Anda di halaman 1dari 4

Kuesioner Faktor Resiko ISPA di Kelurahan X Kisi-kisi Kuesioner

No 1.

Variabel Faktor pejamu

Indikator a. Pengetahuan b. kebiasaan c. riwayat sebelumnya d. gizi

Jumlah ptnyn 8

2.

Sanitasi Lingkungan

a. ventilasi b. sinar matahari c. sumber air d. kondisi rumah (luas, jenis lantai)

10

3.

Pelayanan kesehatan

a. Akses pelayanan kesehatan b. Program kesehatan c. Vaksinasi

4.

Pekerjaan

a. Transportasi b. Paparan bahaya okupasi

KUESIONER FAKTOR RESIKO ISPA DI KELURAHAN KUTABUMI Kuesioner ini dibuat untuk mengetahui Faktor Resiko ISPA di Kelurahan Kutabumi. Dengan ini, kami mohon kesediaan Saudara/I untuk mengisi kusioner ini

Petunjuk pengisian kuesioner: Jawablah pertanyaan di bawah ini, dan pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap tepat dengan member tanda silang (X)

Identitas Responden Usia Alamat Berat Badan Tinggi Badan : : : :

1. Apakah saat ini terkena ISPA? a. ya b. tidak

2. Apakah anda sebelumnya pernah terkena ISPA? a. ya b. tidak

3. Apakah anda tahu bahwa ISPA menular? a. ya b. tidak

4. Jika iya, bagaimana penularan ISPA yang anda tahu? a. melalui udara b. melalui makanan c. kontak kulit 5. Apakah di rumah anda menggunakan bahan bakar tumbuhan (kayu, arang,) dalam memasak sehari-hari a. Ya b. tidak pernah

6. Apakah dapur ibu mempunyai cerobong asap? a. Ya b. tidak

7. apakah anda merokok? a. ya b. tidak

8. adakah anggota keluarga anda yang memiliki kebiasaan merokok di dalam rumah? a. Ya b. Tidak

9. Apakah anggota keluarga tersebut merokok di rumah? a. ya b. tidak 10. Berapa banyak anggota keluarga yang tinggal di rumah anda? a. <4 b. 4 c. > 4

11. Berapa luas rumah anda? a. ? b. 12. Ada berapa banyak jendela di rumah anda? (sebutkan) a. < 3 _______ b. > 3 _______ 13. Apakah jendela rumah anda selalu dibuka? a. Ya a. Ya b. Tidak b. Tidak

14. Apakah sinar matahari bisa masuk ke dalam rumah anda? 15. Apakah anda bekerja? a. ya b. tidak

16. Apakah anda mengendarai motor untuk pergi bekerja ? a. ya b. tidak

17. Apabila anda mengendarai motor, apakah anda menggunakan masker? a. ya b. tidak

18. Apakah saat ini ada penderita ISPA yang bersamaan dengan anda? a. ya b. tidak

19. Apakah saat bersin anda menutup mulut anda? a. ya b. tidak c. telapak tangan d. lipatan lengan 20. Dengan apakah anda menutup mulut anda saat bersin? a. Saputangan b. tissue

21. Apakah anda sering mencuci tangan? a. ya b.tidak

22. dengan apa anda mencuci tangan? a. hanya air b. menggunakan sabun c. menggunakan lap tangan dengan bahan dasar kain

23. Seberapa sering anda mencuci tangan dalam sehari? a. tidak pernah b. 5 x c. < 5 x d.> 5 x

24. Apakah anda mencuci tangan setelah bersin ? a. ya b. tidak

25. Apakah anda pernah mendengar vaksin Influenza? a. ya b. tidak

26. Jika iya, apakah anda pernah mendapatkan vaksin tersebut? a. ya b. tidak

27. Jika pernah, berapa sering anda mendapatkan vaksin tersebut? a. setahun sekali b. hanya sekali

28. Berapa jauh rumah anda dari puskesmas/klinik 24 jam? a. cukup dekat b. jauh