INTRODUCCION

El proceso atencin enfermera (PAE) es un mtodo sistemtico, dinmico, interactivo que permite brindar una mejor atencin a los problemas que manifieste un paciente intra y/o pre hospitalario. El presente proceso atencin enfermera se realiz con un paciente peditrico de edad de recin nacido con diagnstico de SDR riesgo de sepsis, hemorragia intracraneal, y para ello explicaremos cada uno de ellos enfocndose las causas diagnstico y tratamiento para ello. As tambin sedara a conocer el proceso atencin enfermera dando nfasis en cada una de sus etapas

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JUSTIFICACION

El presente proceso atencin enfermera se realiz con la finalidad de poder brindar una mejor atencin al recin nacido que manifiesta sndrome de dificultad respiratoria por lo cual ser importante satisfacer las necesidades de oxigenacin evitando complicaciones una vez encontrados los diagnsticos poder brindar cuidados de enfermera a cada uno de ellos satisfacindolos al 100 %.

Mediante los planes de cuidados identificaremos cada problema que manifiesta el recin nacido y mediante las acciones de enfermera poder satisfacer cada una de ellas y de esta manera colaborar para su pronta recuperacin.

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OBJETIVOS

GENERAL

Mejorar la atencin del paciente, planeando las intervenciones de enfermera para obtener buenos resultados en su salud

ESPECIFICOS

 Realizar acciones de enfermera de acuerdo a la patologa con el fin de proporcionarle una buena atencin.  Planear las actividades tomando en cuenta las necesidades primordiales del paciente.  Realizar un auto evolucin de los cuidados de enfermera que se le proporcionaron al paciente para cerciorarse de su evolucin y recuperacin.  Orientar al paciente o familiar a contribuir con su tratamiento para lograr una pronta recuperacin.  Formar una buena relacin Enfermera Paciente Familia para una cooperacin y confianza.

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MARCO TEORICO

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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO La insuficiencia respiratoria (distres respiratorio), es uno de los sndromes ms frecuentes en neonatologa. Aunque en la mayora de las ocasiones est producida por patologa del propio aparato respiratorio, otras veces es secundaria a patologa cardiaca, nerviosa, metablica, muscular, etc. En la ltima dcada, los avances teraputicos (surfactante, nuevas modalidades de ventiloterapia tratamiento fetal), han producido un descenso importante en la mortalidad, si bien no en la morbilidad, ya que sta depende, por una parte, del desarrollo pulmonar, que en el recin nacido (sobre todo en el prematuro) es anatmica y funcionalmente incompleto y por otra, de los importantes cambios que deben producirse en el momento del nacimiento para pasar de la respiracin placentaria al intercambio gaseoso pulmonar, que se ven influenciados por muchos factores como nacimiento prematuro, asfixia perinatal, cesrea y frmacos sedantes administrados a la madre, entre otros. Los signos e insuficiencia respiratoria en el recin nacido (RN) van a estar en parte relacionados con la causa desencadenante, e incluyen: Cambios en la frecuencia y el ritmo respiratorio: En general se observa polipnea (>60 rep/min), en todos los cuadros con compliance pulmonar disminuida, con objeto de poder vencer la resistencia elstica. Por el contrario, en las patologas que cursan con obstruccin de la va area y aumento de la resistencia, la respiracin es lenta y profunda. La polipnea seguida de apnea respiratoria, es un signo de mal pronostico, anuncio de una parada respiratoria inminente, bien por fatiga muscular o por hipoxia. Cianosis: acompaando a la insuficiencia respiratoria es signo de hipoventilacin alveolar severa y/o alteraciones en la ventilacin-perfusin, que conducen a cortocircuitos de derecha-izquierda intrapulmonares. Para valorar de una forma objetiva, rpida y por la simple inspeccin clnica, la intensidad de la insuficiencia respiratoria, se utiliza universalmente el test de Silverman, que punta de 0 a 2 los siguientes signos: aleteo nasal, quejido espiratorio, retraccin intercostal, retraccin subcostal y disociacin taracoabdominal. La severidad del distrs es directamente proporcional a la puntuacin obtenida en el test. En la tabla I se recogen los cuadros de distrs respiratorio que con mayor frecuencia, precisan cuidado intensivo. Dentro de las mltiples causas de insuficiencia respiratoria neonatal desarrollamos a continuacin aquellas, que por su frecuencia y/o peculiaridades teraputicas, consideramos de mayor inters. ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA (EMH) La EMH es una de las causas ms frecuentes de distrs respiratorio en el neonato y la segunda causa de mortalidad en este periodo, precedida tan slo por las malformaciones congnitas. Aunque tpicamente es una patologa del pretermino, cuya incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional (afecta al 60Pgina 5

80% de los RN nacidos antes de la 28 semanas de gestacin), tambin puede ocurrir en el RN a trmino FISIOPATOLOGA La alteracin fundamental es un dficit de surfactante a nivel de la interfase airelquido en el alvolo pulmonar, que conduce a un aumento de la tensin superficial, con tendencia al colapso alveolar al final de la espiracin, disminucin de la capacidad residual funcional y de la compliance pulmonar 3. Esta situacin produce hipoxemia por la aparicin de cortocircuitos intrapulmonares derecha-izquierda. El aumento de la permeabilidad capilar por la hipoxemia, junto con la formacin de edema por dficit de surfactante, producen en el interior del alvolo un acumulo de material rico en protenas, que al organizarse, a las 4-6 horas de vida, recubre de modo homogneo la superficie alveolar. Las caractersticas histopatolgicas de este material eosinfilo (membranas hialinas), justifican la denominacin inicial de est enfermedad. La inmadurez de los sistemas enzimticos que permiten la sntesis de cantidades adecuadas de surfactante en los neumocitos tipo II es la causa mas frecuente de EMH 4, 5. La sntesis y/o liberacin de surfactante puede verse comprometida por la asfixia perinatal, la hipotermia y la diabetes materna; la presencia de meconio o edema en el espacio alveolar puede conducir a una inactivacin del surfactante. Todos estos factores pueden agravar el cuadro de EMH si se presenta en un RN prematuro, o explicar las alteraciones fisiopatolgicas que se producen en otros procesos de dificultad respiratoria neonatal como infeccin y sndrome de aspiracin de meconio. 6 CUADRO CLNICO El distrs respiratorio es de comienzo inmediato al nacimiento, aumentando de intensidad hasta las 48-60 horas de vida. La gravedad es mayor a menor edad gestacional, o cuando se asocian factores tales como asfixia, hipotermia o acidosis. Los sntomas comienzan a mejorar hacia el 5-7 da, si no se presentan complicaciones. La polipnea, una alta puntuacin en el test de Silverman y la cianosis son los signos clnicos ms frecuentes. La auscultacin muestra hipoventilacin simtrica bilateral acusada. La afectacin del estado general es importante, con hipoactividad y escasa respuesta a estmulos. Con frecuencia tambin hay alteraciones hemodinmicas como relleno capilar lento e hipotensin arterial. El pH y gases sanguneos muestran hipoxemia, con cifras de PaO2 <50-60 mm Hg ya en etapas iniciales; la hipercapnia es algo mas tarda, salvo en los casos muy severos. Suele existir tambin Pgina 6

acidosis metablica, secundaria a la hipoxemia e hipovolemia. La radiografa de trax muestra un volumen pulmonar disminuido, con caja torcica campaniforme, patrn reticulogranular difuso y homogneo y bronco grama areo que sobrepasa la silueta cardiaca. En los casos mas graves el pulmn est totalmente opacificado y apenas es distinguible de la silueta cardiaca. Como datos de laboratorio especficos de EMH destaca la determinacin del perfil pulmonar: El cociente lecitina/esfingomielina < 2 y la ausencia de fosfatidil-glicerol (PG) en aspirado faringeo o traqueal obtenidos en las primeras horas de vida, son signos de inmadurez pulmonar. PROFILAXIS Como la EMH est asociada a la prematuridad, las medidas encaminadas a evitar el nacimiento de un RN prematuro, sern efectivas para prevenir la EMH. La administracin prenatal de corticoides a la madre (betametasona o Dexametazona) entre 24 horas y siete das antes del parto, acelera la maduracin de los mecanismos de sntesis de surfactante, reduciendo la incidencia y gravedad de la EMH; tambin han demostrado efecto beneficioso por favorecer el cierre del ductos en el RN inmaduro. Su uso debe ser evaluado en todos los partos que se desencadenen antes de la 34 semanas de edad gestacional, aadiendo tocolticos para inhibir durante ese periodo las contracciones uterinas. 7, 8, 9 Otras medidas profilcticas muy importantes son evitar la hipoxia, acidosis e hipotermia, durante e inmediatamente despus del parto, ya que todos estos factores interfieren negativamente en la sntesis y liberacin del surfactante. TRATAMIENTO Adems de las medidas generales a tomar en todo RN con patologa severa y el tratamiento de la insuficiencia respiratoria con oxigenoterapia, presin de distensin continua y ventilacin asistida, no cabe duda desde la dcada de los 80, que la administracin de surfactante exgeno por va intratraqueal, es una medida eficaz que ha conseguido reducir la mortalidad y complicaciones del RN con EMH, como ha quedado demostrado en numerosos estudios multicntricos. Aunque el surfactante realiza diferentes funciones, como la proteccin del epitelio alveolar, la defensa de la infeccin y una funcin anti edema, la ms importante sigue siendo la disminucin de la tensin superficial durante la espiracin, haciendo que sea prxima a cero en cada uno de los alvolos, permitiendo una mayor estabilidad alveolar y el establecimiento de una capacidad residual funcional. Los fosfolpidos constituyen el 80.7% de la molcula de surfactante. De ellos la lecitina (dipalmitoil-fosfatidil-colina), es el ms abundante y el ms eficaz para Pgina 7

disminuir la tensin superficial. Otros fosfolpidos (fosfatidil glicerol, fosfatidil inositol, fosfatidil etanolamina y esfingomielina) y protenas (entre ellas la PSA,PS-B,PS-C), contribuyen a proporcionar a la molcula de surfactante las caractersticas fsicas adecuadas, que la hacen estable y permiten pasar de la subfase a la interfase alveolar durante los ciclos respiratorios. 22 En base a su origen y composicin, existen diferentes clases de surfactante exgeno disponibles: Humano: Extrado de lquido amnitico de cesreas programadas, es el ms eficaz y el que sirve de patrn de referencia. Dada su escasa disponibilidad, su uso es muy limitado. Natural modificado: De origen animal (bovino o porcino), se le aade dipalmitoilfosfatidil-colina y fosfatidil-glicerol. Tiene protenas de origen animal (SP-B y C pero no SP-A), y hay varios preparados disponibles actualmente en el mercado. Sintticos: Son mezclas de fosfolpidos con agentes dispersantes y antiagregantes, para facilitar la dispersin por el espacio alveolar: Estn exentos de protenas. Los surfactantes empleados en clnica en el momento actual son los de origen animal y los sintticos, no habindose demostrado diferencias significativas en cuanto al resultado final en el tratamiento de la EMH, si bien con los de origen animal se observa una mejora ms rpida de la funcin pulmonar y de la oxigenacin. La administracin es siempre a travs de tubo endotraqueal a la dosis de 60-100 mg/kg. de peso. Dado que la administracin en forma de bolos y posterior ventilacin con bolsa puede asociarse a aumentos y descensos importantes en la velocidad de flujo cerebral y supone un mayor riesgo de hemorragia intracraneal, la pauta de actuacin y el material recomendable seran: - Tubos de doble luz, que permiten la instilacin de surfactante natural modificado a 1 cm de la carina sin necesidad de desconectar al RN del respirador. La dosis total se reparte en dos alcuotas iguales, que se instilan de manera rpida, con el RN en decbito supino, rotando la cabeza 45 a uno y otro lado, para distribuirlo en ambos pulmones. - Adaptadores de tubo endotraqueal Portex con orificio lateral (conector luer), que permiten la administracin de surfactante sinttico sin desconectar el respirador y, en este caso, sin necesidad de mover la cabeza. Antes de administrar surfactante se debe comprobar la correcta posicin del tubo endotraqueal, aspirar secreciones, extraer sangre arterial para pH y gases, anotar parmetros del respirador, presin arterial, frecuencia cardiaca y temperatura corporal. Si el RN precisa FiO2 mayores de 0.4 y/o presenta valores de PaO2 Pgina 8

bajos, se recomienda subir en 2 cm de H2O el pico de presin inspiratoria y la FiO2 al 100% previo a la administracin de surfactante. Durante la administracin de surfactante se debe vigilar estrechamente al paciente para detectar la presencia de descensos de PO2, bradicardia/taquicardia, bajadas de saturacin, aumentos de la pCO2, el reflujo de surfactante por tubo endotraqueal, arcadas etc. Si el paciente ha mostrado estabilidad gasomtrica y de signos vitales durante todo el proceso, se debe volver a colocar la FiO2 y PIP a los valores iniciales. Si por el contrario, si durante la administracin de surfactante o con posterioridad hay alteraciones gasomtricas, cambios hemodinmicos, hay que descartar la obstruccin del tubo endotraqueal, o bien la intubacin selectiva de un bronquio principal, neumotrax o atrapamiento areo. La tendencia actual es la administracin muy precoz y teraputica, no profilctica, del surfactante, preferiblemente en las primeras dos horas de vida.24 Previo a su administracin es importante estabilizar al RN, sobre todo normalizar la tensin arterial, ya que los pacientes hipotensos frecuentemente empeoran tras la administracin de surfactante. Si no es presumible hipovolemia (placenta previa sangrante, prolapso o circular de cordn), es preferible iniciar el tratamiento de la hipotensin arterial con dopamina/dobutamina y prescindir o retrasar los expansores de la volemia, como la seroalbmina, debido al riesgo potencial de edema pulmonar, con empeoramiento de la funcin pulmonar e inactivacin del surfactante. Tambin en esos primeros momentos es importante lograr elevar el pH por encima de 7.25. Si hay acidosis metablica, administrar 1-2 mEq/Kg de bicarbonato sdico 1M (diluido al medio). Los valores de pCO2 se mantendrn entre 40-50 mmHg. Cuanto ms precozmente se administre el surfactante a estos RN, ms rpida ser la mejora en la funcin pulmonar y menor la necesidad de oxigeno y ventilacin mecnica disminuyendo as los riesgo de peroxidacin y barotrauma. No todos los RN con EMH responden satisfactoriamente a la terapia con surfactante. As, muchos neonatos a los que se le administra una primera dosis muestran una pobre respuesta, sin mejora en los parmetros que indican la grave insuficiencia respiratoria. Otro grupo, con una buena respuesta inicial, tienen una recada, presentando un claro empeoramiento en los parmetros de intercambio gaseoso que hacen necesaria la subida de la asistencia respiratoria. La identificacin de estos R N es importante, al objeto de encontrar una estrategia teraputica con la que obtener mejores resultados, ya que si bien, la administracin de surfactante es una medida teraputica muy importante, no es la nica. Muchos de estos pacientes presentan con frecuencia otras alteraciones aadidas a la deficiencia de surfactante (edema, deficiente perfusin pulmonar por hipovolemia, shock cardiognico o hipertensin pulmonar, hipoplasia pulmonar, infeccin Pgina 9

sobreaadida), que deben ser tenidas en cuenta, y que explican muchas veces esta escasa o nula respuesta a la administracin de surfactante. Aunque no exista patologa asociada, el paciente con distrs respiratorio menor de 27 semanas, varn, en ventilacin mecnica, con asfixia perinatal, hipotensin e hipotermia, presenta un riesgo considerable a mostrar una pobre respuesta al surfactante, sobre todo si a la madre no se le han administrado corticoides antenatales. En los pacientes con respuesta adecuada a la administracin de la primera dosis de surfactante (mejora clnica y gasomtrica), se iniciaran bajadas lentas y progresivas de la FiO2 y posteriormente de PIP, PEEP y/o frecuencia respiratoria. Un descenso excesivamente rpido de PIP y PEEP se ha asociado con una menor duracin de la respuesta adecuada y con la aparicin de recadas y empeoramientos. Es posible que esto sea debido a la aparicin de edema pulmonar, a veces hemorrgico, coincidiendo en ocasiones con la apertura del ductus. En los pacientes con respuesta adecuada solo se utilizar una dosis de surfactante. En los pacientes con respuesta inadecuada, que sigan precisando mucha asistencia respiratoria y/o FiO2 alta, y , se plantea administrar una segunda dosis de surfactante en un intervalo corto de tiempo (2 horas) en vez de ms tardamente (6-12 horas), con objeto de evitar que factores como edema pulmonar, que han podido ser responsables, al menos en parte, de la mala respuesta inicial, puedan condicionar una respuesta poco exitosa a esta segunda dosis, administrada varias horas despus de la primera. Es importante descartar en estos pacientes causas aadidas a la deficiencia de surfactante y actuar sobre ellas. El tercer grupo de pacientes lo forman los que, habiendo tenido una respuesta inicial buena, sufren una recada a partir de las 48 horas, precisando subida de los parmetros de ventilacin mecnica y de la FiO2. En estos casos hay que sospechar que hayan surgido complicaciones, tales como infeccin, aire extraalveolar o apertura del ductus arterioso, situaciones que el clnico debe tratar y prevenir, administrando antibiticos desde el nacimiento e intentando minimizar la ruptura alveolar. La existencia de un shunt ductal en los RN menores de 1250 gr alcanza porcentajes del 80-100%; En estos pacientes est indicada la administracin precoz de indometacina para conseguir su cierre farmacolgico, sin embargo, su administracin profilctica en las primeras horas de vida, objeto de diversos estudios, no ha mostrado resultados concluyentes. En resumen, puesto que existe todava un grupo de RN con EMH en los que no se obtiene una respuesta favorable al surfactante, es necesario buscar indicadores precisos para identificarlos y poder interrumpir o atenuar, lo ms rpidamente posible, todos los factores que en el periodo postnatal puedan contribuir a hacer menos eficaz la respuesta a la administracin de surfactante. Pgina 10

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA DEL PACIENTE

1.-DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre: R/N D. L. Edad: R/N Sexo: femenino Religin: Catlica Nacionalidad: Mexicana Escolaridad: Ninguna Estado Civil: Soltera Domicilio: Quija municipio de Comitn Ocupacin: Ninguna Lugar de nacimiento: Quija municipio de Comitn Chiapas Fecha de nacimiento: 25-12-11 Fam. Responsable: B.D.L. Fecha de ingreso: 25-12-11 Interrogatorio: Directo Fiabilidad: 1 Servicio: Cunero Patolgico

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PADECIMIENTO ACTUAL

Recin nacido femenino de 5 horas de haber nacido procedente del rea de tococirugia donde fue obtenido por cesrea la madre tena un diagnstico previo de preeclampsia severa. oligohidramnios y Prematurez de placenta, al momento del nacimiento el RN lloro y respiro al nacer a los pocos segundos de haber nacido, posterior a la estimulacin tctil y aspiracin de secreciones sin embargo muestra pobre esfuerzo respiratorio y apnea por lo que se decide realizar intubacin endotraqueal con cnula 2.5 fr con resistencia a la entrada de aire con la bolsa autoinflable, se decidi administrar factor surfactante por va intratraqueal con lo que muestra mejora paulatina, decidiendo posteriormente a extubar siendo bien tolerado es hijo de madre de 22 aos, gesta 2 con control prenatal se inici el da de hoy esquema de maduracin pulmonar.

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EXPLORACIN FSICA
PC: 29 Cms PT: 24 Cms PA: 23 Cms PIE: 6 Cms TALLA: 46 Cms PESO: 1470 Cms APGAR: 7 SILVERMAN: 2 HORA DE NAC: 4:37 Am A la exploracin se observa caractersticas de Prematurez, abundante vernix gaseosa, lanugo adelgazado, fontanelas normotensas, narinas permeables, ojos simtricos, cavidad oral normal, trax con hipoventilacin bilateral precordial con presencia de ruidos cardiacos de buena intensidad y frecuencia sin agregados, abdomen se encuentra blando y depresible no se palpa adenomegalia, mun abdominal secundario al ombligo, genitales femenino con presencia de cltoris y labios menores de menor tamao, ano permeable, maniobras de luxacin de caderas congnita negativa, extremidades acorde con edad, con llenado capilar inmediato, se trata de paciente femenino, pretermino de 33 SDG con alto riesgo de distres respiratorio por lo que se administr profilctico surfactante se revalora en una horas ms la administracin de nueva dosis, pasa de manera provisional al servicio de urgencias de manera provisional acuna trmica por falta de espacio fsico en el rea correspondiente (UCIN).

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DX: SDR secundaria a riesgo de sepsis, hemorragia intracraneales, EMH.

INDICACIONES AHNO Glucosa 10% 38 cc P/8 HRS Gluconato de calcio 1cc

MEDICAMENTOS y y Cloranfenicol 1 gta. cada 8 horas pendientes antimicrobiano

CGE Y SVT y y Posicin de Rosierr Oxigeno con casco ceflico a 4 lx

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14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente. 2. Comer y beber de forma adecuada. 3. Evacuar los desechos corporales. 4. Moverse y mantener una postura adecuada. 5. Dormir y descansar. 6. Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse). 7. Mantener una adecuada temperatura del cuerpo seleccionando la ropa y modificando las condiciones ambientales. 8. Mantener higiene corporal, proteger la piel y tener buena apariencia fsica. 9. Evitar peligros y no daar a los dems. 10. Comunicarse con otros expresando sus emociones, necesidades, temores u opiniones. 11. Profesar su fe. 12. Actuar de manera que se sienta satisfecho consigo mismo. 13. Participar y disfrutar de diversas actividades recreativas. 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduzcan al desarrollo normal, a la salud y acudir a los centros de salud disponibles.

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 Respirar normalmente. Subjetivo Madre refiere que con el embarazo anterior l bebe no se observ ningn problema, y no se observ dficit de oxigenacin. Objetivo Al momento del nacimiento el RN lloro y respiro al nacer a los pocos segundos de haber nacido, posterior a la estimulacin tctil y aspiracin de secreciones sin embargo muestra pobre esfuerzo respiratorio y apnea por lo que se decide realizar intubacin endotraqueal con cnula 2.5 fr con resistencia a la entrada de aire con la bolsa autoinflable decidimos entonces administrar factor surfactante por va intratraqueal con lo que muestra mejora paulatina, decidiendo posteriormente a extubar siendo bien tolerado es hijo de madre de 22 aos gesta 2 con control prenatal se inici el da de hoy esquema de maduracin pulmonar.

 Comer y beber de forma adecuada. Subjetivo Los familiares niegan antecedentes de que algn familiar haya presentado algn problema al momento del nacimiento para poder alimentarse. Objetivo Por indicacin mdica se mantiene en AHNO, mediante las soluciones compuestas se trata de cubrir las necesidades calricas y as cubrir las demandas nutricionales desde el momento de nacer hasta el momento no se ha dado seno materno ni dieta.

Evacuar los desechos corporales. Subjetivo En ninguno de sus familiares hay antecedentes de haber padecido alguna enfermedad renal o intestinal o malformaciones de las mismas. padre miccin 4 veces al dia sin manifestar dolor o algn problema, hace 3meses presento diarrea pero con medicamento se controlo sin pasar a mayor o datos de deshidratacin

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Objetivo Las evacuaciones y micciones hasta el momento estn presente no se observa ningn problema para satisfacer esta necesidad y para cubrir la necesidades de egreso se lleva un control estricto de lquido con la finalidad de cubrir y mantener un buen aporte hidroelectroltico y demandas calricas.

 Moverse y mantener una postura adecuada. Subjetivo Enfermera de quirfano refiere que al momento del parto se observ presencia de reflejos, los familiares niegan que en el embarazo anterior el producto haya manifestado algn problema para poder movilizarse. Objetivo Hasta el momento no se observa dficit de la movilidad se mantiene con movimientos corporales de acuerdo a la edad a la exploracin se observa la presencia de algunos reflejos debido a la Prematurez.

 Dormir y descansar. Subjetivo Sin antecedentes heredofamiliares para poder conciliar el sueo, regularmente los padres descansan de 8 a 10 horas diarias. Solo abuela materna refiere que por patologa agregada ltimamente ha tenido problemas para poder descansar. Objetivo Hasta el momento por la edad gestacional descansa la mayor parte del da no se observa problemas para descansar posterior a su dieta descansa solo se saca el aire, o cuando se evacua pero la mayor parte del tiempo se la pasa durmiendo. Cabe mencionar que fue intubado por unas horas pero despus de eso se mantienen descansando.

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 Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse). Subjetivo Familiares se visten de una manera sencilla, viene de una familia de bajos recursos y se visten de acuerdo a lo que se puedan compra, niegan ser descendientes de alguna etnia de la regin, se observa vestimenta comn sin aparentar que sean indgena. Objetivo Hasta el momento nuestro usuario se mantiene sin ninguna prenda de vestir solo con sabanas debido a que se mantiene en cuna trmica y hospitalizado en urgencias peditricas debido a la falta de espacio en los diferentes servicios, hasta el momento no observa alteracin de esta necesidad ya que la cuna trmica favorece para mantener la temperatura normal.

 Mantener una adecuada temperatura del cuerpo seleccionando la ropa y modificando las condiciones ambientales. Cuatro das Subjetivo Familiares refieren que en los ltimos dos meses ningn familiar haba presentado alguna alteracin de la termorregulacin, solo refieren haber manifestado gripa y tos las cuales les permaneci por ambientales. Cuatro das y que con medicamentos caseros se aliviaron los, malestares. Objetivo Hasta el momento se mantiene monitorizando contantemente los signos vitales y en especial la temperatura no se observa presencia de fiebre aunque se observa picos febriles de 37.7c pero hasta el momento es la cifra ms alta que ha manifestado, al trmino de la guardia se valora temperatura y nos a de resultado 37.3c,porque se mantiene en la cuna trmica se mantiene vigilado el incremento o descenso de la temperatura de la cuna trmica

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 Mantener higiene corporal, proteger la piel y tener buena apariencia fsica. Subjetivo Familiares refieren baarse diariamente, cepillado de dientes, cambio de ropa despus del bao, refieren no andar bien perfumados pero si limpios, mencionan haberse formado el habito de lavarse las manos antes de comer los alimentos, y aparentemente se observa buena higiene corporal. Objetivo Durante las maanas se baa diariamente y se realiza cambio de sabanas se revisa cada hora si hay presencia de miccin o evacuacin para evitar rasadura o alguna lesin en la piel. hasta el momento no se ha administrado alguna crema debido a que se puede ocasionar alguna quemadura, por lo cual re observa contantemente la temperatura de la cuna para evitar quemaduras.

 Evitar peligros y no daar a los dems. Subjetivo La vivienda mencionan los familiares que es de madera y que tiene su cocina dividida para prevenir accidentes y debido a que el padre se desempea como carpintero tiene rejilla que ayuda a que no puedan entrar a la cocina y sufrir un accidente, madre refiere que es muy ordenada por lo cual trata de evitar accidentes ocasionadas por cosas tiradas en el suelo. Objetivo para evitar cadas de la camilla ya que por la edad se mantiene en constante movimiento y es algo inquieto mientras esta despierto se protege con los barandales que tiene la cuna, se verifica el calor de la cuna de calor para evitar quemadura.

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 Comunicarse con otros expresando sus emociones, necesidades, temores u opiniones. Subjetivo Refieren que no se ha presentado antecedentes heredofamiliar que hayan tenido dficit para poder comunicarse (mudo), hay buena comunicacin en la pareja, tampoco hay en la familia integrantes que hayan padecido labio y paladar hendido por lo cual le dificulte la comunicacin. Objetivo Debido a la edad que tiene nuestro paciente no puede comunicarse por lo cual se trata de comunicar por medio del llanto o intranquilidad para manifestar la necesidad de hambre, o de que ya est evacuado o miccionado, o cuando refiere algn dolor.

 Profesar su fe. Subjetivo Familiares refieren profesar la fe catlica de nacimiento, mencionan a cubrir a misa cada domingo son devotos catlicos, dentro de sus familiares tambin hay quienes profesan su fe de otra denominacin, la cual no menciono cual. Objetivo Debido a que los padres son catlicos es pequeo tambin profesara esa misma fe, durante su estancia en el hospital se ha observado que algunos familiares al entrar en ocasiones realizan alguna oracin debido que algunos familiares son evanglicos.

 Actuar de manera que se sienta satisfecho consigo mismo. Subjetivo Familiares refieren que han recibido una buena atencin durante el tiempo que han estado en el hospital, han recibido atencin de calidad, no han tenido ningn altercado con algn personal del equipo interdisciplinario de la institucin.

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Objetivo Hasta el momento se ha tratado de brindar una atencin de calidad y calidez y un trato digno hacia el paciente y los familiares ya que ellos no etan por gusto si no por necesidad por lo cual como profesionales de la salud es lo que debemos hacer y hasta el momento se le ha brindado una buena atencin.

 Participar y disfrutar de diversas actividades recreativas. Subjetivo Refiere el padre que el realiza o juega futbol es sus ratos libres , l madre es sedentaria, niegan jugar juegos de mesa, por las tardes se dedican a ver televisin. Objetivo Durante la estancia hospitalaria tanto el paciente como los familiares no se han recreado ya que en nuestra institucin no contamos con las instalaciones para poder recrearse en algo, solo televisiones en la sala de espera pero solo se transmiten programas comunes, hasta el momento no se ha proyectado programas de educacin para la salud

 Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduzcan al desarrollo normal, a la salud y acudir a los centros de salud disponibles. Subjetivo Refieren que hasta el momento han aprendido como poder cuidar mejor a sus hijos al ver que en la sala de espera se encuentran nios de la edad de sus hijos con tantos problemas que son ocasionados por descuidos, mencionan que van aprevenir eso detalles ya que la mayora de los problemas de salud son por malos hbitos y costumbres. Objetivo Mediante los carteles plasmados en las paredes pretendemos dar a conocer consejera para evitar problemas de salud, y en el servicio se le ha informado a la madre que an no le dar leche materna por indicacin mdica pero se le ha explicado algunas tcnicas de la misma. Pgina 21

DIAGNSTICOS

PROBLEMA: Desequilibrio nutricional por defecto RELACIONADO CON: Incapacidad en la ingesta de alimentos MANIFESTADO POR: Prdida de peso.

PROBLEMA: Limpieza ineficaz de las vas areas RELACIONADO CON: Retencin de secreciones, mucosidad excesiva MANIFESTADO POR: Cambios en la frecuencia y ritmos respiratorios.

PROBLEMA: Deterioro del intercambio gaseoso, RELACIONADO CON: Desequilibrio de l ventilacin y perfusin MANIFESTADO POR: Dificultad respiratoria

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DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

OBJETIVO

FUNDAMENTA CIN DEL PROBLEMA

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

EVALUACIN

Desequilibrio nutricional por defecto Relacionado con: la incapacidad en la ingesta de alimentos Manifestado por: prdida de peso.

Evitar desnutricin

Alimentacin por sonda orogstrica

La ingesta de alimentos bsicos en cantidades suficientes de acuerdo a edad, peso, sexo, talla actividad y estado fisiolgico, favorece a una buena nutricin.

La administracin de lquidos y electrolitos Buen aporte por IV requiere de hidroelectroltico atencin especial para evitar infecciones sobrecarga de circulacin, embolia gaseosa o choque por goteo rpido.

Se ha logrado mejorar el aporte nutricional ganando algunos gramos ahora pesa 1550 gms

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DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

OBJETIVO

FUNDAMENTA CIN DEL PROBLEMA

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

EVALUACIN

Limpieza ineficaz de las vas areas Relacionado con: Retencin de secreciones, mucosidad excesiva Manifestado por: cambios en la frecuencia y ritmos respiratorios

Mantener va respiratoria permeable para evitar complicaciones respiratorias

Aspiracin secreciones

de La aspiracin de la va area nasofarngea o bucofarngea favorece la permeabilidad de la va area.

. Ha disminuido los signos de dificultad respiratoria, sin embargo el tiempo que se mantuvo intubado se le realizo lavado bronquial. Acumulacin de secreciones.

Monitorizacin de saturacin de oxigeno

La perfusin sanguina con la ayuda de oximetra permite valorar el grado de oxigenacin en la sangre

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DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

OBJETIVO

FUNDAMENTA CIN DEL PROBLEMA

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

EVALUACIN

Deterioro del intercambio gaseoso

Relacionado con: Desequilibrio de l ventilacin y perfusin

Mejorar la ventilacin y oxigenacin del paciente

Toma de SV (valorar principalmente la RESPIRACION) .

La valoracin de la respiracin es el procedimiento que se realiza para conocer el estado respiratorio del organismo.

Posicin ROSIER

Manifestado por: dificultad respiratoria

La alineacin faringe, laringe permite la entrada de mayor cantidad de oxgeno y permite una mayor ventilacin y perfusin

Hasta el momento se ha observado mejora, no son tan marcados los signos de dificultad respiratoria, no se observa retraccin xifoidea y el aleteo nasal son por momentos.

La difusin de Administracin oxgeno a la de oxgeno en corriente sangunea puntas nasales. y difusin de CO2 de esta a los alveolos tiene lugar por la diferencia de estos gases

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EVALUACIN

Con las acciones de enfermera se ha logrado mejorar el aporte nutricional ganando algunos gramos ahora pesa 1550 grs. Ha disminuido los signos de dificultad respiratoria y como se entubo no se observa secreciones ms sin embargo el tiempo que se mantuvo intubado se le realizo lavado bronquial. Acumulacin de secreciones. Hasta el momento se ha observado mejora, no son tan marcados los signos de dificultad respiratoria, no se observa retraccin xifoidea y el aleteo nasal son por momentos.

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CONCLUSIN

Los recin nacidos siempre ser importante monitorizarlo las primeras horas de nacimiento ya que ellos se estn adaptando al medio ambiente, nuestro paciente presento dificultad respiratoria, por lo cual fue intubado por poco tiempo ms sin embargo se monitoriza saturacin y patrn respiratorio. Como personal de enfermera debemos conocer los signos y sntomas de dificultad respiratoria para poder detectarlo clnicamente y saber cmo actuar para evitar complicaciones agregadas. Despus de ver al paciente e investigar su problema comprend mejor como poder ayudar cuando se presenta este problema, y as ayudarlo a su mejora.

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ANEXOS

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PERFIL DEL PACIENTE:

2.1 AMBIENTE FSICO:

HABITACIN: TENENCIA: TIPO: PISOS: MUROS: TECHO: RECAMARAS: COCINA: Propia (x) Sola (x) Concreto (x) Tabique (x) concreto ( ) Una ( ) Separada (x) (x) Alquilada ( ) Depto. ( ) Tierra ( ) Madera ( ) Lamina (x) Dos () ms de 3 (x) Vecindad ( ) Mixto ( ) Cartn ( )

No separada ( ) colectivo () ingles ( ) aire libre ( ) Mala ( )

SANITARIO FAMILIAR:

Letrina ( ) HIGIENE: Buena (x) Regular ( )

SERVICIO SANITARIO: AGUA: DRENAJE Intradomiciliario (x) Si (x) Extradomiciliario ( ) No ( )

ELIMINACIN BASURA: CAMIN RECOLECTOR: (x) QUEMADAS: PAVIMENTACIN: ( ) Si (x) Otros ( ) No ( )

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FAUNA: Aves ( ) Gatos ( ) Perros (x)

Otros (Pjaros) MEDIOS DE TRANSPORTE: Camin ( ) Colectivo (x) Propio ( ) Otros ( )

Metro ( )

RECURSOS PARA LA SALUD: Clnica (x) Centro de salud Otros ( )

( )

Hospital (x)

Propio ( )

HBITOS HIGINICOS: ASEO PARCIAL: Semanal ( ) otros ( ) ALIMENTACIN: Desayuno (x) Leche diaria ( )

Total

( )

Diario (x)

Cada 3 das ( )

Comida (x) cada 3 das ( )

Cena (x) 2 veces por semana ( ) No (x)

CARNE: 3 veces por semana HUEVO: 3 veces por semana FRUTAS: cada vez que se pueda VERDURAS: 3 veces por semana

LQUIDOS: TIPO:

Poco ( ) Agua (x)

Regular (x)

Suficiente ( )

Bebidas alcohlicas ( )

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