Normas Generales para el uso de Fluidoterapia No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia IV, para cada cuadro clnico.

y Las pautas de fluidos deber ser ajustadas para cada caso individualmente. y Ajustar especiaLmente en situaciones de insuficiencia orgnica (insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia heptica). y Evitar soluciones hipotnicas en situaciones de hipovolemia por incrementar el volumen extravascular. y Evitar soluciones glucosados en enfermos neurolgicos. Se comportan como hipotnicos y pueden favorecer la aparicin de edema cerebral. y Monitorizar hemodinmicamente en enfermos crnicos sometidos a fluidoterapia intensiva: presin arterial, diuresis, FC, ionograma, osmolaridad, PVC. Tipos de soluciones, caractersticas y clasificacin y SOLUCIONES CRISTALOIDES Son soluciones electrolticas y/o azucaradas que permiten mantener el equilibrio hidroelectroltico, expandir el volumen intravascular y en caso de contener azcares aportar energa. y Su capacidad de expandir volumen est relacionada de forma directa con las concentraciones de sodio. El % del volumen infundido en una solucin cristaloide tarda como promedio unos minutos en abandonar el espacio intravascular. y Pueden ser hipo, iso o hipertnica CRISTALOIDES HIPOTNICAS y Salino al 0.45%: Aporta la mitad del contenido de ClNa que la solucin fisiolgica. Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa. CRISTALOIDES ISOTNICAS y Fisiolgico al 0.9%: Indicada para reponer lquidos y electrolitos especialmente en situaciones de prdidas importantes de cloro (ej: estados hiperemticos). Debido a su elevado contenido en sodio y en cloro, su administracin en exceso puede dar lugar a edemas y acidosis hiperclormica por lo que no se indica de entrada en cardipatas ni hipertensos. y Solucin de ringer: Parte del sodio del salino es sustituida por calcio y potasio. Su indicacin principal radica en la reposicin de prdidas hidroelectrolticas con deplecin del espacio extravascular. y Solucin de ringer lactato: Contiene adems lactato que tiene un efecto buffer ya que primero es transformado en piruvato y luego en bicarbonato. Usar con preucacin en pacientes con hepatopata por riesgo de dao cerebral. y Solucin glucosado 5%: Sus indicaciones principales son como solucin para mantener va, en las deshidrataciones hipertnicas y para proporcionar energa durante un periodo corto de tiempo. y Glucosalino isotnico 1/3 y 1/5: Eficaz como hidratante, para cubrir la demanda de agua y electrolitos. CRISTALOIDES HIPERTNICAS y Solucin salina hipertnica: Se recomienda salino al 7.5%. Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio plasmtico y la osmolaridad para que no rebasen el dintel de 160 mIq/L y de 350 mOsm/L y Soluciones glucosadas al 10%, 20% y 40%: Aportan energa y movilizan sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto. La glucosa y

producira una deshidratacin celular, atrapando agua en el espacio intravascular. SOLUCIONES ALCALINIZANTES y Bicarbonato sdico 1 Molar y 1/6 Molar: Indicadas en situaciones de acidosis metablicas. Diferentes presentaciones: y 1 amp 1 M = 10 ml = 10 mEq y 1 Frasco 1 M = 100 ml = 100 mEq (1 ml = 1 mEq) y 1 Frasco 1/6M = 250 ml = 41.5 mEq (6 ml = 1 mEq) Indicaciones: y Acidosis metablica severa, ph< 7.10: y Dficit CO3H= 0.3 x peso en Kg x (CO3H deseado CO3H actual) y Pasar en la primera hora 1/6 del dficit calculdo y la mitad en las siguientes 12 horas. y Hiperpotasemia severa (K > 7.5 mEq/l): y 50-100 mEq en 30-60 min (1M) en 24 horas 500 ml a 1 l de 1/6 M (80 a 160 mEq). y PCR: y No indicado de inicio en maniobras de RCP avanzada y Considerar tras 3 ciclos de RCP en FV/TVSP y DEM. SOLUCIONES ACIDIFICANTES y Cloruro amnico 1/6 M: Solucin isotnica. Se indica en la alcalosis hipoclormica como por ejemplo los casos de alcalosis grave por vmitos no corregida con otro tipo de soluciones. La correccin de la alcalosis con cloruro amnico debe realizarse lentamente (infusin de 150 ml/h mximo) para evitar mioclonias, alteraciones del ritmo cardiaco y respiratorias. Est contraindicada en caso de insuficencia renal y/o heptica. SOLUCIONES COLOIDES Son solucione que contienen partculas de alto peso molecular en suspensin por lo que actan como expansores plasmticos. Estas partculas aumentan la osmolaridad plasmtica por lo que se retiene agua en el espacio intravascular. y Los efectos hemodinmicos son ms duraderos y rpidos que los de las soluciones cristaloides. y Estn indicadas en caso de sangrado activo, prdidas proticas importantes o bien cuando el uso de soluciones cristaloides no consigue una expansin plasmtica adecuada. y En situaciones de hipovolemnia suelen asociarse a los cristaloides en una proporcin aproximada de tres unidades de cristaloides por una de coloide. COLOIDES NATURALES y Albmina: y Protena oncticamente activa, cada gramo de albmina es capaz de fijar 18 ml de agua libre en el espacio intravascular. Diferentes presentaciones (5%, 20% y 25%). y Las soluciones de albmina contiene cirtrato, que tiene la capacidad de captar calcio srico y dar lugar a hipocalcemia con el consiguiente riesgo de alteracin de la funcin cardiaca y renal. y La alteracin de la agregabilidad plaquetaria y la dilucin de los factores de la coagulacin aumentan el riesgo de sangrado. y A pesar de ser sometida a un proceso de pasteurizacin que logra destruir el VIH, VHA, VHB, BHC pueden ser portadoras de pirgenos y bacterias constituyendo un riesgo de infeccin. As mismo pueden formarser polmeros de albmina muy alergnicos. y

Por todo ello se prefiere el uso de coloides artificiales, ms baratos e igual de potentes oncticamente donde estos riesgos estn minimizados, reservndose su uso a estados edematosos severos y en paracentesis de evacuacin (10 gr albmina por cada litro evacuado) Dextranos: y Polisacridos de sntesis bacteriana. Dos tipos: dextrano 40 o Rheomacrodex (soluciones al 6% con glucosa o salino) y el dextrano 70 o Macrodex (solucin al 10% fisiolgica o glucosaza). y La dosis mxima de infusin es de 15 mk/kg/da (1000 ml/da). y Deben ser administrados con soluciones cristaloides. y Efectos secundarios: riesgo anafilaxia, fallo renal, errores en la medicin de la glucemia y falso tiraje del grupo sanguneo. COLOIDES ARTIFICIALES y Hidroxietilalmidn (HEA) y Molculas de diferente peso molecular obtenidas del almidn de maz. y Se comercializan en soluciones al 6% en solucin fisiolgica (Estril 6% y Elohes 6%). y No alteran la hemostasia ni se acumulan en tejidos a las dosis recomendades de 20 ml/kg/da. y Menos alergenizantes en comparacin con los coloides habituales. y Las propiedades expansoras del HEA son similares a las de las soluciones de albmina al 5%, variando el tiempo de eficacia volmica sostenidad del coloide en plasma segn las propiedades fisicoqumicas de la molcula comercializada (de 6 horas para Estril y 12 horas para Elohes). Derivados de la gelatina y Polipptidos de mayor poder expansor que la albmina y con una eficiencia volmica sostenida de 1-2 horas. y El ms usado es el Hemoc que ha sido sustituido por gelafundina con menor contenido en Na, K y calcio (mejora en caso de insuficiencia renal). Manitol: y Diurtico osmtico que favorece el paso de agua desde el tejido cerebral al espacio vascular. Sus efectos aparecen en 15 min y duran varias horas. y Presentacin: manitol 20% solucin de 250 ml. y Indicacin: hipertensin intracraneal a dosis de 259 ml en 30 min. y Precauciones: vigilar Na, K, glucemia, TA, osmolaridad, FC y diuresis. y Contraindicado en el shock hipovolmico. y MONITORIZACIN EN FLUIDOTERAPIA y y y Dependiendo del estado clnico del paciente cada 2-4 horas. Signos clnicos: Diuresis, frecuencia cardiaca, presin arterial, temperatura y nivel conciencia. Datos de laboratorio: y Concentracin plasmtica de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio y cloro. y Gasometra arterial. y Relacin urea/creatinina. y Osmolaridad plasmtica. Monitorizacin invasiva: Presin venosa central.

COMPLICACIONES DE LAS FLUIDOTERAPIA Derivadas de la tcnica y Flebitis y Extravasacin y Embolismo gaseoso y Neumotrax. Derivadas del volumen prefundido y Insuficiencia cardiaca y Edema agudo de pulmn y Edema cerebral. PROTOCOLOS ESPECIFICOS DE FLUIDOTERAPIA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS CETOACIDOSIS DIABTICA Objetivo: corregir hipovolemia y trastornos hidroelectrolticos. Dficit de liquido: 50-100 ml/Kg (5-10% peso corporal) Fluido eleccin: fisiolgico al 0.9%, excepto s: y Shock o hipotensin: coloides. y Osmolaridad >340 o Na >145: salino 0.45%. y Glucemia <250 mg/dl: glucosado 5%. Ritmo perfusin: y Primera hora: 1000ml. y Cuatro horas siguiente: 500 ml/hora. y Ocho hora siguientes : 250 ml/hora y Aproximadamente 6 litros en 12 horas. Monitorizar: glucemia, electrolitos, osmolaridad, diuresis, PVC, nivel alerta, signos clnicos de sobrecarga. Pasar a glucosado 5% cuando glucemia <250 mg/dl. Otros fluidos: y Cloruro potsico10-20 mEq/hora diluido en fisiolgico. y Bicarbonato: Uso controvertido. Utilizar en caso de ph<7.1 o bicarbonato <9mEq. De 50 a 100 mEq en 1-2 horas. HIPERGLUCEMIA HIPEROSMOLAR NO CETSICA y y y y y y Objetivo: corregir la intensa deshidratacin. Debe iniciarse antes de la administracin de insulina. Dficit promedio de lquidos: 150-200 ml/kg peso. Fluidos de eleccin: y Fisiolgico 0.45%: y Na >145 mEq/l y Normotensin y Fisiolgico 0.9%: y Na <145 mEq/l y Hipotensin Ritmo de infusin y Primeras 2 horas: 1000 ml/hora y 10 horas siguientes: 500 ml/hora

12 horas siguientes: 250 ml/hora En general, se aconseja, tras las 2 primeras horas, calcular el dficit de agua libre, administrando el 50% en las 12 horas restantes. y Dficit agua= 0.6 x kg de peso x (1 (140/Na srico)) HIPOGLUCEMIA y y Glucosa al 10% ms 2 ampollas glucosmon en 30 min. Si no hay respuesta: y Glucagn 1 mg/IM. y Hidrocortisona 100 mg iv y Adrenalina sc 1 mg al 1/1000 SHOCK HIPOVOLMICO (Hemorrgico, no hemorrgico) y y Canalizar 2 vas perifricas. Iniciar perfusin con cristaloides (SF o RL): 500 ml en 5-10 min. En politraumatizados: dosis de carga de 1000 a 2000 ml cristaloides. Si no respuesta: y Iniciar coloides: gelofundina y Frmacos vasoactivos: dobutamina, dopamina, noradrenalina y Sangre si hematocrito <30% y En politraumatismo con TCE utilizar salino hipotnico al 7.5% (no se recomienda su uso de forma generalizada). HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA y y y y

HDA leve: y 1000 ml de SF 0.9% o RL en una hora. y Preucacin en insuficiencia cardiaca, renal heptica. HDA grave: y Cristaliodes + coloide (SF + gelofundina). y Concentrado hemates si Hto <30%. QUEMADURAS

PAUTA DE FLUIDOS: PROTOCOLO DE PARKLAND y Primer da: y Cristaloides: ringer lactato (4 ml x kg peso x % superficie corporal quemada (scq) en adultos) (3 mI x kg peso x % scq en nios) La mitad en primeras 8 horas. Resto en 16 horas siguientes Segundo da: Cristaloides + coloides y Cristaloides (glucosado 5 %) 30 - 40 % del primer da en funcin de diuresis y Coloides (Albmina o plasma fresco congelado) 0,3 - 0,5 mI x Kg peso corporal x %SCQ Tercer da: y Cristaloides: glucosado 5 % + perdidas inicas

La pauta de fluidos debe ser ajustada a la diuresis I hora. Por tanto monitorizar diuresis horaria para alcanzar los siguientes objetivos Diuresis I horaria 50 mIl h. HIPONATREMIA Clculo de dficit de Na = 0,6 x peso en Kg x (Na deseado - Na actual). Ritmo de perfusin lento: y Mitad de mEq calculados en 12 horas y Resto en siguientes 24 - 36 horas Objetivo: conseguir concentraciones "seguras" de Na (125 - 130 mEq / litro) A un fisiolgico 0.9% (77 mEq Na), aadir ampollas de cloruro sdico HIPERNATREMIA (Na> 150 mEq/l) y y Clculo del dficit de agua = 0,6 x peso Kg x [1 - (Na deseado / Na actual)] Ritmo de perfusin lento para evitar Edema Cerebral: y Mitad de dficit en primeras 12 - 24 horas y Resto en 24 - 36 horas siguientes Fluido de eleccin S. Glucosado 5 % IV Si deplecin de volumen, Salino Hipotnico o Isotnico simultneamente GASTROENTERITIS AGUDA y y Requerimientos diarios + prdidas estimadas 2.000 - 3.000 cc S. Glucosalino + 40 mEq ClK + prdidas 1.500 cc S. Fisiolgico 0,9 % + 1.500 cc S. Glucosado 5 % + 20 mEq ClK + prdidas ACCIDENTE CEREBROVASCULAR y y y No utilizar s. glucosado 5% (por su baja osmolaridad, aumento de edema cerebral y aumento del dficit neurolgico). y Utilizar preferentemente s. fisiolgico 0.9% (o glucosalino). y Mantener cifras de TA discretamente elevadas. EQUIVALENCIAS A CONOCER y

Para un adecuado manejo de frmacos en perfusin es preciso conocer las siguientes equivalencias: y 1 mL = 20 gotas (gt) = 60 microgotas (mcgt) y 1 gt = 3 mcgt=0,05 mL y 1 mcgt/min = 1 mL/h y 1 mL/h = gotas/min x3 FRMULAS DE INTERS EN FLUIDOTERAPIA Osmolaridad = 2 x (Na + K) + (glucemia / 18) + (urea / 2,8) Dficit de Agua = 0,6 x peso (Kg) x (1 - [Na deseado / Na actual]) Dficit de Na = 0,6 % x peso (Kg) x (Na deseado - Na actual) Dficit de C03H- = 0,3 x peso (Kg) x (C03H deseado - C03H actual) ANION GAP = Na - (Cl + C03H) VN: 8 - 14 mEq / litro Aclaramiento de Creatinina (Ccr) = (140 - edad) x peso Kg / crp x 72 Crp: creatinina plasmtica En mujeres multiplicar resultado x 0,85 Fraccin de Excrecin de Sodio (EF Na) = [Na (o) x Cr (P) /Na (P) x Cr (o)] x 100

COMPOSICIN DE LOS FLUIDOS IV MS UTILIZADOS