CRISIS TIROTXICA

Autores: - Francisco Jos Bermdez Recio Facultativo Especialista en Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Profesor Asociado. Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Mlaga. - Juan Carlos Gaviln Carrasco Facultativo Especialista en Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Profesor Asociado. Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Mlaga.

INDICE I. INTRODUCCIN. II. FISIOPATOLOGA TIROIDEA. II.1 Accin de las hormonas tiroideas. II.2 Tirotoxicosis. III. ETIOPATOGENIA III.1 Factores desencadenantes. IV CLNICA Y DIAGNSTICO IV.1 Clnica. IV.2 Diagnstico. V. TRATAMIENTO V.1 Medidas Generales V.2 Medidas Especficas VI. PROFILAXIS VII. TABLAS REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS CUESTIONARIO SOBRE EL TEMA RESPUESTAS RAZONADAS

I.

INTRODUCCION Descrita en 1947 como una situacin de incremento de los sntomas de tirotoxicosis, con

peligro para la vida, en la que la respuesta del paciente es desproporcionada en relacin al estmulo excitador. Posteriormente, de forma mas descriptiva, como la combinacin de fiebre superior a 39,5 C, frecuencia cardaca superior a 140 latidos por minuto, inquietud extrema y exacerbacin de la clnica habitual de hipertiroidismo. Actualmente, se define como una situacin en la que los sntomas de tirotoxicosis se presentan con intensidad inusual con predominio de la hipertermia, la taquicardia y los trastornos neurolgicos. No existe un claro lmite entre la tirotoxicosis severa y la crisis tirotxica, de forma operativa debe plantearse el problema desde el punto de vista de la necesidad o no de establecer medidas teraputicas mas agresivas y urgentemente. La crisis tirotxica es una complicacin rara de una enfermedad frecuente, casi siempre ocurre en pacientes con enfermedad de Graves-Basedow, aunque puede presentarse en el curso de otras tirotoxicosis, como el bocio multinodular hiperfuncionante o en el adenoma txico. Habitualmente se presenta en pacientes adultos, habindose descrito en nios y adolescentes tambin. Aunque presenta una mortalidad significativa, sta ha descendido en la actualidad, no obstante dejada sin tratar presenta una mortalidad superior al 20 %. II. FISIOPATOLOGA TIROIDEA La funcin tiroidea est regulada por dos mecanismos, en primer lugar por el sistema nervioso central y en segundo a nivel tiroideo. El tiroides es controlado por el sistema nervioso central por medio de las hormonas del sistema hipotlamo-hipofisario. Las clulas basfilas (tirotrpicas) de la hipfisis anterior segregan tirotropina (TSH), una glucoprotena cuya principal accin es estimular la sntesis y liberacin de hormonas tiroideas. Los efectos de la TSH se deben a la unin de la hormona con receptores especficos de la clula folicular con activacin posterior de la adenilatociclasa e incremento posterior del 3,5 adenosinmonofosfato cclico (AMP cclico) lo que inicia la mayora de las respuestas a la TSH. La secrecin de TSH por las clulas tirotrpicas depende de dos mecanismos contrapuestos, por una parte la hormona liberadora de tirotropina (TRH, protirelina),

un tripptido sintetizado por diferentes ncleos hipotalmicos, que a travs del sistema porta hipotlamo-hipofisario estimula la sntesis y secrecin de TSH. La somatostatina, un pptido de catorce aminocidos inhibe la secrecin hipofisaria al inhibir la secrecin de TRH, al igual sucede con algunos neurotransmisores, fundamentalmente la dopamina a nivel hipotalmico. Por otra parte las hormonas tiroideas inhiben de forma directa la secrecin de TSH y antagonizan la accin de la TRH, existiendo un mecanismo de retroalimentacin negativa sobre la hipofisis, de forma que un exceso de hormonas tiroideas inhibe la secrecin de tirotropina y la deficiencia de las mismas conduce a un incremento de la secrecin de TSH. Las catecolaminas tambin desempean un papel, de tal manera que las vas alfa1 adrenrgicas son inhibidoras y las alfa2 son estimuladoras. El exceso de glucocorticoides tambin inhibe la liberacin de TSH La regulacin intratiroidea de la funcin del tiroides es tambin importante por medio de acciones autorreguladoras que permiten modificar la respuesta a la TSH.

II.1

Accin de las hormonas tiroideas.-

Fundamentalmente el tiroides segrega tiroxina (T4) y aproximadamente un 20 % de la 3,5,3 triyodotironina (T3). El resto de la T3 procede de la conversin perifrica de T4 a T3 por monodesyodacin gracias a la accin de la 5-desyodasa. Aunque los niveles sricos de T4 son mayores que los de T3, sta ltima es biolgicamente mas activa que la T4. Las hormonas tiroideas circulan casi en su totalidad unidas a protenas plasmticas. La T4 va unida a la globulina fijadora de tiroxina (TGB), a la prealbmina fijadora de T4 (transtiretina, TTR) y a la albmina por orden de intensidad decreciente. Las lipoprotenas de alta densidad transportan aproximadamente el 3 % de la T4 y el 6 % de la T3 circulante. Solo la fraccin de hormona libre es biolgicamente activa ya que es la nica que llega al tejido, por ello el estado metablico se correlaciona mas directamente con los niveles de hormona libre. Las modificaciones de las protenas transportadoras pueden alterar las concentraciones totales de hormonas tiroideas sin modificar los niveles de hormona libre. En diversas situaciones se modifican los niveles de estas protenas bien por aumento o disminucin afectando a las concentraciones totales de hormonas; concretamente aumentan en el embarazo, durante el tratamiento con algunos frmacos entre los que se encuentran los estrgenos, narcticos, clofibrato y el 5-fluoruracilo o bien de forma congnita. Las hormonas tiroideas ejercen su accin al unirse a receptores especficos en el ncleo celular. Existen dos tipos de receptores de hormonas tiroideas (TR) denominados TR y TR cada uno de los cuales tiene dos subtipos, con una distribucin diferente segn los distintos tejidos. Una vez unida la hormona tiroidea a su receptor los complejos formados se unen a lugares reguladores especficos de los cromosomas, modificando la expresin genmica. La accin hormonal provoca una serie de modificaciones en el crecimiento y maduracin de los tejidos, en la respiracin celular, en el gasto energtico total y en el recambio de casi todos los sustratos, vitaminas y hormonas que conducen a un aumento de la actividad metablica basal y a un incremento de las demandas energticas de casi todos los tejidos.

II.2

Tirotoxicosis.-

Se define como el conjunto de manifestaciones clnicas, fisiolgicas y bioqumicas que tienen lugar por la exposicin de los tejidos a concentraciones excesivas de hormonas tiroideas. La tirotoxicosis no es una nica enfermedad, sino que aparece como consecuencia de causas mltiples, entre las mas importantes por frecuencia son las producidas por enfermedades que cursan con aumento de produccin mantenidas de hormonas tiroideas por la glndula tiroides. Raramente la hiperfuncin tiroidea aparece como consecuencia de una liberacin excesiva de TSH , en relacin con tumores hipofisarios o con resistencia hipofisaria a la hormona tiroidea. Tambin puede deberse al efecto de sustancias estimuladoras tiroideas de origen no hipofisario como ocurre en la enfermedad de Graves, enfermedad de Hashimoto y tumores trofoblsticos. Puede deberse a la hiperfuncin autnoma de parte del tejido tiroideo. Puede aparecer tirotoxicosis, no como consecuencia de hiperfuncin tiroidea, en trastornos que cursan con alteraciones del almacenamiento hormonal, como sucede en la tiroiditis subaguda y en la tiroiditis crnica con tirotoxicosis transitoria, donde existe eliminacin excesiva de hormona tiroidea como consecuencia del proceso inflamatorio de forma transitoria. La tirotoxicosis puede producirse por niveles excesivos de hormonas producidas fuera del tiroides como ocurre en la tirotoxicosis facticia y en presencia de tejido tiroideo ectpico (Tabla 1). Suele utilizarse el trmino hipertiroidismo para englobar aquellos trastornos que cursan con hiperfuncin mantenida de la glndula, mientras que el trmino tirotoxicosis engloba todos los citados previamente, esta distincin no es ftil, ya que existen diferencias diagnsticas y teraputicas importantes. El diagnstico de la hiperfuncin tiroidea se realiza por determinacin de los niveles sricos de hormonas tiroideas y de TSH. Generalmente esta ltima se encuentra por debajo de las concentraciones normales al encontrarse su secrecin inhibida, salvo en los raros casos en los que el hipertiroidismo es secundario a hipersecrecin hipofisaria de TSH. Los niveles de T4 libre se encontrarn elevados. Los niveles de T3 pueden detectar los casos que cursan con elevacin exclusiva de T3 conocidos como toxicosis por T3. Hoy no suele ser necesario la realizacin de una prueba de estmulo con TRH pues los tests disponibles para la determinacin de TSH son suficientemente sensibles para discriminar niveles normales de los inferiores a la normalidad. Otras pruebas complementarias que pueden ser tiles en el diagnstico etiolgico son: La captacin tiroidea de yodo radioactivo (RAIU) que distingue aquellos casos con hipertiroidismo,

en los que la captacin estar aumentada, de los casos de tirotoxicosis no hipertiroidea en los que se encontrar disminuida. La determinacin de anticuerpos antiperoxidasa ser til en casos de enfermedad tiroidea autoinmune. La determinacin de inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI) es especfica de la enfermedad de Graves. III. ETIOPATOGENIA Los mecanismos patognicos que determinan la progresin de una tirotoxicosis compensada hasta la crisis tirotxica o tormenta tiroidea no han sido establecidos definitivamente. Es un sndrome que en la actualidad se ve raramente, antes, apareca en el postoperatorio de los pacientes con tirotoxicosis y una preparacin para la ciruga inadecuada. Se sabe que un incremento sbito de los niveles circulantes de hormonas tiroideas siguiendo la retirada del tratamiento antitiroideo, al uso teraputico de Iodo 131, o la ciruga de pacientes con tirotoxicosis pueden preceder a la crisis tirotxica, sin embargo no existe un nivel mnimo de T3 T4 por encima del cual aparezca inevitablemente una crisis tirotxica. Otro mecanismo patognico, podra ser el aumento de la biodisponibilidad celular de las hormonas tiroideas libres, bien por saturacin masiva de la capacidad de unin de las protenas plasmticas con el consiguiente aumento de la accin celular de las hormonas libres, bien por aporte masivo de las mismas. La crisis tirotxica es un cuadro clnico sistmico en la que muchos de sus sntomas dependen de la hiperactividad del sistema nervioso simptico. Los mecanismos para explicar esta respuesta no se conocen bien, ya que los niveles de catecolaminas no estn elevados. Se sugiere que la facilitacin de la respuesta adrenrgica viene dada por el incremento del nmero de receptores adrenrgicos en los rganos dianas como por ejemplo, el miocardio, lo que conducira a una hipersensibilidad incluso ante niveles normales de catecolaminas, este hecho viene apoyado por la utilidad del -bloqueo en el control de los sntomas de la crisis. Por ltimo, la disminucin del aclaramiento heptico y renal de las hormonas tiroideas que tiene lugar en enfermedades sistmicas, el aumento de la sntesis de cido triyodoactico, o el incremento de la lipolisis, con incremento de la calorignesis y produccin preferente de energa

trmica sobre la sntesis de adenosin-trifosfato (ATP) seran tambin mecanismos patognicos de este proceso. III.1 Factores desencadenantes.Casi siempre el paciente es portador de una enfermedad de Graves, menos frecuentemente, de un bocio multinodular o de un adenoma txicos. La crisis puede presentarse sin causa aparente, aunque en la mayora de los pacientes es precipitada por algn factor desencadenante (Tabla 2). Los mas frecuentes son las infecciones y la ciruga, bien sea del tiroides o extratiroidea, actualmente es muy rara en la cirugia tiroidea ya que los pacientes no suelen ser intervenidos hasta que se encuentran eutiroideos, por contra puede presentarse tras ciruga no tiroidea si el paciente es portador de una tirotoxicosis no diagnosticada. Tambin pueden ser factores precipitantes los traumatismos; el parto y la cesrea; la suspensin del tratamiento antitiroideo; el tratamiento con radioyodo; la administracin de frmacos que contienen yodo, entre los que se incluyen principalmente los contrastes radiolgicos yodados y la amiodarona, que por su larga vida media puede producir una sobrecarga de yodo persistente durante meses dando lugar a un hipertiroidismo tardo; y la ingesta de hormonas tiroideas y simpaticomimticos. IV. CLNICA Y DIAGNSTICO IV.1 Clnica.-

La crisis tirotxica generalmente comienza de forma sbita en pacientes con hipertiroidismo no tratados o insuficientemente tratados como una acentuacin de los sntomas de hiperfuncin tiroidea (Tabla 3). El desarrollo de un estado catablico con aumento del consumo de oxgeno junto con hipertona simptica condiciona la mayor parte de la sintomatologa. Las manifestaciones clnicas variarn en funcin de la edad del paciente y de la duracin del hipertiroidismo. Tpicamente se describe la trada de hipertermia, taquicardia y alteracin del estado mental con agitacin severa (Tabla 4). Es frecuente la presentacin con manifestaciones en la esfera cardiovascular; arritmias diversas como la taquicardia sinusal, fibrilacin auricular, taquicardia supraventricular y extrasstoles ventriculares, puede existir hipertensin sistlica y agravamiento bien de una insuficiencia cardiaca previa o de una cardiopata isqumica subyacente. Las manifestaciones neurolgicas incluyen sntomas de afectacin del sistema nervioso central como

agitacin, delirio, psicosis franca, llegando en algunos casos a cuadros de estupor y coma. Probablemente esta situacin predispone al desarrollo de lesiones neurolgicas hipxicas. Tambin puede causar debilidad generalizada, miopata proximal, temblor fino distal, mioclonas, coreoatetosis e hiperreflexia. Los pacientes presentan nerviosismo, labilidad emocional e insomnio, suele existir intolerancia al calor, hiperhidrosis, manifestaciones digestivas con nuseas, vmitos y diarreas, incluso disfuncin hepatocelular con ictericia o abdomen agudo. En la exploracin fsica, adems de lo reseado, suele evidenciarse taquicardia, hipertermia de hasta 41 C, no conocindose si la respuesta febril representa un alteracin de la termorregulacin a nivel del sistema nervioso central o bien es el resultado del incremento de la termognesis y del metabolismo basal sobrepasando la capacidad de disipar calor del organismo, los pacientes presentan la piel roja, caliente y hmeda, a veces con signos de deshidratacin (debido a las prdidas cutneas y digestivas). Junto a las dems manifestaciones citadas, pueden existir hallazgos relacionados con la enfermedad tiroidea subyacente como la presencia de bocio con soplo a la auscultacin, oftalmopata (retraccin palpebral, exoftalmos, edema periorbitario, oftalmopleja y alteraciones conjuntivales) y dermopata del tipo de mixedema en la enfermedad de Graves. En raras ocasiones el cuadro clnico es mas sutil con apata, postracin, incluso coma, sin elevacin o elevacin mnima de la temperatura, ocurriendo en personas mayores, el llamado hipertiroidismo aptico. Se ha descrito formas de presentacin como sndrome de fracaso multiorgnico. IV.2 Diagnstico.No existen pruebas de laboratorio especficas que confirmen la crisis tiroidea. Por tanto el diagnstico debe hacerse en base a los datos clnicos. Teniendo en cuenta que dejada a su evolucin la tormenta tiroidea tiene una mortalidad cercana al 20 %, es importante establecer un diagnstico precoz, siendo necesario para ello la elevada sospecha por parte de los clnicos, lo que conducir a la realizacin de un tratamiento enrgico y eficaz. Ante un cuadro clnico compatible en un paciente con antecedentes de hipertiroidismo o bien con bocio y/o exoftalmos la sospecha diagnstica es suficiente para iniciar el tratamiento (Tabla 4). No existen alteraciones bioqumicas especficas, pues los niveles de hormonas tiroideas que existen en la crisis tirotxica son en muchas ocasiones similares a los encontrados en una

tirotoxicosis no complicada como en la enfermedad de Graves. Las concentraciones sricas de T3 pueden estar elevadas, normales e incluso bajas. Los niveles de T4 estarn muy elevados y la TSH disminuida. Puede existir hipercalcemia moderada, hipertransaminasemia y linfocitosis relativa. Del mismo modo, es importante identificar los factores desencadenantes, para lo cual se deben de solicitar hemocultivos, cultivos de esputo, orina, radiografa de trax, entre otras pruebas complementarias (Tabla 5). El diagnstico diferencial, debe hacerse con algunos cuadros pueden simular una crisis tirotxica y entre los que se incluyen complicaciones postoperatorias como la sepsis, hemorragias, reacciones medicamentosas y reacciones postransfusionales.

V.

TRATAMIENTO El tratamiento debe instaurarse lo mas precozmente posible. Comprende una serie de

medidas generales encaminadas al tratamiento sintomtico de los pacientes y otras medidas especficas que conducen a la disminucin de la sntesis y liberacin de hormonas tiroideas (Tabla 6). V.1. Medidas Generales.A/ Antitrmicos, medidas fsicas. Se deben utilizar medidas fsicas y Las medidas generales incluyen: farmacolgicas para el control de la hipertermia, ya que sta aumenta las demandas metablicas e incrementa la fraccin libre de T4. Es preferible el paracetamol a los salicilatos, ya que estos alteran la unin de las protenas a las hormonas tiroideas, aumentando la fraccin libre y empeorando la crisis. Debe evitarse la aparicin de escalofros, si ocurren pueden tratarse con clorpromacina, meperidina y barbitricos, vigilando los posibles efectos depresivos centrales. B/ Reposicin hidroelectroltica. Estos pacientes precisan de una reposicin mediante fluidoterapia intravenosa. En general con administracin de entre 3 a 5 litros en 24 horas, evitando la sobrecarga de volumen en pacientes afectos de insuficiencia cardaca y teniendo en cuenta los iones sricos, especialmente si existen vmitos y diarreas. C/ Glucosa, vitaminas. Deben administrarse cantidades suficientes de glucosa y de vitaminas hidrosolubles, en concreto tiamina por infusin intravenosa ya que en la crisis tirotxica se produce una rpida deplecin del glucgeno heptico, as como de vitaminas. D/ Glucocorticoides. Se utiliza hidrocortisona por va intravenosa a una dosis inicial de 300 mg seguida de 100 mg/8 horas, con posteriores reducciones de dosis segn la mejora del paciente. Los glucocorticoides estn indicados por la mayor demanda de estas hormonas y por la disminucin de la reserva suprarrenal, debido a un incremento del catabolismo del cortisol, adems tienen un efecto inhibidor sobre la conversin perifrica de T4 a T3.

E/

Digoxina. La digitalizacin puede ser necesaria si existe insuficiencia

cardaca o para el control de la frecuencia ventricular en el caso de existir fibrilacin auricular. En algunos pacientes es preciso aumentar la dosis habitual, debido a la alteracin de la farmacocintica en el hipertiroidismo, siendo importante la monitorizacin de los niveles sricos para evitar el riesgo de intoxicacin digitlica. F/ Antibiticos. Como ya se ha comentado previamente en todos los pacientes deben realizarse cultivos de sangre, orina, esputo y una radiografa de trax para excluir la infeccin como factor desencadenante de la crisis. La administracin emprica de antibiticos, incluso en ausencia de infeccin evidente, es un tema debatido aunque bastante generalizado en la prctica clnica. G/ Otras medidas. En pacientes con arritmias, ante la posibilidad de accidentes emblicos, habr que plantearse la anticoagulacin. En pacientes en situacin de shock es necesaria la utilizacin de frmacos vasopresores. V.2. Medidas Especficas.El segundo pilar del tratamiento persigue la disminucin de las hormonas tiroideas en sangre y el bloqueo de su accin a nivel perifrico. Esto se lleva a cabo a travs de una serie de medidas encaminadas a: A/ Frenar la sntesis de hormonas tiroideas: Frmacos antitiroideos. Los antitiroideos de sntesis son frmacos que bloquean la organificacin del yoduro lo que provoca una disminucin de la sntesis hormonal tiroidea. En este grupo se incluyen el propiltiouracilo (PTU), carbimazol y metimazol. De ellos el PTU es el frmaco de eleccin ya que adems inhibe la conversin perifrica de T4 a T3. En la crisis tirotxica deben emplearse a dosis elevadas. En caso de que el paciente no tolere por va oral pueden administrarse triturados por sonda nasogstrica o por va rectal. El tratamiento puede iniciarse con una dosis de carga, que para el PTU es de 600-1.000 mg o bien de 60100 mg para el carbimazol o metimazol, seguido de 200-400 mg cada 6 horas para el propiltiouracilo o de 20-40 mg cada 6 horas para el carbimazol o metimazol. Posteriormente puede reducirse la dosis hasta 100 mg cada 8 horas para el PTU o 10-20 mg cada 8 horas para el carbimazol o metimazol. Estos frmacos estn contraindicados en caso de antecedentes de agranulocitosis o hepatotoxicidad por tionamidas, pudiendo ser usados si nicamente existen antecedentes de reaccin cutnea.

B/

Disminuir la liberacin de las hormonas tiroideas: Yoduros inorgnicos.

Teniendo en cuenta que la administracin de antitiroideos de sntesis tiene poco efecto sobre la liberacin de las hormonas tiroideas ya sintetizadas, el yoduro inorgnico administrado en dosis altas tiene la propiedad de inhibir de forma aguda la proteolisis del coloide y la liberacin de hormonas tiroideas. Adems inhibe la sntesis hormonal por bloqueo de la organificacin (efecto de Wolf-Chaikoff). Deben administrarse una o dos horas despus de los antitiroideos de sntesis para evitar que la sobrecarga de yodo aporte sustrato para la sntesis de ms hormonas tiroideas. Generalmente son eficaces dosis de yoduro oral o intravenoso de 0,2 g al da pudiendo utilizarse distintos preparados: Solucin yodo-yodurada (Lugol) de la que se administrarn ocho gotas cada 6 horas por va oral; solucin saturada de yoduro-potsico a dosis de cinco gotas cada 6 horas por va oral. Si no es posible la va oral puede utilizarse una solucin de yoduro sdico por va intravenosa a dosis de 0,5 a 1 g cada 12 horas por infusin intravenosa lenta, como alternativa al yoduro sdico podra administrarse solucin de Lugol diez gotas aadidas a los lquidos intravenosos. En caso de hipersensibilidad al yodo puede usarse litio que tambin tiene capacidad de inhibir la liberacin de hormonas tiroideas, aunque por sus efectos secundarios y por la necesidad de monitorizar sus niveles queda relegado a alternativa en los casos citados, se utiliza carbonato de litio a dosis de 300 mg cada 6 horas ajustando posteriormente la dosis para mantener litemia por debajo de 1 mEq/l. C/ Inhibicin de la conversin perifrica de T4 a T3: Contrastes colecistogrficos orales y glucocorticoides. Los contrastes yodados (contrastes colecistogrficos orales) producen una inhibicin de la conversin perifrica de T4 a T3, disminuyen rpidamente las concentraciones de hormonas tiroideas, pueden antagonizar la unin de las hormonas tiroideas a sus receptores en el ncleo celular bloqueando la accin de las mismas y adems en el metabolismo de estos agentes se produce gran cantidad de yodo libre, lo que por efecto de Wolf-Chaikoff puede inhibir la liberacin de hormonas tiroideas. Se utilizan preferentemente el cido yopanoico (Colegraf) y el ipodato sdico (Oragrafin, 308 mg de yodo por 500 mg), recomendndose una dosis de 1-2 g diarios por va oral, tanto los preparados de yodo como los contrastes colecistogrficos deben suspenderse despus de unos das, sobre todo si el paciente va a ser sometido posteriormente a tratamiento con radioyodo. Los glucocorticoides como se

explica anteriormente tienen la capacidad de inhibir la conversin perifrica de T4 a T3, se utilizarn segn las pautas ya descritas, debiendo reducirse y suspenderse en cuanto sea posible. D/ Eliminacin de las hormonas tiroideas circulantes: Plasmafresis. Dilisis. Hemoperfusin. Se han utilizado con el objetivo de acelerar el aclaramiento plasmtico de las hormonas. Su uso se reserva para aquellos pacientes con mala respuesta al tratamiento convencional y con importante deterioro clnico. E/ Inhibicin de los efectos adrenrgicos de las hormonas tiroideas: Betabloqueantes. Tanto en el hipertiroidismo no complicado como en la crisis tirotxica una parte muy importante de los sntomas es debida a los efectos de la estimulacin adrenrgica, por ello el uso de antagonistas adrenrgicos constituye un pilar esencial en el tratamiento de la crisis tirotxica. El propranolol, un bloqueador beta no selectivo, es el agente de eleccin ya que adems bloquea la conversin perifrica de T4 a T3. Se administra por va oral si es posible a dosis de 40-80 mg cada cuatro a seis horas (dosis superior a la utilizada en el tratamiento del hipertiroidismo no complicado: 60-120 mg al da), si no es posible la va oral, se administra por va intravenosa a dosis 0,5-1 mg cada 5 minutos, con monitorizacin del paciente, hasta alcanzar una reduccin de la frecuencia cardaca aceptable, continundose entonces a dosis de 5-10 mg por hora. Debe utilizarse con extrema precaucin si existe insuficiencia cardiaca y estn contraindicados en pacientes con asma o broncoespasmo. Pueden usarse bloqueantes selectivos beta-1 adrenrgicos: Atenolol a dosis de 50-100 mg cada 24 horas, metoprolol a dosis de 100400 mg cada 12 horas por va oral o esmolol con una dosis de 500 /kg en bolo intravenoso inicial seguido de una perfusin continua de 50-150 /kg/min. En pacientes en los que los beta bloqueadores estn contraindicados se han recomendado el uso de otros frmacos simpaticolticos, entre ellos, reserpina a dosis de 2,5 a 5 mg cada 4-6 horas y guanetidina a 1-2 mg/kg/dia en dosis diarias divididas. Los agentes beta bloqueantes se mantendrn el tiempo que sea preciso hasta el control de la sintomatologa adrenrgica. F/ Tratamiento definitivo del hipertiroidismo: Radioyodo. Ciruga. Tras obtener una mejora con la estabilizacin clnica del paciente, debe modificarse el tratamiento y plantear el tratamiento definitivo bien con radioyodo o con ciruga. Tanto en un caso como en otro ser fundamental alcanzar la normofuncin tiroidea para evitar una

segunda crisis. Los antitiroideos debern mantenerse hasta el tratamiento definitivo a las dosis comunes que para el carbimazol o metimazol es de alrededor de 30 mg al da y para el propiltiouracilo de alrededor de 300 mg diarios. Si el paciente va a ser tratado con radioyodo puede necesitar el tratamiento con antitiroideos durante varios meses, sin derivados de yodo, para vaciar los depsitos de yodo y aumentar la eficacia del tratamiento, tras la administracin del mismo se deben mantener durante tres a seis meses controlando peridicamente los niveles hormonales hasta verificar la eficacia del tratamiento definitivo. La ciruga ofrece la ventaja de poder aplicarse como tratamiento definitivo de forma inmediata, estando indicada en bocios de gran tamao, tambin se ha indicado con xito en pacientes ancianos en los que la crisis tirotxica puede poner en peligro la vida, llegando a realizarse incluso antes de haber alcanzado el eutiroidismo. VI. PROFILAXIS La prevencin de la crisis tirotxica se basa en el adecuado control del hipertiroidismo en aquellos pacientes en riesgo de desarrollarla. Son fundamentalmente pacientes con tirotoxicosis que vayan a precisar una intervencin quirrgica, mujeres con tirotoxicosis en la fase final del embarazo, en estos casos si existe tiempo suficiente se iniciara tratamiento con antitiroideos, en caso contrario se utilizaran los beta-bloqueantes y los contrastes colecistogrficos orales, adems del adecuado y estricto control per y postoperatorio, evitndose el uso de agentes muscarnicos en la anestesia. Otros pacientes en situacin de riesgo son aquellos con tirotoxicosis en los que puede actuar un factor predisponente mdico, fundamentalmente las infecciones, y en los que ser esencial la correcta identificacin y el tratamiento de ese factor. Por ltimo, la adecuada preparacin y control de la funcin tiroidea de los pacientes con tirotoxicosis que van a recibir radioyodo, en los que al igual que los pacientes a tratar con ciruga la preparacin preoperatoria es fundamental.

TABLAS: Tabla 1. Etiologa de la Tirotoxicosis Etiologa TSH srica suprimida Captacin tiroidea de radioyodo normal o aumentada Enfermedad de Graves Bocio multinodular txico (enfermedad de Plummer) Adenoma txico Mola hidatdica / Coriocarcinoma Captacin tiroidea de radioyodo disminuida Tiroiditis subaguda Tiroiditis linfocitaria (silente) Tiroiditis postparto Caractersticas Trastornos asociados a hiperfuncin tiroidea Estimuladores tiroideos anmalos Soplo tiroideo, oftalmopata, mixedema pretibial Autonoma tiroidea intrnseca Captacin de radioyodo sobre los ndulos palpables Autonoma tiroidea intrnseca Captacin de radioyodo sobre el ndulo palpable Estimuladores tiroideos anmalos Niveles de HCG sricos elevados Trastornos no asociados a hiperfuncin tiroidea Alteraciones del almacenamiento hormonal Dolor y/o sensibilidad en regin tiroidea, elevacin de la velocidad de sedimentacin Alteraciones del almacenamiento hormonal Tiroides indoloro, anticuerpos antimicrosomales (anti-TPO) Alteraciones del almacenamiento hormonal Tiroides indoloro, anticuerpos antimicrosomales (anti-TPO), primeros 6 meses tras el parto Origen hormonal extratiroideo Tiroglobulina srica disminuida Origen hormonal extratiroideo Captacin de radioyodo por las metstasis Origen hormonal extratiroideo Captacin de radioyodo por el teratoma Estimulacin de la funcin tiroidea Tumor hipofisario Hipfisis normal

Tirotoxicosis facticia Carcinoma folicular metastsico Estruma ovrico (teratoma) TSH srica normal o aumentada Adenoma hipofisario secretor de TSH Resistencia hipofisaria a la hormona tiroidea

Tabla 2. Factores Desencadenantes de la Crisis Tirotxica.

Infecciones Ciruga tiroidea o extratiroidea Abandono de tratamiento antitiroideo Tratamiento con radioyodo Administracin de frmacos con yodo Contrastes radiolgicos Amiodarona Ingesta de hormonas tiroideas Ingesta de simpaticomimticos Otros procesos intercurrentes Insuficiencia cardaca Accidente cerebrovascular Tromboembolismo pulmonar Isquemia intestinal Cetoacidosis diabtica Hipoglucemia

Situaciones de tensin emocional extremas Traumatismos Parto y cesrea Toxemia gravdica Palpacin tiroidea enrgica Tabla 3. Diferencias entre hipertiroidismo no complicado y la crisis tirotxica.
Hipertiroidismo Incremento apetito Prdida ponderal Hiperhidrosis Piel caliente y hmeda Intolerancia al calor Hiperdefecacin Diarrea Hipertensin sistlica Taquicardia Fibrilacin auricular Angor Hiperreflexia Debilidad generalizada Temblor distal Miopata proximal Nerviosismo Labilidad emocional Coreoatetosis Crisis Tirotxica Prdida ponderal importante Dficits vitaminas Fiebre Sudoracin profusa Vmitos Diarreas Ictericia Arritmias Taquicardia Disfuncin ventricular Insuficiencia cardaca Agitacin Delirio Convulsiones Estupor Coma Apata

Nutricin Termorregulacin Gastrointestinal Cardiovascular

Neuromuscular

Tabla 4. Diagnstico de la Crisis Tirotxica. Pacientes con hipertiroidismo grave con: Temperatura igual o superior a 38 C Sntomas neurolgicos: Agitacin psicomotriz Sntomas cardiovasculares: Taquicardia, arritmia, insuficiencia cardaca. Causa precipitante subyacente

Tabla 5. Actitud frente a una Crisis Tirotxica Exploraciones Complementarias al inicio Hemograma Determinacin de Glucosa, urea, creatinina, iones Hormonas tiroideas Hemocultivos y otros (esputo, orina) Orina elemental y sedimento ECG Radiografa de Trax Siempre. Valoracin ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos

Decisin ingreso hospitalario

Tabla 6. Tratamiento de la Crisis Tirotxica Medidas Generales Antitrmicos, medidas fsicas Reposicin hidroelectroltica Glucosa y vitaminas hidrosolubles Digoxina y antiarritmicos Glucocorticoides Tratamiento antibitico emprico Medidas Especficas Inhibicin de la sntesis de hormonas tiroideas Antitiroideos de sntesis Propiltiouracilo (1) Carbimazol Metimazol (Tirodril) Impedir la liberacin de las hormonas tiroideas Yoduros inorgnicos

Evitar salicilatos, preferible paracetamol 3-5 litros/da, evitar sobrecarga de volumen Tiamina Control niveles plasmticos Hidrocortisona: 300 mg IV inicial + 100 mg/8 h.

Carbonato de Litio Inhibicin de la conversin perifrica de T4 a T3 Contrastes colecistogrficos orales (2) Acido yopanoico Ipodato sdico Glucocorticoides Hidrocortisona Dexametasona Inhibicin de los efectos adrenrgicos de las hormonas tiroideas Bloqueadores betaadrenrgicos: Propranolol (1)

Dosis inicial Dosis de continuacin 600-1.000 mg 200-400 mg / 6 horas 60-100 mg 20-40 mg / 6 horas 60-100 mg 20-40 mg / 6 horas Solucin yodo-yodurada (Lugol): 8 gotas / 6 h vo. Solucin saturada de yoduro potsico: 5 gotas / 6 h vo. Si vo. Imposible: Solucin de yoduro sdico: 0,5 a 1 g / 12 h en infusin intravenosa lenta.

1-2 g cada 24 horas Dosis inicial 300 mg IV Dosis de continuacin 100 mg / 8 h IV 2 mg / 6 h IV

40-80 mg / 4-6 h., vo. 2-5 mg cada 4 horas, i.v. (ver texto) Bloqueadores selectivos beta1 Atenolol: 50-100 mg / 24 h. vo. Metoprolol: 100-400 mg / 24 h. vo. Esmolol: 500 / Kg bolo iv. inicial, seguido de 50-150 / Kg /min en infusin continua Otros frmacos simpaticolticos:

Reserpina Guanetidina Eliminacin de las hormonas tiroideas circulantes: Plasmafresis. Dilisis. Hemoperfusin. Tratamiento definitivo del hipertiroidismo: Radioyodo. Ciruga. (1) Inhiben tambin la conversin perifrica de T4 a T3 (2) Inhiben tambin la liberacin de hormonas tiroideas

BIBLIOGRAFIA McArthur JW, Rawson RW, Means JH, et al. Thyrotoxic crisis: an analysis of thirty-six cases seen at the Massachussets General Hospital during the past twenty-five years. JAMA 1947; 134: 868-874. Rives JD, Shepard RM. Thyroid crisis. Am Surg 1951; 17: 406-418. Lahey FH. Apathetic thyroidism. Ann Surg 1931; 93: 1.026-1.030. Ingbar S. Management of emergencies: Thyrotoxic storm. N Engl J Med 1966; 274: 1253-1254. Mazzaferri EL, Skillman TG. Thyroid storm: a review of 22 episodes with special enphasis on the use of guanethidine. Arch Intern Med 1969; 124: 684-690. Brooks MH, WaldsteinS. Free thyroxine concentration in thyroid storm. Ann Intern Med 1980; 93: 694-697. DeGroot LJ, Nakai A, Sakurai A, Macchia E. The molecular basis of thyroid hormone action. J Endocrinol Invest 1989; 12: 843-861. Peele ME, Wartofsky L. Complications of thyroid surgery: Thyrotoxic storm. In: Falk SA, Ed. Thyroid disease: endocrinology, surgery, nuclear medicine and radiology. 1St de. New York: Raven Press, 1990:630-652. Gavin LA. Thyroid crises. Med Clin North Am 1991 Jan; 75(1): 179-93. Burger AG, Philippe J. Thyroid emergencies. Baillieres Clin Endocrinol Metab 1992; 6(1): 77-93. Smallridge RC. Metabolic and anatomic thyroid emergencies: a review. Crit Care Med 1992 Feb; 20(2): 276-91. Wilson BE, Hobbs WN. Pseudoephedrine-associated thyroid storm: thyroid hormonecatecolamine interactions. Am J Med Sci 1993; 306: 317-319.

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CUESTIONARIO 1) En cual de los siguientes procesos que cursan con tirotoxicosis, es el que con mas frecuencia suele complicarse con una crisis tirotxica ? a) Tiroiditis postparto b) Adenoma txico c) Estruma ovrico d) Enfermedad de Graves e) Adenoma hipofisario secretor de TSH 2) Cual de las siguientes sustancias no est involucrada en la regulacin de la secrecin de las hormonas tiroideas ? a) Tirotropina o TSH b) Dopamina c) Somatostatina d) Hormonas tiroideas e) Testosterona 3) En cual de estas situaciones de tirotoxicosis no esperara encontrar unos niveles de TSH por debajo de la normalidad ? a) Enfermedad de Graves b) Resistencia hipofisaria a la hormona tiroidea c) Tiroiditis subaguda d) Bocio multinodular txico e) Carcinoma folicular metastsico

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4) Cual de los citados se incluye entre los factores desencadenantes mas frecuentes de la crisis tirotxica ? a) Palpacin enrgica del tiroides b) Consumo de simpaticomimticos c) Infecciones d) Tratamiento con amiodarona e) Isquemia intestinal 5) Cual de los hallazgos clnicos citados no es habitual en presencia de una crisis tirotxica? a) Fiebre elevada b) Taquicardia c) Estreimiento d) Alteracin del estado mental e) Nerviosismo 6) En el tratamiento de la crisis tirotxica. Cual de las siguientes no se incluyen entre las medidas generales ? a) Aplicar medios fsicos para disminuir la temperatura corporal b) Valorar el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos c) Administracin de clorpromacina para evitar los escalofros y la produccin adicional de calor d) Administrar salicilatos para el adecuado control de la temperatura. e) Adecuada reposicin hidroelectroltica

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7) Cual de los siguientes frmacos no se utiliza en el tratamiento de la crisis tiroidea? a) Amiodarona para el adecuado control de las arritmias b) Metimazol c) Propranolol d) Hidrocortisona e) Ipodato sdico 8) En relacin con el tratamiento definitivo del hipertiroidismo. Es cierto que: a) Siempre puede conseguirse el estado eutiroideo con los antitiroideos de sntesis b) El radioyodo tiene como ventaja sobre la ciruga la posibilidad de poder aplicarse de forma inmediata tras la estabilizacin del paciente c) El tratamiento definitivo del hipertiroidismo puede conseguirse en el 97 % de los casos con la combinacin de metamizol y propranolol d) Tras conseguir la estabilidad del cuadro agudo, los pacientes pueden precisar tratamiento con antitiroideos varios meses antes del radioyodo e) La ciruga no puede indicarse de forma inmediata

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RESPUESTAS 1) La d). Por ser la causa mas frecuente de tirotoxicosis, el adenoma txico se incluyen tambin entre las causas mas frecuentes. 2) La e). La funcin tiroidea est regulada por el sistema nervioso a travs del eje hipotlamohipofisario, interviniendo en esta regulacin la tirotropina o TSH producida en las clulas basfilas de la hipofisis anterior tras estmulo de la TRH, algunos neurotransmisores como la dopamina y por otra parte la somatostatina inhiben la secrecin de TSH. Tambin existe cierta autorregulacin de la secrecin. 3) La b). Entre las causas de tirotoxicosis, aquellas que producen estimulacin tiroidea cursan con niveles de TSH normales o elevados, incluyndose el adenoma hipofisario productor de TSH y los raros casos con resistencia hipofisaria a las hormonas tiroideas (fallo en la retrorregulacin). 4) La c). La crisis puede presentarse sin causa aparente aunque en la mayora de los pacientes es precipitada por algn factor desencadenante. Los mas frecuentes son las infecciones y la ciruga. 5) La c). Generalmente en la crisis tirotxica existen nuseas, vmitos y diarreas. 6) La d). Los salicilatos deben evitarse en el tratamiento de la crisis tirotxica pues interfieren en la unin de las hormonas tiroideas con las protenas, aumentando la fraccin libre de las primeras. 7) La a). La administracin de frmacos que contienen yodo pueden provocar una crisis tirotxica, se incluyen, los contrastes radiolgicos yodados y la amiodarona, sta ltima, por su larga vida media puede producir una sobrecarga de yodo persistente durante meses dando lugar a un hipertiroidismo tardo. 8) La d). Si el paciente va a ser tratado con radioyodo puede necesitar el tratamiento con antitiroideos durante varios meses, sin derivados de yodo, para vaciar los depsitos de yodo y aumentar la eficacia del tratamiento.

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