Revisin - Actualizacin

Dr. Bernardino Orgaz Miranda

Anestesilogo Hospital Municipal Boliviano Holands

Dr. Vctor De La Barra Jemio

Anestesilogo del Centro de Especialidades C.N.S.

RESPONSABILIDAD LEGAL DEL ANESTESILOGO EN LA CIRUGA OBSTTRICA

RESUMEN HISTRICO. Hace 158 aos, naci la anestesiologa en el campo de la ciencia universal y la medicina, cuando Tomas Morton realizo una demostracin famosa ante el cuerpo mdico del Massachussets General Hospital. (16/X/1846). (1) Poco tiempo despus s vio que las personas podan morir en el acto anestsico. Sin embargo la evolucin mdica ha permitido que se corrijan muchos de los vacos cientficos y que los resultados sean mejores. DATOS ESTADSTICOS. Hasta hoy vemos que todava muchas personas al ser anestesiadas mueren en consecuencia de la misma. Por esta razn, har un anlisis de las complicaciones que se presentan en la actualidad durante el acto anestsico. En el ao 1930, los americanos reportaron que la tasa de mortalidad materna fue de 60 x 10.000, la que descendi hasta 1 x 10.000; y la mortalidad anestsica 0.54 x 10.000 descenda hasta 0.19 x 10.000 en la actualidad. Tambin merece recordar el estudio retrospectivo de 1975 a 1990, realizado por el Bienestar Materno de Masschusetts, que determino la mortalidad anestsica como la tercera causa principal de mortalidad materna, mientras que las causas principales de fallecimiento fueron la broncospiracin de 45% al paro cardiorrespiratorio 55%. De las muertes por aspiracin, el 80% estn relacionadas a la administracin de anestsicos con el empleo de la mscara, el 12,5% con la intubacin endotraqueal y el 7.7% con la anestesia conductiva. De las muertes por paro cardiaco el 80 % se debieron a anestesia regional (ms para la anestesia subaragnoidea) y el 20% como consecuencia de la mala intubacin. INTRODUCCIN. La anestesiologa se caracteriza por ser una de las especialidades ms sofisticadas, sacrificadas y arduas, donde el anestesilogo, esta sujeto a grandes riesgos colaterales que presenta la paciente obsttrica que ser intervenida quirrgicamente y de urgencia. El mdico anestesilogo debe conocer todos los cambios, que se presenta en la embarazada, 84

su fisiologa, farmacologa y el complejo fetoplacentario. Debe mantenerse actualizado en los nuevos conocimientos que nos presenta la anestesia moderna. (4) (6) (7) El anestesilogo esta sometido a grandes riesgo en la ciruga gineco obsttrica. Con la probabilidad de que la paciente sufra una lesin, dao cerebral severo o la muerte.

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Revisin - Actualizacin No debemos dejar de considerar que existen causas de muertes anestsicas que no tienen ninguna relacin con el estado fsico ASA 1. Es muy til el algoritmo de la ACC/AHA para determinar la necesidad de exmenes de laboratorio en pacientes con patologa cardiovascular, con compromiso de su funcin respiratoria, si padece diabetes, si el paciente presenta hipoxemia, etc. Son factores adicionales de riesgo: el tabaquismo, la ciruga de urgencias, el tiempo prolongado de anestesia y la edad avanzada. (1) (7) La anestesiologa se ocupa con mayor inters de las complicaciones, porque nuestro contacto con el paciente es escaso, nuestro ejercicio profesional est enfrentado a mayor riesgo comparando al de las otras especialidades. Las dems pueden ser evaluadas teniendo en cuenta ndices de curacin mientras que en nuestro caso, por la ausencia de complicaciones. El anestesilogo boliviano. Trabaja en nuestro medio, donde existe deficiente infraestructura en los hospitales, clnicas, centros de salud, etc. Con equipos obsoletos y en la mayora de los casos no se cuenta con ellos, la situacin es tan crtica que si el mdico anestesista no lleva su propio equipo no puede trabajar (como tubos, monitores, frmacos. Etc.) salvo algunas notables excepciones.
PACIENTES EMBARAZADAS. Son personas que en gran porcentaje, cumplen con el comportamiento cultural ancestral que asimila desde su nacimiento en el seno familiar. Siendo atendidas en sus domicilios por la matrona, quien es la que mantea y administra mates como el organo, flor de azar, etc. Ocasionando alteraciones en el trabajo de parto, al no tener resultados ptimos, recin recurren al hospital, encontrndose cansadas, deshidratadas con estomago lleno y en malas condiciones. EMBARAZO, PARTO Y CESREA. Cambios fisiolgicos en la embarazada. La mujer embarazada sufre cambios en todos los aparatos y sistemas del organismo que sirve de preparacin al trabajo de parto, teniendo como resultado influencias

hormonales, cambios mecnicos por el tero en crecimiento o ambos. La paciente obsttrica que va a ser cesreada se constituye en paciente de alto riesgo para el anestesilogo al administrar anestesia general o conductiva. Cuidados anestsicos. Para evitar complicaciones anestsicas en la anestesia obsttrica debemos considerar: - El aumento de volumen sanguneo acrecienta la precarga cardiaca, aumenta el trabajo cardiaco y provoca el riesgo de trombo embolia. - En la mujer cardiaca embaraza, aumenta el trabajo del corazn y precipita a una congestin pulmonar. - La administracin de anestsico debe ser reducida por la compresin de la aortacava, las contracciones uterinas promueven corrientes turbulentas, ocasionan bloqueos altos. - Evitar la posicin supina en los ltimos meses y cuidar los cambios posturales hemodinmicas, ocasionan hipotensin arterial. - El bloqueo peridural y raqudeo ocasionan bloqueo motor privando de la vasoconstriccin compensatoria produciendo la cada de la presin arterial (hipotensin). - El crecimiento del tero desplaza el contenido abdominal disminuyendo el ngulo de unin gastro esofgica, menor motilidad y vaciamiento gstrico. - El aumento de la hormona progesterona prolonga ms de 12 horas el vaciamiento. - La mucosa de vas respiratorias se congestionan y al menor traumatismo producen hemorragia. - Los cambios de postura materna con lordosis acentuadas con flexin anterior del cuello hundimiento del cinturn escapular, dificulta la anestesia conductiva e intubacin endotraqueal. (4) (6)
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Revisin - Actualizacin Paso de medicamentos a travs de la placenta. Los barbitricos, narcticos, sedantes, anestsicos generales y locales, agentes inhalatorios atraviesan la membrana placentaria rpidamente equilibrando la concentracin en la sangre materna y fetal (4) (6) (7) Efectos colaterales - Hipotensin arterial materna. Esta es consecuencia del bloqueo y la compresin de la aorta abdominal y de la vena inferior por el crecimiento del tero y la posicin supina. Este efecto mnimo cuando la gestante esta bien hidratada colocada en posicin de costado a la analgesia no pase de T 10. - Reacciones toxicas y sistmicas. Son pro-vocados por la absorcin de los medicamentos anestsicos en la circulacin. - Bronco aspiracin. Por regurgitacin silenciosa y vmitos activos, a pesar de estar la paciente en ayunas. - Dificultad en la respiracin nasal. Por edema de la mucosa de las vas respiratorias y mucosas friables que al menor estimulo traumtico producen hemorragia. - Depresin fetal por anestsicos locales. Ocasionando por el paso de los anestsicos a travs de la barrera placentaria. - Cefalea post puncin. Causada por el uso de agujas de mayor dimetro. - Retencin urinaria. Causada por inhibicin refleja de la funcin vesical o el dao provocado por la presentacin. - Hipoxemia. Se agrava en pacientes obesas, fumadoras y cifoescoliosis. - Complicaciones neurolgicas. En la actualidad no se ven las meningitis qumica asptica y meningitis bacteriana, son raras provocado por el ingreso del cuerpos extraos o efectos txicos locales del anestsico.
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- Anestesia raqudea alta o total. Causada por la posicin o ingreso al espacio subaragnoideo. 4-6-7
EXPERIENCIA ANESTSICA EN EL HOSPITAL. Paciente 40 aos de sexo femenino, ASA I, cesreada de urgencia; 5to embarazo, trabajo de parto de 10 hrs. sin laboratorio. Se procedi a bloqueo raqudeo previa hidratacin, producindose el nacimiento y alumbramiento con normalidad, se administra oxitcico, paciente habla y pide le liguen las trompas. Presentndose de manera sbita una agitacin desesperada, coloracin blanquecina en cara y manos seguido de paro cardiorespiratorio. Se procede a la reanimacin cardiopulmonar sin respuesta paciente fallece. No se realiza la autopsia por negativa de familiares. RIESGOS EN ANESTESIOLOGA Y RESPONSABILIDADES DEL ANESTESILOGO. Definicin de riesgo. Es el peligro, contingencia de un dao. Es la posibilidad que existe de que suceda un evento no deseado (1). Anestesia forense. El mdico anestesilogo puede en cualquier momento de su vida profesional enfrentarse a la ley desde el punto de vista de la responsabilidad penal o civil. Las normas jurdicas para el anestesilogo como principio es la obligacin, siendo fundamentales las obligaciones de medio y no las de resultados. El mdico anestesilogo tiene una obligacin de medio ya que el no puede garantizar el resultado de su acto, si no tomar los medios idneos para sus fines. Cuando el anestesilogo se ve afectado o imputado de un delito penal, los hechos a que debe responder son: muerte y/o lesiones. En este campo descartamos todo tipo de dolo, ya que la muerte o lesiones se interpretan como culposa. Dolo. Voluntad de hacer deliberadamente dao. Culpa. No existe intencin voluntaria de daar.

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Revisin-Actualizacin Accidentes en anestesia. Estos accidentes se acompaan con muerte o lesin cerebral, pudiendo ser producidos tambin por impericia, imprudencia o negligencia. De acuerdo a nuestro cdigo penal en caso de muerte, la familia puede levantar una demanda o juicio penal contra el mdico o equipo quirrgico. Donde el fallo pondra en ptimas condiciones al querellante para ganar un juicio civil, en el que se vera comprometido el patrimonio del demandante. E imponer: prisin, multa y /o inhabilitacin. Clases de responsabilidad. Desde el punto de vista de la responsabilidad civil en el derecho boliviano es abrumadora la posicin de responsabilidad contractual en la que existe un cuerdo de voluntades y los servicios prestados a requerimiento del paciente. El anestesilogo puede ser vulnerable por imprudencia, impericia o negligencia, o no se to-man los medios necesarios o idneos para llevar a buen fin la practica anestsica. Si bien la responsabilidad es contractual existen tambin algunos casos de impericia o negligencia La responsabilidad del anestesilogo. El anestesilogo debe prevenir y tomar todas las precauciones para evitar un accidente y estos resultados sean adversos. Tomaremos los siguientes factores: - Educacin continua en anestesilogos ya formados. - Difusin de informacin sobre seguridad de la SBARD a travs de nuestra revista , de FASA, CLASA y WFSA. - Los hospitales, clnicas y centros de salud deben mejorar su equipamiento y monitores con sus respectivas controles tcnicos. - Usar nuevas drogas con menos efectos colaterales que menos den mayor seguridad. - Debe ser ms cuidadoso y no separarse del paciente durante la ciruga. Si se presenta la complicacin, se debe realizar una adecuada preparacin previa, para manejarla y disminuir en lo posible sus efectos deletreos, mantener la educacin, protocolos y a los familiares hablar con mucha franqueza sobre las posibles complicaciones. Nunca por ningn motivo, se debe caer en el error de hacer enmiendas o adulteraciones en la historia clnica ni de tratar de inculpar a otras personas. Lo primero es un delito que complica an ms la situacin. Lo segundo esta demostrado que causa un efecto de rebote que ocasiona un perjuicio mayor. Como prevenir los accidentes. Los accidentes anestsicos no solo son humanos La Dra. Elizabet Pate Cornell, ingeniera, lanza su hiptesis: No todos los accidentes anestsicos son errores humanos. De acuerdo a su modelo matemtico son cinco categoras: Falla en el equipo. Falla del sistema respiratorio, errores con drogas. Evento de novo y hemorragias (1). Cmo evitamos los accidentes anestsicos. - No abandonar al paciente temporalmente durante la ciruga y post-operatorio. - No descuidar al paciente durante la operacin. - Atencin a reacciones secundarias de medicamentos o sustancias empleadas con fines de tratamiento o diagnstico. - Por errores de diagnsticos. - Por resultados no satisfactorios o no esperados en el tratamiento mdico quirrgico. - Atender cualquier complicacin durante la operacin y post-operatorio, o durante el tratamiento mdico. - Por lesin iatrognica o accidental. - Cuando se causa dao en un rgano visceral, etc.
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PRECAUCIONES PARA EVITAR DEMANDAS Y TENER BUENA DEFENSA. Tenemos que ser muy cautos frente al manejo de nuestros pacientes, donde establecemos criterios claros tanto en el diagnstico como en el tratamiento siguiendo una conducta prudente, diligente oportuna y enmarcada dentro de la capacidad y conocimiento del profesional. A continuacin citar lo que debemos hacer: - Establecer una buena relacin Mdico Paciente y Mdico familia. Debe primar un buen trato con sinceridad al paciente y sus familiares donde ofrezcamos calidad y demostremos el inters que los pacientes necesitan. - Elaborar una historia clnica completa: Importante anotar en extenso, si es deficiente e ilegible complica el caso para la defensa. - Todos los exmenes e nter consultas ordenadas: Para la evaluacin oportuna y definir un diagnstico y su tratamiento correcto (1). - No garantizar resultados. El Dr. Nelson Hernndez, en su libro Responsabilidad Jurdica del Mdico, quin manifiesta un resultado, empea su palabra, su honor y su reputacin y cuando se promete un resultado se cumple con la obtencin del mismo; si as no sucede, hay responsabilidad. Recordemos que el ejercicio de la Medina es de medios y no de resultados. - Convocar a una junta mdica cuando no hay seguridad del manejo mdico del paciente: Herramienta de mucho peso jurdico y altamente respetada en proceso. Debe quedar claramente registrada en la historia clnica la decisin de la junta mdica. EFECTOS DE LA ANESTESIOLOGA DEFENSIVA. En nuestro pas en la ltima dcada se han incrementado las demandas mdicas que han dado origen a muchas quejas, justificadas o no, u 88

difundidas por algunos medios de comunicacin en complicidad de algunos abogados, donde los errores mdicos han sido manipulados e interpretados sin ninguna base cientfica. Con el solo afn de cobrar dinero a travs de las demandas. El incremento de las demandas mdicas a originado la medicina defensiva. Se la define como una alteracin en la prctica, inducida por la amenaza o la probabilidad de demanda que intenta prevenir las quejas de los particulares, dejando una base de defensa en caso de una accin legal (3). Mayor numero de consultas, exmenes complementarios de laboratorio y la negativa de mdicos a realizar su actividad en pacientes de riesgo Aumento el costo parra los sistemas de salud y el progresivo encarnamiento de procedimientos de alto riesgo (3). Esta realidad ya es parte de la medicina defensiva que ira en contra de los pacientes, aumentando el riesgo de los parientes de perder al ms preciado de los valores humanos que es la vida
BIBLIOGRAFA 1. Galindo M., Seguridad riesgo y anestesia. Rev. Bol. de Anestesiologa, 2000; 80-86, Cochabamba Bolivia, 2. De la Glvez A, Pando R, Padilla M. Obstetricia prctica. 1997; 29-33. La Paz. 3. Drs. Fernndez F. y Narvez M A. Anales de la Academia Boliviana de Medicina: Aspectos Mdico legales de la prctica de la Anestesiologa. 45 La Paz Bolivia. 4. Analgesia y anestesia obsttrica. Cp. I. Alteraciones fisiolgicas y Psicolgicas en la Madre, 1993; 177206. Rev. Argentina de Anestesiologa. 5. Kunkar M: Responsabilidad penal y civil del mdico boliviano en el tercer milenio. La Paz abril 2000. 6. Centellas A. Anestesia obsttrica La Paz 1996. 7. Larsen R. Anesthesie Munchen und Schwarse 1982; 222-223. Alemania.

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