Fracturas da Extremidade proximal do Femur Recomendaes para interveno teraputica.

As fracturas da extremidade proximal do fmur so frequentes em pessoas de idade avanada, com ndices de morbilidade e de mortalidade elevados. Vimos ao mundo pela bacia e dele vamos pelo colo do fmur1 reflecte a atitude derrotista com que se encaravam, em 1955, as fracturas do colo do fmur. O desenvolvimento de novas tcnicas cirrgicas e de novos implantes veio melhorar substancialmente o prognstico destas fracturas, que so hoje encaradas como uma patologia que permite uma recuperao nalguns casos total, restituindo o doente sua vida social anterior fractura. Esta publicao, dirigida a todos os profissionais directamente envolvidos no tratamento dos doentes com fractura da extremidade proximal do fmur, tem como objectivos estabelecer recomendaes para interveno teraputica e alertar para princpios bsicos e normas de procedimento que facilitem um tratamento ainda mais correcto e eficaz. O tratamento hospitalar, com particular relevncia para a interveno cirrgica, fundamental, mas, se no houver um grande empenhamento de uma equipa multiinterdisciplinar, o seu sucesso poder estar em risco. A aplicao das recomendaes agora compiladas, que certamente j so do conhecimento da grande maioria dos profissionais, necessitar do empenhamento de todas as instituies e de todos os profissionais, para que, com uma reduo dos custos ou sem agravamento dos mesmos, se possa obter uma optimizao dos resultados. No idoso, so consideradas fracturas da extremidade proximal do fmur todas as fracturas respeitantes ao segmento sseo demarcado proximalmente pelo limite inferior da cabea do fmur e distalmente por um nvel situado 5 cm abaixo do limite inferior do pequeno trocanter. Neste segmento, podem existir trs tipos de fracturas2:

Trocantrias (a) Situadas na rea limitada acima pela linha intertrocantrica e, abaixo, pelo limite distal do pequeno trocanter. Do Colo (b) Situadas entre a cabea e a rea trocantrica. Subdividem-se em subcapitais, transcervicais e basicervicais. Subtrocantricas (c) Ocorrem no segmento entre o limite inferior do pequeno trocanter e um nvel 5 cm abaixo dele.

Fracturas da extremidade proximal do fmur no idoso so as fracturas trocantricas (a), as do colo (b) e as subtrocantricas (c).

A maioria destas fracturas ocorre na populao com idade superior a 65 anos, havendo um pico mdio de incidncia nos 80 anos de idade. O sexo feminino mais atingido que o masculino, numa relao de 3:13. Neste grupo etrio, as fracturas so resultantes de um traumatismo mnimo ou moderado (a maioria das vezes consequncia de uma queda) sobre o osso fragilizado, osteoportico. No ano de 1990, ocorreram 1,7 milhes de fracturas da extremidade proximal do fmur em todo o mundo 4. Com o aumento da esperana de vida e o envelhecimento da populao, este nmero tem vindo a aumentar, calculando- se que, em 2050, se atinjam os 6,26 milhes5. Em Portugal, entre 1993 e 1997, foram internados nos hospitais pblicos (exceptuando as ilhas dos Aores e Madeira), em mdia, anualmente, 7 000 doentes com idade superior a 50 anos 6. Os ndices de mortalidade e de morbilidade associados a estas fracturas so elevados: apenas 50% dos doentes retomam a sua funo anterior7 e, ao fim de 6 meses, 17 a 30 % dos doentes vm a falecer8,9,10. Os custos, tanto directos como indirectos, tambm so elevados, assistindo- se na maioria dos pases a um esforo na sua conteno e na optimizao dos cuidados, atravs de uma diminuio dos tempos de internamento e de uma programao concertada da reabilitao. Em Portugal, calculava-se, em 1989, um dispndio de 15 milhes de dlares11 e, em 1991, 3,5 a 4,1 milhes de contos12. Embora exista ainda uma grande disparidade de actuaes (o tempo mdio de internamento varia, consoante os servios hospitalares, entre 613, 1814 e 29,2 dias12 e a demora cirrgica entre 24 horas13 e 4,8 dias14), verifica-se, em alguns servios hospitalares, uma preocupao em diminuir os tempos de internamento e em instituir protocolos multidisciplinares para o tratamento e reabilitao dos doentes com fracturas da extremidade proximal do fmur 13. O principal objectivo do tratamento destas fracturas o rpido retorno do doente ao seu nvel de funcionalidade anterior. As intervenes cirrgicas actualmente realizadas, com a utilizao de materiais que proporcionam a estabilidade necessria para o incio rpido da mobilizao e da locomoo, diminuem certamente as complicaes da imobilizao. Mas, para que a recuperao funcional mxima seja possvel, so necessrias, para alm

de uma cirurgia eficaz, outras medidas que previnam as complicaes ps-fractura e ps-cirurgia e mantenham o doente na melhor condio fsica possvel.Uma abordagem multi-interdisciplinar no internamento, que proporcione as condies necessrias para a reabilitao do doente e o seu rpido retorno ao nvel funcional anterior ou ao nvel funcional mximo, reduzir os efeitos, por vezes devastadores, desta patologia. As recomendaes que se propem, para a interveno junto do idoso com fractura da extremidade proximal do fmur, tm como objectivos, para alm da uniformizao de procedimentos, a optimizao dos resultados funcionais, com uma diminuio do tempo de internamento e dos custos. Optou-se por uma abordagem global do doente, em que o conhecimento da sua capacidade funcional e do nvel de independncia pr-mrbidos, a identificao da patologia associada, o tratamento cirrgico da fractura e a preveno das complicaes constituem passos fundamentais para o sucesso da reabilitao. Esta s possvel se o terreno tiver sido preparado desde o primeiro dia de internamento. As recomendaes a seguir apresentadas dividem-se em 13 pontos, em que se tentou seguir a ordem habitual e sequencial de actuao, desde o primeiro at ao ltimo dia de hospitalizao do idoso com fractura da extremidade proximal do fmur. Se nos primeiros 12 pontos so assinaladas as recomendaes necessrias para a actuao durante o perodo de internamento, no ltimo ponto, o de reabilitao, pretende-se fazer a ponte entre o internamento, o tratamento ambulatrio e a comunidade, devendo os procedimentos e actuaes ser iniciados em internamento e continuados nos locais apropriados, aps a alta clnica. Os profissionais que consultarem este documento podero escolher entre a leitura dos pontos relacionados apenas com a sua actividade profissional e a leitura da totalidade dos assuntos a seguir enumerados: 1. Imobilizao do membro fracturado traco/no traco 2. Preveno das complicaes da imobilizao 3. Preveno do tromboembolismo 4. Analgesia pr-operatria 5. Tempo cirrgico 6. Preveno da infeco 7. Tipo de anestesia 8. Tipo de cirurgia 9. Analgesia ps-operatria 10. Drenos cirrgicos 11. Nutrio 12. Preveno da confuso mental 13. Reabilitao

1. IMOBILIZAO DO MEMBRO FRACTURADO TRACO / NO TRACO A aplicao de traco cutnea/esqueltica nos doentes com fractura da extremidade proximal do fmur, com o objectivo de aliviar a dor e facilitar a reduo da fractura na altura da interveno cirrgica, no parece trazer benefcios para o doente, com base em alguns estudos. Deste modo, o uso, por rotina, de traco (cutnea ou esqueltica) prvia cirurgia pode no trazer qualquer benefcio. A aplicao do mtodo deve ser uma deciso baseada na avaliao individual do doente15,16,17,18. No est demonstrado que a traco do membro fracturado traga benefcios para o doente ou para a reduo da fractura. A sua utilizao deve ser ponderada individualmente. 2. PREVENO DAS COMPLICAES DA IMOBILIZAO A imobilizao prolongada pode causar profundas alteraes fisiolgicas e bioqumicas em praticamente todos os rgos e sistemas do corpo. Muitas vezes a imobilizao dos doentes de idade avanada leva a um maior grau de incapacidade do que o causado pela fractura, pondo em risco o processo de reabilitao e aumentando significativamente o custo da assistncia hospitalar. A recuperao e reposio dos nveis anteriores ao decbito demorar, pelo menos, um perodo de tempo igual ao perodo de permanncia no leito. A melhor preveno para as complicaes da imobilizao a mobilizao e o levante, efectuados o mais precocemente possvel. Devem ser prevenidas as complicaes cardiovasculares (alteraes electrolticas, trombognese, desadaptao ao esforo e hipotenso ortos-ttica); respiratrias (pneumonia por estase brnquica e modificao da cintica costo-vertebral); digestivas (obstipao); genito-urinrias (estase, litase e infeco urinria); do aparelho locomotor (perdas sseas, rigidez articular, atrofia muscular); do revestimento cutneo (escaras) e as neuropsicolgicas (privao sensorial, ansiedade, agitao, desorientao temporoespacial, alteraes do sono)19, 20, atravs de: Hidratao adequada, com registo dos lquidos ingeridos e eliminados Dieta rica em fibras, com reforo proteico e de vitaminas. Em caso de obstipao, prescrever laxantes de contacto, como bisacodil, ou amolecedores das fezes, como docusato sdico Preveno do tromboembolismo (ver ponto 3) Algaliao apenas quando estritamente necessrio, pelo menor tempo possvel e com os cuidados mximos de assepsia. Nos casos em que necessrio prolongar a algaliao mais de 24 horas aps a cirurgia, passar de drenagem contnua para intermitente, com os mesmos cuidados de assepsia Posicionamentos alternados, consoante as possibilidades e tolerncia Proteco das proeminncias sseas

Higiene cuidada e lubrificao da pele com massagens suaves, tendo em ateno os pontos de presso Vigilncia constante das ligaduras e da tolerncia da pele aos adesivos, durante a traco cutnea Utilizao de colches anti-escara, de espuma, gel, gua ou ar, consoante o grau de risco do doente Cinesioterapia respiratria, com mobilizao da caixa torcica, treino da respirao diafragmtica, estimulao da tosse e aspirao das secrees, se necessrio Posicionamento articular correcto, evitando flexo das ancas, joelhos e tbio-trsicas Mobilizao articular, passiva ou activa, nas amplitudes mximas permitidas Exerccios isomtricos ou isotnicos dirios Acompanhamento dos doentes por um familiar ou amigo, na altura da transferncia para o servio, para que se sintam mais protegidos e mantenham um melhor sentido de orientao. Explicao ao doente e famlia do tratamento que ir ser feito, o tempo de espera cirrgico e o tempo provvel de recuperao Estimulao e comunicao com o doente Colocao de objectos pessoais na cabeceira do doente Levante e carga o mais precocemente possvel. O melhor meio de preveno das complicaes da imobilizao o levante do doente.Nas situaes em que a interveno cirrgica tem que ser protelada (para alm das 24-48 horas), devem ser tomadas todas as medidas que previnam as consequncias e desequilbrios que a perda de mobilidade e o decbito provocam na pessoa idosa. A interveno em equipa, dos servios de orto-traumatologia e de medicina fsica e de reabilitao, fundamental nestas situaes. 3. PREVENO DO TROMBOEMBOLISMO O tromboembolismo venoso uma causa importante de mortalidade e morbilidade psoperatria em doentes com fractura da extremidade proximal do fmur. Um tero a metade dos doentes desenvolve trombose venosa profunda21,22 e 4% embolia pulmonar fatal 23. A profilaxia do tromboembolismo actualmente consensual, persistindo no entanto algum debate quanto ao agente mais eficaz e durao do tratamento18,24,25,26,27. A heparina de baixo peso molecular uma teraputica eficaz na preveno do tromboembolismo. Tem uma maior biodisponibilidade do que a heparina no fraccionada e um maior efeito anticoagulante em doses fixas, no requerendo monitorizao. A profilaxia pr-operatria tem uma reduzida frequncia de

complicaes hemorrgicas (0,9% a 3,5%). A heparina no fraccionada em doses baixas, por via sub-cutnea ou por infuso contnua endovenosa, igualmente eficaz, mas requer uma monitorizao do tempo de tromboplastina parcial activado ou dos nveis de heparina no sangue, sendo difcil administrar a dose correcta. A varfarina sdica provou ser eficaz, mas torna necessria uma monitorizao (INR), com o risco de sobre ou subdosagem. A aspirina menos eficaz que os anteriores, devendo ser apenas utilizada em doentes com risco de complicaes hemorrgicas.As meias elsticas de compresso ou outros meios mecnicos (compresso pneumtica intermitente) parecem prevenir a trombose venosa profunda e proteger contra o embolismo pulmonar, reduzindo a mortalidade. Devem ser um complemento teraputico, aumentando a eficcia dos agentes anteriores. A teraputica deve ser iniciada na admisso e continuada por 7-10 dias, podendo ser prolongada para alm destes dias, com provvel reduo dos fenmenos tromboemblicos em doentes de alto risco. Sero, no entanto, necessrios mais estudos de custo/benefcio. Nos doentes operados, sob anestesia loco-regional, deve haver um intervalo de 10-12 horas entre a ltima administrao de heparina de baixo peso molecular e o acto anestsico. A heparinizao poder ser reiniciada ao fim de 2-4 horas aps a colocao do catter. A remoo do catter deve ser efectuada 10-12 horas aps a ltima administrao de heparina de baixo peso molecular, ou 1 hora antes da prxima administrao. A heparina de baixo peso molecular uma teraputica eficaz e, comparativamente heparina no fraccionada, de mais fcil administrao, no necessitando monitorizao. A associao de meias elsticas ou de outros meios de compresso mecnicos aumenta a eficcia. A teraputica deve ser iniciada na admisso hospitalar e continuada pelo menos durante 7-10 dias. 4. ANALGESIA PR-OPERATRIA O reconhecimento da dor como expresso sensorial desencadeadora de consequncias preocupantes, quer fisiolgicas quer comportamentais, conduziu ao desenvolvimento de novos frmacos e de novas formas teraputicas, procurando melhorar a qualidade dos servios prestados e reduzir a morbilidade e os custos. Assim, nasceu, entre outros, o conceito de analgesia balanceada, em que, utilizando diferentes frmacos (anti-inflamatrios no esterides e opiides), consoante a intensidade da dor, se alcana uma melhor qualidade analgsica, com um mnimo de efeitos secundrios28. Administrar anti-inflamatrios no esterides e opiides para diminuir o sofrimento e o stresse, evitando assim o agravamento da patologia associada.5. TEMPO CIRRGICO A interveno cirrgica deve ser efectuada o mais precocemente possvel, aps a estabilizao da patologia mdica comrbida, particularmente a de carcter cardiopulmonar e de equilbrio hidro-electroltico. A demora cirrgica leva a um aumento do tempo de internamento e pode causar complicaes, incluindo escaras, pneumonia e confuso mental. Os resultados de vrios estudos sugerem que o tratamento cirrgico precoce (dentro das

primeiras 24 a 48 horas) est associado a uma reduo da mortalidade destes doentes no primeiro ano18,25. A cirurgia deve ser efectuada nas primeiras 24 a 48 horas de internamento e s dever ser protelada se o doente necessitar de compensar patologia associada. 6. PREVENO DAS INFECES Utiliza-se antibioterapia profilctica para preveno de infeces no ps-operatrio, podendo optar-se pelo uso de cefalosporinas de primeira ou de segunda gerao (desde que no exista contra-indicao, por exemplo alergias). A primeira dose deve ser administrada at duas horas antes da cirurgia e mantida durante 24 horas 25,29. Administrar antibioterapia intravenosa at duas horas antes da cirurgia e manter durante 24 horas. 7. TIPO DE ANESTESIA Actualmente a maioria destas fracturas tratada cirurgicamente, sob anestesia geral ou loco-regional. A escolha da tcnica anestsica deve ter em conta as caractersticas e preferncia do doente e a experincia do anestesista. Os estudos realizados no apontam grandes diferenas entre a anestesia loco-regional e a anestesia geral, no que respeita morbilidade e mortalidade. Contudo, a anestesia loco-regional (bloqueio subaracnoideu e bloqueioepidural) est associada a uma menor incidncia de trombose venosa profunda, menos estados confusionais e menor ndice de mortalidade durante o 1 ms.30,31 A anestesia loco-regional (bloqueio subaracnoideu e bloqueio epidural) apresenta vantagens em relao anestesia geral, com diminuio da incidncia do tromboembolismo e da mortalidade no 1 ms. 8. TIPO DE CIRURGIA O mtodo de estabilizao cirrgica dever permitir uma mobilizao e carga precoces, com a utilizao de tcnicas pouco agressivas, mas com implantes que possibilitem uma estabilizao mecnica imediata 13,15,18,32,33. FRACTURAS DO COLO FEMORAL Nas fracturas subcapitais encravadas pode optar-se por tratamento conservador (com carga precoce, com o objectivo de promover a impactao e consolidao da fractura), ou a fixao mnima com parafusos canulados. Nas fracturas subcapitais descoaptadas e nas transcervicais dever proceder-se substituio artroplstica da cabea do fmur, com artroplastias parciais ou totais da anca. Nos doentes com idade avanada e/ou pouca mobilidade devem efectuar-se artroplastias parciais da anca (tipo prtese de Moore). Nos doentes com idade avanada e boa actividade fsica, sem sinais artrsicos na anca, deve efectuar-se artroplastia parcial com cabea fisiolgica ou bipolar. Nos doentes com uma esperana de vida alargada, e com um bom potencial funcional, deve optar-se pela artroplastia total da anca. Nas fracturas basicervicais, desde que seja possvel a conservao da cabea do fmur, deve optar-se por sistemas de osteossntese com parafuso dinmico de deslizamento e placa.

FRACTURAS TROCANTRICAS Nas fracturas trocantricas, consideramos dois grandes grupos: as estveis e as instveis. Nas fracturas estveis deve efectuar-se osteossntese com parafuso dinmico de deslizamento e placa; nas instveis a osteossntese deve ser realizada com encavilhamento endomedular e parafuso dinmico. FRACTURAS SUBTROCANTRICAS Nas fracturas subtrocantricas podem utilizar-se vrios mtodos de osteossntese: encavilhamento endomedular com parafuso dinmico; encavilhamento endomedular esttico, se a fractura se situar j na zona diafisria; osteossntese com placa, com ou sem parafuso dinmico.Optar, na maioria das fracturas da extremidade proximal do fmur, pelo tratamento cirrgico, com implantes que possibilitem uma estabilizao mecnica imediata e a mobilizao e carga no ps-operatrio. 9. ANALGESIA PS-OPERATRIA A dor ps-operatria uma experincia sensitiva e emocional e, ou, disfuno visceral. uma dor aguda que possui a particularidade de conhecermos o seu incio, e que, em geral, diminui de intensidade como consequncia do processo de recuperao cirrgica. No doente submetido a cirurgia da extremidade proximal do fmur, a dor essencialmente do tipo somtico, afectando a pele, msculos, articulaes, ligamentos e osso. A sua principal caracterstica estar bem localizada e ser definida pelo doente de forma clara e precisa. fundamental relacionar a dor com a cirurgia, j que o doente pode sofrer tambm de dor de outra causa, por algum tipo de complicao relacionada ou no com a interveno. A dor ps-operatria no depende unicamente do acto cirrgico, mas tambm est relacionada com outros factores como a idade, o sexo, factores tnicos, socioculturais, psicolgicos e da tcnica anestsica utilizada durante a interveno. Uma vez definida a dor como ps-operatria, devemos avaliar a sua intensidade. Existem mltiplas escalas de dor, sendo as mais comuns a verbal, a numrica (0 a 10) e a escala visual analgica (VAS). O registo da intensidade da dor vai proporcionar a avaliao da eficcia do seu tratamento. O tratamento da dor ps-operatria, para alm das vantagens referidas no ponto 4 (aumento da qualidade, diminuio da morbilidade e dos custos), vai ainda permitir uma mobilizao mais rpida e facilitar a execuo do programa de reabilitao. A Unidade de Dor Ps-Operatria, j existente nalguns hospitais, e que se pretende alargar a todos os hospitais pblicos com actividade cirrgica, vir certamente facilitar e tornar mais eficaz o tratamento da dor ps-operatria. Podemos recorrer a diferentes formas e vias de administrao para tratar a dor psoperatria nestes doentes28,34: Analgesia balanceada com opiides e anti-inflamatrios no esterides, por via endovenosa ou per os PCA (patient controlled analgesia), a analgesia controlada pelo doente, que consiste na auto-administrao de pequenos blus de um analgsico, geralmente um opiide, atravs de um dispositivo electrnico, com intervalos previamente fixados e de acordo com as suas necessidades Analgesia epidural, tcnica particularmente indicada nesta situao, que consiste na

colocao de um catter epidural lombar, atravs do qual se administram frmacos seleccionados (principalmente opiceos e anestsicos locais), em blus, perfuso contnua ou a pedido do doente. A dor ps-operatria deve ser controlada com analgesia balanceada (anti-inflamatrios no esterides e opiides), analgesia controlada pelo doente (PCA patient controlled analgesia) ou analgesia epidural. 10. DRENOS CIRRGICOS A utilizao de drenos, no ps-operatrio da cirurgia da fractura da extremidade proximal do fmur, deve ser deixada ao critrio do cirurgio. Existem, contudo, algumas consideraes a ter em conta. Se tiver havido um bom cuidado na hemostase e o tipo de interveno cirrgica no tiver sido muito agressivo, pode prescindir-se da utilizao de drenagens. Quando se opte pela sua utilizao, os drenos devem ser removidos 24 a 48 horas aps a interveno cirrgica18. Utilizar drenagens cirrgicas, quando consideradas necessrias, e remover os drenos 2448 horas aps a sua insero. 11. NUTRIO Cerca de 20% dos doentes com fractura da extremidade proximal do fmur encontramse subnutridos na altura do acidente. Durante o internamento, metade dos doentes consome menos de 50% das suas necessidades energticas e cerca de 1/3 consome menos de 50% das necessidades proteicas35. A subnutrio pode levar a um aumento das complicaes ps-operatrias, a uma maior dificuldade na mobilizao e apatia mental. No ponto 2 destas recomendaes j foi focada a importncia da nutrio e hidratao dos doentes, na preveno das complicaes da imobilizao.Assim, durante o internamento dever ficar assegurada uma alimentao com suficiente aporte calrico, proteico, glucdico, vitamnico e hdrico, de forma a minimizar as complicaes e permitir a reabilitao. Estudos recentes mostraram que os suplementos de multinutrientes (protenas, vitaminas, sais minerais), por via oral, podem reduzir as complicaes, apesar de no terem demonstrado qualquer efeito na reduo da mortalidade 35. Os suplementos proteicos orais podem reduzir o tempo de permanncia na reabilitao e o nmero de complicaes, no tendo efeito na mortalidade 25,35. Os doentes muito magros, com subnutrio moderada a grave, podem beneficiar com a alimentao por via entrica (tubo nasogstrico), caso a tolerem, com reduo do tempo de internamento 25,35. A ingesto de suplementos de multinutrientes (protenas, vitaminas e sais minerais) pode reduzir as complicaes ps-operatrias. A administrao de reforo proteico, para alm de poder reduzir as complicaes, pode diminuir o tempo de permanncia na reabilitao. 12. PREVENO DA CONFUSO MENTAL A confuso mental ocorre em 61% dos doentes com fractura da extremidade proximal do fmur. Em doentes internados a confuso mental aumenta o tempo de internamento, o risco de complicaes, a mortalidade e a institucionalizao. Pode interferir com a

reabilitao, atrasando o retorno deambulao 25. As causas mais frequentes de confuso mental so os desequilbrios hidro-electrolticos, as infeces, as alteraes metablicas, a diminuio da perfuso cerebral e a toxicidade medicamentosa 25. O internamento, ao inserir o doente num ambiente diferente do seu e rodeando-o de caras desconhecidas, pode contribuir para o agravamento da confuso mental. Assim, a sua preveno passa por uma correcta nutrio e hidratao, pelo controlo e reposio dos nveis de hemoglobina, pela preveno das infeces, pela administrao de O2 no pr e ps-operatrio (mediante controlo da oximetria) e pela prescrio criteriosa de sedativos-hipnticos e anti colinrgicos18,25. A manipulao do meio ambiente, atravs da introduo de objectos pessoais junto cabeceira do doente e da presena da famlia ou de pessoa significativa, pode contribuir para a reorientao do doente e reduzir a incidncia de confuso mental 25. Para diminuir a incidncia de confuso mental, importante, para alm de prevenir e combater os factores e causas precipitantes, colocar junto do doente objectos pessoais e autorizar a presena da famlia ou de pessoa significativa, sempre que possvel. 13. REABILITAO Reabilitar o doente idoso significa facilitar o desenvolvimento das suas potencialidades mximas, a nvel fsico, psicolgico, familiar e social, em funo das suas deficincias fisiolgicas e anatmicas e limitaes ambientais36. Para que estes objectivos sejam atingidos, necessria uma interveno no s no prprio doente, mas tambm junto dos familiares ou dos prestadores de cuidados e a nvel do meio ambiente envolvente. Neste ponto reabilitao abordar-se- a interveno dos vrios elementos da equipa multi-interdisciplinar, tentando, dentro do possvel, seguir uma ordem sequencial de actuao. Quanto preveno das complicaes da imobilizao, uma vez que j foi focada no ponto 2 destas recomendaes, no ser aqui apresentada. Sero abordados os seguintes temas: Avaliao funcional e determinao do potencial de reabilitao Reeducao funcional Avaliao sociofamiliar e dos recursos na comunidade Alta clnica e reinsero na comunidade Preveno de novas fracturas. AVALIAO FUNCIONAL E DETERMINAO DO POTENCIAL DE REABILITAO O retorno do doente ao nvel funcional e de independncia anterior fractura ser facilitado, se houver, logo nos primeiros dias do internamento, uma interveno multiinterdisciplinar que englobe, para alm dos profissionais dos Servios de OrtoTraumatologia e de Anestesia, elementos do Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao, Enfermeiro de Reabilitao e Tcnico do Servio Social (caso no estejam inseridos nos servios anteriormente designados). Para o estabelecimento do programa

de reabilitao, necessria uma avaliao funcional do doente, assim como a colheita de dados importantes para a estratgia de reabilitao, tais como o nvel funcional anterior, o grau de independncia nas actividades da vida diria, o tipo e local de residncia e os suportes sociais 19,36. Nos primeiros contactos com o doente, o Fisiatra, atravs da anamnese, observao do doente e quantificao da sua funcionalidade (com a utilizao de escalas funcionais Ex: Barthel, MIF), toma conhecimento dos problemas e potencialidades existentes: as patologias comrbidas e a medicao efectuada, a capacidade para a marcha e o nvel de independncia nas actividades da vida diria antes da fractura, as capacidades cognitiva e crdio-respiratria presentes, a mobilidade articular e a fora muscular ao nvel do aparelho locomotor. O conhecimento do doente completa-se atravs do contacto com a famlia, que dever ser, sempre que possvel, interveniente e pea fundamental no processo de reabilitao. Os familiares podero fornecer os dados, que doentes com demncia ou confuso mental no conseguem transmitir, e dar uma panormica mais clara da situao social do doente, local de residncia e acompanhamento humano na comunidade. atravs deste conhecimento global que se determina o potencial de reabilitao e os objectivos a atingir e se estabelece o programa de reabilitao, com vista mobilizao do doente imediatamente aps a cirurgia e a um rpido retorno ao seu nvel funcional anterior e comunidade. Para alm do Fisiatra, sero chamados outros profissionais para intervir nesta fase da reabilitao, consoante os recursos existentes nos servios e as necessidades dos doentes, nomeadamente: Enfermeiro, Fisioterapeuta, Terapeuta Ocupacional e Assistente Social. A equipa multi-interdisciplinar deve avaliar o doente nos primeiros dias, aps o internamento, com a finalidade de elaborar o programa de reabilitao e, em conjunto, programar desde logo a alta hospitalar. REEDUCAO FUNCIONAL O programa de reeducao funcional dever ter sempre em conta o doente (grau de funcionalidade anterior e potencial de reabilitao), acirurgia efectuada e a estabilidade adquirida. importante e desejvel que o planeamento da reeducao seja resultante da interveno conjunta do Ortopedista e do Fisiatra. Aps o tratamento cirrgico da fractura, a reeducao incidir em trs vertentes principais: Mobilizao articular da anca operada e restantes articulaes dos membros Fortalecimento muscular, em especial do membro operado, em isometria ou atravs de exerccios isotnicos Treino das transferncias e da marcha, dependentes do potencial do doente. A mobilizao da anca operada e a carga sobre o membro operado, durante a marcha, podero efectuar-se com ou sem restries. A mobilizao da anca operada realizada sem restries, na grande maioria das intervenes cirrgicas, respeitando apenas a tolerncia do doente. As excepes so as fracturas operadas de artroplastia parcial ou total. Nestes casos, devem ser tomadas precaues no sentido de prevenir a luxao da prtese, durante 8 10 semanas19,32. As limitaes sero diferentes, consoante a via de

abordagem cirrgica utilizada: (a) Via de abordagem anterior ou antero-externa No efectuar flexo acima dos 7090, rotao externa ou aduo (para alm da linha mdia) e, sobretudo, no efectuar estes movimentos em combinao. No efectuar a hiperextenso da anca. (b) Via de abordagem posterior no ultrapassar os 70 - 90 de flexo, no efectuar rotao interna, aduo (para alm da linha mdia) ou a combinao destes movimentos. A transferncia do doente do leito para a cadeira pode efectuar-se aps a remoo dos drenos, desde que o doente esteja hemodinamicamente estvel. A locomoo pode ser ento iniciada (24-48 horas aps a cirurgia). Todo o doente que realizava marcha, antes da fractura, dever fazer o treino com o auxiliar mais adequado para a suas capacidades (comea habitualmente com o andarilho). A carga sobre o membro operado vai depender da estabilidade da fractura e do tipo de implante utilizado. Estes dois factores esto directamente dependentes do acto cirrgico, cabendo ao Ortopedista ditar as regras, caso a caso. De uma maneira geral, desde que a fractura esteja estvel, a carga permitida apenas com as limitaes impostas pela tolerncia do doente19. Na artroplastia total no cimentada, alguns cirurgies no permitem a carga total no membro operado antes de 6 a 8 semanas19, 32, 37. O programa de reeducao funcional deve ser o resultado dum plano conjunto do Ortopedista e do Fisiatra.Tanto a mobilizao da anca operada como a carga no membro esto dependentes do tipo de cirurgia e da estabilidade conseguida. Na maioria dos casos no existem restries mobilizao da anca operada ou carga durante a marcha, para alm das impostas pela tolerncia do doente. A artroplastia parcial ou total da anca a excepo, levando a restries na mobilizao, durante 8-10 semanas. Na artroplastia total no cimentada alguns cirurgies limitam a carga total durante 6-8 semanas. AVALIAO SOCIOFAMILIAR E DOS RECURSOS NA COMUNIDADE S possvel conhecer o doente na sua globalidade quando esse conhecimento vai um pouco mais alm da instituio de sade. Apreender o ambiente familiar, as relaes afectivas, a disponibilidade dos familiares (quando existam), ou mesmo das instituies de suporte social, questo fundamental para a preparao da alta clnica. Compreender o impacto da situao doena fractura do fmur, tanto no doente como na famlia, e suas repercusses de extrema importncia para os tcnicos da equipa multiinterdisciplinar. importante que se proporcione, informalmente, espao para que

verbalizem os seus medos e inseguranas de estragar o que est feito. Detectar e despistar as ameaas e barreiras sentidas pelo doente e famlia um trabalho que dever ser desenvolvido durante o internamento,o mais precocemente possvel, e trabalhado dentro da equipa. Deste modo, ser possvel preparar a reintegrao na comunidade, eliminando barreiras, sejam elas psicolgicas ou fsicas, accionando os recursos disponveis na comunidade, para que funcionem como agentes facilitadores da reabilitao do doente. Perceber o enquadramento sociofamiliar do doente ser o primeiro passo para a sua reintegrao social. Eliminar ameaas e barreiras questo fundamental para o sucesso da reabilitao. Recursos na comunidade Os recursos a accionar podem ser monetrios ou humanos. Relativamente aos primeiros monetrios -, deve-se apurar se a queda foi acidental ou causada por terceiros. No caso de queda acidental, devem accionar-se os sistemas do Servio Nacional de Sade, seja a Segurana Social, outros subsistemas ou seguros de sade. No caso de queda causada por terceiros (acidente de viao ou queda em espao pblico), dever recorrer-se, de imediato, respectiva companhia seguradora, como entidade financeira responsvel EFR. Os recursos monetrios envolvero: Subsdio de dependncia Subsdio para apoio domicilirio Subsdio para lar Aquisio de ajudas tcnicas. Estes recursos contemplam no s o doente, mas tambm suportam a perda eventual de ganhos da pessoa que acompanha o doente. Os recursos humanos sero: Apoio domicilirio Integrado normalmente nas Instituies Particulares de Solidariedade Social (IPSS) Misericrdias locais, Critas, Associaes de Reformados, Ligas de Amigos e Associaes Mutualistas. Este apoio tem normalmente trs vertentes: higiene pessoal e ambiental e apoio de refeies. Em algumas localidades, para utente que vive s, existe apoio nocturno e tambm o sistema TELEALARME Cuidados Continuados que podero envolver vrias modalidades e tcnicos, consoante as localidades (Mdico, Enfermeiro, Fisioterapeuta e/ou apoio domicilirio) Centro de Dia cuidados de higiene, alimentao e acompanhamento dirio

Integrao em equipamento colectivo Lar / Casa de Repouso O familiar ou acompanhante poder usufruir at 15 dias (justificados) para assistncia famlia, que devero ser utilizados quando o doente regressar ao domiclio.A activao atempada (enquanto o doente se encontra hospitalizado) de todos os meios disponveis ir permitir que a alta clnica coincida com a sada do doente do hospital e que este prossiga a sua reabilitao, sem barreiras ou inseguranas, de modo a retomar a sua vida normal o mais rapidamente possvel. A avaliao psicossocial dever ser efectuada o mais precocemente possvel, de forma a permitir que sejam activados todos os recursos necessrios, ainda durante o internamento do doente. ALTA CLNICA E REINSERO NA COMUNIDADE O levantamento das condies socioeconmicas e dos recursos na comunidade, como atrs desenvolvido, fundamental. da comunicao entre os elementos da equipa e o doente e/ou seus familiares que se desenha a reeducao e a reabilitao. Com vista a uma diminuio dos custos com as fracturas da extremidade proximal do fmur, vrios modelos de interveno tm sido utilizados. Consoante os recursos existentes, as opes vo diferir de pas para pas e de local para local, preferindo alguns a reabilitao dos doentes no domiclio, outros em casa de repouso, em lar, ou em centros de reabilitao e outros ainda em internamento, com equipa multidisciplinar, sob a superviso de Fisiatra ou de Geriatra. Qualquer que seja o modelo escolhido, a finalidade reduzir o tempo de internamento, mas preservando ou aumentando a qualidade dos cuidados. No se conhecem, at data, estudos conclusivos quanto ao modelo mais eficaz38. No nosso pas, alguns estudos14 mostraram que tempos de hospitalizao alargados no equivalem a uma melhoria dos cuidados ou a uma mobilizao e treino da marcha mais prolongados em internamento. Em muitos casos, os doentes tm alta sem receberem a visita do Fisioterapeuta e com um decrscimo acentuado do seu nvel funcional14. Por outro lado, a reabilitao fora do internamento parece ter vantagens39,40,41, sendo preferida pelos doentes e acelerando o retorno ao nvel funcional e independncia anteriores, embora com a sobrecarga dos prestadores de cuidados39. A diminuio dos tempos de internamento requer, no entanto, o estabelecimento de alternativas seguras para a reabilitao aps a alta clnica. Antes de o doente deixar o hospital, devero estar asseguradas as seguintes condies: Ausncia de sinais de infeco da ferida operatria Estabilizao hidro-electroltica e cardio-respiratria Aquisio do nvel funcional previsto para o perodo de internamento Prescrio da medicao domiciliria, no esquecendo a analgesia Prescrio e/ou aconselhamento dos auxiliares da marcha e dispositivos de

compensao necessrios Activao dos recursos humanos necessrios para a integrao na comunidade Certificao de que os familiares ou prestadores de cuidados compreenderam e apreenderam os limites de mobilizao impostos pelo tratamento da fractura, seja cirrgico ou conservador, de forma a auxilarem o doente nas suas actividades dirias, sem medo e em segurana. A aprendizagem pode ser facilitada atravs de folhetos que contenham as indicaes julgadas necessrias Continuao atempada do tratamento de reeducao funcional, seja em ambulatrio, no Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao do Hospital, seja no domiclio, com apoio dos cuidados continuados e de Fisioterapeuta do Centro de Sade, em Clnica Convencionada, ou em Lar/Casa de Repouso, desde que com o recurso de Fisioterapia. Deve ser assegurado transporte nos casos em que for necessrio Marcao de consultas de seguimento (Orto-Traumatologia, Medicina Fsica e de Reabilitao e outras que se afigurem necessrias). Quaisquer que sejam os recursos ou instituies utilizados, na data da alta hospitalar, o doente dever ser referenciado com informao clnica e funcional, atravs de carta, impresso prprio ou do boletim de cuidados no domiclio. Cada servio dever encontrar o modelo de reabilitao mais adequado s condies e meios existentes, tendo por objectivos a diminuio dos custos e a melhoria dos cuidados. Na data da alta clnica, devem estar asseguradas as condies essenciais e necessrias para o restabelecimento mdico-cirrgico do doente e para a continuao da sua reabilitao. PREVENO DE NOVAS FRACTURAS Cerca de 1% dos doentes com fractura da extremidade proximal dofmur sofrer nova fractura ao fim de 1 ano42,43. A preveno de novas fracturas dever ser uma prioridade para todos os profissionais que acompanham estes doentes em consultas de seguimento. A interveno dever incidir em trs variveis: Preveno das quedas Proteco das ancas Estabilizao ou diminuio das perdas sseas PREVENO DAS QUEDAS No idoso, numerosos factores podem ser causadores de queda, uns intrnsecos, outros extrnsecos ou ambientais. Como causas intrnsecas apontam-se: idade avanada, dfices visuais, auditivos e vestibulares, doena cardiovascular ou neurolgica, diminuio da fora muscular e da flexibilidade e equilbrio deficiente. As causas ambientais tambm so vrias: mobilirio, cho molhado ou encerado, tapetes, degraus e escadas, falta de iluminao,

animais domsticos e outros44,45. No est comprovado que programas isolados de exerccio fsico diminuam a incidncia das quedas46. As intervenes que provaram ser mais eficazes foram as de durao mais prolongada, ou de maior intensidade, e as que tinham por objectivo ou alvo mltiplos factores de risco, tanto intrnsecos como extrnsecos. Os esquemas de interveno podero conter: Exerccios para melhoria da fora dos membros superiores e inferiores, do equilbrio esttico e dinmico, das transferncias e da subida e descida de escadas47. Modificao de comportamentos de risco nas diversas actividade dirias. Estudo das ajudas tcnicas necessrias para melhorar a segurana e aumentar a confiana do doente. Para o desenho do programa de preveno das quedas ser necessria uma avaliao prvia dos dfices funcionais e dos comportamentos de risco, permitindo, assim, focar a interveno nos riscos especficos de cada doente46. As intervenes desenhadas para reduzi o nmero de quedas sero mais benficas, se incidirem em factores e comportamentos de risco, aps estudo prvio e individual. A realizao de exerccios para melhoria da fora muscular e do equilbrio, associada s modificaes comportamentais e do ambiente, parece ser eficaz na preveno das quedas. PROTECO DAS ANCAS Os protectores da anca so cintas ou cales em algodo com a insero de duas proteces laterais, que, numa queda, reduzem a fora transmitida regio proximal do fmur48. Esto comercializados em Portugal dois tipos de protectores, um deles utilizando almofadas macias e outro conchas semi-rgidas. A eficcia dos protectores da anca foi j definitivamente estabelecida, tendo-se demonstrado que reduzem o risco de fractura da extremidade proximal do fmur em 53%49. A sua utilizao parece justificar-se em certas populaes de alto risco (como o idoso, com osteoporose e histria de quedas), no sendo ainda claro o seu custo/benefcio48. A adeso ainda um problema, seja por aspectos estticos50, seja pela dificuldade em vestir e despir, sobretudo em doentes com dfices msculoesquelticos ou cerebrais49. A aceitao pode melhorar com a aplicao das proteces laterais directamente na pele ou na pea de vesturio49. Os protectores da anca, j comercializados em Portugal, reduzem o risco de fractura da extremidade proximal do fmur, justificando-se a sua utilizao nas populaes de risco. ESTABILIZAO OU DIMINUIO DAS PERDAS SSEAS Os idosos devero manter um estilo de vida fisicamente activo, com a prtica regular de um programa de exerccios de endurance e/ou carga escolhidos de acordo com as

capacidades e apetncias de cada um, salientando- se a marcha, a ginstica de manuteno, a dana (Tai Chi), a hidroginstica e a natao. Realamos, no entanto, que o seu efeito na massa ssea aps a adolescncia modesto, sendo importante, como j citado, na preveno das quedas. De forma adicional, aconselhvel uma boa exposio solar e, de acordo com as doses dirias recomendadas, uma adequada ingesto de clcio (entre 1500 e 2000 mg/dia) e de vitamina D (entre 400 e 800 UI/dia). A vitamina D deve ser administrada nos casos em que a exposio solar se afigure insuficiente, sendo ento necessria a monitorizao da calciria na urina de 24 horas para um adequado ajuste posolgico. Relativamente introduo especfica, a atitude a tomar dever ter em considerao a idade, o estado geral e a actividade do prprio doente. Nos doentes com uma esperana de vida alargada, que faa prever perdas sseas prolongadas, devero ser institudas as teraputicas anti-reabsortivas, como os bifosfonatos, as teraputicas hormonais de substituio (THS), os moduladores selectivos dos receptores de estrogneos (SERMS) e a calcitonina. A eficcia destes frmacos, na densidade mineral ssea e na reduo do risco fracturrio, varivel. Medicamentos com aco estimulante na formao ssea esto ainda em fase de investigao, embora a PTH, as estatinas e o renalato de estrncio tenham vindo a mostrar resultados promissores51. Na presena de fracturas do colo femoral ou vertebrais, o The International Committee for Osteoporosis Clinical Guidelines52 recomenda, como primeira linha de tratamento, os bifosfonatos ou THS. Como alternativas, o etidronato cclico ou a calcitonina em spray nasal. A THS torna-se agora menos consensual aps a apresentao dos resultados do estudo WHI (Womens Health Initiative Study), em que se registou o aumento de acidentes cardio e cerebrovasculares e de tromboses venosas 53,54. Nos doentes com baixa esperana de vida e que raramente saem rua, a teraputica combinada, clcio-vitamina D, poder ser a mais adequada. As atitudes a tomar para prevenir as perdas sseas, para alm da realizao regular de exerccio fsico e da ingesto das doses dirias recomendadas de clcio e de vitamina D, vo depender da esperana de vida, do estado geral e da actividade do doente: Doentes com esperana de vida maior Bifosfonatos ou THS (1 linha); etidronato cclico ou calcitonina em spay nasal, em alternativa. Doentes com baixa esperana de vida Clcio e Vitamina D. Apresentao das recomendaes para interveno teraputica junto do idoso com fractura da extremidade proximal do fmur tem como objectivos a diminuio da morbilidade, da mortalidade e dos custos. Considera- se fundamental a interveno duma equipa multi-interdisciplinar que, atravs duma avaliao e interveno logo nos primeiros dias de internamento, previna as complicaes e programe a reabilitao do doente. Imobilizao do membro fracturado Traco

Ponderar a sua utilizao caso a caso. No est demonstrado que traga benefcios para o doente ou para a reduo da fractura. Preveno de escaras Alternar os posicionamentos, proteger as proeminncias sseas, proceder higiene e lubrificao da pele, utilizar colches anti-escara. Preveno das complicaes urinrias Hidratar. Algaliar apenas quando estritamente necessrio. Passar a drenagens intermitentes, quando for necessrio prolongar a algaliao para alm das 24 horas, aps a cirurgia. Preveno do tromboembolismo Iniciar heparina de baixo peso molecular, na admisso, e continuar pelo menos durante 7-10 dias. Associar meios de compresso mecnicos. Tempo cirrgico Efectuar a cirurgia nas primeiras 24 a 48 horas de internamento e protel-la apenas se o doente necessitar de compensar patologia associada. Preveno das infeces Administrar antibioterapia intravenosa at duas horas antes da cirurgia e manter durante 24 horas. Tipo de analgesia Pr-operatrio analgesia balanceada (AINE, opiides) Ps-operatrio analgesia balanceada, analgesia controlada pelo doente (PCA) ou analgesia epidural.Tipo de anestesia A anestesia loco-regional, comparada com a anestesia geral, diminui a incidncia de tromboembolismo e a mortalidade no 1 ms. Tipo de cirurgia Utilizar implantes, que possibilitem uma estabilizao mecnica imediata e a mobilizao e carga no ps-operatrio. Drenos cirrgicos Utilizar quando considerados necessrios e remover os drenos 24-48 horas, aps a sua insero. Nutrio

Promover a ingesto de suplementos de protenas, vitaminas e sais minerais. Considerar alimentao por via entrica em doentes subnutridos. Preveno da confuso mental Manter o equilbrio hidro-electroltico e repor os nveis de hemoglobina. Administrar O2, se necessrio (mediante oximetria). Autorizar a presena de familiar e a colocao de objectos pessoais junto do doente. Reabilitao Avaliao clnica, funcional, sociofamiliar e dos recursos na comunidade, por equipa multi-interdisciplinar, nos primeiros dias de internamento. Estudo das ajudas tcnicas e programao da alta clnica e da reinsero na comunidade. Reeducao funcional Iniciar mobilizao da anca operada e treino da marcha 24-48 horas aps a cirurgia, apenas com as restries impostas pela tolerncia e capacidade funcional do doente, na grande maioria das intervenes cirrgicas. Preveno de novas fracturas Prevenir as quedas atravs da realizao de exerccios para melhoria da fora muscular e do equilbrio, conjuntamente com modificaes comportamentais e do ambiente. Proteger as ancas. Estabilizar ou diminuir as perdas sseas. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Cleveland M, Fielding JW. Intracapsular Fracture of the Neck of the Femur. American Association of Orthopaedic Surgeons Instructional Course Lectures 1955; 12:35-43. 2. Marti RK, Jacobs B. Proximal femoral fractures, operative technique and complications. Vol 1. London: Medical Press Ltd, 1993. 3. Parker MJ, Pryor GA. Hip fracture management. Oxford: Blackwel Scientific Publications, 1993. 4. WHO study group. Assessment of fracture risk and its application to screening in postmenopausal osteoporosis. Geneva: World Health Organization, 1994 (WHO Technical Report Series; 843). 5. Melton LJ. Hip fractures: a worldwide problem today and tomorrow. Bone 1993; 14: S1-8. 6. Portugal. Ministrio da Sade. Instituto de Gesto Informtica e Financeira. Grupos de Diagnstico Homogneos 1993-1997. Acessvel no Instituto de Gesto Informtica e Financeira da Sade, Lisboa.

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