PANCREATITIS AGUDA

DEFINICIN:
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio agudo del pncreas, desencadenado por la activacin inapropiada de los enzimas pancreticos, con lesin tisular y respuesta inflamatoria local, y respuesta inflamatoria y compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgnicos distantes

CLASIFICACIN
La terminologa aplicada para la pancreatitis aguda y sus complicaciones frecuentemente es confusa y no secie a los diferentes consensos internacionales. Debido a lo anterior, se propone la utilizacin del Consenso de Atlanta de 1992 el cual es utilizado actualmente por el American College of Surgeons, el American College o f Ga s t ro e n t e ro l o g y, l a Br i t i s h S o c i e t y o f Ga s t ro e n t e ro l o g y, l a S o c i e t y o f C r i t i c a l C a re Medicine y el American College of Chest Physicians. Pancreatitis aguda leve Es un proceso inflamatorio agudo del pncreas con compromiso variable de los tejidos adyacentes o de rganos o sistemas a distancia. Se asocia con disfuncin orgnica mnima y eventual recuperacin total. Su rasgo predominante es el edema intersticial de la glndula. Pancreatitis aguda grave Se asocia a falla orgnica, complicaciones locales, como necrosis con infeccin, pseudoquiste o absceso, o ambas. Frecuentemente, este trmino implica el desarrollo de necrosis pancretica. Sin embargo, los pacientes con pancreatitis edematosa pueden presentar hallazgos clnicos que indican un ataque serio. Representa 15% a 20% de los casos Colecciones lquidas agudas Ocurren temprano en el transcurso de la pancreatitis aguda, se localizan dentro del pncreas o en la vecindad del pncreas y carecen de pared circundante. Necrosis pancretica y necrosis infectada La necrosis pancretica es un rea local o difusa de parnquima pancretico no viable, el cual tpicamente se encuentra asociado a necrosis de la grasa peripancretica. La infeccin de dichas zonas necrticas se asocia con un aumento importante en la mortalidad. Pseudoquiste agudo Es la coleccin de jugo pancretico dentro de una pared de tejido fibroso o de granulacin, que aparece durante el curso de la enfermedad. La formacin de un pseudoquiste requiere de cuatro o ms semanas desde la instauracin de la pancreatitis aguda. Absceso pancretico Es una coleccin intraabdominal de pus, usualmente en la proximidad de la glndula, que contiene poco o nada de necrosis pancretica; este hallazgo es una secuela de la pancreatitis aguda.

FISIOPATOLOGA
En la pancreatitis aguda se produce una inflamacin del rgano secundaria a la activacin intraglandular de las enzimas pancreticas. Se producen alteraciones de la microcirculacin: vasoconstriccin, estasis capilar, disminucin de la saturacin de oxgeno e isquemia progresiva. Estas anormalidades aumentan la permeabilidad vascular y producen edema de la glndula, y, adems, pueden producir extravasacin del fluido intravascular rico en protenas al peritoneo. En la pancreatitis aguda el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica es frecuente, probablemente mediado por las enzimas pancreticas y citocinas activadas y liberadas a la circulacin desde el pncreas inflamado. Algunos pacientes con dao pancretico grave desarrollan complicaciones sistmicas importantes, ent re ellas, fiebre, sndrome agudo de dificultad respiratoria, derrames pleurales, insuficiencia renal, choque, depresin del miocardio y complicaciones metablicas (hipocalcemia, hiperlipidemia, hiperglucemia, hipoglucemia). En el curso de una pancreatitis aguda, probablemente por isquemia intestinal, se puede romper la barrera intestinal y permitir la translocacin bacteriana desde el intestino, lo que puede provocar una infeccin local y sistmica.

ETIOLOGA:
1) Litiasis biliar: 40-50% de los casos. Slo en el 20-30% de los casos se encuentra el clculo enclavado en la papila. El barro biliar y la microlitiasis son factores de riesgo para el desarrollo de PA y probablemente son la causa de la mayora de las PA idiopticas. 2) Alcohol: 35% de las PA. Es infrecuente en bebedores ocasionales. 3) Post-CPRE: Hay hiperamilasemia en el 50% de las CPRE y sntomas en el 1-10%. 4) Postquirrgica: En ciruga mayor cardiaca y abdominal. Alta mortalidad (10-45%). 5) Hipertrigliceridemia: Con trigliceridemia >1000 mg/dl. Mecanismo desconocido. 6) Idioptica: Representa el 10% de los casos. 7) Frmacos: Azatioprina, valproato, estrgenos, metronidazol, pentamidina, sulfonamidas, tetraciclinas, eritromicina, trimetropin, nitrofurantoina, diurticos de asa, tiazidas, metildopa, mesalamina, sulindac, paracetamol, salicilatos, cimetidina, ranitidina, corticoides, ddI, Lasparginasa, 6-mercaptopurina, procainamida, cocana, IECA. 8) Infecciones: -Virus: VIH, CMV, parotiditis, Coxackie, EBV, rubeola, varicela, adenovirus. -Bacterias: Mycoplasma, Salmonella, Campylobacter, Legionella, Leptospira, TBC. -Parsitos: scaris, Fasciola heptica. 9) Traumatismo. 10) Metablica: Hipercalcemia, insuficiencia renal.

11) Obstructiva: Obstruccin de la papila de Water (tumores periampulares, divertculo yuxtacapilar, sndrome del asa aferente, enfermedad de Crohn duodenal), coledococele, pncreas divisum, pncreas anular, tumor pancretico, hipertona del esfnter de Oddi. 12) Txicos: Organofosforados, veneno de escorpin. 13) Vascular: Vasculitis (LES, PAN, PTT), hipotensin, HTA maligna, mbolos de colesterol. 14) Miscelnea: Pancreatitis hereditaria, lcera duodenal penetrada, hipotermia, transplante de rganos, fibrosis qustica, quemaduras, carreras de fondo.

CUADRO CLINICO:
La PA se presenta clnicamente como un cuadro de dolor abdominal agudo, localizado habitualmente en epigastrio e irradiado a ambos hipocondrios o en cinturn hasta la espalda. Junto con el dolor, los pacientes presentan frecuentemente nauseas y vomitos. No es infreceunte la falta de emisin de eses y gases. A la exploracin fsica intestinales y dolor a la palpacin en hemiabdomen superior. No es rara la presencia de taquicardia e hipotensin, asi como de fiebre que , en esta fase inicial de la enfermedad, suele ser de origen toxico-inflamatorio, no infeccioso, salvo en los casos de colangitis asociada. La aparicin de una coloracin azulada periumbilical (signo de Cullen) o en los flancos ( Signo de Turner) es muy infrecuente, pero es un indicador de gravedad; su origen es la infiltracin hemorrgica del epipln menor, ligamento redondo o retroperitoneo en la PA necrotizantes. La auscultacin respiratoria puede revelar una disminucin del murmullo vesicular en las bases pulmonares como consecuencia de atelectasias derrame pleural.

DATOS DE LABORATORIO
En todos los casos en que se sospeche clnicamenteuna pancreatitis aguda, se deben determinar la amilasa o lipasa sricas en las primeras 12 horas de la hospitalizacin, segn la disponibilidad local. Un valor tres veces por encima de lo normal establece el diagnstico con ms de 95% de certeza. Amilasa Se eleva entre 2 y 12 horas despus del comienzo del dolor y puede normalizarse en 2 a 5 das. Las cifras tres veces superiores al valor normal sugieren el diagnstico, pero hay que tener en cuenta que la amilasa se eleva en muchos procesos abdominales y extraabdominales. El grado de hiperamilasemia no se correlaciona con la gravedad del proceso, pero, a medida que aumentan las cifras, aumenta la sensibilidad y la especificidad. Las cifras cinco veces por encima del valor normal son muy sugestivas de pancreatitis aguda.

Lipasa Presenta mayor sensibilidad (94%) y especificidad (96%) que la amilasa total srica. Se eleva el primer da y los niveles plasmticos persisten elevados un poco ms de tiempo que los de amilasa. Para el diagnstico de pancreatitis, se usa un valor de corte del triple del lmite superior del valor normal. En pancreatitis aguda, el mejor marcador bioqumico es la lipasa srica, incluso si se compara con la medicin de la amilasemia total. Existen aumentos por debajo de tres veces el valor normal en la insuficiencia renal grave, roturas de aneurisma, nefrolitiasis, obstruccin intestinal, quimio terapia o radioterapia. La determinacin simultnea de amilasa y lipasa tiene sensibilidad y especificidad mayores de 95%.

Importante: el diagnstico de pancreatitis no se fundamente slo en la elevacin de las enzimas pancreticas, sino que debe ir asociado a un cuadro clnico sugestivo o indicativo. La magnitud de la elevacin de la amilasa y la lipasa, no se correlaciona bien con la gravedad de la pancreatitis. Ecografa abdominal No obstante carecer de especificidad en trminos diagnsticos, se recomienda practicar una ecografa en las primeras 12 horas de la hospitalizacin en todos los pacientes con sospecha clnica de pancreatitis aguda y debe repetirse tan frecuentemente como la condicin clnica lo indique. Su utilidad ms significativa radica en pacientes con ataques repetidos de pancreatitis, para ayudar a establecer si la causa son clculos biliares. En los centros donde se cuente con los recursos de ultrasonido endoscpico y personal idneo, es muy recomendable que se practique este procedimiento en forma temprana y cuando la condicin clnica lo amerite. Si el diagnstico clnico de presuncin de pancreatitis aguda no es claro, debe establecerse un algoritmo de diagnstico diferencial clnico; para alguno de los diagnsticos es til la ecografa, por ejemplo, colecistitis, isquemia intestinal o apendicitis retrocecal. La ecografa es uno de los procedimientos diagnsticos de primera lnea, que debe practicarse en todo paciente con sospecha de pancreatitis aguda. Tomografa computadorizada abdominal dinmica Es el mtodo de imgenes ms importante para el diagnstico de la pancreatitis aguda y el estudio de su gravedad. El propsito de administrar el medio intravenoso es distinguir entre la pancreatitis intersticial y la necrosante. En la pancreatitis intersticial, la microcirculacin se encuentra intacta y existe un realce uniforme de la glndula. En la necrosante, existe una alteracin de la microcirculacin y se demuestran reas del parnquima pancretico donde no se presenta el realce con el medio de contraste administrado. Las reas pequeas del parnquima que no presentan realce pueden significar que existe una coleccin de lquido intraparenquimatoso, pero las reas grandes sin realce indican, sin duda, alteracin de la microcirculacin y necrosis pancretica importante. Hay que recordar que son imprescindibles la estabilizacin hemodinmica de los pacientes para su realizacin y la nefroproteccin si es necesaria, ya que el bolo de medio de contraste intravenoso puede agravar la situacin clnica del paciente, empeorar otras enfermedades asociadas (como insuficiencia renal o cardaca) o ambas cosas. Las indicaciones son: casos de duda diagnstica, deterioro clnico, sepsis, Falla orgnica mltiple, sospecha de necrosis pancretica y Valoracin de complicaciones en casos de pancreatitis grave. Se debe practicar despus de 72 horas de iniciado elcuadro clnico o cuando persiste el deterioro clnico, 6 a10 das luego del ingreso.

No se recomienda la prctica temprana y rutinaria de tomografa para el diagnstico ni para la clasificacin de la pancreatitis aguda grave. Este concepto se basa en la instauracin, el desarrollo y la progresin de la necrosis (ms de 72 horas de iniciado el dolor). Por lo tanto, el resultado de la tomografa no es decisivo en el manejo de la pancreatitis, por lo menos, durante la primera semana. Hay hallazgos en los que la ubicacin de la zona necrtica influye en el pronstico de la pancreatitis. El compromiso de la cabeza del pncreas, la presencia de lquido libre intraperitoneal y la necrosis de grasa peripancretica (demostrada en tomografa con imagen simple), son indicadores de peor pronstico. E n general, slo se recomienda seguimiento tomogrfico en pacientes con deterioro sistmico y, en particular, a aqullos con puntuacin mayor de 4 en el ndice de gravedad por tomografa. E n quienes se sospecha la presencia de complicaciones asintomticas, como pseudoquiste o pseudoaneurisma pancretico, se recomienda obtener la tomografa antes de su egreso hospitalario. Si la suma de la puntuacin obtenida en la evaluacin de la gravedad segn los cambios morfolgicos y segn el rea de necrosis, es mayor de 6 puntos, el paciente debe manejarse en la unidad de cuidados intensivos.

El ndice de gravedad por tomografa se correlaciona con estancia hospitalaria prolongada, necesidad de necrosectoma y riesgo de mortalidad. Recientemente, DeWaele, Delrue, Hoste et al. (Pancreas, 2007) propusieron un nuevo sistema de puntuacin, basado en la presencia de derrame pleural, ascitis y colecciones retroperitoneales (inflamacin extrapancretica evaluada por tomografa), el cual ha sido superior a la clasificacin de Balthazar y al ndice de gravedad por tomografa, en la prediccin del pronstico. Los valores de 4 o ms tienen 100% de sensibilidad y 70,8% de especificidad.

Las indicaciones para la realizacin urgente de tomografa son: A. Hallazgos clnicos y bioqumicos no concluyentes y existencia de signos abdominales indicativos de un cuadro abdominal grave, como perforacin de vscera hueca, oclusin intestinal, isquemia intestinal, aneurisma de aorta abdominal, etc. B. Pancreatitis aguda asociada con nueva aparicin de falla orgnica, como tensin arterial sistmica menor de 90 mm Hg, PaO2 menor de 60 mm Hg, creatinina mayor de 2 mg/dl o hemorragia digestiva superior a 500 ml en 24 horas. C. Puntaje de 3 o ms segn los criterios de Ranson o Glasgow. D. Impresin clnica de gravedad; es un criterio condicionado por la pericia del mdico que evala al paciente, pero que se utiliza en las guas de consenso para el manejo de la pancreatitis aguda. Si no se cumplen los criterios anteriores, no est indicada la prctica de la tomografa abdominal de forma urgente para determinar la gravedad de la pancreatitis aguda. Se debe tener presente que la tomografa practicada durante las primeras 72 horas de iniciado el dolor, puede subestimar la presencia y la magnitud de la extensin de la necrosis pancretica.

TRATAMIENTO
Medidas generales Se debe mantener al paciente hospitalizado en piso general si es pancreatitis aguda leve; en caso de ser pancreatitis aguda severa el paciente debe estar en un rea donde sea posible registrar frecuentemente la diuresis, PVC, frecuencia cardiaca, tensin arterial, entre otros parmetros. La saturacin de oxgeno deber mantenerse mayor del 95%. Como profilaxis antitrombtica se prefiere la compresin neumtica intermitente debido al riesgo terico de transformacin hemorrgica con la anticoagulacin. Se recomienda hidratacin con soluciones intravenosas cristaloides, a razn de 250-300 mL/h en las primeras 48 horas. Algunas de las medidas que se han demostrado ineficaces, y que su uso rutinario no est recomendado son: descompresin nasogstrica, antagonistas del receptor H2 de histamina, anticolinrgicos, glucagn, plasma fresco congelado y lavado peritoneal. Analgesia Se pueden administrar analgsicos no esteroides tipo diclofenaco o ketoprofeno. Aunque se recomienda meperidina. El fentanilo se utiliza en pacientes que requieren grandes dosis de meperidina. No hay evidencia clnica de que la morfina cause o empeore una pancreatitis o colecistitis. Dieta Aunque el ayuno para reposo pancretico se utiliza universalmente, contina siendo terico que ste acelere la recuperacin en pancreatitis aguda, pues no existen estudios con asignacin al azar que lo demuestren. La nutricin enteral no estimula la funcin exocrina del pncreas si se administra por una sonda nasoyeyunal. Incluso hay reportes que concluyen que la sonda naso gstrica es igual de inocua que la nasoyeyunal. Adems, la nutricin enteral suele ser bien tolerada en pacientes con leo. Debern calcularse bien los requerimientos energticos, pues el catabolismo muscular aumenta 80%, y si existe necrosis pancretica, el consumo de energa se incrementa 120%

de la estimada por la ecuacin de Harris-Benedict. La nutricin parenteral se relaciona con ms complicaciones metablicas (hiperglucemia), infeccin de catteres (2%) y costos hospitalarios ms elevados (la nutricin parenteral cuesta cuatro veces ms que la nutricin enteral). Lo ideal es comenzar la administracin de alimentos por va oral durante las primeras 48-72 horas, cuando el paciente la tolere, tenga hambre y no haya dolor. La elevacin enzimtica no es una contraindicacin para iniciar la dieta. sta se inicia con 100-300 mL de lquidos claros cada cuatro horas, si tolera se progresa a dieta blanda por 3 a 4 das, y luego a slidos. El contenido calrico se aumenta desde 160 hasta 640 kcal por comida. Se sugiere el primer da iniciar con 250 kcal/d y menos de 5 g de grasa, progresando de tal forma que en el quinto da reciba 1,700 kcal/d y 35-40 g de grasa (otra recomendacin es: caloras 24.1 kcal/kg, protenas 1.43 g/kg).Si se agregan Lactobacillus plantarum inactivados (10/da) a la fibra de la nutricin enteral se reducen tasas de infeccin y la necesidad de ciruga. Sin embargo, como muchos temas de pancreatitis aguda, existen reportes contradictorios que en pacientes con pancreatitis aguda severa, la profilaxis con probiticos no slo es ineficaz para prevenir infecciones, sino que se asocia con aumento en la mortalidad. Medicamentos especficos En el caso de pancreatitis aguda severa por hipertrigliceridemia, se han reportado casos anecdticos donde los pacientes han mejorado con el recambio plasmtico y la infusin intravenosa de heparina. Se ha observado que existe una activacin descontrolada de proteasas pancreticas y del factor activador plaquetario en la formacin de necrosis pancretica, por ello se han desarrollado varios medicamentos que intentan controlar este mecanismo. Hasta la fecha, los siguientes medicamentos no mejoran el pronstico en pacientes con pancreatitis aguda severa, por lo que su uso rutinario no est recomendado actualmente: mesilato de gabexato, lexipafant, octretida y aprotinina. Tratamiento con antibiticos Este es uno de los puntos de mayor controversia actual respecto al tratamiento de la pancreatitis. Los antibiticos profilcticos disminuyen la mortalidad en pancreatitis aguda severa, pero no la tasa de necrosis infectada.En caso de prescribirse, no deber ser por ms 7 a 10 das para evitar una superinfeccin fngica, especialmente por Candida spp, aunque esto tambin est bajo discusin; de acuerdo con esto, tampoco se recomienda el fluconazol profilctico. En caso de necrosis pancretica demostrada se sugiere prescribir imipenem (0.5 g c/6 h) o meropenem (0.5 g c/8 h) durante 14 das.Otros antibiticos con buena penetracin a pncreas son: cefalosporinas de tercera generacin, piperacilina, mezlocilina, fluoroquinolonas y metronidazol, pero no: aminoglucsidos, aminopenicilinas y cefalosporinas de primera generacin. Aunque tengan buena penetracin, la combinacin ciprofloxacina ms metronidazol no es efectiva como profilaxis antibitica. Necrosectoma Temprana: 48 a 72 horas. Tarda: 12 das despus del inicio.Est indicada cuando se demuestra infeccin de la necrosis pancretica. Se puede demostrar la infeccin por gas dentro de la coleccin pancretica, o por aspiracin con aguja fina dirigida por ultrasonido o TAC. La necrosectoma temprana se asocia con mortalidad del 27-65%, y del 15% despus del cierre primario y lavados postoperatorios. Actualmente se prefiere la ciruga tarda pues en la temprana la mortalidad es 3.4 veces mayor.La necrosectoma deber ser cuidadosa, intentando preservar el resto de la glndula, con lavado posoperatorio pero no re-laparotomas programadas. CPRE/papilotoma

CPRE urgente: primeras 24 horas. CPRE temprana: 24-72 horas. La CPRE urgente est indicada en casos de pancreatitis aguda ms colangitis, y en los pacientes en quienes est contraindicada la colecistectoma. La CPRE temprana no influye en el curso de la pancreatitis aguda biliar, pero se indica si se sospecha persistencia de litos en los conductos biliares. En caso de ausencia de coledocolitiasis no hay evidencia para recomendar la esfinterotoma endoscpica. Uno puede sospechar obstruccin de la va biliar, incluso antes del clsico de colangitis aguda, cuando existe elevacin de bilirrubina mayor de 2.3 mg/dL, o si el coldoco mide ms de 8 mm, o con los criterios de Acosta(dolor intenso persistente, aspirado gstrico libre de bilis, y concentraciones de bilirrubina persistentemente elevadas o en aumento). Colecistectoma Temprana: primeras seis semanas. Tarda: 8-12 semanas. No se recomienda la prevencin primaria de pancreatitis aguda biliar pues slo 3-7% de la poblacin general con litiasis la presentar. En cambio, para prevencin secundaria todo paciente con pancreatitis aguda biliar debe realizarse colecistectoma, pues la pancreatitis aguda puede recurrir hasta en 25-30% de los casos dentro de las primeras 6-18 semanas.

Criterios de hospitalizacin
Todos los pacientes con criterios diagnsticos de pancreatitis aguda deben ser hospitalizados. Infortunadamente, no existe un instrumento losuficientemente sensible y especfico que pueda predecir acertadamente el pronstico en el momento del ingreso del paciente. Debido a esto (dificultad de clasificacin precisa), se recomienda que todo paciente con pancreatitis sea manejado como si tuviera criterios degravedad . La pancreatitis aguda es grave en 15% a 20% de loscasos. Las primeras dos semanas despus del inicio dela sintomatologa se caracterizan por el desarrollo delsndrome de respuesta inflamatoria sistmica. La necrosispancretica se desarrolla en los primeros cuatro das dela enfermedad, mientras que la infeccin de esta necrosisse presenta, en la mayora de los casos, a partir de lasegunda y la tercera semanas. El 70% de los pacientesque desarrollan infeccin, la presentan alrededor de lacuarta semana. Adems, el riesgo de infeccin seincrementa segn el grado de extensin de la necrosis,tanto pancretica como extrapancretica. Toda institucin que maneje casos de pancreatitis agudagrave debera tener un equipo de trabajo nominal yconstante, para su manejo especializado.

Criterios de valoracin para la unidadde cuidados intensivos

En general, se recomienda la hospitalizacin en la unidadde cuidados intensivos de los pacientes que cumplan loscriterios convencionales de ingreso (recomendacin 1del Consenso de Washington), de acuerdo con el nivelde priorizacin, por ejemplo, pacientes con alto riesgode descompensacin, como adultos mayores, obesos ocon necesidad de grandes volmenes de lquidos. Los sistemas de puntuacin de gravedad pueden ser una herramienta til, pero no reemplazan los hallazgos clnicos. La monitorizacin clnica se orienta hacia la adecuadareposicin de lquidos, y el mantenimiento de la funcinpulmonar y una buena perfusin orgnica. Si el paciente cumple con criterios de sepsis o sepsisgrave, su manejo debe seguir los protocolos instauradospara su manejo.

Factores de pronstico, prediccin de gravedad Criterios de gravedad durantela valoracin inicial

1. Impresin clnica de gravedad 2. Obesidad 3. Presencia de ms de tres criterios de Ranson 4. APACHE mayor de 8 (en las primeras 24 horas delingreso) 5. Presencia de signos de falla orgnica: Choque (presin arterial sistlica menor de 90 mmHg) Insuficiencia respiratoria (PAO2 menor de 60 mmHg) Insuficiencia renal (creatinina srica mayor de 2mg/dl tras rehidratacin) Hemorragia gastrointestinal (mayor de 500 ml en24 horas)

BIBLIOGRAFIA:
1. http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20te mas%20de%20Urgencia/5.Digestivas%20y%20Quirurgicas/Pancreatitis%20aguda.pd f 2. http://www.cirujanosdechile.cl/Revista/PDF%20Cirujanos%202003_01/Cir.1_2003% 20Pancreatitis%20agudaII.pdf 3. http://www.scielo.cl/pdf/rchradiol/v9n4/art05.pdf 4. http://www.nietoeditores.com.mx/download/med%20interna/julioagosto2009/MI-4.7%20PAMCREATITIS.pdf 5. http://www.ascolcirugia.org/revista/revistaabriljunio2010/MANEJO%2076-96.pdf