TETANUS

A. Pengertian Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani,

bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksisimal dan diikuti oleh kekakuan otot seluruh badan, khususnya otot-otot massester dan otot rangka. B. Penyebab Spora bacterium clostridium tetani (C. Tetani). Kuman ini mengeluarkan toxin yang bersifat neurotoksik (tetanospasmin) yang menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Termasuk bakteri gram positif. Bentuk: batang. Terdapat: di tanah, kotoran manusia dan binatang (khususnya kuda) sebagai spora, debu, instrument lain. Spora bersifat dorman dapat bertahan bertahun-tahun (> 40 tahun) C. Tanda dan gejala Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul: 1. Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran membuka mulut (trismus) 2. Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot: a. Otot leher b. Otot dada c. Merambat ke otot perut d. Otot lengan dan paha e. Otot punggung, seringnya epistotonus 3. Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat) 4. Iritabilitas 5. Demam

Gejala penyerta lainnya: 1. Keringat berlebihan 2. Sakit menelan 3. Spasme tangan dan kaki 4. Produksi air liur 5. BAB dan BAK tidak terkontrol 6. Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang Berdasarkan tipe tetanus 1. Tetanus local o Kekakuan sekelompok otot yang dekat dengan invasi kuman o Nyeri terus menerus, unyreling awal kelainan general o anti toksin yang beredar tidak cukup menetralkan toksin yang menumpuk di sekitar tempat masuk o Dapat berlangsung beberapa minggu atau bulan hilang tanpa bekas o Tetanus ringan, kematian 1% 2. Tetanus sefalik o Port dentre di kepala, leher, mata, telinga atau (jarang) pasca tonsilektomi o Inkubasi 1-21 hari o Kelumpuhan o Prognosis jelek 3. Tetanus generalisata o Port dentri: luka tusuk dalam, furunkulosis, cabut gigi, embedded splinter, ulkus dekubiti, tusukan jarum tidak steril, fraktura komplikata yang menjadi supuratif o mengenai seluruh otot skelet saraf II (optikus), IV (troklearis), VII (fasialis), IX (glosofaringeus), X (S. vagus), XI (hipoglosus), sendiri atau kombinasi

o Tanda: irritable, trismus (kekakuan otot wajah) muka meringis, sulit menelan, kaku kuduk, otot punggung epistotonus (punggung melengkung) dengan lengan fleksi dan abduksi, kaku otot abdomen, disfagia, fotofobia o Kejang generalisata mudah timbul dengan pacu ringan seperti :sentuhan angina, suara, cahaya terang, hentakan tempat tidur, rabaan o uji laboratorium tidak mempunyai peran diagnostic

D. Patofisiologi Keadaan anaerob (luka kontaminasi, dsb) clostridium tetani

clostridium tetani hidup & berkebang biak mengeluarkan toxin

toxin diabsorbsi ujung saraf motorik

toxsin diabsorbsi susunan limfatik

melalui sumbu silindrik

melalui sirkulasi darah arteri

SSP Nyeri PK toxaemia

Kejang otot

Otot rahang & leher opistotonus pada perut

opistotonus sepanjang tl belakang

Trismus

ggn gerak otot pernafasan

ggn otot inguinal

Ggn menelan

asfiksia, sianosis

retensi urine

Ketidakseimbangan nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh

ketidakefektifan pola nafas

Waktu inkubasi (mulai masuknya spora sampai munculnya manifestasi klinik) umumnya 221 hari, dapat hanya 1 hari tapi juga dapat sampai berbulan-bulan, ada hubungan antara inkubasi dengan jarak tempat invasi kuman sampai SSP (susunan saraf pusat). E. Faktor Resiko Tetanus Tetanus beresiko terjadi pada bayi baru lahir, anak-anak, dewasa muda dan orang tua yang tidak mendapatkan immunisasi atau dapat imunisasi yang didapat tidak adekuat, pengguna obat-obat dengan infeksi. F. Diagnosis 1. Riwayat dan temuan secara fisik Kenaikan tonus otot skelet: trismus, kontraksi otot-otot kepala/wajah dan mulut, perut papan 2. Pemeriksaan laboratorium Kultur luka (mungkin negative) Test tetanus anti bodi 3. Tes lain untuk menyingkirkan penyakit lain seperti meningitis, rabies, epilepsy dll

G. Pemeriksaan penunjang EKG: interval CT memanjang karena segment ST. Bentuk takikardi

ventrikuler (Torsaderde pointters) Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L atau lebih rendah Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada jaringan kadar fosfat dalam serum meningkat. subkutan atau basas ganglia otak menunjukkan klasifikasi. H. Penatalaksanaan 1. a. Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT) hiperimun globulin (paling baik)

Dosis: 3.000-6.000 unit IM Waktu paruh: 24 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukan Tidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan saraf; tidak dapat menembus barier darah-otak b. Antitoksin kuda

Serum anti tetanus (ATS) menetralisir toksin yang masih beredar. Dosis: 100.000 unit, dibagi dalam 50.000 unit IM dan 50.000 unit IV, pelan setelah dilakukan skin test 2. a. Perawatan luka Bersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing,

biarkan terbuka (jaringan nekrosis atau pus membuat kondisis baik C. Tetani untuk berkembang biak)

b. c.

Penicillin G 100.000 U/kg BB/6 jam (atau 2.000.000 U/kg Alternatif

BB/24 jam IV) selama 10 hari

Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi dalam 3 atau 4 dosis Metronidazol yang merupakan agent anti mikribial. Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya dapat dihentikan dengan membasmi kuman tersebut. 3. a. b. c. Berantas kejang Hindari rangsang, kamar terang/silau, suasana tenang Preparat anti kejang Barbiturat dan Phenotiazim Sekobarbital/Pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2 jam untuk optimum level, yaitu pasien tenag setengah tidur tetapi berespon segera bila dirangsang 4. a. b. c. d. Terapi suportif Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsang Perawatan umum, oksigen Bebas jalan napas dari lendir, bila perlu trakeostomi Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalau perlu 10-

15 mg/kg BB/24 jam: mungkin 2-6 minggu

parenteral, hindari dehidrasi. Selama pasase usus baik, nutrisi interal merupakan pilihan selain berfungsi untuk mencegah atropi saluran cerna. e. Kebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin

I. Komplikasi 1. Hipertensi 2. Kelelahan 3. Asfiksia 4. Aspirasi pneumonia 5. Fraktur dan robekan otot Mortalitas 44-55%. Faktor yang berpengaruh jelek adalah: luasnya otot yang terlibat, panas tinggi, masa inkubasi yang pendek. pertama sakit J. Pencegahan 1. Imunisasi tetanus Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah suntukan a. DPT vaksin pada bayi dan anak-anak b. Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa. Ada juga yang menganjurkan dilakukan imunisasi setiap interval 5 tahun 2. Membersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi, sekecil apapun. 3. Melahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya Kematian biasanya terjadi pada minggu

K. Masalah keperawatan Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan tetanus antara lain: 1. 2. 3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi) Risiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot

sekresi sekrit akibat kerusakan otot-otot menelan.

(kejang), irritabilitas

4. 5. mobilisasi 6. 7. 8. 9. 10. 11. menelan 12. menelan. 13.

Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan gangguan Sindrome self care perawatan diri, makan, toileting, berpakaian, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Gangguan eliminasi bowel berhubungan dengan kerusakan motor nerve PK infeksi Defisit pengetahuan (tentang penyakit, penyebab) berhubungan dengan Kerusakan komunikasi verbal Resiko apirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran, gangguan Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan kerusakan sensori motor.

menelan/intake kurang, diaphoresis

penurunan reflek menelan, intake kurang bawah, tekanan yang tinggi dari abdomen atau intestinal.

tidak mengenal sumber informasi.

RENCANA KEPERAWATAN BERSIHAN

JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNGAN DENGAN PENUMPUKAN SEKRESI SEKRIT AKIBAT KERUSAKAN OTOT-OTOT MENELAN.

NOC dan indikator Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam klien dapat: mempertahankan kepatenan jalan nafas. Mempertahankan ventilasi Dg Indikator: Tidak ada spasme Tidak ada cemas Tidak ada suara tambahan RR normal

NIC dan aktifitas

Rasional

NIC: airway manajement Meningkatkan efektifitas jalan Aktifitas: nafas dengan tidak adanya 1. Buka jalan nafas 2. Atur posisi yang obstruksi jalannafas. memungkinkan ventilasi maximum 3. dengarkan suara nafas 4. Monitor dan oksigenasi 5. pantau kelembaban oksigenasi pasien 6. Kaji status pernafasan 7. minta pasien tidur/duduk dengan kepala fleksi, otot bahu rileks dan lutut menekuk

 Mampu bernafas dalam Ekspansi dan simetris Tidakada retraksi dada Mudah bernafas Tidak dyspnea

8.

Anjurkan paien nafas dalam dan batuk efektif 9. Berikan terapi sesuai program

DX. KEPERAWATAN: NYERI AKUT BERHUBUNGAN DENGAN KONTRAKSI OTOT YANG KUAT NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional NOC: Kontrol nyeri, setelah dilkukan perawatan selama 3x24 jam nyeri ps berkurang dg: Indikator: Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri Ps menyatakan nyeri berkurang Ps mampu istirahan/tidur Menggunakan tekhnik non farmakologi NIC: Manajement nyeri 1. Untuk menentukan intervensi yang sesuai dan Aktifitas: keefektifan dari therapi 1. Lakukan penilaian yang diberikan terhadap nyeri, lokasi, Membantu dalam karakteristik dan faktor- 2. mengidentifikasi derajat faktor yang dapat menambah ketidaknyamnan nyeri Meningkatkan 2. Amati isyarat non 3. kenyamanan verbal tentang kegelisaan 4. Mengurangi nyeri dan memungkinkan pasien 3. Fasilitasi linkungan untuk mobilisasi tampa nyaman nyeri 4. Berikan obat anti sakit 5. Peninggin lengan menyebabkan pasie rileks 5. Bantu pasien menemukan posisi nyaman 6. Memudahkan partisipasi pada aktifitas tampa timbul rasa tidak 6. Tekan dada saat latihan nyaman batuk

RISIKO TRAUMA/INJURI BERHUBUNGAN DENGAN PENINGKATAN KOORDINASI OTOT (KEJANG), IRRITABILITAS NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional Manajemen kejang NOC: Resiko control 1. monitor posisi Komplikasi terbesar Immune Status kepala dan mata selama yang mungkin terjadi pada lingkungan kejang berlangsung klien saat kejang adalah aman (aman dari 2. gunakan fraktur, gangguan nafas dan injuri), selama pakaian yang longgar terjatuh dilakukan 3. Temani/tetap tindakan bersama klien selama kejang keperawatan berlangsung

5x24 jam tidak terjadi cedera pada pasien Indikator: Klien dalam posisi yang aman dan bebas dari injuri Klien tidak jatuh Pasien mengenal metode mencegah cedera

4.

Per5tahankan jalan nafas paten 5. Beri oksigen 6. Monitor status neurologi 7. Monitor vital sign 8. Catat lama dan karakteristik kejang (posisi Manipulasi lingkungan tubuh, aktifitas motorik, untuk mencegah prosesi kejang) cidera/injuri dan 9. Kelola menurunkan rangsangan medikasi antikonvulsan akan terjadinya kejang. Manajemen lingkungan 1. Identifikasi kebutuhan keamanan klien 2. Jauhkan benda yang membahayakan klien 3. pasang side rails 4. Sediakan ruang khusus 5. batasi stimulasi lingkungan (suara, sentuhan, cahaya) 6. Batasi pengunjung 7. Anjurkan pada keluarga untuk menunggu/berada dekat klien

RESIKO

KEKURANGAN VOLUME CAIRAN BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN MENELAN/INTAKE KURANG,

DIAPHORESIS

NOC dan indikator NOC: Hidrasi, keseimbangan cairan adekuat, selama dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam keseimbangan cairan pasien adekuat

NIC dan aktifitas Manajemen cairan 1. Hitung kebutuhan cairan harian klien 2. Pertahankan intake output tercatat secara adekuat 3. Monitor status hidrasi 4. Monitor nilai laboratorium Monitor TTV 5. Berikan cairan

Rasional

Indikator: Urine output 30ml/jam TTV dalam batas normal Turgor kulit baik, membran mukosa lembab, urine jernih

secara tetap 6.

Tingkatkan Memantau kondisi masukan peroral klien terhadap perubahan 7. Libatkan status hidrasi keluarga dalam membantu masukan cairan Monitoring cairan 1. Pantau keadaan urine 2. Monitor nilai lab urine 3. Monitor membran mukosa, turgor, dan tanda haus 4. Monitor cairan per IV line. 5. Pertahankan pemberian terapi cairan per infus. 1. DIAGNOSA KEPERAWATAN: SINDROME SELF CARE PERAWATAN DIRI, MAKAN, TOILETING, BERPAKAIAN, MOBILISASI B.D GANGGUAN SISTEM SARAF (KEJANG) NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional NOC: Self care: activities NIC: self care assistance Of daily living, (mandi, berpakaian. setelah diberi Berhiyas, makan, motivasi perawatan toileting) selama 5x24 jam, ps mampu melakukan Aktifitas: mandi dan 1. Monitor kemampuan berpakaian sendiri klien untuk perawatan diri dg: yang mandiri 2. Monitor kebutuhan Indikator: klien untuk alat-alat bantu Makan untuk membersihkan diri, Berpakaian berpakaian, berhias, Toileting toileting dan makan Mandi 3. Sediakan bantuan Berhias sampai klien mampu secara Oral higiene utuh untuk melakukan self Ambulation: care walking 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari Ambulation: hari yang normal sesuai wheelchair kemampuan yang dimiliki 5. Dorong untk melakukan secara mandiri, tetapi beri bantuan ketika

klien tidak mampu melakukan. 6. ajarkan klien/keluarga untuk mendorong kemadirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya 7. Berikan aktifitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan 8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktifitas seharihari DX.
KEPERAWATAN:

KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH B.D ADANYA TRITMUS NIC dan aktifitas NIC: Eating disorder manajemen Aktifitas: 1. Tentukan kebutuhan kalori harian 2. Ajarkan klien dan keluarga tentang pentingnya nutrient 3. Monitoring TTV dan nilai Laboratorium 4. Monitor intake dan output 5. Monitor intake kalori harian 6. Pertahankan kepatenan pemberian nutrisi parenteral 7. Pertimbangkan nutrisi enteral 8. Pantau adanya Komplikasi GI NIC: terapi gizi Aktifitas: 1. Monitor masukan makanan/ minuman dan hitung kalori harian secara tepat 2. Kaloborasi ahli gizi Rasional

DAN GANGGUAN MENELAN

NOC dan indikator NOC: Status nutrisi, setelah diberikan penjelasan dan perawatan selama 4x 24 jam kebutuhan nutrisi ps terpenuhi dg: Indikator: Pemasukan nutrisi yang adekuat Pasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan Tidak ada tandatanda malnutrisi Nilai laboratorim, protein total 8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6 gr%, HB tidak kurang dari 10 gr % Membran mukosa dan konjungtiva tidak pucat

Mengetahui kebutuhan kalori harian. Memudahkan dalam monitoring status nutrisi.

Nutrisi enteral meningkatkan fungsi sistem pencernakan.

1. 2.

Penanda malnutrisi

Penentuan jumlah kalori dan bahan makanan yang memenuhi standar gizi 3. Mencegah penurunan nafsu makan 4. 5. Penanda kekurangan

nutrisi 3. 4. Pastikan TKTP dapat diet 6. Dapat nafsu makan mengurangi

Berikan perawatan mulut 5. Pantau hasil labioratoriun protein, albumin, globulin, HB 6. Jauhkan benda-benda yang tidak enak untuk dipandang seperti urinal, kotak drainase, bebat dan pispot 7. Sajikan makanan hangat dengan variasi yang menarik GANGGUAN

7.

Menambah makan psien

selera

ELIMINASI BOWEL BERHUBUNGAN DENGAN KERUSAKAN MOTOR NERVE BAWAH, TEKANAN

YANG TINGGI DARI ABDOMEN ATAU INTESTINAL

NOC dan indikator

NIC dan aktifitas

Rasional

NOC: Bowel elimination, NIC: Konstipation atau setelah impaction management dilakukan Aktifitas: perawatan Monitor selama 2x24 tanda dan gejala konstipasi jam pasien tidak Monitor mengalami pergerakan usus, frekuensi, konstipasi konsistensi Identifikasi Indikator: diet penyebab konstipasi Pasien mampu: Anjurkan *B.A.B lembek pada pasien untuk makan *Ps menyatakan B.A.B buah-buahan dan serat lembek dan mampu tinggi mengontrol B.A.B Mobilisasi *Mempertahankan pola bertahab eliminasi usus tanpa evaluasi ilius intake makanan dan minuman Kolaborasi medis kalau perlu

Memastikan tingkat keparahan konstipasi Peristaltik turun mengidentifikasi ilius paralitik Mencegah konstipasi tidak tambah berat Agar produksi tinja lembek dan mempermudah B.A.B mobilisasi usus Memonitor jenis-jenis makanan penyebab konstipasi Pemberian obat pencahar Membantu

PK INFEKSI NOC dan indikator Perawat meminimalkan komplikasi infeksi Indikator: Bebas dari tandatanda infeksi Angka leukosit normal Suhu tubuh dan nadi normal

NIC dan aktifitas 1. kaji tanda-tanda vital 1. 2. berikan terapi antibiotik sesuai indikasi dan intruksikan klien pentingnya memenuhi regimen yang diharuskan.

Rasional

RESIKO INFEKSI B.D. TINDAKAN INVASIVE NOC dan indikator NIC dan aktifitas NOC: Kontrol infeksi dan kontrol NIC: Perawatan prosedur invasif (incision site resiko, setelah diberikan care) perawatan selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi Aktifitas: sekunder dg: 1. Amati luka dari tanda2 Indikator: infeksi (flebitis) Bebas dari tanda2. Lakukan perawatan tanda infeksi area insersi dengan tehnik aseptic dan gunakan kassa Angka leukosit steril untuk merawat dan normal menutup luka Ps mengatakan tahu 3. Anjurkan pada ps tentang tanda-tanda untuk melaporkan dan dan gejala infeksi mengenali tanda-tanda infeksi 4. Kelola terapi sesuai program NIC: proteksi infeksi: a. monitor tanda dan gejala infeksi b. Pantau hasil laboratorium c. Amati faktorfaktor yang bisa meningkatkan infeksi d. monitor VS NIC: Kontrol infeksi Aktifitas:

Rasional Daerah ini merupakan port de entry kuman 1. 2. Penanda proses infeksi Menghindari infeksi

3. 4.

Mencegah infeksi Mempercepat penyembuhan

Proteksi diri dari infeksi

1.

Mencegah infeksi sekunder 2. Mencegah INOS 3. Meningkatkan daya

1. 2.

Batasi pengunjung tahan tubuh Cuci tangan sebelum 4. Membantu relaksasi dan sesudah merawat ps dan membantu proteksi 3. Tingkatkan masukan infeksi gizi yang cukup 5. Mencegah tjdnya 4. Anjurkan istirahat infeksi cukup 6. Meningkatkan 5. Pastikan penanganan pengetahuan ps aseptic daerah IV 6. Berikan PEN-KES tentang risk infeksi DIAGNOSA
KEPERAWATAN

: KURANG

PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT B.D

KURANG

PAPARAN SUMBER

INFORMASI

NOC dan indikator

NIC dan aktifitas

Rasional

NOC: Pengetahuan tentang NIC: Pengetahuan penyakit penyakit, setelah Aktifitas: diberikan 1. Kaji pengetahuan klien penjelasan tentang penyakitnya selama 2 x 2. Jelaskan tentang proses pasien mengerti penyakit (tanda dan gejala), proses identifikasi kemungkinan penyakitnya dan penyebab. Jelaskan kondisi Program tentangklien perawatan serta 3. Jelaskan tentang Therapi yg program pengobatan dan diberikan dg: alternatif nya Indikator: 4. Diskusikan perubahan Pasien mampu: gaya hidup yang mungkin untuk mencegah Menjelaskan komplikasi kembali tentang penyakit, 5. Diskusikan tentang Mengenal terapi dan pilihannya kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa 6. Eksplorasi cemas kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung 7. 8. Instruksikan kapan harus ke pelayanan Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan

1. Mempermudah dalam memberikan penjelasan pada klien 2. Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas 3. Mempermudah intervensi 4. Mencegah keparahan penyakit 5. Memberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan 6. .

7. 8. Mereviw

KERUSAKAN KOMUNIKASI VERBAL

NOC dan indikator sete lah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari pasien bisa berkomunikasi dengan baik

NIC dan aktifitas NIC: perbaikan komunikasi Aktifitas: 1. libatkan keluarga untuk membantu pasien mengerti pembicaraan 2. anjurkan pasien untuk mengerti pembicaraan 3. berikan pasien perintah sederhana 4. gunakan kata seerhana dan kalimat pendek 5. saat berbicara dengan pasien tidak dengan berteriak 6. berdiri/duduk di samping pasien ketika berbicara dengan pasien 7. gunakan gerakan tangan saat berkomunikasi dengan pasien 8. anjurkan pasien untuk mengulang kata-kata

Rasional

RESIKO APIRASI BERHUBUNGAN DENGAN PENURUNAN KESADARAN, GANGGUAN MENELAN NOC dan indikator sete lah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari status menelan pasien dapat berfungsi NIC dan aktifitas NIC: suksioning jalan nafas, pencegahan aspirasi, relaksasi otot progresif, pengawasan, terapi menelan, managemen nutrisi Aktifitas: 1. Mewasdai aspirasi monitor tingkat kesadaran 2. Terapi menelan Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien Berikan makanan yang lunak. Rasional

2. GANGGUAN MENELAN BERHUBUNGAN DENGAN KERUSAKAN NEUROMUSKULER OTOT MENELAN NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional sete lah dilakukan NIC: suksioning jalan nafas, tindakan pencegahan aspirasi, keperawatan selama relaksasi otot progresif, 5 hari status menelan pengawasan, pasien dapat terapi menelan, berfungsi managemen nutrisi Aktifitas: 3. Mewasdai aspirasi monitor tingkat kesadaran monitor status paru-paru monitor jalan nafas posisikan 900 /semaksimal mungkin berikan makan dalam jumlah sedikit cek NGT sebelum memberikan makanan hindari memberikan makan bila masih banyak siapkan peralatan suksion k/p tawarkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan potong makanan kecil-kecil gerus obat sebelum diberikan atur posisi kepala 30-450 setelah makan 4. Terapi menelan Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien Berikan privasi Hindari menggunakan sedotan minum Instruksikan klien membuka dan menutup mulut untuk persiapan memasukkan makanan Monitor tanda dan gejala aspirasi Ajarkan klien dan keluarga cara memberikan makanan Monitor BB Berikan perawatan mulut Monitor hidrasi tubuh Bantu untuk mempertahankan intake kalori dan cairan Cek mulut adakah sisa

makanan Berikan makanan yang lunak. GANGGUAN ELIMINASI URINE BERHUBUNGAN DENGAN KERUSAKAN SENSORI MOTOR. NOC dan indikator NIC dan aktifitas sete lah dilakukan NIC: suksioning jalan nafas, tindakan pencegahan aspirasi, keperawatan selama relaksasi otot progresif, 5 hari status menelan pengawasan, pasien dapat terapi menelan, berfungsi managemen nutrisi Aktifitas: 5. Mewaspadai aspirasi monitor tingkat kesadaran 6. Terapi menelan Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien Berikan makanan yang lunak. Rasional

DAFTAR PUSTAKA

1. http://health.yahoo.com/ency/adam/00615.last reviewed: 1/7/2003 2. http://Medindia.net/patients/patientinfo/poll/vote_comfirm.asp 3. http://www.nfid.org/factsheets/tetanusadult.html 4. Komite medik RSUP Dr. Sardjito, 2000. Standar Pelayanan Medis, Edisi 2, Cetakan I, Medika FK UGM, Yogyakarta 5. Mc Closkey, Joanne C and Bulechek, Gloria M, 1996, Nursing Intervention Classification (NIC), Second edition, Mosby Year Book Inc, St. Louis 6. Nanda, 2001, Nursing Diagnosis: Definitions & Classification 2001-2002, Ed-, United States of America

LEMBAR PENGESAHAN

Pembimbing Akademik

Pembimbing Klinik

Mahasiswa

(Tri puspito N)

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN TETANUS DI RUANG ICU RSUP SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Disusun Oleh Tri Puspitoningrum 3208046

STIKES JENDERAL AHMAD YANI

YOGYAKARTA 2011