Control Coordonare Echilibru

Antrenarea acestora Obiectiv principal al kinetoterapiei Interferena celor trei noiuni care definesc micarea (preluat dup Sbenghe) Control, coordonare, echilibru Exprim modul n care: Etajele nervoase superioare (supramedulare) comand i monitorizeaz micarea Mediul extern prin intermediul periferiei corpului influeneaz deciziile etajelor superioare Fac parte din procesul larg neuro-kinetic

I CONTROL MOTOR (REGLAREA MICRII)

= controlul creierului asupra activitii musculare voluntare CONTROL MOTOR Producerea unei micri voluntare se face schematic dup 4 momente principale: Motivaia Ideea Programarea Execuia

Schem general a componentelor sistemului motor (dup Cheney, preluat de la Sbenghe)

Producerea unei micri voluntare

Motivaia Sistemul limbic Ideea Programarea Programarea Cortex

Schem de activitate muscular

Execuia

Comand central

Ci motorii descendente Cortex motor i extrapiramidale

Neuronii motori medulari

Etapele micrii voluntare Luarea deciziei de a face o micare, reprezint un act cortical contient, determinat de realitile ambientale ajunse n contiina noastr prin aferenele senzitivo-senzoriale de la nivelul exteroceptorului. Elaborarea actului motor n cortex reprezint o funcie practic cortical. Intrarea n aciune a sistemului piramidal i extrapiramidal ca sisteme motorii ce transmit comanda motric neuronilor motori Ajustarea permanent a micrii prin receptori proprioceptivi, senzitivi, vizuali, vestibulari, etc. Aparatul efector muchi articulaie realizeaz micarea voluntar conform planului elaborat i care a fost transmis de cortex. Etapele micrii voluntare din punct de vedere cibernetic Sistem informaional aferene proprioceptive i somestezice contiente aferene proprioceptive incontiente aferene vestibulare aferene senzoriale Sistem reglator Sistem efector

CONTROL MOTOR Se dezvolt n etape de la natere, pe msura maturizrii SN al copilului. Exist 4 etape: Mobilitatea Stabilitatea Mobilitatea controlat Abilitatea 1. Mobilitatea Abilitatea de a iniia i executa o micare pe toat amplitudinea de micare fiziologic 2. Stabilitatea Capacitatea de a menine posturile antigravitaionale ca i poziiile mediane ale corpului. Se realizeaz prin: reflexe tonice posturale procesul de cocontracie

gravitaionale

3. Mobilitatea controlat Capacitatea de a executa micri n timpul oricrei posturi de ncrcare prin greutatea corporal cu segmentele distale fixate n lan cinematic nchis Inclusiv: capacitatea de a rota capul n jurul axului longitudinal n timpul ortostatismului i mersului 4. Abilitatea Capacitatea de a manipula i explora mediul nconjurtor, segmentul distal al membrelor fiind liber n lan cinematic deschis

Abilitatea de a mica segmentele n afara posturii sau locomoiei

CONTROLUL MUSCULAR Abilitatea de a activa o unitate motorie sau un grup limitat de UM ale unui singur muchi, fr a fi activai i ali muchi contracie slab a unui muchi

NU se inhib muchii vecini Contracia puternic a unui singur muchi izolat poate avea loc numai dup o engram de coordonare, care se realizeaz prin inhibiia celorlali muchi DE ACEEA,

Controlul implic: participarea contienei

 o atenie continu ghid intenional de activitate. CONTROLUL MUSCULAR Concentarea (atenia) unui individ se poate transla de la activitatea unui muchi la altul sau de la o micare simpl la alta cel mult de 2-3 ori ntr-o secund. Antrenarea controlului muscular Are o mare importan n primele etape ale recuperrii n patologia neuromotorie Cu condiia ca pacientul: s neleag perfect ce i se spune s fie relaxat s coopereze perfect s nu-l distrag nimic La primul semn de neatenie, antrenamentul este oprit i reluat n condiii optime. Antrenarea controlului muscular Nu trebuie n nici un caz s produc durere i oboseal. Pentru fiecare muchi se execut 3-5 contracii/ edin Se repet n timpul zilei

II COORDONAREA
Este procesul de realizare voluntar a unei aciuni prin: activarea unor scheme de contracii (patternuri) a mai multor muchi cu fore aciune (combinri) secvene (succesiune)

cu inhibiia simultan a tutror celorlali muchi

O combinare a activitii unui numr minim de muchi n cadrul unei scheme de micare: continu lin n ritmul normal cu for adecvat pentru executarea unei aciuni. O micare coordonat presupune i control i echilibru. Cteva scheme de micare (pattern-uri) multimusculare sunt automatizate, astfel nct muchii nu pot aciona individualizat, Astfel nct, chiar neexistnd control voluntar, activitatea este performat. Dezvoltarea pattern-urilor automate multimusculare depinde de dezvoltarea engramelor la nivelul sistemului extrapiramidal. Micare coordonat

 Contracie corect a muchilor agoniti Relaxare simultan a antagonitilor Contracie a sinergitilor i stabilizatorilor

Schemele preprogramate automatizate: se formeaz prin repetiii (antrenament) n copilrie se ntrein prin utilizarea lor se pot reforma tot prin antrenament n cazul n care au fost pierdute prin boal Excitaie/Inhibiie Dei att de important: inhibiia nu poate fi antrenat direct inhibiia se formeaz n timpul repetiiilor de comand excitatorie pe msur ce se formeaz inhibiia, micarea respectiv se lefuiete tot mai mult, devine tot mai fin. Pe msur ce se formeaz "zidul de inhibiie se poate crete intensitatea excitaiei (fora i viteza de execuie a micrii) Engram=organizarea neurologic a unei scheme programate de activitate muscular Odat ce o engram a fost realizat, dac este excitat, produce n mod automat aceiai schem de micare Ngramele pot ajunge la perfeciune numai prin repetiii ale unor scheme (pattern-uri) corecte (de 20.000-30.000 de ori) Dar, odat engramele obinute, se crete performana motric de sute de ori. Engrama de micare

putem s o iniiem (s o comandm) putem s o oprim la dorin s o meninem ct de mult vrem

DAR Odat engrama creat i fixat, ea scap de un anumit aspect voinei noastre odat declanat, ea se desfoar pe secvenialitile preprogramate. n recuperarea pacienilor neurologici (ex. hemiplegici) Noua coordonare incorect nvat (au fost antrenai la mers fr s fie nsuite o serie de elemente analitice preliminare, mai ales echilibru) Reformarea unei engrame corecte va fi foarte grea (dac nu imposobil)

Antrenarea i refacerea coordonrii Micarea se realizeaz lent, fr ncrcare, cu urmrirea atent nu numai a execuiei ci i a senzaiilor resimite n timpul ei. Se fac 2-3-4 repetiii urmate de pauz, apoi 5-6-10 i pauz etc.

Durata scurt a antrenamentului - reluarea edinei peste cteva

ore Antrenarea i refacerea coordonrii Viteza de execuie i rezistena opus urmresc continuu acurateea micrii. Orice incorectitudine se va regsi mai trziu n engram. Se ncep cuplrile subunitilor rezultate din desintetizarea aciunii, subunitii antrenate.

Incoordonarea - factorii care o determin Mecanismul prioritar n crearea incoordonrii inducerea unei perturbri a centrilor inhibitori care nu mai limiteaz excitaia la schema motorie preprogramat. 1.Oboseala - principalul duman al coordonrii

2. Repetarea frecvent a unor activiti secundare - fr legtur cu activitatea baz engramat

de

poate perturba micarea

poate creea incoordonri (A face 2 lucruri de-o dat)

3. Stri emoionale excesive

4. Inactivitatea fizic - respectiv scderea utilizrii "zestrei" de engrame pierderea coordonrii unei activiti. Terapia ocupaional (TO) antrenarea coordonrii micrilor utilizate n viaa de fiecare zi. TO orienteaz de la nceput antrenamentul spre o gestic binecunoscut i fixat nainte de boal i deci relativ mai uor de recuperat. Un astfel de antrenament este mai puin monoton. Bine alese aceste activiti ocupaionale sunt adecvate refacerii coordonrii n aceast categorie intr i reantrenarea mersului i a prehensiunii. nvarea motric - se face n 3 etape I etap - dezvoltarea coordonrii grosiere (ritm general, elemente fundamentale, eliminarea tensiunilor i aciunilor inutile) Noiunile comunicate foarte clar, simple, n limita bagajului cultural i cunotinelor bolnavului Mesajul s se bazeze pe motivaia nvrii - Insuccesele nceputului au efecte negative asupra motivaiei - ntrzie dobndirea senzailor i percepilor corecte. a II-a etap - perfecionarea i diferenierea diferitelor faze n plan fiziologic se observ o focalizare a proceselor nervoase asupra inhibiiei stimulilor inutili. Secvena micrilor poate fi considerat ca automatizat 7

Dar micarea rmne nc expus variaiilor de tip intern sau extern (oboseal, emoie, intensiti deosebit de mari). a III-a etap - micarea stabilizat i automatizat - eficien n condiii variabile sau neobinuite permite pacientului s-i desprind voluntar atenia de la execuia motric Orice nvare motric care urmeaz un proces eronat poate duce la interferene (transferuri negative) sau la perturbri n special n cazul nvrii a dou abiliti similare. Efectul contrar este transferul pozitiv dela o abilitate la alta, n sensul c nvarea celei de-a doua se accelereaz. Interferenele sunt mai uor de recunoscut cu ocazia corectrii greelilor, cnd vechea abilitate revine la cea mai mic stare de tensiune sau slbiciune fizic. Legile generale ale antrenamentului pentru coordonare Exerciiile de coordonare se execut de cteva ori pe zi fr ntrerupere pn obinem coordonarea. Se evit orice contracie a musculaturii care nu este necesar activitii pe care o antrenm. Pentru ntrirea percepiei senzoriale corecte a unei engrame, se utilizeaz toate mijloacele: explicaii verbale, cinematografice, etc . Exerciiile de coordonare cer concentrarea pacientului (contientizare). Precizia unei micri nu necesit for mare (se utilizeaz 10% din fora maxim); e mai important viteza de execuie ca o dovad de precizie. Micarea coordonat se execut sub forma unui lan articular ce este deservit de un lan kinetic muscular Exist 2 lanuri kinetice: lan kineticnchis, atunci cnd extremitatea distal este fixat, micarea executndu-se n articulaiile proximale; acest lan corespunde mobilitii controlate. lan kinetic deschis, n care micarea se execut cu extremitatea distal liber; corespunde termenului de abilitate. Antrenarea controlului motor Tehnici globale - se efectueaz scheme de micare n lan kinetic nchis i deschis: Mobilizrile poliarticulare - deriv din tehnici analitice. Se antreneaz mai multe articulaii i grupe musculare Tehnici de facilitatare neuroproprioceptive (metoda Kabat) - tehnici de facilitare a mobilitii controlate, abilitatii Provocarea reflexelor de echilibrare i stabilizare prin: reflexele de echilibrare ndeprtndu-se un segment pentru a conserva linia gravitaional a corpului n poligonul de susinere reflexele de stabilizare cutndu-se un punct fix exterior pentru a mri fora motorie

Gestualitatea coordonat este rezultatul unei activiti musculare optime, armonioase, cu excluderea oricrei micri parazitare (activitatea antagonitilor). Coordonri paleative - coordonrile nefiziologice, dar necesare ntr-un anumit moment Antrenarea controlului i coordonrii Antrenarea controlului se refer la antrenarea agonistului sub directa contien a pacientului Antrenarea coordonrii se refer la antrenarea engramelor Antrenarea controlului i coordonrii pentru a dezvolta o engram sunt necesare 20.000-30.000 de repetri a unei scheme de micare

pentru a atinge o performan sunt necesare cteva milioane de repetri cu precizie a unei activiti Antrenarea coordonrii activitatea este descompus n componente simple pentru a fi efectuate corect. Dup formarea engramelor acestea devin uniti ale unor engrame mai mari. In tratament receptorii cu adaptare rapid (fazic) cum ar fi cei tactili, sunt mai eficieni n iniierea micrii. receptorii cu adaptare lent (tonici), cum ar fi cei articulari, organele Golgi, fusurile musculare, sunt mai eficieni n monitorizarea micrii. Cnd programul motor (schema motorie) este memorat, se poate repeta fr control feedback, printr-un singur mecanism de feed-forward (micare n bucl deschis).

Controlul neuromuscular reprezint activitatea contient a unui muchi individual sau iniierea contient a unei engrame reprogramate. implic nvarea pacientului s-i controleze fiecare muchi individual i s contientizeze micrile. Exerciiile de coordonare sunt folosite pentru a dezvolta engrame i scheme de micare n care sunt implicai mai muli muchi. Exerciiile de coordonare dezvolt abilitatea de a executa scheme de micare multimusculare mai rapid, mai precis i cu mai mult for dect atunci cnd ele sunt executate prin controlul individual al fiecrui muchi. Exerciiul se divide n componente pe care pacientul le poate executa corect; ele se vor lega una de alta n cadrul schemei complete de micare, progresiv, pn cnd aceasta poate fi corect i complet executat. Dac impulsul nervos din SNC iradiaz la muchii neimplicai n schema de micare, vor rezulta micri necoordonate. Informaia senzorial asupra micrii trebuie s fie maxim. Se poate folosi oglinda pentru a ntri feed-backul proprioceptiv. Exerciii terapeutice pentru dezvoltarea coordonrii neuromusculare Exerciii din decubit dorsal pe un pat cu suprafaa moale i neted pe care s poat aluneca uor clciele, nclminte cu rotile; capul poziionat astfel nct pacientul s-i poat vedea membrele superioare i picioarele. 9

Flexia oldului i genunchiului unui MI meninndu-se contactul clciului cu suprafaa patului Flexia ca la ex 1, apoi abducie i flexia oldului. Flexia oldului i genunchiului pn la jumtatea cursei i apoi rentoarcere la poziia de extensie. Se adaug adducie i abducie. Flexia unui membru inferior la nivelul oldului i genunchiului. Se oprete la comand ntr-un anumit punct n flexie sau extensie. Se flecteaz ambele membre inferioare simultan i egal; Se adaug adducia, abducia i extensia. Se flecteaz ambele membre inferioare simultan pn la jumatatea cursei. Se extind apoi. Se opresc din acest pattern la comand. Se flecteaz o extremitate inferioar de la nivelul odului i genunchiului cu clciul ridicat deasupra patului (cu 2 cm). Se flecteaz ca i n ex 7, dar se aduce clciul pe partea opus. Succesiv se adaug patternul prin care clciul alunec pe tibia controlateral, spre halucele piciorului opus apoi se aeaz pe pat, cellalt clci executnd acelai traseu. Flexia ca n ex 7, apoi clciul atinge succesiv patela coboar pe creasta tibial (clci opus - haluce opus) - dup care patternul acestei micri se inverseaz (micare invers) Flexia ca i la ex 7, apoi la comand se atinge cu clciul punctul indicat de kinetoterapeut Flexia oldului i genunchiului cu clciul ridicat deasupra planului. Se plaseaz clciul deasupra patelei opuse i apoi coboar lent deasupra crestei tibiei opuse pn la nivelul halucelui. Se execut apoi micarea n sens opus. Se utilizeaz schema de micare de la ex 11, dar genunchiul este uor flectat i se execut oprirea micarii la comand Cu maleolele i genunchii apropiai se flecteaz ambele extremiti inferioare simultan cu clciele deasupra planului patului. Se revine la postura iniial. Se oprete micarea la comand. Se execut flexia respectiv extensia membrelor inferioare cu clciele atingnd patul Se efectueaz micarea ca i la 14 cu clciele deasupra planului patului Se execut cu clciul micarea descris cu degetul de ctre kinetoterapeut

III ECHILIBRUL
Postura Activitatea postural este automat i specific micrii exercitate. Postura este un rspuns neuromuscular cu scopul meninerii echilibrului corpului. Echilibrul corpului - meninerea liniei gravitaionale a corpului nuntrul poligonului de spirjin. Stabilitatea - proprietatea unui corp de a-i rectiga echilibrul fr s cad, atunci cnd acesta este perturbat. Limita de stabilitate se ntinde spre periferia poligonului de susinere, moment n care: se poate recpta echilibrul se pierde echilibrul = se produce cderea Ehilibrul i Stabilitatea unui corp

10

Un corp este n echilibru cnd suma tuturor forelor care acioneaz asupra lui este zero. Un sistem este stabil doar cnd, perturbndu-i echilibrul, el se rentoarce la poziia de echilibru fr s cad. Postura menine deci echilibrul i stabilitatea corpului. Ehilibrul i Stabilitatea unui corp n ortostatism: suntem n echilibru atta timp ct vectorul greutii corpului cade n interiorul suprafeei de spijin suntem stabili atta timp ct sistemul musculoscheletal face fa perturbrilor de echilibru i readuce corpul n poziia de echilibru. Stabilitatea este invers proporional cu nlimea centrului de gravitaie al corpului este direct proporional cu mrimea bazei de susinere. Elementele active ale posturii Sistemul nervos central i periferic aparatul neuromioartrokinetic (NMAK) Sistemul postural posed diferite intrri (captori sau inputuri senzitivosenzoriale) Cele mai importante: Urechea intern (sist. vestibular) Ochiul (receptorii vizuali) informaii: centrale orientarea n mediu, starea de verticalitate, condiii ambientale periferice micrile proprii n raport cu mediul Piciorul (sist somato-senzitiv periferic) articulaii, muchi, tendoane, ligamente, piele. n bolile neurologice - Perturbarea sau pierderea: recepiei transportului sau integrrii centrale

11

12

Modelul controlului postural

Compararea, selectarea i combinarea senzitivitii Selectarea i ajustarea schemelor controlului muscular
Alegerea micrii corpului Muchi trunchi Muchii gtului

Determinarea poziiei corpului

Vz

Sistemul vestibular

Sensibilitate somatic

Muchi glezne

Muchi coapse

Interaciunea mediului

Generearea micrilor corpului

Echilibrul dinamic se realizeaz prin conlucrarea a trei factori: individul cu capacitile lui anatomo-funcionale activitile, micrile executate n momentul respectiv de ctre individ condiiile de mediu n care individul i performeaz activitile Gradul cu care CGC al P-lui se deplaseaz nuntrul su nafara bazei de suport determin reaciile individului. Astfel: micrile nuntrul bazei de suport stimuleaz reaciile de redresare i echilibru, n timp ce micrile care deplaseaz CGC n afara bazei de suport va stimula reaciile extensoare de protecie. Bibliografie Sbenghe, T. / Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Ed medical, Buc, 1999, Cap. 8 Control, coordonare, echilibru, pag. 249-277 (fr 8.4), Cap. 7.2. Controlul motor pag. 240-277 (pn la Reflexe i reacii motorii)

13