Lampiran 1 LEMBAR OBSERVASI BANGUNAN DI RUANG SPINNING 1. 2. 3. 4. 5. No. 1.

Nama Bangunan Nama Industri Lokasi / Alamat Tanggal Pemeriksaan Penanggung Jawab Faktor Risiko
Bangunan a. Kuat b. Terpelihara c. bersih Atap /Talang a. Kemiringan cukup & tidak ada genangan air b. Kuat & tidak bocor c. Tidak menjadi tempat perindukan vector Langit langit a. Kuat b. Bersih c. berwarna terang d. ketinggian minimal 2,50 m dari lantai. Dinding a. Bersih b. Berwarna terang c. permukaan dinding yang selalu terkena percikan air terbuat dari bahan yang kedap air. Lantai a. Bersih b. Kedap air c. Tidak licin d. Permukaannya rata Tangga a. Kemiringan tangga 45 b. Lebar injakan tangga 30 cm c. Tinggi anak tangga max 20 cm d. Ada pegangan tangan e. Lebar tangga 150 cm

: Ruang Spinning : PT Indo Bharat Rayon : Ds. Cilangkap Kec. Babakan Cikao Kabupaten Purwakarta : 17 Januari 2012 : Pak Enet Score
1 1 1 1 1 1

Keterangan
MS MS MS MS MS MS

2.

3.

1 1 1 1 1 1 1

MS MS MS MS MS MS MS

4.

5.

1 1 1 1 1 0 1 1 1

MS MS MS MS MS TMS MS MS MS

6.

7.

8.

9.

Ventilasi a. Ruang yang tidak pakai AC, luas ventilasinya 15% dari luas lantai ruang kelas/pertemuan pakai AC tidak tercium bau apek Air Bersih a. Tersedia air untuk kebutuhan sanitasi b. Air tidak berwarna, tidak berbau, tida berasa Toilet a. Terpisah antara laki-laki dan perempuan b. Bersih c. Lantai kedap air d. Lantai miring ke arah pembuangan, tidak ada genangan e. Tersedia tempat sampah f. Tersedia sabun g. Tersedia pengering atau lap bersih h. Tersedia peralatan pembersih i. Tersedia bahan desinfektan untuk pembersih j. Cukup penerangan Jumlah Jumlah Total

MS

1 1

MS MS

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 35

MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS

LEMBAR OBSERVASI BANGUNAN DI RUANG VISCOSE 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nama Bangunan Nama Bagian Nama Industri Lokasi / Alamat Tanggal Pemeriksaan Penanggung Jawab : Ruang Viscose : Palper : PT Indo Bharat Rayon : Ds. Cilangkap Kec. Babakan Cikao Kabupaten Purwakarta : 17 Januari 2012 :

No A 1

Faktor Resiko Konstruksi bangunan Lantai Tidak licin Kedap air Rata Terbuat dari baha yang kuat Bersih Dinding Tidak retak Rata Berwarna terang Langit-langit Kuat Tidak bocor Berwarna terang Fasilitas K3 Adanya rambu-rambu peringatan Adanya jalur khusus untuk kendaraan pengangkut material Tersedia APAR Tersedia hydrant Tersedia alarm kebakaran Tersedia exhauster Tersedia gambar peringatan tersedia Kotak P3K Fasilitas sanitasi Tempat sampah Terdapat pemilahan sampah Memiliki toilet

Score

Keterangan

1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1

MS MS MS MS MS MS MS TMS MS MS MS MS MS MS MS TMS TMS MS TMS MS TMS MS

B 1 2 3 4 5 6 7 8 C 1 2 5

Memiliki sarana penyediaan air bersih Jumlah Total

1 18 23

MS

LEMBAR OBSERVASI BANGUNAN DI WATER TREATMENT 1. 2. 3. 4. 5. 6. No 1 Nama Bangunan Nama Bagian Nama Industri Lokasi / Alamat Tanggal Pemeriksaan Penanggung Jawab : Effluent : Water Treatment : PT Indo Bharat Rayon : Ds. Cilangkap Kec. Babakan Cikao Kabupaten Purwakarta : 17 Januari 2012 : Score Keterangan

Item Yang Diperiksa Tempat Penampungan Air Bersih 1. Kuat 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Kedap air Memiliki penutup Rapat serangga / binatang pengganggu Terbuat dari bahan yang tidak mudah berkarat Mudah dibersihkan Terdapat saluran pembuangan Jauh dari sumber pencemar (septic tank, sampah) Saluran perpipaan 1. Terbuat dari bahan yang tidak mudah berkarat 2. 3. 4. 5. 6.

1 1 1 1 0 0 1 1

MS MS MS MS TMS TMS MS MS

MS MS MS MS TMS MS

3 1. 2. 3. 4. 5. 4

Terbuat dari bahan yang Kuat 1 Terletak di atas permukaan tanah 1 Jauh dari sumber pencemar 1 Tidak bocor 0 Tidak terjadi persilangan dengan saluran perpipaan air 1 kotor Sarana Konstruksi Bangunan Pengolahan Limbah Tangga penghubung jalan terbuat dari bahan yang tidak 0 mudah berkarat dan kuat Tangga penghubung jalan tidak rusak 0 Bangunan terbuat dari bahan yang tidak mudah 1 berkarat Bangunan terbuat dari bahan yang Kuat 1 Permukaan jalan sekitar bak pengolahan tidak licin 1 Kualitas air bersih

TMS TMS MS MS MS

1. Tidak berwarna Tidak berbau Tidak berasa Tidak keruh Tidak terdapat serangga Tidak terdapat kotoran Sand Filter (penyaring) air bersih tidak jenuh 5 Alat Pelindung Diri dan Informasi K3 1. Pekerja menggunakan Alat pelindung diri sesuai dengan bahaya yang ada 2. Terdapat Label-label informasi bahaya untuk mencegah terjadi kecelakaan kerja. Jumlah Jumlah Total 2. 3. 4. 5. 6. 7.

0 0 1 1 1 1 1 0 1 20 28

TMS TMS MS MS MS MS MS TMS MS

LEMBAR OBSERVASI BANGUNAN DI WASTE WATER TREATMENT 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nama Bangunan Nama Bagian Nama Industri Lokasi / Alamat Tanggal Pemeriksaan Penanggung Jawab : Dept Efluent : Waste Water Treatment : PT Indo Bharat Rayon : Ds. Cilangkap Kec. Babakan Cikao Kabupaten Purwakarta : 17 Januari 2012 :

No 1

Item Yang Diperiksa Tempat Pengolahan Air Limbah 1. Kuat 2. Kedap air 3. Terdapat mesin yang tidak berfungsi dengan baik 4. Rapat serangga / binatang pengganggu 5. Terbuat dari bahan yang tidak mudah berkarat 6. Mudah dibersihkan 7. Terdapat saluran pembuangan Saluran perpipaan 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Score

Keterangan

1 1 1 1 0 0 1

MS MS MS MS TMS TMS MS TMS MS MS MS TMS TMS TMS MS MS TMS

3 1. 2. 3. 4. 3

Terbuat dari bahan yang tidak mudah berkarat 0 Terbuat dari bahan yang Kuat 1 Terletak di atas permukaan tanah 1 Jauh dari sumber pencemar 1 Tidak bocor 0 Letaknya tidak membahayakan pekerja 0 Sarana Konstruksi Bangunan Pengolahan Limbah Tangga penghubung jalan terbuat dari bahan yang Kuat 0 Bangunan terbuat dari bahan yang tidak mudah berkarat 1 Bangunan terbuat dari bahan yang Kuat 1 Permukaan jalan sekitar bak pengolahan tidak licin. 0

Proses Pengolahan Air Limbah 1. Air limbah yang sedang diolah menimbulkan bau yang 0 menyengat 2. Air limbah yang sedang diolah menimbulkan panas 0 3. Mesin pengolahan limbah yang digunakan menimbulkan 1 kebisingan yang tinggi Alat Pelindung Diri dan Informasi Bahaya TMS TMS MS

1. Pekerja menggunakan Alat pelindung diri sesuai dengan bahaya yang ada 2. Terdapat Label-label informasi bahaya untuk mencegah terjadi kecelakaan kerja. Jumlah Jumlah Total

0 1 12 22

TMS MS