Anda di halaman 1dari 33

REFERAT TB PARU FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI GINANJAR NUGRAHA 030.06.

104

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA PERIODE 3 JANUARI 13 MARET 2011

1.1. Epidemiologi Mycobacterium tuberculosis telah menginfeksi sepertiga penduduk dunia. Pada tahun 1993, WHO mencanangkan kadaruratan global penyakit TBC, karena pada sebagian besar negara di dunia, penyakit TBC tidak terkendali.1 TBC menjadi penyebab kematian utama, hingga dua juta orang pada tahun 1990. Hal tersebut disebabkan oleh : (1) program pengendalian penyakit yang tidak adekuat. (2) Multiple Drug Resistance (MDR). (3) co-infection dengan HIV. (4) Peningkatan jumlah penduduk, terutama dewasa muda yang merupakan kelompok umur dengan mortalitas tertinggi dari tuberkulosis. Tingginya frekuensi infeksi M. tuberculosis di India (2 juta kasus per tahun) dan Afrika disebabkan oleh tingginya kejadian malnutrisi, overcrowding, kurangnya kontrol, pengobatan yang tidak terorganisir, serta masalah biaya pengobatan. 2 Di Indonesia, menurut SKRT tahun 1995, penyakit TBC merupakan penyebab kematian nomor 3 setelah penyakit kardiovaskular dan penyakit saluran pernafasan pada semua kelompok usia, dan nombor satu dari golongan penyakit infeksi. Menurut WHO tahun 1999, memperkirakan setiap tahun terjadi 583000 kasus baru tbc sekitar 140000. Secara kasar diperkirakan setiap 100000 penduduk Indonesia terdapat 130 penderita baru TBC paru BTA positif. Sejak tahun 1995, program pemberantasan Tuberkulosis Paru, telah dilaksanankan dengan strategi DOTS (Directly observed treatment, Shortcourse chemotherapy) yang direkomendasikan oleh WHO. Kemudian berkembang seiring dengan pembentukan

GERDUNAS-TBC, maka Pemberantasan Penyakit Tuberkulosis Paru berubah menjadi Program Penanggulan Tuberkulosis (TBC) Penanggulangan dengan strategi DOTS dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi. 1

1.2 Klasifikasi Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe tuberculosis memerlukan definisi kasus yang memberikan batasan baku. Ada empat hal yang perlu diperhatikan dalam menentukan definisi kasus, yaitu : i. Organ tubuh yang sakit: paru atau ekstra paru ii. Hasil pemerksaan dahak secara makroskopis langsung BTA positif atau BTA negatif iii. Riwayat pengobatan sebelumnya baru atau sudah pernah diobati

iv. Tingkat keparahan penyakit ringan atau berat. Tujuan klasifikasi penyakit dan tipe penderita penting dilakukan untuk menetapkan panduan OAT yang sesuai dan dilakukan sebelum pengobatan dimulai. j Tuberkulosis Paru Adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak, TBC Paru dibagi dalam: 1. Tuberkulosis Paru BTA Positif - sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. - 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto rontgen dada gambaran tuberkulosis aktif. 2. Tuberkulosis Paru BTA negatif - Pemeriksaan 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif dan foto rontgen dada menunjukan gambaran tuberkulosis aktif. - TBC Paru BTA Negatif Rontgen Positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bila gambaran foto rontgen dada memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas ( misalnya proses far advanced atau millier). Dan atau kejadian umum penderita buruk. j Tuberkulosis Ekstra Paru Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, perikardium, kelenjar limfe, tulang persendian, kulit, usus , ginjal, saluaran kencing, alat kelamin,dan lain-lain.TBC ekstra paru dibagi berdasarkan tinkat keparahan, yaitu : 1. TBC Paru Ringan misalnya: TBC kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang) sendi, dan kelenjar adrenal. 2. TBC Ekstra Paru Berat - misalnya : meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa duplex, TBC tulang belakang, TBC usus, TBC saluran kencing, dan alat kelamin. Catatan :
o Yang dimaksudkan dengan TBC paru adalah TBC adalah TBC dari perenkima paru. Sebab itu, TBC pada pleura tau TBC pada kelenjar hilus tanpa ada kelainan radiologis paru, dianggap sebagai penderita TBC ekstra paru.

menunjukan

Bila seorang penderita TBC paru juga mempunyai TBC ekstra paru, maka untuk kepentingan pencatatan,penderita tersebut harus dicatat sebagai penderita TBC paru.

Bila seorang penderita ekstra paru pada berberapa organ, maka dicatat sebagai TBC ekstra paru pada organ yang penyakitnya paling berat.

SKEMA PENGELOLAAN DAN PENGOBATAN PENYAKIT TB

Belum pernah atau < 1 bulan pengobatan

Pernah pengobatan > 1 bulan

TB AKTIF

TB TERSANGKA

GAGAL RELAPSl

TB TERSANGKA

TB KRONIS

KATEGORI I

KATEGORI III

KATEGORI II

KATEGORI III

INH SEUMUR HIDUP

1.3 Tipe Penderita Tipe penderita ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada berberapa tipe penderita yaitu : j Kasus Baru - adalah penderita yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (30 dosis harian) j Kambuh (Relaps) - adalh penderita tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif. j Pindahan ( Transfer In)

- adalah penderita yang sedang mendapat pengobatan di suatu kabupaten lain dan kemudian pindah berobat ke kabupaten ini. Penderita tersebut harus mempunyai surat rujukan/ pindahan ( form TB.09) j Setelah Lalai ( Pengobatan setelah default /drop out) -adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1 bulan , dan berhenti 2 bulan atau lebih, kemudian datang kembali berobat.Umumnya penderita tersebut kembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif. j Lain-lain Gagal: adalah penderita BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke 5 atau lebih. Adalah penderita dengan hasil BTA negatif Rontgen positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke 2 pengobatan. Kasus Kronis :adalah penderita dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulang kategori 2.

1.4 Kuman Tuberkulosis Kuman ini berbentuk batang (basil), aerob, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada perwarnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagi Basil Tahan Asam (BTA). Pertumbuhan lambat, dapat hidup intraselular dalam makrofag, atau ekstraselular pada kavitas. Kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup berberapa jam di tempat gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh, kuman ini dapat dorman (tertidur lama) selama beberapa tahun. 1

PATOGENESIS

Interaksi M.tuberkulosis dengan manusia bermula dengan nukleus droplet yang mengandung mikroorganisma dari pasien terinfeksi terinhalasi. Mayoritas bacili yang terinhalasi terperangkap di saluran nafas atas dan di keluarkan melalui sel mukosa bersilia, dan biasanya

kurang dari 10 % bacili menyampai alveoli. Di alveoli, makrofag nonspesifik alveolar memfagosit bacili. Kemampuan bakterisid makrofag alveolar dan virulensi kuman menentukan ada atau tidaknya infeksi di alveolar. Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi drpolet per volume udara dan lamanya menghirup udara tersebut. Selama berberapa hari atau minggu basil tumbuh secara lambat membelah diri di dalam makrofag yang kemampuan bakterisidnya kurang baik. Jika makrofag tersebut pecah, maka monjosit yang ada dalam aliran darah akan tertarik menuju ke tempat tersebut dan memakan basil-basil yang dikeluarkan oleh makrofag. Pada stadium awal infeksi biasanya asimptomatis. Dua sampai empat minggu setelah infeksi, timbul respon dari host terhadap pertumbuhan basil Mycobacterium tuberkulosis, yaitu respon kerusakan jaringan, akibat dari reaksi hipersensitivitas tipe lambat dan respon cell mediated immunity yang akan mengaktifkan makrofag yang mampu untuk memakan basil M.TBC. Dengan pembentukan imunitas spesifik dan pengumpulan sejumlah besar makrofag yang diaktifkan (makrofag teraktivasi) pada tempat lesi primer maka terbentuklah tuberkel (Ghon fokus).Imunitas spesifik ini akan mulai membatasi makrofag yang tidak teraktivasi dan membentuk nekrosis perkijuan, sehingga basil M TBC tidak mudah lagi bermultiplikasi. Meskipun demikian basil-basil ini akan dapat bertahan hidup dalam keadaan dorman. Populasi tuberkel mungkin stabil selama periode yang lama, bahkan sepanjang hidup penderita kecuali terdapat penurunan imunitastubuh host yang dapat mengaktifkan kembali basil tersebut. Pada kasus dimana respon makrofag yang teraktivasi tidak baik seperti pada orang dengan daya tahan tubuh yang kurang, maka lesi tuberkel akan makin membesar. Pada pusat lesi, nekrosis perkijuan akan mencair dan terjadi proliferasi ekstraselular. Materi perkijuan yang mencair ini akan mengandung banyak basil M TBC yang akan dialirkan melalui bronkusdan terbentuklah kavitas. Di dalam kavitas ini basil dapat dengan mudah bermultiplikasi dan dapat menyebarmelalui saluran udara dan lingkungan luar melalui sputum yang dibatukkan. Basil-basil lain dapat disebarkan melalui limfatik menuju KGB hilar dan mediastinum. Atau juga dapat melalui pembulugh darah vena dan selanjutnya disebarkan ke seluruh tubuh. Masa inkubasi, yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar 6 bulan.
3

MANIFESTASI KLINIS

1.

TB Paru Primer4 TBC paru primer terjadi pada saat pertama kali terpapar basil dan sering terjadi pada

anak-anak. Droplet yang terhirup dapat melewati sistem pertahanan mukosilier bronkus, dan terus berjalan sehingga sampai di alveolus dan menetap di sana. Infeksi dimulai saat kuman TB berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di paru, yang mengakibatkan peradangan di dalam paru. Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi tuberculin dari negatif menjadi positif. Lokasi biasanya di apex karena konsentrasi O2 tinggi. Lesi tuberkel yang terbentuk biasanya disertai limfadenopati hiler dan paratrakeal. Kombinasi fokus primer dan pembesaran KGB disebut kompleks primer. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer adalah sekitar 4-6 minggu. Sebagian besar kasus sembuh spontan dan membentuk nodul kalsifikasi.

2.

TB Paru Post Primer / TB Paru Sekunder Tuberkulosis post primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi

primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat infeksi HIV atau status gizi yang buruk. Ciri khas dari tuberkulosis pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura yang terjadi pada orang dewasa akibat reaktivasi endogen infeksi laten. Parenkim paru yang terkena bervariasi dari suatu infiltrat yang kecil sampai dengan bentuk kavitas.

3.

TB milier Terjadi akibat penyebaran secara hematogen basil dari tuberkel. Pada tipe ini banyak lesi

kecil di seluruh lapang paru terutama di inferior. Bentuk Tb ini fatal jika tidak ditangani dengan baik. Tb milier dapat berupa sakit samar, penurunan berat bada, dan demam. Terkadang TB milier dapat berupa meningitis tuberkulosa. Biasanya pada tahap dini tidak terdapat kelainan fisik, walaupun akhirnya hepar dan lien dapat membesar. Tuberkel koroid bisa ditemukan pada mata berjumlah satu atau lebih. Lesinya berukuran seperempat diameter diskus optikus dan berwarna kekuningan mengilat, sedikit timbul, kemudian menjadi putih di tengahnya.

4.

Epituberkulosis

Terjadi akibat sumbatan karena silier bronkus tak dapat mensekresi mukus ke luar bronkus sehingga timbul infiltrat di distal paru. 5. TB Pleura

Efusi pleura dapat terjadi akibat penetrasi basil ke rongga pleura dari suatu fokus di daerah subpleural. Dapat juga menyebabkan empiema dan pneumothorax spontan. 6. TB yang tidak umum

Middle Lobe syndrome (Brocks syndrome) terjadi akibat kolaps persisten karena sumbatan pada bronkus akibat penekanan kavitas yang tumbuh dekat bronkus.

TUBERKULOSIS EKSTRAPULMONAL y Pleuritis dengan efusi : rongga pleura terinfeksi kuman TBC. Biasanya efusi terjadi masif, unilateral, bersifat eksudatif. Gambaran cairan pleura yang khas adalah konsentrasi protein yang lebih dari 3,0 g/dl. y y Peritonitis dan perikarditis tuberkulosis Tuberkulosis laring dan endobronkial: biasanya didapati bersama infeksi paru yang sudah lanjut. Suara parau merupakan gejala utama laringitis TB, sedangkan manifestasi utama bronkitis TB adalah batuk dan hemotisis minor. y Adenitis tuberkulosis: skrofula merupakan limfadenitis tuberkulosis kronik pada kelenjar limfe leher. Tempat paling sering adalah segitiga anterior leher tepat di bawah mandibula. Pembesaran kelenjar biasanya kenyal dan tidak nyeri tekan. y Tuberkulosis tulang (Potts disease): biasanya mengenai vertebra midtorakal. Tuberkulosis sendi biasanya mengenai sendi penopang berat badan yang besar seperti panggul dan lutut. y Tuberkulosis genitourinarius: dapat menyerang pria maupun wanita. TB ginjal biasanya diawali dengan hematuri dan piuria mikroskopik dengan biakan urin yang steril. Pada wanita sering terjadi salfingitis. Pada pria TB paling sering mengenai prostat, vesika seminalis, dan epididimis. y y Tuberkulosis okuler: korioretinitis dan uveitis merupakan manifestasi tersering. Tuberkulosis meningeal: khas pada cairan serebrospinal adalah kandungan protein yang tinggi, disertai kadar glukosa rendah, dan limfositosis.

y y

Tuberkulosis saluran cerna: jarang terjadi Tuberkulosis adrenal: jarang, biasanya hanya terlihat bersama infeksi paru yang berat dan lama.

y y

Tuberkulosis kulit: jarang. Lesi biasanya berupa lupus vulgaris. Tuberkulosis milier: terjadi akibat penyebaran hematogen yang luas. Lesi timbul serempak di seluruh tubuh.

Silikotuberkulosis: frekuensi TB meningkat pada pasien dengan silikosis dan penyakit pneumokoniosis lainnya.

Tuberkulosis pada AIDS: TB merupakan infeksi oportunitis utama pada penderita infeksi HIV.

KOMPLIKASI Komplikasi dapat terjadi pada penderita stadium lanjut: y y y y y y y Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) Syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas sehingga dapat menyebabkan kematian. Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial Bronkiektasis dan fibrosis pada paru Pneumotoraks spontan karena kerusakan jaringan paru Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal, dsb. Insufisiensi kardiopulmoner.

DIAGNOSIS Diagnosis TB dibuat berdasarkan 4 : 1. Klinis 2. Bakteriologis 3. Radiologis

4.1. Klinis a. Sistemik atau konstitusional5 Gejala terjadi akibat peranan aktivitas TNF , yaitu: y Demam (low grade) Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tapi kadang-kadang panas badan dapat mencapai 40-41oC. Serangan pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. y y y y y Keringat malam walau tanpa beraktivitas Berat badan menurun Rasa kurang enak badan (malaise) Fatigue Anoreksia (nafsu makan menurun)

b. Lokal/respiratory4 y Batuk produktif (terus-menerus dan berdahak) > 3 minggu Gejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena iritasi pada bronkus. Batuk diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah peradangan berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi batuk yang produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tbc terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus. y y Hemoptisis ringan-masif Nyeri dada, pleuritic pain

Jarang ditemukan, timbul bila infiltrasi radang telah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura ketika pasien menarik/ melepaskan napas. y Sesak nafas Pada penyakit yang ringan (akut) belum dirasakan sesak nafas. Sesak napas akan ditemukan pada stadium kronis, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru. c. Spesifik organ ekstra paru y y y y Diare Kaku kuduk Gangguan BAK, dll. Gejala komplikasi: pneumothorax akibat ruptur blep atau kavitas

d. Pemeriksaan fisik: y y y y y y y Saat dini : normal asimptomatik Amforik breath sound Perkusi dullness di supraklavikula (Kroniqs isthmus) Rales terlokalisasi pada pemeriksaan dini Ronkhi kasar karena sekret bertambah banyak dan menetap Tanda konsolidasi paru jarang terdengar Wheezing dan menurunnya suara nafas dapat ditemukan pada penyempitan peribronkhial dan endobronkhial.5

Gejala-gejala tersebut di atas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tuberculosis. Oleh karena itu setiap orang yang datang dengan gejala tersebut harus dianggap sebagai seorang suspek tuberkulosis atau tersangka penderita TB, dan diperlukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung.

4.2 Bakteriologis Sputum6 Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman BTA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Di samping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan murah sehingga gampang dikerjakan di lapangan (puskesmas). Tetapi kadang-kadang tidak mudah untuk mendapat sputum, terutama pasien yang tidak batuk atau batuk yang nonproduktif. Dalam hal ini

dianjurkan satu hari sebelum pemriksaan sputum, pasien dianjurkan minum air sebanyak 2 Liter dan diajarkan melakukan refleks batuk. Dapat juga dengan memberikan tambahan obat-obat mukolitik ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama 20-30 menit. Bila masih sulit, sputum dapat diperoleh dengan cara bronkoskopi diambil dengan brushing atau bronchial washing atau BAL (broncho alveolar lavage). BTA dari sputum bisa juga didapat dengan cara bilasan lambung. Hal ini sering dilakukan pada anak-anak karena mereka sulit mengeluarkan dahaknya. Sputum yang hendak diperiksa hendaknya sesegar mungkin. Diagnosis tuberkulosis ditegakkan dengan pemeriksaan 3 spesimen dahak Sewaktu Pagi Sewaktu (SPS) 1
y

S (Sewaktu) : dahak dikumpulkan pada saat suspek TB dating berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua.

P (Pagi) : dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPK.

S (Sewaktu) : dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi

Cara pemeriksaan sediaan sputum yang dilakukan adalah :     Pemeriksan sediaan langsung dengan mikoskop biasa Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluoresense (pewarnaan khusus) Pemeriksaan dengan biakan (kultur) Pemeriksaan terhadap resistensi obat Pada pemeriksan dengan biakan, setelah 4-6 minggu penanaman sputum dalam medium biakan, koloni kuman tuberkulosis mulai tampak. Bila setelah 8 minggu penanaman koloni tidak juga tampak, biasakan dinyatakan negatif. Medium biakan yang sering dipakai yaitu Lowanstein Jensen, Kudoh, atau Ogawa. Untuk pemeriksaan BTA sediaan mikroskopis biasa dan sediaan biakan, bahan-bahan selain sputum dapat juga diambil dari bilasan bronkus, jaringan paru, pleura, cairan lambung, jaringan kelenjar, cairan serebrospinal, urin, tinja, dll.

Pembacaan Hasil 1 Pembacaan hasil pemeriksaan sediaan dahak dilakukan dengan menggunakan skala IUATLD sebagai berikut : a) Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif b) Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan c) Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang, disebut + d) Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ e) Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ Penulisan gradasi hasil bacaan penting untuk menunjukkan keparahan penyakit dan derajat penularan penderita tersebut.
Catatan : Bila ditemukan 1-3 BTA dalam 100 lapang pandang, pemeriksaan harus diulang dengan spesimen dahak yang baru. Bila hasilnya tetap 1-3 BTA, hasilnya dilaporkan negatif. Bila ditemukan 4-9 BTA, dilaporkan positif.

4.3 Radiologis 6

Pada saat ini, pemeriksaan radiologis thoraks merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. Walaupun lebih mahal dari pemeriksaan sputum, namun memberikan keuntungan seperti pada tuberkulosis anak-anak dan tuberkulosis milier, karena pada dua kasus di atas diagnosis diperoleh melalui pemeriksaan radiologis karena pemeriksaan sputum hampir selalu negatif. Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apikal lobus atas atau segmen apikal lobus bawah) tetapi dapat juga mengenai lobus bawah (bagian inferior) atau di daerah hilus menyerupai tumor paru (misalnya pada tuberkulosis endobronkial). Pada awal penyakit, gambaran radiologis berupa bercak-bercak seperti awan dan dengan batas-batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini dikenal sebagai tuberkuloma. Pada kavitas bayangannya berupa cincin yang mula-mula berdinding tipis. Lama-lama dinding menjadi sklerotik dan terlihat menebal. Bila terjadi fibrosis terlihat bayangan yang bergaris-garis. Pada kalsifikasi bayangannya tampak sebagai bercak-bercak padat dengan densitas tinggi. Gambaran tuberkulosis milier terlihat berupa bercak-bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru. Gambaran radiologis lain yang sering menyertai tuberkulosis paru adalah penebalan pleura (pleuritis), massa cairan di bagian bawah paru (efusi leura/empiema), bayangan hitam radiolusen di pinggir paru/pleura (pneumotoraks) Adanya bayangan (lesi) pada foto thoraks, bukanlah menunjukkan adanya aktivitas penyakit, kecuali suatu infiltrat yang benar-benar nyata. Lesi penyakit yang sudah non aktif, sering menetap pada selama hidup pasien. Lesi yang berupa fibrotik, kalsifikasi, kavitas, schwarte, dll, sering dijumpai pada orang-orang yang sudah tua. Pemeriksaan khusus yang kadang-kadang diperlukan adalah bronkografi yakni untuk melihat kerusakan bronkus atau paru yang disebabkan oleh tuberkulosis. Pemeriksaan ini umumnya dilakukan bila pasien akan menjalani pembedahan paru. Pemeriksaan radiologis thoraks yang lebih canggih dan saat ini sudah banyak dipakai di rumah sakit rujukan adalah computed tomography scanning (CT Scan). Pemeriksaan ini lebih superior dibandingkan pemeriksaan biasa. Perbedaan densitas jaringan terlihat lebih jelas dan sayatan dapat dibuat transversal.

Pemeriksaan lain yang lebih canggih adalah MRI (Magnetic Resonance Imaging). Pemeriksaan MRI ini tidak sebaik CT Scan namun dapat mengevaluasi proses-proses dekat apeks paru, tulang belakang, perbatasan thoraks-abdomen. Sayatan dapat dibuat transversal, sagital dan koronal.

4.4 Pemeriksaan Penunjang Lain Darah Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena hasilnya kadang-kadang meragukan., hasilnya tidak sensitif dan juga tidak spesifik. Pada saat tuberkulosis baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih di bawah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap darah mulai turun ke arah normal lagi. Hasil pemeriksaan darah lain didaptkan juga :    Anemia ringan dengan gambaran normokrom dan normositer Gama globulin meningkat Kadar natrium darah menurun Pemeriksaan tersebut di atas nilainya juga tidak spesifik Pemeriksaan serologis yang pernah dipakai adalah reaksi Takahashi. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan proses tuberkulosis masih aktif atau tidak. Kriteria positif yang dipakai di Indonesia adalah titer 1/128. Pemeriksaan ini juga kurang mendapat prhatian karena angka positif palsu dan negatif palsu masih besar. Tes Tuberkulin Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis tuberkulosis terutama pada anak-anak (balita). Biasanya dipakai tes Mantoux yakni dengan menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin P.P.D (Purified Protein Derivative) intrakutan berkekuatan 5 T.U (intermediate strength). Bila ditakutkan reaksi hebat dengan 5 T.U dapat diberikan dulu 1 atau 2 T.U (first strength). Kadang-kadang bila dengan 5 T.U masih memberikan hasil negatif dapat diulangi dengan 250 T.U. (second strength). Bila dengan 250 T.U masih memberikan hasil negatif, berarti tuberkulosis dapat disingkirkan. Umumnya tes Mantoux dengan 5 T.U saja sudah cukup berarti.

Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi M.Tuberculosae, M. Bovis, vaksinasi BCG dan Mycobacteria patogen lainnya. Dasar tes tuberkulin ini adalah reaksi alergi tipe lambat. Pada penularan dengan kuman patogen baik yang virulen ataupun tidak (m.tuberculosae atau BCG) tubuh manusia akan mengadakan reaksi imunologis dengan dibentuknya antibodi sekular pada permulaan dan kemudia diikuti oleh pembentukan antibodi humoral yang dalam perannya akan menekan antibodi selular. Setelah 48-72 jam tuberkulin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi selular dan antigen tuberkulin. Banyak sedikitnya reaksi persenyawaan antibodi seluler dan antigen tuberkulin amat dipengaruhi oleh antibodi humoral, makin besar pengaruh antibodi humoral, makin kecil indurasi yang ditimbulkan. Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, hasil tes Mantoux ini dibagi dalam : 1. Indurasi 0-5 mm (diameternya) : Mantoux negatif golongan no snsitivity. Di sini peran antibodi humoral paling menonjol 2. Indurasi 6-9 mm : hasil meragukan = golongan low grade sensitivity. Di sini peran antibodi humoral masih menonjol 3. Indurasi 10-15 mm : Mantoux positif = golongan normal sensitivity. Di sini peran kedua antibodi seimbang 4. Indurasi lebih dari 15 mm : Mantoux positif kuat = golongan hypersensitivity. Di sini peran antibodi selular paling menonjol Biasanya hampir seluruh pasien tuberkulosis memberikan reaksi Mantoux yang positif (99,8%). Kelemahan tes ini juga terdapat positif palsu yakni pada pemberian BCG atau terinfeksi dengan Mycobacterium lain. Negatif palsu lebih banyak ditemui daripada positif palsu. Hal-hal yang memberikan rekasi tuberkulin berkurang (negatif palsu) yakni       Pasien yang baru 2-10 minggu terpajan tuberkulosis Anergi, penyakit sistemik berat (Sarkoidosis, LE) Penyakit eksantematous dengan panas yang akut : morbili, cacar air, poliomielitis) Reaksi hipersensitivitas menutun pada penyakit limforetikuler (Hodgkin) Pemberian kortiokosteroid yang lama, pemberian obat-obat imunosupresi lainnya Usia tua, malnutrisi, uremia, penyakit keganasan

Untuk penderita dengan HIV positif, test Mantoux +/- 5 mm, dinilai positif.

PENATALAKSANAAN 5.1 Tujuan Pengobatan1     Menyembuhkan penderita Mencegah kekambuhan Menurunkan tingkat penularan Mencegah kematian

5.2 Aktivitas Obat6 Terdapat 2 macam sifat/aktivitas obat terhadap tuberkulosis yakni :  Aktivitas bakterisid Di sini obat bersifat membunuh kuman-kuman yang sedang tumbuh (metabolismenya masih aktif).Aktivitas bakterisid biasanya diukur dari kecepatan obat tersebut membunuh atau melenyapkan kuman sehingga pada pembiakan akan didapatkan hasil yang negatif (2 bulan dari permulaan pengobatan)  Aktivitas sterilisasi Di sini obat bersifat membunuh kuman-kuman yang pertumbuhannya lambat (metabolismenya kurang aktif). Aktivitas sterilisasi diukur dari angka kekambuhan setelah pengobatan dihentikan. Dari hasil percobaan pada binatang dan pengobatan pada manusia ternyata :  Hampir semua obat antituberkulosis mempunyai sifat bakterisid kecuali etambutol dan tiasetazon yang hanya bersifat bakteriostatik dan masih berperan untuk mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap obat  Rifampisin dan pirazinamid mempunyai aktivitas sterilisasi yang baik, sedangkan INH dan streptomisin menempati urutan yang lebih bawah  Rifampisin dan INH disebut bakterisid yang lengkap (complete bactericidal drug) oleh karena kedua obat ini dapat masuk ke seluruh populasi kuman. Kedua obat ini masingmasing mendapat nilai satu

Pirazinamid dan streptomisin masing-masing hanya mendapat nilai setengah karena pirazinamid hanya bekerja dalam lingkungan asam sedangkan streptomisin dalam lingkungan basa

Etambutol dan tiasetazon tidak mendapat nilai

5.3 Jenis dan Dosis OAT1 1. Obat primer (obat antituberkulosis tingkat satu) a. Rifampicin (R) Sifatnya bakterisid, dan dapat membunuh kuman semi dormant yang tidak dapat dibunuh oleh INH. Dosis yang dianjurkan adalah 10 mg/KgBB 3 kali seminggu, baik untuk fase intensif maupun lanjutan. Efek sampingnya antara lain flu like syndrome, hepatotoksik, gastritis, mual, muntah, drug fever, trobositopeni, purpura, renjatandan gagal ginjal akut. Apabila terdapat tidak ada nafsu makan, mual dan sakit perut dianjurkan agar obat diminum malam hari sebelum tidur. Pada pasien juga perlu diberi penjelasan bahwa obat ini dapat menyebabkan warna merah pada air kencing.Apabila terdapat purpura dan renjatan maka obat dihentikan.

b. Isoniazid (H) Sifatnya bakterisid dan dapat membunuh 90% populasi kuman dalam beberapa hari pertama pengobatan. Obat ini sangat efektif untuk kuman yang sedang dalam metabolik aktif, yaitu kuman yang sedang berkembang. Dosis harian yang dianjurkan 5 mg/KgBB, dilanjutkan dengan dosis 10 mg/KgBB.Efek sampingnya antara lain neuropati perifer, hepatotoksik dan reaksi hipersensitifitas. Untuk mengatasi neuropati perifer perlu dengan pemberian vitamin B6 100 mg/hari.. c. Pirazinamid (Z) Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman yang berada dalam sel dengan suasana asam. Dosis harian yang dianjurkan 25 mg/KgBB, sedangkan lanjutan 3 kali seminggu dengan dosis 35 mg/KgBB. Efek sampingnya antara lain hepatotoksik dan retensi asam urat hingga menyebabkan gout, gastritis, anthralgia, rash kulit. Apabila terdapat nyeri sendi dianjurkan untuk diberi aspirin

d. Etambutol (E) Bersifat bakteriostatik. Dosis harian yang dianjurkan 15 mg/KgBB sedangkan untuk pengobatan lanjutan 3 kali seminggu dengan dosis 30 mg/KgBB. Efek sampingnya antara lain neuritis optika, nefrotoksik, skin rash/dermatitis. Apabila terdapat gangguan penglihatan hentikan etambutol. e. Streptomisin (S) Bersifat bakterisid. Dosis harian yang dianjurkan 15 mg/KgBB sedangkan lanjutan 3 kali seminggu dengan dosis yang sama. Penderita berumur sampai dengan 60 tahun, dosisnya 0,75 mg/hari, sedangkan untuk yang berumur 60 tahun atau lebih diberikan 0,3 mg/hari. Efek sampingnya antara lain nefrotoksik, gangguan nervus VIII kranial.Apabila telah ada gangguan keseimbangan dan tuli maka streptomisin dihentikan dan diganti dengan etambutol. Untuk semua OAT, apabila terdapat kuning (ikterus) maka hentikan obat hingga ikterus hilang dan lakukan tes fungsi hati.Kemudian lakukan desensitasi, yaitu7 : a) INH Dimulai dengan dosis 25 mg dan dinaikkan 2 kali dosis sebelumnya setiap 3 hari (25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg hingga 300-400 mg). Bila terjadi reaksi, dosis dikembalikan pada dosis sebelumnya. Hari I IV VII IX XII b. Rifampisin Sama dengan INH tapi dimulai dengan 75 mg (75 mg, 160 mg, 300 mg, 600 mg) Hari I IV VII IX XII XV : 75 mg : 75 mg : 150 mg : 150 mg : 450 mg : 450 mg : 25 mg : 50 mg : 100 mg : 200 mg : 300-400 mg

XVIII : 600 mg 2. Obat sekunder (obat antituberkulosis tingkat dua) 8 a) Kanamisin. Sediaan yang tersedia dalam bentuk injeksi 1 gram/vial, diberikan 3-5 kali seminggu dengan dosis 15 mg/kgBB, maksimun 1 gram/kali. Efek samping berupa gangguan pendengaran, nefrotoksik sedang, reaksi hipersensitifitas dan tidak dianjurkan untuk wanita hamil trimester pertama karena teratogenik walaupun belum ada data yang pasti dan dosis total tidak boleh lebih dari 20 g untuk 5 bulan terakhir masa kehamilan untuk mencegah tuli kongenital. 9 b) PAS (Para Amino Salicyl acid). Untuk BB < 50 kg diberikan 9 g dan BB > 50 kg diberikan 10 g c) Tiasetazon d) Etionamid. Untuk BB < 50 kg diberikan 500 mg dan BB > 50 kg diberikan 750 mg. Efek samping berupa iritasi lambung, hepatotoksitas, neuropati perifer dan neuritis optikus e) Protionamid f) Sikloserin. Diberikan 2x250 mg/hari (reaksi toksiknya kecil). Jika keadaan lebih berat, dapat diberikan dosis lebih besar untuk jangka waktu yang lebih singkat. Sikloserin dosis besar (250-500mg tiap 6 jam) dapat digunakan dengan aman bila diberikan bersama piridoksin atau depresan SSP. Efek samping berupa gangguan saraf pusat, kejang epilepsi, neuropati perifer g) Viomisin h) Kapreomisin. Tidak tersedia di Indonesia i) Amikasin j) Ofloksasin k) Siprofloksasin l) Norfloksasin m) Klofazimin 5.4 Prinsip Pengobatan1 Obat TB diberikan dalam bentuk kombinasi, dalam jumlah cukup dan dosis yang tepat selama 6-8 bulan, sehingga semua kuman dapat dibunuh. Pengobatan dibagi 2 fase yaitu tahap

intensif dan tahap lanjutan, diberikan dosis tunggal dan saat perut kosong. Bila panduan obat yang digunakan tidak adekuat (jenis, dosis, dan jangka waktu pengobatan), maka kuman TB dapat menjadi resisten. Karena menyangkut pengobatan yang cukup lama, maka untuk menjamin kepatuhan penderita agar memakan obat pengobatan dilakukan dengan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO) Saat ini adanya epidemi HIV, akan lebih mengobarkan aktifnya Tb kembAli. Menyadari bahaya tersebut, WHO pada tahun 1991 telah mengeluarkan pernyataan baru dalam pengobatan tuberkulosis paru sebagai berikutnya. Pengobatan dibagi dalam 2 tahap, yakni 8: 1. Tahap intensif (initial phase), dengan memberikan 4-5 macam obat antituberkulosis per hari dengan tujuan :    Mendapatkan konversi sputum dengan cepat (efek bakterisidal) Menghilangkan keluhan dan mencegah efek penyakit lebih lanjut Mencegah timbulnya resistensi obat, khususnya rifampisin

Bila saat tahap ini diberikan dengan tepat, penderita akan menjadi tidak menular dalam 2 minggu. Sebagian penderita TB BTA positif akan menjadi negatif setelah tahap intensif ini. 2. Tahap lanjutan (continuation phase), dengan hanya memberikan 2 macam obat per-hari atau secara intermitten dengan tujuan : menghilangkan bakteri yang tersisa (efek sterilisasi) dan mencegah kekambuhan (relaps). 5.5 Panduan OAT di Indonesia1 Program Nasional Penanggulangan TB di Indonesia menggunakan panduan OAT Kategori 1 (2RHZE/4R3H3) Fase intensif (2RHZE) menggunakan 4 macam obat yang diminum setiap hari selama 2 bulan. Sedangkan fase lanjutan (4R3H3) menggunakan 2 macam obat, diminum 3 kali seminggu selama 4 bulan. Obat ini diberikan untuk :    Penderita baru TB Paru BTA (+) Penderita TB Paru BTA (-) Rontgen (+) yang sakit berat Penderita TB Ekstra Paru berat

Dosis paduan OAT KDT Berat Badan Tahap Intensif tiap hari Tahap Lanjutan 3 kali

selama 56 hari RHZE (150/75/400/275) 30 37 kg 38 54 kg 55 70 kg 71 kg 2 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

seminggu selama 16 minggu RH (150/150) 2 tablet 2 KDT 3 tablet 2 KDT 4 tablet 2 KDT 5 tablet 2 KDT

Kategori 2 (2RHZES/1RHZE/5H3R3E3) Fase intensif diberikan selama 3 bulan, yang terdiri dari 2 bulan dengan RHZE ditambah dengan suntikan streptomisin (S) setiap hati di UPK, dan dilanjutkan 1 bulan dengan RHZE setiap hari. Fase lanjutan selama 5 bulan dengan RHE yang diberikan tiga kali dalam seminggu. Obat ini diberikan untuk :    Berat Badan Penderita kambuh (relaps) Penderita gagal (failure) Penderita dengan pengobatan setelah lalai (after default)

Dosis paduan OAT KDT Tahap Intensif tiap hari RHZE (150/75/400/275) Tahap Lanjutan 3 kali seminggu RH (150/150) + E (400) Selama 56 hari 30 37 kg 2 tab 4 KDT + 500mg Streptomisin inj 38 54 kg 3 tab 4 KDT + 750mg Streptomisin inj 55 70 kg 4 tab 4 KDT + 1000mg Streptomisin inj 71 kg 5 tab 4 KDT + 1000mg Streptomisin inj 5 tab 4 KDT 4 tab 4 KDT 3 tab 4 KDT Selama 28 hari 2 tab 4 KDT Selama 20 minggu 2 tab 2 KDT + 2 tab Etambutol 3 tab 2 KDT + 3 tab Etambutol 4 tab 2 KDT + 4 tab Etambutol 5 tab 2 KDT + 5 tab Etambutol

Kategori 3 (2RHZ/4R3H3)

Tahap intensif terdiri dari 3 macam obat (RHZ) setiap hari selama 2 bulan yang diteruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari RH yang diberikan selama 4 bulan 3 kali seminggu. Obat ini diberikan untuk :   Penderita baru BTA (-) dan Rontgen (+) sakit ringan Penderita ekstra paru ringan, yaitu TB kelenjar limfe (limfadenitis), pleuritis eksudativa unilateral, TB kulit, TB tulang (kecuali tulang belakang), sendi dan kelenjar renal.

OAT Sisipan (RHZE) Bila pada akhir tahap intensif dari pengobatan kategori 1 atau 2, hasil pemeriksaan dahak masih positif, diberikan obat sisipan (RHZE) setiap hari selama 1 bulan. Dosis KDT Sisipan Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari RHZE (150/75/400/275) 30 37 kg 37 54 kg 55 70 kg 71 kg 2 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

5.6 Pemantauan Kemajuan Hasil Pengobatan TB Pada Orang Dewasa1 Pemantauan kemajuan hasil pengobatan pada orang dewasa dilaksanakan dengan pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopik. Pemeriksaan secara mikroskopik lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan radiologik dalam memantau kemajuan pengobatan. Laju endap darah tidak dapat dipakai untuk memantau kemajuan pengobatan. Untuk memantau kemajuan pengobatan dilakukan pemeriksaan spesimen sebanyak 2x (sewaktu dan pagi). Hasil pemeriksaan dinyatakan negatif bila hasil kedua spesimen tersebut negatif. Bila salah satu spesimen posistif, maka hasil pemeriksaan ulang dahak dinyatakan positif. Pemeriksaan dahak untuk memantau kemajuan pengobatan dilakukan pada : 5.6.1. Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan kedua pengobatan kategori 1, atau seminggu sebelum akhir bulan ke 3 pada pengobatan kategori 2 Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui apakah telah terjadi konversi dahak yaitu perubahan dari BTA positif menjadi negatif. Pada kategori 1, di akhir bulan kedua pengobatan sebagian besar (seharusnya lebih dari 80%) dari penderita dahaknya sudah BTA negatif (konversi). Penderita ini dapat meneruskan pengobatan dengan tahap lanjutan. Jika pemeriksaan ulang dahak pada akhir bulan kedua hasilnya masih BTA positif, pengobatan diteruskan dengan OAT sisipan selama 1 bulan. Setelah paket sisipan 1 bulan selesai dahak diperiksa kembali. Pengobatan tahap lanjutan teteap diberikan meskipun hasil pemeriksaan ulang dahak BTA masih tetap positif. Pada kategori 2, jika pemeriksaan ulang dahak pada akhir bulan ketiga masih positif, tahap intensif harus diteruskan lagi selama 1 bulan dengan OAT sisipan. Setelah 1 bulan diberikan sisipan dahak diperiksa kembali. Pengobatan tahap lanjutan tetap diberikan meskipun hasil pemeriksaan ulang dahak BTA masih tetap positif. Bila memungkinkan spesimen dahak penderita dikirim untuk biakan dan uji kepekaan obat. Sementara pemeriksaan dilakukan, penderita melakukan pengobatan tahap lanjutan. Bila hasil uji kepekaan obat menunjukkan bahwa kuman sudah resisten terhadap 2 atau lebih obat OAT, maka penderita dirujuk ke unit pelayanan spesialistik yang dapat menangani kasus resisten. Bila tidak mungkin, maka pengobatan tahap alnjutan diteruskan sampai selesai. Pada kategori 3, meskipun pengobatan kategori adalah untuk penderita dengan BTA negatif, rontgen posistif, namun penting dilakukan pemeriksaan ulang dahak pada akhir bulan kedua. Bila hasil pemeriksaan ulang dahak BTA (+), maka ada 2 kemungkinan :  Suatu kekeliruan pada pemeriksaan pertama (pada saat diagnosis adalah sebenarnya BTA (+) tapi dilaporkan sebagai BTA (-))  Penderita berobat tidak teratur

5.6.2. Sebulan sebelum akhir pengobatan Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke 5 pengobatan kategori 1, atau seminggu sebelum akhir bulan ke 7 pengobatan kategori 2

5.6.3. Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke 6 pengobatan kategori 1, atau seminggu sebelum akhir bulan ke 8 pengobatan kategori 2 Pemeriksaan pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir pengobatan ini bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (sembuh atau gagal). Pada kategori 1, penderita dinyatakan sembuh jika hasil pemeriksaan dahak paling kurang 2 kali berturut-turut negatif.  Bila hasil pemeriksaan dahak sudah negatif dan pada akhir bulan ke 5 dan atau akhir bulan ke 6 (AP) juga negatif, penderita dinyatakan sembuh  Bila pada akhir sisipan hasil pemeriksaan dahak BTA positif, maka hasil pemeriksaan dahak akhir bulan ke 5 dan pada akhir pengobatan harus negatif supaya penderita dapat dinyatakan sembuh  Bila BTA masih positif pada akhir bulan ke 5 atau lebih, penderita dinyatakan gagal. Dan pengobatan diganti dengan kategori 2 mulai dari awal  Bila penderita menyelesaikan pengobatan lengkap tapi tidak ada hasil pemeriksaan ulang dahak, maka tidak dapat dinyatakan sembuh, tapi dinyatakan sebagai pengobatan lengkap Pada kategori 2, penderita dinyatakan sembuh bila hasil pemeriksaan ulang dahak paling kurang 2x berturut-turut negatif.  Bila hasil pengobatan dahak sudah negatif pada akhir bulan ke 7 dan atau akhir bulan ke 8 (AP) juga negatif, penderita dinyatakan sembuh  Bila pada akhir sisipan hasil pemeriksaan dahak BTA positif, maka hasil pemeriksaan dahak sebulan sebelum akhir pengobatan (bulan ke 8) dan pada akhir pengobatan harus negatif supaya penderita dapat dinyatakan sembuh  Bila BTA masih positif pada sebulan sebelum akhir pengobatan atau pada kahir pengobatan, penderita dinyatakan sebagai kasus kronik dan bila fasilitas laboratorium memungkinkan, dilakukan uji kepekaan atau dirujuk ke UPK spesialistik. Bila tidak mungkin, kepada penderita diberikan tablet isoniazid (INH) seumur hidup.

Tabel 1. Tindak lanjut hasil pemeriksaan ulang dahak


KATEGORI URAIAN HASIL BTA TINDAK LANJUT

Kategori 1

Pada intensif

akhir

tahap

negatif positif

Tahap lanjutan dimulai Dilanjutkan dengan OAT sisipan selama 1 bulan. Jika setelah sisipan masih tetap positif, tahap lanjutan tetap diberikan

Sebulan sebelum akhir pengobatan atau pada akhir pengobatan

negatif keduanya positif

Sembuh

Gagal, ganti OAT dengan kategori 2 mulai dari awal

Kategori 2

Akhir intensif

negatif positif

Teruskan pengobatan Beri sisipan 1 bulan. Jika setelah sisipan masih tetap positif, teruskan pengobatan tahap lanjutan. Jika ada fasilitas, rujuk untuk uji kepekaan obat

Sebulan sebelum akhir pengobatan atau pada akhir pengobatan

negatif keduanya positif

Sembuh

Belum ada pengobatan, disebut kasus kronik, jika mungkin, rujuk kepada unit pelayanan spesialistik, bila tidak mungkin, beri INH seumur hidup

Kategori 3

Akhir intensif

negatif positif

Terus ke tahap lanjutan Ganti dengan kategori 2 mulai dari awal

5.7 Hasil Pengobatan Tindak Lanjut Hasil pengobatan seorang penderita dapat dikategorikan sebagai : sembuh, pengobatan lengkap, meninggal, pindah (transfer out), defaulter (lalai), DO dan gagal.

1. Sembuh Bila penderita BTA posistif yang telah menyelesaikan pengobatan secara lengkap, pemeriksaan ulang dahak pada 2 kali berurutan hasilnya BTA negatif satu bulan sebelum akhir pengobatan dan akhir pengobatan Tindak lanjut : penderita diberi tahu bila gejala muncul kembali supaya memeriksakan diri dengan mengikuti prosedur tetap. 2. Pengobatan Lengkap

Bila penderita menyelesaikan pengobatan secara lengkap tidak tidak ada hasil pemeriksaan dahak ulang. Tindak lanjut : penderita diberi tahu bila gejala muncul kembali memeriksakan diri dengan mengikuti prosedur tetap. Seharusnya terhadap semua penderita dilakukan pemeriksaan dahak ulang. 3. Meninggal Bila penderita dalam masa pengobatan diketahui meninggal karena sebab apapun 4. Pindah Bila penderita pindah berobat ke daerah kabupaten atau kota lain. Tindak lanjut penderita yang ingin pindah dibuatkan surat pindah sisa obat dikirim ke UPK baru. Hasil pengobatan baru dikirim ke UPK asal. 5. Defaulted (Drop Out) Penderita tidak mengambil obat dua bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatan selesai. Tindak lanjutnya lacak penderita tersebut dan beri penyuluhan pentingnya berobat teratur. Apabila penderita akan melanjutkan pengobatan, lakukan pemeriksaan dahak. Bila positif, mulai pengobatan dengan kategori 2. Bila negatif sisa pengobatan kategori 1 dilanjutkan.. 6 A. Penderita BTA positif hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif, atau kembali menjadi

positif pada satu bulan sebelum akhir pengobatan atau pada akhir pengobatan. Tindak lanjutnya penderita BTA positif baru dengan kategori 1 diberikan kategori 2 mulai dari awal. Penderita BTA positif pengobatan ulang dengan kategori 2 dirujuk ke UPK spesialistik atau diberikan INH seumur hidup. B. Penderita BTA negatif yang hasil pemeriksaan dahaknya pada akhir bulan ke 2 menjadi positif, tindak lanjut berikan pengobatan kategori 2 mulai dari awal.

5.8. Tatalaksana Penderita Yang Berobat Tidak Teratur Tabel 2. Pengobatan penderita baru BTA positif yang berobat tidak teratur

Lamanya pengobatan sebelumnya

Lamanya pengobatan yang terputus

Apa perlu dilakukan pemeriksaan

Hasil pemeriksaan dahak

Di register kembali sebagai

Tindakan pengobatan

dahak Kurang dari 1 bulan < 2 minggu 2-8 minggu Tidak Tidak Lanjutan kat-1 Mulai lagi kat1 dari awal > 8 minggu Ya Positif Pengobatan setelah default Negatif Pengobatan setelah default 1-2 bulan < 2 minggu 2-8 minggu Tidak Ya Positif Lanjutan kat-1 Berikan sisipan 1 bulan Negatif > 8 minggu Ya Positif Pengobatan setelah default Negatif Pengobatan setelah default >2 bulan < 2 minggu 2-8 minggu Tidak Ya Positif Lanjutan kat-1 Mulai lagi kat2 dari awal Negatif > 8 minggu Ya Positif Pengobatan setelah default Negatif Pengobatan setelah default Lanjutan kat-1 Mulai lagi kat2 dari awal Lanjutan kat-1 Lanjutan kat-1 Mulai lagi kat2 dari awal Lanjutan kat-1 Mulai lagi kat1 dari awal Lanjutan kat-1

Tabel 3. Pengobatan penderita dengan kategori 2 yang berobat tidak teratur


Lamanya pengobatan sebelumnya Lamanya pengobatan yang terputus Apa perlu dilakukan pemeriksaan dahak Kurang dari 1 bulan < 2 minggu 2-8 minggu Tidak Tidak Lanjutan kat-2 Mulai lagi kat2 dari awal > 8 minggu Ya Positif Pengobatan setelah default Negatif Pengobatan Mulai lagi kat2 dari awal Lanjutan kat-2 Hasil pemeriksaan dahak Di register kembali sebagai Tindakan pengobatan

setelah default 1-2 bulan < 2 minggu 2-8 minggu Tidak Ya Positif Lanjutan kat-2 Berikan sisipan 1 bulan Negatif > 8 minggu Ya Positif Pengobatan setelah default Negatif Pengobatan setelah default >2 bulan < 2 minggu 2-8 minggu Tidak Ya Positif Lanjutan kat-2 Mulai lagi kat2 dari awal Negatif > 8 minggu Ya Positif Pengobatan setelah default Negatif Pengobatan setelah default Lanjutan kat-2 Mulai lagi kat2 dari awal Lanjutan kat-2 Lanjutan kat-2 Mulai lagi kat2 dari awal Lanjutan kat-2

5.9 Pengobatan Tuberkulosis Pada Keadaan Khusus a. Wanita hamil Pengobatan TB pada ibu hamil sama dengan yang biasa. Kecuali streptomisin yang tidak boleh diberikan karena bersifat permanent ototoxic dan dapat menembus barrier plasenta. b. Ibu menyusui Pada prinsipnya pengobatan pada ibu menyusui tidak berbeda. Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Pengobatan profilaksis dapat diberikan kepada bayinya dengan memberikan INH sesuai dengan berat badsannya c. Wanita pengguna kontrasepsi Karena sifat interaksi antara kontrasepsi hormonal dengan Rifampisin (R) yang dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut, maka dianjurkan menggunakan kontrasepsi non-hormonal, atau kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi d. Penderita dengan HIV/AIDS Tidak ada perbedaan dosis dan regimen untuk penderita HIV/AIDS e. Penderita TB dengan kelainan hati kronik

Harus dilakukan pemeriksaan fungsi hati sebelum pengobatan. Bila SGOT/SGPT meningkat lebih dari 3 kali, maka pengobatan TB harus dihentikan. Bila peningkatannya kurang dari 3 kali, pengobatan boleh dilanjutkan dengan pengawasan ketat. Penderita denagn penurunan fungsi hati tidak boleh memakai obat Pirazinamid (Z). Yang dianjurkan adalah 2RHES/6RH atau 2 HES/10HE f. Penderita TB dengan hepatitis akut Pada penderita hepatitis akut atau klinis ikterik sebaiknya pengobatan TB ditunda sampai penyakitnya sembuh. Jika sangat dibutuhkan dapat dipakai SE maksimal 3 bulan sampai hepatitisnya sembuh dan dilanjutkan dengan RH selama 6 bulan g. Penderita dengan gangguan ginjal Streptomisin dan Etambutol disekresi melalui ginjal, oleh karena itu penggunaannya harus dihindari pada penderita gangguan ginjal. Panduan OAT yang paling aman untuk pasien ini adalah 2 RHZ/6RH h. Penderita dengan Diabetes Melitus (DM) DM-nya harus dikontrol. Perlu diperhatikan bahwa penggunaan Rifampisin dapat menurunkan efektifitas obat anti diabetes (sulfonil urea) sehingga dosisnya perlu ditingkatkan. Hati-hati terhadap etambutol yang mempunyai efek samping terhadap mata.

i. Penderita yang perlu diberi penambahan kortikosteroid     Meningitis TB Milier dengan atau tanpa gejala meningitis Pleuritis eksudativa TB Pericarditis konstriktiva

Prednison diberikan dengan dosis 30-40 mg/hari kemudian secara bertahap 5-10 mg. Lama pemberian disesuaikan dengan jenis penyakit dan kemajuan pengobatan j. Indikasi operasi  Untuk TB paru Penderita batuk darah berat yang tidak dapat diatasi dengan cara konservatif Penderita dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diobati secara konservatif  Untuk TB Ekstra Paru

Penderita TB ekstra paru dengan komplikasi, misalnya penderita TB tulang yang disertai kelainan neurologis

5.10 Usaha-Usaha Preventif Terhadap Tuberkulosis 5.10.1 Vaksinasi BCG Dari beberapa peneliti diketahui bahwa vaksinasi BCG yang telah dilakukan pada anakanak selama ini hanya memberikan daya proteksi sebagian saja, yakni 0-80%. Tetapi BCG masih tetap dipakai karena ia dapat mengurangi kemungkinan terhadap tuberkulosis berat (meningitis, tuberkulosis milier, dll) dan tuberkulosis ekstra paru lainnya.

5.10.2 Kemoprofilaksis Kemoprofilaksis terhadap tuberkulosis merupakan masalah tersendiri dalam

penanggulangan tuberkulosis paru di samping diagnosis yang cepat dan pengobatan yang adekuat. Isoniazid banyak dipakai selama ini karena harganya murah dan efek sampingnya sedikit (terbanyak hepatitis dengan frekuensi 1 %, sedangkan yang berusia lebih dari 50 tahun adalah 2 %) Obat alternatif lain setelah isoniazid adalah rifampisin. Beberapa peneliti pada IUAT (International Union Against Tuberculosis) menyatakan bahwa profilaksis dengan INH diberikan selam 1 tahun, dapat menurunkan insidens tuberkulosis sampai 55-83 % dan yang kepatuhan minum obatnya cukup baik dapat mencapai penurunan 90%. Yang minum obatnya tidak teratur (intermittent), efektivitas masih cukup baik. Lama profilaksis yang optimal belum diketahui belum diketahui, tetapi banyak peneliti menganjurkan waktu antara 6-12 bulan, antara lain dari American Thoracic Society dan US Centers for Diseases Control terhadap tersangka dengan hasil uji tuberkulin yang diameternya lebih dari 5-10 mm. Yang mendapat profilaksis 12 bulan adalah pasien HIV positif dan pasien dengan kelainan radiologis dada. Yang lainnya seperti kontak tuberkulosis dan sebagainya cukup 6 bulan saja. Pada negara-negara dengan populasi tuberkulosis tinggi sebaiknya profilaksis diberikan terhadap semua pasien HIV positif dan pasien yang mendapat terapi imunosupresi.

DAFTAR PUSTAKA 1. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. 2000. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2. Kumar Parviin, Clarck Michae. 2002. Chapter 14 : Respiratory Disease in Clinical Medicine 5th edition. London: Saunders 3. Raviglione, Marioce, OBrian, Richard J. 2005. Chapter 150 : Tuberculosis in Harrisons Principles of Internal Medicine16th Edition. Braunwald, Fauci, Hauser, Jameson, Longo, Kasper. USA: McGraw Hill 4. Diktat Paru Ilmu Penyakit Dalam RSHS Universitas Padjadjaran Bandung. 5. Iseman, Michael D., 2004. Chapter 341 : Tuberculosis in Cecil Textbook of Medicine 22 edition. Goldman and Ausiello. Philadelphia: Saunders 6. Asril Bahar. 2003. Tuberkulosis Paru in Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta: Balai Penerbit FKUI 7. Pedoman Pengobatan Penyakit Tuberkulosa. 1995. Bandung: Lab/UPF Penyakit Dalam Fak. Kedokteran UNPAD RSHS Bandung 8. Asril Bahar. 2003. Pengobatan Tuberkulosis Mutakhir in Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta: Balai Penerbit FKUI 9. Yusuf Zubaidi. 2003. Tuberkulostatik dan Leprostatik in Farmakologi dan Terapi edisi 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI 10. Brashers L. Valentina. 2006. Chapter 33: Alterations of Pulmonary Function in Pathophysiology The biologic basis for disease in Adults and Children 5th edition. McCance L. Kathyrn, Huether E. Sue,.. Philadelphia: Elsevier Mosby
nd