Farmacologia Ii

FARMACOLOGIA II 2011
FARMACOS EN EMERGENCIA Y UCI 1.-REANIMACION CARDIOPULMONAR CEREBRAL IMPORTANCIA DE LA REANIMACION CARDIOPULMONAR Se estima que, cada ao, en Espaa se producen ms de 60.000 IAM. Antes de tener la posibilidad de recibir una asistencia cualificada, se ha calculado que fallecen alrededor de 16.000 pacientes (las 2/3 partes de la mortalidad del IAM) . La mayor parte de estas son debidas a FV y no siempre la aparicin de esta arritmia tiene relacin con la extensin del infarto y por tanto con su pronstico a largo plazo (seran corazones demasiado sanos para morir) . El funcionamiento de la "CADENA DE SOCORRO O DE SUPERVIVENCIA" es esencial para la atencin adecuada a la parada cardaca, logrndose tasas de supervivencia muy significativas en una situacin tan dramtica como es la PCR . Se compone de unos eslabones enlazados secuencialmente. "La cadena es tan frgil como lo sea su eslabn ms dbil". Los eslabones fundamentales de esta cadena de supervivencia son : El rpido acceso a un Sistema Integral de Emergencias (SIE): la cadena se activacuando alguien reconoce la situacin de PCR. Para ello es esencial la educacin del ciudadano para que pueda ser el primer eslabn de la "cadena de la vida", conociendo tanto los sntomas y signos del IAM y de la PCR, como la mecnica para activar inmediatamente al SIE. Estos conocimientos se aportan en los cursos de Soporte Vital Bsico (SVB). Se simboliza mediante un telfono. La RCP bsica precoz: la iniciacin de medidas de RCP deben comenzar lo antes posible tras la parada cardaca . La RCP bsica sustituye, de forma precaria, las funciones vitales, pero permite ganar algunos minutos, para que as pueda aplicarse el tratamiento definitivo con mayores posibilidades de xito. Multitud de estudios han demostrado cmo las tasas de supervivencia de las PCs descienden si la RCP bsica no es iniciada por los testigos antes de la llegada de los equipos profesionalizados . La desfibrilacin precoz: es la actuacin que de forma aislada determina ms decisivamente el pronstico en el tratamiento de las FVs. Se logran los mejores resultados cuando es posible efectuar la primera desfibrilacin antes de 90 segundos o al menos antes de 6 minutos. Para lograr una desfibrilacin precoz las Asociaciones Internacionales (AHA y ERC) preconizan que el personal de emergencias y no nicamente los mdicos, puedan disponer de un desfibrilador; para ello deben estar formados en su uso Los modernos desfibriladores automticos o semiautomticos han simplificado el aprendizaje y su utilizacin, hasta el punto que estn proliferando y se estn ubicando equipos en espacios pblicos y en algunas regiones europeas se ha dotado a todas las ambulancias asistenciales de desfibriladores semiautomticos . El soporte vital avanzado: indica la necesidad de completar la estabilizacin de las funciones vitales y la actuacin sobre la causa desencadenante. Los resultados logrados con carcter inmediato con la desfibrilacin precoz se consolidan cuando se asocia antes de 10 minutos el conjunto de tcnicas de soporte vital avanzado (SVA). El grupo Larsen, Eisenberg y Cumming comprobaron que en las PCs extrahospitalarias por FV la supervivencia era de un 67% si se aplicaban inmediatamente la RCP bsica, la desfibrilacin y el soporte avanzado, descendiendo significativamente por cada minuto de retraso en realizar estas tcnicas. Las probabilidades de supervivencia disminuyen a un ritmo de un 5,5% por minuto si no se realizan ninguna de estas medidas .Los Cuidados Intensivos hospitalarios se deben aplicar a todo paciente superviviente de una PCR. El ingreso en UCI debe efectuarse directamente para evitar los riesgos que representan los retrasos que se producen con frecuencia en las reas de admisin de urgencias. Las tcnicas de RCP bsica, desfibrilacin y RCP Avanzadas son sencillas y pueden aprenderse mediante cursos reglados y peridicos de corta duracin. Es necesario que stos sean eminentemente prcticos para adquirir los hbitos manuales necesarios para la realizacin de estas maniobras. Las tcnicas de RCP Avanzada no pueden ser monopolio de unos pocos mdicos especialistas, sino prctica comn de todos los profesionales sanitarios titulados .La experiencia acumulada por la SEMIUC con el Plan Nacional de Resucitacin, en el que han
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participado ms de 12.000 mdicos no intensivistas, coincide con la experiencia internacional en el sentido de que pueden aprenderse con facilidad. Con este aprendizaje se hace un servicio a la Salud Pblica y se evita que un mdico precise de otro en la situacin ms dramtica en que puede encontrarse y donde tiene escasos minutos para poder actuar con eficacia. Adems, as se evitan los problemas ticos y legales que puede conllevar una actitud de omisin. CONCEPTOS ESENCIALES EN RCP La Parada Cardiorrespiratoria (PCR) : Se define como una situacin clnica que cursa con interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible, de la actividad mecnica del corazn y de la respiracin espontnea. La Resucitacin Cardiopulmonar (RCP) : Comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de PCR, sustituyendo primero, para intentar reinstaurar despus, la respiracin y circulacin espontneas. La combinacin secuencial de estas tcnicas, descritas en la dcada de los 50 y desarrolladas en los primeros aos de los sesenta, ha permitido disponer de un recurso teraputico relativamente eficaz, que aplicado en forma y tiempo adecuados, ha ampliado el concepto de "muerte previsible o sanitariamente evitable". Las tasas de supervivencia con alta hospitalaria en los medios extrahospitalario y hospitalario se encuentran a nivel de un 13,5%, aunque casi un 50% de los supervivientes de una PCR extrahospitalaria presentan a su alta del hospital secuelas neurolgicas significativas .
La Resucitacin Cardiopulmonar Bsica (RCPB): Agrupa un conjunto de conocimientos y habilidades para identificar a las vctimas con posible parada cardiaca y/o respiratoria, alertar a los sistemas de emergencia y realizar una sustitucin (aunque precaria) de las funciones respiratoria y circulatoria, hasta el momento que la vctima pueda recibir el tratamiento cualificado . EL Soporte Vital Bsico (SVB): Concepto ms actual que supera el de RCPB. Por ejemplo, el Soporte Vital Bsico Cardiaco contempla aspectos de prevencin de la cardiopata isqumica, modos de identificacin de un posible IAM y plan de actuacin ante el mismo. La posibilidad de disponer de desfibriladores automticos y semiautomticos, de uso sencillo y fcil aprendizaje, ha estimulado esta estrategia dirigida a completar la RCPB con el tratamiento precoz de las FVs mediante la desfibrilacin por personal no sanitario. La Resucitacin Cardiopulmonar Avanzada (RCPA): Agrupa el conjunto de conocimientos, tcnicas y maniobras dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo a las situaciones de PCR, optimizando la sustitucin de las funciones respiratorias y circulatorias hasta el momento en que estas se recuperen . El Soporte Vital Avanzado (SVA): Concepto que supera el de RCPA y en el caso del SVA Cardiaco se contemplan los cuidados intensivos iniciales para enfermos cardiolgicos crticos.
RECOMENDACIONES EN RCP BASICA: Las recomendaciones en RCP Bsica comprenden un conjunto de actuaciones dirigidas a: 1. Identificar a las vctimas con situacin clnica de parada cardiaca y/o respiratoria y valorar de forma simple a las mismas. 2. Activar rpidamente al sistema de emergencias en aquellas situaciones que se precise. 3. Sustituir temporalmente la respiracin y la circulacin espontaneas. Estas recomendaciones se resumen en 4 planes de actuacin ,que se inician cada uno de ellos con un simple anlisis de la situacin . Por su utilidad y sencillez estos planes deben ser iniciados por cualquier persona que est presente en el lugar donde se produzca una situacin critica de esta ndole. Para la aplicacin de las medidas contempladas en los diferentes planes no se precisa de ningn tipo de equipamiento, aunque si es aconsejable el disponer de un simple dispositivo de barrera para la ventilacin boca-boca.
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ANALISIS DE LA SITUACION: La estrategia para que un ciudadano con/sin conocimientos sanitarios pueda identificar y valorar a una vctima con una aparente PCR es muy simple y consiste en observar, de una manera secuencial, nicamente tres aspectos clnicos: consciencia, respiracin y circulacin. La prdida brusca de consciencia es el primer signo de alerta sobre la posibilidad de que se haya producido una PCR. Cuando se presenta una PCR en pocos segundos se pierde la consciencia; adems un paciente inconsciente por otras causas, puede presentar una parada respiratoria o una PCR, como consecuencia de una obstruccin de la va area o por la inhibicin de los centros respiratorios cerebrales. Por ello, el testigo de una supuesta prdida de consciencia debe inmediatamente confirmarla, comprobando si responde o no a estmulos. As se acercar a la vctima y le preguntar Se encuentra bien?; si no responde reiterar la pregunta, esta vez con tono ms enrgico, mientras le da una palmada en la cara anterior del trax o le zarandea suavemente por los hombros. Si contesta o intentara contestar es claro que est consciente y que por tanto tiene respiracin y circulacin espontaneas, aunque ests puedan estar amenazadas. Si, a diferencia, la vctima no responde a estmulos verbales ni tctiles es porque est inconsciente y por tanto puede estar en situacin de PR o PCR. En este caso, el testigo analizar de forma inmediata, la ventilacin del paciente. Para ello, debe colocar a la vctima en decbito supino y realizar la apertura de la va area con la maniobra frente-menton (traccionando con dos dedos de la parte sea de la mandbula hacia arriba, mientras que con la otra mano desplaza la frente hacia atrs,. Se retirarn los cuerpos extraos visibles que puedan existir en la boca incluida la dentadura postiza, si no es fija. Se dispondr de 5 segundos para comprobar si existe o no respiracin espontanea; para ello el reanimador acercar su mejilla a la boca-nariz de la vctima pudiendo de esta forma or y sentir la respiracin del paciente, as como observar las excursiones torcicas. Seguidamente dispondr de otros 5 segundos para comprobar la existencia o no de pulso carotideo y por tanto de circulacin espontanea. Con este sencillo mtodo, el testigo de una aparente inconsciencia, puede confirmarla y comprobar la presencia o no de respiracin y circulacin espontaneas, para as poder aplicar un plan de actuacin concreto para cada una de las cuatro situaciones posibles. PLANES DE ACTUACION EN RCP BASICA: Plan de Actuacin 1: Se aplica en aquellos pacientes que responden a estmulos. El manejo inicial es dejarle en la posicin en que se encontr, buscar lesiones, controlar periodicamente la situacin del afectado, solicitando ayuda mdica urgente en aquellos casos en que se precise. Si existiera una hemorragia externa se realizar hemostasia, con compresin manual del punto sangrante, lo que constituye tambin una medida de RCP Bsica. En caso de atragantamiento se proceder a la desobstruccin y permeabilizacin de la via aerea como se describe en el apartado de tcnicas. Plan de Actuacin 2: Se aplica en los enfermos que no responden pero, que mantienen respiracin y pulso arterial central (ACVA, frmacos depresores del SNC, etc). El plan de actuacin se activa cuando se comprueba que la vctima no responde; en esta situacin se debe gritar pidiendo ayuda, abrir la va area, comprobar la presencia tanto de respiracin espontanea como de pulso carotideo y se debe colocar al afectado en posicin lateral de seguridad (para disminuir los riesgos de obstruccin de la va area y de broncoaspiracin). Una vez posicionada la vctima se debe activar al Sistema de Emergencia, aunque para ello haya que dejarla sla durante unos instantes. Al volver a su lado se reevaluar su situacin peridicamente. Plan de Actuacin 3 :. Se aplica en los pacientes inconscientes que no respiran, pero que tienen pulso arterial central palpable. El plan se activa cuando se comprueba que el paciente no responde, momento en que se debe gritar pidiendo ayuda, mientras se coloca a la vctima en decbito supino, para inmediatamente despus abrir la va area, con la maniobra frente-menton, y comprobar durante 5 segundos la ausencia de respiracin; posteriormente se debe confirmar que el pulso carotideo esta presente. En este momento se debe iniciar la ventilacin artificial con 10 insuflaciones con aire espirado de unos 2 segundos de duracin cada una. Terminada esta secuencia que debe durar aproximadamente un minuto, se debe alertar telefnicamente al Sistema de Emergencias, aunque para ello sea necesario (si el reanimador esta solo), suspender unos instantes las ventilaciones. Una vez activado el SIE, el reanimador volver al lado del paciente, comprobando de nuevo consciencia, ventilacin y pulso. Si la situacin no se ha modificado se continuar con la ventilacin artificial,
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valorando cada 10 respiraciones la presencia o no de pulso carotideo; si este se perdiera, debe asociarse el masaje cardiaco externo, siguiendo la pauta del Plan de actuacin 4. Plan de Actuacin 4 : Se aplica a enfermos inconscientes que no respiran y no tienen pulso central. El plan se inicia confirmando dicha situacin de PCR y activando inmediatamente el SIE, para volver de nuevo al lado del paciente, realizar la apertura de la va area e iniciar la ventilacin y el masaje cardiaco externo. Cuando solo est presente un reanimador, la secuencia de compresiones/ventilaciones es 15:2, a un ritmo de unas 80 compresiones por minuto. Dado lo infrecuente que es la recuperacin de la circulacin espontanea con la RCP bsica, no deben suspenderse estas maniobras para comprobar si ha recuperado o no pulso, excepto que el paciente presente respiracin o algn movimiento espontaneo. En este caso se podr disponer de hasta 5 segundos para palpar el pulso carotideo y confirmar si continua o no en parada cardiaca. TECNICAS DE RCP BASICA: Apertura de la va area: Dado que la causa ms frecuente de obstruccin de la via area en los pacientes inconscientes es la relajacin de la lengua y su cada sobre la hipofaringe, la maniobra de eleccin para desobstruir la misma es la maniobra frente-mentn. Con los dedos 2 y 3 de una mano se traccionar la mandbula hacia arriba apoyndolos en borde inferior seo del mentn, mientras que con la otra mano se desplazar la frente hacia atrs, hiperextendiendo el cuello. Si la vctima ha tenido un accidente y puede presentar una lesin de columna cervical debe evitarse la hiperextensin del cuello, por lo que nicamente se traccionar hacia arriba la mandbula, mientras que con la otra mano se mantendr la cabeza fija en una posicin estable. Otras maniobras alternativas como cabeza-nuca y la triple maniobra han quedado relegadas. En caso de existir un cuerpo extrao accesible en la boca, deber retirarse manualmente. Para ello, se traccionar de la lengua y de la mandbula, para posteriormente introducir lateralmente el ndice de la otra mano hasta la base de la lengua. Con el ndice, en forma de gancho, se desenclava el cuerpo extrao y se extrae cuidadosamente, evitando no introducirlo ms profundamente. El manejo de situaciones con obstruccin de la va area depender del grado de sta. Si la oclusin es parcial y el paciente est consciente, se le debe animar para que tosa. El golpe interescapular est contraindicado ya que puede impactar o desplazar ms caudalmente el cuerpo extrao. Si persiste la obstruccin y/o es completa, puede estar justificado el realizar la Maniobra de Heimlich aunque su eficacia no est suficientemente documentada. Para realizarla se efectuan 5 compresiones bruscas en epigastrio, lo que aumenta la presin intratorcica, simulando el mecanismo de la tos. Inmovilizacin: Posicin lateral de seguridad: Con esta posicin se logra en el paciente no traumatizado inconsciente, que respira y tiene pulso, una posicin estable (con la cabeza, cuello y trax alineados), que adems disminuye los riesgos de obstruccin de la va area y de broncoaspiracin. La ventilacin sin equipo se realiza mediante la insuflacin de aire espirado, que contiene un 16-18% de O2, a travs de los procedimientos boca-boca, boca-nariz o boca-estoma de traqueostoma y tapando el orificio por el que no se insufla .La duracin de cada insuflacin debe ser de unos 2 segundos, confirmando cada vez la elevacin torcica, lo que significa un volumen corriente que oscila entre 800-1.200 cc. Si se insufla muy rpidamente la resistencia aumentar, introduciendo menor cantidad de aire en los pulmones y produciendo insuflacin gstrica, lo que facilitar la aparicin de vmitos y por tanto incrementar el riesgo de broncoaspiracin. Entre cada insuflacin se dejan unos 3-4 segundos, hasta que ha descendido totalmente el trax (tiempo normalmente suficiente para permitir una espiracin pasiva completa). El ciclo completo son 10 insuflaciones en las que se deben tardar entre 40 y 60 segundos. Durante stas maniobras es importante el sellado de los labios del reanimador a los de la vctima para que no se produzca fuga del aire espirado del primero.
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El masaje cardiaco externo o soporte circulatorio : Es el siguiente paso en la secuencia de actuacin. Un aspecto controvertido es el mecanismo por el que se genera el flujo circulatorio durante la RCP. Los datos clnicos son escasos y no permiten ninguna conclusin. Tanto la presin ejercida directamente sobre el corazn (Bomba Cardiaca), como la realizada sobre el trax (Bomba Torcica) parece que generan dicho flujo, aunque probablemente sea este ltimo su principal mecanismo. El masaje debe realizarse con el paciente en decbito supino y sobre una superficie dura. Se aplica en lnea media esternal, en su parte inferior, a unos 3-5 cm por encima del xifoides. El reanimador se sita a un lado de la vctima, coloca dos dedos (ndice y medio) sobre dicha apfisis y el taln de la otra mano justo por encima de estos.Una vez localizado el sitio, la otra mano se posiciona encima entrelazando los dedos para evitar que se apoyen fuera del esternn y puedan provocar lesiones torcicas o abdominales. Los brazos se colocan extendidos y perpendiculares al esternn, y con el cuerpo erguido se carga el peso sobre aquellos para conseguir, con el menor esfuerzo fsico, la mayor eficacia posible. La posicin es de pie si el paciente est encamado o de rodillas si se encuentra en el suelo. La depresin esternal ptima es de 4-5 cm. La relacin del tiempo compresin/descompresin debe ser 1:1 (50%), y la cadencia de aproximadamente 80 compresiones/minuto (60-100). La sincronizacin Ventilacin-Masaje es obligada cuando no se dispone de aislamiento de la va area, mediante intubacin endotraqueal. La RCP bsica debe efectuarla un solo reanimador con una secuencia de compresiones / ventilaciones de 15:2; si existen varios reanimadores, estos se alternarn para evitar la fatiga. La RCP Avanzada se realiza con al menos 2 reanimadores, uno de ellos se encarga de las compresiones y el otro de la ventilacin, con una secuencia 5:1. No debe olvidarse que con el masaje solo se consigue un soporte circulatorio precario, de forma que se ha observado experimentalmente que el pH intramiocrdico sigue descendiendo a pesar de una ptima RCP Bsica.
RECOMENDACIONES EN RCP AVANZADA: ASPECTOS GENERALES:
La RCP Avanzada comprende el anlisis de la situacin por personal entrenado en las tcnicas de RCP y el tratamiento definitivo de la PCR: la desfibrilacin (DF), el ABC con equipo, la utilizacin de drogas y la monitorizacin continua del ECG . El Comit espaol de RCP colabor en la elaboracin de las recomendaciones realizadas por el ERC en 1.992. Estas recomendaciones se realizaron partiendo de tres principios esenciales: 1 Aceptar slo evidencias cientficamente validadas. 2 Disminuir, en lo posible, la demora de tiempo en la aplicacin de DF en la Fibrilacin ventricular/Taquicardia ventricular sin pulso. 3 Simplificar las guas de actuacin para que sean recordadas fcilmente y garantizar as su correcta aplicacin, en cualquier medio. Las paradas cardacas pueden estar ocasionadas por cuatro patrones electrocardiogrficos: (TVSP), taquicardia ventricular sin pulso (FV), fibrilacin ventricular (AS) , asistolia (DEM). disociacin electromecnica Las dos primeras tienen el mismo tratamiento, adems de que la TVSP degenera rpida y espontneamente a fibrilacin ventricular. Por tanto los protocolos quedan resumidos en tres algoritmos de procedimientos: A) Fibrilacin Ventricular/TVSP. B) Asistolia C) Disociacin electromecnica.
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Desde el punto de vista prctico el protocolo ms importante es l de FV ya que es el patrn que se produce con ms frecuencia y que tiene mayores posibilidades de tratamiento con xito . RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: Fibrilacin ventricular/Taquicardia ventricular sin pulso: La FV es el ritmo ECG inicial ms frecuente en pacientes que presentan PCR secundaria a enfermedad coronaria (85% de los estudios con Holter de muertes sbitas). La FV degenera en AS, de forma que despus de 5 minutos de evolucin sin tratamiento solo en menos de un 50% de las vctimas se comprueba su presencia. Es de vital importancia el poder realizar una desfibrilacin precoz, ya que se han comprobado supervivencias inmediatas de hasta un 89% cuando la FV es presenciada y la DF es instantnea, descendiendo sta supervivencia en aproximadamente un 5% por cada minuto perdido antes de realizar la DF. Una vez objetivada la presencia de FV/TVSP, la primera medida a realizar es la puo-percusin precordial (PPP). Esta maniobra, si se realiza dentro de los primeros 30 segundos de PCR, puede restaurar un ritmo eficaz en aproximadamente un 40% de los casos de TVSP y en un 2% de las FV, descendiendo rpidamente su eficacia si se aplica mas tardamente .La aplicacin de la PPP consume escaso tiempo y su mecanismo de accin es el de una desfibrilacin elctrica de 0,04 a 1,5 J gracias a la conversin de la energa mecnica en energa elctrica. La PPP puede acelerar una taquicardia ventricular o precipitar una FV ,pero esto es irrelevante en pacientes que ya se encuentran en PCR. Seguidamente, si la maniobra anterior no fue eficaz, se procede a la DF. Para ello se coloca una pala por debajo de la mitad externa de la clavcula derecha y la otra en el apex cardiaco (V4-V5 del ECG). Para asegurar un contacto eficaz se ha de ejercer una presin firme con ambas palas. La pasta conductora (o compresas humedecidas con suero salino) debe ser previamente aplicada para evitar quemaduras y optimizar la transmisin elctrica entre las palas del desfibrilador y el trax. Se deben retirar los parches de nitroglicerina para evitar su explosin. Rpidamente se aplicar una serie de tres descargas sucesivas de 200 J, 200 J y 360 J, comprobando entre los choques la persistencia de la FV, bien a travs del monitor o por la ausencia de pulso, segn se utilice un desfibrilador semiautomtico o uno convencional. Si las tres descargas se realizan en unos 30-45 segundos no se realizar entre las mismas masaje cardaco. Si el tiempo es ms prolongado se efectuarn tres secuencias de 5 compresiones y una ventilacin. El hecho de utilizar el segundo choque con la misma energa que el primero se debe a que este reduce la impedancia transtorcica, lo que aumenta la proporcin de energa que alcanza con eficacia el miocardio. Si el paciente no recupera un ritmo eficaz con estas tres desfibrilaciones, es poco probable que se consiga un resultado satisfactorio; no obstante debe continuarse con los intentos de resucitacin. Dispondremos de unos 15 a 30 segundos para realizar el aislamiento de la via aerea (intubacin endotraqueal si es posible) y canalizar una va venosa (la va antecubital es la ms indicada). Si en este tiempo no se ha conseguido, se debe continuar la secuencia de actuaciones, intentndolo de nuevo tras un bucle completo (ver algoritmo). Inmediatamente despus se aportar 1 mg. de Adrenalina IV al tiempo que se realizarn 10 secuencias de compresin/ventilacin a ritmo 5/1 (con la concentracin de O2 ms elevada posible). Si en este momento no se dispusiera de va venosa, puede aportarse la Adrenalina por va endotraqueal a una dosis de 2 a 3 veces mayor que la que se haba aportado por va I.V. y disuelta en 10 cc. de suero salino. A continuacin se aplicarn de nuevo otros tres choques elctricos, en esta ocasin todos de 360 J. Entre la primera serie de DF y esta segunda no han de transcurrir ms de 2 minutos. Si la FV persiste debe iniciarse de nuevo el ciclo, intubando la trquea y canalizando la va venosa, si no ha sido realizado en el bucle anterior. Se aporta nuevamente 1 mg. de Adrenalina IV al tiempo que se realizan 10 secuencias de 5 compresiones y una ventilacin y volviendo a efectuar hasta tres desfibrilaciones sucesivas de 360 J. Si a pesar de ello no se consiguiera revertir, se repetirn todos los pasos contemplados en un nuevo ciclo. Con ello la Adrenalina se aportar cada 2 minutos, lo cual no es excesivo dado las altas concentraciones de Adrenalina existentes durante el paro cardaco . Despus de 3 ciclos del algoritmo (12 DF en total) puede estar justificada la administracin de bicarbonato sdico, antiarrtmicos y adrenalina a altas dosis. Su uso no es obligado, quedando a juicio del mdico
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responsable de la RCP su indicacin. Con respecto a recomendaciones ms antiguas, la aceptacin del uso del Bicarbonato ha disminuido. Se haba argumentado que la acidosis se produca rpidamente en el transcurso de la parada y que poda perpetuar las arritmias. Pero en la actualidad est demostrado que la acidosis se desarrolla menos rpidamente de lo que se haba pensado, si la ventilacin y las compresiones son efectivas y, adems no se conoce a que nivel exacto la acidosis puede provocar arritmias. Por otra parte, el aporte de bicarbonato puede producir un efecto paradjico, agravando la acidosis en el sistema nervioso central y a nivel intracelular, incluida la fibra miocrdica. Ello es debido a que el bicarbonato aumenta la produccin de C02 y este difunde libremente al interior de las clulas y atraviesa la barrera hematoenceflica. El Bicarbonato tambin puede desencadenar hiperosmoralidad y con ello bajar la presin distolica artica y por tanto el flujo coronario .El Bicarbonato puede ser tambin el responsable de una alcalosis iatrognica, principalmente postparada, que puede ser perjudicial. Por todo ello, se debe ser restrictivo en el uso del Bicarbonato, siendo aconsejable que su aplicacin se realice con control gasomtrico: arterial o mejor aun de sangre venosa mixta, Su administracin debe reservarse para tratamiento de acidosis metablicas severas (pH inferior a 7,10 o EB menor de -10). En paradas prolongadas podra estar justificado su uso sin control gasomtrico, por ejemplo despus de cada tres bucles completos de tratamiento sin xito, o despus de 10-20 minutos, a dosis de 50 ml de bicarbonato 1 molar. Despus de tres ciclos sin resultados es tambin el momento de valorar la posible asociacin de un antiarritmico (Lidocaina, Toxilato de Bretilio o Amiodarona) . Usualmente se utiliza la Lidocaina, ya que el Toxilato de Bretilio no se ha demostrado superior y con respecto a la Amiodarona no hay informacin suficiente. No obstante, no existen pruebas de que la Lidocaina asociada a la desfibrilacin sea superior a nicamente la desfibrilacin y en cambio experimentalmente se ha comprobado que son necesarios mayores niveles de energa para la desfibrilacin .Todo ello no significa que la Lidocaina no sea un "excelente" frmaco para prevenir la F.V. en ciertas situaciones, aunque en el IAM la disminucin de la incidencia de la F.V ,(estando el enfermo ingresado en una UCI), va paradjicamente unida a un ligero incremento de la mortalidad .La dosis de lidocaina es: carga: 1-1.5 mg/kg y perfusin de 2-4 mg/minuto. La amiodarona es un frmaco opcional en TV y FV recurrente o refractaria a otras medidas. Hay diferentes pautas para su uso. La ms usada es: 300 mg iv en 10-15 minutos, seguido de una perfusin de 600 mg en 1 hora. No existe evidencia a favor de recomendar la utilizacin de Calcio, Magnesio o Potasio cuando la situacin de FV no es debida o mantenida por su dficit. Asmismo, tambin hay que valorar el uso de adrenalina a altas dosis. Aunque distintos estudios sugieren un mejor pronstico, los estudios controlados actuales no han demostrado mejor supervivencia. Durante la PCR no es aconsejable el aporte de sueros glucosados ya que niveles elevados de glucemia se han correlacionado con mayor dao neurolgico. En FV refractarias debera considerarse el cambiar de desfibrilador, as como valorar la posibilidad de cambiar las palas a una posicin anteroposterior. No se debe suspender la RCP mientras la FV persista. El nmero posible de DF es indefinido, aunque cuanto mayor sea el nmero de estas, ms efectos deletereos se pueden producir en la estructura celular y funcin miocrdica. Si el ritmo del paciente ha cambiado a AS o DEM, se proceder a aplicar el algoritmo correspondiente. Asistolia (AS): La AS constituye el ritmo primario o responsable de la aparicin de una situacin de PCR en el 25% de las acontecidas en el ambiente hospitalario y en el 5% de las extrahospitalarias. No obstante, se encuentra con ms frecuencia al ser la evolucin natural de las FV no tratadas. Su respuesta al tratamiento es mucho peor que la de la FV, cuando es causada por enfermedad cardiaca, presentando una supervivencia menor de un 5%. Las tasas de supervivencias pueden ser mejores cuando se presenta asociada a hipotermia, ahogamiento, intoxicacin medicamentosa, bloqueo A-V completo por afectacin trifascicular, bradicardia extrema, o cuando se trata de un fenmeno transitorio tras la DF de una FV. Una asistolia puede confundirse con una FV ya que las ondas de la fibrilacin pueden pasar desapercibidas por fallos en el equipo, artefactos, mala regulacin de la amplitud etc. Este hecho justifica el tomar algunas medidas dirigidas al diagnstico y tratamiento de una posible FV enmascarada, ms aun cuando estas
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medidas son simples, eficaces y consumen slo unos pocos segundos. Por ello, el algoritmo se inicia con la Puopercusin precordial y la inmediata confirmacin del diagnstico de AS, verificando el equipo y comprobando su correcto funcionamiento. Si a pesar de todo, no se puede descartar rotundamente la presencia de FV se realizar inmediatamente tratamiento elctrico (DF primero con 200 J, si no recupera ritmo, nuevo choque con 200 J, seguido de un tercero con 360 J, si no se logra respuesta). Es importante recordar en estos casos de AS no confirmada o FV de grano fino, que la DF debe realizarse mediante desfibrilador manual, ya que el automtico puede no reconocer el ritmo elctrico como FV y por tanto no descargar el choque elctrico. Si la PCR persiste, se trata de una AS y se descarta la presencia de FV, se procede rpidamente al aislamiento de la va area mediante intubacin endotraqueal , y canalizacin de va venosa perifrica. Al mismo tiempo se administra 1 mg de Adrenalina IV, o en su defecto a travs del tubo endotraqueal, repitindola si es preciso a intervalos de 2 a 3 minutos. Tanto se haya o no podido aislar la va area y/o canalizar la va venosa se proceder de inmediato a realizar 10 ciclos de compresin esternal-ventilacin a una secuencia de 5:1. Si llegados a este punto persiste la situacin de PCR se aconseja la administracin IV de una sola dosis en bolo de Atropina (3 mg), con el fin de contrarrestar una posible hipertonia vagal , aunque no est probada su utilidad clnica. Esta se considera la dosis vagoltica completa. Despus de estas actuaciones, puede ocurrir que se evidencie una escasa actividad elctrica en cuyo caso ha de considerarse la colocacin de Marcapasos (MP) Transcutneo o Endovenoso. El MP slo ser considerado si existe alguna actividad elctrica (ondas P y/o complejos QRS ocasionales), eligiendo uno u otro en funcin de la disponibilidad de material en ese momento. Si se decide su aplicacin est debe realizarse precozmente. Si la AS continuara ha de repetirse el ciclo incluyendo todas las maniobras desde el paso de intubacin endotraqueal y canalizacin de vas venosas (intentndolo de nuevo si no se consigui en la primera ocasin). Si la AS persiste despus de tres ciclos, debe considerarse la administracin de altas dosis de Adrenalina (5 mg IV en bolo) y de Bicarbonato Sdico. El uso de Adrenalina a altas dosis se basa en que diferentes estudios experimentales han comprobado que con ellas se logran mejores flujos coronarios y cerebrales que con las dosis tradicionales aunque tambin es cierto, que en los estudios clnicos no se ha demostrado que con ello se logren mejorar las resultados en cuanto mortalidad y secuelas .El aporte de Bicarbonato Sdico se debe realizar preferentemente con control gasomtrico (si pH < 7,0-7,1 y Exceso de bases < -10). Cuando no es posible disponer de gasometra, se puede aportar 50 mEq IV. En condiciones ordinarias, despus de 15 minutos de RCP sin xito en una AS, debe valorarse la conveniencia o no de continuarla. Pocas situaciones justifican el mantenimiento de las maniobras de RCP durante ms tiempo, excepto en casos de hipotermia, ahogamiento e intoxicacin medicamentosa. Disociacin electromecnica (DEM): Se define como la presencia de actividad elctrica cardiaca organizada, sin traducirse en actividad mecnica (ausencia de pulso arterial central) o TAS < 60 mmHg. En ausencia de flujo en las coronarias las ondas coordinadas en el ECG solo pueden existir de forma transitoria. La presencia de DEM provoca una situacin de muy mal pronstico (supervivencia inferior al 5% cuando est causada por enfermedad coronaria), excepto en aquellos casos en que se trata de un fenmeno transitorio tras la DF o es secundaria a una causa rpidamente corregible. Por ello desde un primer momento es sumamente importante diagnosticar y tratar sus posibles causas, como hipovolemia, hipoxia, neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-base, intoxicacin por frmacos, hipotermia, infarto agudo de miocardio y embolismo pulmonar masivo. amiento recomendado en caso de DEM es similar al de AS (intubacin, canalizacin de vas venosas, administracin de Adrenalina, secuencias de ventilacin/compresin), pero complementado, desde el principio, con uno especfico si existiera una causa desencadenante tratable. A diferencia de la Asistolia en la DEM no est justificado el uso de la Atropina. Si persiste la DEM una vez agotadas las medidas contempladas en tres ciclos del algoritmo, se debe considerar la utilizacin de Adrenalina a altas dosis (5 mg IV en bolo), Cloruro clcico, Bicarbonato sdico y otros Agentes Vasopresores como la Noradrenalina. No obstante, estas ltimas medidas no pueden ser
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recomendadas rutinariamente por carecer de una base cientficamente demostrada, aunque en algunas circunstancias hayan resultado eficaces. El cloruro clcico puede ser especialmente til en casos de intoxicacin por antagonistas del calcio, hipocalcemia e hiperpotasemia. TECNICAS DE RCP AVANZADA: Desfibrilacin: La desfibrilacin es una tcnica esencial en la resucitacin cardiopulmonar; es el nico tratamiento definitivo posible de la FV. Debe disponerse de una estrategia que posibilite su realizacin precoz porque: y La FV es la responsable del 85% de las PCR de origen cardaco. y La FV sin tratamiento degenera en pocos minutos en asistolia, la cual conlleva peor pronstico. y En la FV las probabilidades de xito con la DF disminuyen rpidamente segn se retrase su aplicacin. y Las FV reanimadas con xito, mediante una desfibrilacin precoz, presentan una baja tasa de secuelas neurolgicas. Para lograr una DF eficaz es necesario que una suficiente cantidad de corriente elctrica pase a travs del corazn y despolarice un mnimo de masa miocrdica (masa crtica de despolarizacin) produciendo una asistolia transitoria que posibilite que los marcapasos naturales del corazn reasuman el control de la actividad elctrica. Generalmente menos del 5% de la energa aplicada durante la desfibrilacin atraviesa el corazn debido al fenmeno de impedancia transtorcica. No obstante este fenmeno no tiene repercusiones clnicas, si se utilizan las energas de cargas propuestas en las recomendaciones y se toman unas elementales precauciones para evitar que esta impedancia se incremente: utilizacin de pasta conductora, contacto apropiado de las palas con la piel ,etc. La DF puede realizarse con desfibriladores manuales o con desfibriladores automticos o semiautomticos. Aislamiento de la va area en la RCP: Dispositivos para desobstruccin de la via aerea: La via aerea superior puede estar obstruida por cuerpos extraos o sustancias diversas (contenido gstrico, sangre, etc) que imposibilitan una adecuada ventilacin. Para conseguir la permeabilidad de la via aerea podemos utilizar: - Sistemas de aspiracin: son sistemas que producen aspiracin al ser conectados a una fuente de vacio, acumulando el material obtenido en un reservorio. La aspiracin se realiza con sondas estriles que se introducen en la via aerea. Son muy tiles para aspirar secreciones y sustancias lquidas. - Pinzas de Magill: son pinzas con un diseo especial que permiten la extraccin de cuerpos extraos de cavidad orofaringea. Cnulas faringeas: Son tubos realizados con un diseo anatmico que ayudan a mantener la apertura de la via aerea y a la aspiracin de secreciones. Evitan la caida de la base de la lengua hacia la pared posterior de la faringe. Pueden ser: - Orofaringeas: se introducen a travs de la boca, adaptndose al paladar. No se deben usar en pacientes que estn conscientes. Disponemos de varios tamaos; debemos elegir aquel cuya longitud sea similar a la distancia que hay entre la comisura bucal y el ngulo mandibular. - Nasofaringeas: se introducen por via nasal. Son muy tiles en pacientes con trismus o imposibilidad para abrir la boca. No obstante, en general son menos eficaces porque se obstruyen con facilidad (la luz interna es pequea). Se elegir aquel cuyo tamao sea similar a la distancia entre la nariz y el conducto auditivo. - Tubo en "S" de Safar: sistema con dos cnulas orofaringeas acopladas en forma de "S". Una vez adaptada la cnula, permite la ventilacin con el aire espirado del reanimador, usando la cnula que queda externa. Intubacin endotraqueal: La mejor tcnica para el control y apertura de la va area es su aislamiento mediante la intubacin endotraqueal .Esta facilita:
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El aislamiento seguro de la va area. La ventilacin mecnica y el aporte de altas concentraciones de oxgeno. La aspiracin de secreciones. La administracin de drogas esenciales (en caso de nodisponer de acceso iv). Asmismo, la intubacin endotraqueal evita la distensin gstrica y la broncoaspiracin. Durante la intubacin traqueal no se debe suspender ms de 30 segundos el resto de las tcnicas de RCP. Si no se lograra en este tiempo se continuar con la RCP y se volver a intentar al inicio del siguiente ciclo del tratamiento. Durante este tiempo se ventilar y oxigenar al paciente con un baln de reanimacin con mascarilla y bolsa reservorio, conectada a una fuente de oxigeno. Para ayudar a la apertura de la va area se usara una cnula orofaringea.
y y y y
La ruta endobronquial para la administracin de frmacos es de segunda linea (cuando no es posible la via venosa) y presenta mltiples problemas, como su incierto grado de absorcin por patologa pulmonar asociada (atelectasias, edema pulmonar, etc), o por efectos inherentes al propio frmaco, como vasoconstriccin local producida por adrenalina, as como por la desconocida concentracin que alcanza en las ramificaciones broncoalveolares ms distales, en donde la capacidad de absorcin es mxima. Adems el uso de esta va puede asociarse a marcados episodios de hipoxemia. No obstante es una alternativa cuando no se ha logrado la canalizacin venosa para el aporte de frmacos como adrenalina, lidocaina, isoproterenol y atropina (nunca para el bicarbonato sdico ni sales de calcio). Para la utilizacin correcta de la va endobronquial debe tenerse en cuenta que: 1. La dosis de la droga administrada debe ser 2-3 veces superior a la utilizada por va venosa. 2. El frmaco debe diluirse en 10 cc de salino isotnico y no debe administrarse directamente a travs del tubo endotraqueal, sino por medio de un catter para posibilitar que llegue a las areas pulmonares mas dstales. 3. Inmediatamente despus de la administracin de la droga, deben relizarse 5 ventilaciones rpidas con mayor volumen y a mayor flujo para garantizar su mejor distribucin en el rbol bronquial. La va intrasea es recomendada por la AHA en aquellos nios menores de 6 aos, en quienes el acceso venoso es tcnicamente muy dificultoso. Existe escasa experiencia con esta va de administracin en adultos. La va intracardiaca directa no debe utilizarse por su alta incidencia de complicaciones (hemotrax, neumotrax, dao miocrdico directo y taponamiento cardiaco) y no aportar ningn beneficio con respecto a las otras vas de administracin. Masaje cardiaco interno: Durante el masaje cardiaco a trax cerrado se consigue escasamente un 25% del gasto cardiaco normal. La perfusin miocrdica puede ser menor de un 5% y el flujo sanguneo cerebral est tambin crticamente reducido. El masaje cardiaco interno se reraliza, de forma directa, tras la realizacin de toracotoma izquierda estndar. El perfil hemodinmico conseguido con ambas tcnicas es totalmente diferente. Con la tcnica a cielo abierto tanto la presin de perfusin cerebral como coronaria se incrementan significativamente y el gasto cardiaco aumenta de dos a tres veces el conseguido con la tcnica cerrada. El masaje cardiaco interno no est prcticamente nunca indicado en las PCR de causa "mdica", aunque su uso est justificado en PCR en situaciones de hipotermia, en algunas intoxicaciones medicamentosas y en taponamiento cardiaco. Su uso esta indicado en PCR presenciadas o de muy corta duracin por traumatismo torcico penetrante, y en las PCRs del postoperatorio de ciruga cardiaca. No obstante, no se realizan recomendaciones seguras. Dispositivos de ayuda mecnica a la compresin torcica: Estos dispositivos deben ser usados solo en determinadas circunstancias. La compresin-descompresin activa (CDA o Cardiopump) es un dispositivo descubierto, de forma fortuita, que mediante su ventosa permite no slo la compresin, sino tambin la descompresin activa del trax. Diversos estudios experimentales han demostrado que con su uso, se logran mejores flujos coronarios y cerebrales que con el
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masaje cardaco externo convencional. En los estudios clnicos realizados se ha comprobado una tasa significativamente mayor de supervivencias inmediatas, en relacin a las logradas con la tcnica habitual, pero no se ha demostrado que con su uso se logre incrementar las supervivencias al alta al hospital de las PCR . Por este motivo, su uso rutinario no est recomendado. Tambin existen diversos dispositivos para efectuar las compresiones torcicas denominados cardiocompresores. En general estos aparatos no deben considerarse sustitutos de la compresin manual, con la que debe iniciarse todas las RCPs, sino como una tcnica complementaria que debe ser utilizada slo por personal entrenado y en circunstancias muy concretas. Los cardiocompresores garantizan un ritmo constante, uniforme y homogneo de compresiones, con una relacin adecuada entre el tiempo de compresin y de relajacin. Los automticos llevan acoplado un respirador que permite realizar, al mismo tiempo, en los pacientes intubados, una ventilacin con O2 al 100%. Su uso tiene un alto ndice de problemas: necesidad de detener la RCP para su colocacin, frecuentes desplazamientos del pistn con riesgos de fracturas y de compresiones inadecuadas. No se recomienda su uso sistemtico y su indicacin puede ser la RCP prolongada con escaso nmero de reanimadores. Estn contraindicados en nios.
CUANDO DEBE APLICARSE LA RCP INDICACIONES: La RCP debe aplicarse siempre que se diagnostique una PCR, ya que en esta situacin de emergencia extrema se considera implcito el consentimiento del afectado y, generalmente, no hay tiempo ni datos para conocer cual era la situacin clnica previa. No obstante, esta regla tiene importantes excepciones, de forma que la RCP no debe aplicarse si: 1) El paciente presenta signos indiscutibles de muerte biolgica: rigidez, livideces etc. La midriasis pupilar no debe ser un criterio que contraindique la RCP. 2) El representante legal del afectado o sus familiares ms prximos, comuniquen de forma fehaciente el deseo que la vctima (cuando estaba plenamente consciente) les manifest de no recibir estas tcnicas, ya que el paciente tiene derecho a rehusar el tratamiento. 3) El tratamiento es intil y por tanto desproporcionado, como en los casos en que: Sea evidente que la parada cardaca es consecuencia de la evolucin terminal e indiscutible de una enfermedad irreversible. La parada cardaca lleve ms de 10 minutos de evolucin, sin haber sido aplicada la RCP ya que por encima de 5 minutos son muy escasas las posibilidades de recuperar las funciones cerebrales superiores. En ausencia de seguridad absoluta, se conceder a la vctima el beneficio de la duda y se iniciarn las maniobras de RCP. En la prctica, es muy difcil saber la duracin exacta de la PCR no presenciada. La resistencia cerebral a la anoxia puede oscilar ampliamente, segn las circunstancias, siendo mayor en algunas de ellas como: ahogamiento, hipotermia accidental o intoxicacin barbitrica. 4) Si existen riegos graves para el reanimador o que se perjudique a otros afectados con ms posibilidades de supervivencia (en una situacin con mltiples vctimas). ORDENES DE NO RESUCITACION: Ante una parada cardaca, habitualmente no hay tiempo para investigar cual es la situacin previa del paciente, ni cuales eran sus deseos ante una situacin de esta ndole. Con frecuencia la parada cardaca se produce en el medio hospitalario, donde el mdico responsable puede evitar que se apliquen estas tcnicas en aquellos afectados en que no estn indicadas o que las han rechazado despus de recibir una informacin adecuada. Para ello, el E.R.C. aconseja que se resee especficamente la orden de no iniciar ni continuar la RCP en caso de parada cardiaca. Es responsabilidad del mdico, el que conste de manera formal en la historia clnica y que sea conocida por las enfermeras y mdicos de guardia.
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La orden de no iniciar ni continuar la RCP debe estar basada en la autonoma del paciente y en el juicio clnico del mdico, que dictamine su improcedencia por la enfermedad y situacin clnica. CONCLUSIONES. La gravedad de la problemtica, que originan las Paradas Cardio- Respiratorias obliga a que las sociedades avanzadas desarrollen una poltica decidida de prevencin, complementada con la estructuracin de una respuesta asistencial eficiente. Esta respuesta debe basarse en una cadena de socorro/supervivencia, cuya efectividad va a depender de la que alcance su eslabn mas dbil. Por tanto las posibilidades de sobrevivir a una PCR van a depender no slo de la enfermedad subyacente, sino tambin de la combinacin de los tiempos de respuestas con la calidad de las maniobras aplicadas. Por ello los conocimientos sobre RCP deben estar ampliamente difundidos, a nivel bsico entre la poblacin, a nivel intermedio entre los miembros de los cuerpos de seguridad, salvamento y rescate y a nivel avanzado entre el personal sanitario titulado. Las recomendaciones sobre RCP realizadas en nuestro pas por la SEMIUC de acuerdo con las guas del ERC son un instrumento til para difundir este conocimiento y mejorar la calidad en las tcnicas de RCP. En estas recomendaciones se ha realizado un esfuerzo para simplificarlas y as facilitar su memorizacin y aplicacin. La FV es la responsable del 85% de las PCR de origen cardaco, disminuyendo las probabilidades de xito del tratamiento segn se retrasa la desfibrilacin. Por ello se subraya la necesidad de poder disponer de una monitorizacin y una desfibrilacin precoz, destacndose la importancia del tratamiento elctrico. FARMACOS EN REANIMACION CARDIPULMONA A: Via area B. Ventilacion C: Circulacion TERAPIA HIDRICA Y MEDICAMENTO Liquidos de reanimacin Tratamiento farmacolgico especifico y Administracin y Infusiones Liquidos de reanimacin utilizados para y Reposicin de volmenes y Administrar medicamentos Liquidos de eleccin y Solucin fisiolgica 20ml /k y Solucin de ringer lactato Administracin rpida para lograr una expansin rpida de volumen .La infusin posterir de mas volumen segn el efecto . Excepto en insuficiencia cardiaca congestiva . Cuando el parocardiaco es secundario a hipovolemia por: a) Perdida de liquido interticial (traumatismo, vomito, diarrea, sepsis).Se administra liquidos adicionales 10 ml /k hasta que se restablece una perfusin adecuada . b) Perdida hematicas. La solucin salina debe sustituirse rpidamente por sangre total sin cruzar , el grupo o Rh por concentrados de hemates . La sangre del mismo grupo puede administrarse con mucha seguridad.La incidencia de reaccin transfucional aguda menor de 1:1000. Debera estar disponibles en condiciones ideales a los 20 minutos de la toma y llegada de la muestra al laboratorio el paquete correcto previas pruebas de laboratorio se monitoriza el hematocrito cada 30 min para valorar la administracin de hemates.
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REANIMACION CARDIOPULMONAR EN UN LACTANTE O NIO ENFERMO EN ESTADO CRITICO
Medicamento Adrenalina infusion IV/IO 1:100003 ET 1:10002 IV/IO/ET IV/IO IV/IO/ET IV/IO Mg/kg 0,01 1ra .do 0.1 2da.do 0.11 0.18 1mEq 0.1 20 Ml/Kg 0.1 Intervalo administracion 3 a5 min de
Atropina 1ml= 1mg Bicarbonato 1ml = 1mEq5 Lidocana 1% 1ml= 10mg Glucontao de calcio 10% 1 ml = 100 mg8
0.1 1 0.1 0.2
3 a 5 min 20min 5 min 1 dosis
LIQUIDOS CRISTALOIDES El principal componente de los lquidos cristaloides es la sal inorgnica cloruro sdico. El sodio es el soluto mas abundante en los liquidos extracelulares y se distribuye uniformemente por todo el espacio que estos ocupan puesto que el 75-80 %de los liquidos extracelulares se localiza en el espacio extravascular (interticial) existe en este una proporcin anloga de sodio corporal total. El sodio se administra exgenamente sigue la misma distribucin; asi pues, el 75-85% del volumen de los liquidos a base de sodio se dirige al espacio interticial. Ello significa que el efecto predominante de la reanimacin volumtrica con liquidos cristaloides es expandir el volumen interticial mas que el volumen plasmtico. SOLUCION SALINA ISOTONICA El prototipo de liquido cristaloide es el cloruro sodico al 0,9 % llamado tambin solucin salina isotinica o normal. Este ultimo termino es inapropiado, porque una solucin normal (1 N) de ClNa contiene 58g de ClNa/l (los pesos moleculares combinados de sodio y cloro) mientras que el ClNa isotnico (0,9%) contiene solo 9g de ClNa/l. CARACTERISTICAS La solucin salina isotnica contiene mayores concentraciuones de sodio y cloro que el plasma y es ligeramente hipertnica en relacin con este. Ademas, el pH de la solucin salina isotnica es considerablemente inferior al plasmticos. Etas diferencias raras veces tiene algn significado clnico. INCONVENIENTES El contenido de cloro de la solucin salina isotnica es particularmente elevado en relacin con el plasma (154 mEq/l frente a 103 mEq/L respectivamente) as pues, la acidosis metablica hipercloremica constituye un riesgo potencial en la reanimacin con grandes volmenes de solucin salina isotnica. Sin embargo, aunque se ha descrito la aparicin de hipercloremia, es raro observar acidosis. RINGER LACTATO La solucin ringer lactato fue introducida en 1880 por Sydney Ringer medico e investigador britnico que estudio los mecanismos de la contraccin cardiaca. La solucin que lleva su nombre fue diseada para promover la contraccin en el corazn aislado de rana y contena calcio y potasio en un diluyente de cloruro sdico. En la
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dcada de 1930, el pediatra norteamericano Alexis Hartmann propuso la adicin del tampn lactato sdico ala solucin de Ringer para el tratamiento de la acidosis metablica. La solucin de Ringer-lactato, conocida tambin como solucin Hartmann, adquiri gradualmente popularidad y llego a sustituir la solucin Ringer estndar para el tratamiento intravenosos habitual. CARACTERISTICAS La solucin de Ringer-lactato contiene potasio y calcio en concentraciones que se aproximan a las concentraciones libres (inicas) en el plasma. La adicin de estos cationes obliga a reducir la concentracin de sodio para mantener la neutralidad elctrica, por lo cual la solucin de Ringer-lactato contiene menos sodio que la solucin salina isotnica. De manera similar, la adicin de lactato (28 mEq/l) hace necesario disminuir las concentracin de cloro y los niveles de este en la solucin de Ringer-lactato se aproximan mas a los niveles plasmticos que a los que existen en la solucin salina isotnica. A pesar de las diferencias en cuanto a su composicin, no existe evidencia de que la solucin de Ringer-lactato aporte ventaja alguna respecto a la solucin salina isotnica. Adems, no se ha demostrado que la solucin de Ringer-lactato proporcione un efecto tampn. INCONVENIENTES El calcio de la solucin de Ringer-lactato puede unirse a ciertos frmacos disminuir su biodisponibilidad y eficacia. En la tabla siguiente se muestra una lista de preparados intravenosos que pueden ser incompatibles con la solucin Ringer-lactato. De especial inters es la unin del calcio con el anticoagulante citrato en los productos sanguneos. Esto puede inactivar el anticoagulante y promover la formacin de cogulos en la sangre donante. Por este motivo, la solucin de Ringer-lactato esta contraindicada como diluyente para las transfusiones sanguneas.
SEGURA Acido aminocaproico Anfotericina Cefamandol Metaraminol Productos sanguneos tiopental PROBABLE Ampicilina doxiciclina POSIBLE Amikacina Azlocilina Bretilo Ciclosporina Clindamicina Manitol Metilprednisolona Nitroglicerina Nitroprusiato Noradrenalina Penicilina Procainamida Propanilol Trimetoprim-sultametoxasol Urocinsa Vancoimicina vasopresina
SOLUCIONES GLUCOSADAS La glucosa es un aditivo habitual de las soluciones intravenoisas por motivos bien conocidos. Uina solucin de glucosa al 5% en agua no es un expansor volumetrco eficaz, el uso de soluciones glucosadas al 5% se instauro inicialmente para aportar caloras no proeicas y, de ste modo, conseguir una accin de ahorro de protenas. Sin embargo , al nutricin total enteral o parenteral es en la actualidad el metodo estndar para subvenir a las necesidades calricas diarias, siendo obsoleto las caloras en forma de soluciones glucosadas al 5%. CARACTERISTICAS La solucin glucosada al 5% (50g de glucosa/l ) aporta 170kcal/l (3,4 kcal/g de glucosa)
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INCONVENIENTES La adicion de glucosa a los liquidos intravenosos aunmenta su osmolaridad (50 g de glucosa aaden 278 mosmol) y se crea una perfusin hipertnica al aadir glucosa al 5% a la solucin de Ringer-lactato (525 mosmol/l) o a la solucin salina isotnica (560 mosmol/l) si esta altera la utilizacin de la glucosa (como ocurre a menudo en los enfermos graves), se acumula la que se perfunde y se crea una carga osmtica indiseable que puede originar deshidratacin a nivel celular. Otros efectos perjudiciales de la perfusiones de glucosa en los pacientes graves son el aumento de produccin de CO2 (que puede constituir una carga en los pacientes ventilados), la mayor produccin de lactato y el empeoramiento de las lesiones cerebrales isqumicas PRODUCCION DE LACTATO La produccin de lactato la promocin de una carga de glucosa que contribuye a la formacin de lactato puede aumentar desde el 5% en los individuos sanos hasta los 85% en los pacientes graves. Esto puede provocaron aumento de lso niveles circulantes de lactato incluso al perfundir soluciones glucosadas al 5%, En este caso a pacientes intervenidos a causa de aneurisma de la aorta abdominal se les administro intraoperatoriamnete una solucin de Ringer o solucin glucosada al 5% con el fin de mantener normales las presiones de llenado cardiaco. Como puede verse, el empleo de soluciones glucosadas al 5% se acompao de un aumento del 125% de los niveles arteriales de lactato (de 1,85 a4,15 mmol/l). asi pues en los pacientes con deterioro circulatorio el metabolismo anormal de la glucosa puede transformar la accin de esat, que pasa de ser una fuente til de energa a ser una causa de elaboracin de productos txicos. Los efectos metablicos perjudiciales de las perfusiones de glucosa citados , cuando se combinan con la falta dde ventajas de mostrables, hablan a favor del abandono del uso sistemtico de las soluciones glucosadas al 5% en los pacientes graves. SOLUCIONES QUIE CONTIENEN DEXTROSA, SU UNICA INDICACION Hipoglucemia. ( glucosa serica menor de 60 mg %) Se calcula 4 ml / K de dextrosa al 25 %. La hiperglucemia puede acentuar el dao neuronal .Debe medirse la glucosa y determinarse cada 30 min. LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO Una vez restablecido el volumen intravascular , la administracin posterior debe reducirse //3 de ritmo de mantenimiento, para reducir el riesgo de edema tisular. En nios menores de 10 K la solucin de cristales es de 4 ml /k /h por ejemplo: Nio de 8 K ,4 ml/8K/h = 32 ml /h. En nios de 10 a 20 K cristaloidesa 40 ml /h mas 2 ml /k/h por cada kilo entre los 10 y 230 K por ejemplo . Nios de 15 K ,40 ml / h mas ( 2ml /k/h/ 5)= 50 ml / h. Nios mas de 20k cristaloides a 60 ml /h mas 1ml/k/h por cada kilo por encima de 20k, por ejemplo. Nio de 30 K, 60 ml /h mas ( 1ml /k/h/10 = 70ml /h) Nios mayores de 20 k .peso mas 40 ml/h o ajustar de acuerdo al cuadro clnico. ADMINISTRACION DE FARMACOS Los frmacos deben llegar a la circulacin central
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No se requiere un acceso venose central Los frmacos intravasculares en bolo deben estar seguido de 5ml por lo menos de solucin fisiolgica en bolo. LUGARES PARA LA ADMINISTRACION DE FARMACOS Venas perifericas Intraosea Venas centrales Endotraqueal Se debe tener una via central o perifrica antes d los 90seg. La via intraosea se prefiere para menores de 5 aos . En mayores de 5 aos el acceso venoso perifrico es mas fcil las agujas intraoseas mas difciles de colocar debido a que la cortical osea es mas gruesa .La cresta iliaca anterosuperior puede ser una localizacin mejor que la tibia. En caso de fallar las tcnicas perifrica e intraoseas se debe intentar la diseccion de la vena safena o la colocacin de una via central, lo mas rpido y lo mas fcil ,sin olvidar que no se debe estorbar en las maniobras y la tcnica siempre es mas fcil en manos diestras y rapidas . ADRENALINA Es una catecolamina endgena , prototipo de los agentes simpaticos mimeticos debido a su piotencia y al riesgo de que aparezcan efectos adversos , la adrenalina se usa con moderacin , como ayuda circulatorio en proceoso que no sean en paracardiaco. ACCIONES La adrnalina , al igual que la dopamina , a dosis bajas es principalmente un agonista de B receptores a dosis altas estimula los B receptores .Sim embargo , la adrenalina es mucho mas potente que la dopamina, con un intervalo de dosis eficaces cuya magnitud es el orden de 2 a 3 veces inferior al de la dopamina , como se muestra en la tabla 1. La adrenalina activa los B receptores a dosis muy pequeas , de 0, 005 a 0,02 ug/kg/ min. La vaso constriccion por estimulo de los alfa receptores aparece a dosis ligeramente superiores y pronto aparece vasoconstriccin renal.Los ritmos de dosificacin superiores a 0.1 ug/kg/min pueden producir vaconstruccion grave . EFECCTOS ANTIIMFLAMATORIOS La adrenalina bloquea la liberacin de los mediadores inflamatorios por los mastocitos y los basifilos en respuesta al estimulo antignico este efecto puede explicar el efecto beneficioso de la adrenalina en las reacciuones anafilcticas. EFECCTOS METABOLICOS La adrenalina posee diversos efectos metabolicos que corresponde a respuestas adaptativas en los sujetos sanos , pero pueden ser perjudiciales en el enfermo grave. Los efectos metabolicos dignos de mension son: a) Hipermetabolismo ( respuesta calorigenica) b) Hiperglucemia ( aumento de la neoglugenesis y disminucin de la liberacin de insulina ) c) Elevacion de los ceto acidos circulantes ( por via de lipolisis). d) Hiperlactacitemia ( sin esquemia) e) El descenso del potasio serico ( habitualmente menor 1mEq/ l)
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SITUACION Inyeccion acuosa Intervalo de B agonista Intervalo de vasopresor Anafilaxis Shock anafilactico DOSIS 1.0 mg / mi o 0.1 mg / ml 0.005- 0.2 ug /kg/ min 0.01 0.1ug/kg/min 0.2- 0.5 mg SC o IM, repeir a los 15 min en caso necesario. Aadir un miligrano de adrenalina a 500ml de diluyente ( 2 ug/ ml ) y perfundir a un ml /min. Ajustar con incrementos hasta 4 ml /min
INDICACIONES La adrenalina por via intravenosa esta indicada en el tratamiento del para cardiaco que acompaa a la taquicardia ventricular sin pulso ,la fibrilacin ventricular, la Asistolia y la actividad elctrica sin pulso .Tambien se halla indicado en las reacciones anafilcticas graves y en el shock anafilctico.Debido a su estrecha margen teraputico y al riesgo de reacciones adversas nose recomienda como agente de primera lnea para el tratamiento habitual del bajo gasto cardiaco o del shock circulatorio. ADMINISTRACION DEL FARMACO L adrenalina se encuentra en solucin al 1 mg / ml y puede diluirse para obtener una solucin 0.1 mg / ml. Como indica la tabla anterior , la adrenalina es un potente B agonista con activacin de los B receptores a dosis muy bajas de 0.05 a 0.02 ug/kg/min. El margen de seguridad de las perfusiones de adrenalina se sobrepasa cuando el ritmo de dosificacin es superior a 0.1 ug/kg/min . Las dosis recomendadas de adrenalina para la anafilaxis se muestra en la parte inferior de la tabla anterior. La adrenalina es el frmaco mas eficaz para el tratamiento anafilaxis, y los retrazos de su administracin pueden acarrear graves consecuencias . INCOMPATIBILIDADES Al igual que las dems catecolaminas , la adrenalina se inactiva en soluciones alcalinas. EFECTOS ADVERSOS La adrenalina es arritmogenica , en especial en combinacin con alotano o cuando existen alteraciones electrolticas .Tambien pueden producir isquemia coronaria , sin que ello guarde relacin con la dosis empleada. Aunque la base constriccion renal es importante con la adrenalina , la aparicin de insuficiencia renal isqumica se observa sobre todo en la sobre dosis accidental del frmaco. La adrenalina puede producir hipertensin grave en los pacientes que reciben antagonistas de los B receptores , efecto atribuido a la estimulacin de los alfa receptores sin que aya oposicin a ella. EFECTO CALORIGENICO L a dosis teraputica de la adrenalina pueden aumentar el 35 % la tasa metabolica basal y el aumneto de las necesidades de oxigeno en los tejidos puede tener consecuencias adversas en pacientes cuya oxigenacin histica se encuentre alterada en la situcion limite. La dopamina ejerse una accin calorigenica similar , aunque menos intensa , mientras que la dobutamina tiene escaso o nulo efecto sobre la tasa metabolica en los pacientes graves..
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DOPAMINA La dopamina es una catecolamina exgena que actua como neurotransmisor.En su calidad de agente exgeno produce una activacin dosis- dependiente de varios tipos de receptores adrenrgicos y dopaminergicos .El efecto global del frmaco esta determinado por el patrn de activacin de los receptores, como describiremos a continuacin. ACCIONES Cuando se administra la dopamina a un ritmo de dosificacin bajo ( de 0.5 a 3 ug /kg/ min), activa selectivamente los receptores especficos de esta existentes en las circulaciones renal, mesenterica y cerebral y aumenta el flujo sanguneo en estas regiones.La activacin dopaminergica renal produce tambin un aumento de la excrecin urinaria de sodio y agua de modo independiente de los cambios producidos en el flujo sanguneo renal. A ritmos de dosificacin intermedios ( 3 a 7,5 ug/kg/min), la dopamina estimula los B- receptores en las circulaciones cardiacas y perifrica, lo que produce un aumento del gasto cardiaco. A ritmos de dosificacin elevados ( menor 7,5ug/kg/min), la dopamina produce una activacin dosis- dependiente de los alfa receptores en las circulaciones sistmicas y pulmonar. Ello provoca una vasoconstriccin progresiva y el aumneto consiguiente de la poscarga ventricular limita la capacidad de la dopamina para aumentar el gasto cardiaco.La constriccion de las venas pulmonares provocada por la dopamina es un factor importante que debe tenerse en cuente ya que invalida la presin de enclavamiento capilar pulmonar como medida de las presiones de llenado del ventrculo izquierdo.Las respuestas hemodinmicas frente a la dopamina se amortiguan por la administracin continuada del frmaco . Esta taquifilaxis puede deberse a la capacidad de la dopamina para liberar noradrenalidad a partir de las terminaciones nerviosas adrenrgicas. Cuando se desarroolla taquifilaxis a la dopamina, al suspender la administracin del frmaco durante unos das ( si ello es posible) se recupera cierta capacidad de respuesta d los rganos efectores. INDICACIONES La dopamina esta indicada en el tratamiento del shock circulatori que se acompae de vasodilatacin sistmica. El frmaco es particularmente valioso por su capacidad ( a los ritmos de dosificacin intermedio y elevado) para promover la vasoconstriccin, al mismo tiempo que se conserva el gasto sistlico cardiaco. La dopamina a dosis bajas se emplea tambin para preservar el flujo sanguneo renal favorecer la diuresis en los enfermos con insuficiencia renal oliguria aguda o en quienes tienen riesgo de padecerla. Aunque la dopamina no mejora la funcin renal intrincica en esta situacin, puede promover la diuresis y limitar la retencin de liquidos. ADMINISTRACION DEL FARMACO En la tabla siguiente se muestra la dosificacin de la dopamina. En el esquema se distinguen tres tipos de dosificacin basados en la respuesta clnica mas destacada.
ESQUEMA DE DOSIFICACION DE LA DOPAMINA Liquido de perfusin: 200mg de dopamina en 250ml de diluyente ( 800 ug/ml) 40 50 60 70 80 90 100 Microgotas/min ( ml/h)
Efectos destacados
Dosis ( ug/kg/min)
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Diuresis Natriuresis Aumento del gasto Cardiaco Vasoconstriccion 1 3 5 7 10 15 20 3 4 9 11 15 19 21 26 30 38 45 56 60 75 5 14 23 32 45 68 90 5 16 26 37 53 79 105 6 7 8 18 20 23 30 34 38 42 47 53 60 68 45 90 101 113 120 135 150
A ritmos de dosificacin bajos , de 0.5 a 3 ug/kg/min sobresalen la natriureisi y la diuresis. Al aumentar el ritmo de dosificacin a 4-7 ug/kg/min, se produce la estimulacin de los B- receptores y el aumento del gasto cardiaco. Cuando las dosis superan los 8 ug/kg/min, el rasgo dominante es una vasoconstriccin progresiva. INCOMPATIBILIDADES Las precauciones con respeto a los liquidos alcalinos mencionadas al tratar de la dobutamina son aplicables tambin a la dopamina EFECTOS ADVERSOS Las taquiarritmias constituyen la complicacin mas frecuente de la administracin de dopamina. Es frecuente la taquicardia sinusal ,que puede ocurrir a los ritmos de dosificasion de tipo B-agonista (es decir, de 5 a 7 ug/kg/min). Aunque tambien pueden producirse taquiarritmias malignas (p.ej., extrasstoles ventriculares multifocales o taquicardia ventricular), estas se observan en raras ocasiones. La complicacin mas temida al administrador dopamina es la necrosis isqumica de los miembros, que se produce con mas frecuencia con la dopamina que con cualquier otro agente vasoconstrictor . Se ha descrito necrosis de las extremidades con dosis bajas , de 1,5 ug/kg/min. Esta indicado administrar sin demora un agente bloqueante de los x-receptores, como la fentolamina (5 mg en bolo IV y luego una perfusin continua a 1-2 mg/min) ante los primeros signos de isquemia de los miembros. Las dosis vasoconstrictoras de dopamina no deben administrarse por las venas perifricas. La extravasacin del frmaco a travs de una vena perifrica puede tratarse mediante la inyeccin local de fentolamina (de 5 a10 mg en 15 ml de solucin salina) . DOBUTAMINA La dobutamina es una catecolamina sintetica que se considera generalmente el frmaco inotrpico de eleccin para el tratamiento agudo de la insuficiencia cardiaca grave (sistlica). Es principalmente un agonista de los B1receptores (estimulacin cardiaca). Pero posee tambin un ligero efecto B2 (vasodilatacin). ACCIONES La dobutamina provoca un aumento dosis-dependiente del volumen sistlico (grafica superior), acompaado de una disminucin de las presiones de llenado cardiaco (grafica inferior). El aumento del gasto cardiaco suele ir unido a un descenso proporcional de la resistencia vascular sistmica (mediana por los barorreceptores), por lo cual la presin arterial suele permanecer invariable. El frmaco es eficaz tanto en la insuficiencia cardiaca derecha como en la izquierda. Los efectos inotropico y cronotropico de la dobutamina pueden variar ampliamente en los pacientes en estado grave. Ello se debe en parte a variaciones de la farmacocintica y en parte a cambios de la respuesta del rgano efector. Los pacientes ancianos son relativamente resistentes a la accin de la dobutamina y pueden presentar solo la mitad de la respuesta inotrpica en comparacin con la observada en pacientes mas jvenes. Esta variabilidad de la respuesta a la dobutamina en los pacientes en estado grave subraya la necesidad de guiar la teraputica con este frmaco por medio de objetivos hermodinamicos preseleccionados y no por ritmos de dosificacin establecidos previamente.
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INDICACIONES Como hemos mencionado, la dobutamina es el agente inotrpico preferido para el tratamiento agudo de los estados de bajo gasto debidos a insuficiencia cardiaca sistlica. Puesto que la dobutamina no suele elevar la presin arterial, no esta indicada como monoterapia en los pacientes con shock cardiogenico. La dobutamina se emplea tambin en pacientes con shock sptico y fracaso multiorganico, que pueden tener un gasto cardiaco normal. Estos procesos se acompaan a menudo de hipermetabolismo y en estas circunstancias es posible que un gasto cardiaco normal no el hipermetabolismo, el objetivo el tratamiento con dobutamina en estas situaciones consiste en impulsar el gasto cardiaco a niveles supranormales (p.ej.,4,5 1/min/m2), para compensar el aumento de consumo de oxigeno que existe en el estado hiperdinamico ha ejercido un efecto inconstante sobre la supervivencia (v. cap.31), por lo que no se acepta de modo generalizado. ADMINISTRACION DEL FARMACO En la tabla se muestra la dosificacin de la dobutamina. El frmaco se halla disponible en viales de 250 mg y se perfunde a una concentracin de 1 mg/ml. La gama usual de dosis es de 5 a 15 ug/kg/min. Pero se han utilizado dosis hasta de 200 ug/kg/min para alcanzar en estado hiperdinamico en pacientes con shock sptico y fracaso multiorganico. INCOMPATIBILIDADES El pH alcalino inactivo las catecolaminas como la dobutamina, por lo que no debe administrarse bicarbonato sidico ni otras soluciones alcalinas a travs de los tubos intravenosos empleados para la perfusin de dobutamina. ESQUEMA DE DOSIFICACION DE LA DOBUTAMINA Liquido de perfusin: Dosis habitual 200mg de dobutamina diluyente(1mg/ml) ug/kg/min en 250ml de liquido 5-15
Dosis (ug/k/min) 5 10 15 20 12 24 36 48
Peso (kg) 40 50 60 70 80 90 100 Microgotas/min ( ml/hora) 15 30 45 60 18 36 54 72 21 42 63 84 24 48 72 96 27 54 81 108 30 60 90 120
EFECTOS ADVERSOS La dobutamina tiene escasos efectos adversos importantes. Como hemos mencionado, puede aparecer taquicardia en algunos pacientes. Sin embargo, las taquiarritmias malignas son raras. CONTRAINDICACIONES La dobutamina no esta indicada para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca debida a disfuncin diastlica y esta contraindicada en los pacientes afectados de miocardiopatia hipertrfica. ALBUMINA La albumina es una protena transparente, responsable del 75% de la presin oncotica del plasma(1,12-14), los preparados de albumina serica humana tratados por el color estn disponibles comercialmente en soluciones al 5% (50g/l) y al 25% 8250g/l) en un diluyente de solucin salina isotnica la solucin al 25% se administra en
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pequeos volmenes (de 50 a 100ml) y, dado que la carga de sodio acompaante es escasa, recibe tambin la denominacin de albumina pobre en sal. CARACTERISTICAS La solucin de albumina al 5%(50 g/l o 5/dl) tiene una PCO de 20 mm Hg, similar a la actividad oncotica del plasma. Aproximadamente, la mitad del volumen perfundido de albumina al 5% permanece en el espacio vascular, como se observa en la figura. Los efectos oncoticos de la albumina darn de 12 a 18 horas. La solucin de albumina al 25% tiene una PCO de 70mm Hg y expande el volumen plasmtico en una cuantia de cuatro a cinco veces superior al volumen perfundido. Asi pues, la perfision de 100 ml de albumina al 25% puede aumentar el volumen plasmtico en 400-500 ml. La expansin del volumen plasmtico se produce a expensas del liquido intersticial, de modo que la albumina. AMIODARONA La amiodarona es un derivado del benzofuran con un peso molecular de 681.78. Esta tiene dos tomos de yodo en la molcula siendo el yodo esencial para la actividad antiarrtmica. La amiodarona contiene un 37.3% de yodo. MECANISMO DE ACCIN La amiodarona bloquea inactivando los canales del sodio y actua por inhibicin no competitiva de los diversos receptores alfa y beta el corazn. FARMACODINAMIA La amiodarona tiene todas las caractersticas electrofisiolgicas de las cuatro clases de Vaughan Williams. Sus efectos ms importantres son: prolongacin de la accin del potencial de accin, consecuentes con la actividad antiarrtmica clase III. Hay un aumento en la duracin del potencial de accin en las aurculas, ventrculos y ndulo AV. La repolarizacin se atrasa teniendo la amiodarona una fuerte accin antifibrilatoria. Adems la amiodarona tiene efectos clase I "Lidocaina": deprime la Vmax y la velocidad de conduccin. La amiodarona prolonga el periodo refractario efectivo de la aurcula, ventrculos, ndulo AV, y sistema His-Purkinje. El efecto uniforme sobre todos los tejidos cardiacos es probablemente la razn principal de su versatil accin. Los efectos antianginosos son debidos a una disminucin de la frecuencia cardiaca, una disminucin transitoria y moderada de la presin arterial sistmica, y a una reduccin del consumo de oxgeno miocdico. Esto se acompaa de un marcado aumento de del flujo sanguneo miocrdico. Estos efectos son probablemente mediados por inhibicin no competitiva de diversos receptores alfa y beta del corazn. Los pacientes con funcin ventricular izquierda pobre pueden mostrar un efecto inotrpico negativo transitorio con la administracin intravenosa de amiodarona. La depresin miocrdica no es vista normalmente con la terapia crnica oral incluso en pacientes con funcin ventricular izquierda pobre. FARMACOCINTICA Y METABOLISMO La absorcin de la amiodarona es extremadamente lenta, y la biodisponibilidad es baja y variable. La latencia entre la administracin y el efecto se reduce usando una dosis de carga oral o intravenosa alta. La droga se une completamente a las proteinas del plasma y tiene un gran volumen de distribucin. La amiodarona se metaboliza en el hgado. El aclaramiento es bajo y se estima una vida media de eliminacin de 30-60 das.
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INDICACIONES Y USO La amiodarona es efectiva para una amplia variedad de de arritmias ventriculares y supraventriculares . La amiodarona en dosis bajas (100-300 mg por da es efectiva en el control de las taquicardias paroxsticas supraventriculares, fibrilacin auricular y fluter auricular. La amiodarona es ms ampliamente usada en la taquicardia ventricular recurrente mantenida y/o fibrilacin ventricular. El impacto de la terapia con amiodarona sobre la supervivencia es discutido. El control de las arritmias refractarias requieren dosis altas que producen un incremento de la incidencia de efectos colaterales serios. Por otra parte, la amiodarona frecuentemente controla las arritmias en las que otras drogas han fracasado y su potencialidad arritmognica es relativamente baja. Finalmente la amiodarona est desprovista de efectos inotrpicos negativos. La amiodarona intravenosa est indicada frecuentemente en la iniciacin del tratamiento y profilaxis de la fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular con inestabilidad hemodinmica en pacientes refractarios a otros tratamientos. CONTRAINDICACIONES, REACCIONES ADVERSAS La toxicidad pulmonar ocurre en el 1-10% de los pacientes. Los hallazgos clnicos incluyen disnea de esfuerzo, tos improductiva, y prdida de peso. Las radiografias de torax muestran cambios bilaterales intersticiales e infiltrados irregulares o desiguales. Las pruebas funcionales respiratorias muestran un modelo restrictivo con disminucin de la capacidad pulmonar total y difusa. El mecanismo de la toxicidad pulmonar no ha sido establecido pero parece estar relacionado con las dosis. La incidencia es mayor con dosis que exceden los 400600 mg por da.La disfuncin del tiroides aparece en el 2-4% de los pacientes. La amiodarona impide la conversin perifrica de la T3 a T4 y altera las pruebas de la funcin tiroidea. La amiodarona contiene una gran cantidad de yodo que puede explicar sus efectos. Los pacientes ancianos y aquellos que tienen enfermedad tiroidea preexistente son ms susceptibles al hipotiroidismo. Tambin es posible el hipertiroidismo y la tormenta tiroidea. Puede producir hipotensin en aproximadamente el 15% de los pacientes que reciben amiodarona intravenosa. La hipotensin puede tratarse inicialmente con la disminucin de la velocidad de infusin.Otras recciones adversas incuyen nuseas, vmitos, estreimiento, microdepsitos corneales clnicamente insignificantes, fotosensibilidad drmica, y dermografismo. INTERACCIONES CON OTRAS DROGAS La amiodarona incrementa los niveles de otros antiarrtmicos incluyendo la digoxina y procainamida y al aumentarlos puede producir toxicidad. La combinacin de beta-bloqueantes y amiodarona puede prodicir marcada depresin del nodo sinusal y nodo aurculo ventricular manifectandose con bradicardia o para sinusal. Estos efectos tambin pueden verse en pacientes que estn en tratamiento con amiodarona bajo una anestesia general. La amiodarona puede prolongar el tiempo de protrombina en pacientes con Warfarina. La amiodarona produce elevacin de los niveles de ciclosforina que pueden conducir a un aumento de la creatinina. DOSIS Y ADMINISTRACIN La amiodarona puede darse por va ora o intravenosa. La droga tiene una lenta iniciacin de la accin. La dosis oral para las arritmias ventriculares refractarias se comienza con dosis ms grandes (de carga) durante algunas semanas. Se sigue con una dosis normal de mantenimiento de 400 mg/da. Dosis ms bajas, de carga y mantenimiento, se usan para las arritmias supraventriculares.La dosificacin intravenosa no ha sido muy investigada. Las dosis recomendadas estn sobre 1.000 mg en las 24 primeras horas de tratamiento. Se dan dosis adicionales de 600 mg a 1200 mg cada 12 a 24 horas en los das siguientes. Infusin de carga: 150 mg en los 10 primeros minutos (15 mg/min).
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Seguir con 360 mg en 6 horas a ritmo lento (1 mg/min). Infusin de mantenimiento: 540 mg en 18 horas (0.5 mg/min) ATROPINA MECANISMO DE ACCIN Estimula el SNC y despus lo deprime; tiene acciones antiespasmdicas sobre msculo liso y reduce secreciones, especialmente salival y bronquial; reduce la transpiracin. Deprime el vago e incrementa as la frecuencia cardiaca. INDICACIONES TERAPUTICAS Sndrome del intestino irritable. Espasmos del tracto biliar, clico uretral y renal, coadyuvante en radiografa gastrointestinal. Induccin a la anestesia. Arritmias cardiacas. Bradicardia. Intoxicacin por inhibidores de colinesterasa, y organofosforados. DOSIS Ads.: - Antimuscarnico: IM, IV, SC: 0,3-1,2 mg/4-6 h. - Radiologa intestinal: IM, 1 mg. - Preanestesia: 0,3-0,6 mg 30 min antes de anestesia (SC), 15 min (IM) y 5 min (IV). - Arritmia postinfarto: bolo IV: 0,5 mg repetido cada 5 min hasta 2 mg. - Asstole: 1 mg IV repetir 5 min si necesidad. - Bradicardia: 0,5 mg IV cada 5 min hasta 2 mg. - Antdoto de inhibidores de colinesterasa: IV: 2-4 mg, despus 2 mg cada 5-10 min hasta desaparicin de sntomas muscarnicos o aparicin de intoxicacin por atropina. - Antdoto de organofosforados: IM, IV: 1-2 mg cada 20-30 min hasta desaparicin de cianosis, manteniendo tto. hasta consolidacin de mejora. Nios: SC. - Anticolinrgico: 10 mcg/kg/4-6 h, mx. 400 mcg. - Preanestesia: 0,01 mg/kg/dosis hasta mx. de 0,5 mg/dosis, repetir cada 4-6 h si fuera necesario. CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad, glaucoma de ngulo estrecho, hiperplasia prosttica, retencin urinaria por cualquier patologa uretro-prosttica, estenosis pilrica, leo paraltico. Advertencias y precaucionesLactantes y nios ms sensibles a efectos txicos, con parlisis espstica o lesin cerebral: estricta supervisin. Taquicardia, insuf. cardiaca, colitis ulcerosa, esofagitis por reflujo gastroesofgico. Ancianos con dosis habitual pueden presentar excitacin, confusin, agitacin, somnolencia. I.R.: disminucin de excrecin, aumenta riesgo de efectos adversos. I.H., disminuye metabolismo.Insuficiencia heptica PRECAUCIN. Disminuye el metabolismo,Insuficiencia renal Precaucin. La disminucin de la excrecin puede aumentar el riesgo de los efectos adversos.
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INTERACCIONES Accin y/o toxicidad potenciada por: anticolinrgicos. Potencia toxicidad de: fenilefrina. Inhibe efecto de: metoclopramida. Embarazo:Tras administracin IV atraviesa la placenta. Lactancia:Los anticolinrgicos pueden inhibir la lactancia. La atropina se excreta en la leche materna. Aunque no se han cuantificado las cantidades, se debe evitar el uso crnico durante la lactancia ya que los lactantes son ms sensibles a los efectos txicos de los anticolinrgicos. Se recomienda estricta supervisin de los lactantes y nios con parlisis espstica o lesin cerebral ya que en ellos se ha descrito una respuesta aumentada a los efectos txicos. La Academia de Pediatra considera a la atropina compatible con la lactancia, no obstante, se debe tener precaucin.Efectos sobre la capacidad de conducirLa administracin de atropina puede producir efectos adversos tales como confusin, visin borrosa por parlisis de la acomodacin, somnolencia, etc que pueden afectar la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Se debe advertir a los pacientes que no conduzacn ni utilicen mquinas si presentan estos sntomas. REACCIONES ADVERSAS Sequedad de boca, visin borrosa,Medicamentos con este Principio Activo: atropina sulf serra pamies (serra pamies)farmacos en el tratamiento de shock 2.-SHOCK DEFINICIN El trmino shock se utiliza en la prctica clnica para denominar a la insuficiencia circulatoria que ocasionalmente se desarrolla durante la evolucin de diferentes patologas y cuya aparicin se asocia a una elevada mortalidad. Podramos definirlo como un estado patolgico asociado a determinados procesos, cuyo denominador comn es la existencia de hipoperfusin e hipoxia tisular en diferentes rganos y sistemas, que de no corregirse rpidamente produce lesiones celulares irreversibles y fracasomultiorgnico. Tanto los mecanismos fisiopatolgicos que conducen a l como las manifestaciones y el tratamiento del mismo difieren en cada caso, dependiendo de la etiologa y el tipo de shock, del momento evolutivo, del tratamiento aplicado y de la situacin previa del paciente. Pueden coexistir distintas causas de shock en un mismo paciente, de forma que el cuadro clnico y hemodinmico no sea tpico, lo que puede dificultar su interpretacin. TIPOS DE SHOCK Aunque pueden coexistir diferentes causas de shock en un mismo paciente, haciendo que el cuadro clnico y hemodinmico sea ms abigarrado, de forma prctica se suelen dividirlas causas de shock en varios tipos: hemorrgico, hipovolmico, cardiognico, obstructivo ode barrera, sptico, anafilctico y neurognico.Esta clasificacin puede resultar didcticamente de utilidad pero resulta artificiosa ysimplifica demasiado los mecanismos fisiopatolgicos que se producen en los diferentes tiposde shock SHOCK HEMORRGICO La disminucin de la volemia como consecuencia de una hemorragia aguda puede producir un shock por disminucin de la precarga. Al menos se requiere una prdida del 30%del volumen intravascular para provocarlo. La gravedad del cuadro depender de la cantidadde sangre perdida y de la rapidez
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con que se produzca. Como consecuencia de la hipovolemiahabr un gasto cardiaco (GC) bajo y una precarga baja con aumento de las resistenciasvasculares sistmicas (RVS). SHOCK HIPOVOLMICO NO HEMORRGICO Se produce como consecuencia de una importante prdida de lquido de origen gastrointestinal (vmitos, diarrea), renal (diurticos, diuresis osmtica, diabetes inspida),fiebre elevada (hiperventilacin y sudoracin excesiva), falta de aporte hdrico yextravasacin de lquido al tercer espacio (quemaduras, peritonitis, ascitis, edema traumtico).El perfil hemodinmico es prcticamente igual al del shock hemorrgico SHOCK CARDIOGNICO Lo produce un fallo de la funcin miocrdica. La causa ms frecuente es el infarto agudo de miocardio, siendo necesario al menos la necrosis el 40%-50% de la masa ventricularizquierda para provocarlo y la mortalidad suele ser superior al 80%. Hemodinmicamente elshock cardiognico cursa con un GC bajo, una presin venosa central (PVC) alta, una presinde oclusin de arteria pulmonar (POAP) alta y las RVS elevadas. SHOCK OBSTRUCTIVO EXTRACARDIACO Tambin se le denomina shock de barrera y las causas que lo provocan son eltaponamiento cardaco, la pericarditis constrictiva y el tromboembolismo pulmonar masivo.Fisiopatolgicamente se puede considerar similar al shock cardiognico. SHOCK SPTICO El shock sptico tiene un perfil hiperdinmico que se caracteriza por un GC elevado con disminucin grave de las RVS . Su origen es una vasodilatacin marcada a nivel de lamacro y la microcirculacin y es consecuencia de la respuesta inflamatoria del husped a losmicroorganismos y sus toxinas. En la actualidad existe evidencia de que la produccin dexido ntrico ( NO) est muy incrementada en el shock sptico. Estos hallazgos han llevado ala conclusin de que el NO es el principal responsable de la vasodilatacin que se produce eneste tipo de shock. La mayora de los pacientes con shock sptico mantienen un ndicecardiaco normal o elevado, hasta fases avanzadas. El fallo que ocurre en la microcirculacinda lugar a la aparicin dentro de un mismo tejido de zonas hiperperfundidas con otrashipoperfundidas en las que se produce hipoxia celular y acidosis lctica. SHOCK ANAFILCTICO Este tipo de shock es consecuencia de una reaccin alrgica exagerada ante unantgeno. La exposicin al antigeno induce la produccin de una reaccin sobre basofilos y mastocitos mediada por Ig E que lleva a la liberacin de sustancias vasoactivas como histamina, prostaglandinas, factor activador plaquetario. Estos mediadores liberados alteran la permeabilidad capilar tanto a nivel sistmico como pulmonar con formacin de edema intersticial y pulmonar. Hay adems, una vasodilatacin generalizada que provoca una disminucin de la presin arterial y una vasoconstriccin coronaria que causa isquemia miocrdica. Tambin se produce contraccin de la musculatura lisa de los bronquios(causando broncoespasmo) y de la pared intestinal (diarrea, nuseas, vmitos y dolor abdominal) SHOCK NEUROGNICO Se puede producir por bloqueo farmacolgico del sistema nervioso simptico o por lesin de la mdula espinal a nivel o por encima de D6. El mecanismo fisiopatolgico es la prdida del tono vascular con gran vasodilatacin y descenso de la precarga por
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disminucin del retorno venoso, as como bradicardia. FISIOPATOLOGA FASES DEL SHOCK El reconocimiento del shock en una fase precoz implica reversibilidad y por lo tanto disminucin de la morbimortalidad; se distinguen 3 estadios evolutivos de shock. FASE DE SHOCK COMPENSADO En una etapa inicial donde se ponen en marcha una serie de mecanismos que tratan de preservar las funciones de rganos vitales (corazn y sistema nervioso central) a expensas de una vasoconstriccin de rganos no vitales (piel, msculos, rin, rea esplcnica). Tambin se intenta mantener el GC aumentando la frecuencia cardiaca y la contractilidad. El volumen efectivo intravascular se mantiene mediante el cierre arteriolar precapilar, con lo que se favorece la entrada de liquido desde el espacio intersticial al intravascular. Desde el punto de vista clnico se aprecia desaparicin progresiva de las venas de dorso de manos y pies, frialdad y palidez cutnea y sequedad de mucosas, debilidad muscular y oliguria. En esta fase la presin arterial suele estar dentro de los lmtes normales. Si en estemomento se acta enrgicamente contra la causa y se usa una terapia de soporte adecuada, el pronstico ser bueno. FASE DE SHOCK DESCOMPENSADO Los mecanismos de compensacin se ven sobrepasados. Empieza a disminuir el flujo a rganos vitales. Clnicamente existe hipotensin, deterioro del estado neurolgico, pulsos perifricos dbiles o ausentes, diuresis an ms disminuida, acidosis metablica progresiva y pueden aparecer arritmias y alteraciones isqumicas en el ECG. FASE DE SHOCK IRREVERSIBLE Si no se logra corregir el shock se entra finalmente en la fase irreversible en la que el paciente desarrolla un fallo multisistmico y muere. CLINICA Hay que tener en presente que no existe ningn signo o sntoma especfico de shock. Por ejemplo, no debe excluirse el diagnstico porque el paciente est alerta y con un lenguaje coherente ni porque un determinado signo como taquicardia o hipotensin no est presente (sta no siempre se asocia a shock ni por el contrario el shock se asocia siempre a hipotensin). En cualquier caso el diagnostico sindrmico de sospecha se basa en la existencia de : 1. Hipotensin arterial: Presin arterial media (PAM)< 60mmHg o presin arterial sistlica (TAS)< 90 mmHg o un descenso > 40 mmHg de sus cifras habituales. Se debe usar la PAM ya que es permite una valoracin menos sujeta a errores que la PAS. 2. Disfuncin de rganos: oliguria, alteracin del nivel de conciencia, dificultad Respiratoria. 3. Signos de mala perfusin tisular: frialdad, livideces cutneas, relleno capilar enlentecido, acidosis metablica. La valoracin clnica inicial del GC nos permitir clasificar al shock en uno de los dos grandes grupos:
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1. shock con GC elevado o hiperdinmico: aqu el GC est elevado, el pulso es amplio con presin diastlica baja, las extremidades estn calientes, el relleno capilar es rpido y suele acompaarse de hipertermia (habitualmente en relacin con un proceso infeccioso) 2. shock de bajo GC o hipodinmico: se caracteriza por la presencia de un pulso dbil o filiforme, palidez y frialdad cutnea, cianosis distal, relleno capilar lento e hipotermia PRUEBAS DIAGNSTICAS: MONITORIZACIN HEMODINMICA Y METABLICA Adems de la anamnesis y la exploracin fsica donde es fundamental determinar la frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura cutnea y presin arterial, como ya hemos visto, existen una serie de pruebas complementarias de obligada realizacin: Analtica de urgencia: hemograma completo con coagulacin y pruebas cruzadas, glucemia, iones, creatinina, perfil heptico, amilasa, cido lctico. Electrocardiograma: para descartar lesin aguda miocrdica Radiografa de trax en dos proyecciones, si es posible Gasometra arterial Hemo y urocultivo si se sospecha shock sptico Otras exploraciones (TAC, ECO, gammagrafa pulmonar....) en funcin de la sospecha etiolgica. Con el diagnstico de presuncin de shock se debe realizar la monitorizacin hemodinmica y metablica del paciente mediante: El control de la FC: debe hacerse mediante monitorizacin electrocardiogrfica continua, lo que facilitar adems la deteccin de arritmias. La PA : Debe ser monitorizada de forma invasiva con un catter arterial, ya que losmtodos manuales son menos fiables en los pacientes con inestabilidad hemodinmica y vasoconstriccin perifrica. Por otra parte para la evaluacin y toma de decisiones teraputicas debe utilizarse la PAM como valor de referencia, pues a diferencia de la PAS, es la misma en todo el rbol arterial. La Presin Venosa Central: Se mide con un catter situado en vena cava superior y permite una valoracin aproximada del estado de volemia eficaz. Si se quiere tener una monitorizacin ms exacta para el control del paciente en shock se puede emplear la insercin de un catter de Swan -Ganz , aunque siempre se debe sopesar el beneficio de esta tcnica frente a los potenciales riesgos y/o complicaciones de la misma. Medicin de la diuresis: colocacin de un sonda de Foley es esencial en el manejo de los pacientes con shock para medicin de la diuresis horaria. La pulsioximetra es un mtodo til para la monitorizacin de la saturacin arterial de O2 (SaO2). Monitorizacin metablica: medir la perfusin tisular inadecuada resulta complicado. La medicin de los niveles de lactato resulta tarda pero es importante ya que sus niveles se relacionan con la mortalidad. Existen otras mediciones mas complejas como la tonometra gstrica, que se utiliza para determinar el pH de la mucosa gstrica. TRATAMIENTO Por ser el shock un proceso crtico que amenaza la vida del paciente, la actuacin teraputica debe ser inmediata, lo que supone en la mayora de las ocasiones iniciar un tratamiento emprico. SOPORTE RESPIRATORIO Al igual que en otras situaciones crticas la prioridad inicial en el shock es asegurar una
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correcta funcin respiratoria, lo que incluye mantener la permeabilidad de la va area y una ventilacin y oxigenacin adecuadas. Normalmente se usa la administracin de O2 mediante mascarilla tipo ventimask con FiO2 del 40% o gafas nasales. Se emplear la intubacin endotraqueal en casos de insuficiencia repiratoria severa (PaO2 < 60 mmHg con o sin hipercapnia, taquipnea grave con aumento del trabajo respiratorio y/o alteracin del nivel de conciencia . SOPORTE CIRCULATORIO Una vez asegurada la funcin respiratoria hay que establecer un acceso venoso para la administracin de fluidos y frmacos. Los angiocatteres de grueso calibre (14G 16G) colocados en una vena perifrica son ms adecuados para una rpida reposicin de la volemia. Si se administran frmacos vasoconstrictores es preciso utilizar siempre una va central. REPOSICIN DE LA VOLEMIA Independientemente de la causa del shock, y si no existen signos de sobrecarga de volumen, es imprescindible restaurar el volumen circulante. Para ello se pueden usar: A. SOLUCIONES CRISTALOIDES Se emplean habitualmente las soluciones salina fisiolgica (ClNa 0,9%) y el Ringer Lactato. Son soluciones baratas, pero con algn efecto secundario, ya que rpidamente difunden al espacio extravascular, por ello se requieren grandes volmenes para conseguir una volemia adecuada. Recientemente se han empleado soluciones salinas hipertnicas (7,5%) en el tratamiento del shock hipovolmico, con mejora en los parmetros hemodinmicos, requirindose volmenes mucho ms pequeos; sin embargo, ningn estudio ha demostrado que el suero salino hipertnico logre una disminucin de la mortalidad y que su utilizacin no est exenta de complicaciones, en el momento actual no se recomienda su uso. B. SOLUCIONES COLOIDES Su ventaja es que expanden la volemia con un menor aporte. El coloide natural por excelencia es la albmina. Sin embargo las soluciones coloides mas empleadas son sintticas: Dextranos Son polisacridos de alto peso molecular (PM), formados por polmeros de glucosa. Se comercializan en dos formas: dextrano-70 (PM medio:70.000) y dextrano-40 (PM medio: 40.000), ambas soluciones hiperoncticas en relacin al plasma. El umbral de eliminacin renal es de 50.000 daltons, lo que implica que la mayor parte de las molculas del dextrano-70 no puede ser eliminado por esta va, permaneciendo en el espacio intravascular hasta ser fagocitado por las clulas del sistema retculo-endotelial. La accin expansora del dextrano-40 es mayor que la del dextrano-70, sin embargo, la duracin de su efecto es mucho menor ya que a las 6 horas el 60% se ha eliminado si la funcin renal es normal. Los principales inconvenientes de los dextranos son su capacidad antignica, por lo que pueden provocar reacciones anafilcticas severas y el riesgo de complicaciones hemorrgicas al interferir con la funcion plaquetaria y el factor VIII de la coagulacin. Tambin tienen efectos adversos sobre la funcion renal, especialmente el dextrano-40, por ello en la actualidad no se recomienda su utilizacin como expansores plasmticos. En el caso de que sean empleados, la cantidad mxima recomendada es de 1000 ml/da. y Gelatinas Son compuestos obtenidos de la hidrlisis del colgeno bovino, lo que genera molculas con pesos moleculares dentro de un amplio rango. Tienen un PM medio de 100.000 daltons, eliminndose rpidamente por la orina las molculas pequeas. Su vida media es de 4-6 horas y producen una expansin de volumen de el 80-100% de la cantidad infundida.
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No interfieren con la coagulacin y la incidencia de reacciones anafilcticas es menor que con los otros coloides. y Almidones Son derivados sintticos de la amilopectina y estn formados por molculas de PM heterogneo, existiendo en el mercado presentaciones de bajo PM (PM medio:40.000) y de PM intermedio(PM medio: 200.000). Estos ltimos son muy buenos expansores y producen una expansin volmica de un 150% del volumen infundido a las 3 horas, persistiendo en un 50% a las 24 horas. No presentan prcticamente ningn riesgo de reacciones anafilcticas pero al igual que los dextranos interfieren con la funcin plaquetaria, por lo que se recomienda no administrar ms de 1500/da. Se ha especulado a cerca de su efecto sobre la funcin de los macrfagos pero no ha sido demostrado. C. FRMACOS CARDIOVASCULARES: Son los frmacos ms empleados en la actualidad en el tratamiento del shock. Se dividen en dos grupos: frmacos que actan sobre el inotropismo cardiaco y frmacos que actan sobre las resistencias vasculares. Sin embargo la mayora de ellos tienen ambos efectos dependiendo de la dosis empleada y todos se administran en perfusin continua . Adrenalina Es una catecolamina endgena que acta sobre los receptores adrenrgicos alfa-1 y alfa-2 y beta-1 y beta-2. Su accin es dosis dependiente; por debajo de 0,02 mcg/Kg/min tiene un efecto predominantemente beta, produce vasodilatacin sistmica y aumenta la frecuencia y el gasto cardiaco con poco efecto sobre la presin arterial, a dosis superiores tiene un efecto predominantemente alfa y produce vasoconstriccin importante. Noradrenalina Al igual que la adrenalina tiene efecto beta-1 a dosis bajas, pero a las dosis empleadas habitualmente tiene un potente efecto alfa-1, produciendo una vasoconstriccion que es especialmente til para elevar la PA. Dopamina Es un precursor de la noradrenalina, tambin tiene accin mixta y dosis dependiente: por debajo de 4 mcg/Kg/min tiene efecto sobre los receptores dopaminrgicos, favoreciendo la perfusin renal,(aumentando la diuresis) esplcnica, coronaria y cerebral, entre 4 y 10 mcg/Kg/min su accin es predominantemente beta y por encima de 10 mcg/Kg/min tiene un predominio alfa produciendo vasoconstriccin con aumento de la presin arterial. Dobutamina Es una catecolamina sinttica que acta sobre los receptores beta-1 y beta-2, aumenta la contractilidad miocrdica, elevando el GC y por su efecto beta-2 disminuye ligeramente las RVS. No modifica la presin arterial. TRATAMIENTO ETIOLGICO Sobre la base del tratamiento general del apartado anterior, se debe tratar de manera lo ms especifica posible cada tipo de shock; destacaremos los ms frecuentes:
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Shock hemorrgico: Lo fundamental es localizar y controlar el foco de sangrado. Se deben colocar 2 angiocatteres de grueso calibre e infundir rpidamente 2 L de Ringer lactato. Si a pesar de ello persiste la inestabilidad hemodinmica se debe administrar concentrado de hemates, previa realizacin de pruebas cruzadas o en caso de extrema gravedad usar sangre 0 Rh negativo; en hemorragias graves se debe transfundir 1 unidad de plasma fresco congelado por cada 5 unidades de concentrado de hemates para reponer factores de la coagulacin y 1 unidad de concentrado de plaquetas por cada 10 Kg de peso si el recuento plaquetario es < 100.000/mm3. Recientemente se ha estudiado que si se aumenta de manera prematura la presin arterial cuando el foco hemorrgico no est controlado se puede provocar mayor perdida de sangre; as, la reposicin enrgica de fluidos solo debe realizarse cuando el foco hemorrgico est o va a estar controlado de manera inminente. Shock hipovolmico no hemorrgico La elevacin de las extremidades inferiores es una medida general que se debe aplicar inicialmente para aumentar el retorno venoso. En cuanto a la administracin de volumen, se puede comenzar administrando 1 2 L de cristaloides en aproximadamente 10 minutos y valorando con frecuencia la situacin clnica. Continuar con la administracin de cristaloides a un ritmo de 1 2 L en 20 minutos hasta que se alcance una PAM mayor de 70 mmHg o aparezcan signos de sobrecarga de volumen. No se deben emplear frmacos vasoactivos hasta que la volemia est controlada. Shock cardiognico La causa ms frecuente de este tipo de shock es el IAM. Por lo tanto el objetivo fundamental ser limitar el tamao del infarto ya sea mediante la administracin de fibrinolticos, la angioplastia coronaria o la ciruga de revascularizacin. En cuanto a la reposicin de volumen, hay que hacerla con gran precaucin y con vigilancia continua de la respu sta clnica. Si aparecen signos de sobrecarga de volumen se deben usar frmacos inotrpicos como la dobutamina a dosis de 5 mvg/Kg/min. Si apareciera hipotensin grave se puede usar dopamina a dosis crecientes hasta llegar a los 20 mcg/Kg/min. Shock sptico La hipovolemia se debe corregir con suero salino o Ringer lactato, que son de eleccin. Se puede empezar con 500cc y repetir a los 15 min, valorando siempre la respuesta clnica. Si no mejora tras 2 3 L o aparecen signos de sobrecarga se usa dopamina a dosis de 5-10 mcg/Kg/min. Si no se consigue un aumento la PAM hasta los 70 mmHg se emplear noradrenalina o dobutamina. Adems es fundamental el uso precoz de terapia antimicrobiana y el drenaje del foco infeccioso. El uso de corticoides est contraindicado. A pesar de estas medidas la mortalidad del shock sptico sigue siendo muy elevada. Shock anafilctico Se debe suspender de inmediato la administracin de cualquier frmaco sospechoso o la transfusin, si se est realizando. La adrenalina es el medicamento de eleccin en la fase inicial de este tipo de shock (0,4 ml subcutneo repitiendo si no hay mejora en 20 minutos hasta 3 veces o en infusin venosa a dosis de 1-10 g/min). Los corticoides (250 mg de metilprednisolona en bolo y luego 40 mg IV cada 8 horas) tambin deben usarse, siendo su accin fundamental la de prevenir nuevos episodios. 3.- FARMACOS EN EL ASMA Y EN EL ESTATUS ASMATICO ASMA El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de la va area asociada con hiperreactividad, limitacin reversible del flujo areo y sntomas respiratorios. El asma aguda (AA) constituye un motivo frecuente de ingreso al Departamento de Medicina Crtica, siendo los adolescentes y adultos jvenes quienes ms requieren atencin mdica. Las mujeres acuden a consulta y son hospitalizadas en una relacin 2:1 respecto de los hombres. En los ltimos aos, diferentes estudios han mostrado que 4 a 7% de los pacientes adultos con asma hospitalizados
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fueron ingresados a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).Se ha estimado que en Estados Unidos de Norteamrica el costo econmico del asma asciende a seis billones de dlares anuales aproximadamente. Los costos directos representan casi 90% de esta cantidad y de ellos, las hospitalizaciones y las consultas en las unidades de emergencia constituyen ms de 60%. Todava es ms importante que alrededor de 20% de los pacientes asmticos consumen el 80% de los costos directos. ESTATUS ASMATICO El estado asmtico, tambin llamado asma aguda severa intratable, se define en funcin de la respuesta de la crisis al tratamiento, en un paciente que no mejora significativamente, o contina empeorando, a pesar de estar recibiendo dosis adecuadas de simpaticomimticos inhalados o inyectados, y posiblemente aminofilina intravenosa. En la prctica, todos los pacientes que deben ser hospitalizados por crisis asmticas graves para continuar el tratamiento presentan estado asmtico. Se trata de una condicin muy inestable, y potencialmente fatal en unos pocos minutos. El principal problema que plantea es que es imposible predecir con certeza qu pacientes van a responder a al tratamiento. Aunque la morbilidad inducida por el asma peditrica es importante, su tasa de mortalidad es extremadamente baja. Las principales causas inmediatas de muerte en el estado asmtico son el sndrome de fuga area (neumotrax) y el shock cardiognico por taponamiento. Los antecedentes de insuficiencia respiratoria, convulsin hipxica, intubacin o ingreso en UCI se han identificado como factores de riesgo de padecer un estado asmtico mortal en los nios asmticos. El 25 % de los pacientes que han requerido ventilacin artificial por estado asmtico mueren posteriormente. Dos tercios de las muertes se producen en el primer ao tras el estado asmtico. La mortalidad acumulada es del 10 % al ao, el 14 % a los 3 aos y el 22 % a los 6 aos. FISIOPALTOLOGIA La inflamacin de la va area juega un papel fundamental en el desarrollo de la enfermedad. Hoy da sabemos que el asma no es simplemente un problema de broncoconstriccin, sino que se trata de una enfermedad fundamentalmente inflamatoria, y que es precisamente el proceso inflamatorio el que inicia la obstruccin de la va area. Las vas areas de los pacientes con asma estn infiltradas por diferentes clulas inflamatorias, las cuales mediante complejas interrelaciones causan dao del epitelio bronquial y edema de la mucosa. Diferentes estmulos pueden causar la liberacin de mediadores inflamatorios desde los mastocitos, macrfagos y clulas epiteliales. Estos mediadores estimulan la migracin y activacin de un infiltrado inflamatorio compuesto predominantemente de eosinfilos y neutrfilos. Se liberan leucotrienos que aumentan el infiltrado celular. La consecuencia final de este proceso es la injuria epitelial, las anomalas en el mecanismo neural, el incremento en la respuesta de la musculatura lisa bronquial y la obstruccin al flujo areo. La injuria epitelial puede conducir a un incremento de la permeabilidad y sensibilidad a los alergenos inhalados, irritantes y mediadores inflamatorios, as como a una trasudacin de fluidos y a la reduccin del aclaramiento de sustancias inflamatorias y de secrecciones respiratorias. La broncoconstriccin representa un mecanismo de defensa frente a diferentes agresiones, como la inhalacin de sustancias txicas, alergenos, infecciones virales o aire fro por ejemplo. Sin embargo, una respuesta broncoconstrictora exagerada, es caracterstica del asma. Si la hiperreactividad bronquial est presente en el momento del nacimiento en individuos genticamente predispuesto, o si es una alteracin adquirida es en la actualidad objeto de debate. La severidad de la hiperreactividad, que puede ser medida en el laboratorio de funcin pulmonar, se correlaciona habitualmente con la severidad de la enfermedad.Actualmente se piensa que la inflamacin de la va area es el factor clave de la hiperactividad bronquial. As tratamientos que reducen la inflamacin bronquial parecen reducir el grado de hiperreactividad . Otros mecanismos propuestos para explicar la hiperreactividad bronquial, adems de la inflamacin, son las alteraciones en el control del tono autonmico neural y cambios intrnsecos de la funcin de la musculatura lisa bronquial.
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Finalmente, otra alteracin caracterstica del asma es la hipersecreccin mucosa. No slo la cantidad de moco en la va area est aumentada, sino que este presenta unas caractersticas ms viscosas. Debido a esto los enfermos pueden tener dificultad para expectorar adecuadamente las secreciones bronquiales, y la formacin de tapones de moco en la va area es algo habitual. Las exacerbaciones del asma son episodios agudos o subagudos que empeoran progresivamente. La contraccin de la musculatura lisa bronquial resulta en la obstruccin de la va area y en un descenso del flujo espiratorio fundamentalmente. Cuando el paciente asmtico inhala un antgeno, la respuesta inmediata es la broncoconstriccin. En aproximadamente la mitad de los pacientes, existe tambin una reaccin retardada 4 a 8 horas ms tarde. Esta respuesta tarda se caracteriza por la persistencia de la obstruccin, la inflamacin y la hiperreactividad de la va area. En la respuesta inmediata la degranulacin de los mastocitos y la liberacin de mediadores broncoconstrictores desempean el papel fundamental. En la respuesta tarda, las clulas cebadas participan atrayendo otras clulas inflamatorias a la va area (eosinfilos, neutrfilos, macrfagos, basfilos y linfocitos) que van a contribuir a la inflamacin. Las consecuencias principales derivadas de la obstruccin de la va area se reflejan fundamentalmente en las funciones respiratorias y cardiovasculares. MEDICAMENTOS SE UTILIZAN PARA TRATAR EL ASMA AMINOFILINA y y Solucin inyectable Broncodilatador
FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Cada ampolleta contiene: Aminofilina... 250 mg Excipiente, c.b.p. 10 ml. INDICACIONES TERAPUTICAS: AMINOFILINA: est indicada en la terapia para disminuir el broncospasmo en: Asma bronquial. Relajante del msculo liso bronquial. Bronquitis. Enfisema. Alivia la disnea en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Se utiliza tambin en el tratamiento de insuficiencia cardiaca congestiva, angor pectoris y como diurtico, as como en el bloqueo auriculoventricular, postinfarto. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA Aminofilina acta principalmente como broncodilatador y relajante del msculo liso, adems, presenta otras actividades tpicas de los derivados de las xantinas, como: vasodilatador coronario, estimulante cardiaco, diuresis, estimulante cerebral y estimulante del msculo liso. se alcanzan efectivas concentraciones de aminofilina en sangre y un rpido efecto despus de la administracin intravenosa. La difusin de aminofilina a travs del cuerpo es muy amplia pero no incluye el paso a los eritrocitos; es eliminada en condiciones de experimentacin por perfusin a travs del hgado y en consecuencia principalmente degradado en este rgano in vivo. la vida media de aminofilina se prolonga en pacientes con reduccin heptica o renal y en pacientes alcohlicos. la vida media en recin nacidos es mayor de 24 horas. no es recomendable utilizarla en menores de 6 meses de edad.
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CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a aminofilina. tambin est contraindicada en la administracin concomitante con derivados de las xantinas. En nios menores de seis meses de edad no se recomienda el uso. No se debe utilizar en intervalos menores a seis horas. PRECAUCIONES GENERALES Se debe tener cuidado cuando se administra en pacientes con antecedentes de lcera pptica, hipertiroidismo, hipertensin arterial, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, disfuncin heptica. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA No se recomienda utilizar AMINOFILINA durante el embarazo quedando a juicio del mdico quien valorar el riesgo-beneficio, especialmente en los casos de asma incontrolable. AMINOFILINA es excretada a travs de la leche materna, por lo que no se recomienda su administracin durante la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS Se han reportado las siguientes reacciones con la administracin de AMINOFILINA: Sistema gastrointestinal: Nuseas, vmito, dolor epigstrico, diarrea y hematemesis. Sistema nervioso central: Irritabilidad, cefalea, insomnio, crisis convulsivas y coma. Sistema cardiovascular: Falta de circulacin, taquicardia, hipotensin, arritmias ventriculares. Sistema respiratorio: Taquipnea. Sistema renal: Albuminuria, microhematuria y diuresis. Otros: Hiperglucemia, salpullido.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO La administracin de aminofilina junto con cimetidina, eritromicina y alopurinol pueden producir elevadas concentraciones de teofilina en suero. el uso simultneo de aminofilina y cloruro de sodio puede originar hipernatremia. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD Existen estudios donde se ha relacionado aminofilina con un posible efecto adverso en el desarrollo fetal; asimismo ha mostrado capacidad mutagnica en E. Coli y organismos inferiores. Produce rompimiento de cromosomas en cultivos de clulas de ratn y cultivo de linfocitos humanos. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN La administracin de AMINOFILINA es por va parenteral.
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Nios y adultos: Administracin intravenosa lenta o por venoclisis. Impregnacin: 5-6 mg por kg de peso corporal, en infusin intravenosa, durante 20-30 minutos. Mantenimiento: De 0.4-0.9 mg por kg de peso corporal en infusin intravenosa. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL Manifestaciones: Nuseas, vmito, dolor epigstrico, cefalea, taquipnea, taquicardia, hipotensin, arritmias, convulsiones y coma. No existe antdoto especfico. El manejo de la sobredosificacin por aminofilina est basado en suprimir aminofilina, administrar fluidos intravenosos, oxgeno y medicamentos para prevenir la hipotensin, deshidratacin y balance cido-bsico. Ventilacin y respiracin artificial en caso de depresin respiratoria. Administracin de diazepam en caso de convulsiones.
4.- FARMACOS EN LA EPILEPSIA Y STATUS EPLILEPTICO EPILEPSIA Trastorno neurolgico cerebral de diversas etiologas caracterizado por crisis epilpticas recurrentes, es una afeccin frecuente del sistema nervioso central. Afecta del 1 al 2% de la poblacin mundial. Habitualmente se desconoce la causa que la produce aunque puede desarrollarse por diversas alteraciones del encfalo tales como traumatismo, infeccin, enfermedad vascular cerebral, neoplasias y especialmente en nuestro pas por neurocisticercosis. -SNDROME EPILPTICO: epilepsia definida por el tipo de crisis, edad de inicio, gravedad, cronicidad, ritmo circadiano, factores precipitantes. -ENFERMEDAD EPILPTICA: epilepsia definida por la etiologa y el pronstico. La misma enfermedad epilptica puede manifestarse por varios sndromes epilpticos distintos. Cualquier persona puede tener una crisis epilptica. En el transcurso de la vida diversos factores conocidos o desconocidos pueden desencadenar un crisis, pero las crisis nicas no deben ser catalogadas de epilepsia. CLASIFICACION DE LAS CRISIS De cara a establecer una teraputica adecuada es fundamental conocer el tipo de crisis que presenta el paciente, de ah la importancia de la Clasificacin de las Crisis Epilpticas segn la Liga Internacional contra la Epilepsia (1981). Esta clasificacin se basa nicamente en las caractersticas clnicas de las crisis y en el registro EEG ictal e interictal, criterios que permiten catalogar al paciente en un servicio de urgencias. Crisis parcial : Aquella en la cual la primera manifestacin clnica o los cambios iniciales en el EEG indican activacin limitada a un solo hemisferio . Crisis parcial simple : Las manifestaciones clnicas corresponden a la funcin del rea cerebral implicada. Por definicin no existe alteracin del nivel de conciencia. El registro EEG intercrtico suele demostrar actividad epileptiforme (puntas) focal contralateral a la sintomatologa clnica y el registro crtico muestra descarga contralateral iniciada sobre el rea de representacin cerebral correspondiente. En raras ocasiones pueden llegar a involucrarse ambos hemisferios. Pueden llegar a ser inhibidas en algunos casos con un pensamiento forzado o una actividad fsica determinada. Con sntomas motores .Pueden afectar a cualquier parte del cuerpo, dependiendo del grupo neuronal del crtex motor frontal afectado. La crisis motora focal se manifiesta por clonias (por ejemplo hemifaciales, de una extremidad, etc.) contralaterales al foco epilptico y pueden seguir siendo estrictamente focales durante toda la
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crisis, o bien extenderse a reas vecinas afectando secuencialmente a otras partes del cuerpo, denominndose entonces crisis "con marcha jacksoniana". As, por ejemplo, pueden aparecer clonias en la mano derecha, que van propagndose en sentido proximal en la misma extremidad para luego afectar la hemicara derecha. En caso de generalizarse, el paciente pierde el conocimiento y presenta convulsiones bilaterales. Otra forma de presentacin son las crisis versivas, en las que el paciente dirige la mirada, la cabeza y el tronco al lado contrario de la descarga (regin frontal oculomotora). Tambin pueden producirse bloqueos del lenguaje o vocalizaciones repetidas,. Pueden presentarse crisis posturales ( crisis del rea motora suplementaria). Tras la actividad convulsiva focal, puede aparecer una parlisis en los msculos involucrados, de duracin variable (minutos a horas) y conocida como parlisis de Todd. Si la actividad motora focal es continua, la presentacin se conoce como epilepsia parcial continua (status parcial simple). Con sntomas somatosensoriales : Las crisis sensitivas se inician en el lbulo parietal contralateral y se manifiestan por sntomas positivos (parestesias como hormigueos o pinchazos)o menos frecuentemente negativos ( sensacin de adormecimiento). Al igual que las crisis motoras, pueden tambin iniciarse en cualquier parte y extenderse por el homnculo sensitivo en forma de " marcha jacksoniana y seguirse de sntomas deficitarios hipoestesia). Los sntomas puramente sensoriales son ms raros y se manifiestan con sensaciones elementales o en ocasiones ms elaboradas, en funcin de si la descarga implica o no a reas de asociacin. Pueden ser visuales (desde visin de flash hasta alucinaciones con visin de personas y escenas), auditivas (ruidos montonos, alucinaciones auditivas), olfativas (habitualmente olores desagradables) o gustativas (sabor desagradable, a menudo metlico). Son raras las crisis vertiginosas. Con sntomas autonmicos : Suelen originarse en el lbulo temporal e incluir sntomas de tipo vmitos, palidez, rubicundez, sudoracin, piloereccin, midriasis, borborigmos e incontinencia. Suelen acompaar a otras crisis. Especialmente frecuente es una molestia epigstrica ascendente, que puede preceder a la crisis parcial compleja. Con sntomas psquicos : Se presentan sntomas de alteracin de funciones superiores, que habitualmente coinciden (pero no siempre) con cierta alteracin de la conciencia (crisis parciales complejas). Incluyen : Sntomas disfsicos: Con incapacidad para poder hablar o comprender. Sntoma dismnsicos :Distorsin de la memoria, ya sea en el tiempo (en forma de estado de ensoacin, o una sensacin de volver atrs en el tiempo), o de sensacin de haber experimentado ya un hecho previamente (lo que se conoce como "dej vu"), o tambin con sensacin de no haberlo experimentado nunca ("jamais vu"). Cuando se refiere a experiencias auditivas se denominan "dej entendu" y "jamais entendu", respectivamente. Raramente en forma de pensamiento forzado: Sntomas cognitivos:Con distorsin del sentido del tiempo, sensacin de irrealidad, sensacin de despersonalizacin. Sntomas afectivos: Sensaciones de placer o no placenteras, miedo, depresin, rabia, terror. Deben diferenciarse de problemas psiquitricos y suelen acompaarse de manifestaciones vegetativas. Tambin pueden presentarse crisis de risa, sin contenido afectivo. Ilusiones: Percepcin distorsionada con deformacin de los objetos (por ejemplo, poliopa, macropsia o micropsia, errores en la percepcin de la distancia). Alteraciones similares pueden ocurrir con el sonido, y tambin pueden presentarse alteraciones del esquema corporal (alteraciones del peso o del tamao de determinadas partes del cuerpo). Alucinaciones: Son percepciones sin estmulo externo, y pueden afectar al gusto, olfato, audicin, vista y tacto. Si la crisis se inicia en un rea sensorial primaria, la semiologa ser sencilla (por ejemplo visin de flash, ruido montono). Si abarca reas de asociacin aparecen escenas, personas, frases, msica,etc. Crisis parcial compleja : Son el tipo de crisis es el ms frecuente entre los adultos, y tambin son las crisis ms rebeldes al tratamiento. Hay alteracin del nivel de conciencia,es decir, dificultad para responder adecuadamente
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a los estmulos del entorno. Habitualmente, despus de un inicio unilateral,afecta a ambos hemisferios pero no de forma simtrica ni sincrnica.En ocasiones es precedida por una crisis parcial simple, sobretodo vegetativa (molestia epigstrica) o psquica (afectiva,dismnsica o ideatoria. Pueden o no progresar a crisis generalizadas. Un dato semiolgico caracterstico de este tipo de crisis es la aparicin de los llamados automatismos. Son actividades motoras involuntarias ms o menos coordinadas y adaptadas que ocurren durante un estado de alteracin de la conciencia, durante o despus de la crisis, y seguidos de amnesia del o ocurrido. El automatismo puede ser simplemente la continuacin de la actividad que el paciente realizaba antes de iniciarse la crisis, o bien el inicio de una nueva actividad, que suele estar relacionada con el entorno o con las sensaciones del paciente durante la crisis. Raramente corresponde a una actividad primitiva, infantil o antisocial. Desde el punto de vista semiolgico, podemos distinguir automatismos alimentarios (masticar, deglutir, chupar), mmicos (que expresan el estado emocional durante la crisis, habitualmente miedo), gestuales (dirigidos al propio sujeto o al medio que lo rodea, como rascarse o arreglarse la ropa), deambulatorios (por ejemplo, caminar de forma ms o menos apropiada, seguir conduciendo aunque infringiendo alguna norma de circulacin), y verbales (decir palabras incoherentes). Los automatismos se consideran originados en el sistema lmbico y pueden verse en crisis parciales y tambin en las generalizadas. Al finalizar la crisis parcial compleja, siempre se presenta un perodo de estupor ms o menos prolongado. El registro EEG intercrtico en las crisis parciales complejas puede detectar actividad epileptiforme unilateral o bilateral, generalmente temporal o frontal. En el EEG crtico se registra una descarga unilateral, o a menudo bilateral, que puede ser difusa o focal en regin temporal o frontotemporal. Crisis generalizada : Aquella en la que no puede demostrarse ni por clnica ni por EEG un inicio unilateral, afectando por tanto desde su inicio a ambos hemisferios. Suele alterarse la conciencia y sta suele ser la manifestacin inicial,. Las idiopticas (ver apartado de sndromes) tienen con frecuencia su comienzo en la infancia o adolescencia y suelen recogerse antecedentes hereditarios. Es importante prestar atencin a la posibilidad de cualquier sntoma inicial previo a la prdida de conocimiento por breve o poco importante que parezca, ya que en caso de detectarlo deber considerarse una crisis de inicio parcial. En ocasiones son necesarios perodos de observacin prolongados o exploraciones complementarias sofisticadas para poder catalogar un tipo de crisis. As, por ejemplo, es difcil definir el tipo de crisis de un paciente con convulsiones que parecen mientras duerme. El registro EEG crtico muestra alteraciones inicialmente bilaterales. Las crisis generalizadas se clasifican en ausencias, crisis mioclnicas, clnicas, tnicas, tnico-clnicas y atnicas. En ocasiones vienen precedidas por manifestaciones de crisis parciales simples, complejas o ambas. Crisis de ausencia : Son crisis generalizadas no convulsivas que se manifiestan con una prdida de conocimiento sbita y breve, con interrupcin instantnea de la actividad que el sujeto estaba llevando a cabo, con la mirada perdida y a veces desviacin elevadora de la misma. Por ejemplo, si estaba comiendo, la comida se detiene en su trayecto hacia la boca, si estaba hablando queda callado, o si estaba andando queda parado. La crisis dura de unos pocos segundos a medio minuto y la recuperacin (igual que el inicio) es brusca (a diferencia de las crisis parciales complejas que suelen presentar estupor post-crtico). A veces se acompaa de un componente clnico ( de prpados, de comisura bucal, de extremidades cayendo los objetos de las manos), atnico, tnico o incluso automatismos. Suelen ser numerosas (varias al da) y provocarse fcilmente por hiperventilacin, y corresponden a la descripcin clsica del petit mal. Consideraremos que la ausencia es atpica si los cambios de tono son acentuados (por ejemplo, cada de la cabeza) o el inicio y el final no son bruscos. El EEG crtico es caracterstico al mostrar un paroxismo simtrico generalizado de punta-onda a 3 ciclos/segundo (las atpicas pueden variar de 24 ciclos/segundo). Entre las crisis, el registro suele ser normal. Crisis mioclnicas : Las mioclonias son contracciones sbitas y breves, generalizadas o focales, aisladas o repetitivas. Suelen aparecer en el momento de acostarse o al despertarse y pueden desencadenarse por el movimiento voluntario o estmulos sensoriales. No todas las mioclonias son de naturaleza epilptica. En el EEG se traducen por polipuntas y ondas.
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Crisis clnicas : Son convulsiones generalizadas en las que falta el componente tnico (vide infra), son raras y suelen presentarse en nios. Crisis tnicas :Contraccin tnica (mantenida, 5-30 segundos de duracin), principalmente de las extremidades superiores. De rara presentacin. Crisis tnico-clnicas : Es el tipo ms frecuente de crisis generalizada, tambin conocida como crisis de gran mal. El paciente pierde bruscamente el conocimiento sin previo aviso, con una conntraccin tnica generalizada que si afecta a los msculos respiratorios dar lugar a estridor y grito. El paciente cae al suelo de forma ms o menos violenta, con posibilidad de lesionarse en la cada. Yace rgido, sin respirar y con cianosis. En este momento, puede morderse la lengua. Esta fase tnica suele durar de 10-20 segundos y deja paso a movimientos clnicos (convulsiones), que al principio parecen como un temblor pero que van aumentando en amplitud, son bilaterales y simtricos, con una frecuencia aproximada de 3 por segundo, de duracin variable. En esta fase la saliva escapa de la boca, y pueden orse algunos ruidos respiratorios, aunque el paciente sigue ciantico. Cuando cede esta fase clnica, la respiracin se hace ruidosa y profunda, la musculatura se relaja, puede presentar incotinencia esfinteriana y el paciente permanece inconsciente durante unos minutos (estupor postcrtico), para posteriormente pasar por una fase de confusin de duracin variable (de minutos a horas) y ms tarde recobrar plenamente la conciencia, habitualmente con quejas de dolorimiento generalizado y cefalea. El paciente no recordar nada de lo acontecido. El EEG crtico muestra en la fase tnica un ritmo de 10 o ms ciclos por segundo,interrumpido por ondas lentas en la fase clnica. El registro intercrtico puede ser normal o mostrar polipuntas/ondas o puntas y ondas o descargas de ondas lentas y agudas. Crisis atnicas : Se presentan con una disminucin abrupta del tono muscular que puede afectar slo a algunos msculos (por ejemplo, cada de la cabeza) o propiciar una cada brusca al suelo. Si los ataques son breves se denominan "drop attacs", que pueden tener tambin otras etiologas. La prdida de conocimiento es muy breve o no existe. Es un tipo de crisis que provoca frecuentes traumatismos. CLASIFICACION DE LOS SINDROMES EPILEPTICOS Un mismo tipo de crisis puede ser la expresin de varios tipos de epilepsia y algunas epilepsias se manifiestan con ms de un tipo de crisis, por lo tanto, se ha buscado otra clasificacin que no se limite slo al tipo de crisis sino que tenga en cuenta la posibilidad de otro nivel diagnstico, el del sndrome epilptico. En funcin de las caractersticas de la crisis,el conocimiento o no de su etiologa y su relacin con una localizacin cerebral precisa, se han clasificado las epilepsias y los sndromes (Liga Internacional contra la Epilepsia,1989) 6 .No creemos necesario detallar las categoras de esta clasificacin, pero si especificaremos los cuatro grandes grupos que la forman, ya que algunos de los pacientes que consulten en urgencias tendrn cabida fundamentalmente en el ltimo grupo: -Relacionados con una localizacin (ej: epilepsia rolndica) -Generalizados -Indeterminados,entre focal y generalizados -Sndromes especiales (convulsiones febriles,crisis o status aislado,situaciones txico-metablicas determinadas) TRATAMIENTO EN UN SERVICIO DE URGENCIAS INICIO DE TRATAMIENTO :Enfermo epilptico conocido. Tan solo debemos buscar los posibles factores precipitantes de la crisis y determinar los niveles plasmticos de anticomiciales; si stos son infrateraputicos se ajustar la pauta de mantenimiento, si son teraputicos no se modificar el tratamiento. En cualquier caso al alta se le remitir a su neurlogo habitual.
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Primera crisis : De etiologa no filiada Se iniciar tratamiento en el caso de que aparezca una segunda crisis en un plazo inferior a 12 meses. Tras una primera crisis la posibilidad de que aparezca una segunda es variable segn las series consultadas y oscila entre el 27-82%. Existen algunos factores de riesgo para el desarrollo de crisis recurrentes: presencia de ms de una crisis, patologa estructural cerebral o progresiva, algunas anomalas en el EEG, crisis parciales, signos neurolgicos patolgicos en la exploracin y retraso mental. Adems, siempre se deben tener en cuenta diversos factores individuales a la hora de decidir iniciar o no tratamiento, como son las situaciones de empleo, sociales o domsticas, la necesidad de conducir y los efectos secundarios potenciales de los frmacos a emplear. La actitud del paciente y de sus familiares es tambin importante. De etiologa sospechada: y Con lesin estructural en el TAC craneal. Iniciar siempre tratamiento. y En relacin con txicos.El caso ms frecuente es el del enfermo alcohlico en el que se ha descartado la presencia de hematoma subdural. Si el episodio crtico no tiene relacin con la abstinencia ni con la intoxicacin se considerar como una crisis de etiologa no filiada. Si el episodio guarda relacin con la abstinencia ( aparece en los primeros 6 das de iniciada sta) se tratar como un sndrome de abstinencia (clormetiazol oral o endovenoso segn necesidad). Si el episodio aparece tras la ingesta escasa de alcohol ,en individuos no alcohlicos, no precisa tratamiento y simplemente se recomendar abstinencia alcohlica. ELECCIN DEL FRMACO CLONAZEPAN INDICACIONES Y USOS Esta indicado en ausencia tpicas (petit mal) ausencias atpicas (sndrome de lennox-Gastaut), convulsiones mioclonicas y convulsiones tnicas, en espasmos infantiles (sndrome de west), en el transtorno de ansiedad generalizada, en los desordenes de con o sin agarofobia y en los transtornos fbicos. Tambin esta indicado como terapia de adiccin en convulsiones tnico-clonicas convulsiones parciales simples y complejas en el transtorno obsesivo-convulsivo. MECANISMO DE ACCIN/EFECTOS En general las benzodiacepinas, del grupo al que pertenece el clonazepam, actan como depresores del SNC desde una suave sedacin a hipnosis o coma dependiendo de la dosis. Los sitios precisos y mecanismos de accin no han sido completamente establecidos. Sin embargo varios mecanismos de accin han sido propuestos, se cree que las bezodiazepinas mejoran la accin inhibitoria media da por el acido gamma de amino butrico (GABA) uno de los mayores neurotransmisores inhibitorios en el SNC. Las benzodiacepinas actan como agonista en los receptores de las benzodiacepinas, formando un componente supra molecular conocido como el complejo benzodiacepina-GABA receptor cloruro ionoforo. El receptor complejo se cree reside de la membrana neuronal que regula la excitacin celular, funcional principalmente en la entrada del canal cloruro. La activacin del receptor GABA resulta en la apertura del canal de cloruro, permitiendo el flujo de iones cloruro a travs de la membrana neuronal. Usualmente resulta en la hiperpolarizacion de la neurona postsinaptoica, los cuales inhiben la excitacin de aquella neurona. Esta inhibicin se traduce en una disminucin de la excitabilidad neuronal, de este modo atenan subsecuentemente la transmisin despolizatoria excitatoria. Las benzodiacepinas incrementan la frecuencia de la apertura del canal de cloruros, probablemente mejorando la unin de GABA a su receptor o facilitando la unin de los receptores de GABA a los canales de iones cloruro. Las benzodiacepinas tambin parecen actuar en los receptores GAGA independientes.
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ABSORCION Se absorbe de manera rpida y completa despus de la administracin oral. La concentracin mxima dentro de las 1 a 2 horas siguientes a la administracin oral. La biodisponibilidad oxidativa. BIOTRANSFORMACION Se metaboliza en el hgado producindose una nitroreduccion e hidroxilacion oxidativa. ACUMULACION Durante la dosificacin repetida de clonazepam la acumulacin es minima lograndos un nivel estable de concentracin en plasma pocos das despus de inicada la terapia. CONTRAINDICACIONES El riesgo benificio deba ser considerado cuando exisaten los siguientes problemas mdicos: Intoxicacin alcoholica aguada con depresin de signos viotales como o shock pueden ser prolongados o intensificados por la administracin parenteral de benzodiacepinas. Historia de epilepsia o ataques (iniciacin o abrupto retiro de la terapia con clonazepam puede aumentar la frecuencia de los ataques tnico-clonicos. Glaucoma angulko cerrado agudo o predisposicin a la misma . dalo de la funcin heptica: la vida media de eliminacin puede ser prolongada. Hiperkinesis: puede ocurrir reacciones paradogicas. Hipoalbuminemia: puede predisponer a los pacientes a una alta incidencia de los efectos secundarios sedativos. Depresin mental severa, pueden presentarse tendencias suicidas pueden requerirse de medidas de proteccin. Las benzodiacepinas usadas solas pueden incrementar la depresin. INTERACIONES MEDICAMENTOSAS Medicacin adictiva, especialmente depresores del SNC con habituacin potencial. Alcohol o depresores del SNC (los efectos de los depresores del SNC pueden ser potenciados y el riesgo de apnea puede ser incrementado, el uso de alcohol durante el tratamiento no es recomendable se recomienda cuidado cuando otro depresor del SNC es usado con una benzodiacepina y la dosis de una o ambos deber ser reducida). Carbamacepina (la induccin de la actividad enzima heptica microsomal puede resultar en un incremento del metabolismo disminuyendo las concentraciones sricas y reduciendo la eliminacin de la vida media de las benzodiacepinas metabolizadas va el sistema de enzima heptica; las concentraciones de carbamazepina pueden ser incrementadas durante su uso concurrente con benzodiazepinas, se recomienda la monitorizacin de las concentraciones sanguneas de carbamazepina como una gua para la dosis, especialmente cuando carbamazepina es adicionado o retirado desde la existencia nde la terapia con benzodiazepinas). Clozapina (colapso a veces va acompaado de depresin respiratoria o detencin ha siso reportado en pocos pacientes que recibieron clozapina junto a benzodiacepina) .Levodopa (su uso concurrente con benzodiacepina puede disminuir losd efectos teraputicos de levodopa). REACCIONES ADVERSAS Cansancio, sueo, hipotona muscular, debilidad muscular, mareo, retardo en las reacciones. Efectos usualmente transiutrios, pueden ser prevenidos aumentando la dosis lentamente y tambin se ha observado inquietud, confusin y deorientacion puede ocurrir anmnesia anterograda. Se han observado reacciones paradojas, irritabiolidad, agitacin, agresividad, nerviosismo, hostilidad, ansiedad, y alteraciones del sueo.
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ADVERTENCIAS Embarazo: las benzodiazepinas reportan un incremento del riesgo de malformaciones congnitas cuando se usan durante el primer trimestre del embarazo, su uso crnico puede crear dependencia fsica en el neonato con resultados de sntomas de retiro, el uso durante las ltimas semanas de embarazo puede causar depresin neonatal del SNC, el uso justo previo o durante la labor del parto pueden causar flacidez neonatal. Lactancia: el uso por a madre puede causar sedacin y posiblemente dificultades en la alimentacin y bajo peso en los infantes. DOSIS Dosis de 0.02-0.03 mg/kg (en general se utiliza 1 mg a pasar en un minuto). Se puede repetir la administracin hasta una dosis total de 6 mg. La dosis mxima diaria es de 12 mg. DIAZEPAN Dosis de 0,2-0,3 mg/kg, a una velocidad mxima de 2 mg/minuto y una dosis total mxima de 20 mg. Cualquiera de estos frmacos nos ayudar al control inmediato de la crisis. Si decidimos iniciar tratamiento antiepilptico de base y deseamos niveles teraputicos en el plazo de horas, administraremos difenilhidantona endovenosa: dosis de 15 mg/kg (mximo de 1000 mg) a una velocidad mxima de 0,75 mg/kg/minuto y a una dilucin en suero fisiolgico de 5-10 mg/ml para evitar su precipitacin. 4.1.- STATUS EPILEPTICO O ESTADO EPILEPTICO El estado epilptico (EE) se considera una emergencia mdica debido a su alta morbilidad y mortalidad; por esto requiere un manejo oportuno y atencin inmediata. En diferentes series, la mortalidad del EE vara entre 17 y 26%; y 10 a 23% de los pacientes que sobreviven presentan alguna alteracin neurolgica. En la unidad de cuidados intensivos (UCI), existen dos grupos de pacientes con EE: y Pacientes con mltiples episodios de convulsiones que no responden al manejo inicial y Aquellos admitidos por otras razones, quienes desarrollan fenmenos ictales subclnicos en el curso de su estancia en la UCI, estos clasificados como estado epilptico no convulsivo. Se estima que el EE no convulsivo (EENC) representa entre el 25-50% de los EE; pero en el paciente crtico esta entidad puede tener una mayor incidencia. Diferentes publicaciones muestran que hasta el 10% de los pacientes en coma tienen un EENC, con incidencia ms alta en las unidades de cuidado intensivo neurolgico (UCIN) donde se puede encontrar hasta en 34% de los pacientes con alteracin del estado de conciencia. El videomonitoreo electroencefalogrfico continuo (VEEGc) es una herramienta indispensable en los pacientes con EE; ste es fundamental para establecer un diagnstico adecuado, clasificar la enfermedad, orientar el tratamiento y realizar el seguimiento hasta lograr la supresin de la actividad ictal. Se estima que 10 a 40% de los pacientes con EE evolucionan a un estado epilptico refractario (EER). En general, esta progresin es tiempo dependiente; por lo cual es indispensable aclarar el diagnstico del EE y no retrasar el tratamiento. El EER se define como la falta de respuesta a un medicamento antiepilptico de primera lnea (benzodiazepinas) y a uno o dos medicamentos de segunda lnea (fenitoina, fenobarbital o cido valproico) o como la actividad ictal persistente a pesar del tratamiento despus de 1 a 2 horas. El EER alcanza una mortalidad hasta del 50%, de ah la importancia de suprimir la actividad electrogrfica ictal en forma exitosa. El enfoque del EER en UCIN amerita un manejo interdisciplinario, en el que participan mdicos intensivistas, neurofisilogos, neurlogos y en algunos casos, neurocirujanos. En general para el manejo del EER, se requiere del uso de mltiples frmacos antiepilpticos (FAE), sedantes en dosis elevadas y uso de soporte ventilatorio y soporte vasopresor, debido a que la medicacin lleva a depresin respiratoria e inestabilidad hemodinmica. El manejo del EER est basado en reportes de casos o experiencia de centros especializados. Se recomienda la eliminacin de la actividad ictal elec-
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trogrfica con la induccin, por medio de sedacin, de un patrn estallido-supresin farmacolgico; siendo una segunda alternativa, un manejo menos agresivo, sin sedacin usando altas dosis de antiepilpticos, en una forma escalonada, y guiado con la mejora observada en el VEEGc.
CLASIFICACIN DEL ESTADO EPILPTICO La clasificacin del EE vara de acuerdo a consideraciones epidemiolgicas, clnicas o electro fisiolgicas. Lo ideal sera una clasificacin que permita a los clnicos, de acuerdo a su campo de accin (medicina de emergencias, cuidado crtico y neurologa), instaurar un manejo apropiado, teniendo en cuenta el concepto de pronstico tiempo dependiente.
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Diagrama de flujo para la clasificacin del estado epilptico. TRATAMIENTO DEL ESTADO EPILPTICO El manejo general del paciente con EER comprende la estabilizacin inicial con las medidas de soporte bsico, adems del inicio inmediato del tratamiento farmacolgico. Para el tratamiento del EER, la literatura ofrece dos alternativas: una es la induccin de coma, hasta alcanzar un patrn estallido-supresin en el VEEGc, la otra es realizar un manejo menos agresivo, usando solo altas dosis de anticonvulsivantes. Se ha debatido cul de los tratamientos escoger y a cul paciente llevar a sedacin profunda. En publicaciones recientes, se propuso el puntaje STESS (Status Epilepticus Severity Score) (Tabla 4), para estratificar a los pacientes de acuerdo a la severidad del EE y con esto tratar de seleccionar el tratamiento ms adecuada para cada paciente. En general en el INDEA, se utiliza manejo no agresivo en los pacientes con puntajes bajos, y sedacin profunda en los pacientes con alta puntuacin (mayor de 2) .Para la induccin del coma, se utilizan medicamentos como barbitricos, propofol o midazolam. Segn el meta-anlisis de Claassen sobre las ventajas y desventajas de estos tres medicamentos en el manejo de EER, se concluye que a pesar de que el pentobarbital parece ser superior al propofol y al midazolam, respecto a la efectividad del control del EER (supresin de las crisis sin recidiva), se asocia con ms episodios de hipotensin que requieren soporte vasopresor. Ante esta evidencia, y debido a que la mortalidad es igual con cualquiera de estos medicamentos,se utiliza con mayor frecuencia el midazolam, dejando los barbitricos solo para pacientes con trauma de crneo e hipertensin intracraneana refractaria.
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PRIMERA LINEA A. BENZODIAZEPINAS ACCIONES FARMACOLOGICAS Las benzodiacepinas afectan la actividad de todos los niveles de neuroeje, algunas estructuras en grado mayor ue otras, adems algunos efectos son indirectos. Provocan sedacin, hipnosis, relajacin muscular cental, amnesia y regulan convulsiones. Los efectos sobre la respiracin son leves, deprimen la ventilacin. El alcohol y otros depresores en combinacin producen apnea. Del mismo modo en el aparato cardiovascular las acciones son minimas salvo a dosis altas. El flunitrazepam disminuye la presin arterial y el trabajo cardiaco, aumenta la frecuencia cardiaca por una accin vasodilatadora. En el sistema musculoesueletico se usa como relajante muscular. FARMACOCINETICA Deacuerdo con la via de administracin las benzodiacepinas se absorben rpidamente o en forma lenta, se unen a las albuminas de las protenas plasmticas en un rango que oscila un rango desde un pequeo hasta 99%. Hay una rpida captacin por la sustancia gris del encfalo, seguida por una fase mas lenta de la distribucin en la sustancia blanca las benzodiacepinas atraviesan la barrera placentaria y se secreta en la leche materna. La farmacocintica se complica con una aparente circulacin heptica, durante la primera fase hay una considerable secrecin biliar, horas despues se produce una oleada en la concentracin plasmtica cuando la droga se reabsorbe surge los efectos farmacolgicos residuales. La acumulacin de los metabolitos activos complica la farmacologa y la farmacocintica clnica. Asi todos las biotransformaciones se producen en el hgado la velocidad de elminacion es mas delnta en los ancianos, prematuros y recin nacidos, la vida vida media aumenta en pacientes con cirrosis y hepatitis. La excresion es casi totalmente renal en 75% y 10% por heces fecales. TOXICIDAD La toxicidad clnica de las benzodiacepinas es baja, sin embargo es de esperarse una serie de efectos secundarios de diversos grados como: ataxia, mareo, deterioro de las funciones motoras y pscomotroras, desorganizacin del pensamiento, apnesia, resequedad de boca y sabor amargo y otros efectos secundarios relativamente comunes: cefalesa, visin borrosa, vrtigos, nauseas, vomitos y dificultades epigstricas, diarrea, dolores articulares, en forma crnica, deterioro de la funcin sexual, irregularidades mestruales, falta de ovulacin, ginecomastia, agranulocitosis. Las benzodiacepinas pueden causar efectos paradojicos
DIAZEPAM Presentacin: tabletas , inyectables. Diazepam es una benzodiacepina de vida media prolongada. Su nombre quimici es 7-cloro-1,3-dihidro-1-metil-5fenil-2h-1,4-benzodiazepina-2-ona. ACCION FARMACOLOGICA
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Diazepam comparte los efectos de las benzodiacepinas al actua como depresor del SNC produciendo que todos los niveles depresin del SNC desde la sedacin leve hasta hipnosis y coma, dependiendo de la dosis. Adems de tener propiedad ansioltica y sedante-hipntica, amnsica, anticonvulsivante y miorelajante, es un agente antiptico. Aunque el mecanismo de accin preciso no se ha establecido completamente, se cree que las benzodiazepinas favorecen o facilitan la accin del acido gamma-amino butrico (GABA) el principal neurotransmisor inhibidor de SNC, al unirlo mas fuertemente a los receptores GABA tipo A. diazepman es la benzodiacepina que se absorbe rpidamente por via oral, la concentracin plasmtica pico alcanza en 1-2 horas. Despus de la administracin intramuscular la absorcin es rpida y completa cuando se inyecta en el musculo deltoides, pero puede ser lenta y errtica dependiendo del lugar de aplicacin, la concentracin mxima alcanza dentro de 0,5 a 1,5 horas y por via intravenosa en 0,25 horas. Prefirindose esta ultima via. Despus de dosis repetidas se produce acumulacin la concentracin plasmtica estable se obtiene generalmente despus de 5 dias a 2 semanas de tratamiento. INDICACIONES Inyectable: convulciones febriles prolongados en nios (que duran mas de 15 minutos) y en convulsiones recurrentes en nios por uqe existe la posibilidad de dao cerebral. Espasmo muscular de varida etiologa, tratamiento adjunto, inclusive tetanos y espasmo musculo-esqueletico debido a espasmo reflejo de patologa local como inflamacin muscular o articular o secundario a trauma espasticidad en paralisis cerebral paraplejia, etetosis. Status epilptico, (tratamiento adjunto) o en ataques convulsivos severos recurrentes. Anestsia, adjunto premedicacion para aliviar la tensin y ansiedad en pacientes que van ha sr sometidos a procedimientos quirrgicos. Amnesia, en cardioversin o ansiedad en cardioversin, para aliviar la ansiedad y la tensin y producir amnesia anterograda adems en procedimientos endoscpicos. INTERACCIONES Los medicamentos que inhiben las enzimas CYP2C19, que intervienen en el metabolismo de diazepam como son la cimetidina, quinidina y tranilcipromina pueden disminuir la velocidad de eliminacin de diazepam. Del mismo modo los medicamentos que inducen a CYP2C19, como rifampicina pueden aumentar la velocidad de eliminacin del diazepam. El uso concurrente y prolongado de diazepam con medicamentos adictivos, especialmente depresores del SNC con potencial de formar hbito, puede aumentar riesgo de habituacin. El alcohol o los medicamentos que producen depresin del SNC pueden pitenciar los efectos depresores del diazepam y aumentar el riesgo de apnea. Los anticidos pueden retardar pero no reducen la absorcin de diazepam. La concentracin plasmtica de cabamacepina puede aumentar durante el uso concurrente de una benzodiacepina como diazepam. Cimetidina, los anticonceptivos que contiene estrgenos diltiazem, disulfiram, eritromicina, fluxetina, fluvoxamina, el jugo mde toronja, itraconazol, ketoconazol, nefazodona propoxifeno, ranitidina y verapamilo inhiben el metabolismo de las benzodiazepinas que metabolizan por oxidacin. La depuracin del diazepam y desmetildiazepam se reduce la actividad psicomotora del paciente se dificulta durante el uso concurrente de fluvoxamina. CONTRAINDICACIONES Debe considerarse el riesgo- beneficio en intoxicacin alcohlica aguda con depresin de signos vitales en coma o shock u dependencia o hicotria de consumo de drogas. En la epilepsia o historia de convulsiones; en glaucoma agudo de ngulo cerrado o predisposicin a insuficiencia heptica, en hipercinesia hipoalbulinemia, depresin
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mental severa, miastenia grave, trastorno cerebral orgnico, porfiria, psicosis, enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa, insuficiencia renal, apnea del sueo estable o sospechada y hipersensibilidad a diazepam. PRECAUCIONES Todas las benzodiacepinas cruzan la placenta y el uso irregular durante la gestacin puede causar dependencia fsica con sntomas de abstinencia en el neonato. Se evitara su empleo especialmente durante el primer trimestre de la gestacin por que aumenta el riesgo de malformaciones congnitas. El consumo de benzodiazepinas durante las ultimas semanas de embarazo ha causado depresin en el neonato, flacidez, dificultades en la alimentacin, hipotermia y problemas respiratorios. Diazepam se distribuye en la leche materna. El uso crnico en madres que dan de lactar ha reportado causar letargia y perdida de peso en infantes. Los nios son mas sencibles a los efectos depresores del SNC de las benzodiazepinas. No se recomienda el uso en menores de 6 aos por via oral. La seguridad y eficacia de su empleo por via parenteral no ha sido establecido para neonatos nde 30 dias de edad y menores. Los paceintes geritricos generalmente son mas sencibles a los efectos de las benzodiazepinas sobre el SNC y estn propensos a sufrir cadas y fracturas. Se recomienda limitar la dosis a la minima efectiva y aumentar gradualmente si es necesario. La vida media de las benzodiazepinas en estos pacientes es mas larga que en los jvenes. Antes de suspender la administracin de diazepam despus de uso prolongado o dosis elevadas, consultra al medico, puede ser necesario reducir la dosis gradualmente para evitar la posibilidad de sntomas d abstinencia.cuando este medicamento se empleecomo adjunto en el tratamiento de transtornos convulsivos, la posibilidad de un aumento de la frecuencia y/o severidad de las convulsiones tnico-clonicas puede requerir de un aumento de de la dosis del frmaco anticonvulsivo estndar. DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACION Via parenteral. Inyectable: no se emplearan venas pequeas como las venas de la mano o mueca, se evitara la administracin intraraterial y la extravacion para reducir la posibilidad de trombosis venosa flebitis, irritacin local, edema y rara vez insuficiencia vascular. La inyeccin intravenosa debe aplicarse lentamente en una vena grande durante minuto para cada 5mg (1ml) de medicamento administrado debido al riesgo de tromboflebitis. Cauando se administren dosis subsiguientes dentro de 1 a 4 horas, debe considerarse la posibilidad de que los metabolicos activos de la dosis inicial puedan estar todava presentes. No se recomienda la infusin intravenosa continua por la posibilidad de que precipite el diazepam en los fluidos intravenosos y la absorcin del medicamento en los envases plsticos de infusin. Cuando se emplea el diazepam parenteral para controlar las convulsiones, una proposion importante de pacientes regresara a la actividad convulsiva y nesecitara de dosis adicionales. Cuando se emplean diazepam parenteral en procedimientos endoscpicos perorales , se recomienda el uso de un anestsico tpico y la disponibilidad de contramedidas necesarias por que estos procedimientos pueden causar un aumento de reflejo de tos y laringoespasmo. Adultos: Anticonvulsivante: En el status epilptico y ataques convulsivos recurrentes severos; al inicio 5 a10 mg por va intravenosa, repitiendo la dosis si fuese necesario, a intervalos de diez a quince minutos hasta una dosis acumulada de 30mg. Si es necesario el rgimen puede repetirse en 2 a 4 horas. Nota: la ruta intravenosa es la preferida, sin embargo, si esta no es posible, puede emplearse la va intramuscular. Algunos mdicos han empleado infusiones intravenosas continuas de diazepam en el tratamiento de pacientes seleccionados con estatus epilptico refractario al tratamiento inicial. Sin embargo, este procedimiento de administracin es problemtico debido alos problemas de la inherente adsorcin con los equipos de plsticos de venoclisis.
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Nios: anticonvulsivante (en estatus epilptico y episodios convulsivos severos recurrentes) los infantes mayores de 30 das de edad y los nios menores de5 aos de edad recibirn por via intravenosa lenta, 200 a 500 ug (0,2 a 0,5mg) cada 2 a 5 minutos hasta una dosis acumulada de 5mg. Si fuese necesario el rgimen puede repetirse en 2 a 4 horas. Los mayores de 5 aos de edad: por via intravenosa lenta 1 mg cada 2 a 5 minutos hasta una dosis acumulada de 10mg. Si fuese necesario el rgimen puede repetirse en 2 a 4 horas. MIDAZOLAM MECANISMO DE ACCIN las benzodiazepina actan sobre el sistema lmbico, talmico e hipotalmico del sistema nervioso central produciendo sedacin, hipnosis, relajacin muscular al mismo tiempo que ejercen una actividad anticonvulsiva. Las benzodiazepinas ejercen su accin estimulando el complejo receptor para cido gamma-aminobutrico (GABA)-benzodiazepina. El GABA es un neurotransmisor inhibitorio que ejerce sus efectos en los subtipos de receptores GABA denominados GABA-A y GABA-B. El GABA-A es el subreceptor primario en el SNC y est implicado en los efectos de los ansiolticos y sedantes, habindose identificado tres subtipos de receptores benzodiazepnicos (BNZ) acoplados al mismo: el BNZ-1 se localiza en cerebelo y en la corteza crebral; el BNZ-2 se encuentra tambin en la corteza cerebral y en la mdula espinal, mientras que el BNZ-3 se encuentra en los tejidos perifricos. La activacin del BNZ-1 induce el sueo, mientras que el BNZ-2 se encuentra implicado en la relajacin muscular, actividad anticonvulsivante, coordinacin motora y memoria. Al unirse a los receptores BNZ, las benzodiazepinas estimulan, de forma indirecta, el GABA. El midazolam muestra una afinidad hacia los receptores benzodiazepnicos muy superior a la diazepam y, exalta los efectos del GABA aumentando la afinidad de este hacia los receptores GABArgicos. La unin del GABA a su receptor, abre el canal de cloro lo que origina una hiperpolarizacin de la membrana celular que impide su posterior excitacin. La accin ansioltica de las benzodiazepinas se explica por su capacidad de bloquear el despertar cortical y lmbico que sigue a una estimulacin de las vas reticulares. Finalmente, los efectos relajantes musculares se deben a una inhibicin mono y polisinptica en las vias neuromusculares, aunque tambin tienen un efecto directo depresor sobre el msculo y el nervio motor. Las benzodiazepinas aumentan la inhibicin pre-sinptica de las neuronas, limitando la dispersin de la actividad elctrica y reduciendo la posibilidad de convulsiones aunque no inhiben las descargas focales anormales. FARMACOCINTICA El midazolam se puede administrar por mtiples vas (incluyendo la va intranasal o rectal) sin bien las ms utilizadas son la administracin oral y la parenteral. Despus de una inyeccin intramuscular, la absorcin es muy rpida, con una biodisponibilidad de ms del 90%. Por esta va, los efectos farmacolgicos se manifiestan en 5-15 minutos, mientras que trs la inyeccin i.v., los efectos son ya evidente a los 1.5-5 minutos. Los efectos mximos aparecen a los 20-60 minutos y luego disminuyen hasta desaparecer en 2 a 6 horas. Despus de su administracin oral, el midazolam experimenta un importante metabolismo de primer paso, siendo biodisponible en un 36%. Aunque su absorcin oral no es afectada por los alimentos, el midazolam por sus indicaciones clnicas, se suele administrar en ayunas. Los efectos ansiolticos y sedantes aparecen a los 10-30 minutos y dependen de la dosis y de que se hayan administrado otras medicaciones. Los efectos desaparecen igualmente, entre las 2 y 6 horas. El midazolam se distribuye ampliamente, cruzando tanto la barrera hematoenceflica como la placentaria. No se sabe si se excreta en la leche. El midazolam se une en un 94-97% a las protenas del plasma y muestra una semivida de 1 a 5 horas. A su paso por el hgado, el midazolam se hidroxila a B-hidroximidizolam que es equipotente al midazolam y depus se conjuga siendo excretado por va urinaria en forma de glucurnido de B hidroximidazolam. Otros metabolitos, que constituyen el 4% de la dosis son el 1-hidroximidazolam y 1,4dihidroximidazolam, con una actividad menor que el producto de partida y que tambin se excretan en la orina en forma de glucurnidos. DOSIS Administracin intravenosa Adultos: usualmente, las dosis oscilan entre 1 y 5 mg/kg i.v. administrados lentamente en un bolo de 2 minutos, inmediatamente antes de iniciar el procedimiento, si bien cada paciente puede mostrar una respuesta diferente. Se
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recomienda administrar primero una dosis de 2.5 mg/kg (en pacientes de la tercera edad, pacientes debilitados o tratados con otros frmacos depresores del SNC, reducir las dosis a 1.5 mg/kg). Si no se obtuviera una respuesta adecuada despus de 2 minutos, administrar pequeas dosis adicionales. En general, una dosis de 5 mg/kg es suficiente en los adultos normales (3.5 mg/kg en caso de pacientes ancianos o debilitados). Si los pacientes han sido premedicados con opiceos, estas dosis de midazolam se deben reducir en un 30-50% Tratamiento del status epilepticus refractario: Administracin intravenosa Nios e infantes de > 2 meses (solo en caso de estar bajo ventilacin asistida): 0.15 mg/kg en forma de un bolo seguidos de una infusin continua a razn de 1 g/kg/min. La dosis debe ser ajustada cada 5 minutos hasta controlar las convulsiones. En la mayor parte de los casos las dosis efectivas oscilan entre 118 g/kg/min (dosis media = 2.3 g/kg/min). INTERACCIONES El uso simultneo del midazolam con otros depresores del sistema nervioso central como el alcohol, los anestsicos generales, algunos antihistamnicos H1 (por ej. la bromfeniramina, carbinoxamina, cetirizina, clorfeniramina, clemastina, ciproheptadina, dimenhidrinato, difenhidramina, doxilamine, prometazina, trimeprazina), antidepresivos tricclicos, agonistas opiceos, butorfanol, nalbufina, pentazocina, tramadol, fenotiazinas, barbitricos u otros ansiolticos, sedantes o hipnticos puede producir una profunda depresin respiratoria, hipotensin y prolongacin del tiempo de recuperacin de la anestesia. Adems, los efectos hipotensores de muchos antihipertensivos pueden ser potenciados por el midazolam. El midazolam se metaboliza a travs del sistema enzimtico heptico CYP3A4, por lo que los inhibidores de este sistema al reducir su aclaramiento, pueden potenciar sus efectos clnicos. Las interacciones de esta naturaleza son ms evidentes con el midazolam oral, pero tambin puede verse afectada la farmacocintica intravenosa. As, la cimetidina y, posiblemente la ranitidina, que inhiben el sistema enzimtico del citocromo P-450 retrasan el metabolismo del midazolam, aumentando las concentraciones plasmticas de este ltimo hasta en un 30%. De igual forma, estudios realizados en voluntarios tratados con midazolam y claritromicina, eritromicina, diltiazem, verapamil, itraconazol y fluconazol han puesto de manifiesto un aumento de las AUCs del midazolam y una reduccin de las capacidades psicomotoras de los participantes. Lo mismo ocurre con la dalfopristina:quinupristina que aumentan las concentraciones de midazolam a travs de una inhibicin del CYP3A4. El midazolam es metabolizado mediante el sistema enzimtico CYP3A4, por lo que los frmacos que inducen este sistema pueden reducir la biodisponibilidad del frmaco. Aunque no se ha estudiado especficamente la interaccin entre la pioglitazona y el midazolam, la primera es un inductor del CYP3A4 y, tericamente puede reducir el rea bajo la curva y la efectividad del segundo Los inhibidores de la proteasa (p.ej. ritonavir, indinavir, saquinavir, y nelfinavir) tambin han demostrado aumentar las reas bajo las curvas (AUC) del midazolam oral y de otras benzodiazepinas hasta en 300% potenciando de forma significatica la sedacin producida por las mismas .El pretratamiento con probenecid acorta el tiempo de induccin y aumenta la respuesta al midazolam probabablemente por inhibir la excrecin renal de sus metabolitos .Cuando el tiopental se utiliza en la induccin de la anestesia concomitantemente con el midazolam se deben reducir sus dosis en un 15%. El midazolam reduce la concentracin mnima de halotano necesaria para una anestesia general, siendo necesarias menores dosis del anestsico .El flumazenil y las benzodiazepinas son farmacolgicamente antagonistas. El flumazenil se utiliza especficamente para revertir los efectos de las benzodiazepinas, pero los clnicos deben tener en cuenta que muchas benzodiapezinas tienen un efecto mucho ms prolongado que el del flumazenil y que es posible que sea necesario repetir las dosis de este ltimo. La mifepristona inhibe in vitro el sistema CYP3A4. La administracin concomitante de midazolam y mifepristona puede ocasionar un aumento de los niveles plasmticos de midazolam. Adems, dada la lenta eliminacin de la mifepristona, estos efectos pueden aparecer mucho tiempo despus de su administracin. Pacientes con insuficiencia renal: no se han diseado pautas especiales de tratamiento. Sin embargo, no parecen necesarios reajustes en las dosis. LORAZEPAM INDICACIONES TERAPUTICAS: lorazepam est indicado en el tratamiento para manifestaciones excesivas de ansiedad en pacientes que sufren neurosis ansioltica y ansiedades a corto plazo.
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La ansiedad y tensin asociadas con estrs durante la vida diaria usualmente no requieren tratamiento con frmacos ansiolticos. En una premedicacin quirrgica. As como un coadyuvante en frmacos antiemticos, usado para el tratamiento de nuseas y vmito asociado con la quimioterapia para el tratamiento del cncer. CONTRAINDICACIONES: lorazepam est contraindicado en aquellos pacientes con miastenia grave aguda, glaucoma agudo de ngulo estrecho y con hipersensibilidad a las benzodiazepinas o algn componente de la frmula. En el sndrome de apnea durante el sueo e insuficiencia respiratoria severa. No deber administrarse durante el embarazo ni en la lactancia. No es recomendable la administracin de lorazepam a menores de 18 aos. as como en el consumo de bebidas alcohlicas durante el tratamiento con lorazepam debido a que causa una potenciacin de los efectos. PRECAUCIONES GENERALES Y RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA lorazepam al igual que otras benzodiazepinas puede ocasionar dao fetal, por lo que no se recomienda su uso en mujeres embarazadas, especialmente durante el primer y ltimo trimestre. Debido que el lorazepam se distribuye en la leche materna, debe discontinuarse la lactancia durante el tratamiento. Las concentraciones observadas en la sangre umbilical indican la transferencia de benzodiazepinas y glucurnidos inactivos, teniendo como consecuencias que el producto presente sntomas de abstinencia durante el periodo postnatal. La glucuronidacin del lorazepam podra inhibir competitivamente la conjugacin de la bilirrubina, ocurriendo una hiperbilirrubina en el recin nacido. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS Las reacciones adversas ms frecuentemente reportadas son: somnolencia. Otras reacciones adversas reportadas son los mareos, debilidad, fatiga y letargia, desorientacin, ataxia, nuseas, alteracin del apetito, cambio de peso, depresin visin borrosa y diplopia, agitacin psicomotora, disturbio del sueo, vmito, disturbio de la libido, cefalea, reacciones dermatolgicas. Disturbios en el sistema gastrointestinal, odos, nariz y garganta, msculo esqueltico y sistema respiratorio. Se han encontrado efectos de irritabilidad y excitabilidad, debidos al consumo de benzodiazepinas. En raras ocasiones se ha presentado, confusin mental, tartamudeo, anormalidades en la amnesia antergrada transitoria o deterioro de la memoria, reacciones paradjicas e hipotensin. Los estudios controlados a largo plazo, de 3 a 13 semanas de duracin, indican que el lorazepam no tiene efecto significativo sobre la funcin heptica, renal, hematopoytica o metablica. Se ha demostrado que una dosis de 4 mg de lorazepam es efectiva para inducir y mantener el sueo. Durante el desarrollo de estudios clnicos de 6 meses de duracin, no se reportaron evidencias de tolerancia o dependencia al lorazepam, aunque se ha observado el desarrollo de tolerancia a la sedacin y dao motor, producidos por el lorazepam despus de tratamiento crnico. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO La depresin del Sistema Nervioso Central puede ocurrir cuando se administra cualquier benzodiazepina concomitantemente con depresores del SNC, incluyendo barbitricos. Cuando se toma por separado, tanto el lorazepam como el alcohol son ansiolticos, pero cuando se combinan, pueden aumentar la ansiedad de los sujetos. Cuando se administra en forma concomitante el lorazepam y loxapina, presentndose estupor excesivo, reduccin significativa de la frecuencia respiratoria e hipotensin. En numerosos estudios clnicos, el lorazepam se ha administrado con una amplia variedad de otros agentes teraputicos, sin evidencia aparente de interaccin. la depuracin metablica del lorazepam, mediante glucuronidacin, no se afect por la administracin oral de anticonceptivos a base de estrgenos, en contraste con la alta reduccin en la depuracin de la benzodiazepina oxidada, diazepam. en la prueba farmacocintica controlada, la depuracin del lorazepam no se alter por la coadministracin de dosis teraputicas de disulfiram. Resultados similares se observaron en estudios de interaccin con benzodiazepinas y cimetidina; sta daa significativamente la depuracin metablica de diazepam y clordiazepxido, pero no la de LORAZEPAM y
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oxazepam. Cuando se administra concurrentemente con disipramina, se ha demostrado que el lorazepam incrementa las concentraciones sricas de desipramina con cambios clnicos concomitantes. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Oral. Para ansiedad moderada, la dosis crnica promedio usual es de 2 a 4 mg diarios en dosis individuales; para la ansiedad severa, 3 a 7.5 mg al da en dosis divididas. Para el insomnio debido a ansiedad o estrs situacional transitorio, una dosis de 2 a 4 mg, usualmente antes de dormir, es apropiada para la mayora de los pacientes. Para resultados ptimos, el tratamiento se debe de personalizar de acuerdo con la respuesta del paciente. La dosis recomendada de LORAZEPAM para adultos diariamente es de 2 mg en dosis divididas de 1 mg y 1 mg. Diariamente, la dosis deber incrementarse o ir en decremento dependiendo de la tolerancia y la respuesta. SEGUNDA LINEA FENITOINA ACCION FARMACOLOGICA La fenitoina es una droga anticonvulsivante, su accin primaria parece estar en la corteza motora en donde se inhibe la actividad convulsiva. Quiz al promover el flujo de sodio de las neuronas la fenitoina tiende a estabilizar el umbral contra la hiperexcitabilidad causada por una estimulacin excesiva o por cambios ambientales capaces de reducir la gradiente de sodio de la membrana. Esto incluye la reduccin en la potenciacin postetanica en la sinapsis. La perdida de la potenciacin postetanica evita que las convulsiones corticales focales hagan detonar areas corticales adjuntas. La fenitoina reduce la actividad mxima en los centros del tronco cerebral responsables de la fase tnica en las convulsiones tnico-clnicas. La vida media plasmtica de fenitoina en el hombre promedia 22 horas con un rango de 7 a42 horas. Los niveles de equilibrio de la droga se logran por lo menos a los 7 a 10 dias de haber iniciado la terapia con la dosis recomendada de 300mg/dia. Cuando es necesario determinar los niveles sericos, estos debern hacerse por lo menos a los 7-10 dias de haber iniciado el tratamiento , con el objeto de cambiar la dosis , aadir o eliminar el uso de otra droga en el rgimen y asi alcanzar el equilibrio o estado estable. Niveles de meseta obtenidos del paciente justo antes de la siguiente dosis programda proveen informacin con respecto a los niveles sricos efectivos y confirman el cumplimiento del paciente. Los niveles pico de la droga, obtenidos en el tiempo de la concentracin mxima esperada indican el umbral individual para la aparicin de efectos adversos relacionados a la dosis. Para la fenitoina sdica , los niveles sericos pico ocurren a las 1,5-3 horas luego de la administracin. En la mayora de pacientes se puede conseguir un estado de equilibrio de los niveles sricos de un paciente a otro con dosis similares. Los pacientes con niveles sricos bajos pueden estar incumpliendo con el tratamiento o hipermetabolizado la fenitoina. Normalmente los niveles altos resultan de enfermedades hepticas, deficiencias enzimticas congnitas o de una interaccin con otras drogas que resulta en una interferencia metablica. Pacientes con variaciones grandes en los niveles de fenitoina srica, a pesar de las dosis usuales presentan un problema clnico difcil. La determinacin de los niveles sericos en tales pacientes podra ser de gran ayuda. Como la fenitoina esta altamente unida a las protenas, los niveles de fenitoina libre podran ser alterados en pacientes cuyas caractersticas de unin con protenas difieren de los normal. La mayora de la droga es excretada en la bilis como los metanolitos inactivos los cuales son luego reabsorbidos en el tracto gastrointestinal y excretados en la orina. La excrecin urinaria de fenitoina y sus metanolitos ocurre parcialmente por filtracin glomerular, pero mayormente por secrecin tubular. Debido a que la fenitoina es hidroxiladaen el hgado por el sistema enzimtico que se satura a altos niveles sricos aumentos pequeos de la dosis pueden aumentar la vida media y producir fuertes elevaciones en los niveles sricos cuando se encuentran en el rango teraputico superior o por encima de l. Los niveles estables pueden aumentar desproporcionadamente, produciendo u a intoxicacin en caso se incremente la dosis en un 10% o ms.
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INDICACIONES Y USO La fenitoina esta indicada para el control de la convulsiones tnico-clonicas (gran mal) y parciales complejas (psicomotoras, lbulo temporal) la prevencin y tratamiento de de la convulsiones que ocurren durante o despus de la neurociruga. Tambin es usada para el tratamiento de la neuralgia del trigmino y psicosis manifiesta . tambin ha sisdo usada en arritmias cardiacas, intoxicacin digitalica. CONTRAINDICACIONES Esta contra indicado en aquellos pacientes que son hipersensibles a la fenitoina u otras hidantonias. ADVERTENCIAS La administracin intravenosa no debe ser mayr a los 50mg por minuto en adultos. La droga debe ser admnistrada a neonatos en un rango que no exeda de 1-3 mg/kg/minuto. Se han reportado severas reacciones cardiotoxicas y fatalidades con depresin atrial y ventricular y fibrilacin ventricular. La fenitoina debe ser usada con cautela en pacientes con hipotensin e insuficiencia cardiaca severa. Cuando la droga es administrada por intravenosa generalmente bse produce hipotensin. La via intramuscular no es recomendable en el tratamniento de estatus epilptico ya que los niveles sericos de fenitoina en el rango teraputico no pueden ser fcilmente logrados con dosis y mtodos de administracin ordinariamente heptica aguda. La abrupta suspensin de fenitoina en pacientes epilpticos puede precipitar el estatus epilptico. Se han presentado casos de hepatotoxicidad aguda con fenitoina que incluyen los casos poco frecuente de insuficiencia heptica aguda. Estos casos han sido asociados con un sndrome de hipersensibilidad caracterizado por fiebre, erupcin cutnea y linfoadenopatia y usualmente ocurrieron dentro de los dos meses de tratamiento. En paciente4s que sufran una hepatotoxicidad aguda debe descontinuarse de inmediato mla administracin de fenitoina y no ser reincidida. Ha aparecido un numedro de reportes que sugieren una relacin entre la fenitoina y eldesarrollo de linfoadenopatia que incluye hiperplasia nodular linftica benigna. En todos los casos de linfoadenopatia, se debe gacer un seguimiento de observacin por un periodo largo y se debe hacer todo esfuerzo para logar el control de las convulsiones usando drogas antiepilpticas alternativas. Uso en el embarazo: un numero de reportes sugiere una asociacin entre el uso de drogas antiepilpticas en mujeres embarazadas con epilepsia y una mayor incidencia de defectos congnitos en nios nacidos de estas mujeres. Adems de los reportes del aumento de la incidencia de malformaciones congnitas como fisura palatina y labio leporino y malformaciones cardiacas en nios de mujeres que reciben fenitoina u otras drogas antiepilpticas, ha habido recientemente reportes de un sndrome fetal hidantonico dicho cuadro consiste en deficiencia mental en nios nacidos de madres que han recibido fenitoina barbitricos, alcohol. Sin embargo estas caractersticas estn todas interrelacionadas y estn frecuentemente asociadas con un retardo intrauterino de crecimiento por otras causas. INTERACCIONES Hay muchas interacciones con drogas que pueden aumentar o disminuir los niveles de fenitoina o que pueden ser afectadas por la fenitoina. La determinacin de las concentraciones sricas son especialmente tiles cuando se sospechan posibles interacciones. Las ms comunes son la siguientes: Las drogas que pueden aumentar los niveles sericos de fenitoina incluyen: ingestin aguda de alcohol, dicumarol, disulfiram, metilfenidato, omepraziol, ticlopidina y viloxazina.
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CLASE DE DROGAS DROGAS EN CADA CLASE (tales como) y Azapropazona y Fenilbutazona y Salicilatos y y y y y y y y y y y y y y y y y y Halotano Cloranfebnicol Eritromicina Isoniazida Sulfonamidas Felbamato Succinamidas Anfotericina B Fluconazol Ketoconazol Miconazol Itraconazol Clorodiazepoxido Diazepam Trazodona Amiodarona Diltiazem Nifedipiona
Agentes analgsicos/antiinflamtorios Anestesicos
Agentes antibacterianos
Anticonvulsivantes Agentes antifungicos
Benzodiazepinas/agentes psicotrpicos Bloqueadores de los canales de calcio/agentes cardiovasculares Antagonista H2 Hormonas Agentes hipoglicemicos orales Inhibidores de racaptacion de serotonina
y y y
Estrogenos Tolbutamina Fluoxetina
las dorgas que pueden disminuir los niveles sericos de fenitoina incluyen los antibacterianos fluoroquinonas, abuso crnico de alcohol, diazoxida, reserpina, acido flico, sucralfato, teofilina y vigabatrina. El clorhidrato de molindona contiene iones de calcio que interfieren con la absorciuon de la fenitoina. Los tiempos de ingesta de fenitoina y preparaciones anticidas que contienen calcio deben ser escalonados para prevenir los problemas de absorcin. Las drogas que pueden aumentar o disminuir los niveles de fenitoinas son: CLASES DE DROGAS DROGAS EN CADA CLASE(tales como) y Carbamazepina y Fenobarbital y Valproato sdico y Acido valproico y y Clordiazepoxido Diazepam
Agentes convulsionantes
Agentes antineoplsicos Benzodiazepinas Fenotiazinicos Agentes psicotropicos
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similarmente, el efecto de la fenitoina sobre la cabamazepina, fenobarbital, acido valproico y valproato de sodio en niveles sericos es impredecible. Aunque no es una verdadera interacion, los antidepresivos triciclicos pueden precipitar convulsiones en pacientes suceptibles y la dosis de fenitoina pede necesitar ajustes. Las drogas cuyos niveles en la sangre y/o efectos pueden variar por la fenitoina son: Clozapina, corticosteroides, anticuagulantes cumarinicos ciclosporinas, diazoxido, furosemida, latrigina, paroxetina, teofilinay vitamina D. INCOMPATIBILIDADES: no se han reportado REACCIONES ADVERSAS Los signos mas notables de toxicidad asociados con el uso intravenoso de esta droga son el colapso cardiovascular y/o depresin en el SNC. Ocurre con hipotensin suando la droga es administrada rpidamente por via intravenosa. La tasa de administracin es muy importante; no debe exceder de 50mg por minuto en adultos y 1-3mg/kg/minuto en neonatos. Sistema cardiovascular: se han reportado reacciones cardiotnicas severas y muerte con depresin por conduccin atrial y ventricular y fibrilacin ventricular.Sistema nervioso central: las manifestaciones mas comunes encontradas son referibles a este sistema y usualmente relacionadas con la dosis. Estas incluyen nistagmos, taxia, lenguaje incomprensible, descoordinacin, confusin mental, mareo, insomnio, nerviosismo transitorio, espasmos motores y cefaleas han sido reportados. Sistema gastrointestinal: nausea, vomito, estreimiento, hepatitis toxica y disfuncin heptica. DOSIS Y ADMINISTRACION Fenitonina parenteral se debe administar en bolos en forma intravenosa(I.V) lentamente o via I.V.en infusin. Administracin en bolo: un bolo de fenitoina parenteral debe ser inyectado en forma lenta no excediendo los 50mg por minuto en adultos a una vena grande por medio de una auja de calibre grueso o de un catter (I.V.). Cada inyeccin de fenitoina intravenosa debe ser precedida por un flujo salino y luego por una inyeccin salina esteril por la misma auja o catter para evitar irritacin venosa local debido a la solucin alcalina.Administracin por infusin: par la administracin por infusin, la fenitoina parenteral debe ser diluida en 50-100 ml de solucin salina normal con una concentracin final de fenitoina en la solucin quie no exceda de 10mg/ml. La administracin debe hacerse de inmediato una vez preparada la mezcla y debe completarse en unperiodo mximo de una hora ( la mezcla de infucsion no debe ser refrigerada)Se debe usar un filtro en lnea(0,22-0,50micrones) cada inyeccin de fenitoina intravenosa debe ser predicha por un flujo salino y luego por una inyeccin salina estril por la misma aguja o catter intravenoso para que ayude a reducir la irritacin venosa local producida por la solucin alcalina. ESTADO EPILEPTICO: En adultos una dosis inicial de 10 a 15 mg/kg debe ser administrada lentamente por via intravenosa, sin que exceda una dosis de 501 mg por minuto (esto requerir aproximadamente de 20 minutos en un paciente de70 kg de peso). La dosis inicial debe ser seguida por una dosis de mantenimiento de 100mg por via oral o via intravenosa cada 6-8 horas. La absorcin de fenitoina en neonatos y nios puede no ser confiable luego de la administracin oral. Una dosis inicial de 15-20mg/kg de fenitoina por ivia intravenosa normalmente producir concentraciones sricas de fenitoina dentro del rango teraputico generalmente aceptado(10-20mcg/ml) la droga debe ser inyectada lentamente por via intravenosa sin que exceda 1-3mg/kg/minuto.Es sencial la monitorizacin continua de la presin sangunea y el electrocardiograma.
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5.- FARMACOS EN LA AGITACION PSICOMOTRIZ AGITACIN PSICOMOTRIZ DEFINICIN La agitacin psicomotriz se define como un estado de hiperactividad motora incomprensible para el observador, dado el contexto situacional en el que se produce y la ausencia de intencionalidad aparente. Puede acompaarse de distintos sntomas y signos, configurndose como una entidad sindrmica. Puede, adems, ser un sntoma y/o un signo de una gran variedad de trastornos, tanto psiquitricos como somticos. Es una urgencia mdica que, como tal, requiere de una intervencin teraputica inmediata y coordinada siendo los objetivos primordiales la recuperacin del autocontrol por parte del paciente afectado y evitar el empeoramiento de su padecimiento basal. De intensidad variable, puede presentarse como una mnima inquietud psicomotriz o suponer una tempestad de movimientos aparentemente descoordinados y sin finalidad alguna. Puede suponer un peligro para el enfermo y/o para su entorno, lo que incluye al personal sanitario. Resulta imprescindible realizar un diagnstico diferencial entre la agitacin orgnica y psiquitrica .Tambin, distinguir la agitacin de la violencia. La violencia en s, se circunscribe al campo de la conducta humana, forma parte del repertorio esperable en nuestra especie y est sujeta al marco legislativo de nuestro mbito cultural. Psiquiatra
Nivel de conciencia Agitacin organica FLUCTUANTE, alteracin de conciencia(obnubilacion sobre todo nocturna) inquieto, actitud exigente, vocifera demanda ayuda Discurso incoherente Agitacin psiquitrica No suele fluctuar, conciencia clara Puede existir hostilidad o agrsividad verbal hacia acompaantes o interlocutor Tono elevado, verborreico, disgregado , fuga de ideas en episodio maniaco Disforia o euforia Alucinaciones auditivas, ideacin delirante de perjuicio en esquizofrenia/trastornos delirantes orientacin temporoespacial generalmente no afectada Antecedentes psiquiatricos, incluido
comportamiento
Habla (forma)
humor Contenido pensamiento
Fluctuante, labil Confusion mental, alucinaciones visuales, delirio + actividad ocupacional Desorientacin temporoespacial, amnesia completa del episodio Taquicardia, taquipnea, fiebre
Estado cognitivo Mas datos
PSIQUITRICA: PSICTICA: -Esquizofrenia y Trast. Esquizoafectivo: cursa en brotes, agitacin con ideacin delirante, alteraciones del lenguaje y alucinaciones. -Episodio manaco: conducta agitada acompaada de un nimo eufrico y/o irritable, trastornos del lenguaje (verborrea), pensamiento fugaz (conversacin rpida que salta de un tema a otro), hiperactividad y conducta desinhibida. -Episodio depresivo: depresin agitada ms frecuente en ancianos y nios. -Trastorno por ideas delirantes (paranoia): discurso delirante en torno a temas de celos, perjuicio, persecucin.
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NO PSICTICA: -Crisis de angustia: sensacin de muerte inmediata que puede conllevar agitacin. -Crisis histrica: Se evidencia teatralidad y manipulacin del paciente. -Trastorno de personalidad: sobre todo histrinico,lmite y paranoide. -Alteracin de conducta en el Retraso mental o Demencia (distinguir del delirium superpuesto a la demencia) REACTIVA: REACCIONES DE ESTRS AGUDO: reacciones de duelo, situaciones catastrficas (inundaciones, incendios, violaciones), situaciones de desconexiones ambientales (UCI) CONTENCIN FARMACOLGICA (SEDACIN): debe utilizarse en la mayor parte de los casos, tanto psiquitricos como orgnicos. En los casos de cuadros txicos (abstinencia e intoxicacin), demencia, delirium y otros existen particularidades importantes por lo que se remite a los captulos especficos. AGITACIN ORGNICA: Deben extremarse las precauciones por los riesgos que supone administrar a un paciente mdicamente grave un depresor del SNC. Mientras se resuelve la causa de la agitacin, se puede recurrir a la sedacin farmacolgica comenzando por dosis bajas de neurolpticos, preferentemente por va oral o intramuscular. De primera eleccin es el Haloperidol, por su alta potencia, su seguridad y eficacia. Entre sus inconvenientes est la posibilidad de que aparezcan sntomas extrapiramidales o crisis comiciales al disminuir el umbral convulsivo (por ello se deben evitar en delirium tremens, abstinencia a benzodiacepinas y agitaciones de origen comicial). La dosis debe ajustarse segn cada caso, en general en agitaciones moderadas que no aceptan medicacin oral, debe administrarse una ampolla de 5 mg y repetir cada 30-45 minutos hasta que se consiga la contencin (dosis mxima para adultos, 100 mg/da) Se trata de un neurolptico poco sedante por lo que puede ser ms lento que si se usa benzodiacepinas o neurolpticos sedantes (Sinogan) pero ms seguro. Los neurolpticos de baja potencia (Sinogan y Largactil) son extraordinariamente sedantes, pero presentan riesgo de hipotensin, aspiracin, delirium anticolinrgico, etc. Adems, por su efecto sedante y anticolinrgico, pueden aumentar la confusin. Se estn incorporando los neurolpticos atpicos como la olanzapina (2,5-10 mg/da de Zyprexa ) y la risperidona (1-4 mg/da de Risperdal) Las benzodiacepinas deben evitarse en la mayora de las agitaciones orgnicas. nicamente son de eleccin en el delirium tremens, en el sndrome de abstinencia a benzodiacepinas u opiceos, en los cuadros de origen comicial y en algunos tipos de intoxicaciones por estimulantes (cocana, anfetaminas, etc.) La demencia por cuerpos de Lewy se caracteriza por las alteraciones de conducta que presenta que empeoran con neurolpticos y mejoran con benzodiacepinas. En las intoxicaciones etlicas agitadas debemos ser cautos en cuanto a la sedacin farmacolgica por la depresin del SNC. Las benzodiacepinas pueden disminuir la respuesta del centro respiratorio mientras que los neurolpticos pueden disminuir el umbral convulsivo y elevar el riesgo de crisis. Es quizs por ello que con frecuencia se usa el neurolptico tiapride (Tiaprizal 1 amp.= 100 mg) a dosis de 1-2 amp. intramusculares. Ante una intoxicacin etlica violenta o agitada otra pauta adecuada puede ser 5 mg haloperidol y 10 mg diazepam por va intramuscular. TRATAMIENTO FARMACOLGICO AGUDO DE AGITACIN ORGNICA Pauta 1: 1 amp. haloperidol IM repitiendo cada 30-40 min. hasta 3-4 amp. Pauta 2: 30 gotas haloperidol va oral repitiendo cada 30 min. hasta 100-120 gotas Pauta 3: 1 cp. Zyprexa10 mg velotab Pauta 4: 3-4 mg Risperdal (3-4 ml de Risperdalsolucin o 3-4 mg Risperdal flas) Pauta 5: aadir a cualquiera de las anteriores 1-2 cps. Orfidal o Idalprem1mg (cuando ansiedad asociada y no existe confusin o desorientacin) Son unas pautas generales, cada uno deber usar aquellas con las que tenga mayor o mejor experiencia. HALOPERIDOL COMPOSICIN: haloperidol 10 mg.
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PRESENTACION: ampollas 5 mg. IV. / IM. Comprimidos10 mg. Sol.gotas 2 mg. / ml. ACTIVIDAD FARMACOLGICA Y MECANISMO Antipsictico tipo butirofenona. Antidopaminrgico, estimula la produccin de prolactina. Presenta actividad antiemtica, anticolinrgica, sedante y bloqueante alfa-adrenrgica. Tambin posee dbil actividad bloqueante ganglionar. FARMACOCINTICA: Va (Oral, IM): Su biodisponibilidad es del 60% (oral). Sufre metabolismo de primer paso. La absorcin es rpida (Tmax=2-6 h, oral; 10-20 min, IM). El grado de unin a protenas plasmticas es del 92%. Es metabolizado en el hgado, dando lugar entre otros a hidroxihaloperidol con actividad farmacolgica. Se elimina con las heces y la orina, en un 1% en forma inalterada. Su semivida de eliminacin es de 13-40 h. INDICACIONES: Autorizadas en Espaa: Neurosis de ansiedad. Esquizofrenia. Paranoia. Delirio. Mana. Hipo. Nuseas y vmitos inducidos por quimioterapia. Sndrome de Tourette. Corea. DOSIS - Psicosis aguda: Oral. Adultos: 0,5-2 mg/8-12 h (sntomas moderados) o 3-5 mg/8-12 h (sntomas graves), debiendo ajustarse la dosis de mantenimiento en funcin de la respuesta clnica, usualmente 0.5-2 mg/6-12 h. Ancianos y pacientes debilitados: 0,5-2 mg/8-12 h, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en funcin de la respuesta clnica. IM. Adultos: 2-10 mg/4-8 h. - Esquizofrenia crnica. Oral. Adultos: 3-6 mg/8-12 h. Ancianos y pacientes debilitados: 0,5-1,5 mg/8-12 h, debiendo ajustarse la dosis de mantenimiento en funcin de la respuesta clnica, usualmente de 1-2,5 mg/8-12 h. Nios (>3 aos): 0,5 mg, debiendo ajustarse la dosis de mantenimiento en funcin de la respuesta clnica, en incrementos diarios de 0,5 mg cada 5-7 das, usualmente 0,05-0,15 mg/kg/da. - Nuseas y vmitos. Oral IM. Adultos: 1-5 mg/12 h. Una vez controlados los sntomas agudos, es deseable reducir la dosis hasta un nivel mnimo efectivo como mantenimiento. En tratamientos crnicos se aconseja administrar la mayor parte de la dosis a la hora de acostarse, as como ingerir las formas orales conjuntamente con las comidas. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES: Contraindicado en alergia a haloperidol o a butirofenonas, depresin severa del SNC, estados de coma, parkinsonismo, embarazo (se acepta en crisis psicticas) y lactancia. Precauciones: Deber realizarse un especial control clnico en alteraciones cardiovasculares graves (ej: insuficiencia cardiaca o coronaria), estado depresivos, glaucoma en ngulo cerrado, hipertiroidismo, feocromocitoma, hipertrofia de prstata o retencin urinaria, epilepsia, historial de alergia a otros medicamentos y nios (especialmente en aquellos con infeccin aguda o deshidratacin), debiendo modificarse la dosificacin inicial en insuficiencia renal o heptica y en ancianos. No se aconseja la conduccin de vehculos, ni el manejo de maquinaria peligrosa o de precisin durante el tratamiento. Evitar el consumo de bebidas alcohlicas. INTERACCIONES/INTERFERENCIAS ANALTICAS
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El Haloperidol puede potenciar la toxicidad del diazxido, as como el efecto y la toxicidad de los antidepresivos tricclicos. Se puede potenciar la toxicidad del haloperidol por: alcohol etlico e indometacina. Se potencia el efecto y la toxicidad del haloperidol por carbamazepina. Se modifican mutuamente las acciones del haloperidol y: biperideno, bornaprina, orfenadrina, oxifenciclimina, prociclidina y trihexifenidilo. Se inhiben mtuamente los efectos del haloperidol y metildopa. Se antagonizan mtuamente los efectos del haloperidol y levodopa. Se pueden potenciar mtuamente la toxicidad del haloperidol y litio,carbonato. El haloperidol puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analticas: -Sangre: aumento (biolgico) de transaminasas (ALT y AST), fosfatasa alcalina, bilirrubina, gammaglutamiltransferasa (GGT), litio, prolactina, TSH-RH, testosterona y TSH. Reduccin (biolgica) de TSH. EFECTOS ADVERSOS: Los efectos adversos de haloperidol son, en general, frecuentes, aunque moderadamente importantes. El perfil toxicolgico de este frmaco es similar al del resto de butirofenonas antipsicticas. En la mayor parte de los casos, los efectos adversos son una prolongacin de la accin farmacolgica y afectan principalmente al sistema nervioso central. Las racciones adversas ms caractersticas son: -Frecuentemente (10-25%): somnolencia, sedacin, sequedad de boca, visin borrosa, retencin urinaria y estreimiento; al inicio del tratamiento: sntomas extrapiramidales como parkinsonismo, acatisia y distona que estn relacionados con la dosis. -Ocasionalmente (1-9%): ictericia colesttica a veces con eosinofilia (durante el primer mes de tratamiento), leucopenia transitoria, fotodermatitis, urticaria, erupciones acneiformes, erupciones maculopapulares, prurito, angioedema, insomnio, mareos e leo paraltico. -Raramente (<1%): hipotensin ortosttica (ms aguda e intensa tras la administracin i.v.), hipertensin,taquicardia (principalmente al aumentar la dosis rapidamente), bradicardia, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmia cardaca, colapso, agranulocitosis (entre la cuarta y dcima semana de tratamiento), diskinesia tarda (despus de meses o aos de tratamiento), sndrome neurolptico maligno (puede ser mortal en el 15-20% de los casos) con sntomas como fiebre, rigidez muscular generalizada, akinesia, hipertona faringea y alteraciones respiratorias; galactorrea, amenorrea, retinopata pigmentaria y convulsiones. El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algn episodio de fiebre (41C) rigidez muscular grave, con alteraciones respiratorias. ADVERTENCIAS ESPECIALES: Comunicar al mdico si aparece temblores, ictericia, alteracin de la visin o movimientos musculares involuntarios. Se aconseja la suspensin gradual de tratamientos prolongados, para evitar el riesgo de sndrome de retirada o la rpida recada en la enfermedad. Durante tratamientos crnicos deben realizarse recuentos sanguneos. RISPERIDONA NOMBRES COMERCIALES: Risperdal, Risperin, Diaforin, Rispolux. ACCIN TERAPUTICA: Antipsictico atpico. ACCIN FARMACOLGICA Risperidona es un antagonista monoaminrgico selectivo con propiedades nicas. Posee una gran afinidad por los receptores serotoninrgicos 5-HT2 y dopaminrgicos D2. Risperidona se une tambin a los receptores adrenrgicos alfa1, y con menor afinidad, a los receptores histaminrgicos H1 y adrenrgicos alfa2. Risperidona no posee afinidad por los receptores colinrgicos. A pesar que risperidona es un potente antagonista D2, Pgina 57
lo cual se considera que mejora los sntomas positivos de la quizofrenia, produce menor depresin de la actividad motora e induccin de catalepsia que los neurolpticos clsicos. El balanceado antagonismo central serotoninrgico y dopaminrgico puede reducir la labilidad de efectos colaterales extrapiramidales y extender la actividad teraputica hacia los sntomas negativos y afectivos de la esquizofrenia. INDICACIONES: La Risperidona est indicada en: y Tratamiento de la esquizofrenia (DSM-IV): Adultos: Risperidona est indicada para el tratamiento agudo y de mantenimiento de la esquizofrenia. Adolescentes: Risperidona est indicada para el tratamiento de la esquizofrenia en adolescentes de 13 a 17 aos. Tratamiento de la mana bipolar (DSM-IV):
Monoterapia Adultos y nios y adolescentes: Risperidona est indicada para el tratamiento a corto plazo de los episodios manacos agudos o mixtos asociados con el Trastorno Bipolar I en adultos y en nios y adolescentes de entre 10 y 17 aos de edad. Tratamiento Combinado Adultos: La combinacin de Risperidona con litio o valproato est indicada para el tratamiento a corto plazo de los episodios manacos agudos o episodios mixtos asociados con el Trastorno Bipolar I. Tratamiento de la irritabilidad asociada con Trastorno de Autismo (DSM-IV): Risperidona est indicado para el tratamiento de la irritabilidad asociada con Trastorno de Autismo en nios y adolescentes de 5 a 16 aos de edad, incluyendo sntomas de agresin hacia otros, autolesin deliberada, temperamento colrico y cambios de humor repentinos.
POSOLOGA Y FORMA DE ADMINISTRACIN: Esquizofrenia: Adultos: Risperidona puede administrarse 1 (una) 2 (dos) veces al da. Los pacientes deberan iniciar el tratamiento con 2 mg por da de Risperidona. La dosis puede incrementarse a 4 mg el segundo da. A partir de ese momento, la dosis puede mantenerse sin cambios, o ajustarse en forma individual en caso de ser necesario. Algunos pacientes pueden requerir una fase de titulacin ms lenta as como una dosis inicial y de mantenimiento menores. El mximo efecto de risperidona fue generalmente visto en un rango de dosis de 4 a 8 mg/da, sin embargo, dosis mayores a 6 mg/da no han demostrado ser ms eficaz que dosis menores y estuvieron asociadas a mayores sntomas extrapiramidales y otros efectos adversos. La seguridad de dosis mayores a 16 mg/da no ha sido evaluada en estudios clnicos. La efectividad de risperidona en dosis de 2 a 8 mg/da en el mantenimiento, fue demostrada en un estudio clnico controlado donde no se observ recada durante 1 a 2 aos de continuacin del tratamiento, en pacientes que han sido estabilizados en 4 semanas con la medicacin. Sin embargo, los pacientes deberan ser reevaluados para determinar la necesidad del tratamiento de mantenimiento con una dosis adecuada. Adolescentes: La administracin de Risperidona deber iniciarse con una dosis de 0,5 mg una vez al da, administrada por la maana o por la noche. Los ajustes posolgicos, si estuvieran indicados, se realizarn a intervalos no inferiores a 24 hs, en incrementos de 0,5 1 mg/da, segn tolerancia, hasta alcanzar la dosis recomendada de 3 mg/da. Si bien su eficacia fue demostrada en estudios llevados a cabo en adolescentes esquizofrnicos con dosis de entre 1 y 6 mg/da, no se observ beneficio adicional por encima de los 3 mg/da, y dosis ms altas se vieron asociadas con ms eventos adversos. No se han estudiado dosis superiores a 6 mg/da. Los pacientes con somnolencia persistente pueden beneficiarse con la administracin de la dosis en dos tomas diarias. No existen datos derivados de estudios controlados que avalen un perodo de tratamiento con risperidona ms all de las 8 semanas en adolescentes con esquizofrenia. El mdico que escoge el empleo de Risperidona
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durante perodos prolongados en adolescentes esquizofrnicos deber reevaluar peridicamente la utilidad a largo plazo del frmaco para el paciente en particular. Tratamiento de la mana bipolar: Dosis Usual: Adultos: Risperidona debe ser administrado una vez al da, comenzando con 2 a 3 mg/da. Los ajustes en la dosis deben implementarse a intervalos no menores a 24 horas y los incrementos/decrementos debern ser realizados a razn de 1 mg/da. La eficacia antimanaca fue demostrada en un rango de dosis de 1 a 6 mg/da. No han sido estudiadas dosis mayores a 6 mg/da. Nios y adolescentes: El tratamiento con Risperidona deber iniciarse con dosis de 0,5 mg una vez al da, administrada por la maana o por la tarde. Los ajustes posolgicos, si estuvieran indicados, debern realizarse a intervalos no inferiores a 24 horas, en incrementos de 0,5 1 mg/da, segn tolerancia, hasta alcanzar la dosis recomendada de 2,5 mg/da. Si bien la eficacia del frmaco fue demostrada en estudios llevados en pacientes peditricos con mana bipolar que recibieron dosis de entre 0,5 y 6 mg/da, no se observ beneficio adicional con ms de 2,5 mg/da, y dosis ms altas se vieron asociadas con ms eventos adversos. No se han estudiado dosis superiores a los 6 mg/da. Los pacientes con somnolencia persistente podrn beneficiarse tomando la mitad de la dosis diaria total en dos tomas al da. Dosis de Mantenimiento: An no existe evidencia basada en estudios clnicos acerca del tratamiento a largo plazo con risperidona en los pacientes con mana que respondieron al tratamiento agudo. Si bien se est generalmente de acuerdo que el tratamiento farmacolgico debe continuar una vez solucionado el periodo agudo (tanto para el mantenimiento de la respuesta inicial como para la prevencin de nuevos episodios manacos), no existen hasta la fecha antecedentes que justifiquen el uso de Risperidona ms all de las tres semanas de tratamiento. El mdico que escoge el empleo de Risperidona durante perodos prolongados deber reevaluar peridicamente los riesgos y beneficios a largo plazo del frmaco para el paciente en particular. Tratamiento de la irritabilidad asociada con Trastorno de Autismo: La seguridad y efectividad de Risperidona en pacientes peditricos menores a 5 aos con trastorno de autismo no ha sido establecida. La dosis debera ser adecuada a la respuesta y tolerabilidad del paciente. Dosis inicial: en pacientes <20 kilos, 0,25 mg/da y en pacientes 20 kilos, 0,5 mg/da. Luego de 4 das de tratamiento la dosis puede incrementarse en pacientes <20 kilos a 0,5 mg/da y en pacientes 20 kilos a 1 mg/da; esta dosis debe mantenerse por un mnimo de 14 das. En pacientes que no tienen suficiente respuesta clnica, los incrementos de dosis pueden realizarse a intervalos mayores o iguales a 2 semanas, en incrementos de 0,25 mg/da para los pacientes <20 kilos, 0,5 mg/da para los pacientes 20 kilos. Debera tenerse precaucin en la dosificacin en los nios con un peso <15 kilos. La mayora de los pacientes que mostraron respuesta al Risperidona, recibieron dosis entre 0,5-2,5 mg/da. La dosis mxima que se encontr cuando el efecto teraputico alcanz la meseta fue de 1 mg en nios con peso <20 kilos, 2,5 mg en nios con peso 20 kilos 3 mg en nios con peso >40 kilos. No hay datos de dosis en nios con peso <15 kilos. Poblaciones especiales: En pacientes ancianos, debilitados, con insuficiencia renal, con insuficiencia heptica o pacientes que tienen predisposicin a tener hipotensin, se recomienda una dosis inicial de 0,5 mg, 2 veces por da. Esta dosis puede ajustarse individualmente con incrementos no mayores de 0,5 mg, 2 veces por da. Los incrementos a dosis mayores de 1,5 mg, 2 veces al da, deberan ocurrir a intervalos mnimos de 1 semana. Cambio de otros antipsicticos a Risperidona: Cuando se indique mdicamente, se recomienda la interrupcin gradual del tratamiento previo mientras se inicia el tratamiento con Risperidona. El periodo de superposicin de los antipsicticos debera ser minimizado. Cuando se cambie al paciente de antipsicticos de depsito, se recomienda iniciar el tratamiento con Risperidona en lugar de la siguiente inyeccin. Si el paciente estuviera recibiendo medicacin para los sntomas extrapiramidales, debera reevaluarse peridicamente. EFECTOS COLATERALES: Basados en la extensa experiencia clnica disponible, incluyendo tratamientos a largo plazo, risperidona es
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generalmente bien tolerado. En muchas circunstancias ha sido difcil diferenciar los efectos colaterales de sntomas de enfermedades subyacentes. Los efectos colaterales asociados con el uso de risperidona son los siguientes: Comunes: insomio, agitacin, ansiedad, cefaleas. Poco comunes: somnolencia, fatiga, mareos, falta de concentracin, constipacin, dispepsia, nuseas/vmitos, dolor abdominal, visin borrosa, priapismo, disfuncin erctil, disfuncin eyaculatoria, disfuncin orgsmica, incontinencia urinaria, rinitis, eritema y otras reacciones alrgicas. Se han observado casos de accidentes cerebrovasculares durante el tratamiento con risperidona La risperidona posee menor propensin a inducir sntomas extrapiramidales que los neurolpticos clsicos. Sin embargo, en algunos casos pueden producirse los siguientes sntomas extrapiramidales: temblor, rigidez, salivacin excesiva, bradiquinesia, akatisia, distona aguda. Estos son generalmente leves y reversibles con la reduccin de la dosis y/o la administracin de una medicacin antiparkinsoniana, si fuera necesario. Ocasionalmente, luego de la administracin de risperidona (vase Precauciones y Advertencias) se ha observado hipotensin (ortosttica) y taquicardia (refleja) o hipertensin. Se ha reportado un leve descenso en el recuento de neutrfilos y/o plaquetas. La risperidona puede inducir un incremento dosis-dependiente en la concentracin plasmtica de prolactina. Las manifestaciones posibles asociadas son: galactorrea, ginecomastia, trastornos menstruales, y amenorrea. Se ha observado aumento de peso (vase Precauciones y Advertencias), edema y aumento de enzimas hepticas durante el tratamiento con risperidona . Como con los neurolpticos clsicos, ocasionalmente se ha reportado lo siguiente en pacientes psicticos: intoxicacin acuosa debida a polidipsia o a sindrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SSIHA), disquinesia tarda, sndrome de hipertermia maligna, disrregulacin de la temperatura corporal y convulsiones. FARMACOCINTICA: Risperidona se absorbe completamente despus de la administracin oral, alcanzando concentraciones plasmticas mximas en 1 2 horas despus de administrado. La bsorcin no se ve afectada por las comidas, por lo tanto risperidona puede administrarse con o sin las comidas. Risperidona se metaboliza a 9-hidroxi-risperidona mediante el citocromo P-450 IID6, el cual posee una accin farmacolgica similar al risperidone. Risperidona y 9-hidroxi-risperidone forman la fraccin antipsictica activa. Otro paso metablico de risperidona es la Ndealquilacin. Despus de la administracin oral a pacientes psicticos, risperidona se elimina con una vida media de aproximadamente 3 horas. La vida media de eliminacin de 9-hidroxi-risperidone y de la fraccin antipsictica activa es de 24 horas. Los niveles estables de risperidona se alcanzan en 1 da en la mayora de los pacientes. Niveles estables de 9-hidroxi-risperidona se alcanzan despus de 4-5 das de dosificacin. Las concentraciones plasmticas de risperidona son proporcionales a la dosis dentro del rango de dosis teraputicas. Risperidona se istribuye rpidamente. El volumen de distribucin es 1-2 l/kg. En plasma, risperidona se une a la albmina y a la glicoprotena cida alfa1. La unin de risperidona a las protenas plasmticas es del 88%, la de 9-hidroxirisperidona es del 77%. Una semana despus de la administracin, el 70% de la dosis se excreta por orina y un 14% por heces. En orina, risperidona y 9-hidroxi-risperidone representan entre el 35 - 45% de la dosis. El resto son metabolitos inactivos. Un estudio con dosis nica demostr concentraciones plasmticas activas ms elevadas y una eliminacin ms lenta de risperidona en personas de edad avanzada y en pacientes con insuficiencia renal. Las concentraciones plasmticas de risperidona fueron normales en pacientes con insuficiencia heptica. CONTRAINDICACIONES: La risperidona est contraindicada en pacientes con conocida hipersensibilidad al producto. ADVERTENCIAS: Eventos adversos cerebrovasculares en pacientes ancianos con psicosis relacionada a demencia: Han sido comunicados eventos adversos cerebrovasculares que incluyen ACV (accidente cerebrovascular) y AIT (accidente isqumico transitorio), en los ensayos clnicos controlados con placebo en pacientes aosos (edad promedio 85 aos) con psicosis relacionada a demencia. En estos estudios clnicos, la incidencia de eventos cerebrovasculares fue mayor en los pacientes tratados con risperidona que con placebo. Mortalidad en pacientes ancianos con psicosis relacionada a la demencia: En pacientes ancianos con psicosis relacionada a demencia, tratados con antipsicticos atpicos, se ha observado un riesgo aumentado de muerte. El anlisis de 17 estudios clnicos de antipsicticos atpicos comparados a placebo, con una duracin de 10 semanas,
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revel un incremento del riesgo de muerte de 1,6 a 1,7 ms alto en los pacientes que tomaban droga versus placebo. Las causas de muerte fueron variadas, mayormente fueron de causa cardiovascular (insuficiencia cardaca, muerte sbita) o infecciosa (neumona). Risperidona no est aprobada para el tratamiento de desrdenes de conducta en pacientes ancianos con demencia. Hiperglucemia y diabetes mellitus: Han sido reportados, en pacientes tratados con antipsicticos atpicos, incluyendo risperidona, casos de hiperglucemia, algunos asociados con cetoacidosis, coma hiperosmolar o muerte. El riesgo preciso estimado de padecer hiperglucemia como evento adverso de drogas antipsicticas no ha sido establecido. Los pacientes con un diagnstico de diabetes mellitus, quienes comiencen a ser tratados con antipsicticos atpicos, deben ser controlados regularmente con anlisis de glucemia. Los pacientes con factores de riesgo de padecer diabetes mellitus (obesidad, antecedentes familiares), quienes comiencen a ser tratados con antipsicticos atpicos, deberan realizarse un anlisis de glucemia en ayunas, al comienzo del tratamiento y peridicamente durante el tratamiento. PRECAUCIONES: Embarazo y Lactancia: La seguridad de risperidona durante el embarazo no ha sido establecida. A pesar que en estudios experimentales con animales, risperidona no mostr toxicidad reproductiva directa, se observaron algunos efectos indirectos como efectos mediados por la prolactina y efectos mediados por el SNC. En ningn estudio se observaron efectos teratognicos. Por lo tanto, risperidona slo debera usarse durante el embarazo si los beneficios posibles superan los riesgos potenciales. No se sabe si risperidona se excreta por leche humana. En estudios en animales, risperidona y 9-hidroxirisperidona se excretan por la leche. Por lo tanto, las mujeres que estn recibiendo risperidona no deberan amamantar. Efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar maquinaria: La risperidona puede interferir con aquellas actividades que requieran alerta mental. Consecuentemente, debe aconsejarse a los pacientes no conducir ni manejar maquinaria hasta conocer su susceptibilidad particular al producto. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: El riesgo de emplear risperidona en combinacin con otras drogas no ha sido sistemticamente evaluado. Debido a los efectos primarios de risperidona sobre el SNC, debera usarse con precaucin en combinacin con otras drogas que acten a nivel central. La risperidona puede antagonizar el efecto de levodopa y de otros agonistas dopaminrgicos. Se ha demostrado que la carbamacepina disminuye los niveles plasmticos de la porcin antipsictica activa de risperidona. Se pueden observar efectos similares con otras drogas inductoras de las enzimas hepticas. Al discontinuar la carbamacepina u otras drogas que estimulan enzimas hepticas, se debera re-evaluar la posologa de risperidona y, en caso de ser necesario, disminurla. Fenotiazinas, antidepresivos tricclicos y algunos B-bloqueantes pueden aumentar las concentraciones plasmticas de risperidone pero no aquellas de la fraccin antipsictica. Fluoxetina puede aumentar las concentraciones plasmticas de risperidone, pero menos respecto a la fraccin antipsictica. Cuando risperidona se administra conjuntamente con otras drogas que se unen fuertemente a protenas, no se produce un desplazamiento relevante de las protenas plasmticas de ninguna de las drogas. Los alimentos no afectan la absorcin de risperidona.
AGITACIN PSIQUITRICA: Tenemos un mayor margen de seguridad. AGITACIN NO PSICTICA: la administracin de ansiolticos de tipo benzodiacepnicos puede resolver la situacin. Si acepta medicacin oral puede ser suficiente 10-20 mg de diazepam o 2-5 mg de lorazepam ste ltimo est indicado especialmente en pacientes ancianos y/o con insuficiencia heptica. Las benzodiacepinas por va intramuscular tienen una absorcin errtica. Si ha de usarse la va parenteral una pauta posible es 25-100 mg de clorazepato dipotsico intramuscular. La va intravenosa debe reservarse dado el importante riesgo de depresin respiratoria a situaciones que sea posible un control mdico continuo del paciente. LORAZEPAM
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ACCION Y MECANISMO: Ansioltico benzodiazepnico de accin corta. Acta incrementando la actividad del cido gamma-aminobutrico (GABA), un neurotransmisor inhibidor que se encuentra en el cerebro, al facilitar su unin con el receptor GABA-rgico. Posee actividad hipntica, anticonvulsivante, sedante, relajante muscular y amnsica. FARMACOCINTICA: Va oral: Su biodisponibilidad es del 90%. Es absorbido rpidamente, tiempo empleado en alcanzar la concentracin mxima (Tmax) = 2 h. El grado de unin a protenas plasmticas es del 85%. Se metaboliza en el hgado, siendo eliminado mayoritariamente con la orina (90%), menos del 1% en forma inalterada. Su semivida de eliminacin es de 10-20 h. En insuficiencia renal la semivida de eliminacin es de 70 h. El lorazepam es parcialmente eliminable por hemodilisis. INDICACIONES Ansiedad, fobia y histericia. Ansiedad ligada a procedimientos quirrgicos y/o diagnsticos - insomnio. - alcoholismo cronico. - Pnico. - nauseas y vomitos inducidos por quimioterapia. POSOLOGIA: Va oral: - Posologa general. Adultos: 1-2 mg/8-12 h, pudiendo incrementar la dosis diaria, en funcin de la respuesta clnica, hasta un mximo de 5 mg/12 h (10 mg/da); ancianos y pacientes debilitados: 1 mg/24 h, hasta un mximo de 2,5 mg/12 h (5 mg/da). No se aconseja superar esta dosis en mayores de 50 aos. - Insomnio. Adultos: 2-4 mg/24 h, al acostarse. Ancianos y pacientes debilitados: 1-2 mg/24 h. Deben evitarse los tratamientos superiores a dos o tres semanas, sugirindose el uso intermitente del frmaco durante este perodo. - Suspensin del tratamiento: En pacientes tratados durante dos o ms semanas de forma ininterrumpida, la suspensin del tratamiento deber realizarse de forma gradual. En general, suele bastar con reducir en un 25% la dosis cada semana (a lo largo de cuatro). Sin embargo, algunos pacientes pueden precisar perodos ms prolongados (hasta ocho semanas). En pacientes hospitalizados, la supresin puede hacerse de forma ms rpida (reduciendo la dosis en un 10% diariamente). CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES: Contraindicaciones : - alergia a benzodiacepinas - miastenia grave: la actividad relajante muscular de las benzodiacepinas puede producir un empeoramiento de la enfermedad, con aumento de la fatiga muscular. - insuficiencia respiratoria severa: su efecto relajante muscular puede potenciar la depresin respiratoria. - glaucoma en ngulo estrecho: el posible efecto anticolinrgico de la benzodiacepina puede aumentar la presin intraocular y agravar la enfermedad. - apnea del sueo. - insuficiencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata. -intoxicacin etlica aguda, coma o sncope: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central. Precauciones - historial de drogodependencia: el uso prolongado o dosis elevadas de benzodiacepinas puede producir dependencia psquica o fsica.
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- insuficiencia renal: dado que se elimina mayoritariamente por va renal, debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal. - porfiria: su metabolizacin heptica puede potenciar la sntesis de determinadas enzimas como la ala (cido delta-aminolevulnico) sintetasa, que puede dar lugar a aumento de porfirinas, lo que provoca la exacerbacin de la enfermedad. -reacciones de fotosensibilidad: no es recomendable una exposicin prolongada al sol ante el riesgo de que puedan producirse manifestaciones de fotosensibilidad. - tolerancia: despus de un uso continuado durante algunas semanas, puede detectarse un cierto grado de prdida de eficacia con respecto a los efectos hipnticos. - dependencia: el tratamiento con benzodiacepinas puede provocar el desarrollo de dependencia fsica y psquica. El riesgo de dependencia se incrementa con la dosis y duracin del tratamiento y es tambin mayor en pacientes con antecedentes de consumo de drogas de abuso o alcohol. Una vez que se ha desarrollado la dependencia fsica, la finalizacin brusca del tratamiento puede acompaarse de sntomas de retirada, tales como cefaleas, dolores musculares, ansiedad acusada, tensin, intranquilidad, confusin e irritabilidad. En los casos graves, se han descrito los siguientes sntomas: despersonalizacin, hiperacusia, hormigueo y calambres en las extremidades, intolerancia a la luz, sonidos y contacto fsico, alucinaciones o convulsiones. - Insomnio de rebote y ansiedad: Dado que la probabilidad de aparicin de un fenmeno de retirada/rebote es mayor despus de finalizar el tratamiento bruscamente, se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresin definitiva. - amnesia las benzodiacepinas pueden inducir una amnesia antergrada. este hecho ocurre ms frecuentemente transcurridas varias horas tras la administracin del medicamento, por lo que, para disminuir el riesgo asociado, los pacientes deberan asegurarse de que van a poder dormir de forma ininterrumpida durante 7-8 horas. - reacciones psiquitricas y paradjicas: las benzodiacepinas pueden producir reacciones tales como, intranquilidad, agitacin, irritabilidad, agresividad, delirios, ataques de ira, pesadillas, alucinaciones, psicosis, comportamiento inadecuado y otros efectos adversos sobre la conducta. en caso de que esto ocurriera, se deber suspender el tratamiento. estas reacciones son ms frecuentes en nios y ancianos. - psicosis: las benzodiacepinas no estn recomendadas para el tratamiento de primera lnea de la enfermedad psictica. - ansiedad asociada a [depresion]: las benzodiacepinas no deben usarse solas para el tratamiento de la ansiedad asociada a depresin, se han observado episodios de mana e hipomana con riesgo de suicidio. - efectos sobre la capacidad para conducir y manejar maquinaria: la capacidad para conducir vehculos o utilizar maquinaria puede verse negativamente afectada por la sedacin, amnesia, dificultad en la concentracin y deterioro de la funcin muscular que pueden aparecer como consecuencia del tratamiento. adems, los periodos de sueo insuficientes pueden incrementar el deterioro del estado de alerta. INTERACCIONES E INTERFERNCIAS ANALITICAS - alcohol etlico: hay estudios en los que se ha registrado potenciacin de los efectos depresores sobre el sistema nervioso central. - Aminofilina: hay algn estudio en el que se ha registrado posible inhibicin de su efecto, por posible induccin de su metabolismo heptico. - Anticonceptivos orales: hay estudios en los que se ha registrado potenciacin de la accin y/o toxicidad de lorazepam, por posible inhibicin de su metabolismo heptico. - Clozapina: hay algn estudio en el que se ha registrado potenciacin de la toxicidad, con aparicin de sndrome txico.
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- Levodopa: hay estudios con otras benzodiacepinas en los que se ha registrado inhibicin del efecto antiparkinsoniano por antagonismo de sus mecanismos a nivel colinrgico y dopaminrgico. - Loxapina: hay algn estudio en el que se ha registrado potenciacin de la toxicidad, con intensa depresin respiratoria. No se ha establecido el mecanismo. - Pirimetamina: hay algn estudio en el que se ha registrado potenciacin de la toxicidad a nivel heptico. - Tabaco: hay algn estudio en el que se ha registrado aumento del aclaramiento de lorazepam, por posible induccin de su metabolismo heptico, debido a los hidrocarburos policclicos presentes en el tabaco, pudiendo ser necesario un ajuste de la posologa en fumadores. - Valproico, cido: hay algn estudio en el que se ha registrado disminucin del aclaramiento, con posible potenciacin de su accin y/o toxicidad, por inhibicin de su metabolismo heptico. - Zidovudina: hay algn estudio en el que se ha registrado aumento de la biodisponibilidad de zidovudina, con posible potenciacin de su toxicidad, por inhibicin de su metabolismo. EFECTOS ADVERSOS: Los efectos adversos de lorazepam son, en general, frecuentes y moderadamente importantes. El perfil toxicolgico de este frmaco es similar al del resto de benzodiacepinas ansiolticas. En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas son una prolongacin de la accin farmacolgica y afectan principalmente al sistema nervioso central. El 50% de los pacientes experimenta somnolencia transitoria, durante los primeros das de tratamiento. Raramente los pacientes tratados con este medicamento se ven obligados a suspender el tratamiento. Las reacciones adversas ms caractersticas son: -Muy frecuentemente (>25%): somnolencia, confusin y ataxia, especialmente en ancianos y debilitados; si persisten estos sntomas se debe reducir la dosis. -Frecuentemente (10-25%): mareos, sedacin, cefalea, depresin, desorientacin, disfasia o disartria, reduccin de la concentracin, temblor, cambios en la lbido, incontinencia urinaria, retencin urinaria, nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento, sequedad de boca, hipersalivacin, dolor epigstrico. -Ocasionalmente (1-9%): hepatitis, ictericia, dermatitis, urticaria, prurito, leucopenia, agranulocitosis, anemia, trombocitopenia, eosinofilia, alteraciones del comportamiento, amnesia antergrada, excitacin paradjica, psicosis, alteraciones de la visin, diplopia, nistagmo, alteraciones de la audicin. -Raramente (<1%): depresin respiratoria, hipotensin, hipertensin, bradicardia, taquicardia, palpitaciones. AGITACIN PSICTICA: deben emplearse neurolpticos incisivos a dosis elevadas (2 ampollas de Haloperidol como dosis de inicio) acompaados de benzodiacepinas (50 mg de cloracepato dipotsico o 10 mg de diazepam) y en funcin de la intensidad aadir 25 mg de levomepromacina (1 amp. o clorpromacina (1 amp. de Largactil) El efecto mximo de estos ltimos se alcanza a las 4-5 horas por lo que no debemos repetir la dosis. S se puede repetir la del Haloperidol a los 45 minutos si no se ha conseguido la sedacin. Tambin puede optarse por antipsicticos atpicos: 20 mg olanzapina, 6-8 mg de risperidona o 200 mg de quetiapina en dosis inicial. De la olanzapina existe presentacin bucodispersable (Zyprexa velotab) e intramuscular (1 amp. de 10 mg equivale a 20 mg de olanzapina oral) La risperidona tiene una presentacin en solucin y recientemente han comercializado la bucodispersable. CLORPROMAZINA Mecanismo de accin: la clorpromazina es un antagonista de los receptores dopaminrgicos D2 y similares (D3 y D5) y, a diferencia de otros frmacos del mismo tipo, muestra una alta afinidad hacia los receptores D1. El bloqueo de estos receptores induce una reduccin de la transmisin neurolptica en el cerebro anterior. La dopamina incapaz de unirse a sus receptores experimenta una retroalimentacin cclico que estimula a las neuronas dopaminrgicas para que liberen ms neurotransmisor, lo que se traduce en un aumento de la actividad dopaminrgica neural en el momento en el que se administra la clorpromazina. Posteriormente, la produccin de dopamina disminuye sustancialmente siendo aclarada de la hendidura sinptica y como consecuencia,
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reducindose la actividad neuronal. Adicionalmente, la clorpromazina bloquea los receptores serotoninrgicos 55HT1 y 5-HT2 lo que induce efectos ansiolticos y antiagresivos y una atenuacin de los efectos extrapiramidales. Sin embargo, al mismo tiempo, se produce hipotensin, sedacin, ganancia de peso y dificultad en la eyaculacin. Otros receptores qu tambin son bloqueados con los histamnicos H1 (con los correspondientes efectos antiemticos, sedantes y estimulantes del apetito), los receptores a1 y a2-adrenrgicos (que inducen hipotensin, taquicardia refleja, hipersalivacin, incontinencia urinaria y disfuncin sexual) y los receptores muscarnicos M1 y M2 que causan efectos anticolinrgicos (sequedad de boca, constipacin, visin borrosa y taquicardia sinusal, Finalmente, la clorpromazina es un inhibidor presinptico de la recaptacin de serotonina produciendo unos efectos antidepresivos y antiparkinsonianos moderado, aunque tambin es el responsable de la agitacin psicomotora y de la amplificacin de la psicosis que a veces se observa en la clnica. FARMACOCINTICA: Su administracin puede ser oral y parenteral. El inicio de la sedacin se produce a los 30 a 60 minutos de su administracin VO y el efecto puede durar entre 4 y 18 horas. Los efectos antipsicticos son graduales, y stos junto con el efecto pico pueden no aparecer hasta las 6 semanas o los 6 meses de tratamiento. Su vida media es de 23 a 37 horas, sufre metabolizacin heptica y su eliminacin es va renal y fecal. Atraviesa la placenta y se excreta por la leche materna. FARMACODINAMIA: Las fenotiazinas tienen efectos a nivel del SNC, autnomo y endocrino. Su mecanismo de accin consiste en el bloqueo de receptores de dopamina y tambin tiene accin bloqueadora sobre: adrenoceptores alfa, receptores muscarnicos, receptores histamnicos H1 y receptores de serotonina. Clorpromazina bloquea los receptores dopaminrgicos postsinpticos del sistema mesolmbico, aumentando as el recambio de dopamina por bloqueo del receptor D2 somatodendrtico; ste bloqueo es responsable de los efectos extrapiramidales de las fenotiazinas.Este frmaco posee efectos antipsicticos, antiemticos, antihistamnicos, sedantes, relajantes musculares y ansiolticos. Sus efectos antipsicticos son producto de la disminucin en la transmisin dopaminrgica y el efecto antiemtico se debe al bloqueo de quimiorreceptores de zonas especficas INDICACIONES: Manifestaciones de desrdenes psicticos.Como antiemtico y antinauseoso. Porfiria intermitente aguda,Como adyuvante en el tratamiento de ttanos. Para controlar manifestaciones tipo manacas o en los trastornos maniaco-depresivos.Para aliviar el hipo intratable.Tratamiento de problemas severos del comportamiento en nios de 1 a 12 aos de edad marcado por agresividad o comportamiento hiperexcitable explosivo y en el tratamiento a corto plazo de nios hiperactivos que muestran excesiva actividad psicomotriz, acompaada de desrdenes de conducta como: impulsividad, agresividad, dificultad para mantener la atencin, labilidad emocional y poca tolerancia. CONTRAINDICACIONES: Personas con hipersensibilidad conocida a las fenotiazinas y a los sulfatos.Depresin de la mdula sea.Arteriosclerosis cerebral.Shock.Hipertensin arterial severa.Enfermedad coronaria.Estados de coma, Presencia de grandes cantidades de depresores del SNC, como alcohol, barbitricos o narcticos.Encefalopata heptica,Sndrome de Reye.Enfermedad de Parkinson.Lesin cerebral subcortical.Epilepsia (disminuye el umbral de convulsiones).Embarazo y lactancia.Recin nacidos hasta los 6 meses de edad. EFECTOS ADVERSOS: Reacciones alrgicas: urticaria, fotosensibilidad, dermatitis exfoliativa, dermatitis por contacto, asma, edema larngeo, edema angioneurtico. Las presentaciones en ampollas y viales multidosis contienen sulfito de sodio,
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que pueden causar reacciones anafilcticas y episodios asmticos severos en personas predispuestas.Efectos neurolgicos: somnolencia, que se presenta principalmente durante los primeros das de tratamiento, signos extrapiramidales, distonas musculares como las de los msculos del cuello y espalda, que pueden progresar hacia una tortcolis, discinesia tarda u opisttonos. Se han reportado tambin: signos de agitacin motora, insomnio, pseudoparkinsonismo. Se ha descrito un sndrome neurolptico maligno asociado con neurolpticos, cuyas manifestaciones clnicas son: hiperpirexia, rigidez muscular, estatus mental alterado, signos de inestabilidad del sistema nervioso autnomo como pulso y presin arterial alterados, taquicardia diaforesis y arritmias cardacas. Tambin convulsiones y edema cerebral.Se han reportado efectos adversos sobre la conducta que pueden incluir: sntomas psicticos y estados catatnicos.Efectos cardiovasculares: taquicardia, hipotensin postural, fatiga, mareos, vrtigo, que se manifiestan generalmente cuando el frmaco es administrado por va parenteral. Puede producirse tambin cambios reversibles en el EKG y paro cardaco que puede causar la muerte del paciente.Efectos sobre el rbol biliar: ictericia, colestasis.Efectos hematolgicos: agranulocitosis, eosinofilia, leucopenia, anemia hemoltica, anemia aplsica, prpura trombocitopnica, pancitopeniaEfectos endocrinos: hiperprolactinemia durante los tratamientos largos en mujeres, amenorrea, ginecomastia, hipo e hiperglicemia y glucosuria.Efectos sobre el sistema nervioso autnomo: sequedad de la boca, congestin nasal, nusea, estreimiento, retencin urinaria, miosis, midriasis, problemas eyaculatorios, impotencia. Otros efectos: se pueden producir cambios oculares y pigmentacin de la piel, cuando se utiliza el frmaco por largos periodos. Fiebre, hiperpirexia, incremento de peso, edema perifrico y lupus eritematoso sistmico.(5) PRECAUCIONES: Clorpromazina debe ser usada con precaucin en enfermedades hepticas, cardiovasculares, tiroideas (tirotoxicosis e hipertiroidismo).Debe utilizarse con cuidado en enfermedades respiratorias crnicas como asma, enfisema e infecciones respiratorias agudas, especialmente en nios de 1 a 12 aos.En pacientes con hipocalcemia, debido a que puede producir aparicin de sintomatologa extrapiramidal. Puede alterar el mecanismo hipotalmico para la regulacin trmica, por lo que se aconseja no exponerse a variaciones importantes de la temperatura durante su tratamiento.Debe tenerse cuidado en pacientes con depresin de la mdula sea o que se hayan demostrado previamente reacciones de hipersensibilidad como ictericia, discracias sanguneas, etc.Pacientes que realizan actividades como la operacin de vehculos o maquinarias, deben tener precauciones porque clorpromazina altera las habilidades mentales y fsicas, especialmente durante los primeros das de tratamiento.El uso de alcohol con frmacos neurolpticos debe ser evitado debido a la hipotensin que podra ocasionar.Personas expuestas a calores extremos, insecticidas de rganos fosforados o que reciben atropina, deben tener precaucin.Se han encontrado aberraciones cromosmicas y esperma anormal en roedores tratados con frmacos neurolpticos.Debe utilizarse con cuidado en pacientes con glaucoma.
INTERACCIONES: Clorpromazina potencia los efectos de los depresores del SNC. Carbamazepina disminuye sus concentraciones.Tiene toxicidad aditiva con: droperidol, haloperidol y metoclopramida.Rifampicina puede aumentar su metabolismo y disminuir su biodisponibilidad. Los anticidos y cimetidina disminuyen su biodisponibilidad oral. Eritromicina y propranolol inhiben su metabolismo, ste ltimo puede causar hipotensin arterial e incrementar el riesgo de sufrir convulsiones. Junto a los colinrgicos su efecto es aditivo. Disminuye la respuesta presora a la efedrina, metoxamina, fenilefrina, metaraminol y noradrenalina.Utilizada junto con quinidina puede conducir a
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hipotensin ortosttica y prolongar el intervalo QT en el EKG.Con inhibidores de la MAO, incrementa las reacciones extrapiramidales; y administrada junto con antitiroideos, incrementa el riesgo de toxicidad sobre mdula sea.Clorpromazina disminuye el efecto de los anticoagulantes. POSOLOGIA: Adultos: Trastornos psicticos: Se debe incrementar gradualmente la dosis hasta controlar los sntomas. Pacientes hospitalizados: Disturbios intensos o maniacos: IM 25 mg. Si es necesario, administrar 25 a 50 mg adicionales en 1 hora. Incrementando la dosis en varios das a ms de 400 mg cada 4 a 6 horas. Disturbios subagudos: VO de 25 mg tres veces al da, incrementando gradualmente hasta alcanzar una dosis efectiva, usualmente es de 400 mg diarios. Rpido control de sntomas severos: IM 25 mg (1mL) Si es necesario repetir la dosis en una hora. Subsecuentemente las dosis deben ser orales 25 a 50 mg TID. Pacientes no hospitalizados: VO de 10 mg tres o cuatro veces diariamente o 25 mg dos o tres veces diarias. En casos ms severos 25 mg (TID), despus de uno o ms das, la dosis diaria puede ser aumentada 20 a 50 mg a intervalos de media semana, hasta que el paciente se muestre cooperativo y calmado.En la nusea y el vmito se utiliza: VO de 10 a 25 mg cada 4 a 6 horas, incrementando si es necesario. IM de 25 mg. Si no ocurre hipotensin dar de 25 a 50 mg cada 3 a 4 horas, hasta parar el vmito. Un supositorio VR de 100 mg cada 6 a 8 horasDurante una ciruga: IM, 12,5 mg o 0,5 mL, repitiendo en media hora si es necesario y si no ocurre hipotensin. IV, 2 mg por inyeccin fraccionada en intervalos de 2 minutos. No se debe exceder 25 mg. Hipo intratable: VO de 25 mg TID o cuatro veces al da. Si los sntomas persisten por dos o tres das dar: 25 a 50 mg , IM. Si los sntomas persisten se recomienda usar infusin IV lentamente con el paciente en cama: 25 a 50 mg en 500-1000 mL de solucin salina. Teniendo cuidado con la presin arterial. Porfiria intermitente aguda: VO, de 25 a 50 mg, tres o cuatro veces e o cuatro veces al da. IM 25 mg, tres o cuatro veces al da, hasta que el paciente pueda tomar clorpromazina VO. Ttanos: IM, 25 a 50 mg tres o cuatro veces al da usualmente junto con barbitricos. IV 25 a 50 mg. Diluir 1 mg por mL y administrar un promedio de 1 mg por minuto. Pacientes peditricos: De 6 meses a 12 aos de edad: Pacientes no hospitalizados: Se debe seleccionar la va de administracin de acuerdo a la condicin del paciente y debe incrementarse la dosis gradualmente hasta llegar a la necesaria.VO: 0,5 mg/kg de peso, cada 4 a 6 horas.VR: 1 mg/kg de peso, cada 6 a 8 horas. Pacientes hospitalizados: Como con los anteriores, comenzando con bajas dosis e incrementando gradualmente. En varios desrdenes del comportamiento o en condiciones psicticas, dosis altas 50 a 100 mg diarios y en nios mayores 200 o ms mg al da.La dosis mxima IM: en nios hasta los 5 aos (20 kg), no ms de 40 mg diarios; en nios de 5 a 12 aos 20 a 40 kg no ms de 75 mg diarios, excepto en casos inmanejables. OLANZAPINA NOMBRES COMERCIALES :Zyprexa, Midax. ACCIN TERAPUTICA: Antipsictico atpico. FARMACODINAMIA La olanzapina es un antipsictico que demuestra un amplio perfil farmacolgico a travs de varios sistemas
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receptores. La olanzapina es un antagonista monoaminrgico selectivo con una alta afinidad de unin por los siguientes receptores: serotoninrgicos 5-HT2A/2C, 5-HT6 (Ki=4 y 5 nM, respectivamente), dopaminrgicos D14 (Ki=11-31 nM), histaminrgicos H1 (Ki=7 nM) y adrenrgicos a1 (Ki=19 nM). La olanzanpina es un antagonista con moderada afinidad de unin por los receptores serotoninrgicos 5-HT3 (Ki = 57 nM) y muscarnicos M1-5 (Ki= 73, 96, 132, 32 y 48 nM respectivamente). La olanzapina presenta uniones dbiles con los receptores GABAA, BZD y adrenrgicos (Ki>10 M). Los estudios conductuales realizados con olanzapina en animales indicaron un antagonismo 5HT, dopaminrgico y colinrgico consistente con el perfil de unin al receptor. La olanzapina demostr in vitro una mayor afinidad para el receptor serotoninrgico 5HT2 que para los receptores dopaminrgicos D2, as como tambin mayor actividad serotoninrgica 5HT2 que D2 in vivo. Los estudios electrofisiolgicos demostraron que la olanzapina redujo selectivamente la descarga de las neuronas dopaminrgicas mesolmbicas (A10), teniendo al mismo tiempo escaso efecto sobre las vas del cuerpo estriado (A9) involucradas en la funcin motora. La olanzapina redujo la respuesta evasiva condicionada, una prueba indicadora de actividad antipsictica, en dosis inferiores a las que producen catalepsia, un efecto indicador de efectos colaterales motores. A diferencia de algunos otros antipsicticos, la olanzapina aumenta la respuesta en una prueba ansiolticaEn dos de dos estudios controlados por placebo y en dos de tres estudios controlados con un comparador activo donde participaron ms de 2.900 pacientes esquizofrnicos que presentaban tanto sntomas positivos como negativos, la olanzapina estuvo asociada con mejoras ignificativamente mayores desde el punto de vista estadstico tanto en los sntomas negativos como en los positivos.Igual que con otros frmacos que tienen eficacia en la esquizofrenia, se desconoce el mecanismo de accin de la olanzapina.No obstante, se ha propuesto que la eficacia de este frmaco en la esquizofrenia est mediada a travs de una combinacin de antagonismo en receptores de dopamina y serotonina tipo 2 (5HT2). Tambin se desconoce el mecanismo de accin de la olanzapina en el tratamiento de los episodios manacos agudos asociados con el trastorno bipolar I.Algunos de los otros efectos tanto teraputicos como secundarios de la olanzapina se pueden explicar mediante la existenciade antagonismo en otros receptores diferentes de los de la dopamina y del 5HT2 con afinidades similares. El antagonismo de la olanzapina en los receptores muscarnicos M1-5 puede servir para explicar sus efectos anticolinrgicos. Su antagonismo con los receptores histamnicos H1 puede explicar la somnolencia que se observa con este frmaco. Su antagonismo con los receptores adrenrgicos a1 puede explicar la hipotensin ortosttica que se observa con este frmaco. INDICACIONES Esquizofrenia y trastornos relacionados: La olanzapina est indicada para el tratamiento agudo y de mantenimiento de la esquizofrenia y de otras psicosis donde se destacan sntomas positivos (por ej. delirios, alucinaciones, trastorno del pensamiento, hostilidad y recelo) y/o sntomas negativos (ej. aplacamiento afectivo, retraccin emocional y social, pobreza del lenguaje). La olanzapina tambin mejora los sntomas afectivos secundarios comnmente asociados con la esquizofrenia y trastornos relacionados. La olanzapina es efectiva en el mantenimiento de la mejora clnica durante el tratamiento continuo en pacientes que han demostrado respuesta al tratamiento inicial. Trastorno Bipolar: La olanzapina est indicada en combinacin con Litio o Valproato en el tratamiento a corto plazo de la mana aguda o episodios mixtos en el desorden bipolar Tipo I, con o sin rasgos psicticos y con o sin cursos cclicos rpidos en los pacientes que no responden adecuadamente a la monoterapia. La olanzapina est indicada para la prevencin de recurrencia en pacientes con desorden bipolar Tipo I y que han respondido adecuadamente a la olanzapina, en un episodio manaco o mixto agudo, ya sea como monoterapia o en combinacin. POSOLOGA Y FORMA DE ADMINISTRACIN Esquizofrenia y trastornos relacionados: La dosis inicial recomendada para olanzapina es de 10 mg/da, administrada como una sola dosis diaria independientemente de la comidas ya que su absorcin no es afectada por los alimentos. La posologa diaria puede ser ajustada posteriormente de acuerdo con el estado clnico individual dentro de un rango de 5 mg a 20 mg por da.Se recomienda que el aumento de la dosis por encima de la dosis diaria habitual de 10 mg/da sea efectuado slo despus de una adecuada evaluacin clnica. En esta indicacin, la efectividad de la administracin oral de olanzapina fue establecida en estudios clnicos controlados de 6 semanas de duracin. La efectividad del tratamiento de mantencin en pacientes que respondieron a la droga y que se han
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mantenido estables por lo menos 8 semanas, fue estudiada hasta por 8 meses en un estudio clnico controlado. En consecuencia, el mdico que elija usar Olanzapina por perodos prolongados, deber reevaluar peridicamente la utilidad de la terapia a largo plazo.Mana aguda asociada con trastorno bipolar: La dosis inicial recomendada para olanzapina es de 10 a 15 mg administrada una vez al da como monoterapia de 10 mg administrada una vez al da en terapia combinada con litio valproato. La olazanpina puede ser administrada independientemente de la comidas ya que su absorcin no es afectada por los alimentos. La posologa diaria puede ser ajustada posteriormente de acuerdo con el estado clnico individual dentro de un rango de 5 mg a 20 mg por da. Los ajustes de dosis (aumento / decremento), si estn indicados, generalmente deben tener lugar a intervalos de 5 mg slo despus de una adecuada evaluacin clnica y debera ocurrir en perodos de tiempo no menores de 24 horas. En esta indicacin, la eficacia de Olanzapina como monoterapia ha sido investigada hasta por 4 semanas. Cuando est asociada a Litio o Valproato, la eficacia fue probada en estudios de 6 semanas de duracin. Prevencin de recurrencia en pacientes con desorden bipolar Tipo I y que han respondido adecuadamente a la olanzapina, en un episodio manaco o mixto agudo, cuando fue usada como monoterapia o en combinacin: Pacientes que han venido recibiendo olanzapina para el tratamiento de mana aguda deben inicialmente continuar con la terapia para el tratamiento de mantenimiento del desorden bipolar a la misma dosis. Para pacientes que se encuentran en remisin, la dosis inicial sugerida de olanzapina es de 10mg una vez al da. La posologa diaria puede ser ajustada posteriormente de acuerdo con el estado clnico individual dentro de un rango de 5 mg a 20 mg por da. La olanzapina puede ser administrada independientemente de la comidas ya que su absorcin no es afectada por los alimentos. El mdico que decida usar olanzapina por perodos prolongados, deber reevaluar peridicamente la utilidad de la terapia a largo plazo. Consideraciones generales de dosificacin en poblaciones especiales: Puede considerarse una dosis inicial menor de 5 mg/da en pacientes geritricos cuando los factores clnicos lo justifiquen. Tambin puede considerarse una dosis inicial menor de 5 mg/da en pacientes con insuficiencia renal grave o insuficiencia heptica moderada. Puede considerarse una dosis inicial ms baja en pacientes que presentan una combinacin de factores (sexo femenino, paciente geritrico, no fumador) que podran retardar el metabolismo de la olanzapina. La olanzapina no ha sido estudiada en pacientes menores de 18 aos de edad. EFECTOS COLATERALES: Los eventos adversos ms frecuentes asociados al uso de olanzapina en los ensayos clnicos fueron somnolencia y aumento de peso. Los niveles plasmticos de prolactina fueron elevados en el 34 % de los pacientes tratados con olanzapina pero estas elevaciones fueron moderadas y transitorias (el punto final promedio no estuvo por encima del lmite superior normal y no fue estadsticamente significativa la diferencia con el placebo) y las manifestaciones clnicas asociadas (ej. ginecomastia, galactorrea y agrandamiento de las mamas) fueron ocasionales. En la mayora de los pacientes, los niveles se normalizaron sin interrumpir el tratamiento. Ocasionales (< 10 % y > 1 %): Los efectos no deseados ocasionales asociados con el uso de olanzapina en los trabajos clnicos fueron mareos, astenia, acatisia, aumento del apetito, edema perifrico, hipotensin ortosttica, constipacin y sequedad bucal. Ocasionalmente se observ eosinofilia asintomtica. Excepcionalmente se observaron aumentos asintomticos transitorios de las transaminasas hepticas ALT y AST. Ocasionalmente se ha observado en los ensayos clnicos niveles de glucemia > 200 mg/dl en cualquier momento del da (indicador de diabetes potencial) y glucemias > 160 mg/dl pero < 200 mg/dl en cualquier momento del da (indicador de hiperglucemia potencial) en pacientes con niveles de glucemia basal < 140 mg/dl. En estudios clnicos en pacientes tratados con olanzapina con niveles aleatorios de triglicridos de <150 mg/dL en la lnea de base (N=659), 0,5% de los pacientes tuvieron niveles de triglicridos de > 500 mg/dL en cualquier momento durante los estudios. En estos mismos estudios, los pacientes tratados con olanzapina (N=1185) tuvieron un aumento medio de 20 mg/dL de los triglicridos desde un valor medio de lnea de base de 175 mg/dL. FARMACOCINTICA La olanzapina es bien absorbida luego de la administracin oral y alcanza concentraciones mximas en plasma entre las 5 y 8 horas. La absorcin no es afectada por las comidas. En los estudios sobre dosificacin en los que se administraron dosis entre 1 y 20 mg, las concentraciones plasmticas de olanzapina fueron lineales y proporcionales a la dosis. La olanzapina es metabolizada en el hgado mediante reacciones de conjugacin y de oxidacin. El principal metabolito circulante es el 10-N-glucurnico, el cual no atraviesa la barrera hematoenceflica. Los citocromos
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P450-CYP1A2 y P450-CYP2D6 contribuyen a la formacin de los metabolitos N-desmetil y 2-hidroximetil, ambos con actividad farmacolgica in vivo significativamente inferior a la de la olanzapina. La actividad farmacolgica predominante proviene de la droga madre. Luego de la administracin oral de olanzapina a sujetos sanos, la vida media de eliminacin promedio fue de 33 horas (21 a 54 horas para los percentiles 5 a 95) y la depuracin plasmtica promedio fue de 26 L/hora para los percentiles 5 a 95. La farmacocintica de la olanzapina vara de acuerdo al sexo, edad y el hbito de fumar. Aunque el hbito de fumar, el sexo y en menor grado la edad pueden afectar la vida media de la olanzapina, la magnitud del impacto de estos factores es pequea en comparacin con la variabilidad general entre individuos. No se observaron diferencias significativas en la vida media de eliminacin o en el clearance plasmtico de la olanzapina en pacientes con insuficiencia renal severa, comparados con pacientes con funcin renal normal. Aproximadamente el 57 % de la olanzapina radiomarcada es excretada en orina, principalmente como metabolitos. Los sujetos con difuncin heptica moderada y fumadores tienen un clearance reducido comparados con sujetos no fumadores y con funcin heptica normal. La unin a protenas plasmticas de la olanzapina fue de alrededor del 93% en el rango de concentraciones de aproximadamente 7 a casi 1000 ng/ml. La olanzapina se une principalmente a la albmina y a la glucoprotena cida a1. No hubo diferencias farmacocinticas en un estudio con pacientes caucsicos, japoneses y chinos. El estado de la isoforma CYP2D6 no afecta el metabolismo de la olanzapina. CONTRAINDICACIONES La olanzapina esta contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a alguno de los componentes del producto. ADVERTENCIAS Hiperglucemia y Diabetes Mellitus: Existe una prevalencia incrementada de Diabetes en pacientes con Esquizofrenia. Se han registrado episodios de Hiperglucemia, en algunos casos extrema y asociada con cetoacidosis o coma hiperosmolar o la muerte, en pacientes tratados con antipsicticos atpicos, incluyendo olanzapina. Es difcil evaluar la relacin entre el uso de antipsicticos atpicos y las anormalidades de la glicemia, no slo por la posibilidad de que exista un riesgo mayor subyacente de diabetes mellitus en pacientes con esquizofrenia, sino por la creciente incidencia de diabetes mellitus en la poblacin general. Dados estos factores que complican el cuadro, no es posible entender por completo la relacin entre el uso de antipsicticos atpicos y los efectos adversos relacionados con la Hiperglucemia. No obstante, los estudios epidemiolgicos sugieren que existe un mayor riesgo de episodios adversos relacionados con Hiperglucemia y asociados con el tratamiento en pacientes que reciben los antipsicticos atpicos, no se dispone de clculos exactos sobre el riesgo de sufrir efectos adversos relacionados con la Hiperglucemia en pacientes tratados con antipsicticos atpicos. Los pacientes con un diagnstico establecido de diabetes mellitus que inician tratamiento con antipsicticos atpicos deben evaluarse con regularidad a fin de detectar un deterioro en el control de la glucemia. Los pacientes con factores de riesgo de diabetes mellitus (por ej. obesidad, historia familiar de diabetes) que inician tratamiento con antipsicticos atpicos deben someterse a un examen de glucemia en ayunas al comienzo de la terapia y peridicamente durante el tratamiento. Cualquier paciente tratado con antipsicticos atpicos debe ser evaluado en busca de sntomas de Hiperglucemia tales como polidipsia, poliuria, polifagia y debilidad. Los pacientes que desarrollen sntomas de Hiperglucemia durante el tratamiento con antipsicticos atpicos deben someterse a pruebas de la glicemia en ayunas. En algunos casos la Hiperglucemia se resuelve al suspender el antipsictico; sin embargo, algunos pacientes tienen que continuar el tratamiento antidiabtico a pesar de haber suspendido el frmaco bajo sospecha. Sndrome Neurolptico Maligno (SNM): El SNM es una afeccin potencialmente fatal asociada con el uso de antipsicticos, incluyendo la olanzapina. Las manifestaciones clnicas del SNM son hiperpirexia, rigidez muscular, alteracin del estado mental y evidencia de inestabilidad autonmica (pulso o presin arterial irregular, taquicardia, diaforesis y disritmia cardiaca). PRECAUCIONES
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ndices de funcin heptica: Ocasionalmente se han observado aumentos transitorios asintomticos de las transaminasas hepticas, ALT y AST, especialmente al comienzo del tratamiento. Muy raramente se han recibido reportes de hepatitis. Se deber tener cuidado en pacientes con ALT y/o AST elevadas, en pacientes con signos y sntomas de disfuncin heptica, en pacientes con enfermedades preexistentes asociadas con reserva funcional heptica limitada y en pacientes que reciben frmacos potencialmente hepatotxicos. En el caso de ALT y/o AST elevadas durante el tratamiento, deber organizarse un seguimiento y considerarse una reduccin en la dosis. Convulsiones: La olanzapina deber utilizarse con precaucin en pacientes con antecedentes de convulsiones o que estn sujetos a factores que pueden disminuir el umbral convulsivo. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS El metabolismo de la olanzapina puede estar afectado por inhibidores o inductores de las isoformas del citocromo P450, especialmente la actividad del CYP1A2. El clearance de la olanzapina aumenta por el hbito de fumar o por el tratamiento concomitante de carbamazepina. El hbito de fumar y el tratamiento con carbamazepina inducen la actividad del CYP1A2. Los inhibidores conocidos y potentes de la actividad del CYP1A2 pueden disminuir el clearance de olanzapina. La olanzapina no es un inhibidor potente de la actividad del CYP1A2. La farmacocintica de la teofilina, la cual es metabolizada por el CYP1A2, no es alterada por la olanzapina. 6.-APORTE BIBLIOGRAFICO TITULO: ESTATUS EPILPTICO DIRECCION DE ELECTRONICA http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/6. Neurologicas/Convulsiones.%20Estatus%20epileptico.pdf CARACTERISTICAS TIPO: Aporte bibliogrfico (Institucin: Hospital Universitario de Bellvitge. Feixa Llarga, s/n. 08907 L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona. Espaa. Correo electrnico: 30130lca@comb.es PERTINENCIA: MPertinente parcialmente al tema de seminario de status epilptico CARCTER CIENTIFICO Esta orientado al profesional medico Manuscrito aceptado el 25-I-2008 La presente bibliografia muestra claras definiciones acerca de lo que viene a ser el estatus epilptico o tambin llamado estado epilptico el cual menciona toda la informacin general Y necesaria acerca del estado epilptico el cual de define como una emergencia neurolgica que requiere una atencin inmediata. El diagnstico y el tratamiento deben ser continuos a lo largo de los primeros minutos hasta su resolucin. La causa ms frecuente en pacientes epilpticos es el cambio o el incumplimiento de la medicacin y en los no epilpticos son las lesiones vasculares, traumticas, txicas y metablicas. El estatus epilptico puede ser convulsivo o no convulsivo es decir, que existen 4 tipos fundamentales de Estatus epilptico: parcial convulsivo, generalizado convulsivo y parcial y generalizado no convulsivo y la monitorizacin electroencefalogrfica continua es de gran ayuda para el diagnstico y para valorar la respuesta al tratamiento de eleccin son: Las benzodiazepinas y la fenitona o fosfenitona son los frmacos de eleccin de primera y segunda lnea. No existe consenso sobre los tratamientos de tercera y cuarta lnea, entre los que se encuentran: fenobarbital, valproato, levetiracetam, propofol, midazolam, los barbitricos y otros. El pronstico depender de la causa, la edad, el tipo de estatus y la duracin del mismo. Por ello, el tratamiento debe ser lo ms precoz posible.tambien meciona que puede haber complicaciones que involucren al cerebro y pueden ser sistmicos, en la primera fase se
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debe prevenir el dao esto apartir de los 30 a 60 minutos y si este mecanismo falla puede ocurrir una destruccin neuronal. TITULO: ESTADO EPILPTICO REFRACTARIO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: REVISIN DE LA LITERATURA Y DIAGRAMA DE FLUJO DE MANEJO EN EL INSTITUTO NEURLOGICO DE ANTIOQUIA DIRECCION ELECTRONICA :Bibliografia , Acta Neurol Colomb Vol. 27 No. 1 Marzo 2011 Olga Helena Hernndez O., Alejandro Guerra P., Juan Carlos Arango M., Juan Diego Ciro Q., Hernn Delgado Ch., Carlos Santiago Uribe U., Jos Fernando Zapata B., Marta Elena Jimnez J . CARACTERISTICAS TIPO: REVISON- INVESTIGACION CARCTER CIENTIFICO: Recurso orientado al profesional medico y publicitario por una institiucion cientificamente solvente. COMENTARIO: En la presente investigacin se desarrollo todo el tema de estado epilptico refractario en UCI y su manejo dentro del instituto de neurologa de Antioquia. El estado epilptico (EE) es una emergencia mdica y se asocia a una alta morbi-mortalidad. En la unidad de cuidados intensivos (UCI), existen dos grupos de pacientes con estado espileptico pacientes con mltiples episodios de convulsiones que no responden al manejo inicial y aquellos admitidos por otras razones, quienes desarrollan fenmenos ictales subclnicos en el curso de su estancia en la UCI. El Estado epilptico no convulsivo (EENC) representa entre el 25-50% de los status epilpticos; pero en el paciente crtico esta entidad puede tener una mayor incidencia. Se estima que 10 a 40% de los pacientes con Estado espileptico evolucionan a un estado epilptico refractario (EER). El estado espileptico refractario se define como la falta de respuesta a un medicamento antiepilptico de primera lnea y a uno o dos medicamentos de segunda lnea. Para el manejo del EER, se requiere de mltiples frmacos antiepilpticos (FAE), sedantes en dosis elevadas y a veces del uso de soporte ventilatorio y soporte vasopresor. El manejo del Estado espileptico refrractario est basado en reportes de casos o experiencia de centros especializados, se recomienda la eliminacin de la actividad ictal electrogrfica con la induccin, por medio de sedacin, de un patrn estallido-supresin; siendo una segunda alternativa, un manejo menos agresivo, sin sedacin usando altas dosis de antiepilpticos, en una forma escalonada. El propsito de esta revisin es presentar las recomendaciones para el enfoque y manejo del EER en el paciente crtico basadas en la literatura actual y en la experiencia de la UCI del Instituto Neurolgico de Antioquia (INDEA).Tanto el EE convulsivo como el no convulsivo tienen una alta morbi-mortalidad, por esto es indispensable realizar un manejo oportuno. Entre los factores de riesgo de pobre evolucin estn: edad avanzada, necesidad de ventilacin mecnica, coma, lesiones de encefalopata hipxico-isqumica y comorbilidades asociadas. El EENC es una entidad subdiagnosticada, pero con el uso del VEEGc en las unidades de cuidado intensivo, esta entidad se identifica cada vez ms. Realizar un enfoque y manejo, de acuerdo a un protocolo establecido para EER y EENC, impacta favorablemente el pronstico del paciente. TITULO: MEDICAMENTOS PARA EL ASMA DIRECCION ELECTRONICA: www.greenhosp.org. CARACTERISTICAS: TIPO: institucin-Base de datos Fuentes: Gunning, Patricia Departamento de Farmacia de Greenwich Hospital: Mayoclinic @|www.mayoclini.com, National Heart, Lung and Blood Institute en www.nhlbi.nih.gov Nemours Foundation en www.kidshealth.org
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PERTINENCIA: Parcialmente al tema de asma CARACTER CIENTIFICO: Recurso orientado principanmente al publico en general COMENTARIO: Se trata d una hoja informativa acerca del asma proporcionado por el hospital Greenwich donde menciona cuales son los frmacos usados en el asma de accin trapida y accin prolongada los caules en emergencia se utilizan los de accin rpida. Estos medicamentos entregan un alivio rpido y a cortoplazo para los ataques de asma, son de accin rpida y sentir sus efectos en pocos minutos, los cuales duran de 4 a 6 horas A menudo a estos medicamentos se les conoce como medicamentos de rescate Los medicamentos de accin rpida trabajan relajando los msculos alrededor de las vas respiratorias a fin de abrirlas para facilitar la respiracin Con frecuencia el medicamento se presenta en la forma de un inhalador de dosis fijas y tambin podra ser administradomediante un nebulizador. Y medicamentos de largo plazo o uso prolongado stos se deben administrar diariamente para controlar los sntomas crnicos y su presentacin es en la forma de inhalador de dosis fijas, inhaladores de disco, pastillas y lquidos. Los medicamentos a largo plazo tienen efecto durante largos perodos de tiempo disminuyendo la hinchazn y las mucosidades de las vas respiratorias, y previniendo los ataques de asma. El presente documento muestar una informacin tanto para el publico en general y el profesional en salud el cual permite orientar y brinda informacin acerca de los mecamentos usados en el asma. TITULO:ANALGESIA Y SEDACION EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DIRECCION ELECTRONICA: riokoks.dcir@epm.br CARACTERISTICAS: TIPO: Aporte farmacologico en el tratamiento de shock PERTINENCIA : Parcialmente al tema de shock CARCTER CIENTIFICO: Recurso orientado al profesional medico COMENTARIO: El alivio del dolor es esencial para la recuperacin adecuada del paciente El beneficio se hace ms evidente en el paciente que presenta una alteracin en diversos rganos, cuando el dolor causa alteraciones ms intensas. La recuperacin est influenciada de forma significativa por la eleccin de los agentes analgsicos y sedantes, la sedacin deficiente o excesiva y por el control insuficiente del dolor .El paciente que est en ventilacin mecnica debe ser evaluado en cuanto al dolor ya la sedacin para optimizar la dosis de medicamentos. Eso reduce el tiempo de necesidad de ventiladores y de permanencia en la UCI
TITULO: STATUS EPILEPTICUS DIRECCION ELECTRONICA: htm//www.30130lca@comb.es CARACTERISTICAS: TIPO: Articulo cientfico PERTINENCIA: Parcialmente al tema de epilepsia y status epilptico
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CARCTER CIENTIFICO: Orientado al profesional de salud El estatus epilptico es una emergencia neurolgica que requiere una atencin inmediata. El diagnstico y el tratamiento deben ser continuos a lo largo de los primeros minutos hasta su resolucin Complicaciones cerebrales y sistmicas .En el estatus, los mecanismos compensatorios en la primera fase pueden prevenir el dao cerebral, pero a partir de los 30-60 minutos estos mecanismos fallan y se produce destruccin neuronal9. Inicialmente hay un aumento de presiones sistmicas y pulmonares y un aumento del 200-600% en el flujo cerebral.La diferencia arterio-yugular de oxgeno (DO2[a-y]) est disminuida, pero a medida que el estatus progresa, aumenta la DO2 (a-y) y disminuye la presin tisular de O2. Existe un aumento de lactato cerebral La extrema actividad muscular promueve la acidosis lctica y hay acidosis respiratoria por fracaso ventilatorio Tambin puede haber hipotensin. Puede aparecer edema pulmonar neurognico y fracaso respiratorio, que se asocia a la hipoventilacin secundaria a la hipertona muscular y a drogas. Tratamiento farmacolgico:El tratamiento farmacolgico del EE debe ser inmediato y escalonado hasta conseguir lo antes posible su resolucin. Primer nivel: 0-5 minutos, Estn indicadas benzodiazepinas: diazepam (10-20 mg), lorazepam (2-4 mg) o clonazepam (0,5-1 mg). Diazepam y lorazepam son de eleccin y de accin rpida. Diazepam tarda dos minutos y lorazepam tres minutos en finalizar la crisis. La duracin del efecto anticonvulsivante es mayor con lorazepam (12-24 horas) que con diazepam (15-30 minutos). Segundo nivel: 5-20 minutos,Est indicada fenitona: 20 mg/kg a 50 mg/min. En pacientes ancianos o si hay hipotensin y/o arritmias hay que enlentecer a 25 mg/min. Tiene un efecto antiepilptico prolongado. Se administra tras el tratamiento con una benzodiazepina o cuando sta ha fallado. La limitacin en la velocidad mxima de infusin hace que las dosis teraputicas no puedan administrarse en menos de 20-30 minutos. Otro de sus inconvenientes es que no debe utilizarse en suero glucosado ni glucosalino porque la disminucin de la concentracin de sodio favorece su precipitacin.Fosfenitona produce menos efectos secundarios durante la dministracin, por lo que puede administrarse en menor tiempo. Tercer nivel: 30 minutos,Si persisten convulsiones ser necesario la intubacin, la ventilacin mecnica y la monitorizacin hemodinmica.Fenobarbital, a pesar de su eficacia, cada vez se utiliza menos como antiepilptico en los pases desarrollados debido a sus efectos adversos y neurotxicos (alteraciones del comportamiento, cognitivos y depresin). En el EE se ha utilizado a dosis de 20 mg/kg a ritmo de 100 mg/minuto, recomendacin grado C (favorable pero no concluyente). En caso de administrarlo, hay que mantener fenitona y fenobarbital durante la fase aguda. Los efectos secundarios son: sedacin, depresin respiratoria, hipotensin, neurotoxicidad o rash. Una opcin al final de este periodo es una dosis adicional de fenobarbital de 5-10 mg/kg. Cuarto nivel: 60-65 minutos,Se indica anestesia general con barbitricos de accin rpida, propofol o midazolam. Las dosis requeridas para el control del EE pueden producir efectos secundarios hemodinmicos y sistmicos graves. Se deben de conocer y utilizar en UCI. Se requiere monitorizacin continua/frecuente de EEG y si se produce hipotensin administrar volumen y utilizar vasopresores adecuadamente. El objetivo con estos frmacos tiene como finalidad llegar a la salva-su-presin en el EEG, ya que consigue mejor el cese del estatus y evita la reaparicin de las crisis. 1. Tiopental sdico: 3 mg/kg en 3-5 minutos se-guido de 2 mg/kg/h. Si recurren las convulsiones administrar 50100 mg en bolus y aumentar la velocidad en 0,5-1 mg/kg/h hasta 5 mg/kg/h. 2. Pentobarbital: 5-20 mg/kg a 0,2-0,4 mg/kg/minseguido de 2,5 mg/kg/h. 3. Propofol: existe controversia sobre su posibleaccin proconvulsivante, pero se ha mostrado eficaz en el tratamiento del EE refractario. Inicialmente 1-2 mg/kg en 5 minutos, seguido de una perfusin entre 2-10 mg/kg/h. 4. Midazolam: 0,2 mg/kg en bolus, seguido de 0,1-2,0 mg/kg/h. Se ha utilizado para el EE refractario de forma eficaz.En este momento las posibilidades de recuperacin satisfactorias son muy reducidas. Se deben reevaluar los pasos anteriores: errores en el diagnstico, en la administracin de frmacos, en la identificacin y la correccin de causas o complicaciones. Se debe considerar la asociacin de otros frmacos, aunque su utilidad sea incierta, como: carbamacepina, topiramato, clormetiazol, lidocana, paraldehdo, primidona, etosuximida, agentes inhalantes (isofluorano, xido nitroso y halotano), ketamina y otros (cloracepato, esteroides, etomidato, gabapentina, lamotrigina, piridoxina, magnesio y tiagabina). Los relajantes musculares slo deben utilizarse como ltimo recurso en convulsiones intratables cuando exista acidosis, apnea o contracciones musculares con amenaza para la vida.
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7-.BIBLIOGRAFIA y y y y y y y Paul. L Marino, El libro de la UCI segunda ediccion 2007 Rosalinda Jimenez Aguilar, Gloria Luz Gallegos Mendez, Farmacologia en peditria para las enfermeras Editorial, el manual moderno J.M. Mosquera P. Galdos Farmacologia clnica para enfermera cuarta ediccion Manuel Litter Farmacologia bsica Maritza Rosales Perez Urgencia Hospital de pediatra www.scielo.com. Pe www.faes.com.pe

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FARMACOLOGIA II 2011

RECOMENDACIONES EN RCP AVANZADA: ASPECTOS GENERALES:

0.1 1 0.1 0.2

3 a 5 min 20min 5 min 1 dosis

Peso (kg) 40 50 60 70 80 90 100 Microgotas/min ( ml/hora) 15 30 45 60 18 36 54 72 21 42 63 84 24 48 72 96 27 54 81 108 30 60 90 120

Agentes analgsicos/antiinflamtorios Anestesicos

Anticonvulsivantes Agentes antifungicos

Estrogenos Tolbutamina Fluoxetina

Agentes antineoplsicos Benzodiazepinas Fenotiazinicos Agentes psicotropicos

humor Contenido pensamiento

Estado cognitivo Mas datos

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