Kuesioner Faktor Resiko ISPA di Kelurahan X Kisi-kisi Kuesioner

No 1.

Variabel Faktor pejamu

Indikator a. Pengetahuan b. kebiasaan c. riwayat sebelumnya d. gizi

Jumlah ptnyn 8

2.

Sanitasi Lingkungan

a. ventilasi b. sinar matahari c. sumber air d. kondisi rumah (luas, jenis lantai)

10

3.

Pelayanan kesehatan

a. Akses pelayanan kesehatan b. Program kesehatan c. Vaksinasi

4

4.

Pekerjaan

a. Transportasi b. Paparan bahaya okupasi

6

tidak 7. ya b. Ya b. melalui makanan c. Apakah saat ini terkena ISPA? a. adakah anggota keluarga anda yang memiliki kebiasaan merokok di dalam rumah? a. Ya b. Jika iya. Apakah dapur ibu mempunyai cerobong asap? a. Apakah anda tahu bahwa ISPA menular? a. dan pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap tepat dengan member tanda silang (X) Identitas Responden Usia Alamat Berat Badan Tinggi Badan : : : : 1. ya b. bagaimana penularan ISPA yang anda tahu? a. tidak 2. ya b. Ya b. kontak kulit 5. Tidak . ya b. arang. melalui udara b. Apakah di rumah anda menggunakan bahan bakar tumbuhan (kayu. tidak 4. Apakah anda sebelumnya pernah terkena ISPA? a. tidak 3. tidak 8. Dengan ini.) dalam memasak sehari-hari a. kami mohon kesediaan Saudara/I untuk mengisi kusioner ini Petunjuk pengisian kuesioner: Jawablah pertanyaan di bawah ini.KUESIONER FAKTOR RESIKO ISPA DI KELURAHAN KUTABUMI Kuesioner ini dibuat untuk mengetahui Faktor Resiko ISPA di Kelurahan Kutabumi. apakah anda merokok? a. tidak pernah 6.

apakah anda menggunakan masker? a. tidak 19. > 4 11. Apakah anggota keluarga tersebut merokok di rumah? a. tidak 16. ya b. tidak 10. Apakah anda mengendarai motor untuk pergi bekerja ? a. Apabila anda mengendarai motor.9. Apakah saat ini ada penderita ISPA yang bersamaan dengan anda? a. dengan apa anda mencuci tangan? a. tissue 21. menggunakan sabun c. Apakah saat bersin anda menutup mulut anda? a. Ada berapa banyak jendela di rumah anda? (sebutkan) a. telapak tangan d. Apakah sinar matahari bisa masuk ke dalam rumah anda? 15. Berapa luas rumah anda? a.tidak 22. <4 b. 4 c. lipatan lengan 20. ya b. Tidak b. tidak c. ya b. ya b. Tidak 14. < 3 _______ b. Apakah jendela rumah anda selalu dibuka? a. Berapa banyak anggota keluarga yang tinggal di rumah anda? a. ya b. Apakah anda sering mencuci tangan? a. > 3 _______ 13. Apakah anda bekerja? a. ya b. Ya a. Ya b. ? b. tidak 17. menggunakan lap tangan dengan bahan dasar kain . tidak 18. 12. Saputangan b. hanya air b. Dengan apakah anda menutup mulut anda saat bersin? a. ya b.

Jika iya. apakah anda pernah mendapatkan vaksin tersebut? a. berapa sering anda mendapatkan vaksin tersebut? a.23.> 5 x 24. setahun sekali b. ya b. cukup dekat b. Apakah anda mencuci tangan setelah bersin ? a. Seberapa sering anda mencuci tangan dalam sehari? a. hanya sekali 28. ya b. Jika pernah. < 5 x d. jauh . 5 x c. Apakah anda pernah mendengar vaksin Influenza? a. tidak pernah b. tidak 27. Berapa jauh rumah anda dari puskesmas/klinik 24 jam? a. tidak 26. ya b. tidak 25.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful