INTOLERANA LA GLUTEN

Boala celiac

1. INTRODUCERE: Enteropatia glutenic cunoscut ca boala celiac sau intolerana la gluten reprezint o cauz important a ntrzierii n creterea ponderal, statural i n dezvoltarea copilului. Datorit prezenei sindromului de malabsorbie i prin complicaiile de la vrsta de adult, boala celiac este una dintre afeciunile digestive cronice importante ale copilului care a fost intens studiat n ultimele dou decade. Progresele nregistrate vizeaz patogenia (n mod special mecanismele imunologice implicate n apariia bolii), modificrile histologice ale intestinului subire, identificarea formelor clinice att la adult ct i la copil. Definiie: Clasic, boala celiac a fost definit ca o intoleran permanent la gluten (protein din gru, orz, ovz, secar) ce se manifest prin semne de malabsorbie global sau relativ, substratul histologic fiind atrofia vilozitar subtotal sau total. Dieta fr gluten produce regresie clinic i histologic, iar la reintroducerea acestuia n alimentaie se nregistreaz recidiv (n maxim doi ani). Actual se consider c celiachia este o dezordine genetic declanat de un factor de mediu (gliadina component a glutenului cu efect toxic pe mucoasa intestinal) ce produce enteropatie cronic la indivizii genetic predispui (a fost demonstrat contribuia genelor HLA bolnavii exprimnd molecula DQ2 i DQ8 pe suprafaa celulelor prezentatoare de antigen). [6] Epidemiologie: Exist mare diferen ntre incidena i prevalena bolii celiace raportat de diverse centre din lume. Boala este subdiagnosticat n zonele n care raportarea se face doar pentru formele clasice de boal (incidena este de 2-13/100000/an). Prevalena celiachiei n Europa este estimat a fi de la 1:300 la 1:5000 persoane. n Irlanda de Vest este de 1:300, n Suedia 1:267, n Danemarca 1:1000. n Rusia nu s-au efectuat studii de epidemiologie, incidena este presupus 1:1000. Afeciunea este considerat extrem de rar printre locuitorii din Africa, Japonia, China. Studii recente de screening populaional sugereaz c prevalena poate fi mai crescut (1:100), mai frecvent la pacienii cu boli autoimune. n anii 90 un studiu efectuat n Italia pe 20000 studeni, studiu care a inclus anticorpii antigliadin IgA i IgG au artat incidena de 1:200.

n SUA prevalena este de 1:333 lundu-se n considerare i partea nevzut a iceberg-ului enteropatiei glutenice (descris de Richard Logan n 1991) care cuprinde formele silenioase i atipice de boal cum ar fi: Retard staturo ponderal Osteopenie sau artralgii Anemia feripriv Dermatita herpetiform (care va fi dezvoltat ntr-un capitol ulterior al acestui referat) Screeningul serologic a fcut s creasc incidena bolii. [2] 2. CLINICA AFECIUNII:

Enteropatia glutenic este heterogen din punct de vedere clinic avnd un spectru foarte larg de simptome, mai ales dup perioada de copil mic. Frecvena maxim a debutului bolii este ntre 6 luni - 2 ani pentru formele tipice. Dup aceast perioad sunt tot mai evidente consecinele nutriionale ale sindromului de malabsorbie. Clasic, debutul bolii se instaleaz n medie dup vrsta de 6 luni, dup introducerea finosului ce conine gluten n alimentaie. Debutul poate fi precipitat de un episod infecios intestinal sau respirator. Dup un interval de timp mai mic sau mai mare (sptmni, luni) scaunele copilului devin diareice, steatoreice (grsoase), nsoite de distensie abdominal instalat lent, staionare sau scdere ponderal urmat de ncetinirea creterii staturale. Pot apare iritabilitate, vrsturi, anorexie; sunt evidente semnele de malnutriie i malabsorbie (copil gracil, cu abdomenul bombat, masele musculare topite, palid, tulburri trofice ale pielii i fanerelor, semne evidente de rahitism explicate prin malabsorbia vitaminelor liposolubile, etc). [1] La copilul precolar (2-7 ani) boala celiac este prima cauz de diaree cronic. Toi copiii care prezint un episod diareic cu o durat mai mare de 6 sptmni ar trebui investigai pentru boala celiac (ntr-un studiu s-a evideniat c 6,5 % dintre copiii cu diaree mai mult de 6 sptmni au fost diagnosticai cu celiachie). Declinul ponderal sau ntrzierea n creterea ponderal, distensia abdominal, sindromul dureros abdominal sunt motive de prezentare la medic. Simptomatologia la aceast categorie de vrst include meteorismul, anorexia, constipaia (care poate lua locul diareei cu ct vrsta copilului este mai mare). Constipaia este considerat ca fcnd parte din simptomatologia digestiv atipic la copilul precolar i colar. La copilul peste 6-7 ani, nediagnosticat i netratat frapeaz retardul statural i ponderal; acesta prezint abdomen dureros recurent, mrirea de volum de abdomenului, retard pubertar cu amenoree primar, anemie feripriv (rezistent la tratament), artralgii sau semne de artrit. Formele cu debut tardiv sunt numeroase i factorii declanatori sunt necunoscui. Prin studiile i cercetrile efectuate n ultimele dou decade au fost identificate forme atipice de boal, pacienii prezentnd simptomatologie nondigestiv. [6]
3

Dintre formele atipice de boal menionm dermatita herpetiform, care este considerat de unii autori un stadiu diferit al aceleiai boli. Ea reprezint un exemplu unic al frecventei existene a unei boli celiace silenioase din punct de vedere gastroenterologic, ns active din punct de vedere dermatologic. Prima meniune n literatur a dermatitei herpetiforme dateaz din 1884 i aparine lui Duhring. Conexiunea cu proteinele din gru a fost fcut pentru prima oar n 1941 (Dicke, Olanda). Boala este caracterizat prin apariia de plci urticariene i bule mici n special pe suprafeele de extensie (coate, fese, genunchi), ns pot fi afectate i alte regiuni. Erupia are tendina la persisten: numai 10-15% din pacieni au prezentat remisiuni spontane pe o perioad de urmrire cu durata de 25 ani. Caracteristica bolii este prezena depozitelor de IgA n dermul superior al tegumentului intact, diagnosticul neputnd fi pus n absena acestor depozite. Dou treimi dintre pacienii cu dermatit herpetiform prezint o enteropatie a intestinului subire, cu atrofie vilozitar, identic cu cea din boala celiac. [3] Alte forme atipice: Stomatita recurent aftoas afecteaz 5% din cazurile cu celiachie. Manifestri neuropsihice: Diverse studii identific asocieri puternice ntre enteropatia glutenic i manifestri neuropsihice variate: ataxia cerebeloas (216,7%), adesea nsoit de afectarea nervilor periferici, epilepsia (3,5%-5,5%), boli neuromusculare (sindromul hipoton). n caz de calcificri intracerebrale date de deficitul de folai, celiachia trebuie difereniat de epilepsie. Cefaleea este mai puin ntlnit, la fel ca i sindromul ADHD (deficit de atenie cu hiperkinezie) a crui legtur cu enteropatia glutenic a nscut numeroase controverse. Anorexia nervoas i bulimia (ca dezordini ale apetitului) sunt o expresie a implicaiilor psihopatologice ale bolii [5] 3. CE TIM DESPRE GLUTEN? Seminele de cereale sunt constituite din amidon, un polizaharid, i dintr-un amestec complex de proteine. Glutenul este masa de proteine restant dup extracia amidonului din gru. Ulterior, utilizarea acestui termen a fost extins la toate gramineele (orz, secar, ovz, porumb, orez, sorg, trestie de zahr etc.) pentru a desemna masa de proteine prezent n seminele acestora. Glutenul este cel care confer finii calitile elastice indispensabile pentru fabricarea pinii; practic glutenul este cel care face pinea s creasc. Din acest motiv, speciile de gru bogate n gluten au fost progresiv selecionate de om n cursul evoluiei. Este vorba deci de un amestec dintr-un numr mare de proteine, ncadrate n dou familii: prolaminele i gluteninele.
4

Cereale Gru Secar Ovz Orz Porumb Orez Gramineele:

Prolamine -gliadina (gliadina) Secalina Avenina Hordeina Zenina Orzenina Tabelul 3.1

Procentul de prolamine din totalul proteinelor 69% 30 50 % 16% 46 52% 55% 5%

Denumirea tiinific a grului din care se face fina pentru pine este Triticum aestivum (Triticum reprezint genul, iar aestivum specia). Toate speciile aparinnd genului Triticum, fr excepie (inclusiv cele prezentate ca fiind srace n gluten, chiar fr gluten) conin prolamine de tipul -gliadinei. Este n special cazul speciilor spelta (Triticum spelta), grului polonez sau kamut (Triticum polonicum) i einkorn (Triticum monococum). Acestora li se adaug triticalul, care este un hibrid de gru i secar realizat prin inginerie genetic. Componentele toxice n boala celiaca sunt unele dintre prolamine, prezente n cantiti importante n toate speciile de gru, orz, secar i tritical (hibrid de biosintez ntre gru i secar). Secara (Secale cereale) i orzul (Hordeum vulgare), chiar dac sunt mai n deprtate din punct de vedere genetic de Triticum aestivum dect spelta sau kamut, conin proteine cu structuri apropiate de cea a -gliadinei (secalina pentru secara, hordeina pentru orz), cu o toxicitate indiscutabil. Toxicitatea ovzului n intolerana la gluten a fost evocat n acelai timp cu cea a grului, orzului i secarei, de ctre pediatrul olandez Dicke, n anii 1950. Actualmente pare ns dovedit faptul c ovzul nu se afl la originea nici unei reacii intestinale. Acest lucru este de altfel n acord cu faptul c ovzul este genetic mai apropiat de porumb i de orez (cereale sntoase pentru bolnavii cu boala celiac si dermatita herpetiform) dect de gru. Totui, din cauza fenomenului de rotaie a culturilor (culturi de gru i ovz, n alternan, pe aceleai terenuri), din cauza utilizrii acelorai materiale la recoltare i stocare, este imposibil s se garanteze absena contaminrii ovzului cu gru, chiar dac aceasta este probabil minim. Pe de alt parte, conform anumitor studii, prolaminele din ovz (avenine) s-ar putea afla la originea unei activri anormale a unor celule imunitare (limfocitele T) prezente n mucoasa intestinal, la pacienii cu boal celic i/sau dermatita herpetiform. Aceasta conduce la excluderea ovzului din diet.
5

Alte graminee: Porumbul i orezul Absena toxicitii acestora n boala celiac este demonstrat i admis de toi autorii. Produsele derivate din aceste cereale (finuri..., etc.) constituie excelente soluii de substituie. [7] 4. DIETA FR GLUTEN: Ingestia unor mici cantiti de gluten de ctre indivizii cu intoleran poate conduce la modificri morfologice la nivel intestinal, ce pot crete riscul de instalare a limfomului intestinal, a altor forme de cancer i a demineralizrii osoase. Boala celiac i dermatita herpetic sunt principalele maladii tratate cu ajutorul dietei fr gluten (GFD, gluten-free diet). Conform nivelului actual de cunotine, absena complet a glutenului din alimentaie permite indivizilor cu intoleran la gluten s aib mai multe anse de a evita pericolele grave pentru sntate pe termen lung. n scopul protejrii acestor pacieni, toate Asociaiile de Studiu a Bolii Celiace din lume recomand n continuare cu putere reconsiderarea limitei de 200 ppm gluten n alimentele aa-zis fr gluten, propus n trecut, i nlocuirea acesteia cu absena complet din alimentaie a oricror urme de gru, orz, secar, ovz, triticale sau pri ale acestora. Date recente arat c prevalena bolii celiace este mult mai mare dect se credea anterior, i c sechelele acesteia sunt mai grave, chiar dac muli pacieni nu acuz simptome manifeste. Mai jos vor fi trecute n revist mai multe cercetri recente privind importana unei GFD stricte la persoanele cu intoleran la gluten. [5] Troncone, ntr-un studiu referitor la efectul unor mici cantiti de gliadin la copiii cu boala celiac, a semnalat creteri semnificative ale numrului de limfocite intraepiteliale i scderea lungimii vililor mucoasei, ambele semne precoce ale leziunilor intestinale. Ei au concluzionat c ingestia cronic a unor mici cantiti de gluten provoac leziuni ale mucoasei intestinale, direct proporionale cu dozele ingerate. Rezultate similare au fost consemnate i de Lovik, care au constatat prezena de modificri morfologice ale mucoasei intestinale la adolescenii cu forme asimptomatice de boala celiac, care ingerau mici cantiti de gluten. S-a artat c incidena limfomului intestinal este mai mare la pacienii cu aceast afeciune. Totui, aceast inciden scade dup aderarea la GFD. Lewis i Reunala au condus un studiu retrospectiv pe 487 pacieni cu dermatit herpetic, consemnnd apariia unui limfom la 8 dintre acetia, incidena ateptat fiind de 0,21. Toate limfoamele au aprut la pacieni a cror boal fusese controlat fr GFD, sau care fuseser tratai prin GFD timp de mai puin de 5 ani. Aceste rezultate sugereaz rolul
6

protector al regimului fa de instalarea limfomului intestinal la pacienii cu dermatit herpetic i susin nc o data necesitatea ca pacienii s adere la o GFD strict pe toat durata vieii. Demineralizarea osoas sever a fost de asemenea consemnata ca fiind o alt grav complicaie a bolii celiace i dermatitei herpetice netratate chiar i la pacienii aduli cu boal celiac asimptomatic . Noncompliana la GFD crete att incidena neoplaziilor, ct i pe cea a osteopatiilor, confirmnd astfel necesitatea eliminrii glutenului. Marsh a subliniat nevoia de a trata i de a preveni osteopatiile severe, asociate cu intolerana la gluten, printr-un diagnostic precoce i o GFD strict. Este evident c GFD strict este necesar i pentru a scdea riscul de instalare a unor cardiopatii grave, potenial preventibile, la indivizii cu intoleran la gluten. [ 4] 5. CONCLUZII: Datele tiinifice cunoscute, referitoare la boala celiac, proteinele aflate la originea problemei, i cerealele care conin aceste proteine, se afl ntr-o continu amplificare i dezvoltare. Chiar dac mai rmn multe lucruri de fcut, de-a lungul anilor s-au nregistrat progrese constante. Dieta fr gluten pe toat durata vieii reprezint tratamentul confirmat pentru pacienii cu boal celiac i/sau dermatita herpetic. Actualmente excluse din GFD sunt att grul, orzul i secara, ct i ovzul. n ultimele decenii, tabloul clinic al acestei boli s-a modificat, ca urmare a mbuntirii uneltelor de diagnostic. Studii clinice controlate din ultimii ani arat c unii pacieni pot tolera mici cantiti de ovz n diet. n consecin, pacienii se pot simi derutai n privina recomandrilor dietetice n boala lor. Compliana la GFD este esenial pentru meninerea creterii i dezvoltrii, a strii generale, fertilitii, densitii osoase, precum i a unui risc sczut de deficite nutriionale i neoplazii. Consensul privind tratamentul dietetic este esenial. Medicul care pune diagnosticul este cel responsabil de iniierea i urmrirea adecvat a GFD, iar tot personalul medical implicat n ngrijirea pacienilor trebuie s dea sfaturi clare, precise i necontradictorii n timp. Dat fiind c efectele nocive ale glutenului din gru sunt de lung durat, indiferent de vrsta debutului sau de forma de manifestare a bolii, necesitatea GFD la pacienii cu boal celiac i/sau dermatita herpetic se menine pe durata ntregii viei. Sursele din literatur sunt unanime n a afirma c, nedispunnd de mijloace de a prevedea viitoarele rspunsuri la gluten, cea mai sigur strategie terapeutic este ca aceti pacienii s adere la GFD pe termen indefinite.

6.

BIBLIOGRAFIE:

[ 1 ] Andreoli T., Bennett C., Carpenter C., Plum F., Cecil Esenialul n medicin, 1999, Bucureti, Editura M.A.S.T; p. 263 267 [ 2 ] Berejnaia I.V., Yarahova I.N., Caravina N.A., Celiachia Posibiliti de diagnostic i tratament la copii, Jurnalul Medical Rusesc, Numrul 3, 2005, p.790 792; [ 3 ] Demoulins Giaces N., Gagey V., Teillac Hamol D., Dermatitis herpetiformis in patient with infantile celiac disease, arch. Pediatr., 1996;p. 541 548 [ 4 ] Marsh M.N., Celiac Sprue: Gluten, MHC and intestinal immunopathy, N. Engl. J Med ., 1991, p. 102- 333; [ 5 ] Smirnova N., Algoritm de diagnostic al celiachiei, Revista Laboratorul Medical, Numrul 5, 2002, Moscova;p. 31-33 [ 6 ] Stnescu Popp A., Diagnostic n boala celiac la copil, Bucureti, Cartea Universitar, 2006; p. 3 - 8 [ 7 ] Trum Hunter B., Gluten Intolerance, Keats Publishing, USA, 1987, p 2-3;