O Projeto de Lei Do "Ato Médico" e A Perspectiva Dos Psicólogos e de Outros Profissionais No Campo Da Saúde, Por Marcelo M. Nicaretta

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Nicaretta, Marcelo M. O Projeto de Lei do "ato mdico" e a perspectiva dos psiclogos e de outros profissionais no campo da sade Boletim Academia Paulista de Psicologia, vol. 30, nm. 78, enero-junio, 2010, pp. 27-67 Academia Paulista de Psicologia Brasil
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Bol. Acad. Paulista de Psicologia, So Paulo, Brasil - V. 78, no 01/10, p. 27-67 O Projeto de Lei do ato mdico e a perspectiva dos psiclogos e de outros profissionais no campo da sade
The medical act Law project and the perspective of the psychologists and other health professionals Marcelo M. Nicaretta1
Universidade de Braslia (UNB) Resumo: Este artigo discute o projeto de lei do ato mdico (PL 7.703/06) que visa estabelecer as bases do exerccio da Medicina no Brasil. Nele, discute-se a validade cientfica, tica e legal de um conjunto de afirmaes contidas no referido projeto de lei. Inicialmente posta em questo a exclusividade dada aos mdicos sobre o diagnstico das psicopatologias, tal como est proposto na lei. mostrado que os psiclogos foram coautores do campo das psicopatologias desde a criao da psicologia do anormal, no sendo legtimo excluir do conjunto das suas competncias o diagnstico clnico a elas referente. Com intuito de demonstrar a competncia do psiclogo para a tarefa de diagnosticar as psicopatologias, realizada uma comparao entre os currculos de graduao do mdico formado pela USP (Universidade de So Paulo) e do psiclogo clnico formado pela UnB (Universidade de Braslia). O principal objetivo deste artigo apresentar argumentos para mostrar que, no caso de acontecer promulgao integral do texto apresentado, esse fato acarretar srios prejuzos financeiros e morais para as demais categorias de profissionais da sade, para o SUS (Sistema nico de Sade) e tambm para os usurios dos servios de sade no Brasil. Palavras-chave: lei do ato mdico (PL 7.703/06), psicologia clnica, psicopatologia. Abstract: This article discusses the Medical Act Law project (LP 7.703 / 06) that is intended to give the foundations for medical practice in Brazil. The legal, ethical, and scientific validity of a collection of statements contained in that Bill are discussed herein. Initially the exclusivity of physicians on the diagnosis of psychopathology is questioned, as proposed in the law. It is shown that psychologists were co-authors of the field of psychopathology since the creation of abnormal psychology and it is not legitimate to exclude from the set of their competencies clinical diagnosis referring to them. In order to demonstrate the competence of the psychologist for the task of diagnosing psychopathology, a comparison between the undergraduate curricula of a medical graduate from USP (University of So Paulo) and clinical psychologists trained by UnB (University of Brasilia) is made. The main objective of this paper is to present arguments to show that, if the Law is issued just as full reproduction of the text presented in the project, this fact will bring serious financial and moral damage to the other categories of health professionals, for SUS (Unique Health System) and also for the Brazilian health care clientship. Keywords: Medical Act (LP 7.703/06), clinical psychology, psychopathology.
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Psiclogo Clnico, Psicoterapeuta e Doutor em Psicologia Clnica. Contato: Condomnio Manses Entrelagos, Etapa 2, Conj.T, casa 24 Sobradinho Braslia DF Brasil - CEP 73255-901. E-mail: marcelo.nica@uol.com.br.
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Bol. Acad. Paulista de Psicologia, So Paulo, Brasil - V. 78, no 01/10, p. 27-67
1. Introduo O objetivo do presente trabalho demonstrar que o projeto de lei 7.703/06 que ficou conhecido como a lei do Ato Mdico (Senado Federal, 2006) de autoria do mdico e Senador da Repblica Geraldo Althoff, contm propostas abusivas que no encontram qualquer respaldo na literatura cientfica atual e que tambm no podem apoiar-se na Constituio Federal Brasileira de 1988. Este projeto de lei foi apresentado em sua primeira verso ao Senado Federal do Brasil em 2002, sofrendo mudanas significativas no seu texto ao longo do seu trmite no Congresso. Estas mudanas transformaram o carter inicial do projeto, que visava inicialmente apenas diferenciar campos de trabalho e estabelecer diretrizes gerais para a medicina, convertendo-o praticamente em uma lista de procedimentos privativos do mdico. Contudo, muitos desses procedimentos elencados pelo projeto no so da competncia tcnico-cientfica exclusiva do mdico, principalmente o diagnstico nosolgico das doenas mentais e sua respectiva prescrio teraputica. No h, na literatura cientfica mundial, fundamento que justifique a privatizao desses procedimentos, sendo que ela ainda fere direitos constitucionais adquiridos pelos demais profissionais que tambm so devidamente treinados para realizar essas funes, possuindo legalidade jurdica para realiz-lo. Por tudo isso, o que o referido projeto prope no uma lei em prol da sade do povo brasileiro, mas uma apropriao indevida de procedimentos legitimamente divididos com outros profissionais, por analogia, algo como a ocupao, anexao e submisso de territrios europeus pelas tropas de Hitler no perodo da Segunda Guerra Mundial. Apesar da violncia de alguns pontos desse projeto, e do acinte que ele representa para a comunidade cientfica brasileira, este artigo no visa defender nenhuma corporao contra o mdico. Seu objetivo maior demonstrar os malefcios que uma lei abusiva pode representar para o Sistema nico de Sade (SUS) e para a o usurio dos servios de sade no Brasil. Este artigo defende o que o conhecimento cientfico determina atualmente como regra, que a efetividade comprovada do estabelecimento de sistemas de sade multidisciplinares, com legtima autonomia para os diferentes profissionais do campo. Por fim, o desenvolvimento do artigo mostra a ignorncia histrico-cientfica daqueles que defendem os abusos deste projeto, que favorece a corporao dos mdicos, e no a medicina, em detrimento das demais profisses de sade do Brasil. Espera-se, com isso, que a discusso em torno deste projeto possa adquirir outro status, sendo retirada do mero jogo de opinies. 2. Como so diagnosticadas as psicopatologias? Psicopatologia a disciplina cientfica que estuda os transtornos mentais. Situaes como o alcoolismo, a esquizofrenia, a depresso e a transexualidade
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so considerados transtornos mentais pelo Cdigo Internacional de Doenas, que se encontra em sua dcima verso (OMS, 1993). At o momento no existem exames clnico-laboratoriais que auxiliem no diagnstico das doenas mentais. O controle das taxas de ltio no sangue realizado no caso especfico em que a administrao desse metal utilizada como recurso teraputico pelo mdico (Souza, 2006, p. 83). A principal razo desse controle o fato de que taxas muito altas de ltio no sangue podem causar srios danos sade, afetando significativamente a funo renal, o que pode ser fatal para o paciente. No h comprovao de que o ltio seja a causa de qualquer doena mental. Contudo, desde 1949, ele tem sido utilizado para tratar casos de mania e depresso. Existe farta literatura a respeito do uso de ltio, contudo as evidncias acerca da sua eficcia teraputica so insuficientes, no superando de modo significativo as taxas de efeito placebo. No mesmo sentido, alguns autores defendem o uso de imagens cerebrais como base para o diagnstico das doenas mentais. Porm, da mesma maneira, no h comprovao cientfica da eficcia desta metodologia, dado que os transtornos mentais so essencialmente processos psicolgicos e ou comportamentais. Por outro lado, tanto na PET (tomografia por emisso de psitrons), como na SPECT (tomografia por emisso de fton nico), a exposio radiao ionizante limita a realizao de estudos longitudinais em seres humanos e restringe seu uso em crianas (Cunha, 2006, p.130). Isso torna muito limitados os dados produzidos por estes instrumentos, dado que o homem amplamente reconhecido pela cincia como um ser em desenvolvimento. Em suma, o diagnstico sempre psicolgico, feito com base no comportamento do paciente durante a entrevista clnica e, de acordo com a avaliao da personalidade, por meio de testes psicolgicos. No h evidncias conclusivas de que fatores biolgicos tais como a gentica (Bentall, 2009) e ou o funcionamento dos neurotransmissores (Kirsh, 2009) sejam responsveis pelos transtornos mentais. As pesquisas mais recentes indicam uma multideterminao para esses transtornos que inclui alm dos fatores biolgicos, fatores psicolgicos, sociais, familiares e ambientais, entre outros (Sobell, 2002). Diferentes teraputicas relativas aos principais transtornos mentais tm sido sistematicamente avaliadas nos ltimos anos, principalmente depois da Segunda Guerra Mundial. O uso de medicaes e tambm de psicoterapias tem sido avaliado quanto ao seu efeito em relao s principais condies clnicas encontradas. Nas mulheres, as mais prevalentes so os transtornos de ansiedade (9,0%), os transtornos somatomorfos (3,0%) e os transtornos depressivos (2,6%). Entre os homens, h uma prevalncia da dependncia de lcool (8%) e dos transtornos de ansiedade (4,3%) (Mari, 2002). Contudo o diagnstico para todas essas condies clnicas tem como base os comportamentos dos pacientes (Schrodt, 2000).
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3. Definindo o Comportamento Anormal A definio de uma psicopatologia implica que se estabelea de antemo a natureza psicolgica do ser humano. O patolgico se ope quilo que considerado normal. Contudo a norma no esttica, ela sofre a ao da vida e se modifica. Existem fatos que mostram a importncia desse detalhe na histria da cincia. Hoje comum a discusso sobre as relaes homoafetivas. Elas so presena constante nas novelas e discusses em geral. Existe uma passeata anual difundida por todo o mundo que celebra o orgulho de ser Gay. Contudo, at 1973 a homossexualidade era considerada um transtorno mental pelos mdicos americanos (Morgan & Nerison, 1993). Havia tratamentos especficos oferecidos que incluam uso de hormnios para recuperar os degenerados sexuais. A retirada da homossexualidade do rol das doenas psiquitricas se deu por razo de uma luta poltica deflagrada contra a Associao Americana de Psiquiatria por duas associaes de Psiclogos: a Associao Americana de Psiclogos Gays e Lsbicas e a Associao de Psicologia Americana (APA). Esses psiclogos, atravs de pesquisas, conseguiram demonstrar que a homossexualidade era um comportamento normal, diferentemente do modo como pensavam os mdicos americanos. Como consequncia desse embate, em 1973, a homossexualidade deixou de ser considerada uma anormalidade. Graas aos psiclogos estadunidenses, os homossexuais se tornaram pessoas de bem (Davison, 1976). Imaginem se os psiclogos clnicos estivessem subordinados ao mdico. Teriam eles conseguido questionar suas ideias preconceituosas? Hoje, o Conselho Federal de Psicologia considera uma falha tica grave oferecer tratamento psicoterpico para homossexuais (C.F.P., 2005). Desse modo, o normal determina o que a psicopatologia, e no o contrrio. Mesmo assim, o normal no esttico. Ele varia entre as culturas e entre os tempos. Assim, no que se refere ao psiquismo humano, cabe ao psiclogo determinar a normalidade psicolgica, a partir da qual se estabelece a psicopatologia. Dado este suposto, por que razo o diagnstico da psicopatologia seria restrito ao psiquiatra, que no um especialista no comportamento humano e muito menos um especialista em desenvolvimento humano normal? 4. Em termos tcnicos, quem o especialista em comportamento humano normal e anormal? O termo psiquiatria surgiu com Johann Christian Reil, em 1808, indicando um novo tipo de tratamento que no utilizava frmacos ou meios cirrgicos (Marneros, 2008). O termo psiquiatria surgiu como referncia de tratamento psicolgico, opondo-se aos tratamentos mdicos tradicionais. Ao longo do sculo XIX, a psiquiatria mdica se dividiu entre os mtodos que eram aplicados nos sanatrios, dos quais descendem os atuais da psiquiatria, e aqueles que
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utilizavam a hipnose e a sugesto como base de sua teraputica, e que deram origem ao campo das psicoterapias (Nicaretta, 2009). Contudo, no havia na medicina um estudo sistemtico do comportamento humano. Tambm no eram utilizados mtodos especficos para a sua anlise e pesquisa. Havia apenas estudos sobre as psicopatologias como decorrncia do esforo de tentar tratar os insanos nos sanatrios. Nesses estabelecimentos, os meios mais comuns de tratamento eram as hidroterapias, as eletroterapias (eletrochoque, etc.), as esterilizaes e as psicocirurgias (Braslow, 1997). A mais famosa psicocirurgia foi a lobotomia. Considerada um tratamento revolucionrio, desenvolvida em 1934 por Moniz, difundiu-se nos anos 1950 nos EUA. Essa cirurgia tinha por objetivo corrigir problemas comportamentais em pacientes violentos. O procedimento consistia numa ablao do crtex prfrontal atravs de um instrumento semelhante a um quebra gelo. Essa cirurgia gerava verdadeiros zumbis humanos (Goldwin, 2005, p.453). Pela inveno desse procedimento, Moniz recebeu o prmio Nobel de medicina em 1949. Apenas nos EUA, mais de 18 mil pessoas foram submetidas a esse procedimento antes que fosse possvel comprovar sua ineficcia teraputica. (Nicaretta, 2009) Em 1879 surgiu a psicologia cientfica com Wilhelm Wundt com a criao do primeiro laboratrio de psicologia experimental em Leipzig, na Alemanha (Boring, 1950). Os psiclogos definiram categorias psicolgicas como ateno, memria, motivao, percepo e passaram a estud-las sistematicamente, utilizando mtodos rigorosos e experimentais. A psicologia tambm foi responsvel historicamente a partir de J. B. Watson (1920) e B. F. Skinner (1990), pelo surgimento de um grande campo do saber chamado de cincias do comportamento, que influiu diretamente em outras reas como a biologia, a sociologia, a pedagogia e principalmente a psiquiatria. Nos EUA a psiquiatria tem sido reconhecida nos ltimos anos como uma cincia do comportamento humano (Schrodt, 2000). O prprio projeto de Lei do Ato Mdico reconhece, no seu pargrafo segundo, que o psiclogo o profissional competente para avaliar o comportamento humano embora o mdico psiquiatra faa uso dessa funo em sua atividade: No so privativos do mdico os diagnsticos funcional, cinsio-funcional, psicolgico, nutricional e ambiental, e a avaliao comportamental e das capacidades mental, sensorial e perceptocognitiva (Senado Federal, 2006, 2). Essa passagem do texto expe a precariedade tcnico-cientfica da sua fundamentao. No h uma adequao cientfica dos termos utilizados, o que demonstra um desconhecimento dos campos abordados. Diagnstico psicolgico e avaliao mental so termos correlatos. Neste mesmo sentido, inadequada a distino feita entre capacidade mental, sensorial e perceptocognitivas, pois todas representam funes do mesmo aparelho mental. Todas essas categorias so avaliadas comportamentalmente porque so categorias psicolgicas, ou seja, so inferidas diferentemente do
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diagnstico nutricional que pode ser auxiliado atravs de medidas objetivas obtidas atravs de dobras cutneas ou pela impedncia da pele. As categorias psicolgicas no podem ser observadas diretamente, sendo avaliadas atravs do relato clnico, que um ato psicolgico, ou atravs de testes psicolgicos especificamente desenvolvidos para isso e que so de uso privativo dos psiclogos segundo lei federal (Senado, lei n. 4.119/62). Os psiclogos tambm foram responsveis pela criao do campo conhecido como psicologia do anormal, que no incio do sculo XX originou uma nova psicopatologia baseada na nascente psicologia americana. Criada em 1906 por Morton Prince nos EUA, a Psicologia do Anormal era um campo de pesquisa que visava estabelecer as margens entre o normal e o anormal. Esses estudos estavam ligados Associao Americana de Psicologia e tiveram a Revista Abnormal Psychology como seu principal instrumento de divulgao. Essa revista ainda publicada atualmente, discutindo assuntos relativos s psicopatologias e ao seu tratamento. Ela um dos muitos meios de divulgao cientfica da psicologia americana que abordam as psicopatologias, sendo reconhecida como um importante veculo de discusso mundial sobre temas como transtornos depressivos, transtornos de ansiedade, esquizofrenia, psicoterapias e muitos outros. Mas esta no a nica revista cientfica editada por psiclogos clnicos e que retrata sua relao ntima com as psicopatologias. Outros Journals espalhados pelo mundo tambm demonstram este fato:
Annual Review of Clinical Psychology/ British Journal of Clinical Psychology/ Clinical Psychology/ Clinical Psychology and Psychotherapy/ Clinical Psychology Review/ Counseling and Clinical Psychology Journal/ Journal of Clinical Psychology/ Journal of Clinical Psychology in Medical Settings/ Journal of Consulting and Clinical Psychology/ Journal of Social and Clinical Psychology/ American Journal of Psychotherapy/ Annals of the American Psychotherapy Association/ Arts in Psychotherapy/Behavioural and Cognitive Psychotherapy/ British Journal of Psychotherapy/ Clinical Psychology and Psychotherapy/ Counselling and Psychotherapy Journal/ European Journal of Psychotherapy, Counselling and Health/ Group Analysis : Journal of Group Analytic Psychotherapy/ Healthcare Counselling and Psychotherapy Journal/ International Journal of Psychotherapy/ Journal of Child Psychotherapy/ Journal of Cognitive Psychotherapy/ Journal of Contemporary Psychotherapy/ Journal of Group Psychotherapy, Psychodrama and Sociometry/ Journal of Psychotherapy Integration/ Journal of Psychotherapy Practice and Research/ Psychoanalysis and Psychotherapy/ Psychology and Psychotherapy : Theory, Research and Practice/ Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training/ Psychotherapy and Politics International/ Psychotherapy and Psychosomatics/ Psychotherapy Letter. (Fonte: Capes/MEC: www.periodicos.capes.gov.br).
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Essas revistas contm farto material que atesta a competncia do psiclogo clnico para diagnosticar e tratar as psicopatologias sem estar submisso ao mdico. O domnio da psicologia sobre as psicopatologias tambm legitimado pela filosofia. Ao descrever a histria da psicologia moderna, o filsofo Francs Michel Foucault estabeleceu a psicopatologia como uma das principais contradies que a originaram. O filsofo mostra que o estudo da normalidade surgiu a partir do questionamento sobre os seus limites, a partir do estudo das interrupes da vida cotidiana. Foucault quer com isso mostrar a ntima relao de derivao entre o normal e o patolgico, entre a continuidade e a interrupo, ambas tratadas como parte do campo da psicologia moderna:
A psicologia, em contrapartida, nasce neste ponto no qual a prtica do homem encontra sua prpria contradio; a psicologia do desenvolvimento nasceu como uma reflexo sobre as interrupes do desenvolvimento (...) Sem forar uma exatido, pode-se dizer que a psicologia contempornea , em sua origem, uma anlise do anormal, do patolgico, do conflituoso, uma reflexo das contradies do homem consigo mesmo. (Foucault, 1957, p. 135)
Tambm partiu de um psiclogo clnico americano, Aaron Beck, a grande novidade dos ltimos anos acerca das psicopatologias; a Teoria Cognitiva Comportamental dos transtornos mentais (TCC) (Beck, 1991). Essa nova psicopatologia surgiu nos anos 1960 baseada na Teoria Cognitiva da Depresso, tendo sido discutida nos ltimos anos, principalmente pelos Psiclogos Clnicos, mas tambm pelos Psiquiatras e Psicofarmacologistas (Stahl, 2006), como um tratamento eficaz para um amplo conjunto de psicopatologias; principalmente para as depresses (Kuyken, 2007; Abreu, 2008 e Kirsch, 2009) e para os transtornos de ansiedade (Leahy, 2007; Ito, 2008; Manfro & Cordioli, 2008) que so os quadros psicopatolgicos mais comuns na populao brasileira (Mari, 2002). Outro ponto que merece destaque sobre a relao dos Psiclogos Clnicos com as psicopatologias refere-se avaliao cientfica dos tratamentos empregados para trat-las. A psicologia cientfica tem desenvolvido pesquisas com o intuito de avaliar diferentes tratamentos, comparando seus resultados relativos a muitas condies clnicas. (Hollon, 1996; Garfield, 1998; Tracy, 1999) Por serem as doenas mentais altamente influenciveis por processos naturais como a cura espontnea e o placebo ativo (Parloff, 1986), pesquisas que avaliam a efetividade das suas teraputicas necessitam de condies especiais de pesquisa. No Brasil, o Conselho Nacional de Pesquisa (CONEP) proibiu o uso de grupos de controle com placebo em pesquisas com psicotrpicos. Contudo,
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no h evidncias de que o uso de placebo aumente o risco de suicdio nos ensaios clnicos com antidepressivos. Ao contrrio, em muitos casos ele inferior nos grupos que recebem o placebo. Como consequncia, as discusses sobre a efetividade destes tratamentos ficaram em segundo plano no Brasil. Com isso, o pas tornou-se dependente da produo cientfica internacional para avaliar o real funcionamento desses frmacos. As implicaes sociais das pesquisas em psicofarmacoterapia foram consideradas to srias pelo CONEP, que entre 2002 e 2006 o Brasil foi proibido de participar de pesquisas sobre o desenvolvimento de medicamentos psiquitricos (Gentil, 2006, p. 11). Exatamente no auge da publicidade da efetividade desses medicamentos sua pesquisa foi proibida no Brasil. Esses dados so prova material de cunho cientfico da ameaa que o projeto de lei do ato mdico representa para a sade do povo brasileiro ao restringir o diagnstico e a indicao teraputica das psicopatologias ao mdico. Restringe-se o campo de trabalho centenrio de uma categoria profissional, legitimamente estabelecida e respeitada por todo mundo por seu trabalho cientfico, engajada nas lutas polticas em prol do bem-estar da coletividade, favorecendo uma categoria j privilegiada. Apenas para exemplificar, dados do Ministrio da Sade (Ministrio da Sade, 2004) mostram que 67% dos mdicos que se formam no Brasil pertencem s famlias cuja renda mdia superior a 10 salrios mnimos. Enquanto isso, 50% da populao brasileira ganha menos do que 3 salrios mnimos por famlia. Apenas 10% dos mdicos que se formam no Brasil vm de famlias com esse perfil, segundo os dados do Ministrio. Esta categoria de benemritos representa nos Estados Unidos da Amrica a terceira maior causa de mortes entre os americanos. Estima-se que morram naquele pas cerca de 220 mil pessoas por ano devido iatrogenia mdica, 106 mil apenas por efeitos adversos aos medicamentos. bvio que este dado no torna a medicina ilegtima. Provavelmente o nmero de pessoas beneficiadas pelos procedimentos mdicos muito superior ao nmero de pessoas que so, por eles, prejudicadas. Contudo, esta situao torna muito relevante uma discusso sobre a tica relativa aos limites da autonomia da boa medicina, remetendo-a s suas responsabilidades para com a sociedade. Como se no bastasse o acinte de ignorar os fatos cientficos, o ato mdico tambm ignora a histria. Ao se dizer uma Cincia do Comportamento, a Psiquiatria nega o domnio dos Psiclogos sobre este campo. Os grandes autores das cincias comportamentais como J. B. Watson e B. F Skinner, com as quais hoje o psiquiatra se identifica mesmo sem saber, eram psiclogos. Por que razo os mdicos se sentem mais capazes do que os inventores da Cincia do Comportamento para analisar e diagnosticar o comportamento humano e, portanto, reclamar para si a exclusividade dos diagnsticos sobre as psicopatologias?
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De fato, os psiquiatras abandonaram a antiga psicopatologia mdica e criaram, com base na psicologia americana, uma suposta Psicopatologia Comportamental. (Schrodt, 2000). Eles utilizam na definio das suas doenas conceitos como dissociao, ateno e percepo, entre muitos outros, que surgiram de teorias psicolgicas desenvolvidas por psiclogos como J. Baldwin (1894) e G. Allport (1938). Muitos desses conceitos foram utilizados na elaborao das categorias psiquitricas do Cdigo Internacional de Doenas (CID 10). Por tudo isso fica claro que no h respaldo para justificar o que determina a lei acerca da prtica diagnstica e sobre a prescrio de teraputicas para elas, principalmente no que diz respeito s psicopatologias. A menos que se ignore o fato de que os psiquiatras utilizam mtodos psicolgicos para diagnosticar as psicopatologias e que fazem isso com base no comportamento humano, que o objeto de estudo da Psicologia Cientfica. Essa inadequao tambm pode ser averiguada a partir de uma anlise da formao desses profissionais no Brasil. No currculo do aluno de Medicina da Universidade de So Paulo, que referncia no ensino de Medicina no Brasil, existem poucas disciplinas sobre Psicopatologia, sendo que as Psicoterapias so abordadas de maneira completamente superficial. A psiquiatria abordada separadamente pela primeira vez no 7. semestre numa disciplina de 4 crditos intitulada; Psiquiatria, com o total de 60 horas/aula. Sua ementa esclarece que o objetivo da disciplina introduzir o aluno no campo da Psiquiatria, no aprofundando aspectos das psicopatologias tampouco das psicoterapias, apenas citadas burocraticamente:
Psiquiatria (ementa): Objetivos Introduo s disciplinas de psiquiatria; exposio do aluno psiquiatria bsica no campo terico; nfase epidemiologia e quadro clnico dos principais transtornos mentais; nfase no exame psquico e psicopatologia; introduo ao tratamento medicamentoso e psicoterpico, entrevistas clnicas e adequao da atitude do aluno junto ao paciente. (http://sistemas2.usp.br/jupiterweb/ obterDisciplina?sgldis=MPS0409&codcur=5042&codhab=0)
Tambm a este respeito e com uma natureza muito semelhante, abordando assuntos semelhantes, h o Estgio Hospitalar em Psiquiatria, uma disciplina tambm de 4 crditos, perfazendo um total de 210 horas/aula. Esse o ltimo momento em que o graduando de medicina ter contato com o tema das psicopatologias e tambm com as psicoterapias:
Estgio Hospitalar em Psiquiatria (USP) - Ambulatrio: Pronto Atendimento, Ambulatrio Geral e Didtico do Servio de Psiquiatria do Hospital Universitrio, Impulsividade, Transtornos Sexuais, Eletroconvulsoterapia, Transtornos Alimentares, Esquizofrenia, Transtornos Afetivos, lcool e Drogas e Psicoterapia. Enfermaria: Visitas regulares e acompanhamento
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de Evoluo de Caso em Enfermaria Psiquitrica. Relato e Discusso de Caso. Aulas tericas: Transtornos ansiosos, diagnstico psiquitrico, psicofarmacologia, emergncias psiquitricas, eletroconvulsoterapia, psicopatologia, transtornos mentais orgnicos, demncias, suicdio, depresso e ansiedade, psiquiatria infantil, transtornos relacionados ao uso de lcool e drogas e transtornos de sexualidade. (http://sistemas2.usp.br/jupiterweb/listarGradeCurricular?codcg=5& codcur=5042&codhab=0&tipo=N)
Tambm h uma disciplina de 4 crditos, com carga horria de 60 horas, que aborda diretamente a Psicologia, intitulada Psicologia Mdica, que localizada no quinto semestre do curso. Apesar do adjetivo mdico ter sido usado para qualificar a psicologia na ementa da disciplina, seu contedo revela outro sentido. Trata-se de uma disciplina de Psicologia Aplicada Medicina, pois nela so discutidos conceitos psicolgicos, sendo abordados assuntos tipicamente da Psicologia clnica, como os do desenvolvimento da personalidade e os mecanismos de defesa do ego:
Psicologia Mdica (ementa): Estrutura dinmica e desenvolvimento da personalidade. Personalidade e Cultura. O desenvolvimento da personalidade com base na teoria relacional Eu-TU. A ansiedade e as emoes bsicas. A agressividade e suas manifestaes. O conflito psicolgico. Os mecanismos psicolgicos de adaptao e de defesa da personalidade. Esquema Corporal: Aspectos biolgicos, psicolgicos e sociais. Aspectos psicolgicos da sexualidade. Maternidade e paternidade. Estudo psicolgico da famlia e doenas. As relaes interpessoais: o grupo humano. A maturidade emocional. Psicologia Mdica e Hospital. (http://sistemas2.usp.br/jupiterweb/listarGradeCurricular?codcg=5& codcur=5042&codhab=0&tipo=N)
De um modo geral, com base na anlise do currculo de graduao do Mdico formado na USP, que corresponde ao total de 10.785 horas de estudos e estgios, pode-se dizer que os assuntos da psicopatologia e da psicoterapia so tratados apenas de forma modesta e secundria. Indiscutivelmente o mdico da USP recebe uma excelente formao para identificar sinais fsico-corporais e administrar tratamentos fsicos. Contudo, nada os legitima a abordar ou indicar procedimentos psicolgicos como as psicoterapias, pois, como mostrado, eles no so treinados para isso. Nem mesmo de modo secundrio. O curso de graduao em Medicina no possui disciplinas optativas e as disciplinas chamadas de eletivas podem ser escolhidas dentro de certas restries. Existe uma nica disciplina eletiva sobre comportamento, Neurologia Cognitiva e do Comportamento dedicada exclusivamente ao estudo do transtorno de Alzheimer. Outra disciplina eletiva,
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com apenas 30 horas/aula, discute a contribuio da psicanlise para a pediatria, Contribuio da Psicanlise Formao Mdica: a Ateno Sade da Criana. Nesta disciplina, de acordo com os objetivos estabelecidos na sua ementa, no se discute a psicoterapia psicanaltica, mas apenas a viso psicanaltica sobre a criana e o seu desenvolvimento. H tambm no sexto semestre uma disciplina de apenas 1 crdito, com 45 horas/aula, que focaliza de modo especfico o diagnstico da Sndrome do Dficit de Ateno na Criana e hiperatividade. Estas duas ltimas disciplinas so parte do conjunto diagnstico associado pediatria e representam no total 75 horas/aula. Uma carga horria equivalente a de outras disciplinas que tambm so eletivas para os graduandos de Medicina como Sade Indgena (3 crditos, 75 horas), Anatomia Prtica do Abdome, Pelve e Perneo (5 crditos, 75 horas) e Introduo a Astronomia (4 crditos, 60 horas). No total, o mdico formado pela USP cumpre uma carga obrigatria de apenas 330 horas ligadas ao diagnstico e prescrio teraputica das psicopatologias. Sendo que, alm disso, ele poder cursar mais 75 horas de disciplinas eletivas que o auxiliaro diretamente nessa funo. Isso significa que, caso os mdicos desejassem assumir de modo responsvel essas funes, tal como preconizado pelo projeto de Lei do Ato Mdico, seria necessrio modificar radicalmente a estrutura de sua formao no Brasil. Por outro lado, a grade curricular dos cursos de formao em psicologia, seja na USP ou em outras Universidades brasileiras, contempla plenamente essas funes. Tomando como referncia a grade curricular do psiclogo que se forma na UnB, tambm referncia no ensino da Psicologia no Brasil, h uma ampla formao voltada para ambas as temticas, tanto a psicopatologia quanto a psicoterapia. Na graduao em psicologia, o estudo e diagnstico das psicopatologias parte integrante de uma grande rea conhecida como Psicologia Clnica, sendo que a base desta formao partilhada com os alunos das demais reas da psicologia. Isto significa que todos os psiclogos recebem um treinamento bsico em Psicologia Clnica, independentemente da sua rea de atuao, que faz parte do currculo obrigatrio do Psiclogo. Posteriormente o aluno poder escolher entre quatro grandes reas de atuao, dentre elas a Psicologia Clnica. A formao do Psiclogo Clnico tem incio no primeiro semestre atravs de uma disciplina de 4 crditos (60 horas) voltadas para o estudo da Personalidade:
Personalidade 1 (ementa): Definies e medidas de personalidade. Variveis biolgicas, ambientais e sociais que afetam o desenvolvimento da personalidade. Teorias da personalidade: psicanlise, humanista, comportamental e existencial. http://www.serverweb.unb.br/matriculaweb/ graduacao/curriculo.aspx?cod=2739)
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Paralelamente, no mesmo semestre, o Psiclogo comea a estudar o desenvolvimento humano atravs de uma disciplina de 6 crditos (80 horas) direcionada para a Infncia, a Psicologia da Infncia 1. Nessa disciplina so estabelecidos os fundamentos do desenvolvimento da criana, conhecimento essencial para o diagnstico dos transtornos invasivos do desenvolvimento, que compem a base do diagnstico nosolgico em Psiquiatria Infantil. No semestre seguinte, duas disciplinas iniciam o aprofundamento das questes clnicas. A primeira focaliza a psicopatologia, sendo intitulada Psicopatologia 1 (6 crditos, 80 horas):
Psicopatologia 1 (ementa): Definio de fenmenos psquicos normais e patolgicos e de critrios diferenciais. Estudo das perturbaes das funes psquicas e dos grandes quadros nosogrficos estabelecidos pela psiquiatria. Princpios de exame mental, de diagnstico psicolgico e de anlise dos conflitos de personalidade. http://www.serverweb.unb.br/ matriculaweb/graduacao/curriculo.aspx?cod=2739
A segunda disciplina, Teorias e Tcnicas Psicoterpicas 1, aborda diretamente as psicoterapias (6 crditos, 80 horas):
Teorias e tcnicas Psicoterpicas 1 (ementa): Anlise do conceito, das orientaes e teorias em psicoterapia: psicanaltica, comportamental, humanista, etc. Psicoterapia individual e de grupo. http:// www.serverweb.unb.br/matriculaweb/graduacao/curriculo.aspx?cod=2739
Ambas so disciplinas de 6 crditos, com 2 crditos dedicados prtica da clnica. Juntamente com estas disciplinas, o aluno comea tambm a receber treinamento para a tarefa do Psicodiagnstico, iniciando sua compreenso do uso e aplicao dos testes psicolgicos para essa funo. Essa disciplina de 6 crditos (80 horas) chamada de Tcnicas do Exame Psicolgico 1:
Tcnicas do Exame Psicolgico 1 (ementa): estudo e utilizao de tcnicas de exame psicolgico para diagnstico e encaminhamento de casos nas reas clnicas, de educao e do trabalho. http://www.serverweb.unb.br/ matriculaweb/graduacao/curriculo.aspx?cod=2739
Essa disciplina visa treinar o psiclogo para emitir laudos psicolgicos sobre condies clnicas normais e anormais atravs do uso de testes psicomtricos e da avaliao da personalidade. Essa atividade, privativa do Psiclogo, um pr-requisito para a obteno da Carteira Nacional de Habilitao e para a admisso em Concurso Pblico Federal, tendo sido regulamentada pelo Conselho Federal de Psicologia em 2002 (C.F.P., 2002).
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Ainda so disciplinas obrigatrias para a formao do psiclogo na UnB muitas outras associadas clnica psicolgica tais como: Psicologia da Adolescncia (6 crditos, 80 horas); Psicologia do Excepcional (6 crditos, 80 horas), Pedagogia Teraputica (6 crditos, 80 horas) e Aconselhamento Psicolgico (6 crditos, 80 horas). Todas estas disciplinas enfocam aspectos diretos e indiretos do campo da psicopatologia e do seu tratamento. Mas a formao do Psiclogo ainda possui outra caracterstica que o difere do mdico da USP. Sua grade curricular muito mais flexvel que a do mdico, sendo composta em sua grande maioria, cerca de 70%, por disciplinas optativas. Isso significa que, a partir do terceiro semestre, o aluno de graduao em psicologia pode direcionar sua formao e cumprir um grande nmero de disciplinas em uma rea da sua escolha. Desse modo, apenas sobre psicopatologia existem vrias disciplinas optativas, tais como: Psicopatologia 2 (4 crditos, 60 horas); Tpicos Especiais em Psicopatologia (4 crditos, 60 horas); Personalidade 2 (6 crditos, 80 horas); Psicopatologia da me do beb (4 crditos, 60 horas) e at mesmo Psicofarmacologia (4 crditos, 60 horas), disciplina que visa treinar o psiclogo para compreender e lidar com o uso dos psicotrpicos prescritos pelos mdicos. Alm destas, existem mais 10 disciplinas especficas sobre psicoterapias como: Teoria Psicanaltica 1 e 2, Tpicos em Teoria Psicanaltica, Tpicos Especiais em Psicoterapias, Teorias e Tcnicas Psicoterpicas 2, Psicoterapia de Grupo, Psicoterapia Conjugal e Familiar, Psicodrama, Psicoterapia de Criana, Psicoterapia no Diretiva, Tpicos em Psicodiagnstico, Sade Mental, Clnica e Cultura, Teorias e Tcnicas de Observao do Beb na Clnica, Terapia Analtico Comportamental com Crianas. Qualquer Psiclogo formado pela UnB recebe um treinamento em psicologia clnica em torno de 700 horas/aula, sendo que ainda na graduao ele pode se especializar em Psicologia Clnica e perfazer mais 700 horas/aula de disciplinas especficas em psicopatologias e psicoterapias. Alm disso, ele tambm faz muitas disciplinas indiretamente ligadas a clnica relacionadas ao desenvolvimento humano, personalidade humana, aprendizagem, motivao, sade humana, etc. Por ltimo, a graduao tambm exige que o Psiclogo realize 3 estgios, cada qual perfazendo 180 horas, num total de 540 horas, que podem ser direcionados para o treinamento nas tarefas de diagnstico, prescrio teraputica e tratamento via psicoterapia das psicopatologias. Esta anlise do currculo do Psiclogo formado na UnB evidencia que no seu treinamento ele devidamente capacitado para realizar o diagnstico nosolgico das psicopatologias, bem como demonstra sua capacidade para indicar um tratamento adequado a elas. Este currculo tambm demonstra que os psiclogos podero ser competentes para aplicar a psicoterapia como meio eficiente no tratamento das psicopatologias sem a ajuda do mdico. Do outro
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lado, no parece plausvel que o mdico, apenas com um conhecimento bsico de psicopatologias e psicoterapias possa assumir independentemente a tarefa do diagnosticar as doenas mentais, indicando um tratamento adequado para elas, como supe o projeto de lei do ato mdico, sem a ajuda de um especialista psiquiatra. Mesmo assim, existem pesquisas que demonstram que os prprios psiquiatras no so capazes de reconhecer diferentes tipos de psicoterapias (Luborsky, 1982). Indo mais alm nesse argumento sobre as diferenas entre as formaes do mdico e a do psiclogo cabem outras questes. Quantas disciplinas existem no currculo do Mdico da UnB que o qualificam como apto para avaliar e compreender o comportamento humano, do ponto de vista cientfico, condio necessria para se diagnosticar uma psicopatologia? Nessa universidade, no caso do psiclogo, existem pelo menos 6 disciplinas especficas, alm de estgios com a finalidade de trein-lo para essa competncia. Sendo que h um rol de disciplinas em laboratrios sobre a anlise experimental do comportamento. Os Psiclogos dominam a anlise do comportamento humano h mais de 100 anos. O mdico da USP no treinado para observar e analisar o comportamento humano. Como ele se sente capaz de diagnosticar psicopatologias e prescrever psicoterapias ou mesmo avaliar sua funo ou utilidade? Com que autoridade eles o faro? Baseados em qu? Por fim, caso o psiclogo seja considerado inapto para diagnosticar psicopatologias e prescrever teraputicas para elas, esta restrio tambm deve ser estendida ao Clnico Geral, ao Cardiologista, ao Pediatra e a todas as demais reas da medicina que no recebem treinamento especfico em Psiquiatria, o que se configura uma grande ameaa s diretrizes do campo da sade no Brasil. Definidas em Lei Federal, se estabelece a importncia de prezar pelo acesso universal e igualitrio aos servios de sade: a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para a sua promoo, proteo e recuperao (C.R.F.B., 1988, Art. 196). 5. Quais so as consequncias para o SUS (Sistema nico de Sade) e para a populao se aprovado o projeto de lei ato mdico? Em um curto prazo de tempo, o nico efeito ser a indignao dos demais profissionais que esto se sentindo lesados pelos abusos da lei que estabelece um pedgio mdico na sade Brasileira. Com o tempo, o efeito ser evidente. O ato mdico promover um encarecimento geral dos custos, tanto para o governo quanto para a populao em geral, na medida em que ele favorece o setor tercirio da sade pblica, contrariando as diretrizes estabelecidas para o SUS pela Constituio Federal: acesso universal e igualitrio s aes e servios
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para a sua promoo, proteo e recuperao (C.R.F.B., 1988, Art. 196). Havendo um aumento do custo geral do tratamento, tambm haver uma maior restrio ao acesso da populao a esses servios. Essa proposta contraria o grande avano ocorrido aps a Segunda Grande Guerra, na assistncia sade, quando houve a descentralizao dos servios de sade. Nesse momento, o campo da sade adquiriu a atual multidisciplinaridade a partir de um contexto muito particular. Depois da Segunda Grande Guerra, o campo mdico estadunidense foi dividido em dois conjuntos de teraputicas: alto risco e baixo risco. Dado que a demanda de cuidados era intensa devido ao cenrio da guerra, com a participao de mais de 16 milhes de americanos no confronto, os mdicos mantiveram a responsabilidade sobre os procedimentos de alto risco e convocaram os demais profissionais da rea de sade para que assumissem as teraputicas menos arriscadas como a psicoterapia, a fisioterapia, entre outras. Esta discusso foi abordada de uma maneira clara em um artigo publicado no New York Times, em 10 de setembro de 1949 e no qual os mdicos americanos estabelecem uma regra sobre as psicoterapias. Declaram que, os mdicos nunca iro aceitar que pessoas sem formao mdica tentem oferecer tratamentos para as pessoas doentes sem a salvaguarda proporcionada pelos conhecimentos mdico-cientficos (Freeman, 1949a). Com isso, surgiu um conjunto de profissionais cujas teraputicas adquiriram especificidades muito particulares, que se tornaram independentes da Medicina. No final dos anos 1940, o Psiclogo Clnico j dominava completamente a psicoterapia, tendo adaptado toda a sua estrutura curricular para a formao de profissionais neste campo, inclusive para o diagnstico e tratamento das psicopatologias. Por essa razo, a grade curricular do Psiclogo mais adequada para essas funes do que a dos mdicos. Deste modo, a histria mostra que os psiclogos no apenas assumiram a Psicoterapia como parte das suas funes, mas a transformaram em uma disciplina prpria. A antiga Psicoterapia Mdica baseada exclusivamente na Psicanlise passou a fazer parte de um grande campo de prticas psicoteraputicas, muito distante do olhar e do controle dos mdicos. Os psiclogos adquiriram desde 1947 uma ampla competncia em diagnosticar e tratar todo o conjunto de condies psicopatolgicas atravs de treinamentos especficos. No existem pesquisas que demonstrem que os psiclogos clnicos no sejam capazes de diagnosticar e tratar as psicopatologias com independncia em relao aos mdicos. Ao contrrio, existem pesquisas que demonstram que eles so mais eficientes que os tratamentos qumicos. O grfico n. 1 compara diferentes tipos de tratamento para depresso. O mais eficiente a psicoterapia, apresentando uma efetividade entre 45 e 65%. O tratamento qumico com fluoxetina indicou nesta pesquisa uma efetividade entre
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30 e 60%. Sendo que o valor do efeito placebo indicou uma variao entre 30 e 50%. Ambos os resultados so muito pouco significativos diante do valor encontrado no grupo placebo (v. fig.1):
Figura 1: Kirsch, 2009, p. 10
Ainda h outro fato importante favorvel as psicoterapias. Elas podem no conduzir aos mesmos riscos sade que os tratamentos qumicos, que provocam inmeros efeitos colaterais. Os antidepressivos de nova gerao, que agem seletivamente sobre a recaptao da serotonina (fluoxetina, paroxetina), que so os mais utilizados na atualidade costumam produzir os seguintes efeitos adversos: associados aos receptores 5HT2 - agitao, tremores, sintomas extrapiramidais (parkinsonismo, distonia, discinesia), aumento da ansiedade no incio do tratamento, insnia, mioclonia noturna e disfuno sexual (diminuio da libido, retardo da ejaculao e anorgasmia); associados aos receptores 5HT3 nuseas, vmitos, diminuio do apetite e diarreia (Gonzales, 2002, p. 214). Pesquisas tambm demonstram que um aumento no custo financeiro e de tempo entre o diagnstico e o tratamento diminui a adeso a este ltimo (Friman, Rapoff & Christophersen, 1985). Com a obrigatoriedade de um atendimento mdico primrio, o custo dos tratamentos psicoterpicos ir aumentar. A adeso ao tratamento um dos fatores determinantes para o seu sucesso. A hierarquia proposta pelo projeto do ato mdico possui na sua espinha dorsal uma lgica muito clara que centraliza, na figura do mdico especialista, o gerenciamento dos servios de sade. Na contramo da modernidade, ele engessa o sistema de atendimento porque cria uma circulao das aes de sade em torno do mdico que menos acessvel. Isto est explcito no texto, mas talvez no tenha sido compreendido por aqueles que o propuseram. Este fato obriga o paciente a uma ao desnecessria de procurar um mdico especialista para tratar algo que poderia facilmente ser resolvido com uma ao
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de outros profissionais de sade ou por um clnico geral. O psiclogo clnico, o nutricionista, o fisioterapeuta e o Clnico Geral recebem treinamento na sua formao bsica para diagnosticar e prescrever tratamentos dentro das suas competncias. O que no significa que o especialista mdico no seja necessrio. Pelo contrrio, apenas define-se com isso que sua ao tem um valor mais pontual e, na maior parte das vezes, secundria a um ato primrio de cuidado ou de preveno da doena. Na prtica, o projeto do Ato Mdico pode significar que para tomar uma aspirina ou usar um creme para as mos, a populao ter que recorrer a um mdico especialista. No que um simples comprimido no possa trazer riscos sade. Contudo, os riscos so muito menores do que aqueles representados por uma cirurgia torcica ou por um medicamento psicotrpico. Por tudo isso, a lei aprovada poder tornar certas aes naturais e de baixo risco de morte, tais como o ato de escolher livremente um psicoterapeuta ou um nutricionista, como atos ilegais e muito caros. No fundo, o projeto de lei do ato mdico trs uma suposio preconceituosa e equivocada que tenta retornar ao cenrio que antecede a Segunda Guerra Mundial, em que ainda no havia uma multidisciplinaridade estabelecida como hoje. Esta ao coloca os demais profissionais da sade em um nvel inferior ao do mdico. Isto no legtimo, tal como foi indicado em um parecer do Senado Federal Brasileiro, dado que todas as profisses referidas na lei do ato mdico possuem o mesmo status legal, como profisses de nvel superior (Senado Federal, 2006c, p. 38). O ato mdico est questionando a legitimidade e a competncia dessas profisses que foi garantida em lei federal. Seria o campo da sade brasileiro um grande e complexo estelionato em relao nao brasileira, no qual profissionais exercem aes sem qualificao para elas? O fato que o ato mdico cria o pedgio mdico na medicina brasileira que favorece o especialista mdico e prejudica a assistncia primria, mais barata e com menos danos populao. Como consequncia, burocracia, atraso, centralizao de poder e mais desassistncia para o povo brasileiro. 6. O que isto significa na prtica? A partir da promulgao da lei do ato mdico, quando algum necessitar de qualquer tipo de ajuda clnica, ou seja, no se sentir normal, ele dever procurar um mdico. No importa se ele est com a pele seca, com uma dor de cabea ou no se sente feliz. O mdico dever ser o primeiro a atend-lo, j que da sua exclusiva responsabilidade a ao clnico-diagnstica. Ele dever fazer a avaliao diagnstica e, em seguida, prescrever o tratamento, seja ele qual for. O que h de errado nisso, alm do fato de os planos de sade pagarem entre 17 e 30 reais a um mdico por esse atendimento? Esta realidade serviu de base para a reivindicao dos Pediatras em Braslia no ano de 2009, quando eles
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realizaram uma greve geral, interrompendo o atendimento atravs dos planos de sade. At o presente momento da confeco deste artigo, os Pediatras ainda no haviam retomado esse tipo de atendimento. No h nada de errado, na maioria das vezes isso o que acontece antes e depois de aprovada a lei do ato mdico. A referida lei no altera a rotina dos Pediatras, dos Geriatras e dos Clnicos Gerais que so os principais mdicos que fornecem assistncia primria nos hospitais e postos de sade no Brasil. Ela tambm no vai alterar a rotina dos cirurgies ou dos mdicos que trabalham nos pronto-atendimentos nos hospitais, mesmo nas emergncias ortopdicas e psiquitricas. Estes profissionais so soberanos em suas reas de atuao e no espao que a sociedade lhes conferiu h centenas de anos, delimitado como hospital. Este o verdadeiro ato mdico reconhecido pela sociedade. Uma enfermeira pode ensinar uma me a aleitar sua criana, mas ela no compete com o mdico pediatra em sua competncia de avaliar a necessidade de um antibitico. A hierarquia natural. Um psiclogo no questiona o valor do ato mdico de prescrever um sedativo para um paciente que est em surto psictico, necessitando de conteno para no se matar ou para no ferir terceiros. O mdico, neste caso, soberano na sua funo porque depende dele a soluo que pode preservar a vida do doente. Do mesmo modo, um fisioterapeuta no questiona o ato do ortopedista diante de uma fratura exposta. Nestas condies o ato mdico de lutar pela vida de um ser humano soberano e no precisa de lei para ser exercido. O ato mdico, neste caso, no significa corporativismo, mas condies tcnico-cientficas adequadas para lidar com situaes especficas para as quais o mdico recebe treinamento para lidar. Deste modo, as competncias privativas de uma profisso no devem ser determinadas por disputas polticas, mas pelo treinamento cientficoprofissional que dado a cada profissional. Fosse o caso, e os mdicos entendessem que haveria a necessidade de um melhor treinamento dos profissionais de sade para que eles exercessem suas atribuies de maneira mais adequada, seria cabvel questionar junto aos conselhos profissionais o treinamento por eles recebido. No o caso do referido projeto; o que ele pretende apenas assegurar ao mdico o controle do campo da sade brasileira, o que no respaldado em lei como j foi mostrado. O fato de existirem situaes reais que legitimam competncias tpicas do mdico ou de qualquer outra profisso, esconde o acinte que assombra a sociedade brasileira com o referido projeto de Lei. Ele sequer favorece a classe mdica como um todo. No h artigos na lei que privilegiem os Pediatras, Geriatras ou os Clnicos Gerais, que no se beneficiam pessoalmente de procedimentos mdicos, mas apenas os indicam. Entretanto, h notas explcitas que defendem especificidades do campo da Psiquiatria, da Ortopedia e da Dermatologia:
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Art. 4 So atividades privativas do mdico: III indicao da execuo e execuo de procedimentos invasivos, sejam diagnsticos, teraputicos ou estticos, incluindo os acessos vasculares profundos, as bipsias e as endoscopias; 4. Procedimentos invasivos, para os efeitos desta Lei, so os caracterizados por quaisquer das seguintes situaes: I invaso da epiderme e derme com o uso de produtos qumicos ou abrasivos. IX indicao do uso de rteses e prteses, exceto as rteses de uso temporrio. 1. Diagnstico nosolgico privativo do mdico, para os efeitos desta Lei, restringe-se determinao da doena que acomete o ser humano, aqui definida como interrupo, cessao ou distrbio da funo do corpo, sistema ou rgo, caracterizada por no mnimo 2 (dois) dos seguintes critrios: I agente etiolgico reconhecido; II grupo identificvel de sinais ou sintomas; III alteraes anatmicas ou psicopatolgicas. (Senado federal, 2006)
Ambos representam grandes corporaes comerciais. Os psiquiatras vendem medicamentos que chegam a custar 1.436 reais uma caixa (Aripiprazol, 30mg, caixa com 30 comprimidos), os Ortopedistas possuem associao com o mercado milionrio de prteses. Por ltimo, h o grande mercado de cosmticos, diretamente associado aos dermatologistas. Apenas para ilustrar esta situao de desequilbrio no meio mdico, cabe uma pergunta: quanto vale o diagnstico de um Pediatra em comparao com o do Psiquiatra ou o do Ortopedista? O diagnstico do Pediatra tira a criana da escola por uma semana. Ele servir, no mximo, para que alguma prova perdida na escola possa ser reposta. Os diagnsticos do Psiquiatra e o do Ortopedista podem aposentar um funcionrio junto ao INSS, ou favorec-lo a obter condies especiais de trabalho: No Brasil, o afastamento do emprego por transtornos mentais e comportamentais j a terceira maior causa de concesso de benefcios da Previdncia (Falco, 13/09/2009). Isso demonstra que a medicina no um conjunto harmnico e que o projeto de lei do ato mdico no visa favorec-la como um todo, mas apenas as especialidades que se beneficiam de procedimentos mdicos ou de um acompanhamento farmacolgico de longo prazo. Em ambas as situaes, os custos e a manuteno desses tratamentos envolvem altas despesas para o doente e para o Estado.
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7. Que tipo de medicina a Psiquiatria? Apenas para elucidar a questo anteriormente levantada quanto ao campo mdico e suas diferenas, comparemos tipos diferentes de atos mdicos. Uma me leva seu filho ao pediatra. A criana avaliada. O mdico examina suas narinas, garganta, ausculta seus pulmes e corao, afere sua presso, tamanho, peso e temperatura. Quando necessrio, solicita um exame de sangue ou de fezes, ou uma ecografia, visando realizar um diagnstico diferencial. No nada grave. O pediatra diagnostica uma infeco. A criana deve tomar um antibitico por 10 dias. A me recebe orientaes mdicas (um ato psicolgico) e um atestado mdico, que ser entregue escola. O custo total do tratamento fica em torno de 120 reais, includos o valor da consulta (110 reais) e o do medicamento (10 reais). No outro caso, uma mulher procura um Psiquiatra. Ela se queixa que sua vida no tem sentido. Ela no possui sintomas fsicos evidentes, mas refere que no se sente disposta a realizar suas atividades cotidianas. Contudo, ela diz que s vezes sente picos de alegria, que no so constantes, mas que acontecem em situaes significativas. O psiquiatra faz perguntas (ato psicolgico), questiona o incio dos sintomas, procura esclarecer sua ordem, agrup-los a outros sintomas, associando-os ao conjunto da vida do paciente. Ele no examina suas narinas, garganta, no ausculta seus pulmes e corao, e tambm no afere sua presso, tamanho, peso e temperatura corporal. Do mesmo modo como o Pediatra, ao final da consulta, ele estabelece uma hiptese diagnstica de transtorno depressivo. Como indicao teraputica, ele prescreve um antidepressivo dual, o Cloridrato de Venlafaxina (70 reais a caixa). Entretanto, como a paciente descreveu situaes que podem indicar um quadro cclico, por segurana ele tambm prescreve um estabilizador de humor, a Carbamazepina (12 reais a caixa). Para complementar, ele ainda requer um exame de sangue para descartar problemas hormonais, tambm comumente associados aos quadros depressivos. Em seguida, ele indica a psicoterapia CognitivoComportamental associada aos medicamentos. Como j foi anteriormente mostrado, a Psicoterapia Cognitivo-Comportamental tem sido reconhecidamente um pouco mais eficiente para esse quadro do que as medicaes. Contudo, o paciente sai da consulta com o mdico com um atestado de afastamento do trabalho por 15 dias, devendo retornar ao final desse prazo para uma nova consulta. O custo imediato do atendimento mdico ficou em 190 reais. A diferena de preo inicial no to significativa. Contudo, o paciente que inicia o tratamento medicamentoso com psicotrpicos segue protocolos que indicam a continuao do tratamento por no mnimo um ano. O que torna o tratamento bsico psiquitrico 12 vezes mais caro que o tratamento do Pediatra. Como se no bastasse o alto custo da manuteno do tratamento qumico, o paciente ainda tem que custear a psicoterapia que no oferecida na grande maioria dos hospitais pblicos brasileiros.
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Essa senhora no est psictica, ela no louca. Pesquisas mostram que todos os adultos sofrero pelo menos um episdio de depresso ao longo da vida (Mari, 2002). Caso o mdico no a atenda, existem pesquisas que demonstram que em cerca de 40% desses casos de depresso desaparecem sem qualquer interveno clnica, o que ficou conhecido como fenmeno de cura espontnea (Wolberg, 1967, p. 20). Para estas situaes tem sido demonstrado que o placebo quase to eficiente quanto os medicamentos, alcanando um ndice de cura em torno de 50% (Gentil, 2006, p. 11). Nestes casos, mesmo o tratamento psicoterpico tendo sido demonstrado como mais eficiente que as medicaes antidepressivas, ele no poderia ser administrado isoladamente por que o paciente j viria medicado pelo psiquiatra. Caso o Psiclogo no concorde com o procedimento do mdico, ele no poder se manifestar, sob ameaa de estar executando um ato mdico ilegalmente. Deste modo, o psiclogo psicoterapeuta no poderia tratar sua paciente sem o auxlio de medicamentos, mesmo havendo respaldo para isso na literatura cientfica. O mesmo se aplica a pastores, espiritualistas e curadores em geral. 8. Uma lei baseada no senso comum Uma lei que regulamente campos profissionais constitudos no pode se basear nas opinies. O raciocnio adotado no referido projeto de lei permite interpretaes sobre o campo da sade que so derivadas da falta de critrios cientficos usados para balizar o texto redigido. Ao reconhecer as competncias do psiclogo clnico, os autores demonstram grande ignorncia quanto s suas especificidades epistemolgicas. No texto da lei, na mesma medida em que reservado ao mdico o diagnstico das psicopatologias, tambm se reserva ao psiclogo a competncia de determinar a normalidade, o dito, diagnstico psicolgico. Logo, pela lei do ato mdico, o psiclogo torna-se o detentor do poder de determinar, exclusivamente, o campo das aes humanas do qual derivam as psicopatologias, como mostrado no incio deste texto. Mas h outras consequncias. Sendo da exclusiva competncia do psiclogo o direito de avaliar os comportamentos humanos, tal como a lei lhe reconhece, o prprio ato clnico do mdico torna-se um ato psicolgico. As aes clnicas dos mdicos junto aos pacientes so aes psicolgicas e, sendo assim, devem ser submetidas ao controle do Psiclogo, que o profissional especializado em Comportamento Humano Normal. Subentende-se como normal o comportamento que deve ser apresentado pelo mdico na condio clnica, a menos que ele seja psictico, o que eventualmente pode acontecer. Existem pesquisas que demonstram que o trabalho do Psiclogo junto ao atendimento mdico melhora em at 30,5% a adeso ao tratamento mdico peditrico (Friman, Rapoff & Christophersen, 1985, p. 317). Tornando-se o Mdico o responsvel pelo diagnstico e prescrio teraputica das psicopatologias, o Psiclogo Clnico tornar-se- o responsvel pela normatizao das condutas clnicas normais a
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serem seguidas pelos mdicos nos atendimentos clnicos em todas as reas da medicina. O mdico ser obrigado por lei a atender seus pacientes de acordo com aquilo que determinar o Psiclogo Clnico, que ir adequar as suas aes, visando melhorar a efetividade do tratamento. Por que o ato clnico um ato psicolgico e no um ato mdico, como consta na prpria lei que o estabeleceu. Portanto, ser controlado e delimitado pelos psiclogos. Estas so algumas das muitas confuses que uma lei conceitualmente equivocada pode gerar. Na sua essncia, a lei do ato mdico no estabelece princpios para nortear o trabalho do mdico, ela est a delimitar uma rea de atuao profissional. O que a longo prazo mostrar-se- inadequado na medida em que os procedimentos mdicos devero se modificar e a funo da lei perder o seu efeito. A tecnologia no tardar a tornar tudo o que hoje se conhece como medicina, mera lembrana. 9. Qual a verdade acerca da situao da medicina no Brasil? Recentemente, em Braslia, os Mdicos Pediatras abriram uma guerra contra os planos de sade. Eles fizeram uma greve e passaram a recusar o pagamento das consultas atravs dos planos de sade. As justificativas para o movimento foram basicamente duas. A principal foi o baixo valor pago pelos convnios a uma consulta mdica, que variava entre 17 e 50 reais. Esse valor ridculo, dada a importncia do mdico e sua funo para a sociedade. Curiosamente, apenas os Pediatras dos hospitais privados pararam suas atividades. As demais categorias mdicas continuaram a aceitar os planos de sade e a trabalhar com eles. O fato que muitas categorias mdicas passaram a associar aos procedimentos clnicos tradicionais, que se tornaram sua principal fonte de renda. O gastroenterologista realiza endoscopias, o oncologista acompanha a quimioterapia, o Otorrinolaringologista realiza a videolaringoscopia. Fora a adoo desses simples procedimentos, alguns mdicos passaram a oferecer tratamentos associados em um mesmo local como uma espcie de linha de produo de servios clnicos. O Pneumologista avalia o paciente e prescreve uma Radiografia do pulmo, que ser realizada por um tcnicoradiologista. Prescreve um teste de esforo respiratrio, que ser feito em sequncia por um fisioterapeuta. E, por ltimo, um exame de sangue, por uma tcnica em enfermagem. Em algumas horas, o mdico Pneumologista tem em suas mos um conjunto de dados que permitem a ele um diagnstico mais preciso. Contudo, todos esses profissionais trabalham para o mdico, e esto submetidos sua suposta autoridade tcnica, mas acima de tudo, ele o patro. Desse modo, o ato mdico no apenas favorece as especialidades que realizam procedimentos e que podem criar linhas de produo de servios mdicos, como cria uma relao trabalhista de dominao do mdico sobre os demais profissionais da sade, o que foi prontamente combatido no parecer do deputado Alex Canziani (PTB/PR) ao defender a independncia do tcnico optometrista.
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A outra questo que moveu os Pediatras decorre dessa primeira. Com a difuso e popularizao dos planos de sade, a populao passou a procurar assistncia mdico peditrica nos pronto-socorros, abandonando o acompanhamento mdico regular tal como preconizado pela Organizao Mundial de Sade. Isso aconteceu porque a lgica dos hospitais e planos de sade visa o lucro e no a sade da populao. Por isso, mais interessante para todos, que a medicina seja direcionada para o nvel tercirio, no qual a rentabilidade dos procedimentos maior. Por isso, os Pediatras de Braslia ficaram sozinhos no seu movimento em prol da dignificao da classe mdica. Porque, mesmo entre os mdicos, existem claras diferenas de classes e intenes. 10. Uma anlise do texto do projeto de lei 7.703/2006, o ato mdico e a sua histria. O texto do ato mdico teve sua origem numa resoluo do Conselho Federal de Medicina publicada em 2001 (C.F.M., 2001). O que inicialmente tinha por finalidade ser uma norma para os mdicos se tornou uma lei para todo o campo da sade. A essncia desse projeto de lei apresentado ao Senado em 2002 pode ser claramente encontrada nesta resoluo. Contudo, ao longo do seu andamento no congresso, o texto sofreu vrias modificaes at chegar ao texto final estabelecido em outubro de 2009 pela Cmara dos Deputados. Antes de abordar o texto da lei, fundamental explicitar a essncia da resoluo do CFM que a originou. Nela possvel identificar as reais motivaes do ato mdico e as distores que o originaram. Nas suas consideraes iniciais, a resoluo do CFM destaca o seguinte: Considerando que o campo de trabalho mdico se tornou muito concorrido por agentes de outras profisses e que os limites interprofissionais entre essas categorias profissionais nem sempre esto bem definidos. Esta afirmao uma meia verdade. fato que nos ltimos anos houve um aumento do nmero de profissionais na rea de sade. Entretanto ao afirmar que os limites interprofissionais entre as categorias profissionais nem sempre esto bem definidos, o texto falta com a verdade e contesta o argumento que justifica a nova lei, na medida em que a principal razo para o ato mdico exatamente o fato de que a medicina seria a nica profisso da rea de sade sem a devida regulamentao legal. O que tambm uma meia verdade, pois a medicina foi a primeira profisso da rea de sade a ter seus conselhos regulamentados em lei, primeiramente em 1945 e depois em 1957. Em contrapartida, todas as demais profisses da rea de sade possuem leis federais que as regulamentam e que delimitam suas reas de atuao e sua relao com as demais profisses. Outra afirmao errnea demonstra que os autores da lei desconheciam as especificidades do grande campo das profisses de sade:
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Considerando que quando do incio da vigncia da Lei n. 3.268/57 existiam praticamente s cinco profisses que compartilhavam o campo e o mercado dos servios de sade, quais sejam, a Medicina, a Veterinria, a Odontologia, a Farmcia e a Enfermagem, e que os limites entre essas carreiras profissionais estavam ajustados milenarmente em quase todos os casos~ (CFM, 2001)
Essa afirmao, baseada no senso comum, demonstra a falta de conhecimento histrico das demais profisses por parte daqueles que definiram o parecer do CFM. A psicologia foi estabelecida como uma profisso independente nos Estados Unidos em 1892 com a criao da American Psychological Association. Em 1894 surgiu nos EUA a primeira revista cientfica de Psicologia, o Psychological Review. E, como estranhamente desconhece o CFM, a profisso de psiclogo j, em 1946, objeto de legislao nacional. Assim, as Portarias n. 272, de 13 de abril de 1946, e n. 328, de 13 de maio do mesmo ano, ambas do Ministro da Educao e Sade, estabelecem as condies, cursos e disciplinas a serem cursadas e estgios em servios psicolgicos, para a obteno do diploma de especializao em psicologia. E, em 25 de outubro de 1949, o Ministro da Guerra publica a Portaria 171 que d instrues para o funcionamento do Curso de Classificao de Pessoal, que inclua a disciplina, Noes de Psicologia Normal e Patolgica, e cuja realizao outorgava o Diploma de Psiclogo. E, em 1962, foi promulgada a Lei n. 4.119 para regulamentar os Cursos de Formao de Psiclogos (Soares, 1979). Por fim, vale observar que, em 1960, j existiam cursos de graduao em psicologia, tanto na UnB como na USP, que seguiam as determinaes da lei que instituiu a psicologia no Brasil como uma profisso em 1962 (Senado Federal, 1962). Por outro lado, o texto afirma que profisses como farmcia, veterinria e medicina so profisses milenares. Essa tambm uma afirmao baseada no senso comum. fato que milenarmente havia profissionais que realizavam atos semelhantes queles que hoje caracterizam essas profisses. Entretanto, o filsofo francs Michel Foucault (1980) destaca que a clnica, tal como conhecemos hoje, nasceu na virada no sculo XVIII para o sculo XIX, o que ele descreveu como o nascimento da clnica. Caso contrrio seria necessrio estabelecer uma unidade entre o que os antigos mdicos ou veterinrios realizavam, sua viso do mundo e suas tcnicas, e aquilo que hoje estes profissionais realizam. Fora a aluso as atividades de Hipcrates como uma medicina, pouco h em comum entre o que ele realizava e o que hoje a atividade de um mdico. Apenas para ilustrar, o mdico medieval Paracelso tratava as manias (psicopatologias), supondo que elas eram uma consequncia da influncia da lua sobre o fluido corporal (Paracelso, 1538). Dessa crena surgiu o termo luntico
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que muitas vezes utilizado como forma de se referir ao louco. Paracelso defendia que a fixao desse fluido em reas da cabea era a principal causa dessas patologias. Para trat-las, ele realizava cirurgias no crnio dos pacientes com a inteno de deixar o excesso de fluido corporal esvair. Na maioria das vezes, o paciente morria aps a cirurgia. Ele costumava observar o trabalho dos barbeiros e dos aougueiros que ele admirava como expertises na arte de usar lminas. Nada daquilo que foi praticado por Paracelso permanece como parte da prtica do mdico atual, com exceo do ato cirrgico de cerrar o crnio. Paracelso tambm foi um dos mais importantes expoentes da farmacologia milenar. Desse modo ele iniciou sua pesquisa dos elementos qumicos e do seu uso na medicina. Entretanto, a funo dos remdios usados por Paracelso no era definida pela observao dos seus efeitos no corpo humano. Ele supunha que as qualidades dos elementos qumicos eram determinadas pela astrologia. Desta correlao surgiu o nome de elementos qumicos como o mercrio, numa aluso ao planeta vermelho e suas propriedades astrolgicas. Certamente essa no a medicina atual ou a condio a partir da qual, hoje, os remdios so administrados. Acompanhando este raciocnio, do mesmo modo que a medicina, a veterinria e a farmcia podem ser consideradas profisses milenares, a psicoterapia tem como referncia primeira o trabalho de Flon de Alexandria, contemporneo de Jesus Cristo (Nicaretta, 2004). Esquecidas as origens primitivas desses tratamentos, tomando a clnica mdica moderna tal como referido por Foucault, a psicoterapia contempornea da Psiquiatria. Marneros (2008) refere que o termo Psiquiatria (Psychiatry) surgiu em 1808 como referncia a um tipo de tratamento de cunho psicolgico, que se distinguia dos tratamentos qumicos e cirrgicos. Assim, o argumento de que estas profisses originrias do campo da sade so anteriores s demais incorreto e distorce o verdadeiro sentido da histria. No h uma nica medicina, mas uma histria de atos considerados mdicos que no possuem uma unidade natural entre si. O argumento de que existem profisses milenares no cientfico e serve apenas para respaldar a hierarquia pretendida com a nova lei. Vamos, ento, respeitar a astrologia, me de todas as cincias, incluindo da prpria medicina. O outro ponto que merece destaque reafirma a falcia de que os demais profissionais da rea de sade no possuem seus limites bem definidos. O texto afirma: Considerando que agora, diferentemente, a rea da sade e da doena est pletorada de agentes profissionais sem que haja clara definio dos limites dos seus campos de trabalho (C.F.M., 2001). Esta afirmao caluniosa. Como mostrado anteriormente, as profisses que pletoram o campo mdico possuem suas delimitaes conferidas em lei federal. Esse termo de uso comum na medicina e demonstra o enunciado que se esconde por trs da
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lei. O mdico no compreende o que aconteceu com o mercado da sade nos ltimos 60 anos e tenta por meio de uma lei federal regular o mercado em favor dos seus interesses comerciais em detrimento do interesse geral da populao. Essa afirmao mostra o despreparo daqueles que redigiram esta resoluo, esclarecendo sobre os vcios que originaram o texto do projeto de lei. Tambm significativa a seguinte afirmao: Considerando que cada uma dessas novas profisses foi instituda como se fosse uma atividade isolada, sem muita preocupao com as atividades que lhe eram limtrofes e sem estipulao precisa de quais seriam suas atividades privativas, de quais seriam as que compartilhariam com outras profisses e quais seriam essas categorias ocupacionais (C.F.M., 2001). Est explcito no Cdigo de tica do psiclogo, revisto e publicado em 2005, a inteno da psicologia como uma profisso multidisciplinar:
Este Cdigo de tica pautou-se pelo princpio geral de aproximar-se mais de um instrumento de reflexo do que de um conjunto de normas a serem seguidas pelo psiclogo. Para tanto, na sua construo buscou-se contemplar a diversidade que configura o exerccio da profisso e a crescente insero do psiclogo em contextos institucionais e em equipes multiprofissionais. (C.F.P., 2005, p. 6)
Embora a reviso desse cdigo seja temporalmente posterior resoluo do CFM, ele representa a essncia da psicologia enquanto profisso, tanto da sua histria quanto da sua vocao. Este fato se torna evidente se observados os currculos dos diversos cursos de graduao no Brasil. Todos os cursos de licenciatura possuem matrias de Psicologia em seus currculos, assim como todos os cursos da rea de sade, incluindo Medicina, Odontologia e Enfermagem. Alm do mais, a Psicologia tambm possui uma grande interface com reas como a Administrao, o Desenho Industrial, a Pedagogia e o Direito. A considerao seguinte repete o mesmo erro que desconsidera tecnicamente os fatos especficos do campo: Considerando a necessidade de haver uma melhor definio das atividades profissionais tpicas e privativas de cada categoria profissional, dos limites de cada uma, das relaes entre as atividades limtrofes e das relaes de cada uma delas com a Medicina, por ser, de todas, a mais antiga e a de campo mais amplo de atuao, vez que interage com todas as outras (C.F.M., 2001). Mais uma vez fica evidente o desconhecimento cientfico do campo da sade e das suas mltiplas profisses. Tal fato mais uma vez explicitado nas justificativas que acompanham a prpria resoluo:
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Nem sempre os atos mdicos se restringem realizao de procedimentos mdicos mais conhecidos como tal. Como sucede com consultas e operaes cirrgicas. Porque, como j se disse, os atos mdicos no incluem apenas os procedimentos exclusivamente mdicos ou privativos de mdicos, mas os atos e procedimentos tipicamente mdicos que podem ser compartilhados com outros profissionais, em virtude de sua natureza ou de definio legal. Atos tipicamente mdicos, mas no exclusivos da Medicina, podem ser compartilhados com agentes de outras profisses. E os mdicos podem realizar alguns procedimentos tpicos de outras profisses. Como exemplo assertiva acima, temos que muitas cirurgias bucomaxilofaciais podem ser legalmente praticadas por mdicos e por cirurgies dentistas~ a psicoterapia, entre ns, compartilhada por mdicos e psiclogos~ procedimentos como injees parenterais, curativos em leses superficiais, colheita de material para exame mediante tcnicas invasivas so compartilhados por mdicos e por enfermeiros (C.F.M., 2001)
Nestas consideraes, de um lado, o CFM (Conselho Federal de Medicina) indica que os profissionais paramdicos atuam isoladamente. Do outro, ele assume publicamente que os mdicos dividem procedimentos com esses profissionais, tomando como exemplo as psicoterapias. Deste modo, assumese que a psicoterapia, um procedimento psicolgico tpico do psiclogo, partilhada por mdicos e psiclogos. Esta afirmao configura a psicologia claramente como uma profisso multidisciplinar na prpria resoluo do CFM. Onde est a verdade? Dadas estas claras contradies, fica evidente que as consideraes discutidas esto baseadas apenas nas opinies dos seus formuladores. Tomando para anlise o projeto de lei do ato mdico, tal como foi proposta em sua ltima verso datada de outubro de 2009, possvel observar que todas estas confuses advindas do texto original do CFM foram mantidas. Todos os favorecimentos s profisses do Mdico e do Odontologista em detrimento das demais foram preservados. No estranho o fato de haver no projeto de lei um artigo especfico que livra o Odontlogo das atribuies da nova lei? Digamos que os mdicos reconheam que os limites entre a Medicina e a Odontologia so bem estabelecidos. Quem chefiar a equipe multidisciplinar dentro de um hospital onde estejam trabalhando em conjunto o Mdico e o Odontlogo, se este ltimo escapou ileso lei? Alguns destes excessos foram prontamente combatidos pelo Congresso Nacional, principalmente no que se referia tentativa de tornar o CFM o rgo normatizador da medicina, como propunha o Art. n. 2 do projeto de lei original. Na anlise do Senador Luiz Otvio, este ponto mereceu destaque, sendo a iniciativa da lei considerada inconstitucional:
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Observe-se, igualmente que, a lei n. 3.268, de 30 de setembro de 1957, que dispe sobre os conselhos de medicina, e d outras providncias, em nenhum momento confere a estas entidades a condio de rgo normatizador, e nem poderia faz-lo, em face dos princpios constitucionais e da competncia dos poderes estabelecidos pela constituio do Brasil (Senado Federal, 2006b, p. 40)
Como consequncia, nas verses seguintes do projeto, este tpico foi devidamente suprimido: foi corrigida a inconstitucionalidade do art. n. 2 original, que atribua competncia legislativa ao Conselho Federal de Medicina (Senado federal, 2006c, p. 45). Continuamente, na mesma medida em que a inconstitucionalidade do Art. 2 foi indicada, na mesma anlise, como parte do mesmo raciocnio jurdico, a hierarquizao das profisses de sade tambm foi declarada inconstitucional:
A proposio sob exame exige apreciao em dois planos: de um lado, h que observar, diante da ampla variedade de profissionais que, de maneira legal e legtima, exercem atividades de proteo sade das pessoas sendo muitos desses profissionais portadores de diploma que no o de mdico, qual a pertinncia de se estabelecer, como se afirma, uma categorizao de suas atividades, procedimento esse que pode contemplar uma hierarquia entre as categorias vinculadas proteo da sade, todas compostas de profissionais de nvel superior, a qual no encontraria respaldo na Constituio Brasileira. (Senado Federal, 2006c, p. 38)
Contudo, ao contrrio do que aconteceu com o artigo n. 2, este ponto da lei foi deixado de lado, como mostra a sequncia do texto: Entretanto, no que diz respeito competncia desta comisso de Constituio, Justia e Cidadania, o mais importante, a nosso ver, o exame da norma que concede ao Conselho Federal de Medicina, definido como rgo normatizador e fiscalizador do exerccio da medicina no Pas... (Senado Federal, 2006c, p. 39). A parte da lei que feria o princpio constitucional relativo ao poder do Congresso de legislar foi devidamente excluda. A parte seguinte, que discutia a constitucionalidade da hierarquia entre as profisses, tambm proposta pela lei, e referida igualmente na anlise do Senado como inconstitucional, teve destino prolongado. Ela no apenas foi mantida como foi modificada. Com a suposta pretenso de resguardar as atribuies legais das demais profisses, o novo artigo rebaixou as profisses da rea de sade citadas, todas profisses de nvel superior como a psicologia e a nutrio, a profisses de nvel tcnico, como a radiologia e a optometria. Ao invs da distoro ter sido corrigida ela foi ampliada.
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O ponto mais absurdo do projeto de lei sobre o ato mdico certamente a tentativa de restringir ao mdico o diagnstico nosolgico e sua respectiva prescrio teraputica como j foi discutido. No h respaldo cientfico que justifique essa restrio. Este ponto do projeto foi duramente criticado em um voto em separado da deputada Gorete Pereira (http://www2.camara.gov.br/ legislacao) que procurou demonstrar a incoerncia de se conferir aos demais profissionais o direito de tratar as doenas sem que, para isso, eles tenham autonomia para diagnostic-las. Em matria publicada pela agncia Cmara, o vice-presidente do Conselho Federal de Medicina, Roberto Dvila defendeu o ponto de vista dos mdicos a esse respeito:
O exemplo dado pelo mdico o de uma pessoa que amanhece com o joelho inchado, sem poder mex-lo. O fisioterapeuta no tem, segundo ele, a competncia para saber se aquela leso foi causada por um trauma, ruptura de ligamento, problema do menisco, ou mesmo uma artrite causada por gonorria, que seria comum (Larcher, 27/7/09)
Ignorando a complexidade do campo da sade, esta afirmao atesta novamente a falta de conhecimento do C.F.M. e de seus representantes sobre as demais profisses do campo da sade. Os mltiplos profissionais de sade devem trabalhar em conjunto, lado a lado. Faz parte da atividade de diagnosticar a identificao da necessidade da interveno de outros profissionais, sobretudo nos casos mais graves e naqueles em que o trabalho em comum se faz necessrio. O mesmo acontece dentro da prpria medicina quando um Clnico Geral se v diante de um quadro que exige um especialista. Neste caso, o diagnstico implica o encaminhamento do paciente a outro profissional mais especializado. Isso no significa que o Clnico Geral, devido s suas limitaes por no ser um especialista, no seja competente para realizar o diagnstico nosolgico e sua respectiva prescrio teraputica, que pode ser apenas a indicao de um especialista. Isto significa que nenhum mdico ou clnico de qualquer natureza, pode ser cientificamente considerado absoluto na sua avaliao das condies de sade ou doena humanas. Deste modo, o diagnstico tambm deve ser considerado uma atividade multiprofissional. Mais grave ainda a restrio do diagnstico nosolgico das Psicopatologias ao Mdico. Havendo uma clara confuso entre o Mdico e o especialista mdico-psiquiatra. No caso da inflamao no joelho, desde que no tenha havido um acidente que justifique a inflamao, h que se pensar a utilidade de procedimentos e exames que possibilitem um diagnstico diferencial e que sejam da competncia tcnica do mdico. Neste caso, um exame de sangue poderia acabar com a dvida e indicar o tratamento correto. No que se refere s condies psicopatolgicas, os nicos exames existentes que podem ajudar
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em um diagnstico diferencial so exames psicolgicos e de uso restrito ao Psiclogo, obtidos atravs do uso de testes psicolgicos. Qual a razo de se restringir ao mdico o poder exclusivo do diagnstico psicopatolgico? 11. A quem interessa a aprovao dos excessos do ato mdico: uma anlise do estudo do ministrio da sade sobre o perfil das profisses de sade no Brasil. Em 2004 o Ministrio da Sade elaborou um amplo estudo sobre as profisses da rea da sade com o intuito de fomentar polticas pblicas voltadas para esse setor (Ministrio da Sade, 2004). Esse estudo apresenta a trajetria dos cursos de graduao das 14 grandes reas que compem o campo da sade brasileiro entre os anos 1994 e 2001. Coincidentemente as 14 reas de sade que so analisadas nesse trabalho so as mesmas que esto includas na lei do ato mdico, tornando-o um bom subsdio para a questo. O primeiro dado apresentado nesse estudo refere-se ao crescimento no nmero de matrculas dos cursos de graduao. Uma anlise superficial dos dados apresentados pode justificar a suposio do C.F.M. de que h um pletoramento do campo de sade por outros profissionais, tal como foi afirmado na resoluo do CFM discutida. Os dados da fig. 2 mostram que no perodo analisado houve um crescimento desproporcional das diferentes reas:
Figura 2: Ministrio da Sade, 2004.

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A partir da anlise inicial dos dados da fig. 2, fica evidente que h um desequilbrio no campo nos ltimos anos. Algumas profisses cresceram muito mais do que outras. Porm, o que poderia ser uma afirmao vlida esconde uma situao muito mais complexa que merece nova interpretao. Caso todas essas profisses tivessem surgido ao mesmo tempo seria correta a ideia de um desequilbrio, contudo esta no a verdadeira situao como a prpria pesquisa demonstra. Essas profisses foram estabelecidas em momentos diferentes a partir de demandas especficas, historicamente constitudas. Tomadas segundo as leis que as estabeleceram no Brasil, essas profisses tambm demonstram um grande desequilbrio. Existem as mais antigas, como a Medicina, a Odontologia e a Psicologia, e outras muito recentes como a Educao Fsica e a Nutrio. O que poderia parecer um todo conjunto se mostrou como dois blocos separados. Assim de se esperar que as profisses mais recentes e que surgiram na atualidade, atendendo a demandas especficas e histricas do mercado, tenham um crescimento maior que outras j estabelecidas. No coincidncia que as trs profisses mais antigas, medicina, odontologia e psicologia, foram as que menos cresceram no perodo indicado pelo estudo. As excees foram o servio social, a fisioterapia e a enfermagem, que no se enquadram nesta afirmao por razes particulares.
Figura 3: Dados coletados na internet. Estes dados se referem ao ano de publicao das leis que estabelecem estas profisses no Brasil.
No caso do servio social, essa distoro se deu em funo do fato de que a lei que regulamenta esta profisso s foi estabelecida tardiamente. Seu
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surgimento como uma profisso independente ocorreu no Brasil no perodo entre as guerras, sendo que a primeira escola de servio social surgiu em 1936. De fato o Servio Social foi oficializado no Brasil como um curso de nvel superior atravs da Lei n. 1.989/53, o que o colocaria no primeiro bloco, junto com a psicologia e a medicina, justificando o seu pequeno crescimento. No caso da enfermagem, a razo parece ser econmica. Dentre todas as profisses da sade, esta profisso aquela em que a renda mdia das famlias dos seus graduandos a menor. Enquanto 92% daqueles que ingressam em cursos de medicina possuem uma renda familiar mdia acima de 3 salrios mninos, esse porcentual na enfermagem de apenas 69,5%. Do outro lado, cerca de 67,2% daqueles que ingressaram num curso de medicina no Brasil possuem uma renda familiar acima de 10 salrios mnimos, ao passo que na enfermagem este dado atinge apenas 15,1%. Estas diferenas so evidenciadas nas concluses do estudo do Ministrio da Sade:
A presena de estudantes pobres (com renda familiar de at 3 salrios mnimos) maior nos cursos de Educao Fsica e Enfermagem (30%); a presena maior de estudantes ricos (com renda familiar superior a 10 mnimos) se d em Medicina e Odontologia, com 52% e 67%, respectivamente ( Ministrio da Sade, 2004, p. 50)
Por fim, parece sensato afirmar que o crescimento do nmero de ingressos na enfermagem tenha sido uma consequncia da facilitao do acesso aos cursos superiores s populaes menos favorecidas, o mesmo acontecendo com a educao fsica. O que no aconteceu com a medicina e com a odontologia. Por esta razo, o crescimento real dessas profisses nos ltimos anos foi inferior s demais profisses de sade, no porque o campo da sade esteja sendo pletorado por profissionais agentes de sade como afirma a resoluo do C.F.M., mas porque os cursos de odontologia e medicina se encontram mais saturados que os demais. A ltima exceo a Fisioterapia. Neste caso, seu crescimento parece semelhente ao de outras profisses mais recentes como a nutrio e educao fsica. Estas profisses cresceram associadas ao surgimento de novas reas de atuao como o Fitness e a reabilitao postural. A criao de uma cultura de culto ao corpo associada s pesquisas que tm demonstrado que a atividade fsica melhora a sade, alavancaram o mercado destes profissionais nos ltimos anos, que passaram a trabalhar em conjunto. Seria necessrio, nestes casos destacados, uma anlise mais detalhada das especificidades do crescimento destas profisses, para que fosse possvel identificar se ele representa uma
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saturao do mercado da sade ou apenas mera consequncia da abertura de novos campos de trabalho. Apenas para exemplificar, no caso da Nutrio, seu crescimento registrado foi de 359,4%. Um crescimento quase 10 vezes maior do que aquele registrado para a medicina no mesmo perodo. Contudo, a diponibilidade de formandos em Nutrio a metade da disponibilidade de mdicos e 1/3 da disponibilidades de odontlogos. Outro dado significativo no estudo do Ministrio so as diferenas na distribuio destes profissionais pelo Brasil (v. figs. 4, 5, 6, 7 e 8). A anlise da distribuio dos concluintes dos cursos de medicina (fig. 4) e odontologia (fig. 5) por regio indica uma grande desproporo entre aquelas mais ricas, sul e sudeste e as mais pobres, norte, centro e nordeste. No caso da medicina, o nmero da populao, isto , 40,884 habitantes por mdico que se formam na regio norte cerca de 3 vezes menor do que o nmero de formandos na regio sudeste. Como consequncia, na regio norte, h uma proporo de 1 mdico formado para cada 40.884 pessoas, enquanto no sudeste este nmero reduzido para um mdico formado para cada 13.481 pessoas. Este dado se refere ao acesso da populao ao profissional de sade. Isto significa dizer que quanto menor esta proporo, entre o nmero de mdicos formados e o nmero de pessoas atendidas, maior o acesso:
Figura 4: Dados Relativos Medicina. Ministrio da Sade, 2004.
O caso da odontologia (fig. 5) mais extremado. A desproporo entre a regio norte, onde h maior carncia destes profissionais, e a regio sudeste, onde h maior disponibilidade deles, chega a cerca de 3.3 vezes. Isso demonstra novamente uma concentrao destes profissionais nas regies mais ricas do pas:
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Figura 5: Dados Relativos Odontologia. Ministrio da Sade, 2004.
Em relao enfermagem (fig. 6), tambm demonstrou uma desproporo semelhante encontrada na Medicina e na Odontologia, apresentando uma diferena favorvel ao sudeste em relao ao norte de 2,8 vezes:
Figura 6: Dados Relativos a Enfermagem. Ministrio da Sade, 2004.
Figura 7: Dados Relativos Nutrio. Ministrio da Sade, 2004.

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Contudo, a maior desproporo foi encontrada no campo da Nutrio (fig. 7). Curiosamente, diferentemente das demais profisses analisadas, neste caso a regio nordeste apresentou uma carncia maior do que a regio norte do Brasil. A diferena entre as regies de maior e menor concentrao foi cerca de 5,4 vezes, favorvel regio sudeste. Por outro lado, a Nutrio demonstrou um maior equilbrio entre o conjunto das regies sul, sudeste e centro-oeste. No que se refere ao quadro nacional, os dados contestam veementemente as afirmaes contidas no parecer do C.F.M., indicando que os campos mais sobrecarregados so exatamente aqueles que a lei beneficia, o do mdico e o do odontlogo. A maior carncia encontrada entre os profissionais da sade estava na Nutrio, principalmente nas regies norte e nordeste:
Figura 8: Dados Relativos ao Brasil. Ministrio da Sade, 2004.
Aps a anlise desse estudo apresentado pelo Ministrio da Sade, algumas concluses podem ser apresentadas. 12. Concluso Se o que pretende a nova lei a delimitao dos espaos clnicos do amplo campo das profisses de sade no Brasil, ento ela usa dois pesos e duas medidas no que se refere sua relao com os mdicos e os demais profissionais do campo. Diferentemente do que afirma a resoluo do C.F.M., no so os demais profissionais que atrapalham o trabalho do mdico ou que o esto pletorando. No caso da sade mental, o maior inimigo o prprio mdico. Uma pesquisa feita pela UNIFESP (Universidade Federal de So Paulo) avaliou que a ocorrncia de transtornos mentais na populao adulta brasileira chega a 20% do total populacional, ou seja, um em cada cinco adultos demanda algum tipo de ateno
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em sade mental num perodo de doze meses (Mari, 2002, p. 2). A mesma pesquisa demonstra que apenas 20% destes casos recebem tratamento adequado, alcanando o especialista. Contudo, o psiclogo no o grande responsvel por este desvio, mas o so o clnico geral, o cardiologista e o ginecologista. Segundo os dados dessa pesquisa, o clnico geral encaminha para o psiquiatra apenas um em cada cinco pacientes que necessitam deste tipo de acompanhamento. Esses mdicos no tratam os pacientes em conjunto com o Psiquiatra como fazem o Psiclogo, o Nutricionista e o Fisioterapeuta. Eles tomam para si a tarefa que deveria ser do Psiquiatra, para a qual no so qualificados, como mostra a seguinte pesquisa:
Em outro estudo realizado em trs centros de ateno primria na cidade de So Paulo, comparando o nvel de morbidade real e a prevalncia identificada pelos clnicos gerais, verificou-se uma perda dos casos diagnosticados entre 22 e 79%, demonstrando a necessidade daqueles desenvolverem maior habilidade na identificao de casos psiquitricos (Mari, 2002, p. 2) Note-se que o autor Professor Titular de Psiquiatria na Universidade Federal de So Paulo.
As consequncias destas condies so muito graves. Estima-se que, na cidade de So Paulo, os clnicos gerais sejam responsveis por 60% das prescries de benzodiazepnicos, enquanto os cardiologistas so responsveis por aproximadamente 15% dessas prescries. Os psiquiatras respondem por apenas 11,7% do total de prescries dessas drogas em So Paulo (Mari, 2002, p.2). Por causa desse tipo de equvoco, pesquisas recentes tm demonstrado que muitos problemas associados aos medicamentos podem estar relacionados com o alto ndice de erros no diagnstico. Estima-se que, nos EUA, 50% das pessoas diagnosticadas com doenas mentais no estavam deprimidas e acabaram tomando o remdio sem necessidade (Druss, 2007, p. 1196). Estas pesquisas tambm demonstram que, nestes grupos de pessoas tratadas indevidamente, os ndices de suicdio superam aqueles que so encontrados nas pesquisas com pacientes de fato deprimidos (Gibbons, 2005, p. 196). Outro ponto que merece destaque no projeto de lei a tentativa de rebaixar um amplo conjunto de profisses de nvel superior a uma categoria tcnica, como forma de justificar o domnio do mdico sobre o mercado. Este fato fica evidente na justificativa que acompanha a ementa apresentada ao texto do projeto em outubro de 2009:
A presente emenda busca assim contemplar os profissionais optometristas, ortoptistas, obstetrizes e psicopedagogos que possuem em sua formao e competncia profissional, atribuies listadas no art. 4. da proposio
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como privativas de mdico, o que geraria no apenas prejuzo direto aos trabalhadores em referncia, em franca ofensa aos princpios constitucionais norteadores da liberdade de trabalho e do escopo e valorizao do processo educacional e a asseguram como forma de habilitar o cidado ao trabalho, mas tambm, populao, que ficaria privada de uma rede de atendimento mais capilarizada, mais especializada e, via de regra, mais eficiente e em melhor nvel de custo x benefcio para o prprio Estado (Canziani, 2009, p. 2).
Esta ementa modifica o texto original do projeto que no inclua entre o conjunto de atividades que teriam suas competncias devidamente resguardas pela nova lei, as atividades dos Optometristas, Ortoptistas, Obstetrizes, e Psicopedagogos. Com o intuito de resguardar os direitos destes profissionais, novamente os legisladores se mostram tecnicamente inadequados ao equiparar profisses de nvel tcnico como a Optometria (no possui regulamentao em lei como o parecer indica) e a Obstetrcia, a profisses de nvel superior como a psicologia, a nutrio e a fisioterapia, incorrendo ainda no erro crasso de considerar uma especializao como a Psicopedagogia uma profisso independente. Haja vista o fato de que no existem cursos de graduao em Psicopedagogia no Brasil. O caso da Optometria mais grave e controverso, dado que, no texto da ementa, reconhece-se que a manuteno da autonomia desta atividade traz grandes benefcios populao brasileira devendo ser mantida a liberdade destes profissionais em diagnosticar patologias oculares:
Cincia e profisso fomentada e aplicada com o apoio e promoo das mais altas entidades como Organizao Mundial da Sade OMS, Organizao Panamericana da Sade OPAS e Organizao Internacional do Trabalho OIT, a optometria vem sendo aplicada com grande sucesso, possibilitando redues dos ndices de evaso escolar, cegueira funcional, diagnstico precoce de catarata e outros males que acometem o sistema da viso, causando grande impacto social e financeiro, sobremaneira gravosos ao pas. (Canziani, 2009, p. 3)
O relator do parecer reconhece que h prejuzos para a populao brasileira ao se reservar ao mdico o diagnstico e indicao teraputica das condies de sade atendidas pelo optometrista. Se este um fato bvio, dadas as condies profissionais do optometrista, tal lgica deve ser estendida s demais profisses destacadas no mesmo artigo. Deste modo, ao defender o optometrista, o parecerista est confirmando a tese defendida neste estudo, de que a restrio do diagnstico e indicao teraputica ao mdico, tal como proposto pela lei do ato mdico, no apenas fere princpios constitucionais, como lesa a populao
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brasileira restringindo seu acesso a um atendimento de qualidade e encarecendo os custos do sistema de sade para todos. O que o relator no compreendeu que no adianta garantir o direito de trabalho do Optometrista ou o do Psiclogo em um artigo em separado, caso esses profissionais percam a sua autonomia de diagnosticar e prescrever suas teraputicas. No faz sentido uma pessoa procurar um mdico para depois ser tratado por um Optometrista, j que a vantagem do trabalho deste profissional para a populao est no fato de que ele mais acessvel que o mdico, e que ele possui uma autonomia em relao a este, como referido no prprio texto. O ato mdico, mesmo resguardadas as competncias do Optometrista, torna este profissional intil para o sistema de sade, na medida em que a grande vantagem que ele representa desaparece. O mesmo se aplicaria odontologia se ela no tivesse ficado de fora da lei. Esta emenda revela como enunciado a criao de uma clara hierarquia que favorece comercialmente o mdico em detrimento dos demais profissionais da sade, mesmo o mdico no tendo competncia tcnico-cientfica para sustentar tal status. O que parece na lei uma garantia aos demais profissionais de sade representa uma desqualificao das suas competncias atribudas em lei federal. Por fim, o que este trabalho pretende no impedir que a medicina seja uma profisso regulamentada em lei, mas apenas mostrar os abusos que esto sendo impostos sociedade em nome desta regulamentao. Para tanto, esperase que a cincia possa servir de base para as decises polticas acerca do tema. Porque impossvel acreditar em uma poltica pblica que mova suas aes com base apenas nos jogos de opinies. Referncias Abreu, N. O., I. R. de (2008). Terapia cognitiva no tratamento da depresso Psicoterapias (3 ed.). So Paulo: Artmed. Allport, G. W. (1938). The Journal of Abnormal and Social Psychology: An Editorial. Journal of Abnormal and Social Psychology, 33 (1), 3 - 13. Baldwin, J. M. (1894). Personality - Suggestion. Psychological Review, 1 (3), 274 - 279. Beck, A., T. (1991). Coginitive Therapy: Past, Present, Future. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61(2), 194 - 198. Bentall, R. P. (2009). Doctoring the Mind. New York: New York University Press. Boring, E. G. (1950). A History of Experimental Psychology (2 ed.). New Jersey: Prentice -Hall.
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Recebido em: 12/03/2010 / Aceito em: 15/04/2010.
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O Projeto de Lei Do "Ato Médico" e A Perspectiva Dos Psicólogos e de Outros Profissionais No Campo Da Saúde, Por Marcelo M. Nicaretta

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Figura 1: Kirsch, 2009, p. 10

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Figura 2: Ministrio da Sade, 2004.

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Figura 4: Dados Relativos Medicina. Ministrio da Sade, 2004.

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Figura 5: Dados Relativos Odontologia. Ministrio da Sade, 2004.

Figura 6: Dados Relativos a Enfermagem. Ministrio da Sade, 2004.

Figura 7: Dados Relativos Nutrio. Ministrio da Sade, 2004.

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Figura 8: Dados Relativos ao Brasil. Ministrio da Sade, 2004.

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