BAB I PENDAHULUAN

Dalam ilmu kedokteran pada umumnya kita mengenal suatu cara untuk memberikan nama penyakit dengan usaha menyusun kumpulan gejala menjadi sindroma dan dari sindroma menjadi diagnosa; kemudian dengan adanya diagnosa perlu diberikan nomenklatur dari penyakit tersebut yang disetujui bersama agar dapat berarti. Alam perasaan seseorang dapat berubah-ubah sesuai situasi dan kondisi tertentu yang dialaminya. Suasana alam perasaan seseorang mungkin normal, meninggi atau bahkan terdepresi. Orang normal dapat mengalami berbagai macam suasana perasaan dan memiliki ekspresi afektif yang sama luasnya; mereka mampu mengendalikan suasana perasaan dan afeknya. Lain halnya dengan seseorang yang mengalami gangguan pada alam perasaannya. Olehsebab itu, sangat penting untuk mengetahui tentang gangguan alam perasaan tersebut. Gangguan alam perasaan adalah suatu kondisi klinis yang ditandai oleh hilangnya kendali perasaan akibat pengalaman subjektif yang berhubungan dengan penderitaan berat. Pasien dengan suasana perasaan yang meninggi (elevated) yaitu mania, menunjukkan sikap meluap-luap, gagasan yang meloncat-loncat (flight of ideas), penurunan kebutuhan tidur, peninggian harga diri, dan gagasan kebesaran. Pasien dengan suasana perasaan terdepresi (yaitu depresi) merasakan hilangnya energi dan minat, perasaan bersalah, kesulitan berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan dan fikiran tentang kematian atau bunuh diri. Tanda dan gejala lain dari gangguan susana perasaan adalah perubahan tingkat aktivitas, kemampuan kognitif, pembicaraan dan fungsi vegetatif (seperti tidur, nafsu makan, aktivitas seksual dan irama biologis lainnya). Perubahan tersebut hampir selalu menyebabkan gangguan fungsi interpersonal, sosial, dan pekerjaan. Sekelompok penyakit yang bervariasi antara berat dan gejala utamanya adalah perubahan mood yang secara periodic berganti-ganti antara mania dan depresi, biasanya diikuti oleh gejala-gejala lain yang khas. Tentang gangguan ini akan saya jelaskan pada bab berikutnya.

BAB II GANGGUAN BIPOLAR I A. Klasifikasi Bipolar I digolongkan ke dalam 2 tipe berdasarkan kriteria di bawah ini : - episode manik tunggal - rekuren B. Etiologi Banyak usaha untuk mengenali suatu penyebab untuk gangguan bipolar I. Faktor penyebab dibagi menjadi 2 faktor biologis; faktor genetika dan faktor psikososial. a. Faktor Biologis Sejumlah besar penelitian telah melaporkan kelainan di dalam metabolit amin biogenik seperti 5-hydroxyndoleacetic acid (5-HIAA), homovanilic acid (HVA) dan 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MHPG) di dalam darah, urin dan LCS pada pasien dengan gangguan bipolar. b. Faktor Genetika Data genetik dengan kuat menyatakan bahwa suatu faktor penting di dalam perkembangan gangguan suasana perasaan adalah genetika. Tetapi, pola penurunan genetika adalah jelas melalui mekanisme yang kompleks. Bukan saja tidak mungkin untuk menyingkirkan efek psikososial, tetapi faktor non genetik kemungkinan memainkan peranan kausatif dalam perkembangan gangguan suasana perasaan pada sekurangnya beberapa orang. Disamping itu, terdapat komponen genetika yang lebih kuat untuk transmisi gangguan bipolar I. Penelitian Keluarga. Penelitian keluarga telah secara berulang menemukan bahwa sanak saudara derajat pertama dari penderita gangguan bipolar I berkemungkinan 8 sampai 18 ali lebih besar dari pada sanak saudara derajat pertama subjek kontrol untuk menderita gangguan bipolar I sampai 10 kali lebih mungkin menderita gangguan depresi berat. Penelitian keluarga juga

menemukan bahwa sanak saudara derajat pertama dari penderita gangguan depresi berat berkemungkinan 1,5 sampai 2,5 kali lebih besar daripada sanak saudara derajat pertama subjek kontrol untuk menderita gangguan bipolar I untuk menderita gangguan depresi berat. Penelitian keluarga telah menemukan bahwa kemungkinan menderita suatu gangguan suasana perasaan menurun saat derajat hubungan kekeluargaan melebar. Sebagai contohnya, sanak saudara derajat kedua (sebagai contohnya; sepupu) lebih kecil kemungkinannya menderita dari pada sanak saudara derajat pertama (sebagai contohnya; kakak). Penurunan gangguan bipolar I juga ditunjukkan oleh fakta bahwa kira-kira 50% semua pasien gangguan bipolar I memiliki sekurangnya 1 orang tua dengan 1 gangguan mood, paling sering gangguan depresi berat. Jika 1 orang tua menderita gangguan bipolar I, terdapat kemungkinan 25% bahwa anaknya menderita suatu gangguan mood, jika kedua orantua menderita gangguan bipolar I, terdapat kemungkinan 50% - 75% anaknya menderita suatu gangguan mood. Penelitian Adopsi. Pada intinya, penelitian adopsi tersebut telah menemukan bahwa anak biologis dari orang tua yang menderita gangguan tetap berada dalam resiko menderita suatu gangguan mood, bahkan jika mereka dibesarkan oleh keluarga angkat yang tidak menderita gangguan. Penelitian Kembar. Penelitian terhadap anak kembar telah menunjukkan bahwa angka kesesuaian untuk gangguan bipolar I pada kembar monozigotik adalah 33% sampai 90%, tergantung pada penelitian tertentu. Untuk gangguan depresi berat angka kesesuaian pada kembar monozigotik adalah kira-kira 50%. Sebaliknya, angka kesesuaian pada kembar dizigotik adalah kira-kira 5%25% untuk gangguan bipolar I. c. Faktor Psikososial Peristiwa kehidupan dan stress lingkungan. Satu pengamatan klinis yang telah lama yang telah direplikasi adalah bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih sering mendahului episode pertama gangguan suasana

perasaan daripada episode selanjutnya. Hubungan tersebut telah dilaporkan untuk pasien gangguan depresif berat dan gangguan bipolar I. Tidak ada bukti yang menyatakan bahwa adanya gangguan kepribadian tertentu adalah berhubungan dengan perkembangan gangguan bipolar I kemudian. Tetapi gangguan distimik dan gangguan sikotimik adalah berhubungan dengan perkembangan gangguan bipolar I kemudian. Faktor psikoanalitik dan psikodinamika. Dalam upaya untuk mengerti depresi, Sigmund Freud mendalilkan suatu hubungan antara kehilangan suatu objek dan melankolia. Ia menyatakan bahwa kekerasan yang dilakukan pasien depresi diarahkan secara internal karena identifikasi dengan objek yang hilang. Freud percaya bahwa introjeksi mungkin merupakan cara satu-satunya bagi ego untuk melepaskan suatu objek. Ia membedakan melankolia atau depresi dari duka cita atas dasar bahwa pasien terdepresi merasakan penurunan harga diri yang melanda dalam hubungan dengan perasaan bersalah dan mencela diri sendiri, sedangkan orang yang berkabung tidak demikian. Melanie Klein selanjutnya menghubungkan depresi dengan posisi depresif. Ia mengerti siklus manik-depresif sebagai pencerminan kegagalan pada masa anak-anak untuk mendapatkan introjeksi mencintai. Di dalam pandangannya, pasien depresi menderita akibat permasalahan bahwa mereka mungkin memilki objek cinta yang dihancurkan melalui destruktivitas dan ketamakan mereka sendiri.sebagai akibat dari destruksi yang dikhayalkan tersebut, mereka berguna yang karakteristik untuk pasien depresi melebihi perasaan bahwa orang tua internal mereka yang baik telah ditransformasikan menjadi penyiksa karena khayalan dan impuls destruktif pasien. Klien memandang mania sebagai kumpulan operasi defensif yang disusun untuk mengidealisasikan orang lain, menyangkal adanya agresi atau destruktivitas terhadap orang lain, dan mengembalikan objek cinta yang hilang.

Bibring memandang depresi sebagai suatu keadaan afektif primer yang tidak dapat melakukan apa-apa terhadap agresi yang dihadapkan ke dalam. Selain itu, ia memandang depresi sebagai suatu afek yang berasal dari ketegangan di dalam ego antara aspirasi seseorang dan kenyataan seseorang. Jika pasien terdepresi menyadari bahwa mereka tidak hidup sesuai dengan idealnya, sebagai akibatnya mereka putus asa dan sebagai akibatnya mereka merasa putus asa dan tidak berdaya. Pada intinya, depresi dapat disimpulkan sebagai keruntuhan parsial atau lengkap dari harga diri di dalam ego. Heinz Kohut mendefinisikan kembali depresi di dalam istilah psikologi diri. Jika objek diri yang diperlukan untuk bercermin, kekembaran, atau idealisasi tidak datang dari orang yang bermakna, orang yang terdepresi merasakan suatu ketidaklengkapan dan putus asa karena tidak menerima respon yang diinginkan. Di dalam pengertian tersebut, respon tertentu di dalam lingkungan adalah diperukan untuk mempertahankan harga diri dan perasaan kelengkapan. Ketidakberdayaan yang dipelajari (learned helplessness). Di dalam percobaan dimana binatang secara berulang dipaparkan dengan kejutan listrik yang tidak dapat dihindarinya, binatang akhirnya menyerah dan tidak melakukan usaa sama sekali untuk menghindari kejutan selanjutnya. Mereka belajar bahwa mereka tidak berdaya. Pada manusia yang terdepresi, kita dapat menemukan keadaan ketidakberdayaan yang mirip. Menurut teori ketidakberdayaan yang dipelajari, depresi dapat membaik jika klinisi mengisi pada pasien yang terdepresi suatu rasa pengendalian dan penguasaan lingkungan. Klinisi menggunakan teknik perilaku berupa dorongan yang menyenangkan dan positif di dalam usaha tersebu. Teori kognitif. Menurut teori kognitif, interpretasi yang keliru

(misinterpretation) kognitif yang sering adalah melibatkan distorsi negatif, pengalaman hiup, penilaian diri yang negatif, pesimisme, dan keputusasaan. Pandangan negatif yang dipelajaritersebut selanjutnya menyebabkan perasaan

depresi. Seorang ahli terapi kognitif berusaha untuk mengidentifikasi negatif dengan menggunakan tugas perilaku, seperti mencatat dan secara sadar memodifikasi pikiran pasien. C. Epidemiologi Gangguan bipolar I mempunyai prevalensi seumur hidup sekitar dua persen, sama dengan angka untuk skizofrenia. Biaya gangguan bipolar I untuk pasien, keluarganya dan masyarakat adalah cukup besar. Gangguan bipolar mempunyai prevalensi yang sama pada laki-laki dan wanita. Onset gangguan bipolar lebih awal, terentang dari masa anak-anak (usia 5 atau 6 tahun) sampai 50 tahun atau bahkan lebih lanjut pada kasus yang jarang, dengan rata-rata usia adalah 30 tahun. Biasanya pasien dengan gangguan bipolar lebih sering bercerai dan hidup sendirian daripada orang yang menikah, tetapi hal tersebut mungkin mencerminkan onset awal atau percekcokan perkawinan yang diakibatkannya yang karakteristik untuk gangguan tersebut. D. Gangguan Bipolar I Suatu sindroma dengan kumpulan gejala mania yang lengkap selama perjalanan gangguan. DSM IV memiliki suatu daftar kriteria untuk episode manik (tabel 151-7). Bahwa episode manik yang jelas dicetuskan oleh anti depresan adalah tidak indikatif untuk gangguan bipolar I. Gangguan Bipolar I, episode manik tunggal Menurut DSM IV, pasien harus mengalami episode manik pertamanya untuk dapat memanuhi kriteria diagnostik gangguan bipolar I, episode manik tunggal (tabel 151-10). Logikanya terletak pada kenyataan bahwa pasien yang menderita episode depresi gangguan bipolar I pertamanya tidak dapat dibedakan dari pasien dengan gangguan depresif berat. Menurut PPDGJ II, suatu suasana perasaan yang meluap-luap atau lekas marah merupakan tanda dari episode manik. Usia timbul sebelum 30 tahun. Secra luas

episode manik timbul secara mendadak, dengan peningkatan cepat dari gejalagejala dalam waktu beberapa hari. Episode-episodenya biasanya berlangsung selama beerapa hari hingga beberapa bulan dan berlangsung lebih singkat serta berakhir lebih mendadak. Kriteria Diagnostik Menurut PPDGJ II Kriteria Diagnostik A. Terdapat satu atau lebih periode yang jelas (kurun waktu) dimana yang secara predominan menonjol adalah afek (mood) yang meningkat, ekspansif atau iritabel. Peningkatan atau iritabilitas afek (mood) itu harus merupakan bagian yang paling menonjol dari penyakit itu dan berlangsung secara relatif persisten, meskipun keadaan itu dapat silih berganti atau bercampur (intermingle) dengan afek depresif. B. Dalam jangka waktu paling sedikit satu minggu (atau apabila keadaan itu memerlukan perawatan, jangka waktunya tidak ditentukan), paling sedikit terdapat tiga gejala menetap dan cukup berari (atau apabila afeknya yang hanya iritabel, paling sedikit terdapat empat gejala) dari yang berikut : 1. peningkatan aktivitas (di tempat kerja, dalam hubungan sosial atau seksual) atau ketidaktenangan fisik 2. lebih banyak berbicara dari lazimnya atau adanya dorongan untuk berbicara terus menerus 3. lompat gagasan (flight of ideas) atau penghayatan subjektif bahwa pikirannya sedang berlomba. 4. rasa harga diri yang melambung (grandiositas, yang dapat bertaraf waham) 5. berkurangnya kebutuhan tidur 6. mudah teralih perhatian, yaitu perhatiannya terlalu cepat tertarik pada stimulus luar yang tidak penting atau yang tidak berarti. 7. keterlibatan berlebih dalam aktivitas-aktivitas yang mengandung kemungkinan resiko tinggi dengan akibat yang merugikan apabila tidak diperhitungkan secara bijaksana, misalnya belanja berlebihan, tingkah

laku seksual secara terbuka, penanaman modal secara bodoh, mengemudi kendaraan (ngebut) secara tidak bertanggungjawab dan tanpa perhitungan. C. Apabila sindroma afektif (kriteria A dan B di atas) tidak ada (yaitu sebelum sindroma afektif timbul atau sesudah mereda/remisi) tidak terdapat satupun dari gejala berikut ini : 1. Preokupasi dengan waham atau halusinasi yang tidak serasi afek 2. Tingkah laku aneh D. Tidak bertumpang tindih (superimposed) pada (kelompok) skizofrenia, gangguan skizofreniform (episode skizofrenia akut) atau gangguan paranoid. E. Tidak disebabkan oleh suatu gangguan mental organik, seperti intoksikasi zat (catatan : suatu episode manik adalah gangguan patologik yang mirip tapi tidak seberat episode manik). Gangguan Bipolar I, Rekuren Masalah tentang definisi akhir suatu episode depresi juga berlaku untuk definisi akhir suatu episode mania. Dalam DSM IV, episode dianggap terpisah jika mereka dipisahkan oleh sekurangnya dua bulan tanpa gejala penting mania atau hipomania. DSM IV menyebutkan kriteria diagnostik untuk gangguan bipolar I rekuren didasarkan pada gejala episode yang paling akhir; gangguan bipolar I, episode terakhir. Gangguan bipolar I, campuran DSM-III-R mendefinisikan gangguan bipolar tipe campuran ditandai oleh keadaan depresif manik yang berganti-ganti dengan cepat atau oleh adanya gejala depresif atau manik bersama-sama. DSM IV mengklasifikasikan ulang kondisi yang berubah-ubah dengan cepat sebagai suatu penentu perjalanan penyakit, dengan demikian meninggalkan klasifikasi keadaan campuran untuk pasien gangguan bipolar I yang secara bersama-sama memenuhi kriteria diagnostik lengkap untuk suatu episode depresif berat dan kriteria diagnostik untuk suatu episode manik.

E. Perjalanan Penyakit Gangguan bipolar I paling sering dimulai dengan depresi (75% pada wanita, 67% pada laki-laki) dan gangguan yang rekuren. Sebagian besar pasien menjalani episode depresif maupun manik walaupun 10-20 persen hanya mengalami episode manik. Episode manik biasanya memiliki onset yang cepat (beberapa jam atau beberapa hari), tetapi dapat berkembang lebih dari satu minggu. Beberapa pasien gangguan bipolar I mengalami episode yang berulang dengan cepat. Gangguan bipolar I dapat mengenai anak yang sangat muda maupun lanjut usia, insidensi gangguan bipolar pada anak dan remaja adalah kira-kira satu persen dan onset awalnya pada usia delapan tahun. Gangguan bipolar I dengan onset awal tersebut disertai prognosis buruk. F. Prognosis Gangguan bipolar I mempunyai prognosis lebih buruk daripada bipolar II. Kira-kira 40-50 persen pasien gangguan bipolar I memiliki episode manik dalam waktu dua tahun setelah episode pertama. Walaupun profilaksis litium memperbaiki perjalanan penyakit dan prognosisnya, kemungkinan hanya 50-60 persen pasien mencapai pengendalian bermakna atas gejalanya dengan litium. G. Terapi Terapi pada gangguan bipolar ini adalah secara farmakoterapi dan psikoterapi i. Farmakoterapi Pengobatan gangguan bipolar I telah diubah oleh banyak penelitian yang telah membuktikan kemajuan dua dari anti konvulsan karbamazepin dan valproat- di dalam pengobatan episode manik dan depresif pada gangguan bipolar I. Bila litium dan kemungkinan karbamazepin dan valproat adalah obat lini pertama untuk pengobatan gangguan bipolar I, obat lini kedua sekarang termasuk anti konvulsan lain (clonazepin), suatu penghambat saluran

kalsium (verapamil) dan anti psikotik khususnya clozapin; terapi elektrokonvulsif adalah terapi lini ke dua lainnya. ii. Psikoterapi a. Terapi kognitif Tujuan : menghilangkan episode depresif dan mencegah rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negatif, mengembangkan cara berfikir alternatif, fleksibel dan positif, juga melatih kembali respon kognitif dan pikiran yang baru. b. Terapi interpersonal Memusatkan pada satu atau dua masalah interpersonal pasien yang sedang dialaminya sekarang. c. Terapi perilaku Dengan memusatkan pada perilaku mal adaptif di dalam terapi, pasien belajar untuk berfungsi di dunia dengan cara tertentu dimana mereka mendapat dorongan positif dari lingkungan. d. Terapi berorientasi psikoanalitik Pendekatan psikoanalitik didasarkan pada depresi dan mania. Tujuannya adalah untuk mendapatkan perubahan pada struktur atau karakter kepribadian pasien, bukan untuk hilangkan gejala. e. Terapi keluarga Diindikasikan jika gangguan membahayakan perkawinan atau fungsi keluarga pasien.

10

BAB III GANGGUAN BIPOLAR II Bipolar II untuk pasien yang mempunyai episode depresi mayor dengan hanya episode hipomanik. Menurut DSM-III-R bila pasien tidak memenuhi kriteria untuk siklotimik, mereka didiagnosis mempunyai gangguan bipolar yang tidak khas. Pasien dengan bipolar II mungkin tumpang tindih dengan gangguan kepribadian, gangguan unipolar depresi. Pada DSM IV, dikenal gangguan bipolar (Reccurent Major Depressive Episodes with Hipomanic Episodes); cyclothymic Disorder, Bipolar Disorder NOS dan Other Mood Disorder (a.l Mood Disorder Due to General Medical condition). Klinisi telah lama melaporkan bahwa pada beberapa pasien gejala utama tampaknya adalah episode depresif, tetapi perjalanan gangguan diselingi oleh episode gejala manik ringan (yaitu, episode hipomanik). Gangguan tersebut dinamakan gangguan bipolar II karena gangguan tersebut berada di dalam spektrum gangguan bipolar DSM-IV mendiagnosis sebagai gangguan bipolar II. Epidemiologi gangguan bipolar II tidak diketahui secara tepat karena baru diketahuinya gangguan ini. Walaupun klasifikasi gangguan bipolar II dengan gangguan suasana perasaan mengesankan hubungan erat dengan gangguan alam perasaan, beberapa peneliti telah menghipotesiskan bahwa gangguan bipolar II berhubungan dengan gangguan kepribadian ambang. Beberapa data menyatakan bahwa gangguan bipoar II berhubungan dengan kepribadian ambang, kondisi cenderung diturunkan sebagai gangguan bipolar II, menunjukkan suatu predisposisi genetik yang unik. Kriteria diagnostik untuk gangguan bipolar II menyebutkan perubahan, frekuensi dan durasi tertentu untuk gejala hipomanik. DSM-IV memungkinkan penentu sifat perjalanan penyakit berikut ini, yaitu dengan perputaran cepat, pola musiman, dan dengan onset pasca persalinan. Gambaran klinis gangguan bipolar II menunjukkan gambaran gangguan depresif berat dikombinasikan dengan gambaran episode hipomanik.

11

Walaupun datanya terbatas, beberapa penelitian menyatakan bahwa gangguan bipolar II berhubungan dengan perceraian, perkawinan dan onset pada usia yang lebih awal daripada gangguan bipolar I. Bukti-bukti juga menyatakan bahwa pasien gangguan bipolar II berada pada resiko lebih besar untuk berusaha dan untuk melakukan bunuh diri dibandingkan pasien gangguan bipolar I dan gangguan depresif berat. Diagnosis banding untuk pasien yang sedang diperiksa untuk diagnosis gangguan bipolar II termasuk : - gangguan bipolar I - gangguan depresif berat, dan - gangguan kepribadian ambang Perbedaan antara gangguan bipolar II pada satu pihak dan gangguan depresif berat dan gangguan bipolar I pada pihak lain terletak pada penelitian klinis episode mirip manik. Perjalanan penyakit dan prognosis gangguan bipolar II baru diteliti, namun data pendahuluan menyatakan bahwa keadaan ini adalah diagnosis yang stabil, seperti yang ditunjukkan oleh tingginya kemungkinan bahwa pasien dengan gangguan bipolar II akan tetap memiliki diagnosis yang sama pada masa lima tahun kemudian. Pengobatan gangguan bipolar II harus dilakukan secara berhati-hati karena pengobatan episode depresif dengan anti depresan sering sekali dapat mencetuskan suatu episode manik.

12

BAB IV KESIMPULAN Gangguan bipolar (manik-depresif) adalah suatu keadaan yang menyebabkan seseorang mengalami perubahan suasana perasaan yang ekstrim secara bergantian antara depresi dan mania. Gangguan ini bisa muncul tiba-tiba tanpa ada pencetusnya. Gangguan bipolar sangat umum di masyarakat dimana antara laki-laki dan wanita sama banyak prevalensinya. Onset dari gangguan ini sering muncul antara usia 15 sampai 19 tahun. Biasanya di derita oleh masyarakat sosioekonomi tinggi. Penyebab gangguan bipolar belum diketahui pasti. Bukti menunjukkan bahwa ada faktor genetik di dalam perkembangannya. Senyawa kimiawi di otak yang disebut neurotransmitter juga berperan sebagai faktor biologis. Neotransmitter yang berperan adalah dopamine, GABA, serotonin, norepinefrin. Apabila kadarnya ada yang menurun atau berlebihan dapat menimbulkan gangguan ini. Selain itu juga terdapat faktor psikososial.

13

DAFTAR PUSTAKA 1. Kaplan and Sadocks; Synopsis of Psychiatry I: 7th ed. Williams Wilkins; 1984 2. PPDGJ II, Edisi II Departemen Kesehatan R.I., Direktorat Jenderal Pelayanan Medis, 1993. hal. 133-134 3. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, 1994. page. 350-363

14