Refarat Spina Bifida

SPINA BIFIDA

PENDAHULUAN
Spina bifida merupakan suatu kelainan kongenital berupa defek pada arkus posterior tulang belakang akibat kegagalan penutupan elemen saraf dari kanalis spinalis pada perkembangan awal dari embrio. (10,11,14) Pada stadium dini pembentukan lempeng neural terbentuk celah neural yang kemudian membentuk pipa neural. Pipa neural inilah yang kemudian menjadi jaringan otak dan medula spinalis. Ketika dalam kandungan, jaringan yang membentuk pipa neural tidak menutup atau tidak tertutup secara sempurna. Ini menyebabkan adanya bagian yang terbuka pada vertebra, yang mengelilingi dan melindungi korda spinalis. Proses penutupan pipa neural ini berlangsung selama minggu keempat kehidupan embrio dan biasanya sebelum wanita mengetahui kehamilannya. Proses neuralisasi mulai pada garis tengah dorsal dan berlanjut ke arah sefal dan kaudal. Penutupan yang paling akhir terjadi pada ujung posterior yaitu pada hari ke-28.(2, 11) Kadang-kadang alur saraf tersebut tidak menutup, ini oleh karena kesalahan induksi oleh chorda spinalis yang terletak dibawahnya atau karena pengaruh faktor-faktor teratogenik lingkungan sel-sel neuroepitel. Jaringan saraf dalam hal ini tetap terbuka ke dunia luar. Gangguan proses ini menyebabkan defek pipa neural yang kemudian digolongkan sebagai disrafisme. Disrafisme terbagi dua yakni kranial dan spinal. (2,11) Disrafisme spinal / mielodisplasia adalah anomali kongenital dari spinal yang diakibatkan oleh kegagalan fusi dari struktur-struktur pada garis tengah. Bila lesinya hanya terbatas pada tulang (arkus) posterior baik satu atau beberapa level, kelainan ini disebut sebagai spina bifida.(1.2,12,13) Jika elemen saraf ikut terlibat maka akan menimbulkan paralisis dan hilangnya sensasi dan gangguan pada sfingter. Derajat dan lokalisasi defek yang terjadi bervariasi. Pada keadaan yang ringan mungkin hanya ditemukan kegagalan fusi satu atau lebih dari satu arkus posterior vertebra pada daerah lumbosakral. Terkadang kelainan ini tidak menimbulkan gejala klinis yang signifikan. (1.2,10,12,13)

Seringkali apabila terjadi defek pada arkus posterior maka akan timbul gangguan pada permukaan kulit yang menutupinya, yang tampak seperti lesung, seikat rambut, massa lemak atau sinus kulit. Spina bifida dapat digolongkan menjadi dua tipe yakni, spina bifida okulta dan spina bifida aperta (cystica). (1,10)

INSIDENS
Spina bifida kira-kira muncul pada 1-2 dari 1000 kelahiran hidup, tetapi bila satu anak telah menderita maka resiko untuk anak yang lain menderita spina bifida meningkat 2-3%. Seorang ibu yang memiliki bayi menderita spina bifida , maka resiko hal ini terulang lagi pada kehamilan berikutnya akan meningkat. (12,14) Spina bifida ditemukan terutama pada ras Hispanik dan beberapa kulit putih di Eropa, dan dalam jumlah yang kecil pada ras Asia dan Afrika-Amerika. Spina bifida tipe okulta terjadi pada 10 15 % dari populasi. Sedangkan spina bifida tipe cystica terjadi pada 0,1 % kehamilan. Terjadi lebih banyak pada wanita daripada pria (3 : 2) dan insidennya meningkat pada orang China. (12,16) Kelainan ini seringkali muncul pada daerah lumbal atau lumbo-sacral junction. Tetapi juga dapat terjadi pada regio servikal dan torakal meskipun dalam skala yang kecil. (7, 11) Beberapa masalah yang paling sering muncul pada kasus spina bifida adalah:(5,11)
y

Arnold-Chiari Malformasi, 90% kasus muncul bersamaan dengan spina bifida dimana sebagian massa otak menonjol ke dalam rongga spinal.

Hydrosefalus, 70-90% biasanya juga muncul bersamaan dengan spina bifida. Pada keadaan ini terjadi peningkatan berlebihan dari liquor cerebrospinal.

Gangguan pencernaan dan gangguan kemih, dimana terjadi gangguan pada saraf yang mempersarafi organ tersebut. Anak-anak sering mengalami infeksi kronik atau infeksi berulang saluran kemih yang disertai kerusakan pada ginjal.

Gangguan pada ekstremitas terjadi

30% kasus. Gangguan dapat berupa dislokasi sendi

panggul, club foot. Gangguan ini dapat terjadi primer atau sekunder karena ketidakseimbangan otot atau paralisis.

EMBRIOLOGI DAN PATOLOGI

y EMBRIOLOGI Proses pembentukan embrio pada manusia melalui 23 tahap perkembangan setelah pembuahan setiap tahap rata-rata memakan waktu selama 2 -3 hari. Ada dua proses pembentukan sistem saraf pusat. Pertama, neuralisasi primer, yakni pembentukan struktur saraf menjadi pipa, hal yang serupa juga terjadi pada otak dan korda spinalis. Kedua, neuralisasi sekunder, yakni pembentukan lower dari korda spinalis, yang membentuk bagian lumbal dan sakral. Neural plate dibentuk pada tahap ke 8 (hari ke17-19), neural fold terbentuk pada tahap ke 9 (hari ke 19-21) dan fusi dari neural fold terbentuk pada tahap ke 10 (hari ke 22-23). Beberapa tahap yang sering mengalami gangguan yakni selama tahap 8 10 (yakni, ketika neural plate membentuk fold pertamanya dan berfusi untuk membentuk neural tube) hal ini dapat menyebabkan terjadinya craniorachischisis, yang merupakan salah satu bentuk yang jarang dari neural tube defect (NTD). (4) Pada tahap ke 11 (hari ke 23-26), saat ini terjadi penutupan dari bagian rostral neuropore. Kegagalan pada tahap ini mengakibatkan terjadinya anencephaly. Mielomeningocele terjadi akibat gangguan pada tahap 12 (hari ke 26-30), saat ini terjadi penutupan bagian caudal dari neuropore. (4) Penelitian pada embrio tikus telah memperoleh beberapa teori unifying yang dapat menjelaskan anomali yang terjadi pada neural tube defek. Defek yang terjadi bersamaan seperti hidrosefalus dan malformasi otak bagian belakang seperti malformasi Chiari II adalah salah satu contohnya. McLone dan Naidich, pada tahun 1992, mengajukan proposal tentang teori unifying dari defek pada neural tube yang menjelaskan anomali pada otak bagian belakang dan anomali pada korda spinalis. Berdasarkan penyelidikan tersebut, diketahui bahwa kegagalan lipatan neural untuk menutup sempurna, menyebabkan defek pada bagian dorsal atau myeloschisis. Hal ini menyebabkan CSF bocor mulai dari ventrikel sampai ke kanalis sentralis dan bahkan mencapai cairan amnion dan mengakibatkan kolaps dari sistem ventrikel. (4) Kegagalan dari sistem ventrikel untuk meningkatkan ukuran dan volumenya menyebabkan herniasi ke bawah dan ke atas dari otak kecil. Sebagai tambahan, fossa posterior tidak berkembang sesuai dengan ukuran yang sebenarnya, dan neuroblas tidak bermigrasi keluar sesuai dengan normal dari ventrikel ke korteks. (4)

Adapun teori yang lain yang menjelaskan terjadinya spina bifida yakni teori defisiensi asam folat. Resiko melahirkan anak dengan spina bifida berhubungan erat dengan kekurangan asam folat, terutama yang terjadi pada awal kehamilan. Hingga kini tidak diketahui mengapa asam folat dapat menyebabkan spina bifida.(4,5,6) Malformasi Sistem Saraf Pusat (4)

Kehamilan hari ke 0 18

Kejadian Pembentukan ektoderm, mesoderm dan endoderm, dan lempeng saraf

Anomali Kematian atau efek yang tidak jelas

18

Pembentukan lempeng saraf

Defek midline anterior

22 23 24 26

Penampakan optik vessel Penutupan neuropore anterior

Hidrosefalus Anencephaly

26 28

Penutupan neuropore posterior

Spina bifida sistika dan Spina bifida okulta Mikrosefali Holoproensefalon

32 33 35

Sirkulasi vaskular Splitting dari proensefalon untuk membentuk telensefalon

70 100

Pembentukan korpus kalosum

Agenesis korpus kalosum

Gambar 1. Spina Bifida y PATOLOGI Penutupan neural tube terjadi selama minggu ke empat kehamilan. Spina Bifida Okulta Kelainan ini hanya berupa defek yang kecil pada arkus posterior. Seringkali kelainan jenis ini juga berhubungan dengan kelainan intraspinal, seperti perlengketan konus medullaris dibawah L1, pemisahan dari korda spinalis (diastematomyelia) dan kista atau lipoma dari kauda equina. (1,10) Spina Bifida Aperta (cystica) Spina bifida cystica menyebabkan masalah jika kista meningeal (meningocele) termasuk jaringan yang memanjang kedalam kista (dalam hal ini myelomeningocele). Kondisi ini menjadi masalah jika tubulus neural terbuka lengkap dan lapisan epeneural terekspose sebagai myelocele atau myeloschisis. Kerusakan neurologik secara umum berupa kelainan neurogenik pada pencernaan dan kandung kemih yang berujung pada inkontinensia. Dengan kurangnya input neural, vesika urinaria yang berkontraksi menyebabkan hidronefris bersama dengan infeksi dan gagal ginjal yang dapat menjadi determinan utama pada pasien spina bifida.

Inervasi neurologis antara fleksor dan ekstensor pada anggota gerak bawah menjadi tidak simetris. Secara umum terjadi ketidakseimbangan muskular yang menyebabkan kontraktur sendi dan masalah pertumbuhan seperti dislokasi panggul dan deformitas tulang vertebra. (5)

KLASIFIKASI
Spina bifida digolongkan sebagai berikut : 1. Spina Bifida Okulta Bentuk ini merupakan spina bifida yang paling ringan. Kelainan seperti ini biasanya terdapat didaerah lumbosacral, sebagian besar ditutupi oleh kulit dan tidak tampak dari luar kecuali adanya segumpal kecil rambut diatas daerah yang dihinggapi. Pada keadaan seperti ini medula spinalis dan saraf-saraf biasanya normal dan gejala-gejala neurologik tidak ditemukan. Spina Bifida Okulta sering didiagnosis secara tidak sengaja saat seseorang mengalami pemeriksaan X-ray atau MRI untuk alasan yang lain. Pada neural tube defek (NTD) jenis ini, tidak terjadi herniasi dari menings melalui defek pada vertebra. Lesi yang terbentuk terselubung atau tersembunyi di bawah kulit. Pada tipe ini juga tidak disertai dengan hidrosefalus dan malformasi Chiari II. (4,5,10,11,12,15) Seringkali lesi pada kulit berupa hairy patch, sinus dermal, dimple, hemangioma atau lipoma dan kadang-kadang timbul gangguan neurologik pada regio torakal, lumbal, dan sakral. Pada masa pertumbuhan anak-anak dapat pula ditemukan paralisis spastik yang ringan. (4,10) Deteksi dini pada spina bifida okulta sangatlah penting mengingat bahwa fungsi neurologis hanya dapat dipertahankan dengan tindakan intervensi bedah secara dini dan tepat. (12) Kelompok anterior. (2, 12) a. Lipoma spinal Perkembangan embriologis lipoma spinal tidak diketahui secara terperinci. Pada kasus kasus ini, elemen spinal normal tetap ada namun lokasinya abnormal. Lipoma spinal adalah keadaan di mana terdapat jaringan lemak yang masuk di dalam jaringan saraf, sehingga terjadi kerusakan dan mengakibatkan disfungsi neurologis. (12) ini mencakup kelainan-kelainan : lipoma spinal, sinus dermal,

lipomielomeningokel, diastematomielia, hipertrofi filum terminale dan meningokel sakral

Gambar 2. Gambar MRI Lipoma Spinal Pada umumnya tidak ada kelainan neurologis, tetapi kadang terjadi, karena dengan bertambahnya usia, lipoma akan membesar dan menekan sistem saraf. Lipoma seperti ini dapat berupa lipomeningomielokel atau melekat pada meningomielokel. Pemeriksaan radiologik dilakukan seperti pada meningokel.(2)

b. Sinus dermal Sinus dermal merupakan lubang terowongan (traktus) di bawah kulit mulai dari epidermis menuju lapisan dalam, menembus duramater dan sampai ke rongga subarakhnoid. Tampilan luarnya berupa lesung atau dimpel kulit yang kadang mengandung sejumput rambut di permukaannya dan kebanyakan di daerah lumbal. Biasanya kelainan ini asimptomatik, namun bila menembus duramater, sering menimbulkan meningitis rekuren. c. Lipomielomeningokel Lipomielomeningokel sering kali terdeteksi sebagai suatu gumpalan lemak pada bagian belakang tubuh terutama di daerah lumbo-sakral. Kelainan ini kerap dikaitkan sebagai deformitas kosmetik, namun sebenarnya ia merupakan suatu kompleks anomali kongenital yang bukan hanya terdiri dari infiltrasi perlemakan jaringan saraf saja, tetapi juga mengandung meningokel atau meningomielokel yang besar. (12) d. Diastematomielia(12) Diastematomielia merupakan salah satu manifestasi disrafisme spinal yang jarang terjadi dan terdiri atas komponen-komponen :
(12)

Terbelahnya medula spinalis menjadi dua hemikord. Duramater dapat tetap satu atau membentuk septa.

Ada tulang rawan yang menonjol dari korpus vertebra dan membelah kedua hemikord diatas. Lokasi diastematomielia biasanya di daerah toraks atau torako-lumbar, dan juga biasanya ada abnormalitas vertebra (hemivertebra). Ciri khas dari kelainan ini adalah adanya sejumput rambut dari daerah yang ada diastematomielia. 2. Spina Bifida Sistika (Aperta) a. Meningokel Spina bifida jenis ini mengalami simpel herniasi dari menings melalui defek pada vertebra. Korda spinalis dan akar saraf tidak ikut mengalami herniasi melalui bagian dorsal dari dural sac. Lesi yang timbul pada meningokel sangat penting untuk dibedakan dengan mielomeningokel karena penanganan dan prognosisnya sangat berbeda. Bayi yang lahir dengan meningokel biasanya pada pemeriksaan fisis memberikan gambaran yang normal. Bayi yang lahir dengan meningokel tidak memiliki malformasi neurologik seperti hidrosefalus dan Chiari II. Jenis ini merupakan bentuk yang jarang terjadi. (4,6)

Gambar 3. Meningokel

b. Mielomeningokel Mielomeningokel adalah keadaan di mana terjadi herniasi korda spinalis dan akar saraf membentuk kantung yang juga berisi menings. Kantung ini berprotrusi melalui vertebra

dan defek muskulokutaneus. Korda spinalis sering berakhir pada kantung ini dan terbuka keluar disertai ekspose dari kanalis sentralis. Pembukaan dari struktur saraf tersebut disebut neural placode. Neural tube defek tipe ini adalah bentuk yang paling sering terjadi. Gangguan neurologis seperti hidrosefalus dan malformasi Chiari II seringkali menyertai mielomeningokel. Sebagai tambahan, mielomeningokel memiliki insidens yang tinggi sehubungan dengan malformasi intestinal, jantung, dan esofagus, dan juga anomali ginjal dan urogenital. Bayi yang lahir dengan mielomeningokel memiliki orthopedic anomalies pada extremitas bawah dan anomali pada urogenital melalui keterlibatan akar saraf pada regio sakral.
(4)

Tampak benjolan digaris tengah sepanjang tulang belakang. Kebanyakan mielomenigokel berbentuk oval dengan sumbu panjangnya berorientasi vertikal. Lokasi terbanyak adalah di daerah torakolumbal dan frekuensi makin berkurang kearah distal. Kadang mielomeningokel disertai defek kulit atau permukaan yang hanya dilapisi oleh selaput tipis. Kelainan neorologik

bergantung pada tingkat, letak, luas dan isi kelainan tersebut, karena itu dapat berupa paraplegia, paraparesis, monoparesis, inkotinensia urin dan alvi, gangguan sensorik serta gangguan refleks.
(2,13)

Gambar 4. Mielomeningokel (15)

DIAGNOSIS
 Anamnesis Diagnosis spina bifida dapat diketahui melalui analisa riwayat kesehatan dari individu tersebut (jika bukan bayi), riwayat kesehatan keluarga dan penjelasan yang detail tentang kehamilan dan kelahiran. (5)

Gejalanya bervariasi, tergantung kepada beratnya kerusakan pada korda spinalis dan akar saraf yang terkena. Beberapa anak memiliki gejala ringan atau tanpa gejala, sedangkan yang lain mengalami kelumpuhan pada daerah yang dipersarafi oleh korda spinalis. (15) a. Spina bifida okulta (2, 14) Sering kali asimtomatik Tidak ada gangguan pada neural tissue Regio lumbal dan sakral Defek berbentuk dimpel, seberkas rambut, nevus Gangguan traktus urinarius (mild) b. Spina bifida aperta (14)  Meningokel Tertutupi oleh kulit Tidak terjadi paralisis  Mielomeningokel Tidak tertutup oleh kulit, tetapi mungkin ditutupi oleh membran yang transparan Terjadi paralisis

 Pemeriksaan Fisis Pemeriksaan neurologis pada bayi cukup sulit; terutama untuk membedakan gerakan volunter tungkai terhadap gerakan reflektoris. Diasumsikan bahwa semua respons gerakan tungkai terhadap rangsang nyeri adalah refleksif; sedangkan adanya kontraktur dan deformitas kaki merupakan ciri paralisis segmental level tersebut. (12) Cara pemeriksaannya : bayi ditelungkupkan di lengan pemeriksa, anggota gerak bawah bayi disisi lengan bawah pemeriksa. Yang dinilai adalah letak scapula, ukuran leher, bentuk tulang belakang dan gerakan. (1, 10)

 Pemeriksaan Penunjang Metode skrining tersering untuk mendiagnosis spina bifida selama kehamilan adalah skrining serum alfa feto protein maternal (MSAFP) pada trimester kedua, dan ultrasonogafi.


Skrining MSAFP mengukur tingkat dari protein yang disebut alfa feto protein (AFP) yang dibentuk secara alami oleh fetus dan plasenta. Selama kehamilan normal sejumlah kecil dari AFP

biasanya melintasi plasenta dan memasuki peredaran darah ibu. Namun jika terdapat peningkatan yang abnormal dari protein ini pada peredaran darah ibu mengindikasikan bahwa fetus mengalami defek pada vertebra. Namun demikian uji MSAFP ini tidak spesifik untuk spina bifida dan uji ini tidak dapat menentukan secara defenitif akan adanya masalah dengan fetus. Dengan demikian bila terdeteksi peningkatan AFP dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan tambahan seperti Ultrasonografi atau Amniosentesis untuk menegakkan diagnosa.(8)  Ultrasonografi dapat memberikan informasi mengenai penyebab peningkatan AFP antara lain kelainan pada fetus ataupun jumlah fetus yang lebih dari satu. Pada spina bifida akan tampak vertebra yang terbuka atau kelainan yang tampak pada otak bayi yang menindikasikan Spina bifida. (8)

Gambar 5. Teknik Amniosintesis (8)  Pada Amniosintesis dilakukan pemeriksaan AFP yang berasal dari cairan amnion yang langsung diambil dari kantong amnion dengan menggunakan jarum.

Setelah bayi lahir, dilakukan pemeriksaan berikut :  X- Ray tulang belakang untuk menentukan luas dan lokasi kelainan  CT scan atau MRI tulang belakang kadang dilakukan untuk menentukan luas dan lokasi kelainan
(15)

PENANGANAN
Tidak ada penanganan yang sempurna untuk spinabifida karena kerusakan jaringan syaraf tidak bisa diganti atau diperbaiki. Tindakan pertama ditujukan pada perbaikan keadaan umum dan mencegah pecahnya mielomeningokel. Tindakan yang dilakukan untuk kasus

mielomeningokel adalah operasi untuk menutup defek yang ada. Tindakan pembedahan untuk menutup defek pada spinal biasanya dilakukan dalam 24 jam pertama setelah kelahiran untuk meminimalkan infeksi dan memelihara fungsi dari spinal kord. Pemberian antibiotik yang berspektrum luas memungkinkan untuk menunda tindakan operasi sampai beberapa saat. Tindakan operasi penutupan ini dapat dilakukan bersamaan dengan operasi pintas bila kasus tersebut juga disertai dengan hidrosefalus yang masif. Tujuan operasi adalah menutup medulla spinalis dengan lapisan jaringan untuk mencegah masuknya bakteri dari kulit,mencegah kebocoran liquor serta mempertahankan fungsi neurologis dari kerusakan berkelanjutan. Penutupan benjolan yang pecah harus dikerjakan sedini mungkin untuk mencegah meningitis atau kontaminasi. Bila benjolan masih utuh, pembedahan dapat ditunda sampai berusia 5-6 bulan. Selama menunggu pembedahan, perawatan keadaan umum bayi diutamakan ssambil mencegah kontaminasi pada benjolan, biasanya bayi dibaringkan telungkup dan benjolan mielomeningokel ditutup dengan kain steril yang dibasahi larutan salin atau garam fisiologis.
(2,4,5,9))

Pada kelainan dengan sinus spinal pembedahan hanya dikerjakan bila dikhawatirkan kemungkinan infeksi retrograd. Pembedahan dilakukan dengan eksisi seluruh sinus dan kista dermoid yang menyertainya. Pada kelainan dengan lipoma lumbosakral, pembedahan sebaiknya segera dilakukan karena makin kecil lipoma makin mudah eksisi dikerjakan. Disamping itu lipoma dapat terus membesar baik kedalam kanalis spinalis maupun ke luar . Tujuan pembedahan adalah membebaskan mileum dari perlengketan yang ada sesudah lipoma dieksisi semaksimal mungkin. Pada umumnya pembedahan tidak sederhana karena batas antara jaringan syaraf dan jaringan lipoma sukar dibedakan karena timbul fibrosis sehingga diperlukan tindakan bedah mikro. (14) Upaya pencegahan dan mengurangi risiko terjadinya defek tuba neuralis dapat dilakukan dengan mengkonsumsi vitamin asam folat. Konsumsi asam folat pada periode peri konsepsi dapat mengurangi kejadian defek tuba neuralis sebesar 50% - 70%. Asam folat adalah vitamin B yang tersedia pada bahan makanan sehari-hari seperti sayuran hijau, kacang buncis, padi, hati, ragi, dan beberapa buah seperti jeruk. Meskipun seseorang yang mengkosumsi sayur mayur dan daging segar akan mencerna sebanyak 2 mg setiap harinya, ternyata tidak semua wanita hamil memperoleh asupan asam folat yang adekuat dari diet sehari-hari ini. Pada orang dewasa normal, asupan harian yang direkomendasikan yaitu sebesar 400 mcg. dan pada wanita hamil, menyusui,

serta pada pasien dengan laju pergantian sel yang tinggi seperti pada pasien anemia hemolitik membutuhkan asam folat sebesar 500-600 mcg atau lebih setiap harinya. Asam folat dalam bentuk suplementasi dan bahan makanan alami ternyata memiliki perbedaan dalam hal penyerapan dan ketersediaan didalam tubuh. (3,5,7,14) Wanita yang tidak merencanakan hamil dalam waktu dekat dapat mengkonsumsi asam folat sebesar 400 mikrogram perhari, dan apabila hamil dapat dilanjutkan hingga minggu ke-12 kehamilan. Wanita yang memiliki anak dengan spina bifida, atau riwayat spina bifida atau penyakit neural tube lain dapat mengkonsumsi 10 dosis atau 4000 mikrogram perhari selama 1-3 bulan sebelum hamil. Sumber asam folat dapat ditemukan pada buah-buahan, sayur-sayuran, kacang-kacangan atau sereal. Hingga kini tidak diketahui mengapa asam folat dapat mencegah spina bifida. (3,5,7,14)

PROGNOSIS
Prognosis tergantung dari tipe spina bifida, jumlah dan beratnya abnormalitas, dan semakin jelek apabila disertai dengan paralisis, hidrosefalus, malformasi Chiari II dan defek kongenital lain. Dengan perawatan yang sesuai, banyak anak dengan spina bifida dapat hidup sampai dewasa.(7) Mielomeningokel merupakan spina bifida dengan prognosis yang jelek. Setelah dioperasi mielomeningokel memiliki harapan hidup 92 % ( 86 % dapat bertahan hidup selama 5 tahun).(7)

DAFTAR PUSTAKA

1. Alexander MA. Spina Bifida. Available at http://kidshealth.org/parent/system/ill/spina_bifida.html. Accesed on August 2007. 2. De Jong W. Sistem Saraf. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta. EGC. 2004 : 1098. 3.Ellenbogen RG. Neural Tube Defects in the Neonatal Period. Available at

http://www.emedicine.com/ped/topic2805.htm. Acceses on September 2007. 4. Driscoll J. Spina Bifida. Available at http://en.wikipedia.org/wiki/Spina_bifida. Accesed on September 2007.

5. Foster MR. Spina Bifida. Available at http://www.emedicine.com/orthoped/topic557.htm. Accesed on August 2007 6. Griffin M. Occupational Theraphy Revision Notes. Available at http://www.otdirect.co.uk/bifida.hml. Accesed on September 2007. 7. Herdiana Y. Asam Folat Cegah Bayi Lahir Cacat. Available at http://neuro-

ugm.com/index.php?option=com_content&task=view&id=31&Itemid=2. Accesed on August 2007. 8. Mayo Foundation for Medical Education and Research. Spina Bifida. Available at

http://www.mayoclinic.com/health/spina. Accesed on August 2007. 9. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Spina Bifida Fact Sheet. Available athttp://www.ninds.nih.gov/disorders/spina_bifida/ detail_spina_bifida.htm. Accesed on August 2007. 10. Rasjad C. Penyakit Lesi Medulla Spinalis. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Edisi 2. Makassar. Bintang Lamumpatue. 2003: 273-4 11. Sadler TW. Susunan Saraf Pusat. Langman Embriologi Kedokteran. Edisi 5. Jakarta. EGC. 1993 : 1414, 344-6. 12. Satyanegara. Disgrafisme Spinal. Ilmu Bedah Saraf. Edisi 3. Jakarta. PT. Gramedia Pustaka Utama. 1998 : 301-5 13. Schwarts SI. Neurosurgery. Principles of Surgery. 7th Edition. New York. 2000 : 904-22. 14. Spina Bifida Association of America. Spina Bifida. Available at

http://www.marchofdimes.com/pnhec/4439_1224.asp. Accesed on August 2007. 15. Suhadi B. Spina Bifida. Available at http://www.medicastore.com/med/ detail_pyk. Accesed on August 2007

Artikel ini dikutip dari: SKYDRUGZ: Refarat Spina Bifida http://skydrugz.blogspot.com/2012/01/refarat-spina-bifida.html#ixzz1m0LYYJWK Skydrugz