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3.

- ENFERMEDAD Y DIAGNOSTICO "Conocer algo, es haber logrado las respuestas al qu, cundo, cmo, y por qu de ese algo" Scrates Cuando alguna parte del organismo se altera y deja de realizar correctamente su funcin, se produce un trastorno al que llamamos enfermedad y las alteraciones que se producen en presencia de sta son muy tiles para el diagnstico debido a que cada enfermedad produce sntomas caractersticos producen que son muy tiles para el diagnstico de la enfermedad. 3.1 Definicin de Caso La definicin de "caso" es aquel individuo portador de un dao, enfermedad o problema de salud o aquel que sufre el evento. La definicin epidemiolgica de caso no siempre es equivalente a la definicin clnica (por ejemplo, en el estudio de un brote epidmico, un caso puede ser definido por la constatacin de un determinado cuadro clnico, ms el antecedente de un tipo de exposicin determinada o referido a un periodo de tiempo). El Diccionario Epidemiolgico de la Asociacin Internacional de Epidemiologa, editado por Last, define como un caso a una persona identificada en la poblacin o en un grupo de estudio, que tiene una enfermedad, una alteracin en el estado de salud o una condicin bajo investigacin. Toda definicin de caso deber incluir las tres dimensiones clsicas de las variables epidemiolgicas: tiempo, lugar y persona. La clasificacin de caso puede ser de la siguiente forma 1. Caso compatible clnicamente: sndrome clnico generalmente compatible con la enfermedad de acuerdo a la descripcin clnica. 2. Caso confirmado: caso clasificado como confirmado para propsitos de notificacin. 3. Caso asociado epidemiolgicamente: caso en el que (a) el paciente ha tenido contacto con una o ms personas quienes tienen o tuvieron la enfermedad o han estado expuestos a una fuente de infeccin (por ejemplo una fuente nica de infeccin como en un brote de enfermedad transmitida por alimentos); y (b) la transmisin del agente de los modos usuales de transmisin es plausible. Un caso puede ser considerado asociado epidemiolgicamente a un caso confirmado, si al menos un caso en la cadena de transmisin es confirmado por laboratorio. 4. Caso sospechoso: caso que es clasificado como sospechoso para propsitos de notificacin.

5. Caso confirmado por laboratorio: caso que es confirmado por uno o ms de los mtodos de laboratorio listados en la definicin de caso, de acuerdo con los criterios de diagnstico por laboratorio. 6. Caso probable: caso que es clasificado como probable para propsitos de notificacin. Ejemplo de Caso CLERA Descripcin clnica: enfermedad caracterizada por diarrea y/o vmitos, de severidad variable. Criterios de laboratorio para el diagnstico Aislamiento de cepas toxignicas de Vibrio cholerae O1 O139 de heces o vmito, o Evidencias serolgicas de infeccin reciente. Clasificacin de caso por laboratorio: Confirmado (enfermedad compatible clnicamente que es confirmada por laboratorio) Comentario: agente etiolgico producido por Vibrio cholerae O1 3.2 Clasificacin internacional de Enfermedades (CIE) La Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) es un catlogo de diagnsticos o categoras a las que se asignan enfermedades, causas externas y motivos de atencin mdica de acuerdo con criterios aprobados por la OMS. La Organizacin Mundial de la Salud viene coordinando la revisin peridica de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) desde 1948. Como resultado de un proceso iniciado en 1983, los tres volmenes de las versiones en ingls y francs de la Dcima y ms reciente Revisin de la CIE se publicaron entre en 1992 y 1994. Captulo Cdigos
I II III IV V VI VII VIII A00-B99 C00-D48 D50-D89 E00-E90 F00-F99 G00-G99 H00-H59 H60-H95

Ttulo
Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias Neoplasias Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos y otros trastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas Trastornos mentales y del comportamiento Enfermedades del sistema nervioso Enfermedades del ojo y sus anexos Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides

IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII XVIII XIX XX XXI XXII

I00-I99 J00-J99 K00-K93 L00-L99 M00-M99 N00-N99 O00-O99 P00-P96 Q00-Q99 R00-R99 S00-T98 V01-Y98 Z00-Z99 U00-U99

Enfermedades del sistema circulatorio Enfermedades del sistema respiratorio Enfermedades del aparato digestivo Enfermedades de la piel y el tejido subcutneo Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo Enfermedades del aparato genitourinario Embarazo, parto y puerperio Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas Sntomas, signos y hallazgos anormales clnicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causa externa Causas extremas de morbilidad y de mortalidad Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud Cdigos para situaciones especiales

3.3 Sensibilidad, Especificidad y Valor Predictivo.


La medicina es una ciencia de probabilidades y un arte de manejar la incertidumbre. Dicha incertidumbre se extiende no slo a las actividades preventivas, teraputicas y pronsticas sino tambin a las diagnsticas. En las fases del proceso diagnstico intervienen la historia clnica, la exploracin fsica y la realizacin de pruebas complementarias1-2. Cuando existen varias hiptesis diagnsticas, se realizar el diagnstico diferencial y las pruebas complementarias tratarn de aclarar las dudas existentes. Si solamente hay una sospecha diagnstica, las pruebas complementarias tratarn de confirmarla. La realizacin simultnea de varias pruebas complementarias se denomina pruebas complementarias en paralelo y la realizacin de pruebas complementarias segn los resultados de otras previas, se denomina pruebas complementarias en serie. Al realizar pruebas en paralelo aumenta la probabilidad de diagnosticar a un enfermo, pero tambin aumenta la probabilidad de considerar como enfermo a un sano. El riesgo de la realizacin de pruebas en serie es no diagnosticar a algunos enfermos. En cambio, pocos sanos sern considerados como enfermos.

Es evidente que una buena prueba diagnstica es la que ofrece resultados positivos en enfermos y negativos en sanos. Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas a un test son:

1. Validez: Es el grado en que un test mide lo que se supone que debe medir. Con que frecuencia el resultado del test es confirmado por procedimientos diagnsticos ms complejos y rigurosos? La sensibilidad y la especificidad de un test son medidas de su validez. 2. Reproductividad: es la capacidad del test para ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicacin en circunstancias similares. La variabilidad biolgica del hecho observado, la introducida por el propio observador y la derivada del propio test, determinan su reproductividad. 3. Seguridad: La seguridad viene determinada por el valor predictivo de un resultado positivo o negativo. Con que seguridad un test predecir la presencia o ausencia de enfermedad? Ante un resultado positivo de un test qu probabilidad existe de que este resultado indique presencia de la enfermedad? Veremos posteriormente que esta probabilidad est muy influenciada por la prevalencia de la patologa. A su vez, es conveniente que el test sea sencillo de aplicar, aceptado por los pacientes o la poblacin general, que tenga los mnimos efectos adversos y que econmicamente sea soportable. En este trabajo se revisarn fundamentalmente los conceptos que determinan la validez de un test (sensibilidad y especificidad) y su seguridad (valores predictivos positivos y negativos) de acuerdo al contenido terico prctico de la materia de Epidemiologa. Sensibilidad Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar la enfermedad.

De ah que tambin la sensibilidad se conozca como fraccin de verdaderos positivos (FVP). Especificidad Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. En otras palabras, se puede definir la especificidad como la capacidad para detectar a los sanos. A partir de una tabla, la especificidad se estimara como: De ah que tambin sea denominada fraccin de verdaderos negativos (FVN). Ejemplo de Sensibilidad y Especificidad:

Como ejemplo, consideremos los datos de un estudio en el que se incluy a 2.641 pacientes con sospecha de cncer prosttico que acudieron a una consulta de Urologa durante un periodo de tiempo determinado. Durante su exploracin, se recogi el resultado del tacto rectal realizado a cada uno de estos pacientes, segn fuese ste normal o anormal, y se contrast con el posterior diagnstico obtenido de la biopsia prosttica. Se encontraron en total 1.121 casos de cncer, lo cual representa un 42,45% del total de sujetos estudiados. La sensibilidad del tacto rectal para detectar cncer fue de 56,56% (634/1121) y la especificidad de 82,3% (1251/1520). As, el tacto fue anormal en un 56,56% de los casos de cncer prosttico y normal en un 82,3% de los casos que presentaron finalmente otras patologas. Esto significa que un 100-56,56=43,44% de los pacientes que efectivamente tenan cncer presentaban tactos normales. Claramente ello indica la necesidad de utilizar otros marcadores ms sensibles, como el PSA o sus derivados, para poder establecer el diagnstico de forma ms precisa. Resulta obvio que lo ideal sera trabajar con pruebas diagnsticas de alta sensibilidad y especificidad, pero esto no siempre es posible. En general, las pruebas de screening deben ser de alta sensibilidad para poder captar a todos los enfermos. Una prueba muy sensible ser especialmente adecuada en aquellos casos en los que el no diagnosticar la enfermedad puede resultar fatal para los enfermos, como ocurre con enfermedades peligrosas pero tratables, como los linfomas o la tuberculosis, o en enfermedades en las que un falso positivo no produzca serios trastornos psicolgicos o econmicos para el paciente (por ejemplo, la realizacin de mamografa en el cncer de mama). Por otra parte, la especificidad se refiere, como se seal previamente, a la probabilidad de que un sujeto sano sea clasificado adecuadamente. En general, las pruebas confirmatorias del diagnstico deben ser de alta especificidad, para evitar falsos positivos. Los tests de alta especificidad son necesarios en enfermedades graves pero sin tratamiento disponible que las haga curables, cuando exista gran inters por conocer la ausencia de enfermedad o cuando diagnosticar a un paciente de un mal que realmente no padece pueda acarrear graves consecuencias, ya sean fsicas, psicolgicas o econmicas (por ejemplo, Valor Predictivo Los conceptos de sensibilidad y especificidad permiten, por lo tanto, valorar la validez de una prueba diagnstica. Sin embargo, carecen de utilidad en la prctica clnica. Tanto la sensibilidad como la especificidad proporcionan informacin acerca de la probabilidad de obtener un resultado concreto (positivo o negativo) en funcin de la verdadera condicin del enfermo con respecto a la enfermedad. Sin embargo, cuando a un paciente se le realiza alguna prueba, el mdico carece de informacin a priori acerca de su verdadero diagnstico, y ms bien la pregunta se plantea en sentido contrario: ante un resultado positivo (negativo) en la prueba, cul es la probabilidad de

que el paciente est realmente enfermo (sano)?. As pues, resulta obvio que hasta el momento slo hemos abordado el problema en una direccin. Por medio de los valores predictivos completaremos esta informacin5: Valor predictivo positivo: Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test. El valor predictivo positivo puede estimarse, por tanto, a partir de la proporcin de pacientes con un resultado positivo en la prueba que finalmente resultaron estar enfermos: Valor predictivo negativo: Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba est realmente sano. Se estima dividiendo el nmero de verdaderos negativos entre el total de pacientes con un resultado negativo en la prueba: Retomando el ejemplo anterior sobre cncer prosttico, el valor predictivo positivo es en este caso del 70,21% (634/903) y el valor predictivo negativo del 71,98% (1251/1738). Ello significa que en un 70,21% de los pacientes con un tacto anormal finalmente se confirm la presencia de cncer, mientras que de los que no se detectaron anomalas en el tacto un 71,98% estaban efectivamente sanos. 3.4 Criterios para Seleccionar Medidas de Tamizaje y Diagnstico Las pruebas de diagnstico en medicina se emplean para identificar a aquellos pacientes con una enfermedad y a aquellos que no la tienen. Existen dos tipos de pruebas que se utilizan en la prctica clnica diaria para diagnosticar enfermedades, unas son las evaluaciones completas, que como su nombre lo dice, tienen como objetivo hacer una investigacin exhaustiva del paciente, mediante la anamnesis, pruebas de gabinete y laboratorio, para establecer el correcto diagnstico. Se caracterizan principalmente por ser muy especficas, pero desafortunadamente requieren de mucha inversin de tiempo as como de recursos materiales y econmicos. Por su parte las pruebas de tamizaje son menos especficas que las primeras, pero tienen la enorme ventaja de ser en su mayora pruebas estandarizadas que se caracterizan por ser rpidas, con un costo mnimo y fcilmente reproducibles por cualquier personal de salud necesariamente mdico

Tamizaje La organizacin mundial de la salud, define tamizaje como el uso de una prueba sencilla en una poblacin saludable, para identificar a aquellos individuos que tienen alguna patologa, pero que todava no presentan sntomas . Por su parte el servicio de fuerzas preventivas de Estados Unidos (the U.S. Preventive Services Task Force), puntualiza que tamizaje son, aquellas acciones preventivas en las cuales una prueba o examen sistematizado es usado, para identificar a los pacientes que requieren una intervencin especial Clasificacin de las pruebas de Tamizaje Cuando el objetivo de la prueba es la poblacin o algn grupo determinado de ella, estamos hablando de tamizaje poblacional, que por lo regular es el ms utilizado por su carcter global, mientras que si nos limitamos a los pacientes que examinamos en la consulta diaria por cualquier motivo y aprovechamos la circunstancia para ofrecerles una exploracin que nos revele si padece una enfermedad subclnica o est expuesto a un factor de riesgo, hablamos de tamizaje oportunista o ms precisamente de bsqueda de casos. Criterios para implementar una prueba de tamizaje El disear una nueva prueba de tamizaje para detectar una patologa no es algo fortuito, sino, que responde a una serie de estudios epidemiolgicos propios de cada nacin, que si responden favorablemente, se pueden volver pruebas de mbito mundial (tamiza. En trminos generales, se siguen utilizando, con leves modificaciones, los requisitos propuestos por Wilson y Jurger en 1968. Debe ser un problema importante Las etapas latentes o la sintomatologa inicial deben ser detectables La historia natural de la condicin, incluyendo el desarrollo desde la fase de latencia a la de las manifestaciones debe comprenderse suficientemente La prueba o examen debe ser vlida y reproducible La prueba es aceptable para la poblacin El proceso de bsqueda de casos debe ser continuo y no nico Aceptable para los pacientes diagnosticados Disponibilidad de recursos para el diagnstico y tratamiento Acuerdo sobre el tratamiento de los pacientes

1. CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD

2. CONOCIMIENTO DE LA PRUEBA

3. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

4. CONSIDERACIONES ECONMICAS

El coste de la deteccin (incluido el del diagnstico y tratamiento de los positivos) debe ser equilibrado en relacin con el conjunto del gasto sanitario

Conclusin El anlisis del fenmeno salud enfermedad suele ser una tarea difcil, dada su complejidad. En tal sentido se han hecho mltiples estudios tratando de identificar las causas y consecuencias de la enfermedad con el objetivo de proporcionar a la sociedad la mejor solucin para conservar la salud. La enfermedad no es un fenmeno que sucede al azar sino que su presencia obedece a causas o factores determinantes. Las personas enferman porque existen factores que de antemano favorecen el aparecimiento de tal o cual enfermedad. Esos factores pueden ser biolgicos, ambientales, sociales o econmicos. Asimismo, estos factores son de tipo determinantes o condicionantes.. 4.- CAUSALIDAD Y ENFOQUE DE RIESGO 4.1 Concepto de Causa La teora de la Causalidad refleja que la enfermedad no es unicausal; sino que existen mltiples factores que intervienen para la cual es necesario que exista cierta asociacin entre ellos, por lo tanto en la epidemiologa su objetivo es promover la salud, prevenir y controlar las enfermedades a travs del conocimiento de las causas de los problemas de salud y de cmo intervenir para modificarlas. Por consiguiente se puede definir a la Causalidad como: El estudio del fenmeno que describe la relacin etiolgica ante una exposicin o posible causa; un ejemplo claro de ello seria cuando un paciente ingiere un medicamento (relacin etiolgica) ante su exposicin seria la aparicin de su efecto secundario estos pudieran ser la curacin, proteccin (vacunas), incluso hasta la muerte; adems es necesario considerar que las causas o factores que influyen en el proceso saludenfermedad de la poblacin requieren una investigacin adecuada para prevenir la aparicin de efectos no deseados y controlar su difusin, siendo estos factores de tipo biolgico, psicolgico, medio ambiente social y cultural, as como los econmicos, polticos y los servicios de salud. Adems existen tres tipos de causas (suficiente, necesaria y factor de riesgo); y la existencia de una asociacin epidemiolgica significativa (riesgo relativo superior a dos) es uno de los criterios para proponer una relacin causa - efecto; hay que tener en cuenta que no es el nico. Tambin se puede considerar a la Causalidad como la presencia de una relacin causal siempre que haya evidencia de que los factores

forman parte del conjunto de circunstancias que aumentan la probabilidad de aparicin de la enfermedad y de que, al disminuir uno o ms de estos factores tambin disminuye la frecuencia de la enfermedad.

4.2 Modelos Causales Los modelos causales son enfoques estructurados avanzados a partir del estudio del proceso salud - enfermedad desde diversas posiciones en la epidemiologa, los cuales son capaces de superar las interpretaciones unicausales, reduccionistas y biologizadoras puras. Conocidos al mismo tiempo como aquellos modelos donde los problemas de salud se explican por la relacin agente - husped, en un determinado ambiente. En los ltimos 100 aos, existen tres (03) modelos que han estado presente en los estudios epidemiolgicos como son el de (causa simple/ efecto simple), (causa mltiple/ efecto simple) y (causa mltiple/ efecto mltiple); este ultimo es muy complejo y es el mas aceptado hasta la actualidad 4.2.1 Unicausal Este trmino fue utilizado a principios del siglo XX cuando predominaban las enfermedades infecciosas, en las que un agente (virus, bacterias, hongos, entre otros) era suficiente para producir la enfermedad. Es decir, una causa nica para un efecto nico. Se obvian factores asociados al husped y a su entorno, necesarios para que se produzca una enfermedad. Este modelo explicativo dio origen al llamado modelo ecolgico, segn el cual los problemas de salud se explicaban por relacin agente - husped, en un determinado ambiente. Dentro de este modelos se destacan los trabajos de Pasteur, Henle y Koch. Ejemplo:

4.2.2. Multicausal

Mediante el enfoque Multicausal se explica que las enfermedades no son productos del azar, ni de un agente causal nico. En esencia esto significa, que hay factores que hay factores que pueden estar asociados al husped y a su medio ambiente, los cuales al interrelacionarse condicionan la aparicin de determinadas enfermedades o un alza de su incidencia en la comunidad. De all que los epidemilogos examinan patrones de enfermedades en grupos de personas y luego tratan de determinar por qu ciertos individuos desarrollan una enfermedad y otros no. Este modelo es til para explicar patrones de enfermedades crnicas y degenerativas que se encuentran en un periodo transitorio, en el que el agente etiolgico no es el nico factor que produce el efecto morboso.

4.2.3 Modelo Gentico Estructural El modelo gentico estructural toma en cuenta tres niveles. 1. Nivel tres o general: analiza el fenmeno salud enfermedad en forma macro, en base a indicadores socioeconmicos como, el producto interno bruto, el ingreso per cpita, el grado de analfabetismo de la poblacin, el acceso al crdito internacional, etc; en cuyo caso los tcnicos que se encargan de analizar este nivel corresponde a economistas, administradores, polticos, entre otros. 2. Nivel dos: se analiza la salud y la enfermedad desde la perspectiva de grupos sociales y es aqu donde la epidemiologa, la medicina social, los administradores en salud, psiclogos sociales, la antropologa, la sociologa, y otras disciplinas retoman el estudio y la toma de decisiones en forma colectiva. 3. Nivel uno: se estudia al individuo tal como lo hace la medicina formal, para determinar si la persona est enferma o sana. En este nivel tiene su accin la atencin mdica con todo el equipo

de mdicos, enfermeras, laboratoristas clnicos, odontlogos, radilogos, etc. Como puede inferirse, el fenmeno de salud enfermedad se vuelve ms complejo en la medida en que tratamos de encontrar explicacin a los diferentes factores que inciden en dicho fenmeno. Lo que s debe quedar claro con estas reflexiones, es que las causas de la enfermedad deben buscarse no en el individuo, sino, en el entorno y que de poco sirve tanta tecnologa sofisticada para realizar diagnsticos de enfermedades en los individuos si las causas estn en el aire, el agua, el suelo, los alimentos, e inclusive en el ambiente social. 4.3 Criterios de Causalidad En la actualidad; los criterios epidemiolgicos para determinar la causalidad son: La observacin de los fenmenos de salud enfermedad, adems se basa en la cuantificacin de estos fenmenos en frecuencia y distribucin, el anlisis de las frecuencias y distribuciones de la salud y sus determinantes, logrando definir lneas de accin apropiados. Para poder analizar la relacin entre los determinantes y el estado de salud/ enfermedad se debe tener conocimiento de los modelos epidemiolgicos. El anlisis situacional de una comunidad necesita de la aplicacin de unos principios y mtodos epidemiolgicos, donde los administradores de la salud pueden precisar cuales son las enfermedades que tienen mayor importancia dentro de esa comunidad o poblacin en estudio, as como la identificacin de los individuos en situaciones de riesgo, es por ello que se debe tener claro la diferencia entre el modelo tradicional y el modelo del campo de la salud implementado a partir de 1.973 por Lalonde, y siendo modificado en 1.976 por Dever. El modelo Tradicional esta relacionado a la causa - efecto, as como a la llamada Triada Ecolgica donde existe un agente, el husped y un ambiente. Donde la causa produce un efecto o enfermedad.

4.4 Medidas de Asociacin y de Impacto Potencial Son medidas que expresan la asociacin de variables . Se entiende por asociacin a la dependencia estadstica entre dos sucesos, o variables. Consideraremos dos tipos de medidas de asociacin: el riesgo relativo (RR) y el riesgo atribuible (RA).

Riesgo Relativo (RR): Se obtiene del cociente entre el riesgo de enfermedad o muerte de un grupo que denominaremos expuestos, y el riesgo en los no expuestos, este modo de utilizar el trmino es sinnimo de razn de riesgos. Alternativamente, se obtiene de la razn de la IA en expuestos dividida por la IA en no expuestos. El termino RR se ha utilizado como sinnimo de razn de ventaja, y de razn de DI; esto se debe a que en enfermedades "raras" (por ejemplo la mayora de las neoplasias malignas) estas cantidades son aproximadamente iguales. As, definiremos las siguientes dos medidas de asociacin: i) Riesgo Relativo: ii) Razn de Densidad de Incidencia: RR = Tasa de incidencia acumulada en individuos expuestos Tasa de incidencia acumulada en indiv. no expuestos RDI = Densidad de incidencia en individuos expuestos Densidad de incidencia en no invid. expuestos Por tanto en un estudio de seguimiento en dependencia de la medida de frecuencia que se utilice se tomar el RR o RDI. EJEMPLO: Supongamos que en la figura anterior, donde se representa una poblacin de diez personas seguidas durante 4.5 aos, ahora los individuos representados en la se dividen en fumadores los nmeros impares 1-3-5-7-9 y en no fumadores los nmeros pares 2-4-6-8-10, la RDI en este caso; Tenemos que la densidad de incidencia en fumadores se calcula por: Personas-aosexpuestos = 3.5+1+1+2+4 = 11.5 DIexpuestos = 4/11.5 0.348 aos-1 Tenemos que la densidad de incidencia en no fumadores se calcula por: Personas-aosno expuestos = 1.5+4.5+3+2+1 = 12 DIno expuestos = 1/12 RDI = 0.348/0.083 4.193 0.083 aos-1 Si consideramos en este ejemplo el clculo de la incidencia acumulada, obtendremos: IAexpuestos= 4/5 = 0.8 RR = 0.8/0.2 = 4 IAno expuestos= 1/5 = 0.2

Medidas de Impacto Potencial Estas medidas reflejan el efecto esperado al cambiar uno o ms factores de riesgo o realizar una accin de carcter preventivo en una poblacin particular. Fraccin Atribuible (Etiolgica) en Expuestos (FAe): Es la proporcin en que se reducira entre los expuestos la tasa de incidencia del evento de salud si se eliminara la exposicin. Tambin recibe el nombre de riesgo atribuible porcentual en los expuestos (RA %). Es una medida que se obtiene a partir del RA y se puede calcular con las siguientes frmulas: FAe = TI en expuestos - TI en no expuestos TI en expuestos FAe = RR -1 RR Fraccin Atribuible (Etiolgica) en Poblacin (FAp): Es la proporcin en que se reducira en la poblacin la tasa de incidencia del evento de salud si se eliminara la exposicin. Tambin recibe el nombre de Riesgo Atribuible de Levin o poblacional porcentual (RAP %). Se puede calcular con las siguientes frmulas: FAp = TI global - TI en no expuestos TI global FAp = P(RR-1) 1+P(RR-1) Donde P es la prevalencia del factor en estudio y RR es la razn entre la TI global y TI en no expuestos. En estudios de casos-controles en que los casos y controles sean representativos del universo se puede sustituir por RD. La expresin anterior nos dice que el impacto en la poblacin depende de la prevalencia del factor y de su asociacin con la enfermedad. En la figura, vemos como el FAp es ms pronunciado cuando mayor es P, y cuando mayor es RR. Debemos enfatizar que estas medidas deben interpretarse en conjunto, pues si bien, por ejemplo, la exposicin a sustancias radiactivas est fuertemente asociada a la aparicin de cncer, el impacto poblacional de una medida tendiente a evitar la exposicin a esos materiales, ser pobre debido a que la exposicin en poblacin general es muy pequea. 4.5 Enfoque de Riesgo Un factor de riesgo es cualquier caracterstica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mrbido. Estos factores de riesgo (biolgicos, ambientales, de comportamiento, socio-culturales, econmicos) pueden sumndose unos a otros, aumentar el efecto aislado de cada uno de ellos produciendo un fenmeno de interaccin. Los factores de riesgo pueden ser tanto indicadores de riesgo como causas de dao a la salud.

Se puede predecir cuantos morirn en una poblacin dada, pero no se puede predecir, con la misma seguridad, quienes son los individuos que morirn. Lo que s es posible, examinar las caractersticas de aquellos que han muerto y tratar de establecer en que diferan de los sobrevivientes. Con xito se podr preparar un listado de caractersticas que describan con mayor precisin aquellos que murieron. Este listado es la lista de Factores de Riesgo. De hecho ya lo hemos planteado: Es una caracterstica o circunstancia detectable en individuo o grupos de personas, asociada con una probabilidad incrementada de experimentar un dao de salud, teniendo claro No confundir factor de riesgo con dao a la salud. Los factores de riesgo pueden ser tanto un indicador de riesgo, como causas de dao, ello depende del criterio que se establezca, sobre si la caracterstica es una causa de dao (fumar en el bajo peso al nacer) o simplemente un indicador (analfabetismo materno). Es cualquier fenmeno fsico, qumico, biolgico o psicosocial o alguna enfermedad como e el caso de la Hipertensin Arterial y los Accidentes Vasculares Enceflicos. Siempre preceden al efecto que se esta estudiando, que por su presencia o ausencia este relacionado con la enfermedad o discapacidad investigada. Estn asociados con un incremento de la susceptibilidad que puede medirse para que se desarrolle una enfermedad en forma prematura. Desde el punto de vista de estrategias de intervencin resalta el hecho de que precede a la enfermedad o dao, lo que permite adems de predecir, realizar la intervencin-accin para en muchos casos eliminarlos cuando son modificables. 1. El trmino Factor de Riesgo se usa con 3 connotaciones distintas: Una atributo o exposicin que se Asocia con una probabilidad mayor de desarrollar una enfermedad, (este atributo no necesariamente constituye un factor de causal) 2. Un atributo o exposicin que aumenta la posibilidad de la ocurrencia de una enfermedad. 3. Un determinante que puede ser modificable por alguna forma de intervencin, logrando disminuir la probabilidad de la ocurrencia de la enfermedad. Por tanto Factor de Riesgo es toda caracterstica o circunstancia de una persona o grupo de personas que se sabe est asociada con un incremento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar en especial vulnerabilidad a un proceso mrbido. Dicho de otra manera es un atributo o caracterstica que confiere al individuo un grado variable de susceptibilidad para contraer una enfermedad o alteracin de la salud. Es la susceptibilidad individual en trminos probabilsticas. En epidemiologa, los factores de riesgo son aquellas caractersticas y atributos (variables) que se presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado. Los factores de riesgo no son

necesariamente las causas, slo sucede que estn asociadas con el evento. Como constituyen una probabilidad mensurable, tienen valor predictivo y pueden usarse con ventajas tanto en prevencin individual como en la comunidad. El estudio epidemiolgico que mejor identifica un factor de riesgo es un estudio prospectivo como el estudio de cohortes. Conclusin En el campo de la salud y muy especialmente para la epidemiologa es muy importante facilitar la prevencin, el control de las enfermedades, la promocin de la salud mediante la determinacin de las causas de las enfermedades y los mtodos para modificarlas; ya que de aqu va a depender no solo la prevencin sino tambin el diagnostico y la aplicacin del tratamiento aplicado. Por consiguiente, el concepto de causa tiene distintos significados en diferentes contextos y no existe una definicin que resulte igualmente adecuada para todas las ciencias, ya que una causa de enfermedad es un acontecimiento, circunstancia, caracterstica o combinacin de estos factores (predisponentes, facilitadotes, desencadenantes y potenciadores) que desempean un papel importante en la causa produccin de la enfermedad. Adems no podemos obviar que en la actualidad los criterios epidemiolgicos para determinar la causalidad son: La observacin de los fenmenos de salud y enfermedad, adems stos se basa en la cuantificacin de estos fenmenos, en frecuencia y distribucin, el anlisis de las frecuencias y distribuciones de la salud as como sus determinantes, logrando definir lneas de accin apropiados. Por todo ello se debe resaltar que desde sus inicios hasta el presente siglo se describen tres modelos causales, los cuales estn relacionados con los conceptos de salud y cambios en los patrones de la enfermedad; estos modelos son el de causa simple/ efecto simple, (causa mltiple/ efecto simple) y el modelo de causa mltiple/ efecto mltiple.

Elvia Alejandra Orozco Hernndez 211232094