Anda di halaman 1dari 11

FORM INSPEKSI SANITASI KAPAL

INSPECTION OF SHIP HYGIENE SANITATION



Nama Kapal :
Jenis kapal :
Bendera :
Nomor Registrasi IMO :
Besar Kapal :
Nama Pemilik :
Datang Dari :
Tanggal / jam Periksa :
Lokasi Labuh Sandar :
Jumlah ABK / Penumpang :


1. DAPUR
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot sekore
1 DAPUR
a. Kebersihan
Kotor = 0-5, bersih =8-10
40 2
b. Pertukaran udara
Tidak memenuhi syarat =0-5
Memenuhi syarat (<10% luas
lantai)=8-10
1
c. Pencahayaan
10 fc = 0-5
10 fc = 8-10
1
d. Pencucian
Manual = 0-5
Mesin = 8-10
1
e. Tanda tanda kehidupan vektor
Ada = 0
Tidak = 10
5

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik 90
Jelek 89
Total score 10
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda tanda kehidupan
vektor













2. Ruang rakit makanan

No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot sekore
2
RUANG RAKIT
MAKANAN

a. Kebersihan
Kotor = 0-5, bersih =8-10
2
b. Pertukaran udara
Tidak memenuhi syarat =0-5
Memenuhi syarat (<10% luas
lantai)=8-10
1
c. Pencahayaan
10 fc = 0-5
10 fc = 8-10
1
d. Tanda tanda kehidupan vektor
Ada = 0
Tidak = 10
5


Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik 90
Jelek 89
Total score 10
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda tanda kehidupan vektor


3. GUDANG
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot sekore
3
GUDANG

a. Kebersihan
Kotor = 0-5, bersih =8-10
1
b. Pertukaran udara
Tidak memenuhi syarat =0-5
Memenuhi syarat (<10% luas
lantai)=8-10
0,5
c. Pencahayaan
10 fc = 0-5
10 fc = 8-10
0,5
d. Tanda tanda kehidupan vektor
Ada = 0
Tidak = 10
30


Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik 40
Jelek 39
Total score 10
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor






4. PALKA / CARGO
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot sekore
4 PALKA / CARGO
a. Kebersihan
Kotor = 0-5, bersih =8-10

1
b. Tanda tanda kehiduan vektor
Ada = 0
Tidak = 10

6
Total score 7

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik 68
Jelek 67
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor





5. RUANG (KELAS, PERWIRA, PENUMPANG, GELADAK)
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
5
RUANG
(KELAS,
PERWIRA,
PENUMPANG,
GELADAK)
a. Kebersihan
Kotor = 0-5, bersih =8-10

0,5
b. Pertukaran udara
Ada = 0
Tidak = 10

0,25
c. Pencahayaan
10 fc = 0-5
10 fc = 8-10
0,25
d. Tanda-tanda kehidupan vektor
Ada = 0
Tidak = 10

3

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik 38
Jelek 37
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor











6. AIR MINUM /PORTABLE WATER

No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
1
AIR MINUM
/PORTABLE
WATER

a. Tidak tersedia air minum siap saji =0-5
Tersedia air minum siap saji = 8-10

2

b. Indikasi air minu memenuhi kulaitas
kesehatan
Secara fisik tidak jernih, 6,5 <pH> 8,
& 0,2 < Sisa chlor> 0,4 = 0-5
Secara fisik jernih pH 6,5 -8, & Sisa
chlor 0,2 - 0,4 = 8-10


5

c. Volume Kebutuhan Air
Volume kebutuhan air tidak
mencukupi (<2,5 lt/orang/hari) = 0-5
Volume kebutuhan air mencukupi
(2.,5 lt/orang/hari) = 8-10

3

Total Score 10

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik 80
Jelek 79
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor



7. LIMBAH / SEWAGE
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
7
LIMBAH /
SEWAGE

a. Sarana penampungan limbah cair
Tidak memenuh syarat = 0-5
Memenuhi syarat = 8-10
3
b. Tanda-tanda kehidupan vektor
Ada = 0
Tidak ada = 10
4
Total Score 7

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik 64
Jelek 63
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor


8. TANGKI BALLASAT

No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
8
TANGKI
BALLASAT

NUBIKA ( Nuclear, Biologica, Kimia)
Ditemukan tanda-tanda kontaminasi
NUBIKA = 0-5
Ditemukan tanda-tanda kontaminasi
NUBIKA = 8-10
4

Total Score
4




9. LIMBAH PADAT / LIMBAH MEDIS
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
9
LIMBAH
PADAT /
LIMBAH MEDIS

Sarana pembuangan limbah padat / medik
Tidak memenuhi syarat = 0-5
Memenuhi syarat = 8-10

2

Tanda tanda keberadaan vektor
Ada = 0
Tidak ada = 10

3


Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik 46
Jelek 45
Total Score 5
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda
kehidupan vektor



10. Air persediaan
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
10
Air
persediaan

Indikasi ai bersih yang memenuhi syarat
Secara fisik tidak jernih, 6,5 < pH>8 dan
0,2 < sisa chlor > 0,4 ppm =0-5
Secara fisik jernih pH 6,5-8 dan sisa
chlore 0,2-0,4 ppm = 8-10
3

Volume kebutuhan air
Volume air tak mencukupi < 120
liter/orang/ hari = 0-5
Volume air mencukupi > 120
liter/orang/hari = 8-10
2

Total score 5

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik 40
Jelek 39
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda
kehidupan vektor


















11. Ruang mesin
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
11
RUANG MESIN
Pertukaran udara
Tidak memenuhi syarat =0-5
Memenuhi syarat (<10% luas lantai)=8-
10

1

Pencahayaan
10 fc = 0-5
10 fc = 8-10

1

Kebisingan
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat

1

Tanda-tanda kehidupan vektor
Ada = 0
Tidak = 10


1

Total score 4

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik 34
Jelek 33
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor





12. Fasilitas medis
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
12
VASILITAS MEDIS
Perlengkapan dan peralatan medis dan
P3K
Tidak memenuhi syarat = 0-5
Memenuhi syarat = 8-10
1
Peralata operrasional
Tidak memenuhi syarat = 0-5
Memenuhi syarat = 8-10
1
Obat obatan
Tidak memenuhi syarat = 0-5
Memenuhi syarat = 8-10
1
Total score 3

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik 24
Jelek 23
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor









13. Makanan
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
13
MAKANAN
Sumber bahan makanan
Pemasok tak resmi = 0-5
Pemasok resmi = 8-10
2

Cara penyimpanan
Tidak memenuhisyarat
Memenuhi syarat
4

Cara menyiapkan maknan
Pejamah maknan tidak memenuhi syarat
= 0-5
Pejamah makanan memenuhi syarat = 8-
10
2

Pelayanan
Waktu penyajian makanan melebihi 4
jam = 0-5
Waktu penyajuan maknan tak melebihi 4
jam = 8-10
2

Total score 10

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik 80
Jelek 79
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda
kehidupan vektor





14. Air
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
14 AIR / WATER Sumber air
Bukan sumber resmi = 0-5
Sumber resmi = 8-10
2
Penyimpanan
Tidak memenuhi syarat = 0-5
Memenuhi syarat = 8-10
3
Penyaluran
Tidak memenuhi syarat = 0-5
Memenuhi syarat = 8-10
2
Total score 7

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik 54
Jelek 53
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor









15. Sampah
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
15
SAMPAH
Saran penampungan sampah
Tidak memenuhi syarat = 0-5
Memenuhi syarat = 8-10
2
Pemisahan jenis sampah
Tidak ada pemisahan sampah = 0-5
Ada pemisahan jenis sampah = 8-10
3
Tanda-tanda kehidupan vektor
Ada = 0
Tidak = 10

2
7

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik 54
Jelek 53
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor

16. Kolam renang
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
16 KOLAM RENANG Peralatan
Tidak memenuhi syarat = 0-5
Tidak memenuhi syarat = 8-10
1
Pengoprasian
Tidak memenuhi syarat = 0-5
Memenuhi syarat = 8-10
1
Total score 2

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik 16
Jelek 15
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor

17. BAGIAN LAIN YANG DIPERIKSA
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
17 BAGIAN LAINNYA
YANG DIPERIKSA



Total Score

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik
Jelek
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor










KETENTUAN TINGKAT RISIKO TINGGI DAN RENDAH MELALUI PEMBOBOTAN
HASIL PEMERIKSAAN SETIAP VARIABEL
No Variabel Nilai Bobot
1 Dapur 10
2 Ruang rakit makanan 10
3 Gudang 5
4 Sampah 7
5 Palka 7
6 Ruangan ( kelas i, perwira, geladag) 4
7 Air bersih 10
8 Limbah 7
9 Tangki Ballast 4
10 Limbah padat dan limbah medis 5
11 Air persediaan 5
12 Ruang mesin 4
13 Fasilitas medis 3
14 Makanan 10
15 Air 7
16 Kolam renang


2
17 Bagian lain yang diperiksa 1
Grand Sore
100

Cara menentukan Grand Score adalah Nilai total variabel di kali bobot variabel dibagi
jumlah variabel
Misal



total Nilai x boobot
jumlah vaiiabel


Kesimpulan :
Risiko tinggi jika 5000 dan Risiko Rendah bila Grand Total 5000
CATATAN
Walaupun hasil Gran Total menunjukan risiko rendah namun jika ditemukan tanda-tanda
kehidupan Vektor ataupun faktor risiko lainnya maka tingkat risiko gangguan kesehatan kapal
tersebut tetap tinggi.


Nahkoda / perwira Pemeriksa





KUESIONER
SANITASI KAPAL

A. Data Umum
1. Nama Kapal :
2. Asal berlabuh :
3. Nama kapten kapal :
4. Type :
5. Surat Ijin berlayar :
6. Petugas Pemeriksa :
7. Tanggal Pemeriksaan :
8. Surat bebas tikus :
9. Kapasitas penumpang :

B. Data Khusus
Ditunjukan kepada kapten
y Nama :
y Alamat :
y Jabatan :
y Surat Ijin Berlayar :
1. Berapa luas kapal?
2. Berapa kapasitas penumpang kapal?
3. Fasillitas apa saja yang terdpat di Kapal?
4. Adakah struktur organisasi dan bagaimana struktur organisasi tersebut?
5. Berapakah jumlah karyawan di Kapal tersebut?
6. Ruang-ruang apa sajakah yang terdapat di kapal?
7. Berapa jumlah penumpang rata-rata setiap hari yang dapat diangkut oleh kapal?
8. Kegiatan apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan pelayanan di kapal?
9. Hambatan apa saja yang dialami di kapal dan bagaimana cara mengatasinya?
10. Apakah karyawan di kapal secara teratur diadakan pemeriksaan kesehatan?
11. apakah pernah dilakukan pengendalian vektor dan binatang pengganggu di dalam
kapal?




Ditujukan untuk responden petugas kebersihan
y Nama :
y Alamat :
1. Berapa jumlah karyawan petugas kebersihan yang ada di Pelabuhan ?
2. Bagaimana pembagian sifatnya?
3. Apa saja tugas yang dikerjakan?
4. Berapa kali dilakukan pembersihan dalam satu hari?
5. Sumber air yang digunakan berasal darimana?
6. Bagaimana penanganan air limbah dari WC dan urinoir pada kapal tersebut?
7. Bagaimana cara pembuangan sampah di kapal?
8. Apakah terdapat tempat sampah tertutup pada setiap ruangan di kapal?
9. Bagaimana pengendalian vektor dan binatang pengganggu?