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CAPACITACIN EN EL PROGRAMA DE DETECCION DE LESIONES PRECURSORAS DE CANCER DE CUELLO UTERINO A PROVEEDORES DE SERVICIOS EN ATENCIN PRIMARIA DE SALUD. MPhs. Dr. David Asturizaga Rodriguez

ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIN:

El cncer de cuello uterino es un problema prioritario de salud de la mujer, particularmente en pases en vas de desarrollo como el nuestro. Para 1989 se present el dato no modificado hasta la fecha, por el que cita que tenemos una incidencia de 154 casos nuevos de cncer avanzado por cada 100.000 mujeres entre los 35 a 64 aos, este dato estadstico extrapolado a la poblacin refleja aproximadamente unos 1500 casos nuevos de cncer avanzado por ao1.--, esta cifra corresponde a una de las ms altas de la regin y del mundo, basta mencionar que dicho dato es similar al que se cita como mortalidad materna, con la diferencia de que un caso nuevo de cncer avanzado, se suma a los anteriores con lo que la cifra de prevalencia es an mayor y significar un lento y dramtico camino hacia un descenlace fatal, con las correspondientes implicaciones en aspectos mdicos, sociales y econmicos. Extrapolando esos datos al mundo entero, se conoce que un estimado de 450.000 casos nuevos de cncer cervical se descubren por ao, alrededor de un 80 % corresponden a pases en vas de desarrollo, considerando que la prevalencia depende del nmero de nuevos casos y los casos existentes cuyo futuro ser el tratamiento efectivo o la muerte, los datos estimados para 1985 son que haba 2,3 millones de casos prevalentes de cncer cervical en el mundo entero, alrededor de 0,6 millones en pases desarrollados y 1,7
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millones en pases en vas de desarrollo 2 3

Se dice que el cncer de cuello uterino es uno de los mas estudiados a travs de la historia de la humanidad, histricamente se mencionan los nombres de George Nicolaous Papanicolaou, Walter Schiller, y Hans Hinselmann, quienes en la dcada de los aos veinte de nuestro siglo promueven las estrategias para la deteccin precoz y lgicamente su tratamiento oportuno, en la actualidad pases desarrollados elaboran una serie de estudios en procura de descubrir su origen y mucha evidencia se presenta en la relacin del Papiloma Virus Humano( HPV ) con este tipo de cncer, por otro lado se utilizan nuevas tecnologas, en procura de descubrir una vacuna contra el cncer, basados precisamente en la probabilidad de tener un agente etiolgico.

Pases en desarrollo como el nuestro, sin embargo, an no aplicamos en su real dimensin, las ventajas que ofrece una prueba o examen de rastreo como es el Papanicolaou, sencilla en su toma de muestra, no as en la interpretacin de los resultados, por las diversas clasificaciones que existen en el medio, que causan confusin en el personal de salud, que no siempre puede estar al tanto de las ltimas clasificaciones. Por el ao 1964 surge en la bibliografa norteamericana propuesta por Reagan, el concepto de displasia, para referirse en una bolsa comn de alteraciones epiteliales de distintos grados, de distinta gravedad que van desde las lesiones mnimas a lesiones ms importantes y que no llegan a un carcinoma in situ. Este sistema ha sido considerado como dual,desde el punto de vista teraputico, la linea divisoria estaba entre la displasia severa y el carcinoma in situ; si era una displasia se mantena una conducta espectante, en cambio si se trataba de un carcinoma in situ, como ya se trataba de cncer la conducta era radical. Surge a partir del ao 1968 la clasificacin de
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Richart que propone el sistema de nomenclatura de CIN (Neoplasia Intraepitelial Cevical) que funde el concepto de displasias y carcinoma in situ bajo la denominacin de CIN, ambos sistemas se mantuvieron. Sin embargo a partir de los estudios de Meisels y colaboradores, surge una revolucin en los conceptos, pues este indica que gran parte de lesiones condilomatosas fueron diagnosticadas como displasias, el descubrimiento de este virus y la aplicacin de la colposcopia ocasiona que se decubran los falsos (-) del PAP para el condiloma y lo que es peor para el cncer, esto lgicamente ocasiona un gran desconcierto institucional con el riesgo de mala praxis en una poblacin altamente sensibilizada. A estas alturas aparece una nueva clasificacin la de Bethesda 1988, con la nomenclatura LIE (Lesion Intra Epitelial) de bajo grado y alto grado, que unifica el condiloma plano y el CIN I en LIE de bajo grado y al CIN II y CIN III como LIE de alto grado.4Este nuevo esquema que se inicia, recin se viene aplicando en nuestro medio, ocasionar mayor confusin, tanto en mdicos especialistas, como en mdicos de rea que tiene como funcin precisamente la primera fase de la deteccin del cncer de crvix uterino.

Otro aspecto importante para la evaluacin de resultados y la conducta a seguir, ser el conocimiento de la Historia Natural de la enfermedad, aspectos que deben reciclarse peridicamente y ms an ante la realizacin de una campaa o el seguimiento de un programa de prevencin del cncer de cuello uterino.

El segundo nivel de atencin por su lado debe estar consciente de las nuevas alternativas que existen en el mundo, tales como la cervicografa, speculite, polarprobe, fluorescencia inducida por laser, imgen colposcpica digital computarizada, o las
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imgenes computarizadas5, y utilizar adecuadamente los medios que se dispongan y que conduzcan a un diagnstico adecuado y por ende un tratamiento eficaz.

Se presentan en la actualidad, algunas alternativas a desarrollarse, particularmente en pases en desarrollo como el nuestro, en los que la falta de recursos econmicos es el problema fundamental, y aunque estas alternativas estn todava en estudio en cuanto a su sensibilidad o especificidad, es posible aplicarlas en el medio, con algunos componentes de capacitacin, son los llamados rastreos visuales 6 7 por los cuales, se pretende descubrir a vista desarmada, lesiones incipientes o cnceres invasores iniciales de cuello uterino. Estas tcnicas tienen su origen en los rastreos que se realizaron utilizando el colposcopio que visualiza el cuello uterino con aumentos que llegan a 60 veces, y en el entendido de que esta tcnica es cara o requiere de especialistas, se pretende capacitar al personal de atencin primaria en la visualizacin directa o con la utilizacin del cido actico al 3 % que permita diferenciar epitelios anmalos. Lgicamente la capacitacin del personal juega un rol importante en este aspecto.

La relacin que debe existir entre los diferentes niveles, finalmente, debe ser fluida en cuanto a aspectos administrativos y mecanismos de referencia y resolucin, as como el seguimiento adecuado, en el que deben participar un equipo multidisciplinario que ir en beneficio de la usuaria, ms an, si debe existir un segundo nivel encargado del diagnstico final, de las lesiones que puedan captarse en el primer nivel.

Por todos estos antecedentes creemos que se justifica un curso de capacitacin, cuya meta ser reforzar las actividades del programa, este curso interactivo y dentro de la accin
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participacin, dar como resultado, un producto, que pretendan mejorar el diagnstico de las lesiones precursoras del cncer de cuello uterino, cuyo descubrimiento en forma oportuna, impedir que esas mujeres tengan en el futuro cnceres que en etapas avanzadas conducirn irremediablemente a la muerte.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1.- - KRISKOVICH R.; Salud de la Mujer. Abril 1997 webmaster@mail.ops.org.bo 2 .- PARKIN DM (Editor) Cancer ocurrence in Developing Countries. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1986.

3 .- SHERRIS J.; WELLS E.; DAVIS V.; BISHOP A.: Cervical Cancer in Developing Countries: A Situacion Analysis. Womens Health and Nutrition. 71 pg 1993 . 4 .- RAMIREZ R. Colposcopia:Enfoque de la evolucin de las nomenclaturas histolgicas. Oncologa; 7(1) 11-14 1997.

5 SHNEIDER A.; ZAHM D. New adjuntive methods for cervical cancer screening. Obstet. and Gynecol. NSCorth Am. 23(3); 657-71, 1996

6.- SEHGAL, A.; BHAMBHANI,S.; SINGH,V.; LUTHRA UK. Screening for cervical cancer by direct inspection. The Lancet 338:282, August 3, 1991. 7 SINGH V.; SEHGAL A.; LUTHRA UK. Screening for cervical cancer by direct inspection. British Medical Journal 304: 983-984, April 11, 1992

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