Masa Nifas dan Laktasi

(Periode Pasca Persalinan)

Kuliah Obstetri Ginekologi dr. Siti Dhyanti Wishnuwardhani / dr. H. Muki Reksoprodjo Kuliah sebelumnya Pimpinan Proses Persalinan Normal Kuliah berikutnya Pengantar Perinatologi Menu / Daftar Isi CAKUL ADA KOREKSI / TAMBAHAN !?!? E-MAIL ABUD !!!! Homepage Abud

NIFAS
Periode 6 minggu pasca persalinan, disebut juga masa involusi (periode di mana sistem reproduksi wanita postpartum kembali kepada keadaannya seperti sebelum hamil). Di masyarakat Indonesia : periode 40 hari.

PERUBAHAN PADA MASA NIFAS / PASCAPERSALINAN

Uterus Kontraksi uterus meningkat setelah bayi keluar. Hal ini menyebabkan iskemia pada lokasi perlekatan plasenta (placental site) sehingga jaringan perlekatan antara plasenta dan dinding uterus nekrosis dan lepas. Ukuran uterus mengecil kembali (setelah 2 hari pascapersalinan, setinggi sekitar umbilikus, setelah 2 minggu masuk panggul, setelah 4 minggu kembali pada ukuran sebelum hamil). Jika sampai 2 minggu postpartum uterus belum masuk panggul, curiga ada subinvolusi. Subinvolusi dapat disebabkan oleh infeksi atau perdarahan lanjut (late postpartum haemorrhage). Jika terjadi subinvolusi dengan kecurigaan infeksi, diberikan antibiotika. Untuk memperbaiki kontraksi uterus dapat diberikan unterotonika (ergometrin maleat), namun ergometrin mempunyai efek samping menghambat produksi laktasi karena menghambat produksi prolaktin. Serviks uteri Involusi serviks dan segmen bawah uterus pascapersalinan BERBEDA dan tidak kembali seperti pada keadaan sebelum hamil. Pada nullipara, ismus segmen bawah uterus memiliki dinding sejajar (UU), kemudian setelah

melahirkan (parous), dinding menguncup (VV). Kanalis servikalis juga menjadi lebih lebar dan longgar, sehingga ostium uteri eksternum tampak tidak lagi berupa titik atau lingkaran kecil (seperti pada nullipara) tapi berupa garis horisontal agak lebar (disebut parous cervix). Vaskularisasi uterus dan adneksa yang pada keadaan hamil dan persalinan bertambah banyak, kembali berkurang sampai keadaan seperti sebelum hamil. Endometrium Endometrium mengadakan regenerasi cepat, dalam waktu 2-3 hari sisa lapisan desidua telah beregenerasi (lapisan sisi diinding uterus menjadi jaringan endometrium baru, lapisan sisi kavum uteri menjadi nekrotik dan keluar sebagai lochia). Regenerasi endometrium lengkap kembali sampai sekitar minggu ketiga postpartum. Kecuali pada daerah tempat perlekatan plasenta, terjadi trombus sehingga regenerasi agak lebih lama, sampai sekitar 6 minggu. Salping / Tuba Falopii Pada persalinan yang tidak bersih, sering terjadi infeksi asendens dan menyebabkan salpingitis akut sampai 2 minggu postpartum. Jika terjadi, hal ini sangat menghambat proses involusi, sering sampai harus dilakukan salpingektomi (dipotong). Darah lochia Lochia adalah cairan mengandung sisa jaringan uterus / bagian nekrotik yang keluar. Normal berturut-turut selama masa nifas keluar lochia warna merah (masih bercampur darah), kemudian kuning, kemudian putih. Lochia normal TIDAK berbau. Jika berbau dicurigai ada infeksi. Vagina Pada minggu ketiga, vagina mengecil dan timbul rugae kembali. Dinding abdomen Striae dan flabby yang terjadi pada kehamilan berkurang. Saluran kencing Kembali normal dalam waktu 2 sampai 8 minggu, tergantung pada 1) keadaan/ status sebelum persalinan 2) lamanya partus kala 2 dilalui, 3) besarnya tekanan kepala yang menekan pada saat persalinan. Lain-lain Berat badan ibu akan menurun bertahap karena cairan ekstravaskuler yang dibuang. Ibu perlu tidur 8 - 12 jam per hari, dengan banyak waktu istirahat di siang hari. Minum sebanyak 1500 ml per hari, dengan makanan tambahan hingga mencapai 2100 kalori per hari untuk mencukupi kebutuhan selama menyusui. Ambulasi / mobilisasi dilakukan pada hari pertama postpartum bila rasa penat telah hilang. Hal ini akan mengurangi masalah miksi dan defekasi. Hal-hal lain / masalah / keluhan yang ada diperhatikan dan ditangani. Pemeriksaan rutin meliputi keadaan umum dan tanda vital, serta tinggi fundus. Pengobatan yang perlu diperhatikan adalah pemberian tablet besi, mengingat 50% ibu hamil dan bersalin di Indonesia mengalami anemia. Hati-hati dengan infeksi / demam nifas. Infeksi nifas : semua peradangan yang disebabkan oleh masuknya kuman ke dalam alat genitalia pada waktu persalinan dan nifas (puerperal infection / puerperal sepsis). Febris puerperalis : demam sampai 38oC atau lebih (pengukuran suhu oral) selama 2 hari dalam 10 hari pertama pascapersalinan, kecuali pada hari pertama. Antibiotika HANYA diberikan bila dipastikan ada infeksi atau ada predisposisi infeksi (ketuban pecah, infeksi intrapartum, partus lama, tindakan operasi dan sebagainya). Baca juga Modul SAFE MOTHERHOOD tentang Pengawasan Nifas dan Manajemen Laktasi

MENYUSUI / LAKTASI
Payudara / Mammae "Organ kelengkapan reproduksi". (beberapa kepustakaan tidak menggolongkan payudara dalam sistem reproduksi wanita). Perkembangan embriologi mammae berasal dari ectoderm ridge, berkembang menjadi 15-25 lobus yang terdiri dari alveoli. Laktasi selama kehamilan tidak terjadi karena reseptor prolaktin diduduki oleh estrogen yang berasal dari plasenta. Pascapersalinan terjadi penurunan kadar estrogen yang bermakna, sehingga aktifitas prolaktin yang juga sedang meningkat dapat mempengaruhi kelenjar mammae untuk menghasilkan air susu. Human milk Air susu ibu (ASI) - mengandung lemak, protein dan kasein susu. Produksi ASI sekitar 600-700 ml / hari. Sifat isotonik dengan plasma. Mengandung protein alfa-laktoalbumin dan betalaktoglobulin. Colostrum adalah air susu pada masa-masa awal pascapersalinan (5 hari sampai 4 minggu). ASI terdiri dari air, alfa-laktoalbumin, laktosa, kasein, asam amino, dan mengandung antibodi terhadap kuman, virus dan jamur. Demikian juga ASI mengandung growth factor yang berguna di antaranya untuk perkembangan mukosa usus. ASI akan melindungi bayi terhadap infeksi dan juga merangsang pertumbuhan bayi yang normal. Antibodi yang terkandung dalam air susu adalah imunoglobulin A (Ig A), bersama dengan berbagai sistem komplemen yang terdiri dari makrofag, limfosit, laktoferin, laktoperisidase, lisozim, laktoglobulin, interleukin sitokin dan sebagainya. Fisiologi proses menyusui Dipacu oleh meningkatnya produksi prolaktin dan oksitosin sebagai respons terhadap stimulasi hisapan mulut bayi (sucking). Dengan meningkatnya prolaktin, terjadi produksi air susu, sementara oksitosin menyebabkan kontraksi mammae yang membantu pengeluaran air susu. Oksitosin juga berfungsi meningkatkan kontraksi uterus sehingga membantu involusi. Setelah tercapai tingkat kontraksi tertentu, kadar prolaktin dan oksitosin menurun kembali (feedback negatif ?), sehingga produksi dan pengeluaran berhenti. Produksi ASI dirangsang melalui "let down reflex" yaitu rangsang puting - hipofisis - prolaktin kelenjar susu. Demikian juga oksitosin akan keluar sebagai hormon yang memompa mioepitel duktus mamaria. Pada saat menyusui mungkin ibu merasakan ngilu / kontraksi di daerah uterus karena pengaruh oksitosin yang meningkat juga terhadap uterus. Penting diperhatikan 1. cara menyusukan yang benar, mencegah aspirasi / tersedak. 2. obat-obatan yang mempengaruhi laktasi atau yang disekresi melalui air susu 3. KB pada masa laktasi

Segera setelah lahir, hendaknya bayi diletakkan pada dada ibu dan mulai menyusu, meskipun yang keluar hanya sedikit cairan kolostrum namun hal itu sangat bermanfaat juga untuk membiasakan bayi belajar menyusu. Hal ini adalah permulaan dari rawat gabung, yaitu perawatan ibu dan bayi bersama-sama sepanjang hari. Karena hormon prolaktin yang konsentrasinya tinggi pada akhir kehamilan, dan estrogen-progesteron (yang menghambat produksi ASI) turun bersama lahirnya plasenta, maka ASI pun mulai diproduksi. Ibu menyusui TANPA jadwal tertentu, disesuaikan dengan kebutuhan bayi (on demand). Pemberian air susu ibu (ASI) pada bayi baru lahir : 1. ASI sedini mungkin. Jika ASI belum keluar, bayi tidak usah diberi apa-apa, biarkan bayi mengisap payudara ibu sebagai stimulasi keluarnya ASI. Cadangan nutrisi dalam tubuh bayi cukup bulan dapat sampai selama 4 hari pascapersalinan. 2. Hindari penggantian PASI (pengganti ASI) KECUALI ada indikasi medis, misalnya ASI tidak keluar dan bayi prematur dan sebagainya. 3. tidak boleh diberi ASI hanya pada indikasi medis ketat, misalnya ibu penderita penyakit infeksi tertentu dan bayi belum tertular. Tetapi jika tidak ada PASI, ASI tetap diberikan. Pertimbanganpertimbangan lain tetap diperhatikan. Pemberian pengganti air susu ibu (PASI) : - PASI : berbagai produk formula, untuk adaptasi maupun formula komplit. Komposisi mendekati ASI, kecuali dalam hal komposisi mineral dan imunoglobulin. - usia 0 - 6 bulan : formula awal. - Pada diare kronik / sindrom panmalabsorpsi : susu progestimil - alergi protein susu sapi : nutrilon-soja (bahan susu kedelai) - SGM : skim - gula - minyak nabati, untuk malabsorpsi lemak - Enfalac : untuk bayi prematur. Kalori 81 kkal / 100cc. - usia 6 bulan - 1 tahun : formula lanjutan, sudah bisa menerima susu full-cream yang dijual bebas. Gunakan SENDOK TAKAR yang tepat !! Jika keseimbangan gizi dan cairan tidak terpenuhi : - pertumbuhan natural defense mechanism terganggu - potensi tumbuh kembang tidak optimal

PERAWATAN BAYI NORMAL PASCAPERSALINAN

Pada partus normal, bayi akan segera menangis / bernapas karena pengaruh hipoksemia fisiologis dan akumulasi CO2; selain itu kompresi jalan lahir juga membantu keluarnya cairan dari jalan napas. Dengan memiringkan muka bayi maka cairan akan dapat keluar sendiri. Pembersihan dengan pengisapan yang menggunakan balon / pompa hanya dilakukan bila cairan berlebihan. Pada umumnya cairan dapat diserap dengan sendirinya oleh sirkulasi alveolus dan sistem limfatik paru. Bayi yang sehat dapat langsung rawat gabung. Bayi normal mungkin mengalami penurunan berat badan pada hari-hari pertama sesudah lahir, tetapi tidak sampai melebihi 10%. Mungkin juga terjadi bilirubinemia yang tidak melebihi 10 mg/dl. Kebersihan tali pusat harus diperhatikan dan dirawat. Bayi normal CUKUP diberi ASI. Dengan perawatan ibu yang baik, secara bertahap produksi ASI akan meningkat dengan sendirinya.

Bayi : cairan tubuh 70 - 75% berat badan (dewasa 60-65%) Kebutuhan balans, berdasarkan : intake - output, insensible loss, kebutuhan tumbuh kembang. Kebutuhan kalori : terutama untuk tumbuh kembang dan metabolisme. Bayi sampai usia 1 tahun : kebutuhan basal 55 kkal/kgBB/hari. Jika demam, tiap kenaikan suhu 1oC, kebutuhan meningkat 10%. Untuk aktifitas fisik : 15 - 25 kkal/kgBB/hari. Untuk specific dynamic action : 7 - 8 % total. Jadi kebutuhan rata-rata bayi sampai usia 1 tahun sekitar 100 - 120 kkal/kgBB/hari. Kebutuhan ini menurun 10 kkal/kgBB/hari setiap tahun, sampai usia 3 tahun. Selanjutnya kebutuhan rata-rata 50 - 100 kkal/kgBB/hari, sampai usia pubertas. Usia dewasa : kebutuhan rata-rata 40 - 50 kkal/kgBB/hari.

Kuliah sebelumnya Partograf Kuliah berikutnya Masa Nifas dan Laktasi (Periode Pasca Persalinan) Menu / Daftar Isi CAKUL ADA KOREKSI / TAMBAHAN !?!? E-MAIL ABUD !!!! Homepage Abud

Anthonius Budi Marjono, FKUI 1992 (npm 0192000012), drPLD 1999

Disusun dengan sumbangan catatan cukup banyak juga dari teman2 lain. Segala kekurangan / kesalahan yang mungkin ada, berasal HANYA dari kelalaian penyusun. Mohon koreksi / tambahan juga dari teman2/dokter2/guru2/pembaca yang baik, terimakasih. (musik latar : "Island of Life" - Kitaro)