica sostenida. Insuficiencia respiratoria secundaria a edema pulmonar neurognico causado por el incremento de las presiones pulmonares. Como resultado hay hipoxemia y acidosis respiratoria. La disfuncin hipotalmica y la contraccin muscular sostenida puede originar hipertermia severa, incluso 40 C. (28-79%) Consecuencia de la vasodilatacin perifrica favorecida por la acidosis metablica, deshidratacin causada por hipertermia, y la deplecin de aminas, puede dar lugar a colapso circulatorio. . ESTUDIOS DIAGNSTICOS Biometra hemtica completa. Determinacin de glucosa, sodio, calcio, magnesio, nitrgeno ureico, niveles sricos de anticonvulsivantes y drogas, oximetra o determinacin de gases arteriales. CPK elevada, acidosis. TRATAMIENTO La base del tratamiento consiste en controlar las crisis lo ms rpidamente posible. Soporte de las funciones vitales y tratar complicaciones Identificar y tratar el factor precipitante Control crnico de las crisis. TRATAMIENTO A mayor retraso del tratamiento habr: Menor respuesta al tratamiento Mayor riesgo de EE refractario TRATAMIENTO Ms efectos colaterales de los medicamentos Ms complicaciones Mayor mortalidad

0 MINUTOS Valorar funcin respiratoria. O2 suplementario Colocar cnula oral. BH, glucemia, electrolitos, nitrgeno ureico. Niveles de drogas, anticonvulsivantes, gasometra. Acceso venoso permeable Solucin salina con un bolo de solucin glucosada al 50% + 100 mg de tiamina TRATAMIENTO II. 5 MINUTOS Monitorizar TA, ECG, respiracin, EEG si es posible. Diazepam IV 2 mg/min hasta cese de crisis o 20 mg (Lorazepam 0.1mg/kg a 2mg min.) Fenitona 18 -20 mg/kg IV a 50 mg min. (fosfofenitoina) TRATAMIENTO Si persisten las crisis III 30 MINUTOS

Intubacin endotraqueal (relajantes musculares de corta duracin) Fenhidantoina 25mg/kg TRATAMIENTO Si persisten las crisis IV 40 MINUTOS Fenobarbital 100 mg/min hasta cese de crisis 20 mg/kg V 55 MINUTOS Anestesia general Bloqueo neuromuscular PROTOCOLO DE TRATAMIENTO PARA EE REFRACTARIO A) Traslado a la unidad de cuidados intensivos F) Propofol IV 1-2 mg/kg, seguido B) Intubacin endotraqueal y de 2-10 mg/kg/hora asistencia respiratoria G) Se ajustan dosis de acuerdo a C) Monitoreo electrocardiogrfico y EEG EEG H) Dosis de mantenimiento de DFH, D) Catter central y arterial si se y fenobarbital considera necesario I) Dopamina 10 mcg/kg/min E) Midazolam IV 0.2 mg/kg en bolo, J) Dobutamina si es necesario seguido de 0.75-10 mcg/kg/min

DILISIS PERITONEAL
La dilisis peritoneal es un procedimiento que permite depurar lquidos y electroltos en pacientes peditricos que sufren insuficiencia renal aguda de distinta etiologa y en otras patologas como alteraciones metablicas e intoxicaciones. El peritoneo es una membrana natural semipermeable a lquidos y solutos. Basndose en este hecho fisiolgico, la dilisis peritoneal consigue eliminar sustancias txicas y agua del organismo. Para ello se inserta un catter en la cavidad peritoneal y a travs de este se infunde una solucin dializante. La solucin es mantenida en el peritoneo un tiempo predeterminado, durante el cual se produce el intercambio de sustancias. Posteriormente, estas sern eliminadas al exterior a travs del mismo catter. Este procedimiento requiere unos cuidados de enfermera exhaustivos para evitar alteraciones hemodinmicas, conseguir un adecuado equilibrio hidroelectroltico, evitar la aparicin de infecciones y lograr el mayor confort posible para el nio durante el tiempo que dure el proceso. La dilisis peritoneal es un mtodo de depuracin sangunea extrarrenal de solutos y toxinas. Est basada en el hecho fisiolgico de que el peritoneo es una membrana vascularizada semipermeable, que mediante mecanismos de transporte osmtico y difusivo, permite pasar agua y distintos solutos desde los capilares sanguneos peritoneales al lquido dializado. Las sustancias que atraviesan la membrana peritoneal son las de pequeo peso molecular: urea, potasio, cloro, fosfatos, bicarbonato, calcio, magnesio, creatinina, cido rico. Las sustancias de peso molecular elevado no consiguen atravesar el peritoneo.Utilizando estos principios fisiolgicos, la dilisis lo que hace es infundir en la cavidad peritoneal un liquido dializante de composicin similar al lquido extracelular, y dejndolo un tiempo en el interior del peritoneo. Siguiendo el gradiente osmtico, se producir la difusin y osmosis de txicos y electrolitos desde la sangre al lquido introducido. Si se desea eliminar ms volumen de agua del paciente, se aade glucosa a la solucin de dilisis, y esta diferencia de osmolaridad entre el plasma y el lquido producir ultrafiltrado. La cantidad de glucosa que se aade la prescribe el mdico y variar en funcin de las necesidades de cada nio. La eficacia de este mtodo puede verse afectada cuando existan cambios en la permeabilidad de la membrana peritoneal (ej: infeccin, irritacin...), o

disminucin del flujo sanguneo peritoneal o alteracin del flujo sanguneo capilar (ej: vasoconstriccin, vasculopatas...). El objetivo de la dilisis es eliminar lquido del organismo, depurar toxinas endgenas y exgenas y normalizar las alteraciones electrolticas. 1.1.1.-TIPOS DE DILISIS La dilisis peritoneal la podemos dividir en dos grandes grupos: dilisis peritoneal aguda, que se utiliza para solucionar situaciones de urgencia que en principio no tienen riesgo de cronificarse, y es en la que vamos a centrar el captulo, y dilisis peritoneal crnica, que se utiliza en la insuficiencia renal crnica. B. Dilisis Peritoneal Crnica:

puede realizarse en un centro de da hospitalario o en el domicilio. Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC) Se utiliza con pacientes no hospitalizados La puede realizar el propio paciente, y tiene una duracin de 7 das, durante las 24 horas Consiste en infundir lquido de 3-5 veces al da, y permanecer en el interior de la cavidad peritoneal de 4 a 8 horas. Adems, suele haber un pase nocturno de mayor duracin que el resto. Se utilizan bolsas y tubos desechables en cada drenaje, y la infusin y drenado se realizan de forma manual, aprovechando la fuerza de la gravedad Es ms parecida a la funcin renal ya que es un proceso continuo Dilisis Peritoneal en Ciclos Continuos o Automatizada (DPCC): Utiliza un aparato de ciclos o cicladora, que funciona abriendo y cerrando sistemas, y controla el volumen que se introduce y el tiempo Se realiza generalmente mientras el paciente duerme, ms tiempo libre durante el da de modo que permite

Existes varias modalidades de este tipo de dilisis: sesiones slo 2-3 veces por semana en peritoneos de alta permeabilidad, sesiones en las que durante el da el peritoneo est vaco y en otras lleno, etc. Este mtodo requiere menos desconexiones del sistema y por tanto, disminuye el riesgo de infeccin

1.1.2.-INDICACIONES La dilisis peritoneal en pediatra puede utilizarse principalmente en situaciones de insuficiencia renal, de origen primario o secundario (ej: ciruga cardiaca) y en otras situaciones. Insuficiencia renal aguda con oligoanuria (diuresis menor de 0,5 cc/kg/h), que no responde a diurticos y que puede ir acompaada de balance positivo con: hipervolemia hipertensin insuficiencia cardiaca derrame pleural anasarca

Alteraciones electrolticas y del pH sanguneo producidas o no por una insuficiencia renal aguda: acidosis metablica severa hiperpotasemia, hipernatremia, hipercalcemia nitrgeno ureico elevado encefalopata urmica (acompaada de estupor, coma o convulsiones) Sndrome hemoltico-urmico Hipotermia severa Intoxicaciones graves por txicos dializables a travs del peritoneo. (Tabla 1:tipos de txicos dializables a travs del peritoneo) Se considera que un txico es dializable cuando es hidrosoluble y tiene poca afinidad por las protenas del plasma. Los txicos liposolubles o que se unen fuertemente a protenas plasmticas no son adecuadamente dializados por este mtodo
TXICOS NO DIALIZABLES Paracetamol Benzodiacepinas Antidepresivos tricclicos Difenilhidantona cido valproico Anfetaminas Carbamacepina Digoxina Hidralacina Amanita faloides Hierro Litio TXICOS DIALIZABLES Aspirina y salicilatos Herona Alcohol etlico Metanol Etienglicol Fenobarbital Pentobarbital Paraldehido Herbicidas Flor Cobre

2.- PROCEDIMIENTO 2.1.-INSERCIN DEL CATETER El xito de la tcnica muchas veces depender de la adecuada colocacin del catter en el peritoneo. La colocacin tunelizada ms habitual es en hipocondrio derecho, con un trayecto tunelizado que atraviesa el peritoneo hasta llegar al hemiabdomen inferior izquierdo. Cuando el catter no es tunelizado, se localiza el punto de insercin en la lnea media, aproximadamente 2 cms por debajo del ombligo, excepto en lactantes de menos de 4 meses, en los que evitaremos este lugar (especialmente en recin nacidos por riesgo a pinchar arterias umbilicales o uraco permeable) y se colocar en la lnea que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior izquierda, en el tercio interno o medio, a 2 cms por encima del ombligo. 2.1.1.-Tipos de Catteres Su funcin es comunicar la cavidad peritoneal con el exterior, atravesando para ello la pared abdominal . De este modo, podemos dividir al catter en 3 partes: intraperitoneal, intramural o subcutnea y externa. Hay catteres de distintos materiales (silicona y poliuretano) y diseos (recto, enroscado, en cuello de cisne). Pero el catter Tenckhoff recto de silicona es el ms utilizado. 2.1.2.- Implantacin Debe ser colocado por personal experto y que conozca el funcionamiento de la dilisis peritoneal. Puede ser insertado tanto por cirujanos como por nefrlogos. La insercin se puede realizar mediante dos tcnicas: quirrgica: tcnica abierta, que realiza una diseccin por planos hasta llegar al peritoneo, y se realiza en quirfano. mdica: es un mtodo ciego que consiste en realizar una diseccin de la piel y el tejido subcutneo, a travs del cual se introduce el catter con una gua. Se puede visualizar la situacin del catter con un laparoscopio, y una vez colocado, existe la posibilidad de tunelizarlo. Se puede realizar el proceso de otra ciruga para colocar el tubo de esta forma (ej: ciruga cardiaca). Finalmente, el catter es fijado con puntos de sutura a la piel. Para comprobar su correcta localizacin, se realizar una radiografa de trax-abdomen. 2.2.-COMPOSICIN DE LOS LQUIDOS DE DILISISLa solucin dializante tiene una composicin similar al plasma, como ya dijimos. La diferencia bsica est en la concentracin de glucosa que contienen. La cantidad se aumenta para conseguir eliminar ms lquido del paciente. Existen tambin soluciones con una concentracin de glucosa de 4,25 gr/100 ml.

COMPOSICIN DE LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL ISOOSMOLAR HIPEROSMOLAR OSMOLARIDAD 358 mOsm/l 398 mOsm/l GLUCOSA 1,5 gr/100 ml 2,3 gr/100 ml SODIO 134 mmol/l 134 mmol/l CLORO 103,5 mmol/l 103,5 mmol/l CALCIO 1,75 mmol/l 1,75 mmol/l MAGNESIO 0,5 mmol/l 0,5 mmol/l LACTATO 3,5 mmol/l 3,5 mmol/l

Al lquido de dilisis se le aadir tambin heparina, con el fin de evitar que se formen cogulos de fibrina. La cantidad que se aade es de 1u.i. de Heparina Sdica al 1% por cada mililitro de lquido de dilisis. Se pueden aadir antibiticos, para reducir as el riesgo de infeccin :tipos de antibiticos usados en dilisis peritoneal) 3.3.-PREPARACIN DEL NIO Esta tcnica de dilisis peritoneal la realizar la enfermera en una unidad de cuidados intensivos neonatales y/o peditricos. Antes de iniciar el proceso, es necesario realizar una serie de actuaciones: Pesaremos al nios siempre que sea posible. Es importante conocer el peso corporal inicial para valorar posibles cambios en el volumen corporal. Monitorizaremos frecuencia cardiaca (FC), electrocardiograma (ECG), tensin arterial (TA), frecuencia respiratoria (FR), presin venosa central (PVC) siempre que sea posible, as como temperaturas central y perifrica. Se extraer una analtica antes de iniciar la dilisis, con el fin de conocer los valores bioqumicos basales de glucosa y electrolitos, as como hemograma y coagulacin. Colocaremos al nio en posicin de decbito supino, o ligero antitrendelemburg, para evitar que disminuya su capacidad respiratoria. Colocaremos una sonda nasogstrica, a travs de la cual extraeremos el aire del estmago para evitar distensin abdominal. Realizaremos sondaje vesical con bolsa de diuresis horaria Valoraremos el estado de conciencia, de hidratacin y la coloracin de piel y mucosas. Colocaremos la cabeza del nio en situacin abordable, por si fuera necesario intubar.

3.4.-EQUIPO Y MATERIALES La preparacin del lquido de dilisis, as como el purgado y conexin del sistema puede ser realizado por una enfermera, aunque es mejor que el proceso completo sea realizado por dos personas (dos enfermeras o una enfermera y una auxiliar de enfermera). MATERIAL NECESARIO Prepararemos una mesa y un campo estril en el que vamos a colocar (Foto 4:materiales): Guantes estriles y batas Gasas y compresas estriles Jeringas y agujas Bolsa colectora del lquido ultrafiltrado Suero salino Apsitos y esparadrapo . Normalmente viene todo el sistema en un mismo paquete. Este incluye un sistema de infusin, con una lnea de entrada en la que encontramos la bureta medidora del lquido a infundir, y una serie de llaves o pinzas para clampar el sistema. Llega hasta el extremo de entrada al paciente y de ah, parte en Y el sistema de salida, que tambin consta de una bureta medidora del lquido drenado y sus correspondientes pinzas o llaves para cortar el flujo. El final de esta lnea de salida es una bolsa colectora del total de la solucin drenada. Este sistema no se conecta directamente al catter Tenckhoff del paciente, sino que va enroscado a una pieza intermedia que tambin, como este sistema, es desechable. Prolongador del catter para la lnea en Y (sistema de conexin intermedia entre el catter Tenckhoff y el sistema de dilisis) Adems de esto, prepararemos: Lquido de dilisis Aditivos el lquido: heparina sdica 1%, antibiticos e iones (calcio, potasio, magnesio...) segn prescripcin mdica. Calentador de suero Solucin antisptica (Clorhexidina, Frekaderm R, Esterilium R...) Grfica de registro de entradas y salidas (balance) (Tabla 4:hoja ejemplo de control de entradas y salidas de dilisis peritoneal) PREPARACIN DEL SISTEMA DE DILISIS Realizaremos lavado quirrgico de manos

Nos colocaremos la bata y los guantes estriles. Aadiremos a la solucin de dilisis, de forma asptica, la heparina (1 u.i./ml) y los antibiticos o electrolitos si fueran prescritos.(Foto6: heparinizacin del lquido)

-Desinfectaremos el punto a travs del cual hemos inyectado los medicamentos y los dejaremos tapado con una gasa estril para evitar contaminaciones de la solucin -Colocaremos el calentador en la bolsa de dilisis. Existen diferentes modelos en el mercado. Podemos usar tambin una manta trmica que envuelva la bolsa si no dispusiramos de calentador. El lquido de dilisis debe entrar a la temperatura corporal, para no producir cambios bruscos en la temperatura del nio y evitar que se produzca dolor. -Mediante tcnica estril, realizaremos la conexin de las distintas partes del sistema de dilisis: sistema de purgado del lquido, bureta medidora, tubo en Y de entrada y salida al paciente, conexin intermedia, bureta medidora de drenado y bolsa colectora de ultrafiltrado total. -Conectaremos el kit a la bolsa de dilisis y precederemos al purgado del sistema. Primero purgaremos la lnea de entrada y el reservorio, de forma lenta para evitar la formacin de burbujas, y posteriormente purgaremos la lnea de salida hasta la bolsa colectora final. (Foto 7:purgado de la lnea de entrada y 8:purgado del sistema completo) -Comprobaremos que no existan burbujas de aire en el recorrido, para evitar embolias gaseosas, as como la posible existencia de fugas en alguna de las conexiones. Con la solucin antisptica, pulverizaremos el extremo que vamos a conectar del sistema de dilisis y el extremo proximal del catter Tenckhoff (Foto 9). Procederemos a realizar la conexin.-Taparemos la conexin con un apsito estril, para disminuir el riesgo de contaminacin del mismo. 2.5.-TCNICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA Registremos todos los signos vitales del nio antes de iniciar la primera infusin Comprobar que el calentador mantiene el lquido a (37 C) (Foto 10:calentador de dilisis). Los ciclos de dilisis peritoneal suelen tener una duracin de 60 minutos generalmente, durante los cuales, el lquido de dilisis se infunde por gravedad durante los primeros 20 minutos, permanece en la cavidad peritoneal otros 20 minutos y se deja salir durante los 20 minutos restantes. Realizaremos un estricto control hdrico del paciente, registrando todos los ingresos (intravenosos, orales o entrales) y las prdidas (diuresis, drenado gstrico, drenajes quirrgicos...), para poder hacer un balance acumulado lo ms exacto posible. Control diario de peso si la situacin lo permite Valoraremos la presencia de dolor e incomodidad

CETOACIDOCIS METABLICA
Es una forma severa y especfica de acidosis metablica; como en todas las acidosis hay un incremento en la concentracin de hidrogeniones que resulta en disminucin del bicarbonato plasmtico En la cetoacidosis diabtica los transtornos metablicos que se producen son generados por una deficiencia absoluta o relativa de insulina, amplificados por un incremento en los niveles de las hormonas anti-insulina u "hormonas del estrs": glucagon, calicolaminas, cortisol y hormona del crecimiento. FISIOPATOLOGIA La deficiencia de insulina se presenta cuando el diabtico omite una o varias dosis de insulina, o cuando est bajo situaciones de estrs (infeccin, trauma), que inducen el incremento de las hormonas anti-insulina. La cetosis que aparece como resultado de la descomposicin diabtica, se convierte en cetoacidosis cuando las bases tampn se consumen por la produccin incontrolada de cuerpos cetnicos y cuando los mecanismos renales compensatorios del equilibrio cido-base se comprometen por la perfusin renal disminuida secundaria a la hipovolemia. Ante una CAD siempre se busca una causa precipitante: infecciones con o sin sepsis (principalmente del tracto urinario y respiratorio), trauma, ciruga mayor, pancreatitis, etc. DIAGNOSTICO El diagnstico se confirma con base en la historia clnica y el examen fsico. El paciente con CAD es una persona gravemente enferma cuyos sntomas reflejan la hiperglicemia y el aumento de los cidos grasos libres. Con frecuencia aparece dolor abdominal generalizado, anorexia, nuseas, vmito, letargo y taquicardia. La respiracin de Kusmaul (respiraciones profundas y rpidas) se presentan cuando el pH sanguneo se encuentra entre 7.0 y 7.2. Cifras menores producen depresin respiratoria. TRATAMIENTO En el tratamiento se consideran cuatro pasos principales: administracin de lquidos, insulina, potasio y bicarbonato. Lo primero a realizar es la rpida administracin de lquidos por va intravenosa para lograr la correccin del dficit de volumen y de la inadecuada perfusin producida por la diuresis osmtica. Se utiliza solucin salina isotnica (al 0.9%) para reemplazar el dficit de agua.

Dficit de agua = H2O ideal - H2O real H2O ideal = peso X 0.6

H2O real = H2O ideal x osmolaridad ideal/osmolaridad real (2 Na + BUN/2.8 + glic/18) Osmolaridad ideal = 300

Al mismo tiempo se inicia la infusin de insulina con cargas de 0.2 - 0.3 U/kg y se continua de 0.1 U/kg por hora utilizando una bomba de perfusin para asegurar el suministro constante del frmaco. La manera de hacerlo es aadiendo 50U de insulina cristalina a 500 ml de suero fisiolgico para conseguir una concentracin de 0.1 u/ml. Lo ideal es obtener un descenso de los niveles de la glucosa del 10% por hora. Una vez controlada la glicemia a niveles de 200 mg/dl se inicia la infusin de glucosa (DAD 5% 100 ml/hora) al tiempo que se disminuye la infusin de la insulina a la mitad mantenindose hasta que haya desaparecido la cetonuria. Una vez iniciado el procedimiento por va oral se pasa a insulina subcutnea. La primera inyeccin subcutnea se aplica 30 minutos antes de retirar la infusin, despus de 24 horas de estabilidad, siguiendo el esquema habitual de insulina NPH sola o con insulina cristalina, en 2 dosis diarias. Cuando la glucosa y el potasio vuelven al interior de las clulas como resultado del efecto metablico de la insulina, es inminente una hipokalemia con el riesgo de la aparicin de arritmias e insuficiencia cardiaca. Es aconsejable, la monitora cardiaca y la valoracin de los niveles de potasio, al menos cada 2 horas. Si el nivel de potasio es inferior a 6 mEq/L se aade un suplemento a los lquidos intravenosos y se ajusta segn sea necesario para mantener los niveles entre 4 y 5 mEq/L. COMPLICACIONES Generalmente no se producen complicaciones pero puede desencadenarse una hipoglicemia, una sobrehidratacin, una trombosis vascular o una insuficiencia renal. La cefalea y el deterioro de la funcin cerebral durante el tratamiento sugieren la existencia de edema cerebral que constituye una seria complicacin.