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Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):3-10

Revista portuguesa de

sade pblica
Temas nesta Revista

ISSN 0870-9025

www.elsevier.pt/rpsp
Portada RP Saude Publica vol tem.indd 1

publicao semestral

A Segurana do doente para alm do erro mdico ou do erro clnico O erro clnico, os efeitos adversos teraputicos e a segurana dos doentes: uma anlise baseada na evidncia cient ca Segurana do doente: da teoria prtica clnica Erros e acidentes no bloco operatrio: reviso do estado da arte Infeces associadas aos cuidados de sade e segurana do doente Erro medicamentoso em cuidados de sade primrios e secundrios: dimenso, causas e estratgias de preveno Comunicao em sade e a segurana do doente: problemas e desa os Ergonomia hospitalar e segurana do doente: mais convergncias que divergncias A magnitude nanceira dos eventos adversos em hospitais no Brasil Perspectivas do Direito da Sade em Segurana do Doente com base na experincia norte-americana Investigao e inovao em segurana do doente

2010

Volume temtico Nmero 10

15/12/10 16:39:24

Artigo Original

O erro clnico, os efeitos adversos teraputicos e a segurana dos doentes: uma anlise baseada na evidncia cientfica
Antnio Vaz Carneiro
Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidncia, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal

INFORMAO SOBRE O ARTIGO

R E S U M O

Historial do artigo: Recebido em 1 de Agosto de 2010 Aceite em 1 de Setembro de 2010 Palavras-chave: Melhoria da qualidade Erro clnico Sistemas de reporting Eventos adversos Segurana dos doentes Metodologia de avaliao crtica

O problema da qualidade em sade e, dentro desta, da segurana dos doentes um campo relativamente recente da gesto em sade, investigao e prtica clnicas, j que apenas nas ltimas 2-3 dcadas que este tema se tornou uma preocupao formal dos diversos Sistemas de Sade e seus responsveis. Neste artigo apresenta-se e discute-se o problema do erro clnico, as teorias dos sistemas de segurana dos doentes, algumas solues at agora testadas noutros sistemas de sade para a aumentar e, finalmente, a que regras metodolgicas devem obedecer os estudos sobre melhoria da qualidade em sade. A populao-alvo a dos doentes internados em hospitais, no porque os doentes ambulatrios no apresentem problemas idnticos de segurana, mas porque os modelos mais bem estudados so hospitalares. 2010 Publicado por Elsevier Espaa, S. L. em nome da Escola Nacional de Sade Pblica. Todos os direitos reservados.

Medical errors, therapeutic adverse effects and patient safety: an evidence-based analysis
A B S T R A C T

Keywords: Quality improvement Medical errors Reporting systems Adverse events Patient safety Critical appraisal

Quality of care and patient safety are relatively new fields of health management, clinical research and clinical care, since they only became a formal concern of health systems and managers over the last 20-30 years. In this paper we present and discuss medical errors, theories of patient safety systems, strategies and solutions to increase it and finally the methodological rules that studies of quality improvement must obey in order to produce valid results. The target population is hospital patients, because the best studied models apply to them and not ambulatory patients. Of course the overall view applies to primary care patients as well. 2010 Published by Elsevier Espaa, S. L. on behalf of Escola Nacional de Sade Pblica. All rights reserved.

*Autor para correspondncia. Correio electrnico: avc@fm.ul.pt (A. Vaz Carneiro) 0870-9025X/$ - ver introduo 2010 Escola Nacional de Sade Pblica. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos os direitos reservados.

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So 4 da manh numa noite invernosa em Nova York. O interno est de servio no hospital universitrio desde as 7 da manh do dia anterior, isto , est a trabalhar consecutivamente e sem interrupes h 21 horas. Acaba de ser internada para a sua enfermaria uma doente de 62 anos de idade (a sua 6. admisso nesse dia), com marcada anemia por hemorragia gastrointestinal devido a lcera duodenal. A doente tem insuficincia cardaca e est a fazer anticoagulao oral, que imediatamente suspensa. necessrio transfundir de emergncia a doente, que necessita de colocao de um cateter central de grande dbito para administrar a transfuso. O interno pede enfermeira o material para puno da veia subclvia, explica doente a tcnica e prepara-se para fazer um procedimento que j realizou literalmente centenas de vezes. Seguindo a rotina estabelecida, comea por colocar os ombros da doente em hiperextenso para melhor poder puncionar a veia (neste caso a subclvia direita), anestesia a regio subclavicular desse lado e punciona com uma seringa localizadora (de agulha fina) que mantm na mo direita na direco interclavicular, marcada pelo seu dedo da mo esquerda, aspirando medida que vai avanando no trax da doente (a veia anterior artria e portanto deve obter-se o sangue venoso em 1. lugar, evitando puncionar a artria). Com surpresa verifica que, pela cor do sangue que est entrando na seringa, acabou de perfurar a artria subclvia. E numa doente anticoagulada! Retira imediatamente a agulha e repete o procedimento completo do lado esquerdo, sem problemas. A doente transfundida e tem alta 4 dias depois, sem mais complicaes. (1)

Introduo
O problema da qualidade em sade e, dentro desta, da segurana dos doentes um campo relativamente recente da gesto em sade, investigao e prtica clnicas. Com efeito, apenas nas ltimas 2-3 dcadas que a qualidade em sade se tornou uma preocupao formal dos diversos Sistemas de Sade e seus responsveis, com liderana dos pases anglo-saxnicos na tentativa de a definir, calcular, gerir, comunicar e melhorar 1. Ainda mais recentemente que a questo da segurana dos doentes foi levantada, com nfase nos erros clnicos e suas consequncias. Foi com efeito a publicao em 2000 pelo Institute of Medicine americano do livro To err is human: building a safer health system que colocou no centro da poltica dos sistemas de sade a questo da segurana dos doentes. Lanando mo de dados do Harvard Medical Practice Study 2,3, os autores deste relatrio calcularam que nos EUA poderiam morrer anualmente entre 44.000 e 98.000 doentes devido a erros clnicos, traduzindo esta realidade atravs da chocante metfora dos jumbo jet units (estas perdas humanas seriam equivalentes a um avio Jumbo (Boeing 747) a despenhar-se diariamente na Amrica). claro que esta metfora pela sua inerente imagem grfica ser talvez um pouco incorrecta, at porque desvia a ateno apenas para um dos aspectos do problema (a mortalidade
(1) Este episdio verdico e passou-se com o autor deste artigo, durante o seu internato de medicina no Mount Sinai Hospital, nos anos 80.

em si), mas no deixa de ter a sua validade intrnseca. Com efeito, se este panorama fosse real em termos mundiais (e nada nos faz crer que ele no seja at pior...), ento a nossa relao com o SNS seria seguramente diferente (basta pensar se tomaramos alguma vez um avio sabendo daquela taxa de acidentes!). Mais: como sociedade, o que no faramos ns para corrigir este problema? Que recursos no disponibilizaramos para a sua resoluo? Pelo contrrio, at h bem pouco tempo aparentemente pouco fazamos para assegurar a segurana dos doentes que esto sob a nossa responsabilidade numa enfermaria hospitalar 4... No estou com isto a responsabilizar os milhares de mdicos, enfermeiros, farmacuticos que, competente e dedicadamente todos os dias toma conta de doentes. Estou a afirmar que a abordagem do erro atravs da identificao e culpabilizao de algumas mas podres agindo dentro do sistema e convm nunca menosprezar a cultura de infalibilidade com que ns mdicos somos treinados no a correcta: embora exista negligncia em todos os sistemas, o problema da segurana tem muito mais a ver com profissionais competentes e dedicados a trabalhar em sistemas absolutamente caticos e desorganizados, sem qualquer sensibilizao para a questo da segurana dos doentes, do que com falhanos individuais daqueles. a consciencializao deste problema que o fez incluir nas agendas polticas da sade, dos grupos profissionais da gesto em sade e, finalmente, dos prprios profissionais de sade (mdicos em 1. lugar). Neste artigo irei apresentar de maneira necessariamente breve o problema do erro clnico, das teorias dos sistemas de segurana dos doentes, de algumas solues at agora testadas noutros sistemas de sade para a aumentar e finalmente a que regras metodolgicas devem obedecer os estudos sobre melhoria da qualidade em sade. Concentrar-me-ei nos doentes internados em hospitais, no porque os doentes ambulatrios no apresentem problemas idnticos de segurana (que os tm e de que maneira!), mas porque os modelos mais bem estudados so hospitalares. Os leitores mais interessados neste assunto do risco em geral e do erro clnico em particular podem consultar alguns textos fundamentais sobre o tema 1,5-12.

A natureza, frequncia e impacto dos erros clnicos e efeitos adversos da teraputica

A questo do chamado erro clnico tem sido classicamente ignorada ou, alternativamente, considerado uma consequncia natural da incerteza e risco de uma prtica clnica progressivamente mais complexa e agressiva. Isto no quer dizer que em muitos hospitais por esse mundo fora no se tenham desde sempre realizadas reunies clnicas em que diversos aspectos dos cuidados incluindo os erros clnicos foram apresentados, discutidos e as lies obtidas aplicadas para preveno dos problemas identificados. Mas at h pouco tempo no havia uma abordagem sistmica, prospectiva e organizacional dos factores que contribuem para uma diminuio da segurana dos doentes. esta nova rea que agora se estrutura que vem trazer uma necessidade renovada de definio de metodologias cientficas prprias e singulares13.

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As definies sobre os diversos eventos possveis em termos de segurana do doente variam de autor para autor, mas seguirei neste artigo os do relatrio do IOM, j citado 7: Um erro define-se como um falhano de execuo de uma aco previamente intencionada e planeada (erro de execuo), assim como a utilizao de um plano errado para o atingimento de um determinado fim (erro de planeamento); Um evento adverso (EA) define-se como uma leso provocada num doente devido interveno mdica em si (e no condio clnica subjacente do doente). Ex.: rotura esofgica durante uma endoscopia; Um evento adverso no-prevenvel define-se como um EA inesperado, na ausncia de qualquer erro (complicao cirrgica, alergia medicamentosa, etc.); Um evento adverso prevenvel define-se como sendo um EA devido a um erro (por ex. puno arterial em doente anticoagulado); Um evento adverso negligente define-se como um subgrupo de EA prevenveis devido a cuidados que no seguiram os padres de cuidados mdicos que se esperam de um clnico mdio habilitado a tratar o doente em especfico (por exemplo, hipxia perinatal fetal por trabalho de parto desnecessariamente longo); Os near misses so os erros que no induzem qualquer efeito adverso no doente. As distines terminolgicas so importantes: por exemplo, se um doente est a fazer um inibidor da enzima de converso da angiotensina para a sua insuficincia cardaca e desenvolve uma insuficincia renal aguda (IRA), ento ele sofreu um EA no-prevenvel (e no um EA prevenvel ou um erro). Se o doente tivesse uma insuficincia renal crnica anterior (factor de risco conhecido para a induo de IRA pelos IECAs), ento a IRA constituiria um EA prevenvel e, talvez, tambm um erro. A figura 1 procura definir graficamente e apresentar as correlaes entre todos estes conceitos. Existem um conjunto de estudos variados que permitem ter uma ideia da frequncia dos erros/EAs 14-16 e, baseados nos seus resultados, possvel afirmar que a taxa de EA de 10 %, metade da qual prevenvel, e que um tero dos EAs provoca leses nos doentes. O principal problema no que concerne a rea dos erros clnicos a declarao (reporting) consistente da sua incidncia. Por outras palavras, dado que a grande maioria dos erros e EAs no causam dano importante aos doentes, como saber exactamente a sua frequncia, os contextos em que surge, os pormenores do evento, as suas consequncias reais, etc.? Para poder responder a este desafio procuraram criar-se os chamados sistemas de comunicao (reporting systems) hospitalares, em que os profissionais de sade auto-reportam os eventos, de maneira annima, criando desta forma uma base de dados actualizada, susceptvel de ser retrospectivamente analisada e podendo servir de base a programas de melhoria da qualidade17,18. O problema com este sistemas que a percentagem de comunicao pequena (os enfermeiros apesar de tudo reportam mais frequentemente que os mdicos), devido ou

Todos os erros existentes

Todos os eventos adversos Eventos adversos prevenveis Eventos adversos negligentes Eventos adversos no prevenveis

Near misses

Figura 1 - Definies de eventos relativos segurana dos doentes

percepo de que no vale a pena faz-lo, ou que podero criar-se complicaes disciplinares/legais para o responsvel19, ou que no h feedback sobre os relatrios, etc. 18,20. Deste modo, houve a preocupao de desenvolver outros sistemas de deteco de erros/EAs, como: a reviso de processos clnicos, um processo eficaz mas com os problemas de depender da qualidade da informao neles contidos e ser muito demorado (foi desta maneira que foi realizado o HMPS 3; a deteco de respostas a erros, como medida da existncia daqueles, utilizando ferramentas-gatilho (trigger tools) que detectam anomalias nos cuidados (a administrao de vitamina K seria um gatilho para uma sobrecoagulao oral, por exemplo); neste caso, a ferramenta mais utilizada a do Institute for Healthcare Improvement (IHI) 21, que tem vrios mdulos (por exemplo, o mdulo do servio de urgncia inclui a taxa de readmisso s 48 horas e a permanncia no SU por um perodo superior a 6 horas, enquanto que o mdulo cirrgico inclui a taxa de reoperaes, necessidade de intubao/reintubao no recobro, mortalidade intra/peri operatria, tempo de cirurgia superior a 6 horas, etc.); os sistemas de indicadores de qualidade que podem dar uma ideia sobre a segurana dos doentes (a Agency for Healthcare Research and Quality dos EUA22, tem uma das melhores listas de indicadores para este efeito); Existem ainda diversos outros mtodos, que incluem as conferncias mdicas hospitalares, as anlises dos processos de m-prtica, os registos de doentes, etc. 23. Em resumo, os erros clnicos e eventos adversos constituem uma fonte importante de morbilidade, mortalidade e consumo de recursos, devendo por isso ser analisados e controlados atravs de sistemas prprios e dedicados.

Abordagem actual da segurana dos doentes

A maior alterao que se verificou no pensamento e filosofia do erro clnico foi o de desviar a responsabilizao/culpabilizao do profissional individual por ele responsvel o mdico que opera o rim errado, a enfermeira que troca duas medicaes

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endovenosas, o farmacutico que se engana na dose do medicamento prescrito para uma abordagem sistemtica, designada em ingls por system thinking. Esta mudana devido ao facto dos responsveis pela rea da segurana dos doentes terem concludo que a maior parte dos erros feita por profissionais dedicados e competentes, que a culpabilizao quase nunca resolve ou prev novos problemas, que toda a gente erra (sem excepo!) e que a segurana depende da criao de sistemas de antecipao/preveno do erro 4,24. O modelo mais utilizado na anlise dos erros provm de abordagem mais geral sobre a segurana dos sistemas e designado como o do queijo suo de James Reason25. A teoria deste psicologista perito em acidentes industriais que em organizaes complexas o erro que causa leso ao doente raramente est isolado, o que acontece que os erros devem penetrar diversas camadas de proteco para poderem resultar em dano importante. Aqui a ideia menos tentar aperfeioar o comportamento humano individual (um desiderato em si ftil), mas sim tentar diminuir os buracos no queijo suo (fig. 2) os erros latentes ao mesmo tempo que se tentam criar novas camadas de proteco de modo a impedir o alinhamento dos buracos. Esta abordagem implica uma anlise das razes das causas do erro, por exemplo concentrando-nos nos aspectos institucionais (regulaes, aspectos legais), de organizao e gesto (recursos financeiros, polticas e cultura de segurana), do ambiente de trabalho (nveis e capacidades do pessoal, padres de conduta, caractersticas dos equipamentos, suporte administrativo), do grupo de trabalho (tipos de comunicao, liderana e superviso), da tarefa em si (existncia de protocolos prticos e resultados dos testes de avaliao) e das caractersticas dos doentes (complexidade e gravidade da doena, comunicaes e factores pessoais e sociais) 26,27. Isto no quer dizer que, apesar desta abordagem sistmica do erro, no seja sempre necessrio analisar o comportamento individual dos efectores clnicos responsveis pelo erro, j que, apesar de compreendermos as bases em que o sistema pode favorecer o erro, seria lamentvel no nos concentrarmos nos actos individuais. a combinao entre estas duas abordagens que reside o potencial sucesso da gesto do erro clnico.

Modelo do Queijo Suo de Reason

Est fora do mbito deste artigo uma anlise detalhada do acto individual e seus componentes na gnese da segurana, mas valer a pena reflectir sobre a gnese dos erros em medicina. Robert Wachter, um hospitalista perito em segurana dos doentes, comea por classificar os comportamentos em conscientes (aos quais prestamos ateno, especialmente quanto a tarefa nova para ns) e automticos (que so aqueles que fazemos quase inconscientemente, independentemente do trabalho inicial que nos levou a aprend-lo) 4. O mdico, na maior parte dos casos, prefere o comportamento automtico, j que este implica menor energia para a sua realizao, tem objectivos claros e permite fazer vrias coisas ao mesmo tempo (por exemplo administrar um medicamento e falar ao telefone simultaneamente). Ora este automatismo o contexto mais frequente para o aparecimento de erros. Os comportamentos podem ainda classificar-se como falhas (slips) e erros (mistakes). As primeiras so inconscientes e inesperadas e surgem na execuo de uma tarefa automtica, mais frequentemente em contextos de stress. Quanto aos erros, estes resultam habitualmente de escolhas desacertadas ou decises mal fundamentadas, quer por falta de conhecimento tcnico-cientfico, quer de prtica ou treino, quer ainda da aplicao de regras falhadas para aquela deciso especfica. Por exemplo, o desempenho no processo diagnstico pode ser influenciado por erros na fase de gerao de hipteses e reestruturao destas: quando os diagnsticos so difceis, pode ocorrer um erro devido no formao da hiptese correcta, ou a uma m interpretao da evidncia colhida, ou ainda da chamada conscincia de factos que se encontram armazenados na memria de longo prazo e que s so activados por hipteses determinadas, ou por qualquer outras estruturas cognitivas desconhecidas como se fossem dependentes do contexto (logstica, relao social, relao humana) 28. O problema aqui que as falhas constituem a maior ameaa segurana dos doentes, j que ns profissionais lanamos mo, a maior parte das vezes, de comportamentos automticos: os erros aparecem precisamente quando estamos no meio de uma aco que realizmos milhares de vezes antes ( o caso da histria inicial sobre a colocao do cateter central)... E a coisa ainda piora porque este problema dos comportamentos automticos absoluta e completamente ignorada pelos sistemas de sade e seus responsveis! Impe-se por isso a criao de uma cultura da segurana dos doentes, alicerada em boa evidncia cientfica sobre o que funciona ou no, comunicao dos resultados das mudanas efectuadas aos actores (stakeholders) e reavaliao do conjunto em base permanente.

Estratgias de melhoria da segurana dos doentes

Estando todos de acordo que ser necessrio corrigir o problema da segurana dos doentes, a primeira questo a colocar : Quais so as barreiras que se levantam contra a construo de um sistema hospitalar ultra-seguro? Num artigo recentemente publicado, R. Amalberti prope, no caminho da construo de um sistema de sade ultra-seguro, a ultrapassagem de 5 barreiras na actividade clnica, comuns a

uma trajectria de oportunidade para um acidente Figura 2 - O modelo de acidentes organizacionais do queijo suo de James Reason

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um conjunto de profisses scio-tcnicas (aviao comercial, indstria nuclear, indstria qumica, alimentar, transportes, etc.) 29: 1. Aceitao de limites performance do sistema. O pressuposto por trs desta regra o de que, quando so exigidos altos nveis de desempenho e produo, o risco torna-se secundrio nas preocupaes dos envolvidos e portanto o sistema inerentemente inseguro. Para obstar a isto, haver que definir a priori os nveis de risco que so permitidos. Um caso tpico o da cirurgia para reparao de cardiopatias congnitas complexas, em que, por mais competente que seja o cirurgio cardiotorcico que as faz, quanto mais audaz ele for maior a possibilidade de haver um efeito adverso grave. Este problema tambm se verifica em sistemas amadores (ou pouco profissionais), ou que so pioneiros nalgum aspecto de procedimentos. claro que pode haver efeitos perversos na super-regulao: o caso tpico o da colheita de sangue, em que as restries que permitiram uma diminuio dramtica da transmisso do VIH ou da hepatite, reduziram igualmente o volume de sangue e seus derivados disponveis para transfuso. 2. Diminuio da autonomia profissional. semelhana do condutor automvel, cujos interesses pessoais (destino, velocidade) tm de se submeter aos interesses de todos os outros condutores e pees sem o qual a segurana rodoviria seria uma impossibilidade tambm os actores da sade devem ser treinados no trabalho em grupo, adeso a regulamentos, aceitao de regras restritas de funcionamento, etc. de maneira que este pensamento sistmico se alargue a todas as reas da prestao de cuidados, com aumento inerente da segurana. Isto implica uma inegvel limitao da sua autonomia, com as consequncias dai decorrentes. 3. Transio da mentalidade de arteso para o de actor equivalente. Uma vez conseguidos os pontos anteriores 1 e 2, a criao de um sistema seguro implica a normalizao da actividade dos diversos actores, de maneira a que a qualidade no sofra variaes inapropriadas. Por exemplo, a troca ltima hora de um anestesista antes da operao no levanta quase nunca qualquer objeco da parte do doente, mas se for o cirurgio, o mais provvel o doente recusar. Ora esta reaco uma contradio: a razo porque o anestesista pode ser trocado sem problemas porque o grupo destes mdicos foi capaz de organizar um servio que em termos de segurana (e, espera-se, eficcia) sempre anlogo o agente individual menos relevante (em termos de resultados esperados). Ora no caso do cirurgio, o doente acredita que o resultado final diferir conforme a pessoa que o vai operar um factor tpico do mercado de arteso. O problema que a segurana dos anestesiologistas, em termos de acidentes graves, muito melhor do que a dos cirurgies (1 104 vs. 1 106 por exposio) 30... 4. Necessidade de arbitragem a nvel do sistema para optimizao de estratgias de segurana. Quanto mais seguro um sistema , mais responsabilidade exige dos seus profissionais (um aspecto algo paradoxal...), colocando deste modo a necessidade da criao de um sistema de arbitragem capaz e eficiente. Na nossa sociedade, os acidentes mdicos so

intolerveis sob o ponto de vista poltico e financeiro devido s suas consequncias e custos, no pela sua frequncia e gravidade intrnsecas 31. Os profissionais, pelo receio de perseguio legal ou de penalizaes financeiras, tendem a reagir corporativamente, o que obscurece a compreenso do facto destes eventos atingirem toda a classe profissional, indiscriminadamente. Um sistema externo, isento e respeitado poderia simplificar a resoluo dos problemas, num ambiente de colaborao e responsabilizao que preclude a diabolizao do agente individual. 5. Necessidade de simplificao de regras e procedimentos profissionais. Quando que um sistema atingiu o seu grau ptimo de organizao para a segurana? Esta pergunta pode parecer estranha, mas existem inmeros exemplos que demonstram que, na intensa (e por vezes insensata) procura de melhoramentos em sistemas que j atingiram um nvel de excelncia, cada nova adio de regras pode ser confusa e vir a fazer mais mal que bem. A visibilidade do risco que inicialmente foi o leitmotiv para a mudana diminui para tais dimenses passa para todos os efeitos, a ser invisvel... nesta altura que preciso simplificar o sistema, eliminar os regulamentos que so contraproducentes e devolver mais autonomia aos profissionais. Se se puderem ultrapassar todas estas barreiras, estaro eventualmente criadas as condies para a construo e implementao prtica de um sistema de segurana dos doentes que eficaz e exequvel 32. No cabem naturalmente neste artigo as propostas e discusso sobre os detalhes da organizao de tal sistema, mas valer a pena realar que existem vrias vias exequveis 4. Em primeiro lugar, o esforo para melhorar o sistema. Vrias abordagens so possveis: para melhorar a efectivao das aces de rotina, h que criar um sistema o mais possvel normalizado de redundncias e controlos cruzados, por exemplo sob a forma de listas de verificao de procedimentos (ex. checklists pr-operatrias de anestesiologia), ou de normalizao de actuaes (ex. colocao de cateter central), assim como intervenes a nvel dos equipamentos (nos ventiladores, cores normalizadas para os gases e dbitos normalizados nas torneiras daqueles no sentido dos ponteiros do relgio aumenta-se sempre o dbito). Em segundo lugar, tem de se desenhar um processo de feedback contnuo sobre o funcionamento do sistema (especialmente para os profissionais nele envolvidos), assim como da anlise prospectiva e continuada de indicadores de desempenho. Recentemente, Pronovost e colaboradores propuseram uma grelha de anlise para medio do progresso no sistema de segurana do doente (tabela 1) 32. Em terceiro lugar, crucial melhorar a comunicao e o trabalho dos grupos profissionais responsveis pelos cuidados aos doentes, criando uma cultura de segurana, um pouco maneira da aviao comercial. H por exemplo que lutar contra a aceitao de standards baixos, em que os profissionais no esperam grande nvel de comunicao e portanto no actuam com cuidado, apesar de sinais de alarme bvios (ex. erros de dosagens de medicamentos). Levando estes conceitos at ao fim, existem hospitais americanos que, conscientes que por vezes uma deteriorao do estado clnico

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Tabela 1 - Mtodo de medio do progresso no sistema de segurana do doente Indicadores/medies que podem ser descritos como taxas
1. Qual a frequncia das leses provocadas nos doentes? (erros de medicao, complicaes cirrgicas evitveis, troca de exames) 2. Qual a frequncia com que os mdicos disponibilizam as intervenes apropriadas? (rcios enfermeiras/doentes na UCI, processo clnico electrnico, programa de prescrio electrnica)

Indicadores/medies que no podem ser descritos como taxas

3. Os mdicos aprenderam com os seus erros? (relatrios de erros e documentao da diminuio daqueles) 4. Qual foi o sucesso da criao eventual de uma cultura de segurana? (sistemas de deteco e retroinformao para os profissionais de sade)

dos doentes no detectada ou detectada mas no h uma resposta imediata da parte dos responsveis, activam os chamados grupos de resposta rpida (Rapid Response Teams), criados para actuar atempadamente no controlo da situao (e deste modo ultrapassando claramente as hierarquias estabelecidas). Finalmente, no pode deixar de se realar a importncia do treino, motivao e boas condies de trabalho dos profissionais que integram as equipas hospitalares. este tipo de pessoas que garantem, dia aps dia, os procedimentos indispensveis para assegurar um sistema de qualidade em sade, com feedback contnuo que se reflecte nas alteraes necessrias para obteno de resultados consistentes 33.

mais restrito ou lato que este seja). Este inerentemente instvel, porque dependente do contexto, multifactorial e complexo e pode modificar-se continuamente pelo feedback que entretanto se vai obtendo. As questes centrais deste tipo de investigao Que caractersticas possui uma interveno eficaz? Para quem que ela eficaz? E sob que circunstncias e condicionamentos? apenas podem ser estudadas combinando vrias metodologias de investigao (ao invs de uma interveno farmacolgica, em que o ensaio clnico de facto o gold standard). Esta realidade introduz um outro nvel de complexidade quando procuramos analisar os estudos de qualidade (referido ou no segurana do doente). Os estudos de melhoria de qualidade quer se concentrem em metodologias de aumento da segurana ou no tm naturalmente de obedecer a um conjunto de constrangimentos e precises metodolgicas prprias (o leitor interessado no reporting deste tipo de estudo dever consultar as publicaes do projecto Standards for Quality Improvement Reporting Excellence SQUIRE 34,35. Como exemplo, gostaria de destacar alguns factores mais importantes que devem obrigatoriamente estar presentes no estudo 34: CONTEXTO. Identificao e caracterizao dos elementos no sistema de sade local que mais provavelmente possam influenciar a mudana/melhoria. RESULTADOS (OUTCOMES). Caracterizao dos elementos relevantes do contexto da interveno (localizao enfermaria, UCI, etc. recursos fsicos, cultura local); a sua sequncia de implementao prtica (passos dados, pontos-chave) com informao sobre o grau de sucesso obtido e, muito importante, a evoluo do estudo em termos do feedback dado aos profissionais (a chamada reflexividade); dados detalhados sobre a mudana nos indicadores seleccionados (por ex. mortalidade e morbilidade, taxa de utilizao, satisfao dos doentes e profissionais, utilizao dos recursos, custos, padres de variao de cuidados); grau de associao entre a interveno e as alteraes verificadas; informao sobre dados em falta. INTERVENO. A sua seleco deve ser justificada (foi por ex. por root-analysis? Entrevistas?) e devem ser indicados os actores envolvidos na sua utilizao (papis especficos, treino especfico). Igualmente importante como foi implementada (intensidade e modalidades), quais os mecanismos responsveis pela mudana e a garantia da validade interna do estudo, como foi avaliada a sua efectividade com que mtodos (quantitativos, qualitativos, mistos), que instrumentos e procedimentos foram usados; quais os componentes individuais da interveno responsveis pela mudana; que testes de validade, fiabilidade e exequibilidade dos instrumentos avaliadores foram seleccionados. DESENHO DO ESTUDO. Qual foi a metodologia seleccionada: Quasi-experimental? Observacional? Ensaio clnico? Estudo pr-ps? ANLISE DOS RESULTADOS. Mtodos estatsticos utilizados (qualitativos ou quantitativos), grau de variabilidade esperada aquando da interveno, etc.

Estrutura metodolgica dos estudos sobre melhoria da qualidade em sade

Por trs de todas as dmarches de melhoria da qualidade e segurana dos doentes deve encontrar-se um volume de dados cientficos de boa qualidade, que possam servir de base deciso 30. Os estudos de melhoria da qualidade e segurana que existem hoje em dia na literatura incluem-se numa de 4 categorias 34: 1. estudos empricos sobre a efectividade de intervenes de melhoria da qualidade; 2. histrias, teorias e quadros; 3. revises (sistemticas ou no) da literatura; 4. desenvolvimento e ensaios de mtodos e instrumentos de melhoria da qualidade. Diferentemente do estudo de intervenes farmacolgicas, cirrgicas ou testes diagnsticos, por ex. que so reas conceptualmente claras e (em termos de implementao) no ambguas o estudo da melhoria de qualidade em sade mais uma cincia aplicada do que uma disciplina puramente acadmica e que existe e analisa um processo social (por

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Tabela 2 - Quadro de avaliao crtica de investigao qualitativa em sade

Esta investigao qualitativa relevante? A questo cientfica incide sobre fenmenos sociais, em vez de biomdicos? A ideia atingir a compreenso terica/conceptual do problema? Os resultados so credveis? A seleco dos participantes ou das observaes foi explcita e abrangente? Foi o protocolo aprovado por uma Comisso de tica? A obteno e recolha dos dados foi abrangente e detalhada? Foram os dados analisados correctamente e os achados devidamente corroborados? Quais so os resultados? Como aplicar estes resultados nos cuidados de sade? O estudo pode servir de base terica? O estudo permite compreender a prtica? O estudo permite compreender as interaces sociais dos cuidados de sade?

E haver que no simplificar demasiado com analogias de outras realidades: considero que, em termos de qualidade, bem mais difcil administrar 10 medicamentos a um s doente do que corrigir uma falha no motor de um avio, assim como muito mais complexo garantir uma comunicao eficaz entre 12 pessoas presentes num Bloco Operatrio do que entre o piloto e co-piloto que podem falar sem testemunhos O sucesso ou insucesso desta tarefa depender acima de tudo do envolvimento, entusiasmo e dedicao de todos os profissionais envolvidos nos cuidados de sade, com colaborao ainda dos prprios doentes.

Conflito de interesse
O autor declara no haver conflito de interesse.

B I B L I O G R A F I A

Estes componentes entre outros devem estar presentes no artigo que descreve os resultados de uma interveno de melhoria da qualidade em sade, de modo a que o consumidor desta informao possa ter uma ideia da exequibilidade da aplicao de tais medidas no seu prprio contexto (hospitalar ou de cuidados primrios de sade). Sob o ponto de vista prtico, a anlise crtica dos artigos publicados implica uma abordagem mais simplificada, para que possa consumir menos tempo na sua leitura. Podemos utilizar o tabela 2 como grelha de anlise crtica de um estudo de investigao qualitativa em sade 36. Toda esta abordagem cientfica permite alimentar e estratificar dois campos prximos de investigao, que considero cada vez mais relevantes, quer para os profissionais, quer para os decisores polticos: falo da Investigao em Servios de Sade (Health Services Research HSR) e da Investigao em Resultados em Sade (Health Outcomes Research HOR).

Concluses
Hoje em dia a melhoria da segurana dos doentes constitui uma prioridade em todos os sistemas de sade preocupados com melhoria da qualidade dos cuidados prestados. A investigao, desenho, desenvolvimento e implementao prtica de um sistema que garanta a segurana dos doentes uma tarefa rdua, complexa e cheia de incertezas. Precisamos de melhores tecnologias da informao e garantia da qualidade da prpria informao, de grupos de trabalho coesos e disciplinados, compostos por profissionais competentes e dedicados, seguindo regulamentos e manuais de boas prticas, que assegurem os melhores resultados possveis. Sob o ponto de vista organizacional, as solues tero de ser globais, com todos os nveis de staff envolvidos, atravs de solues fluindo de baixo para cima e de cima para abaixo (down-top e top-down), com recursos especificamente alocados a estas tarefas e com processos de reporting e de feedback permanentes.

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