NEUMONIA POR GERMENES GRAMNEGATIVOS

PATOGENIA Los bacilos gramnegativos aerbicos son, en su mayora, capaces de vivir en el medio ambiente, tanto en el suelo como en el agua y muchos de ellos pueden colonizar el intestino humano sin producir enfermedad. La colonizacin de la cavidad oral es poco frecuente en los individuos con inmunidad normal, pero aumenta en cualquier enfermedad que altere en forma significativa las condiciones generales de un paciente por lo que este fenmeno es especialmente notorio en los enfermos hospitalizados, en los que puede llegar a presentarse en el 80%. La colonizacin por gramnegativos se observa tambin en pacientes con enfermedades graves que viven en su casa o en centros geritricos, como tambin en alcohlicos y diabticos. Estas observaciones demuestran que la mayor colonizacin por estos grmenes no se debe slo a fallas intrahospitalarias en el control de la transmisin de infecciones, sino que tiene estrecha relacin con las condiciones intrnsecas del paciente. En el personal de hospital y en pacientes hospitalizados sin enfermedades graves colonizacin por gramnegativos es similar a la de la poblacin general . Una situacin especial es la de la Pseudomonas aeruginosa, microorganismo altamente resistente a los desinfectantes que se multiplica en los ambientes hmedos del hospital, tales como lavatorios, jabn, soluciones "desinfectantes", nebulizadores y respiradores. Los pacientes con compromiso de su sistema inmunitario expuestos a este ambiente tienen una alta probabilidad de contraer neumonas por este germen. Esto explica que en la mayora de las series clnicas los grmenes gramnegativos ocasionen ms de la mitad de las neumonas adquiridas en el hospital y que slo causen una baja proporcin (2-5%) de las neumonas adquiridas en la comunidad. Existen muchas especies de microorganismos gramnegativos y muchas de ellas son capaces de producir enfermedad, aunque slo algunas se observan con frecuencia significativa. En esta parte describiremos slo las caractersticas comunes, haciendo referencia a las particularidades de las neumonas causadas por los grmenes ms frecuentes, cuando sea pertinente. La neumona por Klebsiella pneumoniae es la ms frecuente de las adquiridas en la comunidad causadas por grmenes gramnegativos . Se produce casi siempre por aspiracin de secrecin orofarngea en individuos altamente colonizados. Ocurre con mayor frecuencia en sujetos con padecimientos debilitantes, en alcohlicos, portadores de enfermedades respiratorias crnicas y en inmunosuprimidos. Con menor frecuencia se observan infecciones por Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter spp., Proteus mirabilis, Citrobacter spp., Acinetobacter calcoaceticus y Serratia

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marcescens. Las neumonas provocadas por otros grmenes gramnegativos, tales como Haemophilus influenzae yLegionella pneumophila son tratadas en otra parte de este captulo. Muchos bacilos gramnegativos tienen fimbrias o pili que les permiten unirse especficamente a receptores de la mucosa respiratoria. Estos receptores no estn accesibles en condiciones normales, pero s cuando existen alteraciones bioqumicas o estructurales de la mucosa que los ponen al descubierto, permitiendo as la colonizacin. La principal caracterstica comn de los grmenes gramnegativos es su capacidad para producir endotoxinas, que son lipopolisacridos que forman parte de la pared celular de las bacterias y que son capaces de producir mltiples efectos biolgicos cuando se inyectan experimentalmente en animales. Entre stos cabe mencionar la produccin de fiebre, activacin del complemento, activacin del factor de Hageman, vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular, shock, etctera. Adems, algunos gramnegativos como Klebsiella spp. poseen cpsulas que, de manera similar al S. pneumoniae, son capaces de proteger al germen de la fagocitosis. Por otra parte, la P. aeruginosa es capaz de producir una exotoxina que tiene estructura similar a la toxina diftrica, cuya accin est dirigida preferentemente contra el hgado. Varios bacilos gramnegativos son capaces de producir vasculitis pulmonar y tambin necrosis, con formacin de abscesos y empiemas. CUADRO CLINICO El cuadro clnico es, en general, el de una neumona bacteriana de extrema gravedad con rpida progresin del compromiso sistmico, por lo que muchos de estos enfermos se encuentran en shock en el momento del diagnstico. Debido a la produccin de endotoxinas y al shock, es posible que se observe un edema pulmonar no cardiognico por trastorno de la permeabilidad alveolocapilar (sndrome de distrs respiratorio agudo) que compromete aun ms la funcin pulmonar, con insuficiencia respiratoria aguda grave. No todas las neumonas por gramnegativos tienen curso clnico grave, ya que en algunos casos de neumona por Klebsiella spp. y en la mayor parte de las escasas neumonas por Proteus spp. el cuadro clnico es subagudo, con compromiso progresivo del estado general, tos productiva, expectoracin purulenta o hemoptoica, lo que sumado al aspecto radiogrfico, puede simular una tuberculosis pulmonar. Los hallazgos del examen fsico son inespecficos y variables, dependiendo de la gravedad y la magnitud de la condensacin pulmonar y el compromiso pleural. Las alteraciones del hemograma son tambin inconstantes, ya que se puede observar desde leucocitosis marcada a recuentos normales o leucopenia, que es un ndice de gravedad.

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La radiografa de trax puede mostrar diferentes alteraciones, tales como una condensacin homognea no segmentaria, similar a la que se observa en una neumona neumoccica, un patrn de bronconeumona, como el de una infeccin estafiloccica, o un patrn de ndulos mltiples, por diseminacin hematgena similar al observado en los abscesos piohmicos estafiloccicos (Figura 30-1). En casos muy graves se suele observar una condensacin que compromete totalmente ambos pulmones, probablemente debido a edema pulmonar de permeabilidad agregado a la inflamacin por la infeccin. Aunque se ha descrito como tpico de la neumona por Klebsiellael compromiso lobular con aumento de volumen (Figura 29-3), este signo no es especfico, ya que tambin puede estar presente en neumonas causadas por otros agentes. La mayora de las infecciones por gramnegativos que sobreviven el tiempo suficiente, tienden a producir excavacin, con formacin de abscesos pulmonares. El compromiso pleural se observa en aproximadamente la mitad de los casos y puede evolucionar hacia la produccin de pus o empiema. En las formas crnicas, producidas por Klebsiella o Proteus spp., la radiografa de trax puede ser muy similar a la de una tuberculosis con un infiltrado excavado en el lbulo superior . Todos los grmenes gramnegativos mencionados crecen con facilidad, por lo que son fcilmente identificables en cultivo. No obstante, la interpretacin de un examen microbiolgico de expectoracin con abundantes bacilos gramnegativos debe ser cautelosa, ya que si la muestra no ha sido procesada rpidamente el gran nmero de grmenes puede corresponder a la multiplicacin in vitro del microorganismo en la muestra de expectoracin, o si el paciente ha recibido antibiticos puede tratarse de colonizacin por eliminacin de la flora normal sin que los gramnegativos tengan un rol patognico. La bacteremia se presenta en aproximadamente un 25% de los casos, por lo que siempre deben obtenerse hemocultivos en los pacientes con neumonas graves. Dada la gravedad de los pacientes con neumonas por gramnegativos y su variable patrn de resistencia a los antimicrobianos, en algunos de estos enfermos est indicado efectuar exmenes invasivos que permitan identificar el agente causal y obtener su sensibilidad a los antibiticos.

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