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Trajetria da poltica de ateno bsica sade no Distrito Federal, Brasil (1960 a 2007): anlise a partir do marco terico do neo-institucionalismo histrico A history of primary health care policy in the Federal District, Brazil (1960-2007): an analysis based on the theoretical framework of historical neo-institutionalism
Leila Bernardo Donato Gttems 1,2 Maria do Socorro Nantua Evangelista Maria Raquel Gomes Maia Pires 4 Aline Ferreira Melgao da Silva 1,2 Priscila Avelino da Silva 1,2

1,3

Abstract
Universidade Catlica de Braslia, Braslia, Brasil. 2 Secretaria de Estado da Sade do Distrito Federal, Braslia, Brasil. 3 Universidade de Braslia, Braslia, Brasil. 4 Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil.
1

Introduo
O Sistema nico de Sade (SUS), aps ser institudo pela Constituio Federal brasileira de 1988 e pela Lei n. 8080/90 1 , iniciou um lento processo de reorganizao da ateno sade na tentativa de vencer os desafios decorrentes da transio epidemiolgica, das desigualdades sociais e das dificuldades encontradas pelo Estado para garantir servios de qualidade populao. Destacam-se como obstculos concretizao da poltica pblica apregoada a instabilidade do financiamento, a hegemonia do modelo hospitalocntrico em detrimento da ateno primria sade, a dicotomia na oferta de servios, bem como os conflitos entre os grupos de interesse pblico e privado. Nesse particular, ressalta-se que o predomnio do setor privado na prestao de servios de mdia e alta complexidades, de maior custo, enquanto o setor pblico se responsabiliza pela oferta de Ateno Bsica Sade, menos onerosa, constitui-se num ponto estratgico para a reorientao da circulao de capital em favor do bem pblico 2. Emergiu da agenda poltica dos ltimos 15 anos a proposta de organizao da Ateno Primria Sade ou Ateno Bsica Sade termos aqui empregados como sinnimos por meio da Estratgia Sade da Famlia. Trata-se de um conjunto de aes, no mbito da sade individual e coletiva, que abrange a promoo e a proteo, a preveno de agravos, o diagnstico,

Correspondncia L. B. D. Gttems Universidade Catlica de Braslia. SHCES Q. 1109, Bloco D, apto. 101, Braslia, DF 70658-190, Brasil. leilad@ucb.br leila.gottems@uol.com.br

This article analyzes the history of primary health care policy in the Federal District, Brazil, based on the theoretical framework of historical neo-institutionalism, identifying the predominant configurations and trends in the various administrations of the State Health Secretariat (SES-DF) from 1960 to 2007. The study indicates that the characteristics of the Federal Districts health policy are dependent on the history of the original health system plans for setting priorities and goals, as well as for the health systems implementation. This influence, in addition to the centralization of decision-making processes and limited political participation, can contribute to making primary care ancillary to hospital care, thus jeopardizing its potential to produce change in the health care model. Health Policy; Primary Health Care; Single Health System

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o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade 3. Essa estratgia de organizao tem carter participativo, pressupe a integrao das aes e fundamenta-se nos princpios do SUS, enfatizando-se o trabalho em equipe, a territorializao, a co-responsabilidade sanitria e o foco nas necessidades da populao, tendo as unidades bsicas de sade como contato preferencial dos usurios ao sistema de sade 2. Avaliaes sobre a implantao da Estratgia Sade da Famlia no Brasil 4,5,6,7 revelam resultados positivos, sobretudo nos municpios de pequeno porte, com menos de 100 mil habitantes. Verifica-se elevao nas taxas de cobertura assistencial no curto prazo e melhoria no acesso da populao aos servios de sade. Todavia, no interior do pas, constata-se a persistncia de antigos problemas, tais como: insuficiente oferta de profissionais de sade, em especial mdicos, enfermeiros e odontlogos, alto custo na manuteno das equipes e precrio suporte ao trabalho de forma a assegurar o acesso aos demais nveis de ateno (mdia e alta complexidades). Por sua vez, a consolidao da Estratgia Sade da Famlia nos grandes centros urbanos, sobretudo naqueles com mais de 500 mil habitantes, complexa. Observam-se aspectos multifatoriais, como elevada complexidade epidemiolgica, adensamento populacional, processo de urbanizao desorganizado, desigualdades sociais e dficit em saneamento que dificultam a implantao da Estratgia Sade da Famlia nesses locais 7. Nesse contexto, o sistema de sade do Distrito Federal, com caractersticas semelhantes s das grandes metrpoles, constitui um importante exemplo para a anlise das repercusses de tais iniciativas sobre a reorganizao da Ateno Primria Sade. Situado na Regio Integrada de Desenvolvimento do Distrito Federal e Entorno (RIDE), delimitado pelos municpios dos estados de Gois e de Minas Gerais e inaugurado em 1960, o Distrito Federal possua, em 2005, uma populao estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) de 2,4 milhes de habitantes 8. Integra o sistema de sade uma ampla rede prpria, com oferta de ateno em todos os nveis de complexidade (Ateno Primria Sade, mdia e alta complexidades). Os leitos hospitalares pblicos da Secretaria de Estado da Sade do Distrito Federal (SES-DF) equivalem a 83% do total de leitos SUS, que representam 70,4% do total disponvel no Distrito Federal (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade. http://cnes.datasaus.gov.br). Em relao Ateno Primria Sade, h extensa rede fsica regionalizada, em mdia uma unidade bsica de sade para cada 25 mil habitantes 3. Todavia, a

co-existncia na ateno bsica do modelo tradicional, da Estratgia Sade da Famlia e do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) limitam a reorganizao proposta 3. Atualmente, a cobertura populacional pela Estratgia Sade da Famlia de 8,7% e pelo PACS de 15,4%, totalizando 24,1%, conforme dados fornecidos pela SES-DF. O tema central do presente estudo a identificao da forma como a Ateno Primria Sade vem sendo abordada na poltica de sade do Distrito Federal e dos problemas que persistem ao longo da histria. Parte-se da hiptese de que a trajetria dessa poltica foi marcada por macios investimentos no modelo hospitalocntrico, com a presena de instituies formais e informais que se interpem s mudanas que poderiam fortalecer a capacidade resolutiva da Ateno Primria Sade. Tem-se por objetivos: (1) analisar a trajetria das polticas de sade a partir da identificao espao-temporal da Ateno Primria Sade no Distrito Federal; (2) identificar as tendncias predominantes nas diferentes gestes do sistema de sade local, considerando os marcos tericos do neo-institucionalismo e da dependncia de trajetria (path dependence).

Metodologia
Trata-se de pesquisa terica e documental, integrante de projeto de tese de doutorado, com enfoque qualitativo, orientada para a reconstruo de teorias, quadros de referncia, condies explicativas da realidade, polmicas e discusses pertinentes 9. A reviso da literatura parte de textos cientficos publicados em peridicos e disponveis nas bibliotecas virtuais, especialmente a Biblioteca Virtual em Sade (http://www.bireme. br) e Scientific Electronic Library Online (http:// www.scielo.br), com o uso das palavras-chave polticas pblicas, neo-institucionalismo, path dependence, poltica de sade, e expresseschave ateno bsica e/ou ateno primria sade. Para sistematizao dos dados utilizou-se a anlise documental 10 dos relatrios de gesto, dos planos de sade e das publicaes sobre a poltica de sade local, disponveis em acervo fsico na rede de bibliotecas da SES-DF. As informaes factuais estruturam-se nas seguintes categorias: organizao dos servios de mdia e alta complexidades; organizao da Ateno Primria Sade; fortalecimento de recursos humanos em sade; gesto do sistema de sade, sintetizada por meio da anlise de contedo, que consiste nas constantes idas e vindas da teoria ao material de anlise, do material de anlise teoria, e pressupe a elaborao de vrias verses do

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sistema categrico 11 (p. 58). A pesquisa parte integrante da investigao Avaliao da Ateno Bsica no DF: Estudo sobre Organizao, Acesso e Resolubilidade dos Servios de Sade, financiada parcialmente com recursos do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq, processo n. 402842/2005-7) e aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da SES-DF (parecer n. 219/2008).

O neo-institucionalismo na anlise de polticas pblicas

A anlise de polticas pblicas , por definio, a avaliao do governo em ao ou o estudo do conjunto de aes que um governo realiza para alcanar objetivos em relao a um determinado problema ou conflito social 12,13. O enfoque do neo-institucionalismo foi adotado para subsidiar a anlise, uma vez que o modelo dispe de ferramenta capaz de permitir uma reflexo a partir da dimenso temporal e histrica desta formulao 14,15. O argumento central das polticas pblicas nessa abordagem refere-se construo de parmetros essenciais, com base em procedimentos, protocolos, normas e convenes oficiais, oficiosas e inerentes estrutura organizacional da comunidade poltica. O neo-institucionalismo destaca o papel das instituies como elemento mediador entre estruturas sociais e comportamentos individuais 16. Permite discutir os pressupostos poltico-institucionais dos processos de deciso poltica, enfatizar a importncia do fator institucional para explicao dos acontecimentos polticos concretos, alm de revelar a existncia de regras gerais e entendimentos prevalentes em cada sociedade, que influenciam a interpretao e o agir das pessoas 17. As instituies, que agiriam como matrizes de reproduo social, orientando padres de comportamento e limitando o mbito das aes possveis nos diferentes contextos sociais, so as regras formais e informais que no apenas estruturam a sociedade, mas tambm orientam as relaes sociais. As regras formais emanam de leis e constituies impostas por um governo ou agente com poder de coero, enquanto as regras informais so normas ou cdigos de conduta que emergem da prpria sociedade ou so impostas por determinada estrutura de poder e dominao ideolgica 18. Nessa perspectiva, a principal funo das instituies na sociedade reduzir a incerteza, estabelecendo uma estrutura estvel resultante da interao humana. Todavia, as instituies esto em mudana permanente, evoluem, modificam-se de maneira incremen-

tal e, por conseguinte, alteram escolhas e o fazem de modo contnuo. A mudana incremental provm das percepes dos empreendedores polticos e econmicos, dependendo, portanto, da forma como as informaes so recebidas e processadas 18. Outro conceito central no neo-institucionalismo histrico e importante para a anlise o de dependncia da trajetria (path dependence), que diz respeito s dimenses temporais dos processos sociais reais que permitem identificar e explicar mecanismos sociais, entendidos como caminhos plausveis e freqentes de como as coisas acontecem 18 (p. 6). A anlise, nessa perspectiva, tem as seguintes caractersticas: destaca a questo do tempo e a seqncia das aes desenvolvidas; admite que conseqncias importantes possam resultar de eventos relativamente medocres, insignificantes ou contingentes que influenciam o curso da implementao da poltica pblica; contradiz a argumentao e a explicao das cincias sociais, que associam resultados significativos a inmeras causas 20. A dependncia da trajetria tambm definida como uma seqncia de escolhas condicionadas por opes anteriores, com tendncia a refor-las sem que esta conseqncia seja considerada pelos agentes que tomam a deciso. Sendo assim, as opes assumidas nesses momentos tendem permanncia e, a menos que surja alguma fora suficiente para superar esta inrcia de origem, limitam opes posteriores 21.

A trajetria histrica da poltica de ateno bsica no Distrito Federal (1960 a 2008)

No presente estudo, procura-se apreender as caractersticas institucionais da poltica de sade a partir das diretrizes dos planos e demais documentos oficiais, uma vez que estas revelam, explcita ou implicitamente, a orientao tcnica do momento considerado. A trajetria refere-se seqncia temporal dos processos polticos e aos seus impactos nos resultados atuais. Parte-se da premissa de que as caractersticas institucionais e a trajetria da poltica constituem categorias que refletem o conjunto de regras e acordos que nortearam a poltica de sade nos diferentes momentos e podem contribuir para explicar sua conformao atual. Origem da poltica de sade no Distrito Federal Na dcada de 1960, quando Braslia foi criada, o setor sade no pas se caracterizava pela bus-

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ca de novas tecnologias, associada progressiva especializao da prtica mdica. Era visvel o contraste entre o enfoque curativo e o preventivo, entre a assistncia individual e a coletiva. Para a nova capital, alm de uma estrutura arquitetnica arrojada, propunha-se a oferta de servios pblicos modernos em relao no s s demais regies do pas, mas tambm do mundo. Com esse propsito, buscou-se uma organizao sistmica e integral com vistas a oferecer, universalmente, servios eqitativos de sade, dentro de um modelo assistencial voltado aos diversos aspectos relacionados com a manuteno da sade e sua pronta recuperao, quando necessrio 22 (p. 35). Na prtica, o sistema de sade do Distrito Federal, at o presente, gravita em torno de dois principais Planos de Sade: Bandeira de Mello de 1960 e Jofran Frejat de 1979. O primeiro props a criao de uma instncia de gesto denominada Fundao Hospitalar do Distrito Federal (FHDF), subordinada SES-DF e integrada por estruturas hospitalares de diferentes nveis de complexidade e uma rede de servios bsicos em todo o territrio, capaz de oferecer assistncia a uma populao de 500 mil habitantes 23. O Plano de Sade Bandeira de Mello propunha uma estrutura com a seguinte configurao: (a) eliminao da multiplicidade de rgos assistenciais; (b) distribuio de centros de sade e hospitais por grupos populacionais; (c) reduo do custo e aumento da eficincia dos servios, resultante da concentrao; (d) comodidade para a populao, evitando-se deslocamentos; (e) livre arbtrio do usurio na escolha do mdico que trataria da sua sade; (f) pagamento aos mdicos por produtividade; (g) regime de trabalho integral; (h) possibilidade atendimento mdico a pacientes particulares; (i) participao da populao na soluo de problemas por meio dos Conselhos Comunitrios de Sade; (j) servio de atendimento domiciliar a convalescentes, evitando-se a permanncia em leito hospitalar 22. Alm da criao de um rgo de administrao central, o plano estruturava os servios com ntida separao entre as reas de ao dos rgos executivos e normativos. Propunha a centralizao da orientao tcnica e a descentralizao dos servios de sade em trs zonas: central, intermediria e rural. O planejamento inclua a construo de um hospital de alta complexidade, 11 hospitais gerais e seis hospitais rurais, circundados por Unidades Satlites. As diretrizes visavam a atender s diversas especialidades clinicas, estimulando a rotatividade de pacientes e reduzindo a permanncia hospitalar 23. Ao final da dcada de 1970, cerca de 70% dos atendimentos ocorriam no pronto-socorro. A re-

de fsica contava com seis hospitais, cinco postos de sade e uma Unidade Integrada de Sade, sob a responsabilidade da Universidade de Braslia 23. A estrutura existente se tornaria insuficiente e inadequada para atender populao. Alm do acelerado crescimento demogrfico, a insatisfao dos usurios com o atendimento, a demanda reprimida e a limitao na qualificao dos profissionais contrastavam com a proposta do Plano de Sade original 22. A tentativa de soluo veio com o Plano proposto por Jofran Frejat, inspirado no iderio de Alma Ata. O novo modelo apoiava-se na estratgia do cuidado primrio prestado em postos rurais e nos centros de sade, com a oferta de especialidades bsicas em ginecologia, pediatria, clnica mdica e odontologia para cada 30 mil habitantes. Previa, tambm, a construo de hospitais regionais em cada cidade satlite e um hospital de base, referncia para a alta complexidade. Estabelecia a hierarquia na assistncia, a referncia e a contra-referncia, alm da regionalizao dos servios. Adicionalmente, adotou a contratao de novos profissionais de sade, o que ampliou o acesso de usurios e a oferta de servios em ateno bsica, com conseqente melhoria dos indicadores, particularmente, os de mortalidade infantil e materna 24. A avaliao da proposta Frejat indicou que, em termos de infra-estrutura fsica, houve avanos no cuidado primrio. Todavia, constatou-se limitao na formao de profissionais adequados ao modelo, resultando no gradativo retorno da demanda espontnea aos servios de emergncia hospitalar e abandono dos centros de sade pela populao e pelos profissionais 22 (p. 37). Contriburam para esse regresso a dificuldade de envolvimento da comunidade na vocalizao de demandas, a centralizao da gesto e a baixa permeabilidade das questes sociais. Primeiro perodo: 1960 a 1969

Nesse nterim, o Distrito Federal era governado por prefeitos nomeados diretamente pelo Governo Federal, com uma administrao mais caracterstica de municpio do que de estado. Dirigiram a SES-DF no perodo sete Secretrios de Sade, todos mdicos, com uma mdia de 1,3 ano de permanncia no cargo. A residncia mdica destaca-se como importante iniciativa da organizao do sistema de sade, com nfase nas especialidades clnicas e hospitalares, cerne da estrutura dos futuros investimentos do setor. O Plano Bandeira de Melo deu destaque construo de unidades hospitalares, inclusive rurais, implantando uma concepo coerente com o iderio poltico da poca,

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que privilegiava a incorporao de tecnologias na medicina, sob os influxos do paradigma hospitalocntrico e biologicista. Em sntese, pode-se dizer que, nesse perodo, foram lanadas as bases da poltica de sade do Distrito Federal ancorada na ateno curativa, individual e especializada, com estmulo formao de profissionais de enfermagem de nvel mdio, para apoiar o trabalho mdico. Concebe-se assim o embrio das dificuldades futuras para a implantao da poltica de ateno bsica, dificuldades estas que o conceito de dependncia da trajetria ajuda a desvelar (Tabela 1). Segundo perodo: 1969 a 1983

reproduzindo a poltica anterior, na medida em que fragilizou a capacidade resolutiva da ateno bsica junto populao. Essa circunstncia corrobora o argumento segundo o qual as opes assumidas nos momentos de proposio de mudanas tendem permanncia e, a menos que surja alguma fora suficiente para superar esta inrcia de origem, limitam opes posteriores 21. O cenrio descrito mostra aes voltadas para a ateno primria, centradas em problemas prevalentes de sade, em mtodos de preveno e controle de agravos, por meio da vigilncia epidemiolgica. Observam-se, ainda, iniciativas de planejamento e de avaliao das aes em nvel local e at mesmo a tentativa pontual de sade da famlia (Tabela 2). Terceiro perodo: 1983 a 1990

No perodo compreendido entre 1969 e 1983, a poltica de sade do Distrito Federal foi conduzida por trs Secretrios de Sade, todos com formao em medicina, com uma mdia de 4,6 anos de gesto cada um, o que significa baixa rotatividade na administrao da sade. A anlise das aes realizadas no perodo revela a primeira proposta de mudana na organizao do sistema de sade do Distrito Federal, que tinha como objeto central a ateno primria. Para consolidar o Plano Frejat foram construdas 41 unidades de atendimento, entre postos e centros de sade. Criaram-se estruturas de apoio, propiciando a descentralizao dos hospitais e a ampliao do acesso da populao aos servios. Contudo, os investimentos na infra-estrutura no foram acompanhados de mudanas na organizao do processo de trabalho e na formao dos profissionais, sobretudo de mdicos. Destarte, o plano no provocou mudanas na organizao do modelo assistencial,

Trs mdicos conduziram a SES-DF no perodo, com uma mdia de permanncia no cargo de 2,3 anos. Vale lembrar que somente a partir da Constituio Federal de 1988 a populao do Distrito Federal passa a escolher seus representantes por meio do sufrgio universal. Tal fato tem relevncia especial no caso da sade, haja vista o carter democrtico e participativo do SUS, originado a partir de movimento social organizado, a Reforma Sanitria. Destaca-se o espao para vocalizao das demandas da comunidade e o estmulo ao trabalho na Ateno Primria Sade, por meio da gratificao aos profissionais lotados nas unidades bsicas de sade. Nesse perodo ocorre a primeira iniciativa de debate com a populao, aberta pela I Conferncia de Sade do Distrito Federal. Nesse evento, foram apontadas as deficincias na

Tabela 1 Sntese das principais aes de organizao do sistema de sade do Distrito Federal, Brasil, no perodo de 1960 a 1969. Aes Organizao dos servios de mdia e alta complexidades Construo e organizao dos hospitais gerais em cinco cidades satlites; instalao da primeira unidade de terapia intensiva (UTI) no Distrito Federal Construo da farmcia e almoxarifado centrais; criao do Centro de Orientao Psicopedaggica para atendimento a portadores de necessidades especiais Organizao da Ateno Primria Sade Fortalecimento de recursos humanos em sade Gesto do sistema de sade Reforma e construo de unidade bsica de sade no Plano Piloto, nas cidades satlites e em ncleos rurais Criao da residncia e internato mdico; fundao de escola para a formao de auxiliares de enfermagem Criao da Fundao Hospitalar do Distrito Federal e elaborao do Plano de Sade de Braslia (Bandeira de Mello) Fonte: Governo do Distrito Federal 22; Kaniak 23; Frejat 24; Silva 26; Carvalho 27; Scartezini 28; Melo 29.

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Tabela 2 Sntese das principais aes de organizao do sistema de sade do Distrito Federal, Brasil, no perodo de 1969 a 1983. Aes Organizao dos servios de mdia e alta complexidades Ampliao e construo de trs hospitais no Plano Piloto e cinco em cidades satlites. Implantao da primeira unidade especializada no atendimento sade mental no Distrito Federal. Criao de servios voltados para a vigilncia epidemiolgica e sanitria, alm de laboratrios regionais para apoio diagnstico Organizao da Ateno Primria Sade Realizao de campanhas para desratizao, erradicao da varola e da poliomielite; controle da raiva, da hansenase, da tuberculose, da doena de Chagas, da esquistossomose e de doenas transmissveis agudas; construo de mais de quarenta unidades bsicas de sade em reas urbanas e rurais de cidades satlites e Plano Piloto. Realizao da primeira experincia considerada a semente do PSF pela Unidade de Sade de Planaltina e pelo Grupo de Integrao Comunitria (prestao de assistncia mdica, social e de enfermagem s famlias rurais por equipes multiprofissionais) implementada no perodo de 1974 a 1978 Fortalecimento de recursos humanos em sade Aes voltadas para a formao, seleo e treinamento de pessoal para atuar em cozinha, lavanderia e limpeza das unidades de sade realizadas por quatro anos consecutivos. Regulamentao do Programa de Residncia Mdica pela Lei no. 6.932/81 e pela Comisso Nacional de Residncia Mdica criada pelo MEC em 1977 Gesto do sistema de sade Elaborao e implantao de novo plano que previa a construo de unidades bsicas de sade, com vistas descentralizao do atendimento, inspirado no modelo de sade adotado na Inglaterra e Alma Ata PSF: Programa Sade da Famlia; MEC: Ministrio da Educao. Fonte: Governo do Distrito Federal 22; Kaniak 23; Frejat 24; Silva 26; Carvalho 27; Scartezini 28; Melo 29; Lei n. 6.932/81 30.

gesto da SES-DF, a saber: (a) distores na utilizao das unidades bsicas de sade decorrentes da padronizao do atendimento, contrapondose s diferenas na composio demogrfica e epidemiolgica da populao; (b) autoritarismo na implantao do modelo de ateno, sem a participao da sociedade e de profissionais de sade; (c) abandono dos princpios originais do plano de sade; (d) predomnio da assistncia hospitalar. Com a implantao do Sistema Unificado Descentralizado de Sade (SUDS), ocorreu a sobreposio das polticas nacional e local a qual possibilitar, nos anos seguintes, a criao das condies polticas para a proposio de mudanas na organizao da ateno primria por meio do Programa Sade em Casa (PSC). Data do mesmo perodo a criao de uma escola para a formao e a capacitao dos servidores da SES-DF, gestada no contexto de mudana do modelo de ateno. As dispersas instituies pblicas de sade so integradas SES-DF (unidades do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social, Hospital do Servidor da Unio e Centro de Reabilitao Sarah Kubitschek) no mbito hospitalar, criando as condies para a

construo futura do SUS-DF. Reordenam-se os recursos humanos oriundos das diferentes instituies de sade, agregando-se os novos contratados em decorrncia de concursos pblicos. Contudo, a ateno primria no priorizada (Tabela 3). Quarto perodo: 1990 a 1998

No perodo de 1990 a 1998, foram quatro os Secretrios responsveis pela poltica de sade no Distrito Federal, com uma mdia de dois anos de permanncia no poder. No plano nacional, a Constituio Federal de 1988 propunha a sade como direito de todos e dever do Estado, princpio regulamentado pelas Leis n. 8.080 1 e n. 8.142 25, publicadas em 1990. A repercusso desses instrumentos legais se faz sentir nas polticas pblicas de sade do Distrito Federal. Esse foi um momento marcante para a implantao da Ateno Primria Sade no Distrito Federal. O relatrio da II Conferncia de Sade do Distrito Federal enfatizou o distanciamento entre a rede bsica e as aes relativas ao perfil epidemiolgico da populao adscrita, a centralizao da gesto da poltica de sade, o cresci-

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Tabela 3 Sntese das principais aes de organizao do sistema de sade do Distrito Federal, Brasil, no perodo de 1983 a 1990. Aes Organizao dos servios de mdia e alta complexidades Reformas da rede hospitalar atingindo praticamente todas as unidades de sade do Distrito Federal e reforo da poltica de sade mental. Construo de um centro de ateno psicossocial, em regime de hospital-dia, considerado o marco na deshospitalizao e na renovao da assistncia psiquitrica no Brasil (junho/1987). Inaugurao da Central de Radiologia e Hemocentro Organizao da Ateno Primria Sade Reformas de unidades bsicas de sade e nfase nos programas de vigilncia epidemiolgica, imunizao, assistncia integral sade da mulher e da criana, controle de doenas sexualmente transmissveis e da sndrome de imunodeficincia humana adquirida (AIDS) Fortalecimento de recursos humanos em sade Reviso da poltica de recursos humanos objetivando a elevao da qualidade da assistncia, ensino e competncia profissional, em todos os nveis. Realizao de 19 concursos pblicos em um ano, contemplando a quase totalidade das reas do setor. Criao da Revista de Sade do Distrito Federal Gesto do sistema de sade Instituio do SUDS no Distrito Federal, por meio do Convnio n. 090 de 30/ set/1987. Elaborao de plano para o resgate da Ateno Primria Sade, implantando a Gratificao de Ateno Bsica, com suplementao de 30% sobre o salrio-base do profissional de sade lotado em Unidades Bsicas de Sade. Realizao da I Conferncia de Sade do Distrito Federal SUDS: Sistema Unicado Descentralizado de Sade. Fonte: Governo do Distrito Federal 22; Kaniak 23; Frejat 24; Silva 26; Carvalho 27; Scartezini 28; Melo 29.

mento demogrfico desordenado, a deteriorao do padro de vida da populao, a reduo dos recursos do setor sade, a ausncia de poltica de desenvolvimento de recursos humanos e a baixa resolubilidade da rede fsica de servios de Ateno Primria Sade. Essa realidade reforou a deciso governamental de instituir o PSC como estratgia de organizao da Ateno Primria Sade. A proposta implantada em parcerias com o Ministrio da Sade, recebendo investimentos na formao e na qualificao dos trabalhadores da sade. Embora existam evidncias de avanos em termos de cobertura populacional pelo PSC, algumas limitaes da proposta foram marcantes e podem explicar seus desdobramentos posteriores. Dentre essas, destacam-se: a duplicao de estruturas de atendimento, com funcionamento paralelo rede de sade tradicional, em residncias alugadas, desarticuladas das atividades dos Centros e Postos de Sade existentes; a contratao de trabalhadores da Estratgia Sade da Famlia por meio de organizao no-governamental, fora, portanto, dos quadros do servio pblico; e a retribuio salarial muito acima dos valores pagos ao funcionalismo pblico, argumento recorrente para explicar a resistncia dos servidores da SES-DF ao trabalho das equipes do PSC.

Esse modelo de organizao da rede bsica pautou-se pela correlao de foras entre os profissionais de sade e a gesto da SES-DF no cotidiano do processo de trabalho, com fortes resistncias dos servidores s mudanas, culminando com a no adeso/rejeio proposta do PSC. Alm disso, a mudana radical do governo no segundo ano de implantao do PSC provocou a brusca interrupo da iniciativa, com retorno ao modelo tradicional de ateno sade, registrando-se, no entanto, sucessivas tentativas de retomada nos anos seguintes (Tabela 4). Quinto perodo: 1999 a 2007

De 1999 a 2007, a SES-DF esteve liderada por trs Secretrios de Sade, com uma mdia de permanncia de 2,6 anos. A partir de 2005, assume a SES-DF o primeiro gestor no-mdico. Nos dois ltimos perodos, especialmente a partir de 1999, a implantao da Estratgia Sade da Famlia passou por mudanas na sua operacionalizao, a saber: gratificao de 20% sobre o vencimento para servidores da SES-DF das equipes de Estratgia Sade da Famlia; construo de trinta postos na rea urbana para atuao dessas equipes; contratao dos demais profissionais para a completa composio do Programa Sade da Famlia (PSF) pela mesma organizao

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Tabela 4 Sntese das principais aes de organizao do sistema de sade do Distrito Federal, Brasil, no perodo de 1990 a 1998. Aes Organizao dos servios de mdia e alta complexidades Premiao para o primeiro Hospital Amigo da Criana de Taguatinga, pelo UNICEF. Implantao de hospital especializado em pacientes crnicos. Reforma e ampliao de outros oito hospitais. Instituio de programas de assistncia sade do idoso, do adolescente, de portadores de diabetes e sade mental Organizao da Ateno Primria Sade Implantao do PSC como estratgia de reformulao do modelo de ateno sade, atingindo 14 das 19 cidades do Distrito Federal, nas quais atuavam 278 equipes de PSF em reas urbana e rural Fortalecimento de recursos humanos em sade Realizao de concurso para vrias especialidades mdicas; investimento em treinamento de pessoal administrativo diretamente envolvido com o atendimento ao pblico (recepcionistas, agentes de portaria, entre outros). Criao do plo de capacitao, formao e educao permanente para os profissionais de PSF Gesto do sistema de sade Elaborao do plano de Reformulao do Modelo de Ateno Sade no Distrito Federal; implantao de uma poltica de melhoria da gesto financeira para o SUS/DF; realizao da II Conferncia de Sade do Distrito Federal UNICEF: Fundo das Naes Unidas para a Infncia; PSC: Programa Sade em Casa; PSF: Programa Sade da Famlia; SUS: Sistema nico de Sade. Fonte: Governo do Distrito Federal 22; Kaniak 23; Frejat 24; Silva 26; Carvalho 27; Scartezini 28; Melo 29.

no-governamental do PSC. A Ateno Primria Sade passa a ser o marco das mudanas na poltica de sade, a integrar a pauta de discusses entre profissionais de sade, a ser objeto de disputas poltico-partidrias e a justificar a realizao de parcerias pblico-privadas para a gesto do setor. No entanto, no foi capaz de alterar o funcionamento das unidades tradicionais de Ateno Primria Sade. Deve-se citar, ainda, o Plano de Converso da Ateno Primria Sade no Distrito Federal para o perodo 2005-2008, que prope a adoo dos princpios da Estratgia Sade da Famlia para os centros de sade tradicionais, prevendo-se a implementao paralela de equipes especficas para este fim, sem, todavia, mudanas nos demais nveis de ateno para a organizao de uma rede de servios condizente com a proposta (Tabela 5).

Discutindo a trajetria da poltica de ateno bsica do Distrito Federal na perspectiva neo-institucional

A retrospectiva dos 47 anos de gesto da sade no Distrito Federal mostra investimentos macios de recursos financeiros e polticos na construo de hospitais. Evidencia, ainda, que as iniciativas para fortalecer a Ateno Primria Sade foram descontnuas e desarticuladas da rede de servios de mdia e alta complexidades, com reduzida oferta de capacitao profissional, justificada pe-

la necessidade de garantir a retaguarda da ateno hospitalar. Para a formao de profissionais principais atores sociais e tcnicos que respondem pelo cotidiano das prticas de sade foram implantados programas de ps-graduao na modalidade de residncia, visando formao de mdicos especialistas para atendimento hospitalar. Somente nos ltimos quatro anos o programa de residncia incorporou outras categorias profissionais, tais como enfermagem, nutrio, servio social, odontologia e especialidades mdicas referentes ateno primria. Os Planos Bandeira de Mello e Jofran Frejat responderam pelas principais diretrizes para organizao de aes e servios de sade no Distrito Federal, destacando-se como marcos que ainda vm norteando a poltica de sade e percorrendo uma trajetria que afetou o conjunto de opes de polticas pblicas posteriores. A contradio entre o discurso em defesa da Ateno Primria Sade e a manuteno das metas de construo de novos hospitais apresentada a cada nova gesto, testemunha a forte caracterstica de dependncia da trajetria. No que se refere organizao da rede de servios, a despeito das inovaes, a gesto da SES-DF optou por caminhos tradicionais, tais como: investimento nos hospitais como locus central do sistema de sade; centralizao da gesto financeira e de recursos humanos; uso de tecnologia de ponta; reforo na residncia mdica centrada na especialidade em detrimento dos demais pro-

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Tabela 5 Sntese das principais aes de organizao do sistema de sade do Distrito Federal, Brasil, no perodo de 1999 a 2007. Aes Organizao dos servios de mdia e alta complexidades Reforma de cinco hospitais em cidades do Distrito Federal e Plano Piloto. Realizao de transplantes renais e hepticos. Aquisio de equipamentos de apoio a diagnsticos: ressonncia magntica; tomgrafo e gama cmara Organizao da Ateno Primria Sade Substituio do PSC pelo PSF com mudanas na operacionalizao, em decorrncia da solicitao de cancelamento pelo Ministrio Pblico do Distrito Federal que questionou o programa devido contratao de trabalhadores sem concurso pblico. Elaborao de proposta de plano de converso da rede tradicional de Ateno Primria Sade para atuar nos moldes da Estratgia Sade da Famlia Fortalecimento de recursos humanos em sade Criao da Fundao de Ensino e Pesquisa e da Escola Superior de Cincias da Sade, vinculadas a SES-DF, e do curso de medicina. Implantao do Plano de Cargos, Carreiras e Salrios dos servidores da SES-DF Gesto do sistema de sade Implantao do processo de compra de servios de sade do setor privado (leitos de UTI, de unidades coronarianas e de reabilitao do aparelho motor). Elaborao do Plano Diretor de Regionalizao em 2002, pr-requisito para a qualificao da NOAS-SUS 01/02 PSC: Programa Sade em Casa; PSF: Programa Sade da Famlia; SES-DF: Secretaria de Estado da Sade do Distrito Federal; NOAS-SUS 01/02: Norma Operacional de Assistncia Sade. Fonte: Governo do Distrito Federal 22; Kaniak 23; Frejat 24; Silva 26; Carvalho 27; Scartezini 28; Melo 29.

fissionais. Mesmo quando integrou a agenda da poltica de sade, a Ateno Primria Sade foi considerada acessria ao atendimento hospitalar, objetivando desafog-lo. Em relao gesto da poltica de sade, h sobreposio dos nveis nacional e local na definio das diretrizes polticas. Isso traz dificuldades ao Distrito Federal para responder s demandas da populao, para atender s exigncias do Ministrio da Sade, bem como para a prestao de contas aos mecanismos de controle social e governamental. Essa dificuldade se manifesta nas freqentes trocas de gestores e nas oscilaes bruscas da poltica de sade, que se exaure tentando responder s diretrizes nacionais, em detrimento de propostas mais condizentes com as demandas locais. Tal situao se explica tambm pela baixa participao poltica que caracteriza o sistema poltico do Governo do Distrito Federal, no qual prepondera a centralizao no processo decisrio. No caso da poltica de sade, a inexistncia de municpios torna a gesto da SES-DF pouco permevel ao debate poltico com os demais nveis de governo e com as estruturas institudas de controle social, como os Conselhos e as Conferncias de Sade. Talvez este seja um momento propcio para a proposio de novos planos para a organizao dos servios de sade no Distrito Federal, plane-

jados e estruturados de forma participativa, coerente com os princpios do SUS e com as necessidades atuais da populao, incluindo a Regio do Entorno. Uma proposta que associe a organizao de redes de cuidados e que contemple a Ateno Primria Sade com todo o seu potencial reordenador do modelo assistencial, devidamente articulado aos demais nveis de ateno. Enfim, um modelo que precisa ser forjado para ser resolutivo, sustentvel e inclusivo, capaz de responder s conseqncias da exploso demogrfica que o Distrito Federal vem enfrentando ao longo da sua trajetria de 48 anos.

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Resumo
Este artigo analisa a trajetria da poltica de ateno bsica sade no Distrito Federal, Brasil, a partir do marco terico do neo-institucionalismo histrico, identificando as conformaes e as tendncias predominantes nas gestes da Secretaria de Estado da Sade (SES-DF) no perodo de 1960 a 2007. O estudo sinaliza que a poltica de sade do Distrito Federal apresenta caractersticas de dependncia da trajetria dos planos de sade originais na definio de prioridades e metas, bem como na implementao do sistema de sade. Essa influncia, agregada centralizao dos processos decisrios e limitada participao poltica, pode contribuir para situar a ateno bsica como acessria ao atendimento hospitalar, destituindo-a do seu potencial de produzir mudana no modelo assistencial. Poltica de Sade; Ateno Primria Sade; Sistema nico de Sade

Colaboradores
L. B. D. Gttems elaborou o artigo. M. S. N. Evangelista e M. R. G. M. Pires colaboraram na elaborao e na reviso. A. F. M. Silva e P A. Silva colaboraram na concepo . e na redao do artigo.

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