SKENARIO 1 DEMAM TINGGI

BLOK SARAF DAN PERILAKU

Kelompok B1 :
Ketua Sekretaris Anggota : Mochamad Zulfar Aufin 1102009174 : Siti Solehah : Yenny Permatasari M. Ikhsan Meta Andriani Muhammad Ichsan Reza Ervanda Zilmi Rinda Putri Anggraini Siti Hawalia Wiwinda Octalia 1102009270 1102008270 1102008345 1102009171 1102009 185 1102009241 1102009248 1102009266 1102009303

Jl. Letjen. Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510 Telp. 62.21.4244574 Fax. 62.21.4244574

PENGANTAR Assalamualaikum wr.wb. Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan segala rahmat dan hidayahnya sehingga Kelompok B1 Blok Saraf dan Perilaku dapat menyelesaikan warp up untuk penilaian tutorial kelas kecil. Shalawat serta salam semoga tetap dilimpahkan kepada junjungan kita Nabi Muhammad S.A.W beserta keluarga, sahabat, dan orang-orang yang istiqomah didalam risalahnya. Hasil Laporan ini dibuat untuk memenuhi nilai tutorial pada Blok Saraf dan Perilaku yang telah dilaksanakan setiap minggunya dan dibagi beberapa kelompok di Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi semester lima. Terimakasih kepada pembimbing dr. Raden Inmar yang telah membantu pelaksanaan tutorial dikelas kecil dan dalam penyelesaian warp up ini, semoga dalam wrap up ini dapat bermanfaat bagi pembacanya. Wassalamualaikum wr.wb Jakarta , 8 Desember 2011

Kelompok B1

DAFTAR ISI Kata Pengantar Daftar Isi Skenario 1 Demam Tinggi Sasaran Belajar TIK 1. Anatomi Meningen, Ventrikel dan Liquid cerebrospinal TIK 2. Penyakit Meningitis Epidemiologi Definisi Etiologi Klasifikasi Patofisiologi Keputihan Manifestasi dan Diagnosis Keputihan Penatalaksanaan Farmakologi Non Farmakologi Komplikasi dan Prognosis TIK 3. Pungsi Lumbal TIK 4. Kewajiban Mukallaf dalam syariat islam Daftar Pustaka 16 17 19 1 2 3 4 5 8

SKENARIO 1

DEMAM TINGGI

Pria, 19 tahun, diantar kerumah sakit dalam keadaan demam tinggi.Berdasarkan alloanamnesis dengan keluarga, kurang lebih 1 minggu ini penderita demam, nyeri kepala, dan muntah. Ada riwayat kejang demam saat usia 4 tahun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan apatis dan rangsang meningen positif. Dokter menduga pasien mengalami meningitis. Untuk menegakkan diagnosis diambil sampel cairan serebrospinal melalui pungsi lumbal dan menunjukan kekeruhan. Sebagai seorang mukallaf, dalam keadaan seperti itu dia tetap berkewajiban menjalankan syariat islam.

SASARAN BELAJAR 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Meningen, Ventrikel dan Liquid Cerebrospinal 2. Memahami dan Menjelaskan Penyakit Meningitis 3. Memahami dan Menjelaskan Pungsi Lumbal 4. Memahami dan Menjelaskan Kewajiban Mukhallaf dalam Syariat Islam

TIK 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Meningen, Ventrikel dan Liquid Cerebrospinal

A.Meninges y Duramater ( Lapisan Luar ) Selaput keras pembungkus otak merupakan jaringan ikat tebal dan kuat, dibagian tengkorak dan duramater propia di bagian dalam. Dalam kanalis vertebralis kedua lapisan ini terpisah. Duramater terdapat rongga yang mengalirkan darah vena dari otak, dinamakan sinus longitudinalis superior terletak diantara kedua hemisfer otak. y Arachnoid Selaput halus yang memisahkan duramater dengan piamater yang membentuk sebuah kantung atau balon berisi cairan otak meliputi seluruh sumsum saraf sentral. Meedula spinalis terhenti di bawah lumbal I II terdapat kantung berisi cairan, berisi saraf perifer yang keluar dari medula spimalis dapat dimanfaatkan untuk mengambil cairan otak yang disebut fungsi lumbal. y Piameter Selaput tipis pada permukaan jaringan otak yang berhubungan dengan arakhnoid melalui struktur jaringan ikat yang disebut turbekel, Tepi Falks serebri membentuk sinus longitudinalis inferior yang mengeluarkan darah dari falks serebri . Tentorium memisahkan serebri dengan serebelum.
5

Fungsi,melindungi otak dari benturan atau pengaruh gravitasi yang diperkuat oleh cairan serebrospinal. B.Ventrikulus y y y y y Dalam hemisphere cerebri Antara kedua thalamus Depan cerebrum Belakang pons Dibagian atau medulla oblongata

Ventrikulus lateralis (dalam hemisphere cerebri), berbentuk huruf C menempati kedua hemisphere cerebri berhubungan dengan ventrikulus tertius.Ventrikulus Tertius, antara kedua thalamus kanan kiri berhubungan ventrikulus quartus.Ventrikulus quartus,terletak antara pons,medulla oblongata bagian atas dengan cerebellum dan ke medulla spinalis. C. LCS Pembentuknya plexus choroidalis dari ventriculus cerebri, y Sirkulasi o Pada otak Dari ventrikulus lateralis melalui monroi berhubungan dengan ventrikulus 3 kemudian melalui aquaductus cerebri masuk ek ventrikulus 4 dan melalui magendi dan lusckha masuk ke cavum sub arachnioid. o Medulla spinalis Dalam cavum sub arachnoid spinalis dimana cranial berhubungan dengan ventrikulus 4 melalui foramen magendi dan foramen lusckha.lalu melalui medulla spinalis. Cairan serebrospinal yang berada di ruang subarakhnoid merupakan salah satu proteksi untuk melindungi jaringan otak dan medula spinalis terhadap trauma atau gangguan dari luar. Pada orang dewasa volume intrakranial kurang lebih 1700 ml, volume otak sekitar 1400 ml, volume cairan serebrospinal 52-162 ml (rata-rata 104 ml) dan darah sekitar 150 ml. 80% dari jaringan otak terdiri dari cairan, baik ekstra sel maupun intra sel. Rata-rata cairan serebrospinal dibentuk sebanyak 0,35 ml/menit atau 500ml/hari, sedangkan total volume cairan serebrospinal berkisar 75-150 ml dalam sewaktu. Ini merupakan suatu kegiatan dinamis, berupa pembentukan, sirkulasi dan absorpsi. Untuk mempertahankan jumlah cairan serebrospinal tetap dalam sewaktu, maka cairan serebrospinal diganti 4-5 kali dalam sehari. Perubahan dalam cairan serebrospinal dapat merupakan proses dasar patologi suatu kelainan klinik. Pemeriksaan cairan serebrospinal sangat membantu dalam mendiagnosa penyakitpenyakit neurologi. Selain itu juga untuk evaluasi pengobatan dan perjalanan penyakit, serta menentukan prognosa penyakit. Pemeriksaan cairan serebrospinal adalah suatu tindakan yang aman,tidak mahal dan cepat untuk menetapkan diagnosa, mengidentifikasi organisme penyebab serta dapat untuk melakukan test sensitivitas antibiotika.

Fungsi, sebagai bumper antara ssp dengan tulang disekelilingnya, sbagai pengatur volume tengkorak,member makan pada ssp, membuang sisa metabolism pada ssp. y Pembentukan , Sirkulasi dan Absorpsi Cairan Serebrospinal

Pembentukan, Sirkulasi dan Absorpsi Cairan Serebrospinal (CSS) Cairan serebrospinal (CSS) dibentuk terutama oleh pleksus khoroideus, dimana sejumlah pembuluh darah kapiler dikelilingi oleh epitel kuboid/kolumner yang menutupi stroma di bagian tengah dan merupakan modifikasi dari sel ependim, yang menonjol ke ventrikel. Pleksus khoroideus membentuk lobul-lobul danmembentuk seperti daun pakis yang ditutupi oleh mikrovili dan silia. Tapi sel epitel kuboid berhubungan satu sama lain dengan tigth junction pada sisi aspeks, dasar sel epitel kuboid terdapat membran basalis dengan ruang stroma diantaranya. Ditengah villus terdapat endotel yang menjorok ke dalam (kapiler fenestrata). Inilah yang disebut sawar darah LCS. Gambaran histologis khusus ini mempunyai karakteristik yaitu epitel untuk transport bahan dengan berat molekul besar dan kapiler fenestrata untuk transport cairan aktif. Pembentukan CSS melalui 2 tahap, yang pertama terbentuknya ultrafiltrat plasma di luar kapiler oleh karena tekanan hidrostatik dan kemudian ultrafiltrasi diubah menjadi sekresi pada epitel khoroid melalui proses metabolik aktif. Mekanisme sekresi CSS oleh pleksus khoroideus adalah sebagai berikut: Natrium dipompa/disekresikan secara aktif oleh epitel kuboid pleksus khoroideus sehingga menimbulkan muatan positif di dalam CSS. Hal ini akan menarik ion-ion bermuatan negatif, terutama clorida ke dalam CSS. Akibatnya terjadi kelebihan ion di dalam cairan neuron sehingga meningkatkan tekanan somotik cairan ventrikel sekitar 160 mmHg lebih tinggi dari pada dalam plasma. Kekuatan osmotik ini menyebabkan sejumlah air dan zat terlarut lain bergerak melalui membran khoroideus ke dalam CSS. Bikarbonat terbentuk oleh karbonik abhidrase dan ion hidrogen yang dihasilkan akan mengembalikan pompa Na dengan ion penggantinya yaitu Kalium. Proses ini disebut Na-K Pump yang terjadi dengan bantuan Na-K-ATP ase, yang berlangsung dalam keseimbangan. Obat yang menghambat proses ini dapat menghambat produksi CSS. Penetrasi obat-obat dan metabolit lain tergantung kelarutannya dalam lemak. Ion campuran seperti glukosa, asam amino, amin danhormon tyroid relatif tidak larut dalam lemak, memasuki CSS secara lambat dengan bantuan sistim transport membran. Juga insulin dan transferin memerlukan reseptor transport media. Fasilitas ini (carrier) bersifat stereospesifik, hanya membawa larutan yang mempunyai susunan spesifik untuk melewati membran kemudian melepaskannya di CSS. Natrium memasuki CSS dengan dua cara, transport aktif dan difusi pasif. Kalium disekresi ke CSS dgnmekanisme transport aktif, demikian juga
7

keluarnya dari CSS ke jaringan otak. Perpindahan Cairan, Mg dan Phosfor ke CSS dan jaringan otak juga terjadi terutama dengan mekanisme transport aktif, dan konsentrasinya dalam CSS tidak tergantung pada konsentrasinya dalam serum. Perbedaan difusi menentukan masuknya protein serum ke dalam CSS dan juga pengeluaran CO2. Air dan Na berdifusi secara mudah dari darah ke CSS dan juga pengeluaran CO2. Air dan Na berdifusi secara mudah dari darah ke CSS dan ruang interseluler, demikian juga sebaliknya. Hal ini dapat menjelaskan efek cepat penyuntikan intervena cairan hipotonik dan hipertonik. Ada 2 kelompok pleksus yang utama menghasilkan CSS: yang pertama dan terbanyak terletak di dasar tiap ventrikel lateral, yang kedua (lebih sedikit) terdapat di atap ventrikel III dan IV. Diperkirakan CSS yang dihasilkan oleh ventrikel lateral sekitar 95%. Rata-rata pembentukan CSS 20 ml/jam. CSS bukan hanya ultrafiltrat dari serum saja tapi pembentukannya dikontrol oleh proses enzimatik. CSS dari ventrikel lateral melalui foramen interventrikular monroe masuk ke dalam ventrikel III, selanjutnya melalui aquaductus sylvii masuk ke dlam ventrikel IV. Tiga buah lubang dalam ventrikel IV yang terdiri dari 2 foramen ventrikel lateral (foramen luschka) yang berlokasi pada atap resesus lateral ventrikel IV dan foramen ventrikuler medial (foramen magendi) yang berada di bagian tengah atap ventrikel III memungkinkan CSS keluar dari sistem ventrikel masuk ke dalam rongga subarakhnoid. CSS mengisi rongga subarachnoid sekeliling medula spinalis sampai batas sekitar S2, juga mengisi keliling jaringan otak. Dari daerah medula spinalis dan dasar otak, CSS mengalir perlahan menuju sisterna basalis, sisterna ambiens, melalui apertura tentorial dan berakhir dipermukaan atas dan samping serebri dimana sebagian besar CSS akan diabsorpsi melalui villi arakhnoid (granula Pacchioni) pada dinding sinus sagitalis superior. Yang mempengaruhi alirannya adalah: metabolisme otak, kekuatan hidrodinamik aliran darah dan perubahan dalam tekanan osmotik darah. CSS akan melewati villi masuk ke dalam aliran adrah vena dalam sinus. Villi arakhnoid berfungsi sebagai katup yang dapat dilalui CSS dari satu arah, dimana semua unsur pokok dari cairan CSS akan tetap berada di dalam CSS, suatu proses yang dikenal sebagai bulk flow. CSS juga diserap di rongga subrakhnoid yang mengelilingi batang otak dan medula spinalis oleh pembuluh darah yang terdapat pada sarung/selaput saraf kranial dan spinal. Vena-vena dan kapiler pada piameter mampu memindahkan CSS dengan cara difusi melalui dindingnya. Perluasan rongga subarakhnoid ke dalam jaringan sistem saraf melalui perluasaan sekeliling pembuluh darah membawa juga selaput piametr disamping selaput arakhnoid. Sejumlah kecil cairan berdifusi secara bebas antara cairan ekstraselluler dan css dalam rongga perivaskuler dan juga sepanjang permukaan ependim dari ventrikel sehingga metabolit dapat berpindah dari jaringan otak ke dalam rongga subrakhnoid. Pada kedalaman sistem saraf pusat, lapisan pia dan arakhnoid bergabung sehingga rongga perivaskuler tidak melanjutkan diri pada tingkatan kapiler. TIK 2. Memahami dan Menjelaskan Penyakit Meningitis Definisi Meningitis adalah infeksi cairan otak disertai radang yang mengenai meninges serta dalam derajat yang lebih ringan mengenai jaringan otak dan medula spinalis yang superfisial. Epidemiologi y y usia : anak-anak dan bayi lebih banyak terkena dari pada orang dewasa dikarenakan belum terbentuk imunitas yang kuat Jenis kelamin : meningitis lebih banyak diderita oleh pria

Lingkungan : banyak pada lingkungan dengan social-ekonomi rendah, lingkungan padat, dan daerah dengan kasus ISPA yang tinggi

Etiologi Bacterial : h. influenzae, s. aureus, s. pneumonia, n. meningitides, e. coli, mycobacterium tuberculosis, l. monocytogenes Viral : mumps virus, echo virus, coxackie virus Klasifikasi Penyakit meningitis didasarkan pada ekologi munculnya penyakit tersebut, di antaranya adalah : 1. Meningitis Bakterial Meningitis bakterial adalah penyakit yang disebabkan oleh infek-si bakteri pada selaput meninges. Pada periode nconatal, organisme yang paling sering dijumpai menyebabkan meningitis bakterial akut adalah Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, dan haemophilus influenzae typeb (Hib). Tubuh akan merespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan terjadinya peradangan dengan adanya neut-roftl, monoslt dan Umfosit. Cairan eksudat yang terdiri dari bakteri, flbrin dan lekosit, terbentuk di ruangan subarahcnoid ini akan terkumpul di dalam cairan otak sehingga dapat menyebabkan lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal. Dan pengumpulan cairan ini akan menyebabkan peningkatan intrakranial. Hal-ini akan menyebabkan jaringan otak akan mengalami infark. 2. Meningitis Virus (non bakterial) Meningitis Virus adalah infeksi yang mengenai meninges dan cenderung bersifat jinak. Meningitis yang disebabkan oleh virus umumnya tidak berbahaya, akan pulih tanpa pengobatan dan perawatan yang spesifik. Tipe dari meningitis ini se-ring disebut aseptik mentngitis. Meningitis jenis ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti; measles, mump, herpes simplek dan herpes zos-ter. Eksudat yang biasanya terjadi pada meningitis bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak ditemukan organisme pada kultur cairan otak. Peradangan terjadi pada seluruh koteks cere-bri dan lapisan otak. Mekanisme atau respon darijaringan otak terhadap virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat. Meningitis dapat dicegah dengan cara mengenali dan mengerti dengan baik faktor presdis posisi seperti otiris media atau infeksi saluran napas (seperti TBC) di mana

dapat menyebabkan meningitis serosa. Dalam hal ini yang paling penting adalah pengobatan tuntas (antibiotik) walaupun gejala-gejala infeksi tersebut telah hilang 3. Meningitis Kriptikokus adalah meningitis yang disebabkan oleh jamur kriptokokus. Jamur ini bisa masuk ke tubuh kita saat kita menghirup debu atau tahi burung yang kering. Kriptokokus ini dapat menginfeksikan kulit, paru, dan bagian tubuh lain. Meningitis Kriptokokus ini paling sering terjadi pada orang dengan CD4 di bawah 100. Diagnosis Darah atau cairan sumsum tulang belakang dapat dites untuk kriptokokus dengan dua cara. Tes yang disebut CRAG mencari antigen ( sebuah protein) yang dibuat oleh kriptokokus. Tes biakan mencoba menumbuhkan jamur kriptokokus dari contoh cairan. Tes CRAG cepat dilakukan dan dapat memberi hasi pada hari yang sama. Tes biakan membutuhkan waktu satu minggu atau lebih untuk menunjukkan hasil positif. Cairan sumsum tulang belakang juga dapat dites secara cepat bila diwarnai dengan tinta India. (Yayasan Spiritia., 2006) 4. Viral meningitis termasuk penyakit ringan. Gejalanya mirip dengan sakit flu biasa, dan umumnya si penderita dapat sembuh sendiri. Frekuensi viral meningitis biasanya meningkat di musim panas karena pada saat itu orang lebih sering terpapar agen pengantar virus. Banyak virus yang bisa menyebabkan viral meningitis. Antara lain virus herpes dan virus penyebab flu perut. (Anonim., 2007) 5. Meningitis Tuberkulosis Generalisata Gejala : demam, mudah kesal, obstipasi, muntah- muntah, ditemukan tandatanda perangsangan meningen seperti kaku kuduk, suhu badan naik turun, nadi sangat labil/lambat, hipertensi umum, abdomen tampak mencekung, gangguan saraf otak. Penyebab : kuman mikobakterium tuberkulosa varian hominis. Diagnosis : Meningitis Tuberkulosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan cairan otak, darah, radiologi, test tuberkulin. (Harsono., 2003) 6. Meningitis Purulenta

10

Gejala : demam tinggi, menggigil, nyeri kepala yang terus-menerus, kaku kuduk, kesadaran menurun, mual dan muntah, hilangnya nafsu makan, kelemahan umum, rasa nyeri pada punggung serta sendi. Penyebab : Diplococcus pneumoniae(pneumokok), Neisseria meningitidis(meningokok), Stretococcus haemolyticus, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pneudomonas aeruginosa. Diagnosis : dilakukan pemeriksaan cairan otak, antigen bakteri pada cairan otak, darah tepi, elektrolit darah, biakan dan test kepekaan sumber infeksi, radiologik, pemeriksaan EEG. (Harsono., 2003) Patofisiologi Kolonisasi Bakteri pada mukosa

Invasi Lokal

Bacterimia

Meningkatkan permiabilitas BBB

Invasi ke meningitis

Vaskulitis cerebral

Inflamasi pada cavum subaraknoid

Meningkatkan LCS (aliran)

Edem Vasogenik

Edema Intersisial

Infraksi cerebral

Meningkatkan tekanan intrakranial

Menurunnya aliran darah pada cerebral

11

Manifestasi Kejang Demam  Demam (terutama demam tinggi atau kenaikan suhu tubuh yang tejradi secara tibatiba)  Kejang tonik-klonik atau grand mal  Pingsan yang berlangsung selama 30 detik-5 menit (hampir selalu terjadi pada anakanak yang mengalami kejang demam)  Postur tonik (kontraksi dan kekakuan otot menyeluruh yang biasanya berlangsung selama 10-20 detik)  Gerakan klonik (kontraksi dan relaksasi otot yang kuat dan berirama, biasanya berlangsung selama 1-2 menit)  Lidah atau pipinya tergigit  Gigi atau rahangnya terkatup rapat  Inkontinensia (mengeluarkan air kemih atau tinja diluar kesadarannya)  Gangguan pernafasan  Apneu (henti nafas)  Kulitnya kebiruan. Setelah mengalami kejang, biasanya: - akan kembali sadar dalam waktu beberapa menit atau tertidur selama 1 jam atau lebih - terjadi amnesia (tidak ingat apa yang telah terjadi) - sakit kepala - mengantuk - linglung (sementara dan sifatnya ringan). Jika kejang tunggal berlangsung kurang dari 5 menit, maka kemungkinan terjadinya cedera otak atau kejang menahun adalah kecil. Gejala Klinis / Manifestasi Meningitis bacteria: 1. Gejala Infeksi Akut y Anak menjadi lesu, mudah terangsang, panas, muntah, anoreksia, nyeri kepala pada anak besar 2. Gejala Tekanan Intrakranial tinggi y Anak sering muntah, nyeri kepala pada anak besar, kesadaran bayi/ anak menurun dari apatis sampai koma. Moaning cry (pada anak neonates) yakni tangis yang merintih. Kejang bersifat umum, fokal atau twitching. (dijelaskan lebih lanjut pada kejang demam) , Ubun ubun menjadi besar dan menegang. Gejala lain nya berupa paresis atau paralisis, trabismus. Crack pot sign dan pernafasan Cheyne Stokes. Kadang terdapat hypertensi dan Chocked disc dari papilla nervus opticus. NB: Crack pot sign is where intracranial pressure leads to palpable separation of cranial sutures; percussion of the skull evokes a 'jagged' sound, unlike the clear sound of normal noggin knocking, the CP is likened to a 'cracked vessel' Clinical Thin, shiny skin, prominent veins, high-pitched cry. 3. Gejala Rangsangan meningeal y Kaku kuduk, Rigiditas, Tanda Kernig dan Brudzinsky I dan II positif

12

Kaku kuduk Keluhan pertama biasanya adalah nyeri kepala,rasa ini bias menjalar ke tengkuk dan punggung,tengkuk menjadi kaku,kaku kuduk disebabkan oleh mengejangnya otot otot ekstensor tengkuk. Bila hebat menjadi Opistotonus yakni tengkuk menjadi kaku dalam kepala mengadah dan tengkuk menjadi dalam sikap hiper ekstensi, kesadaran menurun

Gambar Kaku Kuduk Sumber : Tanda kernigs dan brudzinky positif Metode untuk mengetahui kekakuan otot leher adalah bisa di uji dengan tanda kernig (kernig s sign) atau tanda brudzinski ( brudzinski s sign). Metode yang paling gampang buat anak-anak dengan cara meyuruh mencoba mencium lututnya sendiri dalam keadaan duduk. Menguji tanda Kernig : Pasien berbaring menghadap keatas. Salah satu paha di lekuk kearah perut/abdomen.Tanda kernig positif bila lutut di coba di luruskan dan pasien merasa kesakitan.( gambar kiri) Menguji tanda Brudzinski : Jika pasien dalam keadaan berbaring di bungkukkan lehernya ke arah dada, pasien akan ssecara spontan melekukkan lututnya juga ke atas.(gambar kanan)

Sumber : http://infeksi.wordpress.com/2009/04/14/meningitis/ Sumber : http://gliauab.infomedia.com/content.asp?id=113337

13

Edema otak disebabkan peningkatan volume cairan dalam pembesaran otak Terdapat 2 karakteristik: y Sitotoksik o Peningkatan permeabilitas vaskuler darah (blood brain barrier bekerja diluar normal) dan peningkatan cairan di ruangan intersisial Vasogenic o Sitotoksik edema berperan dalam blood brain barrier independent dan akumulasi seluler air dalam astrosit dan syaraf dan mengurangi rongga intersisial

Kebanyakan kerusakan pada otak disebabkan kombinasi sitotoksik dan vasogenic edema y MRI kepala Lebih baik disbanding CT scan dalam menunjukkan edema dan iskemik otak Penambahan kontras gadolinium menunjukkan Diffuse meningeal enhancement

Gejala Klinis Gejala klinis meningitis tuberculosa disebabkan 4 macam efek terhadap sistem saraf pusat yaitu : 1. Iritasi mekanik akibat eksudat meningen, menyebabkan gejala perangsangan meningens, gangguan saraf otak dan hidrosefalus. 2. Perluasan infeksi ke dalam parenkim otak, menyebabkan gejala penurunan kesadaran, kejang epileptik serta gejala defisit neurologi fokal. 3. Arteritis dan oklusi pembuluh darah menimbulkan gejala defisit neurologi fokal. 4. Respons alergi atau hipersensitifitas menyebabkan edema otak hebat dan tekanan tinggi intrakranial tanpa disertai hidrosefalus. Gambaran klasik meningitis tuberkulosa terdiri dari : 1. Stadium Prodromal Stadium ini berlangsung selama 1 3 minggu dan terdiri dari keluhan umum seperti :
y y y y y y y y y

Kenaikan suhu tubuh yang berkisar antara 38,2 38,90 C Nyeri kepala Mual dan muntah Tidak ada nafsu makan Penurunan berat badan Apati dan malaise Kaku kuduk dengan brudzinsky dan kernig tes positif Defisit neurologi fokal : hemiparesis dan kelumpuhan saraf otak Gejala TTIK seperti edema papil, kejang kejang, penurunan kesadaran sampai koma, posisi dekortikasi atau deserebrasi.

14

Pembagian stadium meningitis tuberkulosis menurut Medical Research Council of Great Britain ( 1948 ) :
y

Stadium I :

Penderita dengan sedikit atau tanpa gejala klinik meningitis. Tidak didapatkan kelumpuhan dan sadar penuh. Penderita tampak tak sehat, suhu subfebris, nyeri kepala.
y

Stadium II :

Selain gejala diatas bisa didapat gejala defisit neurologi fokal

y

Stadium III :

Gejala diatas disertai penurunan kesadaran. Pemeriksaan Rangsangan Meningeal 1. Pemeriksaan Kaku Kuduk Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif berupa fleksi dan rotasi kepala. Tanda kaku kuduk positif (+) bila didapatkan kekakuan dan tahanan pada pergerakan fleksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot. Dagu tidak dapat disentuhkan ke dada dan juga didapatkan tahanan pada hiperekstensi dan rotasi kepala. 2. Pemeriksaan Tanda Kernig Pasien berbaring terlentang, tangan diangkat dan dilakukan fleksi pada sendi panggul kemudian ekstensi tungkai bawah pada sendi lutut sejauh mengkin tanpa rasa nyeri. Tanda Kernig positif (+) bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut 135 (kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna) disertai spasme otot paha biasanya diikuti rasa nyeri. 3. Pemeriksaan Tanda Brudzinski I ( Brudzinski Leher) Pasien berbaring terlentang dan pemeriksa meletakkan tangan kirinya dibawah kepala dan tangan kanan diatas dada pasien kemudian dilakukan fleksi kepala dengan cepat kearah dada sejauh mungkin. Tanda Brudzinski I positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada leher. 4. Pemeriksaan Tanda Brudzinski II ( Brudzinski Kontra Lateral Tungkai) Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha pada sendi panggul (seperti pada pemeriksaan Kernig). Tanda Brudzinski II positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada sendi panggul dan lutut kontralateral. 5. Pemeriksaan darah Dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah leukosit, Laju Endap Darah (LED), kadar glukosa, kadar ureum, elektrolit dan kultur. a. Pada Meningitis Serosa didapatkan peningkatan leukosit saja. Disamping itu, pada Meningitis Tuberkulosa didapatkan juga peningkatan LED. b. Pada Meningitis Purulenta didapatkan peningkatan leukosit.
15

6. Pemeriksaan Radiologis a. Pada Meningitis Serosa dilakukan foto dada, foto kepala, bila mungkin dilakukan CT Scan. b. Pada Meningitis Purulenta dilakukan foto kepala (periksa mastoid, sinus paranasal, gigi geligi) dan foto dada. Penatalaksanaan Penanganan penderita meningitis meliputi: 1. Farmakologis: a. Obat anti infeksi:  Meningitis tuberkulosa: y Isoniazid 10-20 mg/KgBB/hari PO dibagi dalam 2 dosis (maksimal 500 mg/hari) selama 1 tahun y Rifampicin 10-15 mg/KgBB/hari PO dosis tunggal selama 1 tahun y Streptomycin sulphate 20-40 mg/KgBB/hari IM dosis tunggal atau dibagi dalam 2 dosis selama 3 bulan  Meningitis bakterial, umur <2 bulan : y Cephalosporin Generasi ke 3, atau y Kombinasi Ampicilin 150-200 mg (400 mg)/KgBB/hari IV dibagi dalam 4-6 kali dosis sehari dan Chloramphenicol 50 mg/KgBB/hari IV dibagi dalam 4 dosis  Meningitis bakterial, umur >2 bulan: y Kombinasi Ampicilin 150-200 mg (400 mg)/KgBB/hari IV dibagi dalam 4-6 kali dosis sehari dan Chloramphenicol 50 mg/KgBB/hari IV dibagi dalam 4 dosis, atau y Sefalosporin Generasi ke 3 y Dexamethasone dosis awal 0,5 mg/KgBB IV dilanjutkan dengan dosis rumatan 0,5 mg/KgBB IV dibagi dalam 3 dosis, selama 3 hari. Diberikan 30 menit sebelum pemberian antibiotika b. Pengobatan simptomatis  Menghentikan kejang: y Diazepam 0,2-0,5 mg/KgBB/dosis IV atau 0,4-0,6 mg/KgBB/dosis REKTAL SUPPOSITORIA, kemudian dilanjutkan dengan: y Phenytoin 5 mg/KgBB/hari IV/PO dibagi dalam 3 dosis atau y Phenobarbital 5-7 mg/Kg/hari IM/PO dibagi dalam 3 dosis  Menurunkan panas: y Antipiretika: Paracetamol 10 mg/KgBB/dosis PO atau Ibuprofen 5-10 mg/KgBB/dosis PO diberikan 3-4 kali sehari y Kompres air hangat/biasa c. Pengobatan suportif y Cairan intravena y Oksigen. Usahakan agar konsentrasi O2 berkisar antara 30-50%. 2. Perawatan:  Pada waktu kejang: y Longgarkan pakaian, bila perlu dibuka y Hisap lendir
16

 

y Kosongkan lambung untuk menghindari muntah dan aspirasi y Hindarkan penderita dari rudapaksa (misalnya jatuh) Bila penderita tidak sadar lama: y Beri makanan melalui sonde y Cegah dekubitus dan pnemonia ortostatik dengan merubah posisi penderita sesering mungkin, minimal ke kiri dan ke kanan setiap 6 jam y Cegah kekeringan kornea dengan boorwater/salep antibiotika Bila mengalami inkontinensia urin lakukan pemasangan kateter Bila mengalami inkontinensia alvi (keadaan ketika individu mengalami perubahan kebiasaan defekasi yang normal yang dikarakteristikkan dengan pengeluaran feses yang tidak disadari) maka lakukan lavement (prosedur pemasukan cairan ke dalam kolon melalui anus). Pemantauan ketat: y Tekanan darah y Pernafasan y Nadi y Produksi air kemih y Faal hemostasis untuk mengetahui secara dini ada DIC Fisioterapi dan rehabilitasi.

Prognosis Meningitis Prognosis meningitis tergantung kepada umur, mikroorganisme spesifik yang menimbulkan penyakit, banyaknya organisme dalam selaput otak, jenis meningitis dan lama penyakit sebelum diberikan antibiotik. Penderita usia neonatus, anak-anak dan dewasa tua mempunyai prognosis yang semakin jelek, yaitu dapat menimbulkan cacat berat dan kematian. Meningitis yang disebabkan oleh virus mempunyai prognosis yang lebih baik, cenderung jinak dan bisa sembuh sendiri. Penyebab meningitis virus yang paling sering ditemukan yaitu Mumpsvirus, Echovirus, dan Coxsackie virus , sedangkan Herpes simplex , Herpes zooster, dan enterovirus jarang menjadi penyebab meningitis aseptik(viral). Komplikasi Komplikasi dapat terjadi sebagai akibat pengobatan yang tidak sempurna atau pengobatan yang terlambat. Komplikasi yang sering terjadi akibat meningitis otogenik adalah efusi subdural, empiema subdural, ventrikulitis, abses serebri, gejala sisa neurologis berupa paresis sampai deserebrasi, epilepsi maupun meningitis yang berulang. Pada anak-anak dapat mengakibatkan epilepsi, retardasi mental dan hidrosefalus akibat sumbatan pada saluran CSF ataupun produksi CSF yang berlebihan. Selain itu juga bisa terjadi deafness. TIK 3.Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Pungsi Lumbal Pengambilan cairan serebrospinal dapat dilakukan dengan cara punksi lumbal, Sisternal Punksi atau Lateral Cervical Punksi.  Indikasi Punksi Lumbal

17

1. Untuk mengetahui tekanan dan mengambil sampel untuk pemeriksaan sel, kimia dan bakteriologi. 2. Untuk membantu pengobatan melalui spinal, pemberian antibiotika, anti tumor dan spinal anastesi. 3. Untuk membantu diagnosa dengan penyuntikan udara pada pneumoencephalografi, dan zat kontras pada myelografi.  Kontra Indikasi Punksi Lumbal 1. Adanya peninggian tekanan intra kranial dengan tanda-tanda nyeri kepala, muntah dan papil edema. 2. Penyakit kardiopulmonal yang berat. 3. Ada infeksi lokal pada tempat punksi lumbal.  Persiapan Punksi Lumbal 1. Periksa gula darah 15-30 menit sebelum dilakukan LP. 2. Jelaskan prosedur pemeriksaan, bila perlu diminta persetujuan pasien/keluarga terutama pada LP dengan resiko tinggi.  Teknik Punksi Lumbal 1. Pasien diletakkan pada pinggir tempat tidur, dalam posisi lateral decubitus dengan leher, punggung, pinggul dan tumit lemas. Boleh diberikan bantal tipis dibawah kepala atau lutut. 2. Tempat melakukan punksi lumbal adalah pada columna vetebralis setinggi L 3-4 yaitu setinggi crista iliaca. Bila tidak berhasil dapat dicoba lagi intervertebrale ke atas atau ke bawa. Pada bayi dan anak setinggi intervertebrale L 4-5. 3. Bersihkan dengan yodium dan alkohol daerah yang akan dipungsi. 4. Dapat diberikan anasthesi lokal lidocain HCL. 5. Gunakan sarung tangan steril dan lakukan punksi, masukkan jarum tegak lurus dengan ujung jarum yang mirip menghadap ke atas. Bila telah dirasakan menembus jaringan meningen penusukan dihentikan, kemudian jarum diputar dengan bagian pinggir yang mirip mengahadap ke kepala. 6. Dilakukan pemeriksaan tekanan dengan manometer dan test Queckenstedt bila diperlukan. Kemudian ambil sampel untuk pemeriksaan jumlah dan jenis sel, kadar gula, protein, kultur bakteri dan sebagainya.  Komplikasi Punksi Lumbal 1. Sakit kepala, karena pengurangan cairan serebrospinal 2. Backache, biasanya di lokasi bekas punksi disebabkan spasme otot 3. Infeksi 4. Herniasi 5. Untrakranial subdural hematom 6. Hematom dengan penekanan pada radiks 7. Tumor epidermoid intraspinal

18

TIK 4. Memahami dan menjelaskan Batasan Mukallaf y Mukallaf adalah mukmin yang memenuhi syarat balig dan berakal sehat. Perempuan mencapai usia 9 tahun atau mengalami haid menjadi mukallafah. Pria bila mencapai usia 14 tahun atau mengalami mimpi jenabat atau mengalami perubahan hormonal. Seoarang mukallaf oleh Allah SWT dianggap sebagai orang yang telah dapat dibebani hukum dan tanggung jawab atas perbuatannya. Perbuatan seorang mukallaf telah mempunyai nilai dan resiko, sesuai dengan bentuk pekerjaan yang ia lakukan, apakah ia mengerjakan perintah Allah SWT sehingga ia diberi imbalan pahala dan tanggungannya lepas, atau ia melakukan sesuatu yang dilarang dan ia mendapat resiko dosa dan tanggunggannya belum lepas. Dalam Hal ini Rasulluah SAW bersabda, Tidak dibebani hukum (seseorang) dalam tiga hal: yaitu orang yang tidur sampai ia bangun, anak kecil sampai ia mimpi orang gila sampai ia sembuh (berakal). (HR Bukhari, Abu Daud, at Tirmidzi, an-Nasai, Ibu Majah dan Daruqutni). Inilah bentuk kemudahan dan toleransi Islam sebagaimana Allah SWT menjelaskan di dalam firman-Nya Allah menghendaki kemudahan bagimu dan tidak menghendaki kesukaran bagimu. Berdasarkan ayat ini tiap perintah yang diwajibkan kepada mukallaf adalah perintah yang sesuia dengan kemampuannya baik dalam tataran pengetahuan maupun praktik sedangkan perintah yang diluar kemampuannya tidak menjadi kewajiban yang harus dilaksanakan. Maka kewajiban yang harus dilaksanakan seorang muslim yang benar-benar memperhatikan keselamatannya di akhirat kelak adalah mencurahkan segala kemampuannya untuk mempelajari semua perintah Allah hingga ibdahnya benar tidak terjebak kepada kejahilan dan menggantungkan harapan kepada Allah. Hal demikian disebabkan karena ibadah akan diterima jika telah memenuhi dua syarat yaitu ikhlas dan taat.

19

DAFTAR PUSTAKA
y Anonim. 2007. Apa Itu Meningitis. URL :http://www.bluefame.com/lofiversion/indexphp/t47283.html y Ellenby, Miles., Tegtmeyer, Ken., Lai, Susanna., and Braner, Dana. 2006. Lumbar Puncture. y The New England Journal of Medicine. 12 : 355 URL : http://content.nejm.org/cgi/reprint/355/13/e12.pdf y Harsono. 2003. Meningitis. Kapita Selekta Neurologi. 2 URL : http://www.uum.edu.my/medic/meningitis.htm y Japardi, Iskandar. 2002. Meningitis Meningococcus. USU digital library URL : http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi23.pdf y Quagliarello, Vincent J., Scheld W. 1997. Treatment of Bacterial Meningitis. The New England Journal of Medicine. 336 : 708-16 URL : http://content.nejm.org/cgi/reprint/336/10/708.pdf y Yayasan Spiritia. 2006. Meningitis Kriptokokus. Lembaran Informasi 503. URL : http://spiritia.or.id/li/bacali.php?lino=503 y http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Cracked+Pot+Sign y http://www.klikdokter.com/medisaz/read/2010/07/05/93/tetanus

20