Evaluacin del varn infrtil

Dr. Fernando Hernndez Galvn

Infertilidad Masculina

15% parejas no pueden iniciar el embarazo sin alguna clase de asistencia teraputica Experimentan aprensin y ansiedad Estudiar varn en forma rpida, no invasiva y con una buena relacin de costo-efectividad

Historia clnica y exploracin fsica

Infertilidad Masculina

Historia clnica Examen fsico Anlisis rutinarios

Espermograma (2) FSH, LH, Testosterona total, prolactina Espermocultivo Ecografa doppler escrotal Cuantificacin de leucocitos PPE (SPA) Prueba de autoanticuerpos

Pruebas de laboratorio adicionales

Pruebas de funcin espermtica

Historia Clnica

Historia infertilidad

Duracin Embarazos previos: pareja actual y anteriores Tx previos Evaluacin y tx esposa Potencia Lubricantes Duracin de la relacin sexual Frecuencia de la relacin sexual

Historia actividad sexual

Historia Clnica

Infancia y desarrollo

Anomalas congnitas GU Criptorquidia Torsin testicular Trauma testicular Inicio pubertad Enfermedad lceropptica en tx

Historia mdica

Historia Clnica

Historia quirrgica

Orquiectoma Ciruga retroperitoneal Ciruga plvica Ciruga inguinal o escrotal Virales TB Venreas

Infecciones

Historia Clnica

Gonadotoxinas

Qumicos (pesticidas) Medicamentos (Qtx, cimetidina, sulfasalazina,nitrofurantona, esteroides andrognicos) Alcohol Marihuana Exposicin trmica Radiacin Tabaquismo

Historia Clnica

Historia familiar

Fibrosis qustica Parientes en primer grado con dx de infertilidad Infecciones respiratorias Anosmia Galactorrea Dismunicin de los campos visuales

Revisin de sistemas

Examen Fsico
Hbito corporal Pene Escroto
Disminucin vello Ginecomastia Proporciones eunocoides Enf. de Peyronie Curvatura congnita Hipospadias Volumen testicular Induracin epiddimo Conducto deferente Varicocele clnico Tamao prstata Quistes, masas en prstata o vesiculas seminales

TRD

Anlisis de semen

Criterios de la OMS
Volumen pH Concentracin Cuenta total Motilidad Morfologa >2.0 ml 7.2 a 7.8 >20 millones/ml > 40 millones >50% morfologa normal >30% formas normales

Criterios Morfolgicos Estrictos Kruger

Porcentaje <4% 4 a 14% >14%
Urology 1987, 30: 248-51.

Tasa de fertilizacin por IVF 14.5 % 87.8 % 94.3 %

Volumen
2-6ml

Seminograma convencional
Viscosidad
Normal, aumentada o disminuida

pH
7.2-7.8

Licuefaccin
Normal, aumentada o disminuida

Concentracin
>20 Millones/ml

Vitalidad
> 50%

Cuenta total
> 40millones

Aglutinacin
Normal, aumentada o disminuida

Motilidad
+++,++,+,0 a,b,c,d >50% a-b >25% a

Zinc >2.4umol Acido ctrico >52umol Fructosa >13umol Color blanco Olor suigeneris Leucocitos < 1 milln/ml

Morfologa
>50 %

Formas anormales

Pruebas Adicionales

Cuantificacin de leucocitos en semen

Normal <1x10 clulas/ml

Tcnica

Mezclan 20 ul semen y 20ul sol. Perxido Incubar 5 min a temp. amb. Toman 20ul y se aaden 20ul sol. Salina Toman 10ul y se pasan hemocitmetro (400X) Clulas positivas tien de caf (WBC)

Prueba de Anticuerpo Antiesperma

Normal <20% de espermas con anticuerpos unidos Solucin polyacrilamida con anticuerpos antihumanos de conejo Detectan IgA o IgG unidos al espermatozoide Tcnica

Centrifuga semen 6000rpm x 5 Pellet resuspende con sol. Buffer Tyrode-BSA Toman 10 ul resuspenden con el reagente (IgA-IgG) en portaobjetos y incuba 15 a temp.amb. Observa a 400X

Factores de Riesgo para Desarrollo de Anticuerpos Antiesperma

Obstruccin Infeccin Trmico Lesin fsica Gentico
Vasectoma,VV-VE, agenesia del deferente o vesculas seminales Orquitis, ETS, prostatitis Varicocele, criptorquidia Trauma, torsin, biopsia Antgenos linfocitarios humanos ?

Pruebas de Fertilidad del Esperma

Morfologa estricta Prueba de semen asistida por computadora CASA Prueba de estabilidad nuclear Prueba de hinchamiento hipo-osmtico Prueba de interaccin de semen y moco cervical Capacitacin del esperma Prueba de reaccin acrosomal Prueba de penetracin del esperma Prueba de unin de la hemizona Prueba de especies de radicales de oxgeno

Morfologa Estricta

1986 Kruger introduce los criterios

<4% 4-14% >14%

Nos relaciona los resultados de xito de fertilizacin con IVF Tincin de Papanicolau
Urology 1987, 30: 248-51.

CASA

Introduce en 1980 Variables

Densidad* Motilidad* Velocidad en linea recta* Velocidad curvilinea Trayectoria* Amplitud del movimiento de la cabeza

Prueba de Hinchazn Hipoosmtica

Mide la integridad fsica y funcional de la membrana plasmtica Normal

>60% de espermas reaccionan

Prueba Poscoital (Sims-Huhner)

Realizada por Sims hace 125 aos Evala la motilidad y concentracin del esperma Aspirado de moco cervical a mitad del ciclo

Despus de contacto sexual

Normal >20 espermas/hpf

Prueba de Capacitacin del Esperma

Cambios metablicos en la membrana celular Permite que ocurra la reaccin acrosomal Unen a ZP y reaccionan (Reaccin Acrosomal)

Arch. Androl. 1996;36:25-27.

Capacitacin del Esperma

Reaccin acrosomal

Interaccin E-ZP

Prueba de Penetracin del Esperma (SPA)

Usan vulos del Hamster Se capacita esperma Resultado se reporta como SCI (ndice de capacitacin del esperma) Normal SCI >5 penetraciones/vulo Se correlaciona con los resultados de IVF

Prueba de Especies Reactivas del Oxgeno (ROS)

Producidas

Espermas anormales morfologicamente Espermas normales morfologicamente, pero anormales funcionalemente y bioquimicamente Leucocitos PMN: (1000 a 10,000 veces ms)

Promueven las reacciones fisiolgicas normales En exceso son txicos para su funcin 40% de hombres infrtiles presentan ROS aumentado

EVALUACIN GENTICA
FACTORES GENTICOS COMUNMENTE RELACIONADOS CON INFERTILIDAD MASCULINA:

1.- ANORMALIDADES EN EL CARIOTIPO Sd. Klinefelter (ginecomastia, azoospermia hipogonadismo, aumento gonadotropinas) 2.- MUTACIONES EN EL GEN DE LA FIBROSIS QUISTICA (ausencia bilateral congnita de las vas deferentes).
Cromosoma 7q 31

3.- MICRODELECIONES EN EL CROMOSOMA Y (debilitamiento espermatognico)

Fibrosis qustica

1938 Dorothy Andersen

1952 anomalias electrolticas sudor 1985 mapa del gen CFTR cromosoma 7q 1989 mutacin F508

FIBROSIS QUISTICA y el gen CFTR

Enfermedad autosmica recesiva mas comn entre los caucsicos Forma tpica: obstruccin crnica e infeccin del tracto respiratorio, insuficiencia pancretica y niveles elevados de cloro en sudor Gen responsable de CF = gen CFTR Mas de 900 mutaciones

EL GEN CFTR Y LA ABCCD

Mas de 900 mutaciones descritas y unos polimorfismos descritos Espectro clnico muy variable La mutacin mas comn es la F508 Ausencia Bilateral Congenita de los Conductos deferentes (ABCCD) = 2% La mayora de los sujetos tienen el defecto en una sola copia del gen CFTR (fenotipo distinto a FQ)

Microdeleciones del cromosoma Y

Determinacin del sexo Yp SRY

Microdeleciones Yq

Microdeleciones Yq afectan:

10% azoospermia 15% oligozoospermia severa idioptica 20% azoospermia no obstructiva

Foresta et al 2003

IMPORTANTE PARA EL CLNICO DE LA MEDICINA REPRODUCTIVA:

RECONOCER ESTOS FACTORES REALIZAR PRUEBAS MOLECULARES PREVENCIN DE TRANSMISIN DE ENFERMEDADES GENTICAS FACILITAR EL ASESORAMIENTO GENTICO.

Quines se Evaluaran?

Azoospermia no obstructiva Oligospermia severa <1,000,000 esp/ml Azoospermia obstructiva por ausencia congnita del deferente

EVALUACION ENDOCRINA Perfil hormonal

Fisiologa Reproductiva Masculina

Centros Cerebrales Superiores Hipotlamo
GnRH (+) E (+)
LH (+)

CC(+), tamoxifeno(+) T (-) E(-)

Opioides (-) Catecolaminas

Dopamina (-)
Inhibina (-) Activina (+)

PRL (-)

Pituitaria
FSH (+) GH

Clulas de Leydig

T (+) Espermatozoides

Tubulo Seminfero (Clulas de Sertoli y Germinales)

Veldhuis; Eje HPG,Mosby-Year Book,1997,pp23-58

Evaluacin Endcrina del Hombre Infrtil

Perfil hormonal basal

FSH LH Testosterona total unida SHBG y libre Prolactina

Pruebas hormonales dinmicas

Clomifeno 50mg VO 2v/d x 1 sem Factrel (GnRH sinttica) 100ug D.U.

Indicaciones para la Evaluacin Hormonal

Densidad espermtica <1,000,000 esp/ml en espermograma Alteracin en la funcin sexual (impotencia,lbido) Hallazgos sugestivos de endocrinopatias especficas

Desrdenes Endcrinos

Falla testicular primaria Hipogonadismohipogonadotrfico Hiperprolactinemia Resistencia andrgnica Otros:

Hipotiroidismo Hiperplasia adrenal congnita

Falla Testicular Primaria

10% hombres con infertilidad Aumento gonadotropinas, T disminuida, PRL nl Ausencia de retroalimentacin negativa en hipfisis Testculos pequeos y blandos Condiciones congnitas: Klinefelter y criptorquidia Condiciones adquiridas: Qtx, Rtx, gonadotoxinas

Hipogonadismo Hipogonadotrfico

Gonadotropinas y T disminuidas con PRL nl Congnitas

Sd Kallmann Tumores pituitarios Uso esteroides anablicos TCE

Adquiridas

Dx. TAC cerebro y prueba estimulacin con GnRH Tx remplazamiento con GCh y FSH

Hiperprolactinemia

Niveles bajos de T, FSH, LH con aumento de PRL Otra forma de hipogonadismohipogonadotrfico Adenoma pituitario secretor de prolactina Dx TAC o RMN de la silla turca del esfenoides Nivel de PRL refleja tamao del tumor:

PRL(ng/ml) 0-25 25-250 >250

Diagnstico normal microadenoma macroadenoma

Resistencia Andrognica

Defecto en los receptores andrognicos Aumento en T, FSH, LH con disminucin niveles PRL Posteriormente hay aromatizacin de T con disminucin de LH Dx cultivo de fibroblastos en piel de genitales Tx no hay terapia efectiva

Mediciones de los Desrdenes Hormonales Basales

Condicin Normal Falla test. Primaria Hipo.-hipo. Hiperprolactin emia Resistencia andrognica T nl baja baja baja alta FSH nl alta baja baja/nl alta LH nl nl/alta baja baja alta PRL nl nl nl alta nl

TERAPIA MEDICA

Terapia Mdica Especfica

Factores generales

Factores coitales

Tabaco y alcohol Drogas ilcitas Estrs Ejercicio Nutricin Hipertermia Gonadotoxinas ocupacionales

Tiempo inapropiado Lubricantes artificiales Disfuncin erctil Eyaculacin prematura

Alteraciones Endcrinas
Hiperprolactinemia: bromocriptina 2.5-10 mg/da cabergolina 1 mg/sem *Hiperplasia adrenal congnita: coticoesteroides *Abuso de esteroides anablicos: GCh 2000 UI 3vec/sem/4sem, seguir con GCh 3000 UI/3vec/sem/3m Tamoxifeno 10 mg VO 2vec/da *Hipotiroidismo

Piospermia

>1,000,000 leucos/cc

Chlamydia trachomatis: doxiciclina 100 mg VO 2vec/da/7das tetraciclina 500 mg VO c/6hs/7das *Otros

Terapia Mdica Especfica

Anticuerpos antiespermas:

Prednisona: 20 mg c/6hs/3sem y despus 10 mg c/6hs/1sem

.

Eyaculacin retrgrada:

Seudoefedrina 60 mg c/6hs Fenilpropanolamina 75 mg 2vec/da Efedrina 25-50 mg 4vec/da Imipramina 25 mg 3vec/da Antioxidantes: (vitE ,C)

Especies reactivas de oxgeno (ROS):

Terapia Mdica no especfica

Hormonal

GnRH

0.1-0.5 mg/d intranasal 1-10 ug 2vec/sem 1500-2500 UI IM 3 vec/sem/3-6m 150 UI/3vec-sem/3m

GCh

FSH recombinante

Terapia Hormonal

Andrgenos (dsis bajas)

Undecanato de testosterona 40 mg 3vec/d (Restandol)

Terapia antiestrognica
Clomifeno 25-50mg/d (Omifin) Tamoxifeno 10-15mg 2vec/d/3-6m (Nolvadex) Testolactona 100mg-2gm/d (Teslac)

Terapia No Hormonal

L-Carnitina 3g/d/4m VO ProXeed Plus(L- carnitina, acetil L-carnitina, vitamina C, Zinc, selenio, cido flico, vitamina B12, fructosa, cido ctrico, coenzima Q 10) Antioxidantes (vitamina E, selenio) AINEs

Indometacina 25 mg 3vec/d/6m (Indocid)

Pentoxifilina 400mg 3vec/d/3-6m VO (Trental)

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Varicocele

Considerado como causa ms frecuentes de subfertilidad masculina

Incidencia ms elevada en hombres infrtiles Asociado a anomalas de la calidad seminal e histologa testicular en 20-50% de hombres Despus de correccin de varicocele numerosas publicaciones reportan mejora en la calidad seminal (40%-80%) y de frecuencia de embarazos de 20%60%)

Varicocele

15% hombres afectados Afectado izquierdo 80% Ausencia congnita vlvulas venosas Sistema venoso profundo

Plexo venosos pampiniforme anterior

V. espermtica interna V. interlobulares V. espermtica externa V. conducto deferente

Plexo venoso pampiniforme posterior

Sistema venoso superficial

Venas escrotales anteriores y posteriores

Fisiopatologa del varicocele

Termorregulacin Aumento de metabolitos txicos Hipoxia testicular Edema testicular crnico Bloqueo madurativos Reaccin inmunolgica

Tipos de varicocele

Espermtico
Hiperpresin vena renal 80% Lesiones histolgicas ms graves

II Cremsterico
Hiperpresin vena iliaca Escasa repercusin testcular

III Mixto

Diagnstico de varicocele

Clnico
III II I

Observa a simple vista En bipedestacin se puede palpar En bipedestacin con valsalva se palpa

Subclnico

Ecografa doppler escrotal

Varicocelectoma

Inguinal Retrioperitoneal Subinguinal Laparoscpica

Varicocelectoma

Varicocelectoma laparoscpica

Vasografa

Valorar la obstruccin del deferente dentro del canal inguinal Sospecha

Pacientes con azoospermia y espermatognesis normal Ciruga inguinal o escrotal

Realizar al momento de la reconstruccin

Ultrasonido Transrectal

Decbito lateral Transductor de 6.5-7.5MHz Detecta

Obstruccin de los conductos eyaculadores Hipoplasia o ausencia de vesculas seminales Azoospermia y volumen disminuido Oligoastenozoospermia sin atrofia testicular y FSH normal

Indicaciones para USTR

Biopsia Testicular

Indicaciones
Diagnstica: distinguir entre obstruccin y falla testicular Diagnstica: identificacin de espermas maduros para ICSI Terapetica: recoleccin de espermas para ICSI

Microciruga

Vasovasoanastomosis Vasoepiddimoanastomosis

Vasovasostoma Con Microciruga

Autor Silber Owen GE-VV Lipshultz Ao 1978 1984 1991 1999 # Pac. 126 475 1247 380
% Esperm +

% Emb. 72 82 52 83

90 93 86 95

Vasovasostoma en un plano

Vasovasostoma en dos planos

Vasovasostoma

VasoepiddimoAnastomosis T-L

VasoepiddimoAnastomosis T-T

Vasoepiddimoanastomosis

Conducto Deferente

Epiddimo

Resultados Obtenidos Segn el Tiempo de Obstruccin

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

%Esperm+ %Emb.

<3AOS

3-8AOS

9-14AOS

>15AOS

Tcnicas de extraccin espermtica

Percutaneous epididymal sperm aspiration PESA

Microepididymal sperm aspiration MESA

Testicular sperm aspiration TESA

Testicular sperm extraction TESE

Gracias