Anda di halaman 1dari 13

Nama Nim

: Naman Khalid : 030.07.176

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto Sp.PD

LAPORAN KASUS BAGIAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KOTA SEMARANG STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan Suku bangsa Ruang Status Pernikahan Tanggal masuk : Tn. S : 13 tahun : perempuan : jln mugas dalam VIII/24 , Semarang Selatan : Islam : SD kelas 6 : pelajar : Jawa : Yudistira : Menikah : 14 September 2011 :

I. ANAMNESA Autonamnesa tanggal 16 september 2011 pukul 14.00 WIB di ruang Yudistira. A. Keluhan utama : Demam sejak 4 hari yang lalu SMRS.

B. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Demam pada pasien naik turun. Demamnya tinggi pada saat sore menjelang malam hari dan menurun pada saat pagi hari. Pasien mengeluh demam disertai mengigil dan sering berkeringat. Pasien juga mengeluh BAB sejak 4 hari yang lalu. BAB 4 kali sehari. Bab konsistensi cair, lender(-), darah(-) dan sebanyak satu gelas aqua. BAK frekuensi 34kali sehari, warna kuning jernih,nyeri(-), darah (-). Pasin juga mengeluh mualmuntah sejak 2 hari yang lalu. Muntahnya sebanyak 2x/hari, berisi makanan dan tidak disertai darah. Pasien juga mengeluh nyeri kepala yang berlangsunbg selama 4 hari.pasien juga merasa lemas dan nafsu makan berkurang. Pada pasien tidak terdapat nyeri disekitar mata. Perdarahan dari gusi dan hidung disangkal. Pada pasien juga terdapat nyeri pada otot dan sendi. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu dan tidak menjalar. Tidak terdapat bintik-bintik merah pada kulit pasien. Keluhan pilek dan sakit tenggorokan disangkal. Pasien mengeluh batuk sejak 2 hari yang lalu, namun batuknya tidak disertai dahak dan darah. Pasien menyatakan bahwa lingkungan sekitar pasien ada

yang sakit seperti pasien. Di linkungan rumah pasien penah dilakukan fogging nyamuk sekitar 1 tahun yang lalu. Pasien mengaku mengkonsumsi obat untuk menurunkan panasnya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sebelumnya tidak pernah d rawat di RS. Riwayat hipertensi, DM(-) dan asma disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat penyakit ginjal disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat alergi. Pasien tidak pernah melakukan transfuse darah sebelumnya.

D. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang seperti pasien. Riwayat DM, Asma , alergi disangkal.

E. Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan: Pasien mengaku sering jajan diluar dan jarang mengkonsumsi makanan rumah. Pasien juga jarang minum air putih, kebanyakan pasien minum air the manis setiap harinya.

II. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 16 september 2011 pukul 14.30 di ruang Yudistira RSUD Semarang.

STATUS GENERALISATA Keadaan umum Status gizi Kesadaran Umur pasien Warna kulit : tampak sakit sedang : tidak dapat dinilai : Compos mentis : 13 tahun : tidak tampak sianotik Tidak tampak ikterik Tidak tampak adanya eflouresensi

Sikap pasien

: kooperatif

A. Tanda vital : Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan :110 / 70 mmHg : 80 x/menit : 37.5C : 20 x/menit, tipe pernafasan abdomino-thorakal

B. Kepala : Bentuk kepala Rambut Wajah : Normocephaly : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : simetris, tidak ditemukan benjolan, tidak ditemukan hiperemis,

ekpresi wajah tampak kesakitan (+) C. Mata : oedem palpebra -/-

Konjungtiva anemis (- / - ). Sklera ikterik ( -/- ). Pupil bulat isokor. Refleks cahaya langsung ( + / + ), Refleks cahaya tidak langsung ( + / +) Alis mata hitam dan tersebar merata

D. Telinga

: Normotia nyeri tekan tragus ( - / - ), nyeri tarik aurikel ( - / - ) nyeri tekan mastoid ( - / - ) liang telinga dekstra et sinistra lapang, serumen ( - / - ), sekret ( - / - ).

E. Hidung

: Bentuk normal sekret ( - / - ) septum deviasi ( - / - ) edema mukosa ( - / - ).

F. Mulut

: Bibir kering uvula di tengah

tonsil T1-T1, tidak hiperemis mukosa dinding faring tidak hiperemis. Lidah tidak tampak kotor G. Leher : Trakea lurus ditengah A.carotis tidak tedengar bruit JVP 5+2 cm H20 Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid maupun kelenjar getah bening submandibula & servikal dekstra et sinistra.

H. THORAX Paru : Inspeksi : bentuk normal simetris saat statis dan dinamis tidak ada retraksi otot-otot pernapasan sifat pernapasan abdomino-thorakal

Palpasi

: gerakan nafas simetris stem fremitus paru kanan dan kiri sama kuat. Thrill(-)

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru. Batas paru hepar pada ICS V midclavicula kanan Batas paru lambung pada ICS VIII aksilaris anterior kiri

Auskultasi

suara dasar vesikuler, rhonki ( - / - ), wheezing ( - / - ).

Jantung : Inspeksi Palpasi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat. : pulsasi ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra. Perkusi : - Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra. - Batas kiri jantung : ICS IV 1 cm medial linea midclavicularis sinistra. - Batas kanan jantung : ICS IV linea sternalis dextra. Auskultasi : BJ I-II regular, murmur ( - ), gallop ( - ).

ABDOMEN Inspeksi Auskultasi : datar : bising usus ( + ) normal Tidak terdengar arterial bruit Tidak terdengar venous hum Perkusi : timpani di keempat kuadran abdomen Shifting dullness (-)

Palpasi

: supel; turgor kulit baik; nyeri tekan epigastrium (+) Undulasi (-) Tidak teraba pembesaran hepar Tidak teraba pembesaran lien

Ekstremitas Ekstremitas Atas Simetris, warna kulit sawo matang Oedem pitting (-), akral hangat Tidak terdapat atrofi, efloresensi(-) Gerakan involunter(-) Reflex fisiologis (+), patologis(-)

Ekstremitas bawah

Simetris, warna kulit sawo matang Oedem pitting (-), akral hangat Tidak terdapat atrofi, efloresensi(-) Gerakan involunter(-) Reflex fisiologis (+), patologis

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin (tanggal 16 September 2011): Hemoglobin : 11.6 g/dl ()

Hematokrit Leukosit Trombosit

: 35.6% () : 4.500/l : 145.000/l

Widal S typhi O Widal S typhi H -

RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Demam pada pasien naik turun. Demamnya tinggi pada saat sore menjelang malam hari dan menurun pada saat pagi hari. Pasien mengeluh demam disertai mengigil dan sering berkeringat. Pasien juga mengeluh BAB sejak 4 hari yang lalu. BAB 4 kali sehari. Bab konsistensi cair, lender(-), darah(-) dan sebanyak satu gelas. Pasin juga mengeluh mualmuntah sejak 2 hari yang lalu. Muntahnya sebanyak 2x/hari, berisi makanan dan tidak disertai darah. Pasien juga mengeluh nyeri kepala yang berlangsunbg selama 4 hari.pasien juga merasa lemas dan nafsu makan berkurang. Pada pasien tidak terdapat nyeri disekitar mata. Pada pasien juga terdapat nyeri pada otot dan sendi. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu dan tidak menjalar. Keluhan pilek dan sakit tenggorokan disangkal. Pasien mengeluh batuk sejak 2 hari yang lalu, namun batuknya tidak disertai dahak dan darah.

Pemeriksaan fisik Keadaan umum : tampak sakit sedang

Status gizi Kesadaran Sikap pasien

: tidak dapat dinilai : Compos mentis : kooperatif

Tanda vital : Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan :110 / 80 mmHg : 80 x/menit : 37.5C : 20 x/menit, tipe pernafasan abdomino-thorakal

Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium positif dan pemeriksaan lab didapatkan leukopeni, trombositopeni an anemia.

DIAGNOSIS KERJA Observasi febris tyhpoid Dasar yang mendukung: Demam selama 5-7 hari, demamnya naik terutama pada malam hari dan turun pada pagi hari Typhoid tongue Mual dan muntah Bab cair sebanyak 1 gelas aqua Nyeri kepala Nyeri di ulu hati

Pemeriskaan lab: leukopeni, trombositopenia dan anemia.

Diagnosis Banding: 1. Demam dengue Dasar yang mendukung: Demam selama 5-7 hari Mual dan muntah (+) Nyeri kepala Nyeri di ulu hati Anemia leukopeni dan trombositopenia

Dasar yang tidak mendukung: Pada pasien tidak terdapat nyeri disekitar mata Perdarahan dari hidung dan gusi dsangkal

2. Demam malaria Dasar yang mendukung: Demam yang naik turun Perasaan mengigil Mual dan muntah(+)

Dasar yang tiak mendukung: Pasien tiak pernah pergi ke daerah endemis

Penatalaksanaan Non farmakologis: Tirah baring : Tirah baring untuk mempercepat penyembuhan

Diet: Pmberian makanan lunak seperti bubur selama satu minggu pertama

Farmakologis: Infus aminofluid 20 ttpm Injeksi cefpiram 2x1 PCT 3x500 mg tablet,per oral Pantopazole 2x1 ampul injeksi IV Dextrometophan 3G Codein syrup 3x1 sehari

Pemeriksaan yang di anjurkan Pemeriksaan darah lengkap Uji widal SGOT, SGPT Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam