MINISTRIO DO PLANEJAMENTO, ORAMENTO E GESTO SECRETARIA DE RECURSOS HUMANOS PORTARIA NORMATIVA N 1, DE 27 DE DEZEMBRO DE 2007 Estabelece orientaes aos rgos

e entidades do Sistema de Pessoal Civil da Administrao Federal - SIPEC sobre a assistncia sade suplementar do servidor ativo, inativo, seus dependentes e pensionistas, e d outras providncias. O SECRETRIO DE RECURSOS HUMANOS DO MINISTRIO DO PLANEJAMENTO, ORAMENTO E GESTO, no uso de suas atribuies e considerando o disposto no Decreto n 4.978, de 3 de fevereiro de 2004, alterado pelo Decreto n 5.010, de 9 de maro de 2004, que regulamenta o art. 230 da Lei n 8.112, de 11 de dezembro de 1990, alterada pelo art. 9 da Lei 11.302, de 10 de maio de 2006, e no Decreto n 6.081, de 12 de abril de 2.007, resolve: Art. 1 Os procedimentos adotados pelos rgos e entidades do Sistema de Pessoal Civil da Administrao Pblica Federal SIPEC, relativos assistncia sade suplementar do servidor ativo ou inativo, seus dependentes e pensionistas, devero observar as disposies desta Portaria. 1 Os valores de contribuio referentes ao plano de sade suplementar podero ser consignados em folha de pagamento dos servidores de acordo com o disposto na legislao vigente. 2 Os servidores ativos e inativos, seus dependentes e pensionistas referidos no caput so considerados beneficirios, para efeitos desta Portaria. Art. 2 A assistncia sade dos beneficirios, a cargo dos rgos e entidades do SIPEC ser prestada pelo Sistema nico de Sade - SUS e, de forma suplementar, mediante: I - convnio com operadoras de plano de assistncia sade, organizadas na modalidade de autogesto; II - contrato com operadoras de plano de assistncia sade, observado o disposto na Lei n 8.666, de 21 de junho de 1993; III - servio prestado diretamente pelo rgo ou entidade;ou IV - auxlio, de carter indenizatrio, por meio de ressarcimento, exclusivamente quando no adotado pela administrao pblica o contido nos incisos anteriores. Pargrafo nico. Nos casos de servio prestado diretamente, cada rgo ou entidade do SIPEC dever editar um regulamento/estatuto de gesto prpria, observadas as normas previstas nesta Portaria, ressalvados os casos previstos em lei especfica. Art. 3 Os planos de sade aos beneficirios dos rgos e entidades do SIPEC contemplaro a assistncia mdica ambulatorial e hospitalar, fisioterpica, psicolgica e farmacutica, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no pas, com padro de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessria a internao hospitalar, das doenas listadas na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial de Sade.

 1 A cobertura definida no caput observar, como padro mnimo, o constante das normas editadas pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS. 2 Todas as modalidades de gesto da assistncia sade suplementar atendero o termo de referncia bsico constante no anexo desta Portaria, com as excees previstas na Lei n 9.656, de 03 de junho de 1998. 3 Os servidores ativos ou inativos, seus dependentes e pensionistas podero complementar o custeio de planos de assistncia sade suplementar superiores ao mnimo previsto no termo de referncia bsico, sem qualquer custo adicional para a administrao pblica. 4 facultada aos rgos ou entidades do SIPEC a contratao de planos de sade que contemplem a cobertura odontolgica. DAS CARNCIAS Art. 4 No caso de estabelecimento de carncia poder operadora conveniada, contratada ou ao servio prestado diretamente, exigir, nos termos do art. 12 da Lei n 9.656, de 1998, em comum acordo com o rgo ou entidade do SIPEC: I - prazo mximo de trezentos dias para o parto a termo; II - prazo mximo de vinte e quatro horas para a cobertura de urgncia e emergncia; e III - prazo mximo de cento e oitenta dias para os demais casos. 1 No ser exigida qualquer forma de carncia se a inscrio do beneficirio ocorrer dentro de 30 (trinta) dias da data de incio de um novo convnio ou contrato, inclusive por motivo de migrao de carteira. 2 isento de carncia o servidor recm empossado ocupante de cargo efetivo ou em comisso, bem como seus dependentes, se a adeso ao plano de sade ocorrer dentro de sessenta dias contados da data do efetivo exerccio. 3 Os perodos de carncia sero observados tambm na hiptese do reingresso dos beneficirios aos respectivos planos de assistncia sade suplementar. 4 Para efeito desta Portaria, considera-se emergncia e urgncia o disposto no art. 35C, incisos I e II da Lei n 9.656, de 03 de junho de 1998. DOS BENEFICIRIOS DO PLANO DE ASSISTNCIA SADE SUPLEMENTAR Art. 5 Para fins desta Portaria, so beneficirios do plano de assistncia sade: I - na qualidade de servidor, os inativos e os ocupantes de cargo efetivo, de cargo comissionado ou de natureza especial, de emprego pblico e os profissionais contratados temporariamente, na forma da Lei n 8.745, de 09 de dezembro de 1993, vinculado a rgo ou entidade do Poder Executivo Federal; II - na qualidade de dependente do servidor: a)o cnjuge, o companheiro ou companheira de unio estvel; b)o companheiro ou companheira de unio homo-afetiva, comprovada a co-habitao por perodo igual ou superior a dois anos; c) a pessoa separada judicialmente ou divorciada, com percepo de penso alimentcia; d) os filhos e enteados, solteiros, at 21(vinte e um) anos de idade ou, se invlidos, enquanto durar a invalidez; e) os filhos e enteados, entre 21(vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso superior regular reconhecido pelo Ministrio da Educao; e

f) o menor sob guarda ou tutela concedida por deciso judicial, observado o disposto nas alneas "d" e "e". III - pensionistas do Poder Executivo Civil Federal vinculados ao SIPEC. Pargrafo nico. A existncia do dependente constante das alneas "a" ou "b" do inciso II desobriga a assistncia sade do dependente constante da alnea "c" daquele inciso. Art. 6 Os beneficirios de penso podero permanecer no plano de assistncia sade de que trata esta Portaria, na mesma condio, mediante opo, a ser efetivada junto ao rgo ou entidade de manuteno do benefcio. Pargrafo nico. No ser exigida carncia, no mesmo plano, do beneficirio de penso que se inscrever na mesma condio dentro de trinta dias do bito do servidor. Art. 7 A operadora poder admitir a adeso de agregados em plano de assistncia sade, limitado ao terceiro grau de parentesco consangneo ou afim, com o servidor ativo ou inativo, desde que assumam integralmente o respectivo custeio. DA INSCRIO/ADESO E EXCLUSO DOS BENEFICIRIOS NOS PLANOS DE ASSISTNCIA SADE SUPLEMENTAR Art. 8 voluntria a inscrio/adeso e a excluso de qualquer beneficirio em plano de assistncia sade de que trata esta Portaria. Art. 9 Caber aos rgos e entidades do SIPEC encaminhar operadora conveniada ou contratada as solicitaes de inscrio ou adeso e excluso dos servidores ativos, aposentados e pensionistas. 1 No caso de servio prestado diretamente pelo rgo ou entidade, a adeso e a excluso dos beneficirios ser realizada pelo respectivo rgo ou entidade setorial ou seccional do SIPEC, ressalvados os casos previstos em legislao especfica. 2 A comunicao de inscrio ou de excluso de beneficirio no plano de assistncia sade ser efetivada em conformidade com o cronograma estabelecido no convnio, contrato ou no regulamento/estatuto do servio prestado diretamente pelo rgo ou entidade, sendo a data considerada no cronograma o marco para fins de incio da cobertura assistencial e contagem dos perodos de carncia. Art. 10. Os beneficirios excludos de plano de assistncia sade devero entregar seus cartes de identificao aos rgos e entidades do SIPEC, para devoluo operadora. 1 A excluso do servidor implicar na excluso de todos os seus dependentes. 2 As excluses de plano de assistncia sade suplementar ocorrero nas seguintes situaes: a)suspenso de remunerao ou proventos, mesmo que temporariamente; b)exonerao ou dispensa do cargo ou emprego; c)redistribuio do cargo a outro rgo ou entidade no coberto pelo respectivo plano; d)licena sem remunerao; e)deciso administrativa ou judicial; e f)outras situaes previstas em Lei. 3 No caso de licena sem remunerao ou afastamento legal, o servidor poder optar por permanecer no plano de assistncia sade suplementar, devendo assumir integralmente, durante o perodo da licena, o respectivo custeio das despesas, observado o disposto no artigo 183, 3 da Lei n 8.112, de 11 de dezembro de 1990, alterada pelo art. 9 da Lei 11.302, de 10 de maio de 2006.

 4 Ressalvadas as situaes previstas no 2, a excluso do servidor dar-se-, tambm, por fraude ou inadimplncia. DO CUSTEIO Art. 11. O custeio da assistncia sade suplementar dos beneficirios constantes do art. 5 desta Portaria de responsabilidade da Unio, de suas autarquias e fundaes, no limite do valor estabelecido pelo Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto, condicionado disponibilidade oramentria, e dos servidores, ressalvados os casos previstos em lei especfica. 1 O valor a ser despendido pelos rgos e entidades do SIPEC com assistncia sade suplementar ter por base a dotao especfica consignada nos respectivos oramentos. 2 O valor da contrapartida de responsabilidade dos rgos e entidades do SIPEC, definida no Oramento Geral da Unio, ter como base o nmero de beneficirios regularmente inscritos no plano de assistncia sade suplementar, observadas as disposies do art.5 desta Portaria, e ser repassada operadora na data estabelecida no respectivo convnio ou contrato. 3 As disposies previstas no 1 aplicar-se-o tambm nos casos de contratos, observados os seus termos. Art. 12. A contribuio mensal do titular do benefcio, destinada exclusivamente ao custeio da assistncia sade suplementar, corresponder a um percentual da respectiva remunerao, provento ou penso e/ou valor fixo definido em convnio ou contrato, observado o disposto em clusulas de convnios ou dos regulamentos/ estatutos das entidades. Art. 13. A atualizao das contribuies a que se refere o 2 do art. 11 desta Portaria ser efetuada mediante a apresentao ao rgo competente das planilhas demonstrativas de custos assistenciais dos planos de sade apresentados pelos rgos e entidades do SIPEC. DA PARTICIPAO NO CUSTO DOS SERVIOS Art. 14. Alm da contribuio mensal devida pelo titular do benefcio, poder ser cobrada participao no custo dos servios utilizados, mediante desconto em folha de pagamento ou outro instrumento de cobrana, em percentuais e valores definidos em clusulas dos convnios, contratos, regulamentos ou estatutos do servio prestado diretamente pelo rgo ou entidade. Pargrafo nico. A participao no custo dos servios de que trata este artigo ser efetivada de forma parcelada, em valores mensais no superiores a 10% (dez por cento) da remunerao, provento ou penso, admitida a adoo de critrios que contemplem faixas de renda. DA PRESTAO DE CONTAS Art. 15. Caber s operadoras conveniadas encaminhar, anualmente, aos rgos ou entidades do SIPEC, quadro demonstrativo contendo o detalhamento das receitas arrecadadas e das despesas com os respectivos beneficirios, em conformidade com as normas estabelecidas. Pargrafo nico. Os dados e documentos relativos prestao de contas abrangida no caput devero estar disposio da Secretaria de Recursos Humanos e dos rgos de controle interno. DA SUPERVISO E DA FISCALIZAO DOS CONV NIOS OU CONTRATOS Art. 16. Caber aos rgos e entidades do SIPEC a superviso dos convnios e contratos referidos nesta Portaria. Art. 17. Para o cumprimento do disposto no artigo anterior, cada rgo ou entidade do SIPEC designar um representante para atuar junto operadora conveniada ou contratada, nos termos dos convnios e contratos.

Art. 18. No cumprimento de sua atividade supervisora, a Secretaria de Recursos Humanos poder solicitar, a qualquer tempo, documentos e informaes sobre a gesto dos convnios e contratos aos rgos e entidades do SIPEC. DOS CONVNIOS Art. 19. Para a celebrao de convnios com a Unio, suas autarquias e fundaes, as operadoras de planos de sade devero atender as seguintes condies: I - serem classificadas como de Autogesto, nos termos das normas estipuladas pela ANS; e II - no ter finalidade lucrativa. DOS CONTRATOS Art. 20. As operadoras de planos de sade, para celebrar contratos com a Unio, suas autarquias e fundaes, na forma do disposto no art. 1, inciso II, do Decreto n 4.978, de 3 de fevereiro 2004, com a redao dada pelo Decreto n 5.010, de 9 de maro de 2004, devero: I - possuir autorizao de funcionamento expedida pela Agncia Nacional de Sade (ANS), ou apresentar regularidade no processo instaurado junto ao mesmo rgo; e II - ter sido regularmente selecionadas atravs de processo competente com a devida observncia ao disposto na Lei n 8.666, de 21 de junho de 1993, e nesta Portaria. DAS DISPOSIES COMUNS AOS CONVNIOS E CONTRATOS Art. 21. Para atender o disposto no art. 2, ficam as operadoras obrigadas a: I - oferecer e disponibilizar a todos os beneficirios dos planos de assistncia sade suplementar, na rea de abrangncia do rgo ou entidade ao qual est vinculado o titular do benefcio, os servios assistenciais previstos no art. 3, por meios prprios ou por intermdio de rede de prestadores de servios; II - realizar exames peridicos anuais aos servidores ativos vinculados ao plano de sade; III - oferecer e disponibilizar planos de sade com coberturas e redes credenciadas diferenciadas aos servidores do rgo ou entidade do SIPEC; IV - oferecer e disponibilizar atendimento de urgncia e emergncia em todo o territrio nacional, independentemente da rea de abrangncia do rgo ou entidade ao qual estiver vinculado o titular do benefcio; V - manter sistema informatizado de controle de arrecadao e de gastos; VI - fornecer identificao individual aos beneficirios; e VII - designar uma pessoa responsvel pelo relacionamento com o rgo ou entidade do SIPEC convenente ou contratante. Pargrafo nico. Os protocolos mnimos para a realizao dos exames peridicos sero elaborados pela Secretaria de Recursos Humanos. DO SERVIO PRESTADO DIRETAMENTE PELO RGO OU ENTIDADE Art. 22. Entende-se como servio prestado diretamente pelo rgo ou entidade, o oferecimento de assistncia sade suplementar ao servidor, seus dependentes e pensionistas, por meio de rede de prestadores de servios mediante gesto prpria ou contrato. Pargrafo nico. O servio prestado diretamente pelo rgo ou entidade dever dispor, por meios prprios ou contratados, de infra-estrutura administrativa e operacional necessria para o gerenciamento do servio de assistncia sade suplementar, observadas as demais disposies

desta Portaria. Art. 23. vedada a incluso de beneficirios de outros rgos e entidades do SIPEC, inclusive na qualidade de dependente, ao servio prestado diretamente pelo rgo ou entidade. Art. 24. Sero criados Conselhos Consultivos paritrios no mbito dos rgos e entidades, eleitos de forma direta entre seus pares, para fins de encaminhamento dos assuntos relacionados aos servios prestados, respeitados os casos previstos em lei especfica. Art. 25. Os valores da contribuio mensal do servidor, ativo ou inativo, de seus dependentes e do pensionista, de que trata o art. 12 desta Portaria, sero indicados pelos Conselhos Consultivos paritrios e aprovados pelo rgo ou entidade do SIPEC, ressalvados os casos previstos em lei especfica. Art. 26. A partir da vigncia desta Portaria, a criao de servio prestado diretamente pelo rgo ou entidade do SIPEC exigir regulamento ou estatuto especfico do servio prestado diretamente pelo rgo ou entidade aprovado pela SRH/MP. Art. 27. A avaliao atuarial, que servir de base para o estabelecimento da receita, despesa e fundo de reserva do respectivo exerccio financeiro, dever ser realizada no incio de cada ano civil. Art. 28. Para a contratao de rede de prestao de servio devero ser atendidos os princpios da Lei n 8.666, de 21 de junho de 1993. DO AUXLIO Art. 30. O auxlio, de carter indenizatrio, realizado mediante ressarcimento, por beneficirio, somente ser devido se a administrao optar por no oferecer nenhum plano de assistncia sade suplementar de seus servidores, seja na forma de convnio, contrato ou servio prestado diretamente pelo rgo ou entidade. Pargrafo nico. vedada a concesso do auxlio de que trata o caput se a administrao do rgo ou entidade oferecer plano de assistncia sade a seus servidores, mesmo que o servidor no efetive sua adeso ao plano oferecido pela administrao. Art. 31. Para fazer jus ao auxlio, o plano de assistncia sade suplementar, contratado diretamente pelo servidor, dever atender, no mnimo, o termo de referncia bsico, anexo desta Portaria. Art. 32. O auxlio, na forma do inciso IV do art. 2 desta Portaria, ser consignado no contracheque do titular do benefcio e ser pago sempre no ms subseqente apresentao, pelo servidor, de cpia do pagamento do boleto do plano de sade, desde que apresentada ao rgo setorial ou seccional do SIPEC ao qual est vinculado, at o 5 (quinto) dia til de cada ms. DISPOSIES GERAIS Art. 33. O pai ou padrasto, a me ou madrasta, dependentes economicamente do servidor e que constem no seu assentamento funcional, podero ser inscritos no plano de sade contratado ou conveniado pelo rgo ou entidade desde que o valor do custeio seja assumido pelo prprio servidor. Art. 34. vedada a excluso de beneficirio em decorrncia de insuficincia de margem consignvel do titular do benefcio. Pargrafo nico. Durante o perodo de insuficincia de margem consignvel, o disposto no caput no exime o beneficirio da quitao dos dbitos de contribuio e participao de sua responsabilidade. Art. 35. O beneficirio titular poder solicitar o cancelamento de sua inscrio no plano de assistncia sade suplementar a que estiver vinculado a qualquer tempo, sendo exigida, nesta

hiptese, a quitao de eventuais dbitos de contribuio ou participao. Pargrafo nico. O cancelamento da inscrio implicar na cessao dos direitos do titular e de seus dependentes, junto operadora conveniada, contratada ou ao servio prestado diretamente pelo rgo ou entidade. Art. 36. O servidor, ativo ou inativo, e o pensionista no inscritos em plano de assistncia sade suplementar, nas condies previstas nesta Portaria, no faro jus ao custeio de que trata o 2 do art.11. Art. 37. Dever ser encaminhada Secretaria de Recursos Humanos, cpia do convnio ou contrato e respectivas alteraes, no prazo mximo de trinta dias contados do termo inicial de sua vigncia, com vistas ao cumprimento do disposto no art. 3 do Decreto n 4.978, de 3 de fevereiro de 2004. Art. 38. Os convnios ou contratos tero vigncia mnima de dois anos e no caso de seu encerramento ou cancelamento no ser permitido operadora sucessora, na forma do 1 do art. 4, exigir novas carncias dos beneficirios j inscritos na operadora anterior. Art. 39. A aplicao das disposies contidas nesta Portaria depender de previso oramentria e financeira. Art. 40. A transferncia dos valores referentes ao custeio e s contribuies dos servidores s respectivas operadoras obedecer rigorosamente ao cronograma previsto no termo de convnio ou contrato. Art. 41. O rgo ou entidade determinar, para todos os seus servidores, uma nica modalidade de gesto de sade suplementar. Pargrafo nico. A operacionalizao dos servios para fins de aplicao do benefcio de que trata esta Portaria de responsabilidade exclusiva dos rgos e entidades do SIPEC. DISPOSIES TRANSITRIAS Art.42. Os convnios, contratos e servios prestados diretamente pelo rgo ou entidade, vigentes na data de publicao desta Portaria, sero adequados at 30 de junho de 2008 Art. 44. Os convnios e contratos vigentes somente sero renovados mediante o cumprimento das disposies contidas nesta Portaria. Art. 45. Fica revogada a Portaria SRH n 1.983, de 5 de dezembro de 2006. Art. 46. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.

DUVANIER PAIVA FERREIRA

ANEXO TERMO DE REFERNCIA BSICO DE PLANO DE ASSISTNCIA SADE 1. OBJETO 1.1. O presente instrumento tem por objeto regular o plano de referncia bsico dos servidores ativos e inativos, seus dependentes, e pensionistas vinculados aos rgos e entidades do Sistema de Pessoal Civil da Administrao Pblica Federal - SIPEC, nos termos do art. 230 da Lei

n 8.112, de 1990. 1.2. obrigatrio a todas as operadoras que prestam assistncia sade aos beneficirios vinculados aos rgos do SIPEC o oferecimento do plano de referncia bsico que contemple as regras estabelecidas neste instrumento. 1.2.1. Entende-se por beneficirio, na condio de titular do plano, o servidor ativo e inativo ou pensionista. Somente o servidor, ativo ou inativo, poder inscrever beneficirios na condio de dependentes. 1.3. obrigatria a oferta de outros planos de assistncia sade, respeitadas as coberturas mnimas estabelecidas pela ANS. 1.4. Todos os planos oferecidos aos beneficirios vinculados aos rgos do SIPEC tm como caractersticas: 1.4.1. ser coletivo por adeso, pela oferta a massa delimitada de Beneficirios com adeso espontnea e opcional desses; 1.4.2. no admitir agravo ou cobertura parcial temporria relacionada a doenas ou leses preexistentes; e 1.4.3. admitir perodos de carncia para incio da prestao do servio. 2. INCLUSO 2.1. Podero se inscrever no Plano, nas seguintes categorias: 2.1.1. na qualidade de servidor, os inativos e os ocupantes de cargo efetivo, de cargo comissionado ou de natureza especial, bem como de emprego pblico ou decorrente de contrato temporrio vinculado a rgo ou entidade do Poder Executivo Federal; 2.1.2. na qualidade de dependente do servidor: a)o cnjuge, o companheiro ou companheira de unio estvel; b)o companheiro ou companheira de unio homo-afetiva, comprovada a co-habitao por perodo igual ou superior a dois anos; c) a pessoa separada judicialmente ou divorciada, com percepo de penso alimentcia; d) os filhos e enteados, solteiros, at 21(vinte e um) anos de idade ou, se invlidos, enquanto durar a invalidez; e) os filhos e enteados, entre 21(vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso superior regular reconhecido pelo Ministrio da Educao; f) o menor sob guarda ou tutela concedida por deciso judicial, observado o disposto nas alneas "d" e "e". 2.1.3. Pensionistas do Poder Executivo Civil Federal, vinculados ao SIPEC. 2.1.4. A existncia do dependente constante nas letras "a" e "b" do subitem 2.1.2. desobriga a assistncia sade do dependente constante na letra "c" do referido subitem. 2.1.5. O pai ou padrasto, a me ou madrasta, dependentes economicamente do servidor e que constem no seu assentamento funcional, podero ser inscritos no plano de sade contratado ou conveniado pelo rgo ou entidade desde que o valor do custeio seja assumido pelo prprio servidor. 2.2. Os pensionistas podero permanecer no plano de assistncia sade, de que trata a Portaria, desde que faam a opo por permanecer como beneficirio do plano, junto ao setorial ou

seccional do SIPEC. 2.2.1. No estar obrigado ao cumprimento de nova carncia, no mesmo plano, o pensionista que se inscrever, nessa condio, dentro de 30 (trinta) dias do bito do servidor. 2.3. A operadora poder admitir a inscrio de agregados no plano de assistncia sade, limitado ao terceiro grau de parentesco, consangneo ou afim, com o titular, desde que assumam, integralmente, o respectivo custeio. 2.4. voluntria a inscrio e a excluso de qualquer beneficirio em plano de assistncia sade de que trata a Portaria. 2.5. Caber aos rgos e entidades do SIPEC encaminhar as solicitaes dos respectivos servidores ativos, inativos e pensionistas, habilitados para a efetivao de inscrio e excluso junto operadora conveniada ou contratada. 2.5.1. No caso de servio diretamente prestado pelo rgo ou entidade, a inscrio e a excluso dos beneficirios ser realizada pelo respectivo setorial ou seccional do SIPEC, ressalvados os casos previstos em legislao especfica. 2.5.2. A comunicao de inscrio de beneficirio no plano de assistncia sade ou de sua excluso do referido plano dever ser feita de acordo com as datas que forem estabelecidas no convnio, contrato ou no regulamento/estatuto do servio diretamente prestado pelo rgo ou entidade, sendo essa data considerada para fins de incio da cobertura assistencial e contagem dos perodos de carncia. 2.6. Os beneficirios excludos do plano de assistncia sade tero seus cartes de identificao recolhidos pelos rgos e entidades do SIPEC, que os devolvero operadora. 2.6.1. A excluso do servidor implicar na excluso de todos os seus dependentes. 2.6.2. A excluso do servidor do plano de assistncia sade suplementar se dar pela ocorrncia de evento ou ato que implique na suspenso, mesmo que temporria, de seus vencimentos, tais como exonerao, redistribuio, licena sem vencimento e demisso, bem como o deslocamento do servidor para outro rgo ou entidade no coberto pelo respectivo plano, observado o disposto no artigo 30 da Lei 9.656/98. 2.6.3. No caso de licena sem vencimentos ou afastamento legal, o servidor poder optar por permanecer no plano de assistncia sade suplementar, devendo assumir integralmente, durante o perodo da licena, o respectivo custeio das despesas, observado o disposto no artigo 183, 3 da Lei n 8.112, de 11 de dezembro de 1990, alterada pelo art. 9 da Lei 11.302, de 10 de maio de 2006. 2.6.4. Independentemente da situao prevista no item 2.6.2, a excluso do servidor se dar tambm por fraude ou inadimplncia. 2.7. Caber ao rgo ou entidade do SIPEC a apresentao de documentos que comprovem o vnculo do servidor, ativo ou inativo, e pensionista e a relao de parentesco/afinidade dos dependentes com o servidor ativo ou inativo, quando solicitados pela operadora. 2.8. assegurada a incluso: 2.8.1. do recm-nascido, filho natural ou adotivo do servidor ativo ou inativo, isento do cumprimento dos perodos de carncia j cumpridos pelo servidor, desde que a inscrio ocorra no prazo mximo de 30 (trinta) dias aps o evento nascimento; 2.8.2. do filho adotivo, menor de 12 (doze) anos, com aproveitamento dos perodos de carncia j cumpridos pelo servidor, ativo ou inativo, adotante. 2.9. garantida a manuteno no Plano dos exonerados, aps a perda do vnculo com o

rgo ou entidade do SIPEC, nas condies estabelecidas na legislao em vigor, desde que assumam integralmente o respectivo custeio. 3. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS 3.1. A operadora cobrir os custos relativos aos atendimentos ambulatoriais, internaes hospitalares e atendimentos obsttricos, previstos no Rol de Procedimentos da ANS vigente, assim como nas Resolues CONSU n 10, 11 e 12 de 1998. 3.2. A cobertura ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultrio ou ambulatrio, observados os seguintes servios: 3.2.1. consultas mdicas, em nmero ilimitado, em clnicas bsicas e especializadas, inclusive obsttrica para pr-natal, em especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; 3.2.2. apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo consultas com fisioterapeutas e psiclogos, procedimentos cirrgicos ambulatoriais, solicitados e indicados pelo mdico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar; 3.2.3. atendimentos caracterizados como de urgncia ou de emergncia por perodo de 12 horas; 3.3. A cobertura hospitalar compreende os atendimentos em unidade hospitalar, em regime de internao, inclusive cobertura dos procedimentos relativos ao atendimento pr-natal, da assistncia ao parto, e os atendimentos caracterizados como urgncia e emergncia, e inclui: 3.3.1. internao hospitalar, sem limitao de prazo, valor e quantidade, em clnicas bsicas e especializadas, relacionada s especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; 3.3.2. internao hospitalar em centro de terapia intensiva, ou similar, sem limitao de prazo, valor e quantidade, a critrio do mdico assistente; 3.3.3. diria de internao hospitalar; 3.3.4. despesa referente a honorrios mdicos, servios gerais de enfermagem e alimentao durante o perodo de internao; 3.3.5. exames complementares indispensveis para controle da evoluo da doena e elucidao diagnstica, fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses e sesses de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrio do mdico assistente, realizados ou ministrados durante o perodo de internao hospitalar; 3.3.6. taxas, incluindo materiais utilizados durante o perodo de internao e relacionadas com o evento mdico; 3.3.7. acomodao e alimentao fornecidas pelo hospital ao acompanhante do beneficirio menor de 18 (dezoito) ou maior de 60 (sessenta) anos, nas mesmas condies da cobertura do Plano, exceto no caso de internao em UTI ou similar, quando no for possvel o acompanhamento; 3.3.8. cirurgia plstica reparadora quando efetuada para restaurao das funes em rgos, membros e regies e que estejam causando problemas funcionais; 3.3.9. cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar; 3.3.10. rteses e prteses, registradas na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, inerentes e ligadas diretamente ao ato cirrgico; 3.3.11. procedimentos relativos ao pr-natal e da assistncia ao parto; 3.3.12. assistncia ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do servidor, durante os

primeiros 30 (trinta) dias aps o nascimento; 3.3.13. cirurgia plstica reconstrutiva de mama, para o tratamento de mutilao decorrente de utilizao tcnica de tratamento de cncer. 3.3.14. Cobertura de transplantes de crnea e rim bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, abaixo relacionados, sem prejuzo da legislao especfica que normatiza esses procedimentos: a) as despesas assistenciais com doadores vivos; b) os medicamentos utilizados durante a internao; c) o acompanhamento clnico no ps-operatrio imediato e tardio, exceto medicamentos de manuteno; d) as despesas com captao, transporte e preservao dos rgos na forma de ressarcimento ao SUS. 3.3.15. No havendo disponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos prprios, contratados ou credenciados pela operadora, na acomodao em que o beneficirio foi inscrito, a ele ser garantido o acesso acomodao em nvel superior prevista, sem nus adicional, na rede credenciada, at que haja disponibilidade de leito, quando ser providenciada a transferncia. 3.3.16. No havendo disponibilidade de vagas nos estabelecimentos prprios, contratados ou credenciados pela operadora, o nus da internao em outro hospital fora da rede de servio de responsabilidade da operadora. 3.4. obrigatria operadora a cobertura dos exames peridicos anuais e facultativa a cobertura dos procedimentos relacionados com os agravos ocupacionais e suas conseqncias, incluindo cirurgia plstica reparadora e molstias profissionais. 4. EXCLUSES DE COBERTURA 4.1. As excluses de cobertura devero apresentar-se conforme o previsto na Lei n 9.656/1998, as Resolues do CONSU, e respeitando-se as coberturas mnimas obrigatrias previstas na citada Lei. So excludos da cobertura do Plano os eventos e despesas decorrentes de: 4.1.1. tratamento clnico ou cirrgico experimental; 4.1.2. atendimentos prestados antes do incio do perodo de vigncia ou do cumprimento das carncias; 4.1.3. procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos, inclusive rteses e prteses para o mesmo fim; 4.1.4. cirurgia plstica esttica de qualquer natureza; 4.1.5. inseminao artificial; 4.1.6. tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade esttica; 4.1.7. tratamentos em centros de Sade Pela gua (SPAs), clnicas de repouso, estncias hidrominerais, casas sociais e clnicas de idosos; 4.1.8. transplantes, exceo de crnea e rim; 4.1.9. fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; 4.1.10. fornecimento de medicamentos importados no nacionalizados; 4.1.11. fornecimento de rteses, prteses e seus acessrios no ligados ao ato e tcnica cirrgica indicados; 4.1.12. tratamentos ilcitos ou anti-ticos, assim definidos sob o aspecto mdico e legal,

ou no reconhecidos pelas autoridades competentes; 4.1.13. casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quando declarados pela autoridade competente; 4.1.14. aplicao de vacinas preventivas; 4.1.15. necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo; 4.1.16. aparelhos ortopdicos; 4.1.17. aluguel de equipamentos hospitalares e similares; 4.1.18. procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da rea geogrfica de abrangncia do plano; e 4.1.19. especialidades mdicas no reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina. 5. URGNCIA E EMERGNCIA 5.1. Considera-se atendimento de urgncia o evento resultante de acidente pessoal ou de complicao no processo da gestao. 5.2. Considera-se atendimento de emergncia o evento que implica em risco imediato de morte ou de leso irreparvel para o paciente, caracterizado em declarao do mdico assistente. 5.3. assegurado o atendimento de urgncia e emergncia, aps as primeiras vinte e quatro horas contadas da adeso do beneficirio ao plano, inclusive se decorrentes de complicaes da gestao, sendo prioritrias as atividades e procedimentos destinados preservao da vida, rgos e funes do beneficirio, incluindo eventual necessidade de remoo, at a sada do paciente, observando se o seguinte: 5.3.1. Quando o atendimento de emergncia for efetuado no perodo de carncia, limitado a 12 (doze) horas de atendimento, nos moldes da cobertura ambulatorial, no garantindo cobertura para internao; 5.3.2. Quando o atendimento de urgncia for decorrente de complicaes no processo gestacional e efetuado no perodo de carncia, limitado a 12 (doze) horas de atendimento, nas mesmas condies estabelecidas na cobertura ambulatorial; 6. REEMBOLSO 6.1. Ser assegurado o reembolso dos valores decorrentes de atendimentos prestados em territrio nacional, ao beneficirio, com assistncia sade, quando no for possvel a utilizao de servios prprios, contratados ou credenciados pela operadora, de acordo com o contido nas tabelas praticadas pelo plano, sempre que: 6.1.1. o servio for realizado em localidade, pertencente rea de abrangncia geogrfica do plano, onde no houver profissional da rede de servio habilitado para prestar o atendimento; 6.1.2. se configurar urgncia/emergncia devidamente justificada em relatrio pelo profissional que executou o procedimento; 6.1.3. houver paralisao do atendimento pela rede de servios ou interrupo do atendimento em determinadas especialidades. 6.2. O reembolso dos procedimentos realizados fora da rea de abrangncia do plano poder ser efetuado desde que estabelecido em contrato, convnio ou estatuto/regimento do servio diretamente prestado pelo rgo ou entidade do SIPEC. 6.3. O pagamento do reembolso ser efetuado de acordo com os valores da Tabela de Referncia da operadora, vigente data do evento, no prazo mximo de trinta dias contados da apresentao dos documentos em via original abaixo elencados, que posteriormente sero

devolvidos em caso de reembolso parcial: 6.3.1. conta discriminativa das despesas, incluindo relao com materiais, medicamentos e exames efetuados, com preos por unidade, juntamente com as faturas ou notas fiscais do hospital e de fornecedores de rteses, prteses e materiais especiais; 6.3.2. recibos de pagamento dos honorrios mdicos; 6.3.3. Relatrio do profissional responsvel, justificando o tratamento e o tempo de permanncia do beneficirio no hospital; e 6.3.4. Laudo anatomopatolgico da leso, quando for o caso. 6.4. Para fins de reembolso, o servidor, ativo ou inativo, e o pensionista dever apresentar a documentao adequada no prazo mximo de doze meses, contados da data do evento, sob pena de perder o direito ao reembolso. 7. REMOO 7.1. Estar garantida a remoo inter-hospitalar do paciente (do hospital de origem para o hospital de destino), comprovadamente necessria, dentro dos limites de abrangncia geogrfica do plano. 7.2. Nos casos de urgncia e de emergncia, em que o paciente no tiver direito internao devido carncia de 24 horas, dar-se- a remoo inter-hospitalar da origem para o destino, em ambulncia terrestre, nos limites da rea de abrangncia geogrfica do plano, quando caracterizada pelo mdico assistente a necessidade de internao, observando-se as seguintes situaes: 7.2.1. na impossibilidade de remoo por risco de morte, o paciente ou responsvel e o prestador do atendimento devero acordar quanto responsabilidade financeira da continuidade da assistncia, desobrigando-se a operadora desse nus; 7.2.2. Caber operadora o nus e a responsabilidade da remoo do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessrios a garantir a continuidade do atendimento; 7.2.3. A operadora dever disponibilizar ambulncia terrestre com os recursos necessrios a garantir a manuteno da vida, s cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade hospitalar que o receber; 7.2.4. Quando o paciente ou seus responsveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no item 7.2.2, a operadora estar desobrigada do nus financeiro da remoo. 8. MECANISMOS DE REGULAO 8.1. O beneficirio poder se utilizar dos mdicos ou instituies relacionados na rede de servio da operadora, de acordo com o plano subscrito por ele ou seu rgo ou entidade, exclusivamente para o atendimento decorrente de riscos cobertos. Ao utilizar a rede referenciada ou contratada, o beneficirio no far qualquer desembolso, cabendo operadora efetuar o pagamento diretamente ao referenciado ou contratado, em nome e por conta do servidor. 8.2. O pagamento das despesas cobertas pelo plano de sade ser efetuado diretamente ao referenciado ou contratado, desde que atestados pelo beneficirio. 8.3. No ato do atendimento o beneficirio dever apresentar documento de identidade, juntamente com o carto da operadora do plano de sade. 8.4. A operadora poder exigir autorizao prvia para a realizao de procedimentos

conforme disposto em contrato ou convnio, devendo dar ampla publicidade destes mecanismos a seus segurados. 8.4.1. Nos casos em que a operadora estabelecer autorizao prvia, dever ser garantida a avaliao do atendimento pelo profissional avaliador no prazo mximo de um dia til, contados da data da solicitao, para a definio dos casos de aplicao das regras de regulao, ressalvadas as hipteses de urgncia ou de emergncia. 8.4.2. Em caso de divergncia mdica na concesso da autorizao prvia, para dirimir o conflito, ser instaurada junta mdica no prazo mximo de quarenta e oito horas contadas da formalizao do processo. 8.4.2.1. A junta mdica ser constituda por trs membros, sendo o requerente do procedimento ou membro nomeado pelo beneficirio, um mdico da operadora, e terceiro membro escolhido consensualmente pelos dois demais profissionais. 8.4.2.2. A remunerao ficar a cargo da operadora, exceto quando o profissional eleito pelo beneficirio no pertencer rede da operadora, caso em que seus honorrios ficaro sob sua responsabilidade. 8.5. A operadora reserva-se o direito de alterar a rede de prestadores de servios, obedecido aos trmites legais existentes, principalmente no que se refere mudana de entidade hospitalar, conforme art. 17 da Lei n 9.656/1998. 8.5.1. facultada a substituio de entidade hospitalar, desde que por outro equivalente e mediante comunicao ao beneficirio e ANS com 30 (trinta) dias de antecedncia, ressalvados desse prazo mnimo os casos decorrentes de resciso por fraude ou infrao das normas sanitrias em vigor. 8.5.1.1.. Na hiptese de ocorrer a substituio de entidade hospitalar por vontade da operadora durante perodo de internao de beneficirio, ser-lhe- garantido o pagamento das despesas relacionadas com a internao at a alta hospitalar, estabelecida pelo mdico assistente, exceto nos casos de infrao s normas sanitrias, quando a operadora providenciar, s suas expensas, a transferncia imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuao da assistncia. 8.5.2. No caso de redimensionamento de rede hospitalar, necessrio autorizao prvia da ANS. 8.6. Na hiptese de o beneficirio optar por acomodao hospitalar superior quela contratada, dever arcar com a diferena de preo e a complementao dos honorrios mdicos e hospitalares, conforme negociao direta com o mdico ou hospital. 8.7. A marcao de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender s necessidades dos beneficirios, bem como aqueles com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, gestantes, lactantes e lactentes, e crianas at 5 (cinco) anos de idade. 9. DISPOSIES FINAIS 9.1. No caber operadora nenhuma responsabilidade por atos culposos, dolosos ou acidentais que acarretem dano sade do servidor ou de seus dependentes, provocados por profissionais ou instituies prestadoras de servios mdico-hospitalares de livre escolha do servidor. 9.2. A operadora no se responsabilizar pelo pagamento de quaisquer servios eventualmente utilizados de maneira diversa do acordado.

D.O.U., 28/12/2007 - Seo 1, pg. 191