1.

INTRODUO
A doena hipertensiva especfica da gravidez (DHEG) pode ser definida como uma manifestao clnica e laboratorial resultante do aumento dos nveis pressricos em uma gestante, previamente normotensa, a partir da vigsima semana de gestao. A incidncia da DHEG em mdia 5 a 10%, com taxas de mortalidade materna e fetal em torno de 20%. Outras formas de hipertenso arterial podem tambm estar presentes na gestao (hipertenso crnica e hipertenso transitria), (DUSSE, 2001). Como sinnimos existem: Toxemia gravdica ou hipertensiva, pr-eclmpsia, DHEG, Ataque de albumina. Na sua forma pura, caracteriza-se pelo aparecimento, em grvida normotensa, aps a vigsima semana de gestao, da trade sintomtica: hipertenso, proteinria e edema (preclmpsia). uma doena incurvel, exceto pela interrupo da gravidez, e pode evoluir para quadros ainda mais complexos, como, eclmpsia (a trade associada convulso (crises) e/ou coma, sem causa aparente), sndrome HELLP (haemolysis, elevated liver enzyme activity, low platelets) ou CID (coagulao intravascular disseminada), (DELASCIO, 1983). As alteraes hemodinmicas observadas na gravidez normal, que incluem ajustes na fisiologia renal e cardiovascular, no ocorrem na DHEG. A manifestao mais caracterstica dessa doena uma acentuada vasoconstrio arteriolar, que acarreta um aumento da resistncia vascular perifrica e tem como conseqncia imediata o aparecimento da hipertenso. Um dos mecanismos compensatrios da hipertenso consiste na perda de plasma para o espao extravascular, o que resulta no aparecimento de edema. A retrao do volume plasmtico na DHEG, no entanto, pode preceder a hipertenso. Com a evoluo da doena, h um comprometimento da perfuso de vrios rgos, como placenta, rins, fgado, crebro e pulmes. A retrao do volume plasmtico tem tambm como conseqncia a hemoconcentrao, que compromete a velocidade do fluxo sangneo, favorecendo a ativao das plaquetas e a coagulao do sangue. Dessa forma, a hipercoagulabilidade evidenciada na gravidez normal acentua-se enormemente na DHEG (DELASCIO, 1983). As sndromes hipertensivas da gravidez mantm-se como as principais causas de mortalidade materna, assim como determinam significativo incremento da morbidade e mortalidade perinatal. As gestantes hipertensas merecem cuidados especiais, exigem seguimento pr-natal

diferenciado, exames laboratoriais especficos, avaliao fetal minuciosa e maior possibilidade de hospitalizao durante a gestao, em vista dos riscos maternos e fetais associados (DUSSE, 2001). O feto pode evoluir com hipxia, crescimento intra-uterino restrito (CIUR), parto prematuro e morte perinatal. A prematuridade eletiva devido interrupo da gestao por condies intrauterina adversas ou devido gravidade do quadro clnico materno implica em altos ndices de morbidade e mortalidade perinatal (SOUSA et al. 1995).

2. FATORES DE RISCO

IMC 25,8 RR = 2,3 a 2,7 Idade acima 35 anos RR = 3 a 4 Mtodo barreira aumento risco Maior durao atividade sexual reduz risco Aborto prvio reduz risco Aumento excessivo de peso aumento risco

3. FISIOPATOLOGIA
A DHEG est associada a disfuno do endotlio vascular, acentuada vasoconstrio arteriolar, retrao do volume plasmtico e hemoconcentrao, o que favorece a ativao das plaquetas e a coagulao sangnea, resultando em um estado de hipercoagulabilidade ainda mais acentuado do que na gravidez normal. Fisiologicamente, durante a gestao ocorres algums modificaes:

2 onda de invaso trofoblstica (16 a 20 semana) nas artrias espiraladas perda Endotlio produz Prostaciclina x Tromboxano - refratariedade a Angiotensina II +

camada muscular Sistema vascular de baixa presso

anti-agregante plaquetria - alto fluxo Entretanto, a DHEG uma doena em dois estgios, onde o primeiro a invaso superficial da decdua pelo citotrofoblasto extravilositrio, resultando da placentao defeituosa e conseqente

hipxia placentria. Essa placenta hipxica libera inmeros fatores solveis e radicais livres de oxignio na circulao materna que causam a disfuno endotelial sistmica. No segundo estgio, estgio da doena (a sndrome materna) manifestam-se a hipertenso e a proteinria, os sinais clnicos da DHEG (MONTENEGRO & REZENDE, 2008).

DHEG: 2 onda de invaso trofoblstica no ocorre ou ocorre incompleta no perde

muscular prostaciclina/ TxA2 alta resistncia/baixo fluxo hipertenso ps vigsima semana

Leso endotelial sistmica com hipxia alteraes em rins, fgado, crebro, Pr-eclmpsia (PE): Hipercoagulabilidade, vasoespasmo, CIVD, microtromboses e

pulmes, retina, sangue, alm da circulao tero-placentria

fluxo teroplacentrio inadequado

Alteraes hematolgicas Alteraes renais/cardacas Alteraes hepticas Alteraes cerebrais Alteraes pulmonares Alteraes oftalmolgicas

4. DIAGNSTICO
O mais importante em termos prticos a diferenciao entre a hipertenso que ocorre antes da 20a semana de gestao ou que a antecede, e a que ocorre pela primeira vez a partir da 20a semana. Hipertenso crnica e gravidez: gestao que ocorre em pacientes com hipertenso DHEG: aps a 20 semana de gravidez. Hipertenso arterial transitria: hipertenso que ocorre pela 1a vez na gestao ou nas

preexistente antes da 20 semana.

primeiras 24 horas aps o parto, sem a presena dos sinais que definem a pr-eclmpsia ou a hipertenso crnica.

Para o diagnstico da DHEG, algumas medidas devem ser adotadas:

Medidas seriadas, paciente sentada, repouso mnimo de 5 minutos, sempre aferir no

mesmo brao, altura corao, esfigmomanmetro de mercrio e manguito padro, ao menos 2 medidas

Avaliao pacientes de risco no pr-natal:

o

Htc, Hb, plaquetas, CE, cido rico, equ (se 1 protenas fazer proteinria e

creatinria 24h)

cido rico > 4,5 mg/dl - precoce e indica gravidade

Considerando-se que o diagnstico da DHEG difcil de ser estabelecido e muitas vezes firmado principalmente com base em dados clnicos, inmeros tm sido os esforos no sentido de se determinar parmetros hemostticos que tenham um valor preditivo no diagnstico e prognstico da doena.

5. MEDIDAS PREVENTIVAS

Em vrios casos, mudanas no peso, dieta e estilo de vida podem ajudar a diminuir a presso arterial, observe-se:

Parar de fumar. Perder peso. Diminuio da ingesto de sdio Diminuir estresse, carga de trabalho O lcool deve ser evitado. Aspartato de Clcio 2g/dia ou AAS 60-100mg/dia logo aps 12 semana Dieta pobre clcio associada aumento incidncia de PE AAS protege sistema vascular, inibe Tromboxano Vitaminas E e C em estudo

Interromper uso AAS uma semana antes do parto por risco de perda

sangnea aumentada

6. TRATAMENTO
A pr-eclmpsia e a hipertenso arterial transitria da gestao so formas curveis de hipertenso, pois o parto normalmente elimina as causas da doena. Na hipertenso arterial crnica, a doena geralmente progressiva com risco materno-fetal. A primeira droga de escolha no tratamento da DHEG e na hipertenso crnica da grvida a alfa-metildopa que tm mostrado ser uma droga segura, sem efeitos colaterais para o concepto. Na profilaxia da eclmpsia a droga utilizada na maioria das vezes o sulfato de magnsio. Nas emergncias hipertensivas, a escolha recai sobre o nitroprussiato de sdio. O acompanhamento materno-fetal deve ser freqente e rigoroso.
o o o

Hospitalizar: avaliar gravidade Interromper por Parto Vaginal sempre que possvel Tratar crises HAS com: Hidralazina 5 mg EV Nifedipina 10mg VO Labetalol ou Nitroprussiato de sdio Anti-hipertensivos de uso fixo: HAS Crnica ou casos graves

Prevenir Convulses MgSO4: dose ataque IM 10ml(1amp) 50% em cada

ndega (s/ sinais premonitrios) ou EV lento 12ml AD + 8ml MgSO4 50% (c/ sinais/convulses); dose manuteno IM 1 amp 50% alternando ndega 4/4h por at 24hs - avaliar diurese, reflexos patelares, FR

Corticide p/ maturao pulmonar (2 doses 12mg Betametasona IM) 26-34s

2 ciclo 2 semanas sn

Anti-hipertensivos: usar em casos mais graves - TA 160x110, idade 40 Metildopa de escolha, B2 seletivos(pindolol, labetalol) boa opo, NO usar: Inibidor ECA, Diurtico(controvrsias) Ateno ao crescimento fetal se usar anti-hipertensivos

anos, HAS h mais de 10 anos; HAS secundria ou com comprometimento de rgos alvo

Hidralazina e Nifedipina contnuos = cefalia, taquicardia.

7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Delascio, D. Hipertenso na gravidez. So Paulo: Savier, 1983, p. 169. DUSSE, Luci Maria Sant'Ana, Lauro Mello Vieira, Maria das Graas Carvalho, Reviso sobre alteraes hemostticas na doena hipertensiva especfica da gravidez (DHEG). J. Bras. Patol. Med. Lab. vol.37 no.4 Rio de Janeiro 2001 MONTENEGRO C.A.B.; REZENDE J.F. Obstetrcia Fundamental. 11 ed. Editora Guanabara Koogan. RJ. Pgs 204-205; 2008. SOUSA E, Santos JFK, Baucher M, Bertini AM, Camano L. Consideraes sobre prematuridade eletiva na UNIFESP/EPM. Rev Bras Ginecol Obst 1995;17:5839.