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Instituto de Biotica y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de tica Clnica en Atencin Primaria.

METODOLOGA DEL ANLISIS DE CASOS EN TICA CLNICA


M Nieves Martn Espldora Mdico Pediatra. Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza. Master en Biotica. Instituto de Biotica y Ciencias de la Salud

TABLA DE CONTENIDOS
1. 2. OBJETIVOS.......................................................................................................................................2 CLARIFIQUEMOS IDEAS..............................................................................................................3 PARA QU SIRVE UN MTODO? ................................................................................................................3 MODOS DE ENFOCAR LA BIOTICA CLNICA ...............................................................................................4 3. LO QUE DEBEMOS SABER.........................................................................................................10 PROPUESTA METODOLGICA PARA LA TOMA DE DECISIONES ..................................................................10 A) MARCO DE REFERENCIA:.....................................................................................................................12 B) PRINCIPIOS TICOS:.............................................................................................................................12 FASES EN EL ANLISIS DE UN CASO .........................................................................................................17 4.
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ALGUNAS CUESTIONES PRCTICAS .....................................................................................22 RECAPITULANDO ........................................................................................................................28

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1. Objetivos
Al terminar esta seccin, adems de desarrollar una actitud reflexiva ante las cuestiones ticas que surgen en atencin primaria en relacin con este tema, usted debe ser capaz de adquirir los siguientes conocimientos y habilidades:

1. Enunciar los principales problemas ticos que presenta un caso prctico. 2. Plantear distintas posibilidades de actuacin. 3. Justificar la eleccin de una decisin apoyada en principios ticos.

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2. Clarifiquemos ideas
Para qu sirve un mtodo? En la prctica clnica diaria surgen a menudo interrogantes sobre cmo debemos comportarnos en una situacin determinada, o dudas sobre si hemos actuado del mejor modo posible o, al menos, de forma correcta. La mayora de los casos se solucionan con sentido comn, al que se unen la intuicin y la experiencia. Pero en otras ocasiones aparecen problemas ms serios, ante los cuales no se sabe cmo actuar, o se llegan a plantear autnticos dilemas, es decir, situaciones en las que parecen entrar en contradiccin dos o ms deberes morales. Un ejemplo es el siguiente caso:

Javier Nez, residente de Medicina de Familia (2 ao) que est de guardia en Urgencias del Hospital, recibe a un paciente de 23 aos que ha sufrido un accidente de moto con aplastamiento de extremidad inferior derecha a nivel proximal. A pesar de la cuantiosa prdida de sangre por la dificultad para controlar la hemorragia en la zona afectada, an est consciente y, sujetando al Dr. Nez por el brazo, le murmura con expresin angustiada: Por favor, no me pongan sangre; soy testigo de Jehov! Mientras explora a su paciente, Javier ordena sustituir el suero salino por expansores del plasma y avisa al traumatlogo de guardia. En los escasos minutos que ste tarda en llegar, el joven pierde la conciencia; an no se ha podido localizar a su familia. Ante la situacin clnica, el especialista de traumatologa comienza a hablar de transfusin e intervencin quirrgica. Javier le intenta transmitir lo que le ha indicado el paciente (y que haba manifestado previamente en la ambulancia) pero, como mdico, no sabe realmente qu debe hacer en esta situacin.

Ante un caso similar, que plantea un serio problema moral, puede ocurrir: 1) Que se elija la actuacin ms indicada desde el punto de vista
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clnico, aunque genere otros problemas. 2) Que se decida bajo la presin de las circunstancias del momento. de la 3) Que se haga en un anlisis las (necesariamente rpido) situacin, teniendo cuenta

caractersticas mdicas del caso y, a la vez, sus aspectos ticos. La primera opcin podra ser correcta (y probablemente lo ser en un paciente incapaz), pero puede pasar por alto aspectos importantes en s mismos o para el paciente. La segunda puede llevar a tomar decisiones equivocadas,

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al hacerlo sin base suficiente. La tercera opcin no garantiza una solucin correcta, pero intenta poner los medios para tomarla. En Atencin Primaria de Salud (APS) rara vez se dan estas situaciones de urgencia vital, aunque tambin se puede actuar ante los dilemas segn las opciones mencionadas. Los problemas que se presentan con ms frecuencia son los relativos a temas de confidencialidad, informacin y consentimiento informado. En general, cuando se detecta un problema tico la toma de decisiones no debe ser apresurada, lo que no equivale a prolongarla innecesariamente. La precipitacin hace que las circunstancias del momento ejerzan una influencia inadecuada en la decisin, que tambin se ve afectada por el estado fsico y psquico del profesional. En estos casos resulta til manejar algn mtodo que ayude a considerar de forma sistemtica todos los elementos de carcter moral que intervienen en esa actuacin.

Modos de enfocar la biotica clnica Una cuestin previa a tener en cuenta es la particularidad de estas decisiones en APS, puesto que el trato habitual con el paciente mejora su conocimiento y el de su entorno familiar, ayudando a percibir las circunstancias y lo sustancial del problema. Adems, las decisiones no suelen ser urgentes, tanto por el tipo de procesos como por la relacin prolongada que posibilita ver al paciente en otras ocasiones. Esta continuidad permite variar el juicio a lo largo de un proceso si se presentan nuevos datos relevantes. Existen diversos mtodos descritos para analizar casos con problemas
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ticos, correspondientes a distintos autores y escuelas, muchos de los cuales han ido sufriendo modificaciones a lo largo de los ltimos aos. Ninguno se plantea como si se tratara de una receta prefabricada para proporcionar soluciones, sino como una aproximacin al problema que tiene en cuenta los aspectos que su autor considera relevantes para proponer una solucin. El uso de un mtodo ayuda a identificar los factores implicados en la decisin a tomar, garantiza una reflexin previa y establece cierto orden de prioridades. Aunque ningn procedimiento asegura la infalibilidad,
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contribuyen a evitar los peores errores morales, garantizando que las decisiones importantes no se tomen siguiendo el impulso de un momento. Las discrepancias formales entre los distintos mtodos son numerosas; quizs la diferencia ms profunda proviene de la aceptacin o el rechazo de la bsqueda de la verdad. Cierto es que en tica hay muchas incertidumbres y pocas certezas, pero esto no exime a cada profesional de intentar encontrar la forma mejor de resolver cada caso. Si bien es una tarea ardua la de buscar la verdad, tambin es agotador tratar de construirla en cada momento. El mayor nmero de referencias bibliogrficas sobre biotica clnica es de origen norteamericano (no slo EE.UU., sino tambin Canad), aunque en los ltimos aos estn aumentando las aportaciones europeas e hispanoamericanas. En general la APS se incluye entre otras cuestiones de tica mdica, pero van apareciendo docente de la especialidad1. algunos centros con publicaciones especficas de tica en medicina de familia incorporadas en el programa

En Norteamrica se han desarrollado varios modelos que tambin se

siguen en Europa (junto con otros propios), especialmente a partir del Informe Belmont. Este documento estableci unos principios para dirigir la investigacin con seres el humanos enfoque en biomedicina: autonoma, y beneficencia y justicia. Simplificando notablemente, se puede decir que a continuacin apareci principialista (Beauchamp Childress), que intenta resolver los problemas ticos basndose en el conocimiento de unos principios ticos universales que guan la actuacin
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del mdico (aaden el de no-maleficencia a los tres anteriores)2. Estos cuatro principios se han difundido ampliamente en Biotica, a pesar de haber recibido numerosas crticas. La ms importante es la que considera la propuesta de Beauchamp y Childress como carente de
http://www.cfpc.ca/communications/ethics/_pdf/guide.pdf Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press, 4th edition, 1994. En este libro referencia obligada al hablar de Biotica-, es interesante comprobar cmo los autores han ido incorporando distintas aportaciones a la interpretacin de los principios ticos a medida que han ido apareciendo nuevas ediciones.
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contenido, por no apoyarse en ninguna teora tica definida. Se ha dicho que los principios estn "como suspendidos en el ter" y que por tanto es un tipo de anlisis ms consecuencialista que deontologista, aunque pretenda conjugar ambas posturas. De hecho sus autores los presentan como principios prima facie, es decir, el ideal moral al que se debe tender en la actuacin que, en la prctica, estn condicionados por los actual duties o deberes que se plantean en los problemas reales, pudiendo llegar a omitir las directrices marcadas por los principios segn las circunstancias concretas. De este modo los autores parecen plantear una postura intermedia entre la exigencia en la aplicacin de los principios y el relativismo tico, pero no llegan a evitar las complicaciones derivadas de utilizar unos principios sin haber establecido ningn orden jerrquico.

Un segundo modelo, que en algunos aspectos se contrapone al

anterior, es el casustico (Jonsen): analiza los casos individuales con sus circunstancias concretas, sin recurrir a teoras ticas de carcter universal que resultaran demasiado generales para orientar la actuacin de forma realista. Este autor sostiene que al movernos de la claridad intelectual de los principios a la densa oscuridad de los casos con sus mltiples circunstancias, necesitamos una gua ms especfica de la que pueden proporcionar los principios (Jonsen, 1994). Su obra conjunta con Siegler y Winslade es ya un clsico en tica clnica .
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Otro

enfoque,

sostenido

por

varios

autores

norteamericanos

(MacIntyre, Pellegrino, Thomasma), subraya la importancia de las cualidades y el carcter del mdico para realizar una actuacin correcta desde el punto de vista tico. As como el principialismo se centra en los actos y se dirige ms a los casos conflictivos, la tica de la virtud propone fijarse en el profesional que acta, y atender a sus hbitos y
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Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical Ethics. Mc Graw Hill, Inc. 1992. Todo su primer captulo es accesible a travs de http://eduserv.hscer.washington.edu/bioethics/tools/ceintro.html Adems a travs de esta pgina se accede a un texto de Metodologa para el Anlisis de Casos basado en la propuesta de estos autores, as como a un ejemplo prctico.

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actitudes en el quehacer diario . En lugar de analizar casos puntuales plantea el "mtodo narrativo" como instrumento docente, a travs (entre otros medios) del comportamiento reflejado en los protagonistas de relatos. Estos autores reconocen que actualmente es muy difcil aplicar esta teora a la tica general, ya que es casi imposible alcanzar un acuerdo sobre la naturaleza del bien para el ser humano. Sin embargo en la tica profesional sanitaria, centrada en la relacin mdico-paciente (o enfermera-paciente), no suele haber discrepancias acerca de que el fin es el bien del paciente: los actos dirigidos a la curacin y ayuda de un enfermo concreto deben realizarse de un modo tcnicamente correcto y moralmente bueno.

Tambin la tica narrativa ha tomado auge en los ltimos aos con

algunos otros autores que, tras haber preconizado la utilizacin de los cuatro principios en la prctica, han opinado ms tarde que su enfoque es excesivamente determinado, planteando el dilogo extenso con el paciente como el mejor modo de llegar a conocer las caractersticas del caso, teniendo en cuenta la unicidad de los problemas humanos (Brody, 1994). Incluye la interpretacin de los datos particulares del caso dentro de su contexto especfico, acentuando la capacidad de identificarse emocionalmente con los pacientes, as como la habilidad para relacionar la situacin con casos anlogos.

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En biotica existe tambin una

orientacin feminista que, en la

actualidad, no se centra slo en temas relativos a la reproduccin y puede tener un inters especial en medicina de familia. Sostiene que la utilizacin de principios y normas regula las relaciones entre extraos, mientras que la relacin entre mdico y paciente implica la confianza mutua. En este sentido Brody apunta que esto es especialmente cierto en medicina de atencin primaria, donde se puede afirmar que mantener una relacin asistencial positiva a lo largo del tiempo es tan importante
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Pellegrino ED, Thomasma DC. The virtues in Medical Practice. New York: Oxford University Press, 1993.

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como tomar una decisin concreta correctamente5. Algunas de sus proposiciones se incluyen en la llamada tica del cuidado (Gilligan) y, ltimamente en la tica de la justicia, que puede considerarse complementaria (Lebacqz). Estas propuestas se pueden encontrar en textos de colaboracin entre autores de distintas tendencias, como el de Gillon6.

Hay, adems, otros modos de enfocar la Biotica clnica, algunos de los cuales pueden encontrarse en la Enciclopedia de Biotica.7 En nuestro pas Diego Gracia, uno de los primeros en promover entre nosotros el desarrollo de la Biotica, comenta diversos mtodos antes de exponer su propia metodologa, y observa: "Nada ms til que una buena fundamentacin, y nada ms fundamental que un buen procedimiento".8

Tras varios aos de controversia sobre la superioridad de los diferentes modelos, se ha planteado la necesidad de tener en cuenta todos los elementos que intervienen en la realizacin de un acto de carcter tico o moral a la hora de analizar este tipo de problemas. Pellegrino correlaciona dichos elementos con las principales teoras ticas expuestas anteriormente y con sus respectivos focos de inters que recogen de forma parcial estos aspectos, tal y como se resume en la tabla 1.9

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Brody H. The Four Principles and Narrative Ethics. En: Gillon R, Principles of Health Care Ethics. Chichester: John Wiley & Sons, 1994; pp. 207-216. 6 Gillon R, Ibidem. 7 Reich WT (Ed), Encyclopedia of Bioethics, 2nd edition. 5 vols. New York: Simon & Schuster/ Macmillan, 1995. 8 Gracia D. Procedimientos de decisin en tica clnica. Madrid: EUDEMA, 1991. Es de destacar su obra anterior: Gracia D. Fundamentos de biotica. Madrid: EUDEMA, 1989. 9 Modificado de: Pellegrino ED. Toward a virtue-based normative ethics for the health professions. Kennedy Institute of Ethics Journal (special issue), 1995; 5:253-277.

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TABLA 1
Elementos Teoras

Elementos que intervienen en las decisiones de carcter tico


SUJETO tica de la virtud ACTO Principios ticos Deontologa CIRCUNSTANCIAS Casuismo Relativismo Edad. Sexo Lugar. Tiempo Cultura. Raza Nivel social Experiencia CONSECUENCIAS Consecuencialismo Proporcionalismo Resultados Riesgo/Beneficio Dolor/Placer Clculo de utilidad

Puntos centrales

Cualidades Carcter Intencin Voluntad Responsabilidad

Lo correcto Lo bueno El deber Los principios Las normas

La necesidad de integrar las distintas teoras vuelve a ser subrayada en los ltimos aos en una publicacin electrnica por varios autores de gran relieve al hablar del futuro de la tica clnica.10 As mismo se dedica un nmero del prestigioso Journal of Medical Ethics en homenaje a Raanan Gillon, promotor de la utilizacin de los cuatro principios en Biotica, a la comparacin de diversos mtodos de anlisis de casos que pueden incorporar o no los principios en su esquema.11 Actualmente el recurso a los principios de la Biotica para justificar la toma de decisiones en tica clnica pierde fuerza; sin embargo, aunque se les llame de una manera u otra, lo cierto es que el contenido bsico de los principios debe estar presente en las actuaciones de los profesionales sanitarios, si se quiere que tengan alguna justificacin ms all de la buena intencin que se supone a quin acta.
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10 Singer PA, Pellegrino ED, Siegler M. Clinical ethics revisited. BMC Medical Ethics (2001) 2:1. En: http://www.biomedcentral.com/1472-6939/2/1

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VV.AA. J Med Ethics 2003;29:267-312. BMJ Publishing Group & Institute of Medical Ethics

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3. Lo que debemos saber


Propuesta metodolgica para la toma de decisiones Un buen procedimiento debera, por lo tanto, ofrecer una metodologa integrada que considere todos los elementos concurrentes en la toma de decisiones ticas: el sujeto que dictamina y acta, la naturaleza del acto decidido, las circunstancias que intervienen en la decisin y las consecuencias o efectos de la accin. Debido a lo complejo del tema no existe un procedimiento ideal, ni tampoco debera ser meramente sincrtico para evitar enfrentamientos entre las distintas teoras. Cualquiera que sea el que se elija, siempre ser necesario esforzarse para ejercitarlo con tenacidad y paciencia, sabiendo que slo es un instrumento pero que, con la prctica, resulta de utilidad. En el mtodo que se presenta a continuacin (tabla 2) se tienen en cuenta los cuatro principios comentados anteriormente y se presta atencin a la teora tica sobre las virtudes o cualidades necesarias para el buen profesional, que son aplicables a la relacin con el paciente y a otros mbitos de la prctica clnica como puede ser la relacin de equipo. Tambin se analizan las circunstancias del paciente concreto en el caso particular, y se valoran las consecuencias derivadas de la eleccin. En realidad, slo existe un dilema si se contraponen (verdadera o aparentemente) dos o ms principios ticos o normas/recomendaciones derivadas de ellos. Si no ocurre as, puede haber problemas ticos de actitud o de ejecucin sobre el modo operativo de aplicar una decisin
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pero no sobre si es o no correcta, es decir, si est de acuerdo con los principios ticos.

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Ver Unidad 2 de este Curso: Altisent R. La tica clnica en el contexto de la Atencin Primaria.

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Tabla 2

METODOLOGA PARA EL ANLISIS DE CASOS EN

TICA CLNICA I. FASE DE FORMACIN A) Marco de referencia: - Personalismo ontolgico. - Derechos humanos. B) Principios o guas generales: Nivel universal Nivel particular - No-maleficencia - Justicia - Beneficencia - Autonoma II- FASE DE INFORMACIN Y ANLISIS 1) Recogida de datos: - Deteccin de problemas y definicin de los trminos. - Bsqueda de experiencias semejantes. Legislacin - Estudio de las circunstancias ms relevantes. 2) Examen de posibles cursos de la accin: - Sujetos: Profesional competente Paciente capaz / Familiares
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- Actuacin especfica - Consecuencias 3) Toma de decisin y ejecucin: - Eleccin de un comportamiento. - Justificacin respecto a los principios. - Realizacin, aunque requiera esfuerzo.

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a) Marco de referencia: Se propone el personalismo ontolgico: implica que por el mero hecho de ser, todo miembro de la especie humana tiene la categora de persona (sujeto moral y jurdico de derechos), lo que se refleja en el modo de considerar los principios ticos y aplicarlos en pacientes concretos. El ser humano en cualquier fase de su vida debe ser respetado y protegido. En Atencin Primaria hay que tenerlo en cuenta especialmente al tratar pacientes peditricos o geritricos, que suelen tener menos capacidad reivindicativa. Los derechos humanos son una consecuencia del punto anterior, y pueden resultar ms asequibles como marco de referencia para muchos profesionales sanitarios. Estn basados en la dignidad personal que existe en todo ser humano, que no se pierde por el estado de enfermedad ni otras circunstancias. Dicho en otras palabras: la dignidad humana no es un resultado sino un punto de partida. Los derechos humanos pueden resumirse en uno: todos los seres humanos, en cuanto tales, deben ser tratados con igual consideracin y respeto. No se refieren slo a la raza, sexo o creencias, sino tambin a la edad, caractersticas socio-culturales, etc. Por tanto, se deben tener en cuenta en la actividad asistencial diaria y en la planificacin de recursos, y no slo reclamarlos en situaciones especiales b) Principios ticos: Se toman los de autonoma, beneficencia, justicia y no-maleficencia
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como guas generales de la actuacin. Para llevarlos a la prctica se deducen normas de comportamiento que incluyen derechos y deberes relativos al mdico y al paciente, como: consentimiento informado, confidencialidad, veracidad etc. Utilizamos la jerarquizacin propuesta por Diego Gracia en dos niveles,13 que resulta interesante para dotar al mtodo de objetividad a la hora de considerar la importancia de cada uno de los principios, manteniendo supeditados siempre que entran en conflicto- los

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de nivel particular (autonoma y beneficencia) a los de nivel universal (nomaleficencia y justicia). En nuestra propuesta los principios no se consideran slo como un referente al que hay que tender en condiciones ideales, sino que se intentan aplicar en las condiciones reales de actuacin, con las limitaciones que siempre se dan en la prctica diaria.

Los principios que se sitan a nivel universal son presupuestos ticos de la relacin mdico-paciente, es decir, previos a ella: El principio de no-maleficencia se refiere a la inocuidad que debe caracterizar a la Medicina ("Primum non nocere"), y tiene carcter fundamental. Hay que respetar la vida fsica de cada persona, no porque agote toda su riqueza, sino porque es el fundamento en que se realiza. Por su carcter universal, el deber de no causar dao se refiere a un perjuicio grave (para la vida o la integridad fsica), y no a un simple malestar. En Atencin Primaria es ms fcil la posibilidad de causar dao grave por omisin, como podra ocurrir en el siguiente ejemplo:
La Dra Snchez, que ha sido residente de medicina de familia en el Centro de Salud, pasa consulta de refuerzo un da aislado durante una epidemia de gripe. Mientras atiende a una mujer joven con un proceso febril descubre varios hematomas en el brazo izquierdo y en la espalda, en distintos estadios de evolucin. Al preguntarle cmo se los ha hecho responde escuetamente que se ha cado por la escalera; esto no convence a la profesional que sospecha la existencia de maltrato. Al escribir en la historia clnica comprueba que la paciente ha venido en ocasiones anteriores a la consulta, pero no encuentra reflejado este dato por parte de su mdico habitual, ni tampoco antecedentes de inters, plantendose qu debe hacer. Por otra parte en
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ese momento ya ha acumulado un considerable retraso.

Entre las distintas opciones de actuacin que se le plantean, puede continuar la Dra Snchez con la consulta centrndose en el proceso agudo y olvidarse de los hematomas, puesto que el titular ha podido detectar lo mismo que ella y adems-, va con mucho retraso?

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Gracia D. Fundamentos de biotica. Madrid: EUDEMA; 1989.

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El principio de justicia exige tratar a todos con la misma consideracin, sin hacer discriminaciones. Estima que la vida y la salud son bienes no slo personales, sino tambin sociales. Este principio pretende conseguir el bien social, refirindose a la sociedad en general y a las personas en torno al mdico y al paciente (aunque algunos autores consideran la afectacin de terceras personas incluida en el principio de no-maleficencia). Tiene en cuenta la equidad, que lleva a proteger ms a quien ms lo necesita. Para el mdico de familia no slo se refiere a la distribucin de recursos econmicos sino sobre todo- del tiempo de consulta, que es su principal recurso. No obstante, al tratarse de un principio de carcter universal, hay que valorar si es grave el dao que se causa hacia la sociedad o terceras personas (como los familiares) al elegir una opcin determinada, y no una simple molestia. Por ejemplo, en el caso anterior, el perjuicio de retrasar ms a los pacientes que esperan no es comparable al de descuidar la oportunidad de aclarar un posible maltrato en la paciente que se est atendiendo. En un contexto ms general, decidiendo sobre la distribucin de recursos econmicos, no es comparable la restriccin del presupuesto de vacunacin en la poblacin infantil con el de la ortodoncia, por ejemplo.

Los otros dos principios se encuentran a nivel particular, y son los elementos ticos que constituyen la relacin mdico-paciente. Aunque algunos autores han intentado jerarquizarlos entre s, pueden considerarse
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relativos uno al otro, teniendo a ambos en cuenta al analizar cada caso. Como se ha comentado antes, no se deben anteponer a los de justicia y nomaleficencia:

El principio de beneficencia pretende que la actuacin del mdico sea beneficiosa para su paciente. Este bien no se agota en la mera correccin tcnica del comportamiento profesional; supone tambin el respeto a la persona del paciente. En ocasiones el profesional
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considera que algo es un bien objetivo para el paciente aunque ste puede no aceptarlo o rechazarlo.

El principio de autonoma (o, mas bien, de respeto a la autonoma) tiene en cuenta la libertad y responsabilidad del paciente, que decide lo que considera bueno para l. Presupone la capacidad de decisin y, entre otros factores, influyen el sistema de valores del paciente y el modo en que es informado de su situacin por el profesional. En caso de conflicto, un profesional no puede hacer bien al paciente en contra de la voluntad de ste, pero tampoco es posible obligar al mdico a hacerle un mal (o lo que ste considere como tal), pudiendo llegar a romperse la relacin profesional en situaciones lmite, que deben valorarse con enorme prudencia al ser el paciente la parte ms dbil. Adems del desacuerdo ante pacientes con capacidad de decisin, pueden surgir problemas cuando falta la plena autonoma, como ocurre en los nios, pacientes mentalmente incapaces, en coma, etc. Hay que procurar respetar hasta donde sea factible esa capacidad reducida, y buscar la persona ms adecuada en su entorno para colaborar en la decisin. Este principio se tratar de modo ms amplio en el mdulo correspondiente a Consentimiento Informado. Beneficencia y Autonoma:
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A continuacin se

incluye un ejemplo en el que aparece un posible conflicto entre

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En su primera visita al Dr Fernndez, Eva, de 35 aos, refiere cansancio, cefalea, mareos y tristeza. Comenta como de pasada que hace unos aos fue diagnosticada de anorexia nerviosa, sin continuar con apoyo psicoteraputico en la actualidad, pues no cree precisarlo. Est soltera, vive sola y tiene un empleo estable como administrativa. En la anamnesis refiere que suele practicar ejercicio fsico, se alimenta a base de frutas y ensaladas, usa laxantes de forma habitual y tiene ciclos menstruales irregulares. Al interrogarla con ms detenimiento, reconoce que cada da realiza tres horas de gimnasia y que en los ltimos 6 meses no ha tenido menstruacin, algo que ella atribuye al ejercicio intenso. Su peso es de 41 kg, con
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Ver el tema n 5 de este Curso: Martn Esipldora MN. Consentimiento informado en la prctica clnica.

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una talla de 168,5 cm. Su mdico de familia le recomienda que retome el apoyo de Salud Mental, ofrecindole la unidad de referencia del Centro de Salud, pero Eva lo rechaza pues piensa que mantiene controlado este problema, e insiste en los sntomas que han motivado su visita.

Cuando las preferencias del paciente entran en conflicto con los objetivos del mdico para restaurar la salud en un caso como ste, debera prevalecer el principio de beneficencia o el de respeto a la autonoma? Los sntomas depresivos que presenta la paciente la hacen incapaz para rechazar el tratamiento de su anorexia?

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Fases en el anlisis de un caso Una vez expuesto el marco de valores y principios morales, pasamos a comentar cmo se puede abordar un caso con varias alternativas posibles de actuacin. Primero se recogen los datos, despus se analizan, se toma una decisin (justificable) y, por ltimo, se lleva a la prctica. Se puede resumir en seis pasos, recogidos en el esquema de la tabla 3.

Tabla 3 ESQUEMA PARA EL ANLISIS DE UN CASO DE TICA CLNICA


1) Deteccin de problemas (separando lo esencial de lo secundario) y, si es posible, jerarquizacin. Definicin de los trminos cuando sea preciso. 2) Bsqueda de experiencias semejantes (propia, literatura cientfica, colegas) . Consultar Cdigos Deontolgicos y Legislacin. 3) Estudio de las circunstancias ms relevantes en relacin con el caso. 4) Examen de posibles cursos de la accin: Tener en cuenta las posibilidades de accin ms viables y las que solicite el paciente. Considerar estos elementos: Sujeto de la accin (con honestidad en la intencin):
- El profesional es competente en este caso? - El paciente es capaz? Debe intervenir la familia?

- Es correcta? (en relacin al marco de referencia y principios ticos universales) - Est dirigida al bien del paciente? - Respeta su autonoma? - Es la ms adecuada en esas circunstancias?

Actuacin especfica (estudiar en cada posibilidad):

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Consecuencias previsibles (deseadas o no):


- Positivas. - Negativas.

5) Toma de decisin: Eleccin de un comportamiento. Justificacin respecto al marco de referencia y principios ticos. 6) Ejecucin: Realizar lo que se ha visto claro aunque sea costoso. Tener en cuenta las condiciones reales para actuar, no las ideales.

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1) Deteccin de problemas: En la realidad lo esencial y lo secundario se presentan entremezclados. Si es posible, jerarquizar los problemas por orden de importancia, destacando lo principal. Cuando sea preciso hay que separar los aspectos ticos de los tcnicos. En ocasiones habr que definir trminos como, por ejemplo, "enfermo terminal" (se puede estar discutiendo si un tratamiento es aplicable o no a un paciente determinado en fase terminal y resultar que no rene los criterios que lo definen como tal). 2) Bsqueda Suele de ser experiencias de notable semejantes, ayuda la Deontologa y

Legislacin:

experiencia

personal

acumulada, tambin la consulta con compaeros y, en tercer lugar, la bibliografa. En las situaciones que se incluyen en el Cdigo Deontolgico conviene consultarlo. La legislacin vigente hasta ahora ayudaba marcando, mas bien, lo que no deba hacerse, pero en pocas ocasiones indicaba lo que se deba hacer. La nueva Ley de Autonoma y derechos del paciente inspirada en criterios ticos adems de legales- proporciona una orientacin positiva para la actuacin, siendo a veces complicada de interpretar.

3) Estudio de las circunstancias: Deben tenerse en cuenta las ms relevantes en relacin con la enfermedad, recogiendo las circunstancias generales del caso, familiares, personales (edad, cultura, profesin, nivel socio-econmico, creencias, estado anmico, etc.), y tambin si son de inters para el caso- las del profesional responsable. En ocasiones constituyen
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por en

s el

mismas primer

un

problema

(p.e, Otras

minora veces

de no

edad), influyen

incluyndose

apartado.

sustancialmente en las decisiones a tomar, pero siempre ayudan a encontrar la forma ms adecuada de llevarlas a la prctica.

4) Examen de posibles cursos de la accin: Es el punto crucial, junto con la toma de decisin, y el que requiere mayor formacin en biotica. Se estudiarn las posibilidades de accin ms viables (con sentido comn) y las que solicite el paciente, considerando los elementos que configuran la moralidad de los actos libres: el fin subjetivo (intencin del
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sujeto que acta) y el objetivo (aquello a lo que se dirige la accin por s misma), teniendo tambin en cuenta las consecuencias derivadas de la actuacin. Sujeto, referido tanto al profesional sanitario como al paciente (o familiares), puesto que los dos llevan a cabo la toma de decisiones. Se debe actuar con honestidad en la intencin, buscando el bien del paciente, sin dejarse llevar por intereses econmicos, comodidad (por ejemplo, al derivar determinados pacientes o recomendar cambio de cupo), motivos supuestamente humanitarios, etc. Por parte del mdico entraran en juego las disposiciones y cualidades que tiene como persona y como profesional. Aunque aqu slo lo vamos a mencionar, es elemental el deber de seguir la propia conciencia y, por supuesto, preocuparse de adquirir una formacin consistente. Adems: - El mdico debe ser competente para resolver el caso, es decir, la persona idnea, con aptitud para ello, a quien incumbe decidir15. Habitualmente el responsable de un paciente es su mdico de cabecera, y no el sustituto por unos das (aunque a veces haya que actuar en el momento de la consulta, sin demorar las decisiones ni transferir la responsabilidad) o un especialista con el que consulta espordicamente. - El paciente debe ser capaz, es decir, con suficiente discernimiento para decidir y aptitud legal para hacerlo. Esto incluye la edad, inteligencia y voluntariedad, supliendo su ausencia con familiares o tutores (aunque consideramos que en estos casos siempre hay una
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corresponsabilidad por parte del mdico). Cuando existe cierta capacidad hay que tenerla en cuenta, especialmente en las decisiones importantes.

15

Es el significado espaol del trmino, distinto al ingls competency (equivalente al nuestro de capacidad).

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Actuacin especfica. Hay que preguntarse: - Es correcta?, es decir, est de acuerdo con el marco de referencia y los principios ticos? Se dirige (en s misma) al bien del paciente? - Es la ms adecuada en esas circunstancias? Por ejemplo, si un mdico ha decidido que va a comunicar un mal pronstico a un paciente a pesar de la oposicin de su familia, tendr que pensar cmo le informa, en funcin de las circunstancias por las que est pasando el enfermo y la familia.

Consecuencias: Toda accin puede traer consigo unos efectos positivos y otros negativos, deseados o no, previsibles e imprevisibles (obviamente, stos no se pueden tener en cuenta). Es una exigencia de responsabilidad tratar de evitar las consecuencias negativas en lo que sea posible, pero no se puede supeditar a ellas la opcin a seguir, ya que es imposible conocer todas las consecuencias que pueden derivarse de una accin, ni hasta qu lmite deben investigarse. Los efectos previsibles adquieren una singular importancia al llevar a cabo las actuaciones de medicina preventiva. stas tienen una relevancia tica especial, porque las decisiones que se toman repercuten en personas generalmente sanas, afectan a un nmero mayor de personas que las actuaciones teraputicas, y los resultados tardan ms en poder evaluarse.

5) Toma de decisin: Se llega a travs de los puntos anteriores; si


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se

han

tenido

en

cuenta

se

puede

justificar

la

eleccin

de

un

comportamiento respecto al marco de referencia y principios ticos, considerando especialmente los de carcter universal.

6) Ejecucin: Se debe realizar lo que se ha visto claro aunque exija esfuerzo, tanto si las consecuencias son desagradables para el paciente o la familia como si lo son para el mdico. En ocasiones lo que ms cuesta es,

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precisamente, poner los medios necesarios para ejecutar lo que se ha decidido. Como podemos apreciar, la metodologa para analizar dilemas ticos en la prctica clnica no resulta sencilla, y exige un ejercicio intelectual que puede ser laborioso. Tanto si se discute un caso cerrado (el que presenta una actuacin ya realizada) como abierto (pendiente de tomar las decisiones), se trata de reflexionar sobre posibles soluciones para ver cul/es de ellas se encuadra mejor en el marco de la tica, teniendo en cuenta que su ejecucin se llevar a cabo en las condiciones reales de trabajo, no en otras utpicas. Si los problemas ticos se plantean en un contexto distinto al de la relacin mdico-paciente (por ejemplo: conflictos con la gerencia, con otros miembros del equipo, con medios de comunicacin, etc.) el elemento que intervenga sustituir al paciente en el esquema anterior, valorando su grado de implicacin y de responsabilidad en el problema. En este caso habr que tener en cuenta las repercusiones negativas sobre los profesionales y los pacientes.

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4. Algunas cuestiones prcticas


Al abordar un problema tico hay que evitar las ideas preconcebidas, es decir, los prejuicios, pero no la formacin previa que forma parte del bagaje cultural y moral de cada persona. No se puede pretender que alguien parta de cero cuando se enfrenta a un problema tico, sino que el punto de partida es un sistema de valores (objetivos y subjetivos) en el que han influido su desarrollo como persona, formacin, experiencia y situacin. Este hecho significa que no existe una forma neutra de entender la tica ni, por tanto, de analizar y resolver los problemas, aunque se quiera encontrar el mtodo ms asptico, ideal, que permita llegar a un consenso general. Por este motivo es preciso cultivar ciertos valores indispensables para la convivencia y, concretamente, para la relacin mdico-paciente, como el respeto y la tolerancia, a los que debe unirse la empata. Una vez hecho este comentario, pasamos a la aplicacin del esquema anterior a un caso prctico (tambin puede verse algn otro caso desarrollado en la Revista de Biotica en Atencin Primaria de Salud ).
16

Alberto es un paciente de 16 aos que acude a la consulta del Dr. Jimnez por un catarro de vas altas. Al mdico le llama la atencin el comportamiento desinhibido del chico y le da la impresin de que va colocado. Al interrogarle sobre hbitos de vida, Alberto reconoce fumar 20 cigarrillos y algn porro casi todos los das, as como tomar xtasis muchos fines de semana y haber probado cocana. No considera que con ello perjudique a su salud y, por supuesto, no est dispuesto a hablar de ello con sus padres porque no lo entenderan.

1) Deteccin de problemas:
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Hbitos perjudiciales: toxicomana, tabaquismo. Ausencia de percepcin del dao. Paciente menor de edad. Negacin a comunicrselo a sus padres. Probable desconocimiento por parte de sus padres.

Se podran resumir en un doble enunciado:

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http://www.bioeticaenaps.com Seccin: Analicemos un caso.

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1) Problema de carcter mdico-social: Necesidad de ayudar a un paciente menor de edad por su drogadiccin no aceptada como problema. 2) Problema de carcter tico (confidencialidad)17: Necesidad o conveniencia de tratar esta situacin con sus padres.

2) Bsqueda de experiencias semejantes y legislacin: Muchos adolescentes no son conscientes de los riesgos que entraan las conductas adictivas, y a algunos padres les cuesta reconocer que sus hijos pueden tener problemas de adiccin, aunque se lo comunique un profesional. En este momento el Dr. Jimnez apenas tiene datos de la familia de Alberto. Legislacin: La nueva Ley 41/2002 bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica,18 establece los 16 aos como la mayora de edad con carcter mdico (hasta ahora slo lo era si a esta edad los menores vivan emancipados). Pero, adems, en el mismo artculo (9.3c) introduce la apreciacin sobre la capacidad intelectual y emocional del menor para comprender el alcance de un acto mdico (aunque sea de carcter preventivo) como criterio importante para solicitar el consentimiento por representacin. Dicha valoracin debe ser realizada por el mdico responsable de la atencin del paciente. Por otra parte, esta Ley reafirma la necesidad de informar al adolescente y mantener la confidencialidad. Recomendaciones deontolgicas: En este caso presenta especial inters el artculo 16 que matiza el artculo 14, ya que si bien El secreto mdico es inherente al ejercicio de la profesin y se establece como un derecho del
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paciente (art 14), el mdico con discrecin, exclusivamente ante quien tenga que hacerlo en sus justos y restringidos lmites () podr revelar el secreto () Si con su silencio diera lugar a un perjuicio al paciente o a otras personas, o a un peligro colectivo (art 16.1.d).19

17 18

Ver la Unidad n 4 de este Curso: Delgado Marroqun MT. Confidencialidad y secreto profesional. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. 19 Cdigo de tica y Deontologa Mdica. Adems del captulo IV (Secreto profesional), conviene leer el captulo II (Principios generales).

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3) Estudio de las circunstancias: Paciente menor de edad penal, pero con mayora de edad sanitaria. Ha acudido voluntariamente a la consulta. El problema detectado por el mdico no es el motivo de consulta.

4) Examen de posibles cursos de la accin: Las principales preguntas que se plantean son las siguientes: Alberto es autnomo para decidir en este caso? Debe involucrarse el Dr. Jimnez en el abordaje de los hbitos Es conveniente que se ponga en contacto con sus padres?

de vida de Alberto?

En cuanto al sujeto no tenemos datos para afirmar que Alberto no es una persona autnoma, pero lo cierto es que hay motivos razonables para dudar de su capacidad de decisin en este tema concreto. La adiccin a drogas, puede perturbar las disposiciones del entendimiento y la voluntad en lo referente al reconocimiento de la magnitud del problema. El Dr. Jimnez es el profesional idneo para abordar el problema, tanto por ser el mdico titular y habitual como por haberlo detectado. Es irrelevante que no sea se el motivo de la consulta; este hecho an dice ms a favor de su sensibilidad tica y su competencia profesional, que pueden permitirle abordar el problema con el tacto necesario.
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Respecto a las posibilidades de actuacin consideraremos las siguientes: a) Continuar con la consulta centrndose en el motivo principal (catarro) y anotar en la historia clnica los datos conocidos en la anamnesis, esperando una oportunidad mejor para considerarlos.

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b) Abordar en ese momento el tema de las drogas, procurando establecer una relacin emptica con su paciente y citndole para tratar este problema ms a fondo. c) Tomar contacto con los padres (llamar por telfono) citndolos para comentar el problema de su hijo. d) Hablar con la trabajadora social del Centro de Salud para que investigue las caractersticas familiares del paciente y posibles recursos sociosanitarios a su alcance.

En cuanto a las consecuencias, las que se derivaran de revelar lo conocido en la visita a sus padres (opcin c), podran resumirse en: Positivas: conocimiento por parte de los responsables (legales y morales) del chico, que pueden suministrarle medidas de apoyo y de control. Negativas: prdida de la confianza del paciente en su mdico, con disminucin de las posibilidades teraputicas. Las consecuencias de no descubrir de entrada el problema del joven ante sus padres (opciones a, b y d) podran ser asimismo: Positivas: Inicio de una relacin de confianza que es

imprescindible para realizar un buen seguimiento posterior. Negativas: Prdida del control del paciente, que quizs tarde en volver por la consulta, hacindose cada vez ms grave su problema con el paso del tiempo.
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5) Toma de decisin y justificacin.


- La opcin a podra incurrir en maleficencia, al no acompaarse de una medida concreta de seguimiento y, por tanto, es incorrecta. Sera una omisin dejar pasar esa oportunidad aunque se intente justificar por la elevada frecuencia de este problema, las dificultades para tomar medidas efectivas o la posible falta de preparacin de los profesionales.

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Hay una opcin que podramos llamar a que voluntariamente no hemos incluido entre las dems, pero que tambin es posible, y ha sido elegida por algunos profesionales al plantearles este caso: la de centrarse en el episodio catarral dejando pasar el verdaderamente importante, sin researlo siquiera en la historia clnica. La justificacin que se ofrece es la elevada frecuencia de este problema, que se encuentra en numerosos jvenes a nuestro alrededor. Esta actitud no sera admisible si tenemos en cuenta que en este caso el joven s es un paciente nuestro y la inhibicin frente a lo que se ha detectado sera directamente maleficente. - La opcin c respeta los principios de nivel universal, tambin el de beneficencia (si la familia responde de forma adecuada), pero no respeta la autonoma del joven y por tanto, de entrada, no es la mejor, aunque podra ser correcta. - La opcin d no es incorrecta, puesto que respeta los principios de justicia y no-maleficencia, sin atentar contra el de autonoma, pero no parece que sea beneficente, ya que es claramente insuficiente si se adopta sola, como medio de traspasar el problema a otro profesional. Sera una buena medida si se toma de forma complementaria a la opcin b. - La mejor opcin en este caso parece b, ya que respeta el principio universal de no-maleficencia y no va directamente contra el de justicia, puesto que no se engaa a los padres (que pueden conocer el problema por s mismos) y no se perjudica directamente a la sociedad (el joven es consumidor, no distribuidor). En cuanto al nivel particular, el principio de autonoma se respeta al mantener la confianza del paciente, y el de beneficencia tambin, al iniciar medidas teraputicas. Ahora bien, si falla el
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seguimiento habra que reconsiderar la opcin c, puesto que el paciente se est perjudicando de forma grave. Cul sera la forma ms adecuada de ponerla en prctica? Intentando conocer el entorno del paciente, identificando los posibles apoyos entre sus familiares y amigos, as como recurriendo a la trabajadora social para saber los recursos sociosanitarios disponibles, e involucrando a la enfermera si es oportuno en este caso. Adems es conveniente la adquisicin de destrezas en entrevista clnica enfocada al abordaje de estos problemas. Entre los
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apoyos disponibles hay que prestar especial atencin a los servicios de drogo-dependencias y Salud mental Infanto-Juvenil, donde convendra recabar ayuda si el paciente persiste en su actitud o si se considera el caso ms grave de lo que pareca inicialmente.

6) Ejecucin (dificultades). Son conocidas las dificultades inherentes a este tipo de casos, especialmente por la negacin de que exista un problema por parte del paciente. La presin asistencial y la irregularidad en la asistencia a las citas dificulta el seguimiento, siendo precisas grandes dosis de paciencia y habilidad por parte de los profesionales implicados. Si los padres se enteran o si se recurre a ellos posteriormente, pueden reaccionar negativamente hacia el mdico, incluso con amenazas de repercusin legal si la evolucin fuera muy desfavorable. Pero si la actuacin del profesional ha sido prudente podr justificar su postura, fundamentndola en razones slidas.

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5. Recapitulando
En la tabla 4 se presenta una forma de abordar los problemas ticos en tres momentos, aplicando la metodologa anterior de manera simplificada. Un resumen de la actuacin a seguir ante un dilema tico al tener que elegir entre varias posibilidades de actuacin, podra ser el siguiente: 1. Qu es lo que no se debe hacer de ninguna manera porque es seriamente nocivo para el paciente? (P. de No-maleficencia) 2. Qu quiere el paciente (o su representante, si no puede expresar sus preferencias)? (P. de Autonoma) 3. Qu le parece al profesional lo mejor para este paciente en este caso? (P. de Beneficencia) 4. Qu no se debe hacer por perjudicar en alto grado a la sociedad o a terceras personas? (P. de Justicia) Al considerar las posibles opciones desde esta perspectiva, se desecharan las que contravengan los puntos 1 y 4, intentando encontrar una que, siendo respetuosa con los principios universales, sea adems compatible con los puntos 2 y 3 (nivel particular). De este modo, el caso comentado en el apartado anterior, podra resumirse as: 1. Lo que no se debera hacer de ningn modo es pasar por alto el problema detectado en la consulta, pues tiene un carcter lo suficientemente serio como para constituir una omisin gravemente perjudicial para el paciente. 2. El paciente quiere que no se intervenga, puesto que no haba
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dicho nada hasta no ser interrogado, pero tiene autonoma suficiente en este tema como para que su propuesta sea respetada? 3. Un profesional prudente y responsable considerara que se debe intervenir. El cmo vendra dado analizando al sujeto y las circunstancias del caso, especialmente las familiares. Probablemente sea precisa la ayuda de otros profesionales.

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4. A la sociedad no se le perjudica directamente con la actuacin elegida, aunque cualquier toxicmano constituye un riesgo. En cuanto a los padres, deberan ser capaces de apreciar los cambios observados en su hijo (si es que lo observan), aunque pueden ser engaados por su actitud.

Recordamos que los posibles cursos de accin no se plantean arbitrariamente, sino de una forma realista, incluyendo: los que solicite el paciente (implcita o explcitamente), los que (en su caso) soliciten los familiares, los sugeridos por otros colegas y los que el profesional considere factibles.

TABLA 4

Fases en la resolucin de problemas ticos


TOMA DE DECISIN Paciente 1. Qu es lo que no se debe hacer de ningn modo en este caso? NO-MALEFICENCIA 2. Qu quiere el paciente (de forma explcita o teniendo en cuenta sus valores, etc)? AUTONOMA EJECUCIN En condiciones reales (escasez de tiempo, espacio fsico inadecuado, falta de incentivacin, dificultades personales o en el equipo)

SUJETOS Profesional

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Actitud abierta Capacidad a problemas media (o mnima para Competencia ese problema) adecuada Familia, si hay Cualidades incapacidad y (capacidad de mdico empata) corresponsable (decidir Honestidad en interlocutor/es la intencin vlido/s)

3. Qu me parece lo Afrontar mejor para l/ella en este consecuencias caso? BENEFICENCIA negativas 4. Qu perjudicara de forma grave a la sociedad o a terceras personas (familia, etc)? JUSTICIA Posibilidad de perjuicios personales

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