Vademecum Loi HPST

La Loi HPST LhpitaL
les cls pour comprendre
ditoriaL
a loi Hpital, Patients, Sant et Territoires du 21 juillet 2009 porte une rforme majeure, une rforme historique. Elle modifie en profondeur lensemble de notre systme de sant, car elle touche la modernisation des tablissements de sant, laccs de tous des soins de qualit, la prvention et la sant publique, comme lorganisation territoriale du systme de sant. 4 titres, 133 articles, 310 textes dapplication, dont 8 ordonnances : les chiffres disent assez lenvergure du dispositif rglementaire quelle a ncessit. Sur les seuls volets consacrs lhpital et aux agences rgionales de sant, plus de 90 dcrets et arrts ont dores et dj t publis. Face cette ampleur, face au bouleversement que la loi induit sur les organisations et les pratiques, il tait important de donner lensemble des professionnels concerns les cls pour comprendre . Car cette rforme, ce sont toutes les forces vives de la sant qui la portent et la font vivre. Si la promulgation de la loi et la publication de ses textes dapplication ont constitu des jalons dcisifs, ne serait-ce que par la concertation laquelle elles ont donn lieu, lessentiel rside dans les efforts que vous tous avez dploys ces derniers mois pour vous approprier la rforme et en assurer le succs. Cet outil pdagogique, dtaill, prcis se veut une aide prcieuse, un recours pour vous tous que lavenir de notre systme hospitalier et, plus largement, de notre systme de sant proccupe. Cest pourquoi il sera enrichi au fur et mesure de la parution de nouveaux textes. Puisse-t-il vous apporter tous les claircissements qui vous sembleront utiles et constituer pour vous une mise en perspective particulirement riche et stimulante. Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la Sant et des Sports
PrFaCE
a loi Hpital, Patients, Sant et Territoires institue une territorialisation des politiques de sant et porte une rforme globale qui doit permettre aux institutions et structures de sadapter aux nouveaux besoins de la population. LAgence nationale dappui la performance des tablissements de sant et mdico-sociaux (ANAP) a t cre par la loi HPST. Son rle est daccompagner les professionnels du secteur de la sant et du mdico-social dans leurs projets. La qualit du service rendu aux usagers est, pour lANAP, le premier critre de la performance telle que la dfinit lOMS : qualit des soins et des prises en charge, qualit des organisations et des conditions de travail. Lefficience est au service de la qualit, car elle permet de linscrire dans la continuit. Ce sont des objectifs de la loi, et cest une dmarche quotidienne pour tous les professionnels de lhpital. Pour anticiper et accompagner les innovations mdicales et technologiques et amliorer laccs aux soins, les tablissements de sant doivent poursuivre leurs volutions, souvrir aux partenariats, se tourner vers les soins de premier recours et vers le mdico-social. Un vritable dialogue doit sengager avec les ARS pour que la territorialisation des politiques de sant se traduise concrtement par des parcours de soins centrs sur les patients. HPST lhpital, les cls pour comprendre : ces 47 fiches pdagogiques ont pour objectif de mettre la loi et ses textes rglementaires porte de tous, parce que la modernisation des tablissements publics de sant relve de lensemble des professionnels de la communaut hospitalire. Le premier chapitre, lorganisation interne de lhpital , traite des instances et de leurs acteurs, des ples dactivit clinique et mdico-technique, de la qualit et de la scurit des soins, et des modalits dorganisation et de gestion des ressources humaines. Le chapitre 2 regroupe les fiches concernant les relations entre lhpital et lAgence rgionale de sant (ARS) et lorganisation de loffre de soins. Le chapitre 3 prsente les nouveaux outils de coopration entre tablissements de sant. Ce guide est issu dune coopration troite entre lANAP, le ministre de la Sant et des Sports, en particulier la direction gnrale de loffre de soins, la direction gnrale de la sant et le secrtariat gnral des ministres chargs des affaires sociales, qui ont apport chaque tape leur expertise juridique. Cest dans cet esprit de complmentarit que la loi HPST nous invite travailler, et lANAP sera aux cts des professionnels dans toutes les tapes de sa mise en uvre. Christian Anastasy, directeur gnral de lANAP
SommairE
I. Lorganisation interne de lhpital
1. Larchitecture gnrale de lorganisation interne de lhpital page 8
Les instances et leurs acteurs

2. Le conseil de surveillance Composition et fonctionnement page 10 3. Le conseil de surveillance Comptences page 15 4. Le directoire Composition et fonctionnement page 18 5. Le directoire Comptences page 20 6. Le directeur : nomination, retrait demploi, valuation, formation page 22 7. Le directeur : comptences page 25 8. Le prsident de la CME page 28 9. La commission mdicale dtablissement Composition et fonctionnement page 30 10. La commission mdicale dtablissement Comptences page 33 11. Le comit technique dtablissement page 35 12. La commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques page 36
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u Sommaire
Les ples dactivit clinique et mdico-technique

13. Les chefs de ple dactivit Nomination page 38 14. Les chefs de ple dactivit Missions, fonction page 41 15. La constitution des ples dactivit clinique et mdico-technique page 45 16. Les structures internes des ples dactivit clinique et mdico-technique page 47 17. Le contrat de ple page 49 18. La dlgation de signature accorde au chef de ple dactivit clinique ou mdico-technique page 51 19. Le projet de ple dactivit clinique ou mdico-technique page 53
La qualit et la scurit des soins

20. La qualit, la scurit des soins et les relations avec les usagers Comptences et organisation interne page 55 21. La publication dindicateurs de qualit et de scurit des soins page 58 22. Lactivit de pharmacie usage intrieur (PUI) page 60 23. La qualit et la scurit en biologie mdicale page 64
Les modalits dorganisation et de gestion des ressources humaines

24. Les volutions en matire de ressources humaines mdicales et non mdicales lhpital (fiche de synthse) page 70 25. Loi HPST : qui nomme qui ? page 74 26. Les praticiens recruts par contrat sur des emplois prsentant une difficult particulire tre pourvus page 76 27. Ladmission, au sein de ltablissement public de sant, de professionnels exerant titre libral page 80 28. Focus : Le rglement intrieur page 83
La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre
II. Les relations avec lAgence rgionale de sant et lorganisation de loffre de soins
29. Larchitecture gnrale du systme rgional de sant page 86 30. Le projet rgional de sant et les schmas rgionaux page 91 31. Le territoire de sant et la confrence de territoire page 96 32. LAgence rgionale de sant et les contrats Le CPOM page 100 33. LAgence rgionale de sant et les contrats page 104 34. Les missions de service public page 107 35. La procdure de dlivrance dautorisation page 110 36. La tutelle de lAgence rgionale de sant page 113 37. Les tablissements de sant exerant une activit de soins domicile Lhospitalisation domicile page 116 38. Les relations entre lhpital et les acteurs de premier recours page 119 39. Les centres de sant crs ou grs par un tablissement de sant page 122 40. Les missions des pharmacies dofficine page 125 41. La biologie mdicale dans lorganisation de loffre de soins page 127
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u Sommaire
III. La coopration entre tablissements de sant

42. Les modes de coopration qui demeurent et ceux qui disparaissent page 132 43. La communaut hospitalire de territoire Membres, cration, rsiliation, instances page 135 44. La communaut hospitalire de territoire Objet et fonctionnement page 138 45. Le groupement de coopration sanitaire de moyens page 141 46. Le groupement de coopration sanitaire rig en tablissement de sant page 149 47. Le rle des Agences rgionales de sant en matire de coopration page 152
Glossaire page 157 Bibliographie page 159
LORgANiSATiON iNTERNE dE LHPiTAL
1. Larchitecture gnrale de lorganisation interne de lhpital

Le projet de loi portant rforme de lhpital et relatif aux patients, la sant et aux territoires , faisant suite notamment au rapport de la Commission de concertation sur les missions de lhpital prside par Grard Larcher (avril 2008), a t prsent en Conseil des ministres, le 22 octobre 2008. La loi n 2009-879 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires a t promulgue le 21 juillet 2009 et publie au Journal Officiel du 22 juillet 2009. Elle comporte 135 articles rpartis en quatre titres. Lessentiel de ses dispositions fait lobjet dune codification dans les codes de la sant publique, de la scurit sociale, et de laction sociale et des familles. Elle institue une territorialisation des politiques de sant en crant des outils permettant que les actions de prvention, les soins de premier et second recours ainsi que les prises en charge mdico-sociales sarticulent et se compltent, sans rupture de continuit pour le patient ou la personne. La transversalit inspire lensemble du texte. Elle est concrtise par la cration des agences rgionales de sant (ARS), et la mission nouvelle de coordination des soins par les tablissements de sant est affirme. ils participent la coordination des soins en relation avec les membres des professions de sant exerant en pratique de ville et les tablissements et services mdico-sociaux, dans le cadre dfini par lagence rgionale de sant en concertation avec les conseils gnraux pour les comptences qui les concernent. (art. l 6111-1 cSp). Dsormais, lhpital sinscrit dans une offre de soins territoriale et doit prendre sa place dans les filires de soins, en relation avec les autres offreurs de soins et acteurs de sant. Les tablissements publics de sant doivent pouvoir davantage sadapter leur environnement pour mieux rpondre aux besoins de la population. Lassouplissement de ses rgles de fonctionnement interne, la responsabilisation accrue du chef dtablissement et des chefs de ple, le positionnement du directoire sur le pilotage stratgique de ltablissement et limportance de la place donne au projet mdical vont dans ce sens. En cohrence avec cette monte en puissance de la notion de pilotage dtablissement, le dispositif de contractualisation interne avec les ples est renforc et les outils de coopration sont adapts. Le Titre I Modernisation des tablissements de sant comporte trois chapitres : le chapitre I Missions des tablissements de sant dfinit les missions des tablissements, redfinit le champ des missions de service public ainsi que les titulaires potentiels de ces missions ; le chapitre 2 Statut et gouvernance des tablissements publics de sant dcrit la nouvelle architecture de lorganisation interne de lhpital ; le chapitre 3 Favoriser les cooprations entre tablissements de sant traite des communauts hospitalires de territoire, des groupements de coopration sanitaire, ainsi que de la coordination de lvolution du systme de sant par lagence rgionale de sant.
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lorganiSation interne de lhpital u larchitecture gnrale de lorganiSation interne de lhpital
Une architecture nouvelle qui accrot la capacit de dcision des diffrents niveaux hirarchiques de lhpital
Les tablissements publics de sant sont dots dun conseil de surveillance et dirigs par un directeur assist dun directoire. Cette architecture procde de la sparation de la gestion (qui incombe au directoire) et du contrle (qui relve du conseil de surveillance). Le conseil de surveillance oriente et surveille la gestion, mais cest le directeur, assist du directoire qui labore et conduit la politique de gestion en dirigeant ltablissement. Ce pilotage stratgique est mis en uvre oprationnellement par les ples, dans le cadre des contrats de ples. notEr les dcisions concernant les organisations mdicales impliquent systmatiquement lavis du prsident de cme, et le cas chant des vice-prsidents du directoire chargs de lenseignement et de la recherche. pour ce qui concerne lorganisation des structures internes au ple, le chef de ple, dot dune autorit fonctionnelle et bnficiant de dlgations de signature, est mme de procder aux adaptations ncessaires. les directeurs adjoints, chargs notamment des ressources humaines, des finances, de la qualit et de la logistique, acquirent un rle important dappui aux chefs de ple.
Larchitecture nouvelle traduit la nouvelle rpartition des comptences

Architecture antrieure conseil dadministration directeur, prsident du conseil excutif conseil excutif responsable de ple chef de service Architecture nouvelle conseil de surveillance directeur, prsident du directoire directoire chef de ple responsable de structure interne
Cette architecture nouvelle doit faire lobjet dune valuation

Larticle 35 de la loi HPST prvoit la cration dun comit de suivi de la rforme de la gouvernance des tablissements publics de sant, plac auprs du ministre charg de la sant. Le dcret n 2010-114 du 3 fvrier 2010 cre ce comit dvaluation. Le comit a pour mission : dvaluer la mise en uvre de la rforme de la gouvernance hospitalire et den dresser un bilan portant notamment sur linstallation des conseils de surveillance et des directoires ainsi que sur la mise en place des ples et de la contractualisation interne ; dvaluer et faire le bilan de la rorganisation des procdures de suivi et damlioration de la qualit dans les tablissements de sant ; dvaluer la mise en uvre des mesures ayant pour objet de favoriser les cooprations entre tablissements de sant. Pour la ralisation des valuations et des bilans, le comit prend en compte le point de vue des acteurs hospitaliers et celui des usagers. Il examine galement le rle jou par les agences rgionales de sant. Les valuations et les bilans donnent lieu des recommandations adresses au ministre charg de la sant. Le comit remet un rapport au Parlement deux ans aprs la promulgation de la loi du 21 juillet 2009. notEr les missions du comit vont au-del de la seule gouvernance des tablissements publics de sant puisque celui-ci est galement comptent dans les champs de la qualit et des cooprations entre tablissements de sant. Le comit comprend 12 membres. Il a t install le 8 fvrier 2010. Il est prsid par le snateur Jean-Pierre Fourcade.
Une architecture fonde sur la comptence et la responsabilit

Ce principe sapplique tous les niveaux du systme de sant : au niveau rgional, au niveau de ltablissement, et lchelon des ples. Il suppose que celui qui dcide dispose de comptences dcisionnelles, voire du pouvoir de nomination.
lorganiSation interne de lhpital u larchitecture gnrale de lorganiSation interne de lhpital
chaque colonne correspond une cartographie des comptences. Ainsi, lvolution des instances largit et renforce les comptences du directoire et de son prsident tout en les repositionnant sur un niveau de pilotage stratgique. Le directoire a la responsabilit de veiller la cohrence des projets de ples entre eux et leur conformit au projet mdical dtablissement. Il lui appartient galement de veiller notamment travers les contrats de ples ce que les objectifs et les moyens des ples demeurent en cohrence au regard de leur activit. Dans le mme temps, les nouvelles dispositions lgislatives et rglementaires concernant les chefs de ples et la dlgation de signature permettent de mieux identifier, dans le cadre de ce nouveau pilotage, le rle et les objectifs du niveau oprationnel. Cette nouvelle organisation confre un pouvoir dcisionnel important aux chefs de ples, vritables responsables des units mdicales, mdico-techniques et administratives.
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LES iNSTANCES ET LEURS ACTEURS

2. Le conseil de surveillance composition et fonctionnement
Le conseil de surveillance remplace le conseil dadministration. Ses missions sont recentres sur les orientations stratgiques et le contrle permanent de ltablissement. Le conseil de surveillance est compos de trois collges et comprend au plus 15 membres.
TEXTES DE RFRENCE art. l.6143-1 l.6143-6 du cSp art. r.6143-1 r.6143-16 du cSp instruction n dgoS/pf1/2010/112 du 7 avril 2010 relative la mise en place des conseils de surveillance des tablissements publics de sant instruction n dgoS/pf1/2010/155 du 7 mai 2010 relative la reprsentation du personnel au sein des conseils de surveillance des tablissements publics de sant
lorganiSation interne de lhpital u le conSeil de Surveillance : compoSition et fonctionnement
DISPOSITIF
Le conseil de surveillance est compos de trois collges dont le nombre de membres doit tre identique.
a) Collges
Le nombre total de membres tant plafonn 15, chaque collge comprend au plus 5 personnes. Le collge des lus Il comporte au plus cinq reprsentants dsigns en leur sein par les organes dlibrants des collectivits territoriales ou de leurs groupements, parmi lesquels figurent le maire de la commune sige de ltablissement principal ou son reprsentant, et le prsident du conseil gnral ou son reprsentant.
Le collge des reprsentants des personnels mdicaux et non mdicaux Il comprend au plus cinq reprsentants du personnel mdical et non mdical de ltablissement public, dont un reprsentant lu parmi les membres de la commission des soins infirmiers, de rducation et mdicotechniques (CSIRMT), les autres membres tant dsigns parit respectivement par la CME et par les organisations syndicales les plus reprsentatives. Le collge des personnalits qualifies Il compte au plus cinq personnalits qualifies, parmi lesquelles deux dsignes par le directeur gnral de lARS et trois dsignes par le prfet de dpartement, dont deux reprsentants des usagers.
b) Nombre de membres
Le conseil de surveillance comprend soit 9 soit 15 membres1 :
1. le nombre de membres du conseil de surveillance ne pouvait tre gal 12 dans la mesure o au sein du collge des reprsentants des personnels mdicaux et non mdicaux, la reprsentation paritaire de ces personnels doit tre combine avec la dsignation dun membre de la cSirmt.
9 membres pour les tablissements de ressort communal (ds lors que ltablissement ne bnficie pas dune drogation2) ; 15 membres pour les autres tablissements, quel que soit leur ressort. notEr pour la dsignation des membres des premiers conseils de surveillance, le ressort des epS est rput correspondre celui de leur prcdent rattachement territorial lexception des centres hospitaliers interdpartementaux et rgionaux dont le ressort est rput rgional.
La dsignation des reprsentants des collectivits territoriales et de leurs groupements (collge des lus ) revient aux collectivits territoriales concernes. On peut distinguer deux cas : les membres de droit (maire, prsident du conseil gnral), pour lesquels aucune dsignation formelle nest requise (mme sils figurent dans larrt nominatif du directeur gnral de lARS) ; les autres reprsentants des collectivits territoriales qui sont dsigns par lassemble dlibrante de ces collectivits. En ce qui concerne le collge des personnalits qualifies, la comptence de dsignation des membres du conseil de surveillance est partage entre le directeur gnral de larS et le prfet.
c) Dsignation des membres

Seule la dsignation des membres du conseil de surveillance relevant du collge des reprsentants des personnels mdicaux et non mdicaux incombe aux tablissements. Les reprsentants de la CME sont logiquement membres de la CME, puisquils reprsentent cette instance. Selon que le conseil de surveillance est compos de 9 ou de 15 membres, un ou deux reprsentants de la CME sont lus au scrutin uninominal secret, la majorit absolue au premier tour, puis la majorit relative au second tour. En cas dgalit, le doyen dge est dsign. Le reprsentant de la CSIRMT est lu au scrutin uninominal secret, la majorit absolue au premier tour et la majorit relative au second tour. En cas dgalit, le doyen dge est dsign. La reprsentation du personnel non mdical est effectue comme suit : lorsquun seul sige est attribuer (conseils de surveillance de 9 membres), celui-ci va lorganisation syndicale ayant obtenu le plus grand nombre de voix lors des dernires lections au CTE ; lorsque deux siges sont attribuer (conseils de surveillance de 15 membres), le premier sige est attribu lorganisation syndicale ayant obtenu le plus grand nombre de voix ; le second est attribu selon la rgle de la plus forte moyenne entre toutes les listes, dduction faite du nombre thorique de voix ncessaire lobtention du premier sige. notEr dans lhypothse o ltablissement public de sant ne possde pas dorganisations syndicales reprsentatives, en particulier dans les anciens hpitaux locaux, il est prvu, titre drogatoire et transitoire, que le cte dsigne directement, en son sein et parmi ses membres, les reprsentants du personnel au conseil de surveillance de ltablissement (cf. instruction n dgoS/pf1/2010/155 du 7 mai 2010).
d) Incompatibilits
Plusieurs incompatibilits sont dfinies par la loi, dont celle de membre du conseil de surveillance et de membre du directoire. Nul ne peut tre membre dun conseil de surveillance : plus dun titre ; sil encourt lune des incapacits prvues par les articles L.5 et L.6 du code lectoral ; sil est membre du directoire ; notEr en consquence, un praticien membre du directoire ne pourra reprsenter la cme au conseil de surveillance. de mme le prsident de la cSirmt, membre de droit du directoire, ne pourra siger au conseil de surveillance. toutefois, le prsident de la cme, vice-prsident du directoire possde voix consultative au sein du conseil. sil a personnellement ou par lintermdiaire de son conjoint, de ses ascendants ou descendants en ligne directe un intrt direct ou indirect dans la gestion dun tablissement de sant priv ; toutefois, cette incompatibilit nest pas opposable aux reprsentants du personnel lorsquil sagit dtablissements de sant privs qui assurent, hors dune zone gographique dtermine par dcret, lexcution dune mission de service public ; sil est li ltablissement par contrat, sauf exceptions prvues par le code de la sant publique ; sil est agent salari de ltablissement, sauf sil sagit des membres du collge des reprsentants du personnel ; sil exerce une autorit sur ltablissement en matire de tarification ou sil est membre du conseil de surveillance de lARS.
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2. le directeur gnral de larS peut fixer le nombre de membres du conseil de surveillance 15 membres pour un epS de ressort communal la condition alternative que ltablissement : soit dispose dtablissements qui exercent une activit de soins sur plusieurs communes, soit que la somme des produits verss par lassurance-maladie ltablissement est suprieure 50 mE.
e) Prsident
Le conseil de surveillance lit son prsident parmi les membres du collge des lus et du collge des personnalits qualifies. Lensemble des membres du conseil de surveillance, tous collges confondus, participent llection du prsident. En effet, le prsident nest pas lu par et parmi les membres du collge des lus et du collge des personnalits qualifies. Le prsident est lu la majorit absolue aux premier et deuxime tours, et la majorit relative au troisime tour. En cas dgalit lors de ce troisime tour, le doyen dge est dsign. Le prsident est lu pour 5 ans. Son mandat prend fin avant ce terme lorsque cessent ses fonctions de membre du conseil de surveillance ou les fonctions au titre desquelles il a t dsign au conseil de surveillance. Le prsident dsigne, au sein des 1er et 3e collges, un vice-prsident qui prside en son absence3.
notEr le receveur de ltablissement, qui assistait avec voix consultative aux sances du conseil dadministration nest plus membre avec voix consultative. il est toutefois possible de le convier en tant quexpert, ne serait-ce que pour lui permettre de venir prsenter son rapport de gestion.
g) Dure du mandat
Le mandat de membre du conseil de surveillance est de 5 ans. Il prend fin en mme temps que le mandat ou la fonction au titre desquels les intresss ont t dsigns.
h) Fonctionnement
Runions (art. R. 6143-8 et art. R. 6143-11 du CSP) : le conseil se runit sur convocation de son prsident ou la demande du tiers de ses membres. Lordre du jour est adress au moins 7 jours lavance lensemble des membres et aux personnes sigeant titre consultatif. Le dlai peut tre abrg par le prsident en cas durgence. Le conseil se runit au moins 4 fois par an sauf si son rglement intrieur prvoit un nombre suprieur. Les sances ne sont pas publiques. Suspension ou renvoi de sance (art. R. 6143-9 du CSP) : le prsident peut suspendre la sance ou prononcer son renvoi. Dans ce cas le conseil de surveillance est runi nouveau dans un dlai compris entre 3 et 8 jours. Quorum (art. R. 6143-10 du CSP) : le conseil ne peut dlibrer valablement que lorsque la moiti au moins des membres assiste la sance. Toutefois, quand, aprs une convocation rgulire, ce quorum nest pas atteint, la dlibration prise loccasion dune seconde runion (qui doit avoir lieu dans un dlai compris entre 3 et 8 jours) est rpute valable quel que soit, le nombre des prsents. Dans ce cas, le conseil peut dcider en dbut de sance le renvoi de tout ou partie de lordre du jour une sance ultrieure. Votes (art. R. 6143-10 du CSP) : lorsquil est procd un vote, celui-ci a lieu au scrutin secret si lun des membres prsents en fait la demande. En cas de partage gal des voix, un second tour de scrutin est organis. En cas de nouvelle galit, la voix du prsident est prpondrante. Les votes par correspondance ou par procuration ne sont pas admis. Officialisation des dbats : Registre des dlibrations (art. R. 6143-14 du CSP) Les dlibrations sont conserves dans un registre, sous la responsabilit du prsident du directoire. Ce registre est tenu la disposition des membres du conseil de surveillance et du public, qui peuvent le consulter sur place. Ils peuvent galement obtenir des copies ou des extraits des dlibrations.
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f) Membres avec voix consultative

Le conseil de surveillance comprend galement des membres dots dune voix consultative. Le prsident de la CME, en qualit de vice-prsident du directoire, participe aux sances du conseil de surveillance de ltablissement de sant avec voix consultative. Sont galement membres du conseil de surveillance avec voix consultative : le directeur gnral de lARS ; le reprsentant de la structure charge de la rflexion dthique, lorsque celle-ci existe au sein de ltablissement ; le directeur de la caisse dassurance maladie4 ; le directeur de lunit de formation et de recherche mdicale ou le prsident du comit de coordination de lenseignement mdical dans les CHU ; un reprsentant des familles des personnes accueillies dans les tablissements dlivrant des soins de longue dure ou grant un EHPAD. En labsence dautre mention, celui-ci est dsign selon des modalits dfinies par le rglement intrieur de ltablissement. Quant au prsident du directoire, il participe, sans tre membre, aux sances du conseil de surveillance et excute ses dlibrations. La prsence de membres de lquipe administrative de direction est possible, dans la mesure o le directeur peut se faire assister des personnes de son choix.
3. le prsident du conseil dadministration dsignait, parmi les reprsentants des collges 1 et 3, celui qui le supplait en cas dempchement. 4. cf. article l. 174-2 du code de la scurit sociale : les dotations annuelles mentionnes aux articles l. 162-22-16 et l. 174-1 sont verses pour le compte de lensemble des rgimes dassurance-maladie par la caisse primaire dassurancemaladie dans la circonscription de laquelle est implant ltablissement. toutefois, par convention entre les rgimes, ce rle peut tre rempli par une caisse relevant dun autre rgime.
Transmission au directeur gnral de lARS (art. R. 6143-14 du CSP) Les dlibrations sont transmises sans dlai au directeur gnral de lARS. Comptes rendus (art. R. 6143-15 du CSP) Les membres du conseil de surveillance reoivent un compte rendu de sance dans les 15 jours suivant chaque runion du conseil de surveillance. Moyens de fonctionnement (art. R. 6143-16 du CSP) Le conseil de surveillance dispose de moyens matriels, financiers et humains mis sa disposition par le directeur. Le directeur fait assurer le secrtariat du conseil de surveillance.
la prsidence du conseil de surveillance est assure soit par un lu, soit par une personnalit qualifie. Dans le prcdent dispositif, la prsidence du conseil dadministration des tablissements communaux tait assure automatiquement par le maire, celle des tablissements dpartementaux par le prsident du conseil gnral. Toutefois, ceux-ci pouvaient renoncer la prsidence. Dans ce cas, ils ne pouvaient plus dsigner leur remplaant puisque celui-ci tait lu par et parmi les membres des 1er et 3e collges.
RETENIR
Le conseil de surveillance est compos de trois collges. Le nombre de membres devant tre identique, le conseil de surveillance comprend soit 9 soit 15 membres. Seule la dsignation des membres du conseil de surveillance relevant du collge des reprsentants des personnels mdicaux et non mdicaux incombe aux tablissements. Le conseil de surveillance lit son prsident parmi les membres du collge des lus et du collge des personnalits qualifies. Le conseil de surveillance comprend galement des membres dots dune voix consultative. Plusieurs incompatibilits sont poses par la loi dont celle, de membre du conseil de surveillance et de membre du directoire.
VOLUTIONS ET CONSQUENCES
Deux volutions majeures doivent tre notes : la composition de conseils de surveillance dau plus 15 membres est quantitativement rduite par rapport celle des conseils dadministration comme en tmoigne le tableau ci-dessous ;
nombre de membres du conseil dadministration chu ch/chr hpitaux locaux 31 membres 22 membres 18 membres nombre de membres du conseil de surveillance 15 membres au plus
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FoCUS
LE CONSEIL DE SURVEILLANCE DE 9 MEMBRES (TABLISSEMENTS DE RESSORT COMMUNAL SANS DROGATION) Collge 1 le maire de la commune sige ou le reprsentant quil dsigne ; un reprsentant dun epci fiscalit propre dont la commune sige de ltablissement est membre ( dfaut un autre reprsentant de la commune sige de ltablissement principal) ; le prsident du conseil gnral ou le reprsentant quil dsigne. Collge 2 un membre de la cSirmt dsign par elle ; un membre de la cme dsign par elle ; un membre dsign par lorganisation syndicale la plus reprsentative lors des dernires lections au cte. Collge 3 1 personnalit qualifie dsigne par le directeur gnral de larS ; 2 reprsentants des usagers dsigns par le prfet. LE CONSEIL DE SURVEILLANCE DE 15 MEMBRES tablissements de ressort communal (avec drogation) Collge 1 le maire de la commune sige de ltablissement principal ou le reprsentant quil dsigne ; un autre reprsentant de cette commune ; 2 reprsentants dun epci fiscalit propre dont la commune sige de ltablissement est membre ( dfaut, un reprsentant de chacune des deux principales communes dorigine des patients en nombre dentres en hospitalisation, autres que celle du sige de ltablissement principal) ; le prsident du conseil gnral du dpartement sige de ltablissement principal ou le reprsentant quil dsigne. Collge 2 un membre de la cSirmt ; 2 membres dsigns par la cme ; 2 membres dsigns par les organisations syndicales en fonction des rsultats aux lections du cte. Collge 3 2 personnalits qualifies dsignes par le directeur gnral de larS ; 3 personnalits qualifies dsignes par le prfet dont au moins 2 reprsentants des usagers. Dans lhypothse dun conseil de surveillance de 15 membres, le 1er collge varie selon le ressort de ltablissement. tablissement de ressort intercommunal le maire de la commune sige de ltablissement principal, ou le reprsentant quil dsigne ; un reprsentant de la principale commune dorigine des patients en nombre dentres en hospitalisation autre que celle du sige de ltablissement principal ; 2 reprsentants epci fiscalit propre auxquels appartiennent ces deux communes ( dfaut un reprsentant de chacune des deux principales communes dorigine des patients en nombre dentres en hospitalisation autres que celle mentionne lalina prcdent) ; le prsident du conseil gnral du dpartement sige de ltablissement principal, ou le reprsentant quil dsigne. tablissement de ressort dpartemental le maire de la commune sige de ltablissement principal ou le reprsentant quil dsigne ; 2 reprsentants epci fiscalit propre dont la commune sige est membre ( dfaut un reprsentant de chacune des deux principales communes dorigine des patients en nombre dentres en hospitalisation autres que celle du sige de ltablissement principal) ; le prsident du conseil gnral du dpartement sige, ou le reprsentant quil dsigne ; un autre reprsentant du conseil gnral. tablissement de ressort rgional et interrgional le maire de la commune sige de ltablissement, ou le reprsentant quil dsigne ; un reprsentant epci fiscalit propre du ressort de ltablissement ( dfaut un reprsentant de la principale commune dorigine des patients en nombre dentres en hospitalisation autre que la commune sige de ltablissement principal) ; le prsident du conseil gnral du dpartement sige de ltablissement principal ou le reprsentant quil dsigne ; un reprsentant du conseil gnral du principal dpartement dorigine des patients en nombre dentres en hospitalisation autre que le dpartement sige de ltablissement principal ; un reprsentant du conseil rgional sige de ltablissement principal. tablissement de ressort national le maire de la commune sige de ltablissement, ou le reprsentant quil dsigne ; le prsident du conseil gnral du dpartement sige de ltablissement, ou le reprsentant quil dsigne ; un reprsentant du conseil rgional de la rgion sige de ltablissement ; 2 autres membres reprsentant deux des collectivits territoriales susvises et dsignes par le ministre charg de la sant.
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3. Le conseil de surveillance comptences

La loi HPST modifie en profondeur la gouvernance des tablissements publics de sant, dornavant dots dun conseil de surveillance et dirigs par un directeur assist dun directoire. Ainsi, les nouvelles attributions du conseil de surveillance prennent place dans une architecture nouvelle.
TEXTES DE RFRENCE art. l.6143-1 du cSp art. l.6143-3-2 du cSp art. l.6132-2 du cSp
DISPOSITIF
La loi confre plusieurs rles au conseil de surveillance des tablissements publics de sant.
laquelle elle traite avec ltablissement par personne interpose (6) ; les statuts des fondations hospitalires cres par ltablissement (7). Le conseil de surveillance approuve galement la dsignation de ltablissement sige de la communaut hospitalire de territoire dont ltablissement est membre (art. L. 6132-2 CSP). notEr les avis pralables de la cme et du cte demeurent. ils relvent dsormais des dispositions rglementaires affrentes chacune de ces instances. Les dlibrations du conseil de surveillance relatives au compte financier et laffectation des rsultats sont excutoires de plein droit ds leur rception par le directeur gnral de lARS. Les dlibrations relatives au rapport annuel dactivit, une convention constitutive de CHU ou aux statuts des fondations hospitalires sont excutoires si le directeur gnral de lARS ne fait pas opposition dans les deux mois.
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lorganiSation interne de lhpital u le conSeil de Surveillance : comptenceS
a) La comptence gnrale : se prononcer sur la stratgie et exercer le contrle permanent de la gestion

Le conseil de surveillance se prononce sur la stratgie de ltablissement et exerce un contrle permanent sur sa gestion. Dans le cadre du contrle de la gestion, le conseil de surveillance communique au directeur gnral de lARS ses observations, tant sur le rapport annuel prsent par le directeur que sur la gestion de ltablissement. tout moment, il peut procder toute vrification ou contrle quil juge opportuns et se faire communiquer les documents quil estime ncessaires laccomplissement de sa mission.
b) La comptence dcisionnelle : titre essentiel, dlibrer sur le projet dtablissement ainsi que sur le compte financier et laffectation des rsultats
Aux termes de larticle L. 6143-1, le conseil de surveillance dlibre sur : le projet dtablissement (1) ; la convention constitutive des CHU (2) ; le compte financier et laffectation des rsultats (3) ; toute mesure relative la participation de ltablissement une communaut hospitalire de territoire ds lors quun CHU est partie prenante ainsi que tout projet tendant la fusion avec un ou plusieurs tablissements publics de sant (4) ; le rapport annuel sur lactivit de ltablissement prsent par le directeur (5) ; toute convention intervenant entre ltablissement et lun des membres de son directoire ou de son conseil de surveillance, et toute convention laquelle lune de ces personnes est indirectement intresse ou dans
c) La comptence consultative : titre essentiel, la politique qualit de ltablissement

Le conseil de surveillance met un avis sur : la politique damlioration continue de la qualit, de la scurit des soins et de la gestion des risques ainsi que les conditions daccueil et de prise en charge des usagers ; les acquisitions, alinations, changes dimmeubles et leur affectation, les baux de plus de dix-huit ans, les baux emphytotiques et les contrats de partenariat ; le rglement intrieur de ltablissement ; la convention de communaut hospitalire de territoire, qui ne comporte pas de CHU. notEr Seul le prsident du conseil de surveillance met un avis sur la nomination du directeur de ltablissement ainsi que sur le retrait demploi de ce dernier.
d) Le rle de proposition en matire de communaut hospitalire de territoire

Le prsident du conseil de surveillance peut proposer au directeur gnral de lARS la conclusion dune convention de communaut hospitalire de territoire.
Le conseil de surveillance est comme le directeur, prsident du directoire, une instance dcisionnelle. Il dispose dune comptence dattribution par opposition la comptence gnrale du directeur. Mais les attributions du conseil de surveillance sont centres sur la dfinition dorientations stratgiques et surtout sur une mission de contrle de lensemble de lactivit de ltablissement. La loi HPST redistribue donc les comptences entre les diffrents organes de la gouvernance hospitalire. Le tableau ci-dessous montre la rpartition des comptences de lancien conseil dadministration (colonne de gauche) entre conseil de surveillance et prsident du directoire (colonnes de droite). Les comptences de gestion du conseil dadministration (le CPOM, lEPRD, le plan de redressement, lorganisation interne de ltablissement en ples, la politique annuelle de coopration, les baux emphytotiques et les contrats de partenariat, les acquisitions et cessions immobilires et le rglement intrieur) sont transfres au directeur, prsident du directoire.
e) Linformation du conseil de surveillance, principalement sur lEPRD et le programme dinvestissements

Le conseil de surveillance entend le directeur sur lEPRD ainsi que sur le programme dinvestissements. Il est galement inform avant la nomination et la rvocation des membres du directoire par le prsident du directoire.
f) Le rle de nomination du commissaire aux comptes

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lorganiSation interne de lhpital u le conSeil de Surveillance : comptenceS
Si les comptes de ltablissement sont soumis certification en application de larticle L. 6145-16 du CSP, le conseil de surveillance nomme, le cas chant, le commissaire aux comptes. Cette disposition sappliquera au plus tard pour les comptes 2014.
Comptences du conseil dadministration approbation du projet dtablissement et autorisation au directeur de signer le cpom politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins, ainsi que les conditions daccueil et de prise en charge des usagers eprd, ses modifications, ses lments annexes, le rapport prliminaire cet tat, ainsi que les propositions de tarifs de prestations plan de redressement comptes et affectation des rsultats dexploitation organisation interne de ltablissement en ples clinique ouverte (art. l 6146-10 cSp) politique sociale et modalits dune politique dintressement ainsi que le bilan social mise en uvre annuelle de la politique de ltablissement en matire de participation aux rseaux de sant et dactions de coopration (conventions gcS, gie, gip), dfinie par le projet dtablissement et le cpom acquisitions, alinations, changes dimmeubles et leur affectation, ainsi que les conditions des baux de plus de dix-huit ans Baux emphytotiques, les contrats de partenariat et les conventions conclues en application de larticle l. 6148-3 et de larticle l. 1311-41 du code gnral des collectivits territoriales convention constitutive des chu et les conventions passes en application de larticle l. 6142-5 prise de participation, la modification de lobjet social ou des structures des organes dirigeants, la modification du capital et la dsignation du ou des reprsentants de ltablissement au sein du conseil dadministration ou de surveillance dune socit dconomie mixte locale rglement intrieur
Comptences du conseil de surveillance et du prsident du directoire Le conseil de surveillance projet dtablissement avis Le prsident du directoire Signature cpom X
X X X X dispositif abrog par la loi hpSt X X cht avec chu fusion avis avis X
X X
X X
avis
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Les comptences du conseil de surveillance sont de plusieurs ordres : un rle gnral : se prononcer sur la stratgie et exercer le contrle permanent de la gestion ; un rle dcisionnel : titre essentiel, dlibrer sur le projet dtablissement ainsi que sur le compte financier et laffectation des rsultats ;
un rle consultatif : titre essentiel, la politique qualit de ltablissement ; un rle de proposition en matire de communaut hospitalire de territoire ; le conseil est inform principalement sur lEPRD et le programme dinvestissements ; un rle de nomination du commissaire aux comptes au plus tard pour les comptes 2014.
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lorganiSation interne de lhpital u le conSeil de Surveillance : comptenceS La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre
4. Le directoire composition et fonctionnement

Le directoire est une nouvelle instance qui appuie et conseille le directeur dans la gestion et la conduite de ltablissement. Instance collgiale, le directoire est un lieu dchange des points de vue gestionnaires, mdicaux et soignants. Le prsident du directoire est le directeur. Le vice-prsident du directoire est le prsident de la commission mdicale dtablissement (CME). Le prsident de la commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques en est membre de droit. Le directoire, majorit mdicale, pharmaceutique, maeutique et odontologique, a pour mission de veiller la cohrence des projets de ples avec le projet mdical, et avec lensemble du projet dtablissement.
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lorganiSation interne de lhpital u le directoire : compoSition et fonctionnement
TEXTES DE RFRENCE art. l. 6143-7-5 du cSp art. d. 6143-35-1 art. d 6143-35-4 du cSp instruction ndhoS/e1/2010/75 du 25 fvrier 2010 relative la mise en place des directoires des tablissements publics de sant
Si le vice-prsident charg de la recherche nest pas mdecin, le directeur rtablit la majorit mdicale par le biais des nominations. Les membres nomms Le directeur, prsident du directoire, nomme les membres du directoire aprs information du conseil de surveillance. Les membres nomms sont au nombre de 4 dans un centre hospitalier et de 5 dans un CHU. Le prsident du directoire nomme les membres du directoire qui appartiennent aux professions mdicales sur prsentation dune liste de propositions tablie par le prsident de la CME, vice-prsident du directoire. Cette liste, comportant au moins 3 noms, est prsente au directeur dans un dlai de 30 jours compter de sa demande. Le directeur peut demander une seconde liste en cas de dsaccord, dabsence de propositions ou de caractre incomplet de la liste. Cette seconde liste est alors transmise sous 15 jours. En cas de nouveau dsaccord, le directeur nomme les membres de son choix. Dans les CHU, deux particularits doivent tre mentionnes : la liste de propositions est tablie conjointement par le prsident de la CME et le directeur de lUFR mdicale ou le prsident du comit de coordination de lenseignement mdical ; notEr Si lufr est mixte (mdecine et pharmacie), lavis des 2 directeurs est requis. le prsident du directoire nomme le vice-prsident charg de la recherche sur prsentation dune liste de propositions tablie conjointement par le prsident de lINSERM, le prsident de luniversit dont relve lUFR et le vice-prsident doyen.
a) Composition du directoire
Le directoire se compose de sept membres pour les centres hospitaliers, de neuf pour les CHU. Ces membres appartiennent au personnel de ltablissement. Le directoire est constitu dune majorit de membres du personnel mdical, pharmaceutique, maeutique et odontologique. Le directoire comporte des membres de droit et des membres nomms. Les membres de droit Le directoire des centres hospitaliers compte trois membres de droit : le directeur qui prside le directoire ; le prsident de la CME, qui est vice-prsident du directoire ; le prsident de la commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques. Dans les centres hospitaliers universitaires, le directoire compte cinq membres de droit : le directeur, qui prside le directoire ; le prsident de la CME, qui est vice-prsident du directoire, coordonnateur de la politique mdicale ; le prsident de la commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques ; le vice-prsident doyen, savoir le directeur de lUFR ou le prsident du comit de coordination de lenseignement mdical ; un vice-prsident charg de la recherche.
b) Fin des fonctions de membre du directoire

Le prsident du directoire peut mettre fin aux fonctions des membres nomms1, aprs information du conseil de surveillance. En outre, le mandat des membres nomms prend fin dans deux hypothses : lors de la nomination dun nouveau prsident du directoire ; quand le titulaire quitte ltablissement ou cesse dexercer les fonctions au titre desquelles il tait membre du directoire. La dsignation des membres nomms du directoire prsente donc un caractre intuitu personae.
Le conseil excutif tait paritaire, savoir, dune part, le directeur et les membres de lquipe de direction quil dsignait et, dautre part, le prsident de la CME et les praticiens dsigns par la CME, dont au moins la moiti devait exercer la fonction de responsables de ples dactivit. Le directoire est une instance majorit mdicale, pharmaceutique, maeutique et odontologique. La majorit des membres du directoire sont nomms par le directeur, prsident du directoire sur proposition du prsident de la CME, vice-prsident du directoire. La nomination des membres du directoire constitue donc une dcision managriale importante du prsident du directoire.
c) Rgles de fonctionnement
La dure du mandat des membres nomms est de quatre ans. Le directeur organise les travaux du directoire. Le directoire se runit au moins 8 fois par an sur un ordre du jour dtermin. La concertation a lieu linitiative et selon les modalits dfinies par le prsident du directoire. notEr la mise aux voix, lors de la concertation, nest pas prvue par les textes. le vote paratrait contraire lesprit du directoire qui est fond sur le dialogue et la recherche de consensus. notEr il est recommand que le directoire garde une traabilit de ses travaux. Les fonctions de membre du directoire sont exerces titre gratuit.
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lorganiSation interne de lhpital u le directoire : compoSition et fonctionnement
Dans les centres hospitaliers, le directoire compte 7 membres dont 3 membres de droit et 4 membres nomms par le prsident du directoire. Dans les centres hospitaliers universitaires, le directoire compte 9 membres dont 5 membres de droit et 4 membres nomms par le prsident du directoire. Le directoire comprend une majorit de professionnels mdicaux, pharmaciens, odontologistes ou maeuticiens. Ceux-ci sont nomms aprs proposition du prsident de CME, et, dans les CHU, du directeur de lUFR ou du prsident du comit de coordination de lenseignement mdical. Les membres nomms par le prsident du directoire peuvent tre dnomms par lui, et leur mandat est li au sien.
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1. lexclusion donc des vice-prsidents et du prsident de la commission des soins infirmiers.
5. Le directoire comptences
Les tablissements publics de sant sont dots dun conseil de surveillance et dirigs par un directeur assist dun directoire. Le directeur prside le directoire. Le prsident de la CME en est le vice-prsident. La majorit des membres du directoire sont nomms par le prsident du directoire. Quant aux comptences du directoire, il convient de distinguer entre la prparation, le conseil, la concertation et lapprobation.
3 arrte le bilan social et dfinit les modalits dune politique dintressement ; 4 dtermine le programme dinvestissement aprs avis de la commission mdicale dtablissement en ce qui concerne les quipements mdicaux ; 5 fixe ltat des prvisions de recettes et de dpenses, le plan global de financement pluriannuel et les propositions de tarifs des prestations et, le cas chant, de ceux des activits sociales et mdico-sociales ; 6 arrte le compte financier et le soumet lapprobation du conseil de surveillance ; 7 arrte lorganisation interne de ltablissement et signe les contrats de ple dactivit ; 8 propose au directeur gnral de lAgence Rgionale de Sant (ARS) et aux autres professionnels et tablissements de sant la constitution ou la participation une action de coopration ; 9 conclut les acquisitions, alinations, changes dimmeubles et leur affectation ainsi que les baux de plus de dix-huit ans ; 10 conclut les baux emphytotiques, les contrats de partenariat, les conventions de location ; 11 soumet au conseil de surveillance le projet dtablissement ; 12 conclut les dlgations de service public ; 13 arrte le rglement intrieur ; 14 dcide de lorganisation du travail et des temps de repos, dfaut dun accord sur lorganisation du travail avec les organisations syndicales ; 15 prsente lARS le plan de redressement.
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lorganiSation interne de lhpital u le directoire : comptenceS
TEXTES DE RFRENCE art. l. 6143-7 du cSp art. l. 6143-7-4 du cSp art. l. 6146-1 du cSp art. d. 6143-35-5 du cSp
DISPOSITIF
a) Le directoire prpare le projet dtablissement
Le directoire prpare le projet dtablissement, notamment sur la base du projet de soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques (art. L.6143-7-4 CSP). notEr le conseil de surveillance dlibre ensuite sur le projet dtablissement qui lui est soumis par le directeur aprs concertation du directoire.
b) Le directoire conseille le directeur

Le directoire conseille le directeur dans la gestion et la conduite de ltablissement (art. L.6143-7-4 CSP). Il peut ainsi intervenir sur lensemble des sujets relatifs la vie de ltablissement.
c) Le directoire est obligatoirement concert

Une concertation du directoire est organise sur la majeure partie de la politique de gestion de ltablissement. Cette concertation permet au directeur de disposer de tous les avis ncessaires la prise de dcision et de prvenir, le plus en amont possible, dventuelles difficults. Ainsi larticle L.6143-7 du CSP dispose quaprs concertation du directoire, le directeur qui prside le directoire : 1 conclut le contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens ; 2 dcide, conjointement, avec le prsident de la CME, de la politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins, ainsi que des conditions daccueil et de prise en charge des usagers ;
d) Le directoire approuve le projet mdical

Le projet mdical dfinit la stratgie mdicale de ltablissement et prcise les mesures qui doivent tre prises en application du CPOM. Le prsident de CME, vice-prsident du directoire, labore le projet mdical, avec le directeur et en conformit avec le CPOM (art. L.6143-7-3 CSP). Puis, le directoire approuve le projet mdical (art. L. 6143-7-4 CSP).
notEr le directoire dtient ce titre une comptence dcisionnelle.
responsabilit juridique des dcisions, leur lgitimit est renforce par la participation de tous au processus dlaboration de ces dcisions.
Les dcisions prises sur le fondement de larticle L.6143-7 du CSP sont celles du directeur, prsident du directoire aprs concertation du directoire. Cela signifie que pour lensemble de ces comptences, les dcisions qui interviennent sont des dcisions du prsident du directoire et non du directoire. Sur lensemble des comptences de larticle L.6143-7, le directoire doit tre concert. Il incombe au prsident du directoire dorganiser la concertation selon des modalits quil dfinit. En tout tat de cause, la concertation est moins formaliste quun avis ou une consultation. Ainsi, la concertation nimpose pas de voter l o lavis y contraindrait. Le directoire est donc un lieu dchanges o le dbat permet un partage des diffrentes cultures et une analyse claire de toutes les situations tudies. Cest une instance de prparation collgiale des dcisions qui relvent du directeur. Ainsi, si le directeur a la pleine
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Le directoire approuve le projet mdical et prpare le projet dtablissement. Le directoire conseille le directeur et est obligatoirement concert sur lensemble des comptences octroyes au directeur, prsident du directoire, par larticle L.6143-7 du CSP. La composition du directoire, majorit mdicale, pharmaceutique, maeutique et odontologique, qui comprend galement le prsident de la CSIRMT, est une garantie de prise en compte des proccupations des professionnels de sant dans toutes les dcisions de la vie institutionnelle de ltablissement. Le directoire est donc une instance de dialogue qui claire, en amont, la dcision du prsident du directoire, en assure le relais, et en facilite la dclinaison au niveau des ples.
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lorganiSation interne de lhpital u le directoire : comptenceS
6. Le directeur nomination, retrait demploi, valuation, formation

Les tablissements publics de sant sont dots dun conseil de surveillance et dirigs par un directeur assist dun directoire. Le directeur en est le prsident. Cette nouvelle architecture se caractrise en particulier par un transfert des comptences de gestion du conseil dadministration au directeur, prsident du directoire. Cette nouvelle donne implique logiquement des volutions dans la nomination, le retrait demploi, lvaluation et la formation du chef dtablissement.
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lorganiSation interne de lhpital u le directeur : nomination, retrait demploi, valuation, formation
TEXTES DE RFRENCE art. l. 1432-2 du cSp (sur lintrim du directeur) art. l. 6143-7-2 du cSp (sur la nomination du directeur et le retrait demploi) art. 11 de la loi (sur la nomination de directeurs contractuels ; lvaluation des personnels de direction et la formation dans le cadre de la prise de fonction) dcret n 2009-1759 du 30 dcembre 2009 relatif lvaluation des personnels de direction dcret n 2009-1761 du 30 dcembre 2009 relatif la formation des personnels de direction lors de leur prise de fonctions en qualit de directeur dans un tablissement public de sant dcret n 2010-259 du 11 mars 2010 modifiant le dcret n 2005-921 du 2 aot 2005 portant statut particulier des grades et emplois des personnels de direction (dh) dcret n 2010-260 du 11 mars 2010 modifiant le dcret n 2005-922 du 2 aot 2005 relatif aux conditions de nomination et davancement de certains emplois fonctionnels dcret n 2010-261 du 11 mars 2010 relatif aux procdures de slection et de nomination aux emplois de direction dcret n 2010-262 du 11 mars 2010 modifiant le dcret du 26 dcembre 2007 portant statut particulier du corps des d3S dcret n 2010-263 du 11 mars 2010 relatif aux procdures de slection et de nomination aux emplois de direction (d3S) dcret n 2010-264 du 11 mars 2010 modifiant le dcret n 2005-920 du 2 aot 2005 portant dispositions relatives la direction des tablissements dcret n 2010-265 du 11 mars 2010 relatif aux modalits de slection et demploi des personnes nommes en application de larticle 3 de la loi 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives la fonction publique hospitalire (nomination de directeurs qui nont pas la qualit de fonctionnaire) dcret n 2010-885 du 27 juillet 2010 relatif au dtachement sur un contrat de droit public des fonctionnaires dirigeant un tablissement mentionn larticle 2 de la loi n 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives la fonction publique hospitalire
Le directeur peut tre un fonctionnaire ou un contractuel . Deux hypothses doivent tre distingues : par drogation, des personnes nayant pas la qualit de fonctionnaire peuvent tre nommes sur les emplois de directeur des tablissements, aprs une formation leurs nouvelles fonctions au sein de lEHESP ou dans tout autre organisme adapt. Le recrutement seffectue sur la base dun contrat de droit public dune dure de 3 ans, renouvelable dans la limite maximale de 6 ans (la dure du contrat est variable selon les missions attendues). Le contrat est pass avec le candidat par le directeur gnral de lARS, pour les centres hospitaliers, les maisons de retraite publiques (EHPAD, EHPA) et les tablissements publics pour mineurs ou adultes handicaps ou inadapts et le prfet, pour les autres tablissements mdico-sociaux. Ils en informent le directeur gnral du CNG qui lui-mme en informe la CAPN comptente. Un bilan du dispositif est prsenter aux CCNP de chaque corps concern ; notEr cette procdure ne peut concerner plus de 10 % des postes de chef dtablissement (fonctionnels et non fonctionnels). des chefs dtablissement peuvent galement tre dtachs sur un contrat de droit public pour une mission dune dure limite visant rtablir le bon fonctionnement dun tablissement. Cette disposition ne concerne ni les CHU ni les tablissements placs sous administration provisoire. Dans les 6 mois suivant leur prise de fonction, les directeurs gnraux de CHU et de CHR, les directeurs dtablissement, en particulier si ltablissement a pass contrat de retour lquilibre financier, doivent adresser pour validation au directeur gnral de lARS, le projet dobjectifs prioritaires de leur gestion qui est transmis soit au ministre charg de la sant (pour les directeurs gnraux de CHRU ou en cas de
DISPOSITIF
a) La nomination du directeur
Le directeur est nomm de manire diffrente selon la nature de ltablissement public de sant : pour les CHU, il est nomm par dcret sur le rapport du ministre charg de la sant et du ministre charg de luniversit et de la recherche ; pour les CHR, il est nomm par dcret sur le rapport du ministre charg de la sant ; pour les autres tablissements, il est nomm par arrt du directeur gnral du CNG sur une liste comportant au moins 3 noms proposs par le directeur gnral de lARS aprs avis du prsident du conseil de surveillance.
contrat de retour lquilibre) soit au directeur gnral du CNG dans les autres hypothses. Il convient de noter enfin que le directeur gnral de lARS est comptent pour dsigner la personne charge dassurer lintrim des fonctions de directeur (EPS, EHPAD, EHPA, tablissement pour mineurs ou adultes handicaps ou inadapts). Ainsi, en cas de vacance demploi ou dabsence du directeur, le directeur gnral de lARS prend toute mesure ncessaire en vue de faire assurer lintrim des fonctions par des personnels de direction. Ces dispositions sappliquent galement lorsquil sagit de lintrim des fonctions de directeur gnral de centre hospitalier rgional ou universitaire. Pour les autres tablissements mdicosociaux publics, le prfet de dpartement assure cette comptence.
notEr en juillet 2010, une concertation est engage au niveau national sur la prime de fonction et de rsultats (pfr) qui se substituerait lensemble des primes existantes en cohrence avec le systme en cours de dploiement dans les fonctions publiques dtat et territoriale.
d) La formation dans le cadre de la prise de fonction

Une formation des chefs dtablissement public de sant est institue dans le cadre de leur prise de fonction. Elle intervient dans un dlai maximal dun an (qui peut tre port 18 mois sur dcision du directeur gnral de lARS) et est effectue auprs de lEHESP ou de tout autre organisme ayant pass convention de coopration avec lEHESP. Cette formation, ralise sous forme de modules non continus, concerne 8 thmatiques : sant publique ; fonction de chef dtablissement ; stratgie et conduite de projets en tablissements de sant ; gestion des relations humaines ; gestion financire et budgtaire ; qualit et gestion des risques ; patrimoine, architecture et environnement ; systmes dinformation en sant. Une dispense dune partie de la formation, exceptionnellement de sa totalit, est possible. Cette dispense relve de la dcision du directeur gnral du CNG.
b) Le retrait demploi du directeur

Aprs avis du prsident du conseil de surveillance, le directeur dun tablissement public de sant peut se voir retirer son emploi dans lintrt du service par lautorit investie du pouvoir de nomination et, sil relve de la fonction publique hospitalire, tre plac en situation de recherche daffectation aprs avis de la CAPN comptente. En cas de mise sous administration provisoire, le directeur de ltablissement est plac en recherche daffectation auprs du CNG. Lavis de la CAPN nest pas alors requis. Le placement en recherche daffectation peut tre tendu dautres membres du personnel de direction ou des directeurs des soins. notEr les conditions professionnelles et matrielles de la recherche daffectation ont t prcises. pendant la priode de recherche daffectation, le directeur est tenu deffectuer toutes les actions et dmarches, dtermines par lui et arrtes par le cng, lui permettant soit de retrouver une affectation dans un tablissement public de sant soit daccder un autre emploi des secteurs public ou priv. la recherche daffectation est dune dure maximale de deux ans. elle dbouche sur un placement en disponibilit doffice au terme de cette priode ou en cas de refus successif de trois offres demploi public fermes et prcises.
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lorganiSation interne de lhpital u le directeur : nomination, retrait demploi, valuation, formation
Une volution importante concerne la nomination des directeurs, chefs dtablissement. En effet, pour les centres hospitaliers qui ne sont ni universitaires ni rgionaux, la nomination du chef dtablissement seffectue dsormais sur la base dune liste dau moins 3 noms proposs par le directeur gnral de lARS. Ainsi dans le cadre de la procdure de slection des candidatures, le directeur gnral de lARS examine les candidatures dans la liste labore par le comit de slection et transmises par le CNG, auditionne les candidats et recueille lavis du prsident du conseil de surveillance. Il arrte ensuite la liste dau moins trois noms quil transmet au directeur gnral du CNG. Une autre volution importante doit tre signale. La loi prvoit la procdure de retrait demploi dans lintrt du service. Ce dispositif marque la responsabilit de gestion dterminante du directeur, prsident du directoire en lien avec les comptences nouvelles qui lui sont accordes. Enfin, le nouveau dispositif confirme le rle de lEHESP qui assure la formation initiale et pourra dlguer, par convention, des formations la prise de fonction.
c) Lvaluation du directeur
Lvaluation est effectue : pour les chefs dtablissement (centres hospitaliers, maisons de retraite publiques, CASH de Nanterre et tablissements pour mineurs ou adultes handicaps ou inadapts), par le directeur gnral de lARS aprs avis du prsident de lassemble dlibrante ; pour les directeurs des autres tablissements mdicosociaux, par le prfet aprs avis du prsident de lassemble dlibrante ; pour les directeurs adjoints, par le directeur dtablissement. La part variable de rmunration est dtermine par lautorit charge de lvaluation.
RETENIR
La nomination du directeur seffectue dans le cadre dune procdure o interviennent le Centre National de Gestion, le comit de slection, le prsident du conseil de surveillance et le directeur gnral de lARS dont le rle est dterminant. Des directeurs contractuels peuvent tre nomms.
Le directeur gnral de lARS procde lvaluation des chefs dtablissement relevant de sa comptence. Le retrait demploi dans lintrt du service est dsormais prvu par la loi. Une formation spcifique est institue dans le cadre de la prise de fonction de chef dtablissement.
FoCUS SUr La ProCdUrE dE nomination

a) Le comit de slection remplace la commission des carrires Le comit de slection est plac auprs du directeur gnral du cng. un comit est cr pour les directeurs dhpital (dh) ; un autre pour les directeurs dtablissements sanitaires, sociaux et mdicosociaux (deSSmS). Il a pour mission dexaminer les candidatures (chefferies fonctionnelles et non fonctionnelles) aux emplois de direction ( lexception des chu et chr) des directeurs relevant de la fonction publique hospitalire, des autres fonctionnaires issus des trois fonctions publiques et des candidats nappartenant aucune fonction publique. Il est compos de 10 membres (chaque titulaire a un supplant) : le dgoS, prsident avec voix prpondrante ; un reprsentant de la dgaS ; un reprsentant de ligaS pour le comit dh ou un reprsentant de la dgaS pour le comit deSSmS ; le directeur gnral du cng ainsi quun reprsentant du cng ; un reprsentant du corps des dh (ou deSSmS pour le comit deSSmS) dsign sur proposition de la fhf ; 4 reprsentants du corps des dh (ou deSSmS pour le comit deSSmS) dsigns sur proposition des organisations syndicales reprsentes la capn. notEr une personnalit qualifie en recrutement en est galement membre avec voix consultative. b) La nouvelle procdure de nomination se droule comme suit : le directeur gnral du CNG vrifie la recevabilit des candidatures reues aprs publication ; le cas chant, le directeur gnral du CNG peut carter les candidatures qui de manire manifeste ne correspondent pas au profil des postes pourvoir au regard notamment de la formation suivie et de lexprience professionnelle acquise ; notEr le profil de poste est labor par le directeur gnral de larS (ou le prfet de dpartement selon le type dtablissement concern) en liaison avec le prsident du conseil de surveillance (ou de lassemble dlibrante pour les autres tablissements) pour les emplois de directeur ; par le directeur pour les adjoints. le profil de poste dcrit le contenu, les enjeux fondamentaux de ltablissement et les qualits attendues du candidat. le directeur gnral du CNG transmet les candidatures au comit de slection ; le comit les examine au regard du parcours professionnel, de la formation, des acquis de lexprience, des comptences et des valuations des candidats ; le comit propose une liste de 6 candidats au maximum au directeur gnral du cng ; le directeur gnral du CNG arrte la liste dfinitive et la transmet au directeur gnral de larS ou au prfet de dpartement selon le type dtablissement concern ; le directeur gnral de lARS ou le prfet de dpartement examine les candidatures, auditionne les candidats et recueille lavis du prsident du conseil de surveillance ; le directeur gnral de lARS ou le prfet de dpartement arrte une liste dau moins 3 noms quil transmet au directeur gnral du cng ; la nomination dun directeur, choisi sur la liste transmise par le directeur gnral de larS ou le prfet de dpartement, est effectue par le directeur gnral du cng, aprs avis de la capn comptente.
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7. Le directeur comptences
Les tablissements publics de sant sont dots dun conseil de surveillance et dirigs par un directeur assist dun directoire. Le directeur en est le prsident. Le prsident de la CME en est le vice-prsident. Cette nouvelle architecture se caractrise par une nouvelle cartographie des comptences, en particulier en ce qui concerne le prsident du directoire. Ses comptences sont notoirement accentues. Sa comptence de gestion de ltablissement est renforce grce au transfert dattributions qui appartenaient prcdemment au conseil dadministration. Sil demeure lautorit investie du pouvoir de nomination, la loi HPST tend ses comptences de nomination concernant des acteurs cls de ltablissement.
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lorganiSation interne de lhpital u le directeur : comptenceS
TEXTES DE RFRENCE art. l. 6143-7 du cSp art. l. 6143-7-4 du cSp art. l. 6143-7-5 du cSp art. l. 6146-1 du cSp
b) Le directeur dispose de comptences de gestion aprs concertation du directoire

Aprs concertation avec le directoire, le directeur, prsident du directoire, dcide dans le domaine de la stratgie dtablissement, de la qualit, des finances, de la gestion du patrimoine et de la politique sociale (art. L. 6143-7 du CSP). En ce qui concerne la stratgie de ltablissement : il conclut le CPOM avec le directeur gnral de lARS (1) ; il arrte lorganisation interne de ltablissement conformment au projet mdical dtablissement aprs lavis du prsident de la CME et dans les CHU du directeur de lUFR (7) ; il signe les contrats de ple dactivit avec le chef de ple aprs lavis du prsident de la CME pour les ples dactivit clinique et mdico-technique qui vrifie la cohrence du contrat avec le projet mdical (et dans les CHU, lavis du directeur de lUFR) (7) ; il propose au directeur gnral de lARS ainsi quaux autres tablissements et professionnels de sant la constitution et la participation une action de coopration (8) ; il soumet au conseil de surveillance le projet dtablissement (11) ; il arrte le rglement intrieur (13). En ce qui concerne la politique qualit : il dcide, conjointement avec le prsident de la CME, de la politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins ainsi que des conditions daccueil et de prise en charge des usagers (2). notEr avec le prsident de la cme, il labore le projet mdical.
DISPOSITIF
Le directeur dispose de trs larges comptences dans la conduite de ltablissement quil exerce en propre ou aprs concertation du directoire.
a) Le directeur dispose dune comptence gnrale dans la conduite de ltablissement

ce titre, le directeur rgle les affaires de ltablissement autres que celles qui relvent des comptences du conseil de surveillance et autres que celles qui impliquent une concertation avec le directoire, savoir : il assure la conduite de la politique gnrale de ltablissement ; il reprsente ltablissement dans tous les actes de la vie civile ; il agit en justice au nom de ltablissement ; il exerce son autorit sur lensemble du personnel dans le respect des rgles dontologiques ou professionnelles qui simposent aux professionnels de sant, des responsabilits qui sont les leurs dans ladministration des soins et de lindpendance du praticien dans lexercice de son art ; il est ordonnateur des dpenses et des recettes de ltablissement ; il peut dlguer sa signature ; il possde le pouvoir de transiger ; il participe aux sances du conseil de surveillance et excute ses dlibrations.
En ce qui concerne les finances de ltablissement : il dtermine le programme dinvestissement aprs lavis de la CME en ce qui concerne les quipements mdicaux (4) ; il fixe lEPRD, le plan global de financement pluriannuel et les propositions de tarifs de prestations et, le cas chant, de ceux des activits sociales et mdicosociales (5) ; il arrte le compte financier et le soumet lapprobation du conseil de surveillance (6) ; il prsente lARS le plan de redressement (15). En matire de gestion de patrimoine : il conclut les acquisitions, les alinations, les changes dimmeubles et leur affectation ainsi que les baux de plus de 18 ans (9) ; il conclut les baux emphytotiques, les contrats de partenariat, les conventions de location et les dlgations de service public (10). En ce qui concerne la politique sociale : il arrte le bilan social (3) ; il dfinit les modalits dune politique dintressement (3) ; il dcide de lorganisation du travail et des temps de repos, dfaut dun accord avec les organisations syndicales (14). notEr les dcisions du prsident du directoire sont en principe excutoires de plein droit ds leur rception par le directeur gnral de larS, la double exception, dune part, du cpom et, dautre part, de leprd et du pgfp qui sont rputs approuvs si le directeur gnral de larS na pas fait connatre son opposition.
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lorganiSation interne de lhpital u le directeur : comptenceS
Il peut mettre fin leurs fonctions ( lexception des membres de droit : vice-prsidents et prsident de la commission des soins infirmiers) aprs information du conseil de surveillance. En ce qui concerne les chefs de ple et leurs collaborateurs. Il nomme les chefs de ple dactivit sur prsentation dune liste labore par le prsident de la CME pour les ples dactivit clinique ou mdico-technique. En cas de dsaccord, le directeur demande une nouvelle liste. Si un nouveau dsaccord survient, il nomme les chefs de ple de son choix (dans les CHU, les listes sont tablies conjointement par le prsident de la CME et le directeur de lUFR ou le prsident du CCEM). Il peut mettre fin dans lintrt du service aux fonctions de chef de ple aprs avis du prsident de la CME (et du directeur de lUFR et du prsident du CCEM dans les CHU). Au sein du ple, il nomme galement les collaborateurs du chef de ple sur la proposition du chef de ple. En ce qui concerne les responsables de structures internes, services ou units fonctionnelles. Il nomme les responsables de structures internes, services ou units fonctionnelles sur proposition du chef de ple, aprs avis du prsident de la CME, et selon les modalits fixes par le rglement intrieur de ltablissement. Il peut mettre fin leurs fonctions dans lintrt du service, de sa propre initiative ou sur proposition du chef de ple. Le directeur dispose dun pouvoir de proposition de nomination et de mise en recherche daffectation. Le directeur propose au directeur gnral du centre national de gestion la nomination et la mise en recherche daffectation des praticiens hospitaliers, sur proposition du chef de ple, ou dfaut du responsable de la structure interne et aprs avis du prsident de la CME. Lavis du prsident de la CME est communiqu au directeur gnral du CNG. Il propose galement au directeur gnral du Centre national de gestion la nomination ou la mise en recherche daffectation des directeurs adjoints et des directeurs des soins. La commission administrative paritaire met un avis. Le directeur peut admettre par contrat des professionnels libraux. Le directeur peut, sur proposition du chef de ple, aprs avis du prsident de la CME, admettre des mdecins, sages-femmes et odontologistes exerant titre libral autre que les praticiens statutaires, participer lexercice des missions de service public attribues ltablissement ainsi quaux activits de soins de ltablissement.
c) Le directeur dispose dun pouvoir de nomination, de proposition de nomination et dadmission par contrat de professionnels libraux
Le directeur dispose dun pouvoir de nomination. En ce qui concerne les membres nomms du directoire. lexception des membres de droit, il nomme les membres du directoire, aprs information du conseil de surveillance. Pour ceux de ces membres qui appartiennent aux professions mdicales, le directeur les nomme sur prsentation dune liste de proposition tablie par le prsident de la CME et, dans les CHU, par le prsident de la CME conjointement avec le directeur de lUFR ou du prsident du comit de coordination de lenseignement mdical. En cas de dsaccord, le directeur peut demander une nouvelle liste. En cas de nouveau dsaccord, il nomme les membres de son choix.
Des auxiliaires mdicaux exerant titre libral peuvent galement participer aux activits de ltablissement lorsque les soins sont dlivrs au domicile des patients, usagers de ltablissement public concern.
Dans un contexte de pnurie des ressources mdicales, ces assouplissements sont de nature permettre une meilleure adaptation de loffre aux besoins.
RETENIR
Le directeur dispose de trs larges comptences dans la conduite de ltablissement, quil exerce en propre ou aprs concertation du directoire. Le directeur dispose dun pouvoir de nomination, de proposition de nomination et dadmission par contrat de professionnels libraux.
Le directeur dispose de nouveaux moyens pour adapter les recrutements aux besoins de son tablissement. Pour les professionnels de sant, les exercices mixtes et les passerelles entre lambulatoire et lhpital sont facilits.
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lorganiSation interne de lhpital u le directeur : comptenceS La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre
8. Le prsident de la commission mdicale dtablissement

La dfinition lgislative du nouveau statut de vice-prsident du directoire, prsident de la commission mdicale dtablissement (CME) consacre sa fonction.
TEXTES DE RFRENCE art. l. 6143-5 du cSp art. l. 6143-7 du cSp art. l. 6143-7-3 du cSp art. l. 6143-7-5 du cSp art. l. 6146-1 du cSp art. l. 6146-2 du cSp art. d. 6143-37 d. 6143-37-5 du cSp
b) Le dcret du 30 dcembre 2009 dfinit trois missions du prsident de la CME et lui octroie un statut (art. D.6143-37 D.6143-37-5 du CSP)
Le prsident de la CmE est charg du suivi de la politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins ainsi que les conditions daccueil et de prise en charge des usagers, conjointement avec le directeur et sous rserve des attributions de la CmE. ce titre : il peut organiser des valuations internes ; il veille la mise en uvre des engagements de ltablissement en matire damlioration de la qualit et de la scurit (rsultant des inspections et de la certification) ; il prsente au directoire le programme dactions propos au directeur par la CME. Le prsident de la CmE labore le projet mdical, avec le directeur et en conformit avec le CPom. Il en assure le suivi de la mise en uvre ; il en dresse le bilan annuel. Le prsident de la CmE coordonne la politique mdicale de ltablissement. ce titre : il contribue la diffusion et lvaluation des bonnes pratiques ; il veille la coordination de la prise en charge du patient ; il contribue la promotion de la recherche mdicale et de linnovation thrapeutique ; il coordonne llaboration du plan de dveloppement professionnel continu ; il prsente au directoire et au conseil de surveillance un rapport sur la mise en uvre de la politique mdicale de ltablissement. La fonction est comptabilise dans les obligations de service. Elle est, pour la premire fois, indemnise. Le prsident de la CME dispose de moyens matriels, financiers et humains pour mener bien ses missions. Une formation lui est propose loccasion de sa prise de fonction et, sa demande, lissue de son mandat en vue de la reprise de lensemble de ses activits mdicales.
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lorganiSation interne de lhpital u le prSident de la commiSSion mdicale dtaBliSSement
DISPOSITIF
a) La loi HPST consacre le prsident de la CME comme le numro deux de ltablissement, et comme coordonnateur mdical fonctionnant en binme avec le directeur
Le prsident de la CME : est vice-prsident du directoire. Dans les CHU, le prsident de la CME est vice-prsident, charg des affaires mdicales ; coordonne la politique mdicale de ltablissement ; labore, avec le directeur et en conformit avec le CPOM, le projet mdical de ltablissement ; participe aux sances du conseil de surveillance avec voix consultative ; propose au directeur les listes de candidats en vue de la nomination dans les fonctions de chefs de ple ; met des avis : sur la nomination et la mise en recherche daffectation des praticiens hospitaliers. Cet avis est communiqu au directeur gnral du CNG charg de ces nominations sur proposition du prsident du directoire ; avant la signature des contrats de ple pour vrifier, en ce qui concerne les ples dactivit clinique et mdico-technique, la cohrence du contrat avec le projet mdical. Dans les CHU, cet avis est donn conjointement avec le doyen ; sur ladmission par contrats, par le directeur, sur proposition du chef de ple, de mdecins, sages-femmes et odontologistes exerant titre libral, autres que les praticiens statutaires de ltablissement.
La loi a consacr le prsident de la CME ; le dcret lui a confr missions et statut . Ces missions sont prcisment nonces. Elles induisent, pour lui, une nouvelle responsabilit institutionnelle.
RETENIR
La loi HPST consacre le prsident de la CME comme le vice-prsident du directoire. Il est dsormais impliqu dans la gouvernance de lhpital sur lensemble des sujets. Le dcret du 30 dcembre 2009 dfinit les trois missions principales du prsident de la CME et lui octroie un statut .
FoCUS SUr LE ProJEt mdiCaL

a) Le contenu du projet mdical le projet mdical dfinit la stratgie mdicale de ltablissement et prcise les mesures qui doivent tre prises en application du cpom. il comprend notamment : les objectifs mdicaux en cohrence avec le SROS et le contenu de loffre de soins ; les objectifs de ltablissement en matire damlioration de la qualit et de la scurit des soins ; le cas chant, les objectifs en matire de recherche et de dmarches innovantes ; lorganisation des moyens mdicaux ; une annexe spcifique prcise larticulation entre les ples pour garantir la cohrence du parcours de soins du patient ; un volet relatif lactivit palliative. b) Ladoption du projet mdical le prsident de la cme labore le projet mdical avec le directeur et en conformit avec le cpom. notEr le projet mdical prcise, comme il a t vu plus haut, les mesures dapplication du cpom. la conformit du projet mdical avec le cpom est affirme. la cme met un avis. le directoire approuve le projet mdical. le conseil de surveillance se prononce sur le projet mdical dans le cadre de sa dlibration sur le projet dtablissement.
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lorganiSation interne de lhpital u le prSident de la commiSSion mdicale dtaBliSSement
9. La commission mdicale dtablissement composition et fonctionnement

Le cadre des comptences accrues de la CME en matire damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins a t fix par la loi. Le dcret du 30 avril 2010 relatif la commission mdicale dtablissement dans les tablissements publics de sant fixe la composition de la CME. Ce texte innove, en particulier, en ne prescrivant plus le dtail de la composition et de lorganisation interne de la CME, laissant une grande libert chaque tablissement.
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lorganiSation interne de lhpital u la commiSSion mdicale dtaBliSSement : compoSition et fonctionnement
TEXTES DE RFRENCE art. r. 6144-3 r. 6144-6 du cSp art. 2 du dcret n 2010-439 du 30 avril 2010 (concernant les dispositions transitoires)
a) Composition de la CME
La composition de la CME qui comprend des membres de droit et des membres lus sera fixe par le rglement intrieur de chaque tablissement (art. R 61443-2 CSP). Dornavant chaque tablissement, quil soit centre hospitalier ou centre hospitalier universitaire, dterminera dans son rglement intrieur la rpartition et le nombre des siges de la CME de ltablissement. Ils devront assurer une reprsentation minimale et quilibre de lensemble des disciplines de ltablissement. notEr il revient donc chaque tablissement de dfinir, dans son rglement intrieur, sa propre composition de cme en considration des spcificits de ltablissement. Toutefois, cette libert doit respecter quelques rgles, diffrentes selon que ltablissement est centre hospitalier ou centre hospitalier universitaire. La composition de la CmE des centres hospitaliers (art. r.6144-3 du CSP) Lensemble des chefs de ple cliniques et mdicotechniques sont membres de droit de la CME. notEr prcdemment les chefs de service taient membres de droit de la cme. dornavant les responsables de structures internes, services ou units fonctionnelles appartiennent la catgorie des membres lus.
Des membres lus assurent la reprsentation : des responsables de structures internes, des services ou units fonctionnelles ; des praticiens titulaires de ltablissement ; des personnels temporaires ou non titulaires et des personnels contractuels ou exerant titre libral ; des sages-femmes, si ltablissement dispose dune unit de gyncologie-obsttrique (1 reprsentant). Une reprsentation des internes comprenant un reprsentant pour les internes de mdecine gnrale, un reprsentant pour les internes de mdecine des autres spcialits, un reprsentant pour les internes de pharmacie et un reprsentant pour les internes en odontologie est assure. Ils sont dsigns tous les six mois chaque dbut de stage par le directeur gnral de lARS aprs avis des organisations reprsentatives. En outre, sont membres de la CME, avec voix consultative : le prsident du directoire ou son reprsentant, qui peuvent se faire assister de toute personne de leur choix ; le prsident de la commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques (CSIRMT) ; le praticien responsable de linformation mdicale ; le reprsentant du CTE lu en son sein ; le praticien responsable de lquipe oprationnelle dhygine. La composition de la CmE des CHU (art. r.6144-3-1 du CSP) Lensemble des chefs de ple cliniques et mdicotechniques sont membres de droit de la CME quand ltablissement compte moins de 11 ples. Au-del, le rglement intrieur de ltablissement dtermine le nombre de chefs de ple lus par et parmi les chefs de ple sans que ce nombre soit infrieur 10.
Par ailleurs, la CME comprend des reprsentants lus : des responsables de structures internes, services ou units fonctionnelles ; des personnels enseignants et hospitaliers titulaires de ltablissement ; des praticiens hospitaliers titulaires de ltablissement ; des personnels temporaires ou non titulaires et des personnels contractuels ou exerant titre libral ; des sages-femmes si ltablissement dispose dune unit de gyncologie-obsttrique (1 reprsentant). notEr les reprsentants des personnels enseignants et hospitaliers titulaires de ltablissement et ceux des praticiens hospitaliers titulaires de ltablissement doivent tre en nombre gal. Une reprsentation des internes comprenant un reprsentant pour les internes de mdecine gnrale, un reprsentant pour les internes de mdecine des autres spcialits, un reprsentant pour les internes de pharmacie et un reprsentant pour les internes en odontologie est assure. Ils sont dsigns tous les six mois chaque dbut de stage par le directeur gnral de lARS aprs avis des organisations reprsentatives. En outre, sont membres de la CME, avec voix consultative : le prsident du directoire ou son reprsentant qui peuvent se faire assister de toute personne de leur choix ; les directeurs dunit de formation et de recherche de mdecine ou le prsident du Comit de coordination de lenseignement mdical (CCEM) et, quand ils existent, le directeur de lUFR de pharmacie et le directeur de lUFR dodontologie ; le prsident de la CSIRMT ; le praticien responsable de linformation mdicale ; le reprsentant du CTE lu en son sein ; le praticien responsable de lquipe oprationnelle dhygine.
c) Mandat
Le mandat est de 4 ans. Il est renouvelable.
d) Prsident et vice-prsident de la CME

Dans les centres hospitaliers, le prsident et le viceprsident sont lus parmi les praticiens titulaires de ltablissement. Dans les CHU, le prsident est lu parmi les reprsentants des personnels enseignants et hospitaliers et le vice-prsident parmi les reprsentants des praticiens de ltablissement. Ils sont lus au scrutin uninominal secret 3 tours : aux premier et second tours la majorit absolue ; au troisime tour la majorit relative. En cas dgalit lors de ce troisime tour, le plus g des candidats est dclar lu. Les fonctions de prsident de la CME sont de 4 ans. Le mandat est renouvelable une seule fois. La fonction de prsident de la CME est incompatible avec la fonction de chef de ple. La justification de cette incompatibilit rside dans le fait que le prsident de la CME intervient dans la procdure de dsignation des chefs de ple : il propose au prsident du directoire une liste de noms. Toutefois, le rglement intrieur de ltablissement peut prvoir de droger cette incompatibilit, si leffectif mdical de ltablissement le justifie, cest--dire dans les plus petits tablissements.
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e) Fonctionnement
La CME se runit au moins quatre fois par an sur convocation de son prsident qui en fixe lordre du jour. Elle est galement runie la demande soit dun tiers de ses membres, soit du prsident du directoire, soit du directeur gnral de lARS sur lordre du jour quils proposent. Dans ces conditions, la CME dfinit librement son organisation interne dans son rglement intrieur. Des personnalits extrieures ou des professionnels de sant comptents sur des questions inscrites lordre du jour et dont lexpertise est utile au bon droulement des travaux de la commission peuvent tre appels intervenir en sance selon des modalits prvues par le rglement intrieur.
b) lections et constitution de la CME

Lorganisation des lections incombe au directeur de ltablissement qui proclame les rsultats et arrte la liste des membres de la CME. Les membres lus de la CME le sont pour chaque catgorie de reprsentants au scrutin uninominal majoritaire deux tours. Pour chaque sige attribu, il est prvu un supplant afin de remplacer le titulaire qui, en cours de mandat, dmissionne ou cesse dappartenir la catgorie ou discipline quil reprsente. Nul ne peut tre lecteur et ligible plus dun titre, ce qui suppose notamment dans les CHU, que les PU-PH se rpartissent entre les collges des chefs de ples, des responsables de structures internes et des personnels enseignants et hospitaliers titulaires.
f) Entre en vigueur de la rforme

Des dispositions transitoires, prvues par le dcret du 30 avril 2010 (art. 2), modulent dans le temps lentre en vigueur du nouveau dispositif. En ce qui concerne la composition et la prsidence des CME, les mandats en cours des membres et des prsidents vont leur terme. En consquence, les dispositions nouvelles relatives la composition de la CME fixe par le rglement intrieur de ltablissement sappliqueront au terme des mandats en cours.
De plus, il convient de noter que les prsidents de CME ne sont pas rligibles sils achvent leur second mandat. Les prsidents sont rligibles une fois sils achvent leur premier mandat.
En second lieu, le rle confr au prsident de la CME dans la procdure de dsignation des chefs de ple induit une incompatibilit entre les deux fonctions.
En premier lieu, il importe dinsister sur la libert dorganisation de chaque tablissement en ce qui concerne la composition de la CME. Cela deux gards : le rglement intrieur de chaque tablissement tiendra, au terme des actuels mandats, un rle essentiel dans la composition de la CME. une composition prescrite par voie rglementaire de la CME succdera une composition libre, certes encadre, dfinie dans le rglement intrieur de ltablissement. Cela illustre la fois la libert interne dorganisation et le rle nouveau du rglement intrieur ; cette libert interne dorganisation se retrouve dans le rglement intrieur de la CME au travers duquel celle-ci dfinit sa propre organisation. En particulier, larticle L. 6144-1 du CSP, dans sa rdaction antrieure la loi HPST, prescrivait que la CME comportait au moins une sous-commission spcialise, en vue de participer par ses avis llaboration de la politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins, notamment en ce qui concerne les dispositifs de vigilance, la lutte contre les infections nosocomiales, la dfinition de la politique du mdicament et des dispositifs mdicaux striles et lorganisation de la lutte contre les affections iatrognes ainsi que la prise en charge de la douleur. Le nouvel article L 6144-1 du CSP ne contient plus cette disposition et supprime donc lobligation de constituer des souscommissions de la CME. En consquence, il revient chaque tablissement, chaque CME, chaque prsident de CME de dfinir lorganisation la plus adapte afin de rpondre ses missions en matire de politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins.
RETENIR
La composition de la CME, qui comprend des membres de droit et des membres lus, sera fixe par le rglement intrieur de chaque tablissement qui devra assurer une reprsentation minimale et quilibre de lensemble des disciplines de ltablissement. La libert dorganisation prvaut galement en ce qui concerne lorganisation de la CME elle-mme dans le domaine de la politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins, alors mme que les rsultats de cette politique sont de plus en plus suivis et valus. La prsidence de la CME est incompatible avec la fonction de chef de ple, sauf exception soumise conditions. Lentre en vigueur du nouveau dispositif est module dans le temps. En ce qui concerne les comptences et le fonctionnement des CME, elles exercent demble leurs nouvelles comptences et fonctionnent selon les dispositions nouvelles depuis la parution du dcret du 30 avril 2010. En revanche, en ce qui concerne la composition et la prsidence des CME, les mandats en cours des membres et des prsidents vont terme.
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10. La commission mdicale dtablissement comptences

Le cadre des comptences nouvelles de la CME a t fix par la loi. Une mission principale lui est dvolue : contribuer llaboration de la politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins ainsi que des conditions daccueil et de prise en charge des usagers. La loi renvoie au dcret qui complte le dispositif et dtermine les matires pour lesquelles la CME est consulte et informe. En ce qui concerne les comptences et le fonctionnement des CME, depuis la publication du dcret du 30 avril 2010, les CME exercent leurs nouvelles comptences en matire de qualit et de scurit et fonctionnent selon les dispositions nouvelles.
TEXTES DE RFRENCE art. l. 6144-1 du cSp art. r. 6144-1 r. 6144-2-2 du cSp art. 2 du dcret 2010-439 du 30 avril 2010 (concernant les dispositions transitoires)
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lorganiSation interne de lhpital u la commiSSion mdicale dtaBliSSement : comptenceS
DISPOSITIF
a) titre principal, la CME contribue llaboration de la politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins et llaboration de projets relatifs aux conditions daccueil et de prise en charge des usagers.
Larticle L. 6144-1 du CSP prcise que la CME, dans chaque tablissement de sant, contribue llaboration de la politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins ainsi que des conditions daccueil et de prise en charge des usagers. ce titre, la CME propose au prsident du directoire un programme dactions assorti dindicateurs de suivi. Ce programme prend en compte les informations contenues dans le rapport de la commission des relations avec les usagers et de la qualit de la prise en charge (CRUQPC). Le dcret du 30 avril 2010 prcise, en cette matire, les comptences de la CME. La CME contribue llaboration de la politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins, en ce qui concerne notamment (art. R 6144-2 CSP) : la gestion globale et coordonne des risques visant lutter contre les infections associes aux soins et prvenir et traiter liatrognie et les autres vnements indsirables lis aux activits de ltablissement ;
les dispositifs de vigilance destins garantir la scurit sanitaire ; la politique du mdicament et des dispositifs mdicaux striles ; la prise en charge de la douleur ; le plan de dveloppement professionnel continu pour le personnel mdical, maeutique, odontologique et pharmaceutique. La CME contribue llaboration de projets relatifs aux conditions daccueil et de prise en charge des usagers, savoir (art. R. 6144-2-1 du CSP) : la rflexion sur lthique lie laccueil et la prise en charge mdicale ; lvaluation de la prise en charge des patients (en particulier, en ce qui concerne les urgences et les admissions non programmes) ; lvaluation de la mise en uvre de la politique de soins palliatifs ; le fonctionnement de la permanence des soins, le cas chant par secteur dactivit ; lorganisation des parcours de soins. En consquence, la CME (art. R. 6144-2-2 du CSP) propose au directeur le programme dactions en matire de politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins ainsi que les conditions daccueil et de prise en charge des usagers : ce programme prend en compte le bilan des amliorations mises en uvre la suite de lanalyse des vnements indsirables. Il comprend les actions ncessaires pour rpondre aux recommandations du rapport de certification et mettre en uvre les objectifs et les engagements fixs dans le CPOM. Ce programme est assorti dindicateurs de suivi ;
notEr la cruQpc et la commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-technique (cSirmt) contribuent llaboration de ce programme dactions. la CME labore un rapport annuel prsentant notamment lvolution des indicateurs de suivi. notEr le directeur tient le programme dactions et le rapport annuel la disposition du directeur gnral de larS.
Les comptences de la CME sont mieux prcises. La CME est davantage oriente sur la qualit des soins et les relations avec les usagers. Prcdemment la CME tait seulement appele prparer, avec le directeur dans les hpitaux locaux et avec le conseil excutif dans les autres tablissements publics de sant, des dcisions dans des matires et dans des conditions fixes par voie rglementaire. Larticle L. 6144-1 du CSP, dans sa rdaction antrieure la loi HPST, prescrivait que la CME comporte au moins une sous-commission spcialise, en vue de participer par ses avis llaboration de la politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins, notamment en ce qui concerne les dispositifs de vigilance, la lutte contre les infections nosocomiales, la dfinition de la politique du mdicament et des dispositifs mdicaux striles et lorganisation de la lutte contre les affections iatrognes ainsi que la prise en charge de la douleur. Le nouvel article L. 6144-1 du CSP ne contient plus cette disposition. En consquence, il revient chaque tablissement, chaque CME, chaque prsident de CME de dfinir lorganisation la plus adapte afin de rpondre ses missions en matire de politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins. Dans ce nouveau cadre rglementaire, la CME na pas de comptence en matire davis sur les questions individuelles relatives au recrutement et la carrire des praticiens. Dornavant, sur proposition du chef de ple et aprs avis du prsident de la CME, le prsident du directoire propose au directeur gnral du Centre National de Gestion (CNG) la nomination et la mise en recherche daffectation des praticiens hospitaliers. Lavis du prsident de la CME est communiqu au directeur gnral du CNG.
b) La CME demeure une instance consultative part entire qui est la fois consulte et informe.
La CME est consulte sur : le projet mdical de ltablissement ; le projet dtablissement ; les modifications des missions de service public attribues ltablissement ; le rglement intrieur de ltablissement ; les programmes dinvestissement concernant les quipements mdicaux ; la convention constitutive du CHU, le cas chant ; les statuts des fondations hospitalires ; le plan de dveloppement professionnel continu (en ce qui concerne les professions mdicales, maeutiques, odontologiques et pharmaceutiques) ; les modalits de la politique dintressement et le bilan social. La CME est informe sur : lEPRD initial et ses modifications, le compte financier et laffectation des rsultats ; le CPOM ; le rapport annuel dactivit de ltablissement ; les contrats de ples ; le bilan annuel des tableaux de service ; la politique de recrutement des emplois mdicaux ; lorganisation de la formation des tudiants et internes et la liste des postes que ltablissement souhaite leur ouvrir ; le projet de soins infirmiers, de rducation et mdico-technique ; lorganisation interne de ltablissement ; la programmation de travaux et les amnagements susceptibles davoir un impact sur la qualit et la scurit des soins.
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RETENIR
titre principal, la CME contribue llaboration de la politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins et llaboration de projets relatifs aux conditions daccueil et de prise en charge des usagers. Des comptences prcises lui sont confres en cette matire. La CME demeure une instance consultative part entire qui est la fois consulte et informe dans tous les domaines de la vie de ltablissement (organisation, investissements, financement).
11. Le comit technique dtablissement

Les modifications apportes dans le code de la sant publique aux dispositions relatives au comit technique dtablissement, instance reprsentative des personnels non mdicaux des tablissements publics de sant, concernent uniquement ses comptences : sa composition et son fonctionnement ne font pas lobjet de modifications. Ces modifications correspondent principalement une mise en cohrence par rapport au droit antrieur concernant les comptences du conseil dadministration et par rapport aux nouvelles dispositions concernant les comptences du directeur et du conseil de surveillance. Le texte clarifie les comptences du comit technique dtablissement tant pour linformation que pour la consultation.
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lorganiSation interne de lhpital u le comit techniQue dtaBliSSement
TEXTES DE RFRENCE art. l. 6143-1 du cSp (modifi par la loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 article 9-1) art. r. 6144-40 du cSp (modifi par le dcret n 2010-436 du 30 avril 2010 relatif au comit technique des tablissements de sant)
DISPOSITIF
Le comit technique dtablissement, comme la commission mdicale dtablissement, reste une instance consultative. Larticle R.6144-40 du code de la sant publique modifi dfinit les questions sur lesquelles le comit dtablissement est obligatoirement consult, dune part en renvoyant aux questions sur lesquelles le conseil de surveillance dlibre (mentionnes larticle L.6143-1 du CSP), dautre part en mentionnant prcisment des attributions qui antrieurement faisaient partie des projets de dlibration du conseil dadministration. Les projets de dlibration du conseil de surveillance sont moins nombreux que ceux antrieurement attribus au conseil dadministration. Larticle R. 6144-40 du CSP mentionne donc des questions qui faisaient auparavant partie des projets de dlibration du conseil dadministration. Il sagit : du plan de redressement prsent par le prsident du directoire lARS ; de la politique sociale, des modalits de la politique dintressement ainsi que du bilan social ; de la politique damlioration continue de la qualit, de la scurit des soins et de la gestion des risques, ainsi que les conditions daccueil et de prise en charge des usagers ; du rglement intrieur de ltablissement.
Le comit technique dtablissement est galement consult sur le plan de dveloppement professionnel continu. Enfin, le comit technique dtablissement est dsormais inform et non plus consult sur le contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens, ltat des prvisions de recettes et de dpenses, et les actions de coopration proposes par le prsident du directoire au directeur gnral de lARS. Comme dans les anciennes dispositions, le comit technique dtablissement est rgulirement tenu inform de la situation budgtaire et des effectifs prvisionnels et rels de ltablissement.
Le comit technique dtablissement demeure une instance consultative dont les attributions sont clarifies.
RETENIR
Le comit technique dtablissement est, selon les sujets, consult ou inform sur les questions relatives au fonctionnement des tablissements.
12. La commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques (CSIRMT)

La loi du 31 juillet 1991 a institu dans chaque tablissement une commission du service des soins infirmiers (CSSI). Lordonnance du 2 mai 2005 a tendu cette organisation aux activits de soins mdico-techniques et de rducation en crant une CSIRMT. Aux termes de la loi, depuis 2005, il existe dans chaque tablissement une coordination gnrale des soins infirmiers, mdico-techniques et de rducation confie un directeur des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques, membre de lquipe de direction et nomm par le directeur. Le dcret du 30 avril 2010 relatif la commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques dans les tablissements publics de sant a modifi tant sa composition que ses comptences.
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lorganiSation interne de lhpital u la commiSSion deS SoinS infirmierS, de rducation et medico-techniQueS (cSirmt)
TEXTES DE RFRENCE art. r. 6146-10 r. 6146-16 du cSp dcret n 2010-449 du 30 avril 2010 relatif la commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques dans les tablissements publics de sant (concernant les dispositions transitoires)
DISPOSITIF
a) La composition de la CSIRMT
Collges La CSIRMT est compose de reprsentants lus des diffrentes catgories de personnels qui participent la mise en uvre des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques. Le dcret du 30 avril 2010 simplifie sa composition en laissant au rglement intrieur de ltablissement le soin de dterminer le nombre de reprsentants par collge et la proportion entre les trois collges1 qui sont les suivants : Collge des cadres de sant ; Collge des personnels infirmiers, de rducation et mdico-techniques ; Collge des aides-soignants. Afin dviter quune catgorie ne se trouve exclue, il est prcis que chacun des trois collges est reprsent par un nombre de membres qui ne peut tre infrieur 10 % du nombre total des membres lus de la commission. Supplants Le nombre de siges de supplants pourvoir est gal, par collge, celui des membres titulaires.
1. lancienne cSirmt tait compose de sept collges rpartis en trois groupes correspondant aux actuels collges.
lecteurs Sont lecteurs les fonctionnaires titulaires ou stagiaires et les agents contractuels en fonction dans ltablissement la date du scrutin. Les personnels de chaque catgorie dsignent leurs reprsentants au scrutin secret uninominal majoritaire un tour. Plafond de composition Le nombre de siges au sein de la CSIRMT est dtermin par le rglement intrieur de ltablissement dans la limite de 30 membres lus pour les centres hospitaliers et de 40 membres lus pour les centres hospitaliers universitaires. notEr Sous rserve des prescriptions rglementaires prcdentes, la composition de la cSirmt relve donc, comme la cme, du rglement intrieur de ltablissement, arrt par le directeur aprs avis du conseil de surveillance. Voix consultative En outre, participent aux sances de la CSIRMT avec voix consultative : le ou les directeurs des soins qui assistent le coordonnateur gnral des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques ; les directeurs des soins chargs des instituts de formation et coles paramdicaux rattachs ltablissement ; un reprsentant des tudiants de troisime anne nomm par le directeur de ltablissement sur proposition du directeur de linstitut de formation paramdicale ou des directeurs des instituts de formation sils sont plusieurs tre rattachs ltablissement ;
un lve aide-soignant nomm par le directeur de ltablissement sur proposition du directeur de linstitut de formation ou de lcole ou des directeurs des instituts de formation ou des coles sils sont plusieurs tre rattachs ltablissement ; un reprsentant de la commission mdicale dtablissement. De surcrot, toute personne qualifie peut tre associe aux travaux de la commission linitiative du prsident ou dun tiers de ses membres. Prsident La CSIRMT est prside par le coordonnateur gnral des soins infirmiers, de rducation et mdicotechniques. Le prsident de la commission rend compte, chaque anne, de lactivit de la CSIRMT dans un rapport adress au directoire. notEr le prsident de la cSirmt est membre de droit du directoire. dure du mandat La dure du mandat des membres lus de la commission est de quatre ans. Il est renouvelable. Fonctionnement La commission se runit au moins trois fois par an. Elle est convoque par son prsident. Cette convocation est de droit la demande du prsident du directoire, de la moiti au moins des membres de la commission ou du directeur gnral de lagence rgionale de sant. Lordre du jour est fix par le prsident de la commission.
le rapport annuel portant sur lactivit de ltablissement (3).
c) Les dispositions transitoires

Les membres de la CSIRMT sigent jusqu lchance de leur mandat qui peut tre, le cas chant, prorog. La mise en place de la commission dans sa nouvelle composition doit intervenir, au plus tard, le 31 dcembre 2010. La CSIRMT en fonction dans chaque tablissement public de sant la date de publication du dcret du 30 avril 2010 est consulte et informe conformment aux dispositions nouvelles.
Deux volutions relatives la composition et aux comptences doivent tre soulignes. En ce qui concerne la composition de la CSIRMT, le nouveau dispositif est moins prescriptif que le prcdent. En effet, avant le dcret du 30 avril 2010, le nombre de membres de la CSIRMT tait fix invariablement 32 membres et rpartis de la manire suivante : cadres de sant (3/8e), personnels infirmiers, de rducation et mdico-techniques (4/8e) et aidessoignants (1/8e). La composition de la CSIRMT est dornavant diffrente selon la nature de ltablissement. Surtout, davantage de libert est laisse chaque tablissement dans la pondration des collges de la CSIRMT. En ce qui concerne les comptences, il convient surtout de relever la novation que constitue linformation de la CSIRMT. En effet, prcdemment, elle tait dj consulte mais ntait pas informe.
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lorganiSation interne de lhpital u la commiSSion deS SoinS infirmierS, de rducation et medico-techniQueS (cSirmt)
b) Les comptences de la CSIRMT

La CSIRMT est la fois consulte pour avis et informe, comme le prcise larticle 1 du dcret du 30 avril 2010. Elle est consulte sur : le projet de soins infirmiers, de rducation et mdicotechniques labor par le coordonnateur gnral des soins (1) ; lorganisation gnrale des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques ainsi que laccompagnement des malades (2) ; la politique damlioration continue de la qualit, de la scurit des soins et de la gestion des risques lis aux soins (3) ; les conditions gnrales daccueil et de prise en charge des usagers (4) ; la recherche et linnovation dans le domaine des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques (5) ; la politique de dveloppement professionnel continu (6). Elle est informe sur : le rglement intrieur de ltablissement (1) ; la mise en place de la procdure prvue larticle L. 6146-2 (recrutement par contrat de mdecins, sagesfemmes et odontologistes exerant titre libral ainsi que des auxiliaires mdicaux) (2) ;
RETENIR
La CSIRMT comprend au maximum 30 membres dans les CH et 40 dans les CHU. Les membres sont rpartis en trois collges : cadres de sant ; personnels infirmiers, de rducation et mdico-techniques ; aides-soignants. La pondration de la reprsentation de ces trois collges relve du rglement intrieur de ltablissement. La CSIRMT, dont le prsident est membre de droit du directoire, est la fois consulte et informe sur toutes les questions lies lorganisation des soins.
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LES PLES dACTiviT CLiNiqUE ET MdiCOTECHNiqUE

13. Les chefs de ple dactivit nomination
La loi HPST a modifi la terminologie. Dans les tablissements publics de sant, les anciens responsables de ples deviennent les chefs de ples dactivit. Cela traduit le renforcement du rle et des comptences des chefs de ples. Ceux-ci sont dsormais les pilotes des centres oprationnels de lhpital. Dans une logique de bonne gestion et dadaptation aux besoins des tablissements, la procdure de nomination, qui tait nationale pour les responsables de ples, a fait lobjet dune rnovation et dune simplification.
TEXTES DE RFRENCE art. l. 6146-1 du cSp art. r. 6146-1 r 6146-3 du cSp (dcret n 2010-656 du 11 juin 2010 relatif aux ples dactivit clinique ou mdico-technique dans les tablissements publics de sant) art. 2 du dcret prcit du 11 juin 2010
lorganiSation interne de lhpital u leS chefS de pleS dactivit : nomination
DISPOSITIF
a) Le mode de nomination des chefs de ple dactivit clinique et mdico-technique
Les chefs de ples dactivit clinique ou mdico-technique sont nomms par le directeur, sur prsentation dune liste de propositions tablie par le prsident de la CME. Llaboration de la liste est adapte la spcificit de chaque catgorie dtablissements. pour les centres hospitaliers, la liste est labore par le prsident de la CME ;
pour les ples dactivit hospitalo-universitaires (centres hospitaliers universitaires), la liste est tablie par le prsident de la CME, conjointement avec le directeur de lunit de formation et de recherche mdicale ou le prsident du comit de coordination de lenseignement mdical. Le contenu de la liste Pour la nomination de chaque chef de ple, la liste comprend au moins trois noms. La prsentation de la liste La liste est prsente au directeur par le prsident de la CME dans un dlai de trente jours compter de la demande. En cas dabsence de proposition dans ce dlai de trente jours, le directeur nomme la personne quil choisit. En cas de dsaccord sur les noms ports sur la liste, ou si cette liste est incomplte, le directeur peut demander quune nouvelle liste lui soit prsente sous quinze jours.
En cas de nouveau dsaccord, le directeur nomme les chefs de ple de son choix.
La procdure de renouvellement est identique celle de nomination.
b) Les conditions de nomination des chefs de ple dactivit clinique ou mdico-technique

Selon la loi, peuvent exercer les fonctions de chefs de ples dactivit clinique ou mdico-technique les praticiens mentionns larticle L. 6151-1 du CSP et aux 1, 2 et 3 de larticle L 6152-1 du CSP. Lnumration de ces textes signifie que les chefs de ple peuvent tre choisis parmi : les praticiens hospitalo-universitaires (art. L.6151-1 du CSP) ; les praticiens hospitaliers en mdecine, odontologie et pharmacie (art. L.6152-1-1 du CSP) ; les praticiens contractuels (art. L. 6152-1-2 du CSP) ; les praticiens contractuels associs (art. L. 6152-1-3 du CSP).
e) La fin du mandat de chef de ple dactivit

La fin du mandat de chef de ple peut intervenir lissue de la priode de quatre annes susmentionne. Il peut aussi tre mis fin tout moment la fonction de chef de ple, dans lintrt du service, par dcision du directeur aprs avis, pour les chefs de ples dactivit clinique et mdico-technique : pour les centres hospitaliers, du prsident de la CME ; pour les CHU, du prsident de la CME, du directeur de lunit de formation et de recherche mdicale et du prsident du comit de coordination de lenseignement mdical.
c) La nomination des chefs de ple administratifs, techniques et logistiques

Le directeur nomme les autres chefs de ple dactivit. Cette nomination ne requiert pas davis. Les textes ne mentionnant pas de qualit spcifique propos de ces nominations, le directeur en apprcie lopportunit en fonction des comptences de chacun.
f) La mise en uvre du nouveau dispositif

Les personnes exerant les fonctions de responsables de ple avant lentre en vigueur du dcret prcit du 11 juin 2010 sont rputes chefs de ples jusqu la fin de leur mandat. Les dispositions nouvelles issues de la loi et de ce dcret concernant la nomination des chefs de ples sappliquent aux nominations de chefs de ples intervenant au sein des hpitaux publics ds publication dudit dcret.
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lorganiSation interne de lhpital u leS chefS de pleS dactivit : nomination
d) La dure du mandat de chef de ple dactivit

Dans les centres hospitaliers comme dans les CHU, les chefs de ples sont nomms pour une dure de quatre ans. Ce mandat est renouvelable.
aVant la nomination les responsables de ples taient nomms par dcision conjointe du directeur et du prsident de la cme. dans les chu, cette dcision tait prise conjointement avec le directeur de lunit de formation et de recherche ou le prsident du comit de coordination de lenseignement mdical. en cas de dsaccord, les responsables de ple taient nomms par dlibration du conseil dadministration. les nominations intervenaient aprs avis du conseil de ple sigeant en formation restreinte, de la cme et du conseil excutif. pour les chu, lavis du ou des conseils restreints de gestion de lunit de formation et de recherche, et pour les ples concerns par la recherche du prsident du comit de la recherche en matire biomdicale, tait requis. la dure du mandat le conseil dadministration dfinissait la dure du mandat des responsables de ples clinique et mdico-technique (entre 3 et 5 ans) ainsi que les conditions de renouvellement de leur mandat. pouvait tre nomm responsable de ple le praticien titulaire inscrit par le ministre charg de la sant sur une liste nationale dhabilitation diriger un ple. le dcret n 2008805 avait prcis la notion de liste nationale dhabilitation, les praticiens qui pouvaient y tre inscrits, ainsi que la formation dont devaient bnficier les responsables de ples. le mandat est de quatre annes, renouvelables. maintEnant le chef de ple dactivit clinique ou mdico-technique est nomm par le directeur, aprs avis du prsident de la cme pour les ples dactivit clinique et mdicotechnique. pour les chu, les chefs de ples sont nomms aprs avis, outre le prsident de la cme, du directeur de lunit de formation et de recherche ou du prsident du comit de coordination de lenseignement mdical.
leS conditionS pour tre nomm
peuvent exercer ces fonctions les praticiens hospitalouniversitaires, les praticiens hospitaliers en mdecine, odontologie, pharmacie, les praticiens contractuels, les praticiens contractuels associs.
Les nouvelles rgles de nomination des chefs de ples sont tout la fois plus encadres (dure du mandat fixe quatre annes, sans aucune autre possibilit) et plus souples (procdure plus simple, vivier plus large pour le choix des futurs chefs de ples). Le chef dtablissement nomme, sur la base des avis susmentionns, les chefs de ples dactivit clinique et mdico-technique. Il nomme, seul, les autres chefs de ples.
RETENIR
La liste nationale dhabilitation nexiste plus. Les catgories de praticiens pouvant tre nomms chefs de ples sont numres par la loi, mais le champ des possibles est beaucoup plus large : il nest plus ncessaire de possder 5 ans dexercice pour tre nomm. La dure du mandat est fixe par dcret quatre annes renouvelables. sa demande ou dans lintrt du service, il peut tre mis fin aux fonctions dun chef de ple, aprs avis du prsident de CME et, dans les CHU, du directeur de lUFR.
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lorganiSation interne de lhpital u leS chefS de pleS dactivit : nomination La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre
14. Les chefs de ple dactivit missions et fonction

La fonction de chef de ple dactivit est marque par un accroissement des responsabilits et de la composante managriale de la fonction. Cela concerne lensemble des chefs de ple. Des dispositions spcifiques sappliquent pour les ples dactivit clinique ou mdico-technique. Les chefs de ples cliniques ou mdico-techniques sont la fois mdecins et dsormais manageurs de leurs ples. Ils sont investis dune relle autorit dconcentre, avec plus de pouvoirs que prcdemment.
exerce un rle, prcis par le contrat de ple, dans les domaines suivants : gestion du tableau prvisionnel des effectifs rmunrs et rpartition des moyens humains affects entre les structures internes du ple ; gestion des tableaux de service des personnels mdicaux et non mdicaux ; dfinition des profils de poste des personnels mdicaux, pharmaceutiques et odontologiques ainsi que des personnels du ple relevant de la fonction publique hospitalire ; proposition au directeur de recrutement de personnel non titulaire du ple ; affectation des personnels au sein du ple ; organisation de la continuit des soins, notamment de la permanence mdicale ou pharmaceutique ; participation llaboration du plan de formation des personnels de la fonction publique hospitalire et au plan de dveloppement professionnel continu des personnels mdicaux, pharmaceutiques, maeutiques et odontologiques ; intervient dans la gestion des personnels mdicaux : nomination des personnels mdicaux Le chef de ple dactivit clinique ou mdico-technique propose au directeur la nomination et la mise en recherche daffectation des praticiens hospitaliers. Cette proposition donne lieu un avis du prsident de la CME. admission de mdecins, sages-femmes et odontologistes libraux Le chef de ple peut proposer au directeur ladmission sur contrats de mdecins, sages-femmes, odontologistes exerant titre libral. Le prsident de la CME donne un avis sur cette proposition ; assure la concertation interne au sein du ple Le chef de ple a pour mission dorganiser une concertation interne au sein de son ple. Il associe pour cela toutes les catgories de personnel.
DISPOSITIF
a) Les comptences du chef de ple dactivit clinique ou mdico-technique
Le praticien, chef dun ple dactivit clinique ou mdico-technique : met en uvre la politique de ltablissement afin datteindre les objectifs fixs au ple ; organise, avec les quipes mdicales, soignantes, administratives et dencadrement du ple, sur lesquelles il a autorit fonctionnelle , le fonctionnement du ple et laffectation des ressources humaines en fonction des ncessits de lactivit. Pour cela, il tient compte des objectifs prvisionnels du ple. Il agit dans le respect de la dontologie de chaque praticien et des missions et des responsabilits des structures, services, units fonctionnelles, prvues par le projet de ple ; notEr dsormais le chef de ple dactivit clinique ou mdico-technique organise avec son quipe le fonctionnement du ple, et non plus le seul fonctionnement technique de ce ple.
lorganiSation interne de lhpital u leS chefS de pleS dactivit : miSSionS et fonction
TEXTES DE RFRENCE art. l.6146-1 alina 7 et 8 du cSp art. l.6143-7 alina 3 du cSp art. l.6146-2 du cSp art. r.6146-4, r.6146-6, r.6146-7, r.6146-9-1 du cSp (dcret n 2010-656 du 11 juin 2010 relatif aux ples dactivit clinique ou mdico-technique dans les tablissements publics de sant) art. r.6144-3-i, r.6144-3-1, r.6144-5 du cSp (dcret n 2010-439 du 30 avril 2010 relatif la commission mdicale dtablissement dans les tablissements publics de sant) article 2 du dcret n 2010-656 du 11 juin 2010 relatif aux ples dactivit clinique ou mdico-technique dans les tablissements publics de sant arrt du 11 juin 2010 fixant les modalits de la formation lexercice des fonctions de chef de ple dactivit clinique ou mdico-technique arrt du 11 juin 2010 fixant le montant et les modalits de versement de lindemnit de fonction des chefs de ples
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notEr cette concertation est prvue de manire plus souple quauparavant. lobligation de constituer un conseil de ple, dont lobjet tait de permettre lexpression des personnels, mais dont les rgles de composition taient complexes et lourdes, nest pas reprise dans le nouveau texte. il revient donc au chef de ple de mettre en place cette concertation selon la forme et les modalits quil choisit et qui lui paraissent les plus adaptes. il peut ainsi installer un bureau, un conseil de ple composs en fonction de leffectif et de la nature du ple.
des carrires, le pouvoir de notation et le pouvoir disciplinaire. il ne sapplique pas non plus lactivit clinique des praticiens ds lors que celle-ci renvoie exclusivement aux obligations dontologiques de ceux-ci. Le contrat de ple Conformment la politique de contractualisation interne de ltablissement, le directeur signe avec le chef de ple un contrat de ple. Le contrat de ple dfinit le champ et les modalits dune dlgation de signature accorde par le directeur au chef de ple, afin de lui permettre une gestion cohrente avec la politique globale de ltablissement. De plus, le contrat de ple prcise le rle du chef de ple dans les sept domaines prcdemment noncs et ici rappels : gestion du tableau prvisionnel des effectifs rmunrs et rpartition des moyens humains affects entre les structures internes du ple ; gestion des tableaux de service des personnels mdicaux et non mdicaux ; dfinition des profils de poste des personnels mdicaux, pharmaceutiques et odontologiques ainsi que des personnels du ple relevant de la fonction publique hospitalire ; proposition au directeur de recrutement de personnel non titulaire du ple ; affectation des personnels au sein du ple ; organisation de la continuit des soins, notamment de la permanence mdicale ou pharmaceutique ; participation llaboration du plan de formation des personnels de la fonction publique hospitalire et au plan de dveloppement professionnel continu des personnels mdicaux, pharmaceutiques, maeutiques et odontologiques. Les dlgations de signature Outre, ce rle en matire de ressources humaines, le directeur peut mettre en place une dlgation de signature dans le cadre du contrat de ple au bnfice du chef de ple dactivit clinique ou mdico-technique, afin dengager des dpenses dans des domaines expressment lists par les textes, savoir : dpenses de crdits de remplacement des personnels non permanents ; dpenses de mdicaments et de dispositifs mdicaux ; dpenses de caractre htelier ; dpenses dentretien et de rparation des quipements caractre mdical et non mdical ; dpenses de formation de personnel. Les collaborateurs du chef de ple Dans lexercice de ses fonctions, le chef de ple dactivit clinique ou mdico-technique peut tre assist par un ou plusieurs collaborateurs dont il propose la nomination au directeur dtablissement. Si le ple comporte une unit obsttricale, lun de ces collaborateurs est une sage-femme.
b) La prsence la CME
Dans les centres hospitaliers, tous les chefs de ples dactivits cliniques ou mdico-techniques sont membres de la CME. Dans les centres hospitaliers universitaires, tous les chefs de ples dactivits cliniques ou mdico-techniques sont membres de la CME lorsque ltablissement compte moins de onze ples. Lorsque le nombre de chefs de ples est suprieur ou gal onze, le rglement intrieur de ltablissement dtermine le nombre de reprsentants lus par et parmi les chefs de ples, ce nombre ne pouvant tre infrieur dix. notEr la fonction de chef de ple est incompatible avec celle de prsident de la cme. toutefois le rglement intrieur peut prvoir une exception cette rgle si leffectif mdical le justifie. notEr le chef de ple na plus vocation tre automatiquement prsent au niveau central de ltablissement. il nest pas systmatiquement membre du directoire. notEr il ny a aucune incompatibilit entre la fonction de chef de ple dactivit clinique ou mdico-technique et la prsence au conseil de surveillance au titre de reprsentant lu du personnel.
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c) Les leviers daction du chef de ple dactivit clinique ou mdico-technique

Lautorit fonctionnelle Le chef de ple a autorit fonctionnelle sur les quipes mdicales, soignantes, administratives et dencadrement du ple, afin de mener bien sa politique de gestion et dassurer le bon fonctionnement du ple. Cette autorit comprend laffectation des ressources en fonction de lactivit et compte tenu des objectifs prvisionnels du ple. notEr lautorit fonctionnelle prsente les caractristiques du pouvoir hirarchique avec ses trois composantes traditionnelles : le pouvoir de donner des instructions au personnel sur lequel il sexerce, le pouvoir dannuler les dcisions prises par les collaborateurs ainsi que le pouvoir de rformer leurs dcisions. en revanche ce pouvoir hirarchique ninclut pas les prrogatives lies la qualit dautorit investie du pouvoir de nomination (dtenues principalement par le directeur) et qui portent sur la gestion
notEr prcdemment il tait prvu que le responsable de ple tait assist, selon les activits du ple, par une sage-femme cadre, un cadre de sant de ple pour lorganisation, la gestion et lvaluation des activits qui relevaient de leurs comptences, et par un cadre administratif de ple. le nouveau mcanisme est en consquence plus souple, puisquil permet dadapter plus facilement le nombre de collaborateurs la taille du ple.
e) Lindemnit de fonction
Une indemnit de fonction est verse aux chefs de ples. Cette indemnit est module en fonction des objectifs figurant dans le contrat de ple. Lindemnit comprend : une part fixe mensuelle dun montant de 200 euros bruts ; une part variable annuelle dun montant maximum de 2 400 euros bruts. La part variable annuelle est dtermine par le directeur en fonction de la ralisation des objectifs figurant dans le contrat de ple. Le versement de lindemnit est suspendu : lorsque les fonctions de chef de ple prennent fin ; ou lorsque le praticien dmissionne de ses fonctions avant le terme de son mandat. Cette indemnit nest pas assujettie au rgime de retraite complmentaire institu par le dcret n 70-1277 du 23 dcembre 1970 modifi portant cration dun rgime de retraites complmentaires des assurances sociales en faveur des agents non titulaires de ltat et des collectivits publiques.
d) La formation du chef de ple

Dans les deux mois suivant leur nomination, le directeur propose aux praticiens nomms dans les fonctions de chefs de ple une formation adapte lexercice de leurs fonctions. La formation lexercice des fonctions de chef de ple, organiser par ltablissement public de sant, comprend les apprentissages suivants : gestion budgtaire et financire ; pilotage mdico-conomique et performance hospitalire ; systmes dinformation hospitaliers ; management des ressources humaines ; qualit, scurit et gestion des risques lis aux activits de soins ; management dquipe et conduite du changement. Le contenu de ces apprentissages est agr par lAnap, qui sattache le concours de personnalits qualifies cet effet. Cette formation peut galement comporter un accompagnement pour la mise en uvre des contrats de ples. La dure totale de la formation lexercice des fonctions de chef de ple ne peut pas tre infrieure soixante heures.
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f) Lapplication de ces nouvelles dispositions

Les responsables de ples la date du dcret prcit du 11 juin 2010 sont rputs avoir la qualit de chefs de ples dactivits jusqu la fin de leur mandat. En consquence les dispositions nouvelles sur les fonctions et les missions des chefs de ples dactivits leur sont applicables depuis la publication du texte du 11 juin 2010. Ces dispositions sont bien entendu applicables aux chefs de ples dactivits qui seront nouvellement nomms.
VOLUTION ET CONSQUENCES
aVant le praticien responsable dun ple dactivit clinique ou mdico-technique met en uvre au sein du ple la politique gnrale de ltablissement et les moyens dfinis par le contrat pass avec le directeur et le prsident de la commission mdicale dtablissement afin datteindre les objectifs fixs au ple. il organise avec les quipes mdicales, soignantes et dencadrement du ple, sur lesquelles il a autorit fonctionnelle, le fonctionnement technique du ple, dans le respect de la dontologie de chaque praticien et des missions et responsabilits des structures prvues par le projet de ple. maintEnant le praticien chef dun ple dactivit clinique ou mdico-technique met en uvre la politique de ltablissement afin datteindre les objectifs fixs au ple.
il organise, avec les quipes mdicales, soignantes et dencadrement du ple, sur lesquelles il a autorit fonctionnelle, le fonctionnement du ple et laffectation des ressources humaines en fonction des ncessits de lactivit et compte tenu des objectifs prvisionnels du ple, dans le respect de la dontologie de chaque praticien et des missions et responsabilits des structures, services ou units fonctionnelles, prvues par le projet de ple. dans lexercice de ses fonctions, il peut tre assist par un ou plusieurs collaborateurs dont il propose la nomination au directeur dtablissement. Si le ple comporte une unit obsttricale, lun de ces collaborateurs est une sage-femme.
il est assist selon les activits du ple par une sage-femme cadre, un cadre de sant pour lorganisation, la gestion et lvaluation des activits qui relvent de leurs comptences, et par un cadre administratif.
Dsormais le chef de ple est responsable de lensemble du fonctionnement du ple. ce titre, il affecte les ressources humaines au sein du ple. Il peut bnficier dune dlgation de signature dans des domaines expressment lists par les textes. Limportance de la fonction de chef de ple est renforce en termes de positionnement au sein de ltablissement, vis--vis de la direction et des quipes mdicales et non mdicales du ple.
RETENIR
Afin de mettre en uvre la politique de ltablissement, le chef de ple dactivit organise avec son quipe le fonctionnement du ple. Il affecte les ressources humaines en consquence. Il peut bnficier dune dlgation de signature dans des domaines prcis. Il peut tre assist de collaborateurs dont il propose la nomination au directeur. Il bnficie dune formation. Il reoit une indemnit de fonction.
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lorganiSation interne de lhpital u leS chefS de pleS dactivit : miSSionS et fonction La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre
15. La constitution des ples dactivit clinique et mdico-technique

La loi HPST confirme le principe de libert dorganisation introduit par lordonnance du 2 mai 2005 selon lequel, pour laccomplissement de leurs missions, les tablissements publics de sant dfinissent librement leur organisation interne mdicale, mdico-technique, administrative et logistique. Ce principe est adoss aux ples dactivit qui ont t crs par lordonnance de 2005. Les ples sont consacrs par la loi HPST comme le seul niveau de structure interne obligatoire et le support dorganisation interne de lhpital public. Plus quauparavant, ils sont les lieux de proposition et de mise en uvre des stratgies mdicales et donc de management des quipes soignantes. La loi HPST a accru leurs comptences. Le mode de constitution des ples dactivit est modifi en consquence, en liaison avec les responsabilits renforces du chef dtablissement.
notEr il est possible de confirmer la prcdente organisation en ples, ou de revoir celle-ci. en toute hypothse, lorganisation ne doit pas tre conue comme dfinitive, car elle doit rester cohrente avec lactivit de ltablissement. il sagit dun processus vivant , qui vise la fois donner une taille critique aux ples et assurer la cohrence des structures internes.
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lorganiSation interne de lhpital u la conStitution deS pleS dactivit cliniQue et mdico-techniQue
TEXTES DE RFRENCE art. l. 6143-7 -7du cSp art. l. 6146-1 al 1 et 2 du cSp art. r. 6146-20 du cSp (dcret relatif la participation des professionnels de sant libraux aux missions des tablissements publics de sant : paratre)
DISPOSITIF
Lorganisation en ples simpose tous les tablissements publics de sant, quelle que soit leur taille. Toutefois, le directeur gnral de lARS peut accorder une drogation quand lactivit et le nombre de praticiens le justifient. Des textes paratre prciseront, le cas chant, la possibilit de crer des ples de territoire.
c) Les composantes des ples dactivit : ples et structures internes

Les ples sont dsormais le seul mode dorganisation obligatoirement prvu par les textes. Les ples dactivit clinique et mdico-technique peuvent comporter des structures internes de prise en charge du malade par les quipes mdicales, soignantes ou mdico-techniques. Lappellation des structures internes des ples est aussi laisse la libre apprciation des tablissements : il peut sagir de services , d units , de centres , d instituts , de dpartements , ou de toute autre appellation. Lorsque les services demeurent, les chefs de service sont placs sous lautorit fonctionnelle du chef de ple. notEr il revient au directeur de nommer les responsables de ces structures internes, sur proposition du chef de ple concern. il lui revient aussi de mettre fin leurs fonctions. cette dcision peut intervenir soit la demande des intresss, soit linitiative du chef dtablissement, soit sur proposition du chef de ple. le directeur dispose alors dun dlai de 30 jours compter de la rception de la demande du chef de ple pour prendre sa dcision.
a) La comptence relative la dfinition de lorganisation de ltablissement en ples dactivit

Il revient dsormais au directeur de dfinir lorganisation de ltablissement. Le directeur prend cette dcision, aprs concertation avec le directoire, et avis du prsident de la CME, et dans les CHU du directeur de lunit de formation et de recherche mdicale. Cette organisation doit tre conforme au projet mdical de ltablissement.
b) La mise en place des ples dactivit

Le choix de la dnomination, du nombre, de la taille et de la composition des ples appartient ltablissement conformment au principe de libert dorganisation.
d) Les ples hospitalo-universitaires

Afin de prendre en compte la spcificit de leurs missions qui se partagent entre les soins, lenseignement et la recherche, les ples dactivit clinique et mdicotechnique des CHU sont dsormais dnomms ples hospitalo-universitaires .
f) Lautorisation de ne pas crer de ples

Par application de larticle L. 6146-1 du CSP, des tablissements publics de sant peuvent tre autoriss ce pas crer de ples dactivit. Le directeur peut alors, sur proposition du prsident de la commission mdicale dtablissement, nommer un mdecin qualifi en mdecine gnrale ayant conclu avec ltablissement un contrat mentionn larticle R. 6146-17, responsable de la coordination des activits mdicales, de lorganisation de la continuit mdicales des soins et de lvaluation des soins. La nomination est prononce pour une dure de trois ans renouvelable. notEr le contrat fixe la quotit de travail correspondant cette fonction. la rmunration correspondante est tablie par rfrence lindemnit verse aux chefs de ple.
e) Les ples de territoire

Les dispositions rglementaires prcisent la constitution de ples de territoire. Ainsi, la convention de communaut hospitalire de territoire pourrait prvoir la facult de crer un ple de territoire, regroupant des ples relevant de tout ou partie des tablissements adhrant la convention sous lautorit dun chef de ple unique.
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lorganiSation interne de lhpital u la conStitution deS pleS dactivit cliniQue et mdico-techniQue
aVant le principe et la dnomination pour laccomplissement de leurs missions, les tablissements publics de sant dfinissaient librement leur organisation. cette organisation tait mise en place sous forme de ples dactivit. maintEnant pour laccomplissement de leurs missions, les tablissements publics de sant dfinissent librement leur organisation. cette organisation est mise en place sous forme de ples dactivit. dans les chu, les ples sont dnomms ples hospitalo-universitaires. la dciSion de cration le conseil dadministration dfinissait lorganisation en ples sur proposition du conseil excutif. le chef dtablissement dfinit lorganisation de ltablissement, aprs avis du prsident de la cme, et du doyen dans les chu. cette organisation doit tre conforme au projet mdical. la compoSition deS pleS dactivit il tait prvu la constitution, le cas chant, au sein des ples dactivit de structures internes , librement dfinies et constitues par le conseil dadministration. ces structures pouvaient tre notamment des services et units fonctionnelles prcdemment cres en vertu de la lgislation antrieure lordonnance du 2 mai 2005. les ples sont dsormais le seul mode dorganisation prvue par la loi. les ples peuvent comporter des structures internes (services, units, centres, instituts, dpartements, etc.).
La constitution des ples dactivit prsente une continuit au regard de la prcdente organisation. Nanmoins la dcision est simplifie, revenant au chef dtablissement et non plus une instance dlibrative. Les missions des chefs de ples dactivit ont t renforces. La constitution des ples dactivit clinique et mdico-technique doit tenir compte de cette volution des comptences. Ces ples sont dsormais, plus quauparavant, les centres nvralgiques de lhpital.
RETENIR
La dcision de cration des ples dactivit revient au chef dtablissement. Celui-ci arrte la structuration en ples, aprs concertation avec le directoire, sur
avis du prsident de la CME et dans les CHU sur avis du prsident de la CME et du directeur de lunit de formation et de recherche mdicale. Les ples dactivit clinique et mdico-technique sont le cur de la stratgie mdicale et du pilotage oprationnel de ltablissement. leur tte, un chef de ple, dont les comptences ont t renforces, peut recevoir une dlgation de signature permettant ainsi de bnficier dune autonomie plus grande et de mener une gestion au plus prs des structures internes. La composition des ples dactivit mdicale et mdicotechnique relve du choix de ltablissement.
16. Les structures internes des ples dactivit clinique et mdico-technique

La loi HPST confirme lorganisation interne mdicale et mdico-technique de lhpital public en ples dactivit. Au-del, ltablissement dispose de toute libert pour organiser ses ples. La plus grande souplesse caractrise le fonctionnement de ltablissement public de sant. Des structures internes aux ples dactivit peuvent tre dfinies, sans quaucune obligation rglementaire ne contraigne ltablissement. Ces structures sont fdres par le chef de ple, et ses collaborateurs, ainsi que par le projet de ple qui dfinit les missions et les responsabilits confies aux structures internes.
TEXTES DE RFRENCE art. l. 6146-1 al 3 et 9 du cSp art. l. 6146-2 al 4 du cSp art. r. 6146-4, r. 6146-5, r. 6146-9 du cSp (dcret n 2010-656 du 11 juin 2010 relatif aux ples dactivit clinique ou mdicotechnique dans les tablissements publics de sant) art. 2 al 2 du dcret prcit du 11 juin 2010
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lorganiSation interne de lhpital u leS StructureS interneS deS pleS dactivit cliniQue et mdico-techniQue
c) La dnomination des structures internes

Rien nempche, le cas chant, de qualifier les structures internes de services ou d units fonctionnelles (termes dailleurs mentionns par larticle L. 6146-1 al 9 du CSP propos des missions du chef de ple et par plusieurs articles rglementaires). notEr ces structures peuvent tre dnommes diffremment : institut , dpartement , centre
DISPOSITIF
Pour faciliter la mise en place de ces structures internes, les textes donnent quelques indications sur lorganisation interne de ltablissement public de sant.
d) La dcision de nomination des responsables des structures internes

Il revient au directeur de nommer les responsables des structures internes, services, ou units fonctionnelles sur proposition du chef de ple, aprs avis du prsident de la CME. Le rglement intrieur de ltablissement prcise les modalits de cette nomination.
a) La notion de structure interne

La loi ne fournit pas dindication particulire sur les structures internes. La taille et la composition des ples tant au choix de chaque tablissement, les structures internes, si elles sont mises en place, seront le reflet de la stratgie mdicale et mdico-technique adopte pour chaque ple. Il ny a plus aucune obligation de maintenir lorganisation ancienne en services et units fonctionnelles.
e) Larticulation entre le ple et les structures internes

Le chef de ple organise le fonctionnement du ple et laffectation des ressources humaines. Il met en place cette organisation en fonction des ncessits de lactivit et compte tenu des objectifs prvisionnels du ple. Pour remplir cette mission, il respecte, outre la dontologie de chaque praticien, les missions et les responsabilits des structures internes, des services, des units fonctionnelles que prvoit le projet de ple.
b) La dfinition des structures internes, leurs missions, leurs responsabilits

Ces structures sont dfinies dans le projet de ple tabli sur la base du contrat de ple. Le projet de ple a pour objet de dfinir, sur la base de ce contrat : les missions et responsabilits confies aux structures internes, services ou units fonctionnelles ; lorganisation mise en uvre pour atteindre les objectifs qui sont assigns au ple. Il prvoit : les volutions du champ dactivit de ces structures ; les moyens et lorganisation qui en dcoulent.
f) La fin des fonctions de responsable de structure interne

Il peut tre mis fin, dans lintrt du service, aux fonctions de responsable de structure interne, service ou unit fonctionnelle. Le directeur peut prendre cette dcision, sa seule initiative.
Cette dcision peut galement intervenir sur proposition du chef de ple. Il faut souligner que cette proposition ne lie pas le directeur, qui dispose dun dlai de 30 jours, compter de la rception de la demande du chef de ple, pour prendre sa dcision.
notEr lexpiration de ce dlai et en labsence de dcision de la part du directeur, la proposition est rpute rejete. Lavis du prsident de la CME est toujours requis pour une telle dcision.
avant la notion de Structure interne ou de Service depuis lordonnance du 2 mai 2005, ces structures pouvaient tre notamment des services et units fonctionnelles prcdemment crs en vertu de la lgislation antrieure lordonnance du 2 mai 2005 . la constitution ventuelle, au sein des ples, de structures internes, tait dcide par le conseil dadministration. maintenant les ples dactivit peuvent comprendre des structures internes de prise en charge du malade par les quipes mdicales, soignantes ou mdico-techniques, ainsi que les structures mdico-techniques qui leur sont associes. le projet de ple prvoit cette cration. le contrat de ple est rdig en consquence.
la dciSion de cration dune Structure interne ou dun Service la nomination du reSponSaBle dune Structure interne ou dun Service
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lorganiSation interne de lhpital u leS StructureS interneS deS pleS dactivit cliniQue et mdico-techniQue
pour les anciens services maintenus aprs la dcision revient au directeur. avoir t constitus sous le rgime antrieur le chef de ple propose une nomination. lordonnance du 2 mai 2005, la fonction le prsident de la cme met un avis. de chef de service tait exerce par un praticien titulaire nomm par le ministre charg de la sant sur une liste nationale dhabilitation diriger un service. en cas de redcoupage de la structure interne, le praticien perdait automatiquement la qualit de chef de service.
La souplesse caractrise la nouvelle organisation et se traduit par les nombreuses possibilits qui soffrent aux tablissements dans la dfinition des structures internes et leur rpartition dans les diffrents ples. Elle caractrise galement le mode de nomination de leur responsable.
RETENIR
Les ples dactivit clinique et mdico-technique peuvent comporter des structures internes, mais sans obligation formelle. Le directeur dcide de cette organisation. Ces structures peuvent tre appeles des services. Elles peuvent aussi recevoir une autre dnomination. La composition du ple en structures internes est dtaille par le projet de ple, sur la base du contrat de ple.
17. Le contrat de ple

La dmarche de contractualisation interne initie par lordonnance du 2 mai 2005 de ples dactivit est raffirme et amplifie par la loi HPST. Mode relationnel entre la direction et les ples, le contrat de ple est un levier de changement aussi bien pour le directoire, qui suit la politique de contractualisation interne et sassure de sa cohrence dans lensemble de ltablissement, que pour les chefs de ples, qui rentrent dans une logique de pilotage oprationnel.
TEXTES DE RFRENCE art. l.6143-7-7du cSp art. l.6146-1 al 8 du cSp art. r. 6146-8 du cSp (dcret n 2010-656 du 11 juin 2010 relatif aux ples dactivit clinique ou mdico-technique dans les tablissements publics de sant) article 2 du dcret prcit
DISPOSITIF
a) La signature du contrat de ple
Le directeur signe le contrat de ple avec le chef de ple aprs concertation avec le directoire. Pour les ples dactivit clinique ou mdico-technique, lavis du prsident de la CME est requis. Dans le CHU, le directeur de lunit de formation et de recherche mdicale donne galement un avis. La signature est logiquement prcde dune phase de dialogue entre le directeur, et ses quipes, et le chef de ple, et ses quipes. notEr ces avis permettent dexpertiser, en amont de la signature, la cohrence du contrat avec la politique mdicale de ltablissement. Le contrat de ple est sign avant llaboration du projet de ple, auquel il donne un cadre. Le projet de ple doit en effet tre en cohrence non seulement avec les projets des autres ples, mais aussi le contrat de ple, le projet mdical et le projet dtablissement.
b) La dure du contrat de ple et son suivi

Le contrat de ple est sign pour une priode de quatre ans. Il peut faire lobjet davenants. Il donne galement lieu en rgle gnrale une ou plusieurs runions de dialogue de gestion par an entre la direction et le ple.
Cette responsabilisation dans la gestion est prcise par le contrat de ple dans les domaines suivants : Gestion des ressources humaines et organisation du ple gestion du tableau prvisionnel des effectifs rmunrs et rpartition des moyens humains affects entre les structures internes du ple ; gestion des tableaux de service des personnels mdicaux et non mdicaux ; dfinition des profils de poste des personnels mdicaux, pharmaceutiques et odontologiques ainsi que des personnels du ple relevant de la fonction publique hospitalire ; proposition au directeur de recrutement de personnel non titulaire du ple ; affectation des personnels au sein du ple ; organisation de la continuit des soins, notamment de la permanence mdicale ou pharmaceutique ; participation llaboration du plan de formation des personnels de la fonction publique hospitalire et au plan de dveloppement professionnel continu des personnels mdicaux, pharmaceutiques, maeutiques et odontologiques. Le cas chant, le contrat de ple prcise les modalits dintressement du ple aux rsultats de sa gestion. dlgation de signature pour engager des dpenses Le contrat de ple dfinit le champ et les modalits dune dlgation de signature accorde au chef de ple et portant sur cinq dpenses limitativement numres par le dcret : dpenses de crdit de remplacement des personnels non permanents ;
c) Le contenu du contrat de ple

Le contrat procde dun cadre qui est lui-mme la traduction de la politique de contractualisation de ltablissement. Il contient une srie dlments essentiels pour la bonne gestion de lensemble des ples : organisation interne,
lorganiSation interne de lhpital u le contrat de pole
dlgations de signature, gestion des ressources humaines, relations avec les autres ples, dveloppement ou volution des activits, organisation de la permanence des soins, modalits dintressement Conclu avec chaque ple, le contrat en prcise les objectifs et les moyens. Les objectifs en matire de qualit et de scurit des soins sont obligatoirement dfinis. Le contrat fixe les indicateurs permettant dvaluer la ralisation de ces objectifs.
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dpenses de mdicaments et de dispositifs mdicaux ; dpenses de caractre htelier ; dpenses dentretien et de rparation des quipements caractre mdical et non mdical ; dpenses de formation de personnel.
e) La mise en uvre du nouveau dispositif

Les directeurs dtablissement et les chefs de ples concluent, six mois aprs la publication du dcret prcit du 11 juin 2010, un contrat de ple dans les conditions ainsi dcrites. Un avenant au contrat de ple existant peut aussi tre tabli. notEr la nouvelle dmarche doit ainsi tre effective dans le cadre dun nouveau contrat, ou dun avenant au contrat prcdent, avant le 15 dcembre 2010. le chef de ple dactivit est particulirement responsabilis travers le contrat de ple dactivit qui prcise les conditions de son implication dans la gestion. ds la signature, lvaluation doit tre anticipe, sur la base des objectifs ngocis entre le directeur et le chef de ple.
d) Lvaluation du contrat de ple

Contenant des indicateurs de ralisation des objectifs du contrat, celui-ci est soumis une valuation. Lvaluation est prise en compte pour le calcul de la part variable de lindemnit de fonction verse au chef de ple.
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lorganiSation interne de lhpital u le contrat de pole
aVant les tablissements publics de sant mettent en place des procdures de contractualisation interne avec leurs ples dactivit, qui bnficient de dlgation de gestion de la part du directeur. le contrat ngoci puis cosign entre le directeur et le prsident de la commission mdicale dtablissement, dune part, et chaque responsable de ple dactivit, dautre part, dfinit les objectifs dactivit, de qualit et financiers, les moyens et les indicateurs de suivi des ples dactivit, les modalits de leur intressement aux rsultats de leur gestion, ainsi que les consquences en cas dinexcution du contrat. la dlgation de gestion fait lobjet dune dcision du directeur. les conditions dexcution du contrat, notamment la ralisation des objectifs assigns au ple, font lobjet dune valuation annuelle entre les cosignataires selon des modalits et sur la base de critres dfinis par le conseil dadministration aprs avis du conseil de ple, de la commission mdicale dtablissement et du conseil excutif. maintEnant le directeur signe avec le chef de ple un contrat de ple prcisant les objectifs et les moyens du ple, aprs avis, pour les ples dactivit clinique ou mdico-technique, du prsident de la commission mdicale dtablissement pour vrifier la cohrence du contrat avec le projet mdical, ainsi que, dans les centres hospitaliers universitaires, du directeur de lunit de formation et de recherche mdicale.
Les nouveaux contrats sont le reflet des comptences accrues des chefs de ples dactivit. Ceux-ci ayant davantage de comptences, il est essentiel den prciser le champ et la porte dans les contrats de ples.
RETENIR
Le contrat de ple dactivit, tabli pour chaque ple, est sign par le directeur et par le chef de ple, aprs avis du prsident de la CME et, pour le CHU, du directeur de lunit de formation et de recherche mdicale.
Il est conclu pour quatre ans. Il dcrit les objectifs et les moyens du ple, et est assorti dindicateurs de rsultat. Il prcise la nature et, le cas chant, la porte des dlgations de signature accordes au chef de ple. Il procde dune dmarche itrative entre le ple et la direction de ltablissement de la phase de prparation du contrat jusqu son valuation, notamment travers les runions de dialogue de gestion.
18. La dlgation de signature accorde au chef de ple dactivit clinique ou mdicotechnique

Le rle du chef de ple dactivit tant accru, ses comptences sont dsormais plus importantes. Cet accroissement de responsabilit se traduit dabord par le volontarisme du dcret en matire dimplication dans la gestion. Cette implication se traduit de deux manires : par la forte association du chef de ple la gestion des ressources humaines des agents de son ple ; par les dlgations de signature pour engager un certain nombre de dpenses du ple, en fonction du champ dfini par le contrat de ple.
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lorganiSation interne de lhpital u la dlgation de Signature accorde au chef de pole dactivit cliniQue ou mdico-techniQue
TEXTES DE RFRENCE art. l.6143-7 al 5 du cSp art. r. 6146-8-ii du cSp (dcret n 2010-656 du 11 juin 2010 relatif aux ples dactivit clinique ou mdico-technique dans les tablissements publics de sant) art. d.6143-33 d.6143-35 du cSp (dcret n 2009-1765 du 30 dcembre 2009 relatif au directeur et aux membres du directoire des tablissements publics de sant) article 2 du dcret prcit du 11 juin 2010
dpenses dentretien et de rparation des quipements caractre mdical et non mdical ; dpenses de formation de personnel. notEr les chefs de ple dactivit tant chargs du pilotage oprationnel de leur ple, il est essentiel que le directeur leur accorde des dlgations de signature suffisantes, afin quil dispose de leviers managriaux leur permettant de renforcer leur leadership.
notEr lordonnance de 2005 faisait rfrence la dlgation de gestion . cette expression a disparu afin de lever lambigut la concernant, sa nature juridique ntant pas prcise dans les textes.
c) La forme et les rgles de la dlgation de signature

Le contrat de ple dfinit limportance des dlgations de signature accordes dans le champ prcis par le dcret du 11 juin 2010. La dlgation est rendue possible par larticle D. 614333 du CSP qui prcise que dans le cadre de ses comptences dfinies larticle L. 6143-7, le directeur dun tablissement public de sant peut, sous sa responsabilit, dlguer sa signature. Cette dlgation de signature obit aux mmes rgles formelles que toutes les autres dlgations de signature, savoir : toute dlgation doit mentionner : le nom et la fonction de lagent auquel la dlgation a t donne ; la nature des actes dlgus ; ventuellement, les conditions ou rserves dont le directeur juge opportun dassortir la dlgation. les dlgations, de mme que leurs ventuelles modifications sont notifies aux intresss et publies par tout moyen les rendant consultables. Elles sont communiques au conseil de surveillance et transmises sans dlai au comptable de ltablis-
DISPOSITIF
a) La dcision du directeur de dlguer sa signature
Il revient au directeur de ngocier avec chaque chef de ple, dans le cadre de la prparation du contrat de ple, la nature et lampleur de la dlgation de signature quil lui accordera.
b) Le contenu de la dlgation de signature sur les dpenses du ple

La dlgation de signature accorde par le directeur au bnfice dun chef de ple dactivit clinique ou mdicotechnique doit leur permettre dengager des dpenses dans les domaines suivants : dpenses de crdits de remplacement des personnels non permanents (titre I) ; dpenses de mdicaments et de dispositifs mdicaux (titre 2) ; dpenses caractre htelier (titre 3) ;
sement lorsquelles concernent des actes lis la fonction dordonnateur des dpenses. toute dlgation peut tre retire tout moment. notEr la dlgation revt classiquement deux modalits : la dlgation de comptence et la dlgation de signature. la dlgation de comptence est consentie au dlgataire raison des fonctions quil exerce. elle nest donc pas affecte par les changements intervenant dans la personne du dlguant ou du dlgataire. elle constitue une vritable modification de la rpartition des comptences en dessaisissant le dlguant au bnfice du dlgataire : le dlguant ne peut plus exercer les comptences quil a dlgues. la dlgation de signature est consentie intuitu personae. elle cesse donc ipso facto du fait du changement intervenu dans la personne du dlguant ou dans celle du dlgataire. elle consiste seulement dcharger matriellement le dlguant dune partie de ses attributions qui restent toujours de sa comptence et quil peut donc toujours traiter aux lieu et place du dlgataire. en ce qui concerne les directeurs des tablissements publics de sant, les textes ne prvoient que la seule dlgation de signature.
Les nouveaux contrats de ple dactivit clinique ou mdico-technique consacrent des comptences accrues pour les chefs de ples dactivit. Ceux-ci doivent dsormais bnficier dune dlgation de signature effective leur permettant dengager certaines dpenses.
RETENIR
Le contrat de ple dactivit, conclu pour chaque ple dactivit clinique ou mdico-technique, dfinit le champ et les modalits dune dlgation de signature accorde au chef de ple dactivit. Cette dlgation permet au chef de ple dengager certaines dpenses relevant des titres 1, 2 et 3. En dehors du fait quelle doit tre mentionne dans le contrat de ple, la dlgation de signature obit un formalisme oblig dcrit plus haut.
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lorganiSation interne de lhpital u la dlgation de Signature accorde au chef de pole dactivit cliniQue ou mdico-techniQue
d) La mise en uvre du nouveau dispositif

Les directeurs dtablissement et les chefs de ples doivent conclure, six mois aprs la publication du dcret prcit du 11 juin 2010, un contrat de ple ou un avenant au contrat prcdent.
19. Le projet de ple dactivit clinique ou mdico-technique

La loi HPST et ses textes dapplication font du projet de ple un outil stratgique pour le ple et le chef de ple. En effet, ce projet dfinit dune part lquilibre entre les structures internes, qui composent le ple, et dautre part lvolution prvisionnelle de ces structures. Il est donc la fois un outil dorganisation et de prvision qui doit tenir compte des moyens disponibles et de lactivit avre ou potentielle des diffrentes disciplines.
DISPOSITIF
a) Llaboration du projet de ple
Il revient au chef de ple dactivit clinique ou mdicotechnique dlaborer un projet de ple. notEr le projet de ple slabore aprs la signature du contrat de ple.
d) La mise en uvre des nouvelles dispositions

Avant le 15 dcembre 2010, les chefs de ple doivent signer avec le directeur un contrat de ple. Dans le dlai de trois mois aprs la conclusion du contrat de ple, les chefs de ple laborent le projet de ple dans sa nouvelle rdaction.
Ltablissement est organis en ples, qui eux-mmes peuvent tre composs de structures internes. Afin dassurer une cohrence densemble et la dclinaison des projets institutionnels au niveau des ples, il est essentiel de retracer dans le projet de ple le rle de chaque structure, ses responsabilits, ainsi que ses volutions actuelles ou prvisionnelles. Dans ce cadre, et au vu des comptences renforces des ples, le projet de ple revt une grande importance, notamment afin de projeter et danticiper les volutions des ples dans lavenir. Ces prvisions sont essentielles en particulier pour la gestion des effectifs mdicaux (jeunes mdecins sengageant dans une activit, si celle-ci se dveloppe et peut seffectuer dans de bonnes conditions). notEr le projet de ple doit tre labor de manire participative, cest-dire avec les responsables des structures internes et les cadres du ple. limplication du plus grand nombre enrichira son contenu et favorisera ladhsion des quipes sa mise en uvre.
b) Le contenu du projet de ple

Le projet de ple est tabli en conformit avec le contrat de ple. Il a pour objet de dfinir : les missions et responsabilits confies aux structures internes, services ou units fonctionnelles ; lorganisation mise en uvre pour atteindre les objectifs qui sont assigns au ple. Il prvoit : les volutions du champ dactivit de ces structures ; les moyens et lorganisation qui en dcoulent. Ainsi le projet de ple dtermine lactivit mdicale du ple, les objectifs de niveau dactivit pour chaque structure interne ou pour les professionnels, les ressources ncessaires et venir, les volutions, etc. notEr les projets des diffrents ples doivent tre cohrents entre eux. ils doivent tre galement cohrents avec le projet mdical, le projet de soins et le projet dtablissement. cette cohrence est assure au sein du directoire, qui est concert sur la signature des contrats de ples, notamment par le prsident de la cme, vice-prsident du directoire, qui labore avec le directeur et en conformit avec le contrat dobjectifs et de moyens, le projet mdical de ltablissement.
lorganiSation interne de lhpital u le proJet de pole dactivit techniQue ou mdico-techniQue
TEXTES DE RFRENCE art. l. 6146-1, dernier alina, du cSp art. r. 6146-9 du cSp (dcret n 2010-656 du 11 juin 2010 relatif aux ples dactivit clinique ou mdico-technique dans les tablissements publics de sant) article 2 du mme dcret du 11 juin 2010
c) Le dlai pour laborer le projet de ple

Lorsquil est nomm, le chef de ple dispose dun dlai de trois mois pour laborer le projet du ple dont il a la responsabilit.
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RETENIR
Le projet de ple est labor par chaque chef de ple, dans le dlai de trois mois compter de la signature du contrat. Il est labor en cohrence avec le contrat de ple qui a t sign entre le directeur et le chef de ple.
Il est le document essentiel permettant chaque structure interne du ple de connatre et de matriser son champ daction et de responsabilits ainsi que son organisation et de tenter danticiper et daccompagner ses volutions.
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lorganiSation interne de lhpital u le proJet de pole dactivit techniQue ou mdico-techniQue La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre
LA qUALiT ET LA SCURiT dES SOiNS

20. La qualit, la scurit des soins et les relations avec les usagers comptences et organisation interne
Le titre 2 de la loi HPST porte lambition de la qualit des soins pour lensemble des professionnels de sant. En ce qui concerne les tablissements publics de sant, la loi HPST poursuit laction engage par la loi du 31 juillet 1991 relaye par lordonnance du 24 avril 1996, puis par la loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant. La loi HPST clarifie les comptences en la matire tout en laissant aux tablissements une libert dorganisation interne.
TEXTES DE RFRENCE art. l.6143-1 du cSp (sur la comptence du conseil de surveillance) art. l.6143-7 du cSp (sur la comptence du directeur, prsident du directoire) art. l.6144-1 et art. r.6144-2 r.6144-2-2 du cSp (dcret 2 n 010-439 du 30 avril 2010 sur la comptence de la commission mdicale dtablissement) art r.6144-6 du cSp (dcret n 2010-439 du 30 avril 2010 sur le fonctionnement de la commission mdicale dtablissement) art. r.6144-40 du cSp (dcret n 2010-436 du 30 avril 2010 sur la comptence du comit technique dtablissement) art. r.6146-10 du cSp (dcret n 2010-449 du 30 avril 2010 sur la comptence de la commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques) art. d.6143-37 d.6143-37-5 du cSp (dcret n 2009-1762 du 30 dcembre 2009 sur la comptence du prsident de la commission mdicale dtablissement, vice-prsident du directoire) art. r.6146-8 du cSp (dcret n 2010-656 du 11 juin 2010 sur le contenu des contrats de ple) dcret n 2009-1761 du 30 dcembre 2009 relatif la formation des personnels de direction lors de leur prise de fonctions en qualit de directeur dans un tablissement public de sant arrt du 11 juin 2010 fixant les modalits de la formation lexercice des fonctions de chef de ple dactivit clinique ou mdico-technique
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lorganiSation interne de lhpital u la Qualit, la Scurit deS SoinS et leS relationS avec leS uSagerS : comptenceS et organiSation interne
DISPOSITIF
a) La dcision conjointe du directeur et du prsident de la CME

Le directeur dcide, conjointement avec le prsident de la CME, de la politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins ainsi que des conditions daccueil et de prise en charge des usagers. En cette matire, il convient de souligner le caractre conjoint de la dcision du directeur, prsident du directoire et du prsident de la CME, vice-prsident du directoire. Cette dcision conjointe intervient aprs concertation du directoire. notEr la qualit et la gestion des risques constituent une des composantes de la formation qui intervient lors de la prise de fonction en qualit de directeur.
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Le prsident de la CME qui dcide conjointement avec le directeur est galement charg, sous rserve des attributions de la CME, du suivi de la politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins ainsi que des conditions daccueil et de prise en charge des usagers. ce titre, il peut organiser des valuations internes ; il veille la mise en uvre des engagements de ltablissement en matire damlioration de la qualit et de la scurit (qui rsultent des inspections et de la certification) ; il prsente au directoire le programme dactions propos au directeur par la CME. notEr le prsident de la cme dispose de moyens matriels, financiers et humains pour mener bien ses missions. le temps consacr aux fonctions de prsident de la cme est comptabilis dans les obligations de service des praticiens concerns.
la gestion globale et coordonne des risques visant lutter contre les infections associes aux soins et prvenir et traiter liatrognie et les autres vnements indsirables lis aux activits de ltablissement ; les dispositifs de vigilance destins garantir la scurit sanitaire ; la politique du mdicament et des dispositifs mdicaux striles ; la prise en charge de la douleur ; le plan de dveloppement professionnel continu pour le personnel mdical, maeutique, odontologique et pharmaceutique. La CME contribue llaboration de projets relatifs aux conditions daccueil et de prise en charge des usagers, savoir : la rflexion sur lthique lie laccueil et la prise en charge mdicale ; lvaluation de la prise en charge des patients (en particulier, en ce qui concerne les urgences et les admissions non programmes) ; lvaluation de la mise en uvre de la politique de soins palliatifs ; le fonctionnement de la permanence des soins, le cas chant par secteur dactivit ; lorganisation des parcours de soins. En consquence, la CME dispose de comptences, en termes de proposition et dlaboration. La CME propose au directeur le programme dactions en matire de politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins ainsi que les conditions daccueil et de prise en charge des usagers. Ce programme prend en compte le bilan des amliorations mises en uvre la suite de lanalyse des vnements indsirables. Il comprend les actions ncessaires pour rpondre aux recommandations du rapport de certification et mettre en uvre les objectifs et les engagements fixs dans le CPOM. Ce programme est assorti dindicateurs de suivi. notEr la cruQpc et la cSirmt contribuent llaboration de ce programme dactions. La CME labore un rapport annuel prsentant notamment lvolution des indicateurs de suivi. Dsormais, les tablissements de sant nont quun seul programme dactions sur la qualit des soins, qui repose sur des priorits (risques infectieux, mdicamenteux) et une gestion des risques lis leurs activits. La cohrence et la congruence des dispositifs sur la qualit sont renforces. Ainsi, ce programme tient compte des priorits issues des diffrents processus de contrle, dvaluation et de contractualisation. notEr le directeur tient le programme dactions et le rapport annuel la disposition du directeur gnral de larS.
b) Les attributions de la CME

Larticle L. 6144-1 du CSP prcise que la CME, dans chaque tablissement de sant, contribue llaboration de la politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins ainsi que des conditions daccueil et de prise en charge des usagers. ce titre, aux termes de la loi, la CME propose au prsident du directoire un programme dactions assorti dindicateurs de suivi. Ce programme prend en compte les informations contenues dans le rapport de la commission des relations avec les usagers et de la qualit de la prise en charge (CRUQPC). Les articles R. 6144-2 R. 6144-2-2 du CSP (issus du dcret du 30 avril 2010) prcisent les comptences de la CME. La CME contribue llaboration de la politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins, en ce qui concerne notamment :
c) Lorganisation de la CME
Pour accomplir ces missions, la loi laisse une libert dorganisation aux tablissements. En effet, nulle organisation interne nest prescrite. Ainsi, larticle R.6144-6 du CSP prcise que pour laccomplissement de ses missions, la CME dfinit librement son organisation interne, dans son rglement intrieur. Seule la CRUQPC est aujourdhui mentionne dans la loi. notEr concernant le fonctionnement de la cme, selon larticle r.6144-6 du cSp, ltablissement concourt au bon fonctionnement de la cme et met sa disposition, cette fin, des ressources humaines et matrielles.
Deux volutions doivent tre mentionnes, lune relative aux comptences, lautre concernant lorganisation. La loi HPST et ses textes dapplication dfinissent clairement les comptences en matire de politique de qualit, de scurit et de relation avec les usagers. La dcision relve de manire conjointe du directeur et du prsident de la CME. Cela implique une codcision. Cette hypothse est unique parmi la liste des comptences du directeur, prsident du directoire, figurant larticle L.6143-7 du CSP. La codcision induit une coresponsabilit qui met en vidence le rle cl du prsident de la CME en cette matire. Cette dimension nouvelle est dailleurs renforce par les missions clairement attribues tant au prsident de la CME qu la CME elle-mme. En matire dorganisation, larticle L.6144-1 du CSP, dans sa rdaction antrieure la loi HPST, prescrivait que la CME comportait au moins une sous-commission spcialise, en vue de participer par ses avis llaboration de la politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins, notamment en ce qui concerne les dispositifs de vigilance, la lutte contre les infections nosocomiales, la dfinition de la politique du mdicament et des dispositifs mdicaux striles et lorganisation de la lutte contre les affections iatrognes ainsi que la prise en charge de la douleur. Le nouvel article L.6144-1 du CSP ne contient plus cette disposition. Nulle organisation interne nest dsormais prescrite laissant ainsi une libert chaque tablissement. En consquence, il revient chaque tablissement, chaque CME, chaque prsident de CME de dfinir lorganisation la plus adapte afin de rpondre ses missions en matire de politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins.
d) La dclinaison dans les contrats de ple

Le contrat de ple dfinit les objectifs, notamment en matire de politique et de qualit des soins, assigns au ple ainsi que les moyens qui lui sont attribus. Le contrat fixe les indicateurs permettant dvaluer la ralisation de ces objectifs. notEr la formation aux fonctions de chef de ple comprend, parmi les apprentissages requis, la qualit, la scurit et la gestion des risques lis aux activits de soins.
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e) Les avis du conseil de surveillance, du CTE et de la CSIRMT

Le conseil de surveillance met un avis sur la politique damlioration continue de la qualit, de la scurit des soins et de la gestion des risques ainsi que les conditions daccueil et de prise en charge des usagers. Le comit technique dtablissement (CTE) est consult sur la politique damlioration continue de la qualit, de la scurit des soins et de la gestion des risques, ainsi que les conditions daccueil et de prise en charge des usagers. Enfin, la commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques (CSIRMT) est consulte sur : la politique damlioration continue de la qualit, de la scurit des soins et de la gestion des risques lis aux soins ; les conditions gnrales daccueil et de prise en charge des usagers. notEr la cSirmt est galement consulte dans des domaines voisins, savoir : le projet de soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques labor par le coordonnateur gnral des soins ; lorganisation gnrale des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques ainsi que laccompagnement des malades ; la recherche et linnovation dans le domaine des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques.
RETENIR
Les dcisions en matire de politique damlioration continue de la qualit et de scurit des soins ainsi quen ce qui concerne les conditions daccueil et de prise en charge des usagers sont conjointes entre le directeur, prsident du directoire et le prsident de la CME, vice-prsident du directoire. Le prsident de la CME et la CME possdent des comptences lgales et rglementaires en la matire. Les tablissements de sant nont quun seul programme dactions sur la qualit des soins, qui repose sur des priorits (risques infectieux, mdicamenteux) et une gestion des risques lis leurs activits. La cohrence et la congruence des dispositifs sur la qualit sont renforces. Ainsi, ce programme tient compte des priorits issues des diffrents processus de contrle, dvaluation et de contractualisation. Le contrat de ple dcline la politique de ltablissement en matire de politique et de qualit des soins. Les avis du conseil de surveillance, du CTE et de la CSIRMT sont requis.
21. La publication dindicateurs de qualit et de scurit des soins

La prise de conscience de limportance des questions lies la qualit des soins et la scurit des patients a conduit le lgislateur mettre en place un nouveau dispositif dans lequel il y a obligation pour les tablissements de disposer des rsultats dindicateurs fondamentaux, et de faire connatre ces rsultats au public. Lenjeu est de disposer dun systme dinformation partag qui puisse tre la disposition de tous : les usagers du systme de sant, les professionnels des tablissements et des institutions de sant, les tutelles. Le ministre charg de la sant a mis en uvre, en lien avec la Haute Autorit de Sant (HAS), un dispositif de gnralisation dindicateurs dans tous les tablissements de sant. Cest dsormais une obligation laquelle aucun tablissement ne peut se soustraire.
TEXTES DE RFRENCE art. l. 6144-1 al 3, 4 et 5 du cSp art. d. 6111-23 du cSp (dcret n 2009-1763 du 30 dcembre 2009 relatif aux dispositions applicables en cas de non-respect de la mise disposition du public par les tablissements de sant des rsultats des indicateurs de qualit et de scurit des soins) arrt du 30 dcembre 2009 fixant les conditions dans lesquelles ltablissement de sant met la disposition du public les rsultats, publis chaque anne, des indicateurs de qualit et de scurit des soins. instruction n dgoS/pf/192/2010 du 9 juin 2010 relative aux modalits pratiques de mise la disposition du public par ltablissement de sant des rsultats des indicateurs de qualit et de scurit des soins
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lorganiSation interne de lhpital u la puBlication dindicateurS de Qualit et de Scurit deS SoinS
DISPOSITIF
a) Les indicateurs de qualit et de scurit des soins
Les thmes retenus rpondent des objectifs prioritaires de sant publique et dorganisation des soins. Ils ont t dtermins de manire concerte, aprs validation par les reprsentants des tablissements de sant, les professionnels, les confrences des tablissements de sant, les reprsentants des usagers. Ils rpondent une potentialit damlioration. Ils sont dfinis la suite dun processus dexprimentation dans des tablissements de sant, que ce soit en France ou ltranger. Des outils informatiques ddis permettent le recueil et le calcul de ces indicateurs, et leur transmission au ministre charg de la Sant ou la HAS, avec une restitution rapide toutes les autorits concernes.
notEr la commission mdicale dtablissement a pour mission de contribuer llaboration de la politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins, ainsi que des conditions daccueil et de prise en charge des usagers. elle propose au directeur un programme dactions assorti dindicateurs de suivi. ce programme prend en compte les informations contenues dans le rapport annuel de la commission des relations avec les usagers et de la qualit de la prise en charge. ce programme dactions dsormais unique sur la qualit des soins repose sur des priorits (risques infectieux, mdicamenteux) et une gestion des risques lies leurs activits. la cohrence et la congruence des dispositifs sur la qualit sont renforces. ainsi, ce programme tient compte des priorits issues des diffrents processus de contrle, dvaluation (comme la certification, ou encore le rapport annuel de la commission des relations avec les usagers et de la qualit de la prise en charge) et de contractualisation. la cme a un rle essentiel pour proposer les actions qui amlioreront les rsultats des indicateurs notamment ceux qui seront publis.
b) La publication des indicateurs

Il est dsormais impos de publier les rsultats de ces indicateurs de qualit et de scurit des soins. Cette publication est annuelle. Elle est mise la disposition du public. La procdure est la suivante. En premier lieu, les rsultats nationaux des indicateurs font lobjet dune publication annuelle du ministre charg de la sant. Cette publication est faite notamment par voie lectronique. Elle prsente les donnes de comparaison ncessaires linterprtation des indicateurs quelle contient.
Ensuite, dans un dlai de deux mois suivant la publication susmentionne, les tablissements de sant mettent la disposition du public leurs indicateurs de qualit et de scurit des soins. notEr linstruction du 9 juin 2010 fournit, dans son annexe 1, toutes les indications ncessaires sur les modalits de mise disposition du public des rsultats des indicateurs (http://www.platines.sante.gouv.fr).
Si ltablissement ne bnficie pas de la dotation mentionne lalina prcdent, la diminution porte, dans la mme limite, selon le cas, sur le produit des tarifs des prestations dhospitalisation mentionns larticle L. 162-22-4 du code de la scurit sociale ou sur la dotation mentionne larticle L. 174-1 du mme code. Le directeur gnral de lARS informe sans dlai de cette procdure les ministres chargs de la sant et de la scurit sociale.
c) Une publication oblige

Cette publication dindicateurs de qualit et de scurit des soins simpose chaque tablissement. Si le directeur gnral de lagence rgionale de sant constate le non-respect de cette disposition, il peut prendre les mesures appropries, notamment une modulation des dotations de financement de ltablissement. La procdure est alors la suivante. Le non-respect peut tre constat notamment dans les deux cas suivants : ltablissement sabstient de mettre la disposition du public les rsultats de ses indicateurs de qualit et de scurit des soins ; la mise disposition est incomplte ou insuffisante. Le directeur gnral de lARS adresse au directeur de ltablissement une mise en demeure de mettre ses indicateurs la disposition du public dans un dlai de trois mois. Lorsque le directeur ne peut dfrer cette mise en demeure, il prsente au directeur gnral de lARS, avant lexpiration du dlai quil prescrit, ses observations et les mesures quil sengage mettre en uvre pour remdier aux manquements constats. Le directeur gnral de lARS dcide, au vu de ces observations et engagements, des mesures appropries. En cas dinsuffisance ou de non-respect des engagements pris, le directeur gnral de lARS peut prononcer, par dcision motive et publie, une diminution de la dotation mentionne larticle L.161-22-13 du code de la scurit sociale dans la limite de 0,1 % des recettes totales dassurance-maladie de lanne de la mise en demeure.
Les indicateurs sont tablis en petit nombre, dans deux domaines essentiels : les infections nosocomiales dune part, la bonne tenue du dossier du patient dautre part. Cette liste est susceptible dvoluer chaque anne. Elle est volontairement limite des indicateurs fondamentaux et familiers dans lactivit hospitalire, dont lamlioration est essentielle dans un premier temps. Par ailleurs, cette amlioration des rsultats repose ncessairement sur un engagement des diffrents acteurs et des actions multiples conduire au sein de ltablissement. Lobjectif est que lnergie des tablissements soit centre sur les actions damlioration et non sur la collecte des donnes.
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lorganiSation interne de lhpital u la puBlication dindicateurS de Qualit et de Scurit deS SoinS
RETENIR
Les tablissements collectent les donnes permettant le recueil des lments relatifs des indicateurs de qualit et de scurit des soins. Ils procdent, aprs la publication des rsultats au plan national, la publication de ces indicateurs tels quapplicables leur tablissement, cela dans un dlai impos. Si cette obligation de recueil et de publication nest pas remplie, le directeur gnral de lARS peut appliquer une sanction financire.
FoCUS : LES 10 indiCatEUrS

dix indicateurs ont t retenus en 2010 pour la publication que doit effectuer chaque tablissement de sant : indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales indicateurs de qualit issus du dossier du patient
1. iCaLin (indice composite des activits de lutte contre les infections nosocomiales) 2. iCSHa (indice de consommation de produits hydro-alcooliques) 3. SUrViSo (indicateur de ralisation dune surveillance des infections du site
opratoire)
1. tenue du dossier patient 2. dlai denvoi des courriers de fin dhospitalisation 3. traabilit de lvaluation de la douleur 4. dpistage des troubles nutritionnels 5. tenue du dossier anesthsique
les fiches de prsentation de ces indicateurs et les donnes de comparaison constituent lannexe 3 de linstruction du 9 juin 2010. ces lments sont disponibles ladresse suivante : http ://www.platines.sante.gouv.fr
4. iCatB (indice composite de bon usage des antibiotiques) 5. un score agrg, labor partir des rsultats de chacun des indicateurs
22. Lactivit de pharmacie usage intrieur (PUI)

La loi HPST contient plusieurs dispositions portant sur la politique du mdicament et des dispositifs mdicaux striles de ltablissement de sant, et lactivit de pharmacie usage intrieur (PUI)1. Ces mesures ont un objectif majeur. Elles participent lamlioration continue de la qualit et de la scurit des soins. Elles accentuent la qualit de la gestion du risque. Elles assouplissent aussi lactivit de pharmacie usage intrieur, en modifiant le circuit du mdicament entre tablissements.
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lorganiSation interne de lhpital u lactivit de pharmacie uSage intrieur (pui)
TEXTES DE RFRENCE art. l. 5126-2 du cSp art. l. 6111-2 du cSp art. l. 6152-3 du cSp art. r. 6144-2 du cSp (dcret n 2010-439 du 30 avril 2010 relatif la commission mdicale dtablissement dans les tablissements publics de sant). art. r. 6111-10 et r. 6111-11 (dcret n 2010-1029 du 30 aot 2010 relatif la politique du mdicament et des dispositifs striles dans les tablissements de sant) art. r. 6111-18 r. 6111-21-1 du cSp (dcret n 2010-1030 du 30 aot 2010 relatif la strilisation des dispositifs mdicaux dans les tablissements de sant) art. r. 5126-26 du cSp (dcret relatif aux conditions dans lesquelles certains tablissements de sant peuvent faire appel des pharmacies dofficine o a la pharmacie usage intrieur dun autre tablissement : paratre).
DISPOSITIF
Les dispositions nouvelles concernent quatre domaines : la dfinition de la politique du mdicament et des dispositifs mdicaux striles ; les missions de la commission mdicale dtablissement (CME) ; lorganisation de la strilisation des dispositifs mdicaux ; lorganisation du circuit du mdicament.
permettant dassurer la qualit de la strilisation des dispositifs mdicaux (art. L. 6111-2 du CSP). Cette mission est place au mme rang que lorganisation de la lutte contre les vnements indsirables, et les infections nosocomiales et liatrognie. Prcdemment, la loi ne visait que la seule mise en place dun systme permettant dassurer la qualit de la strilisation des dispositifs mdicaux rpondant des conditions dfinies par voie rglementaire. Lintgration dune dfinition de la politique du mdicament et des dispositifs mdicaux striles dans les missions mmes des tablissements de sant tmoigne de la volont daccentuer la prvention et la gestion des risques, et la qualit des soins.
b) Les missions de la commission mdicale dtablissement (CME)

Dans ce cadre, le rle de la CME est essentiel. Dsormais davantage oriente sur la qualit des soins et les relations avec les usagers, la commission dispose dune mission bien dfinie concernant la politique du mdicament et des dispositifs mdicaux striles. Larticle L. 6144-1 du CSP dispose que la CME, dans chaque tablissement de sant, contribue llaboration de la politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins ainsi que des conditions daccueil et de prise en charge des usagers. ce titre, elle prsente au prsident du directoire un programme dactions assorti dindicateurs de suivi. Le dcret du 30 avril 2010 relatif la commission mdicale dtablissement dans les tablissements publics de sant prcise en cette matire les comptences de la CME. Il y est indiqu que cette contribution llaboration dune politique damlioration continue de la qualit porte notamment sur la politique du mdicament et des dispositifs mdicaux striles.
a) La dfinition de la politique du mdicament et des dispositifs mdicaux striles

La loi modifie lnonc des missions des tablissements de sant. Ceux-ci laborent et mettent en uvre une politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins et une gestion des risques visant prvenir et traiter les vnements indsirables lis leurs activits. Il est dsormais ajout que dans ce cadre, ils dfinissent une politique du mdicament et des dispositifs mdicaux striles. Ils mettent en place un systme
1. la loi prvoit aussi la possibilit pour un tablissement public de sant de recruter par contrat un pharmacien sur un emploi prsentant une difficult particulire tre pourvu (se reporter sur cette question la fiche n 26. les praticiens recruts par contrat sur des emplois prsentant une difficult tre pourvus).
notEr larticle l 6144-1 du cSp, dans sa rdaction antrieure la loi hpSt, prescrivait que la cme comportait au moins une sous-commission spcialise en vue de participer par ses avis llaboration de la politique damlioration continue de la qualit et de la scurit, notamment la dfinition de la politique du mdicament et des dispositifs mdicaux striles. le nouvel article l 6144-1 du cSp ne contient plus cette disposition. il revient chaque tablissement, chaque cme, chaque prsident de cme de dfinir lorganisation la plus adapte afin de rpondre ses missions en matire damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins, et notamment de dfinition de la politique du mdicament et des dispositifs mdicaux striles. Le dcret du 30 aot 2010 relatif la politique du mdicament et des dispositifs mdicaux striles dans les tablissements de sant dtaille le dispositif. La CME, en ce domaine, a pour mission dlaborer : un programme dactions, assorti dindicateurs de suivi, en matire de bon usage des mdicaments et des dispositifs mdicaux striles. Ce programme contribue au management de la qualit de la prise en charge mdicamenteuse du patient dfini par arrt du ministre charg de la sant. Il comprend, le cas chant, les actions ncessaires pour mettre en uvre les engagements fixs dans le contrat de bon usage des mdicaments et des produits et prestations mentionns larticle L. 162-22-7 du code de la scurit sociale ; un bilan des actions damlioration en matire de bon usage des mdicaments et des dispositifs mdicaux striles ; la liste des mdicaments et dispositifs mdicaux striles dont lutilisation est prconise dans ltablissement ; des prconisations en matire de prescription des dispositifs mdicaux striles et des mdicaments. Le programme mentionn au premier point de cette liste, ainsi que le bilan des actions damlioration en matire de bon usage des mdicaments et des dispositifs mdicaux striles, sont intgrs au programme dactions damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins mentionns aux articles L. 6144-1 et L. 6161-2 du CSP. Par ailleurs, la CME contribue aux travaux de lobservatoire rgional ou interrgional danalyse des pratiques de prescription constitu auprs de lARS (art. D. 162-16 du code de la scurit sociale).
garantir lobtention et le maintien de ltat strile de ces dispositifs (art. R. 6111-8 R. 6111-21-1 du CSP). Il a notamment pour objet dimposer la dfinition du systme permettant dassurer la qualit de la strilisation des dispositifs mdicaux, et de dcrire plus prcisment les procdures respecter et suivre lorsquune ou plusieurs oprations de strilisation sont confies soit un autre tablissement de sant ou un groupement de coopration sanitaire (GCS) soit un tiers. Les procdures ne sont pas exactement les mmes dans lun ou lautre cas. dfinition La strilisation est lensemble des oprations permettant dobtenir ltat de strilit dun dispositif mdical ainsi que le maintien de cet tat. autorisation pralable Lactivit de strilisation des dispositifs mdicaux est subordonne loctroi dune autorisation (art. R. 51269-4 du CSP). acteurs de sant concerns Les obligations ainsi nonces en matire de strilisation sont applicables : aux tablissements de sant disposant dune PUI ; aux groupements de coopration sanitaire (GCS) grant une pharmacie usage intrieur qui assurent par leurs propres moyens la strilisation de leurs dispositifs mdicaux, quils la sous-traitent un autre tablissement de sant disposant dune pharmacie usage intrieur ou un groupement de coopration sanitaire grant une pharmacie usage intrieur, ou la confient un tiers. dfinition dun systme permettant dassurer la qualit de la strilisation des dispositifs mdicaux Le directeur, ou ladministrateur du groupement de coopration sanitaire, dfinit, sur proposition du prsident de la commission mdicale dtablissement un systme permettant dassurer la qualit de la strilisation des dispositifs mdicaux dans le respect des bonnes pratiques de pharmacie hospitalire et des normes techniques arrtes par le ministre charg de la sant. Ce systme : dcrit lorganisation, les procdures et les moyens permettant de garantir lobtention et le maintien de ltat strile des dispositifs mdicaux jusqu leur utilisation ; prcise les procdures assurant que lensemble des dispositifs mdicaux devant tre striliss sont soumis un procd de strilisation appropri et que les dispositifs mdicaux usage unique ne sont pas rutiliss. dsignation dun responsable du systme permettant dassurer la qualit de la strilisation En concertation avec le prsident de la commission mdicale dtablissement ou le prsident de la confrence mdicale dtablissement, le directeur, ou ladministra-
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c) Lorganisation de la strilisation des dispositifs mdicaux

Dans le cadre de leurs missions, il revient aux tablissements de sant de mettre en place un systme permettant dassurer la qualit de la strilisation des dispositifs mdicaux (art. L. 6111-2 du CSP). Le dcret du 30 aot 2010 relatif la strilisation des dispositifs mdicaux dans les tablissements de sant modifie les dispositions antrieures permettant de
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teur du groupement de coopration sanitaire, dsigne un responsable du systme permettant dassurer la qualit de la strilisation, y compris lorsque tout ou partie de la strilisation fait lobjet dune sous-traitance. Ce responsable est charg des missions suivantes : proposer, mettre en uvre et valuer le systme permettant dassurer la qualit de la strilisation ; rendre compte la direction de ltablissement, la commission mdicale dtablissement ou la confrence mdicale dtablissement du fonctionnement du systme permettant dassurer la qualit de la strilisation ; proposer la direction de ltablissement, la commission mdicale dtablissement ou la confrence mdicale dtablissement les amliorations quil estime ncessaires de ce systme. Une mme personne peut assurer cette fonction au sein de plusieurs tablissements, dans le cadre dune action de coopration ou dune prestation de services organise entre ces tablissements. Ltablissement de sant ou le groupement de coopration sanitaire met disposition du responsable ainsi dsign les moyens ncessaires lexercice de ses missions. oprations de strilisation confies un autre tablissement de sant ou un GCS Un tablissement de sant ou un groupement de coopration sanitaire autoris assurer les oprations de strilisation des dispositifs mdicaux conformment larticle R. 5126-5 du CSP peut confier, sur la base dun contrat conforme aux bonnes pratiques de pharmacie hospitalire dont les principes sont fixs par arrt du ministre charg de la sant et aprs autorisation de lagence rgionale de sant, une ou plusieurs oprations de strilisation un autre tablissement de sant ou un groupement de coopration sanitaire. Le projet de contrat est adress par lettre recommande avec avis de rception lagence rgionale de sant du lieu o se situe le sige de ltablissement de sant. Le directeur gnral de lagence rgionale de sant notifie sa dcision au demandeur dans un dlai de deux mois compter de la date de rception du projet de contrat. lissue de ce dlai, labsence de dcision du directeur gnral vaut refus dautorisation. Lorsquil lestime ncessaire linstruction du dossier de demande dautorisation, le directeur gnral peut demander dans un dlai quil fixe, par lettre recommande avec avis de rception, toute information complmentaire. Le dlai prvu lalina prcdent est alors suspendu jusqu la rception de ces informations. La transmission du projet de contrat, dinformations complmentaires ainsi que de la dcision dautorisation peut tre effectue par voie lectronique aprs apposition de la signature lectronique (conformment aux dispositions du dcret n 2001-272 du 30 mars 2001 pris pour lapplication de larticle 1316-4 du code civil).
oprations de strilisation confies un tiers Un tablissement de sant ou un groupement de coopration sanitaire peut confier, sur la base dun contrat conforme aux bonnes pratiques de pharmacie hospitalire dont les principes sont fixs par arrt du ministre charg de la sant, et aprs avis de lagence rgionale de sant, une ou plusieurs oprations de strilisation un tiers. Le projet de contrat est adress par lettre recommande avec avis de rception lagence rgionale de sant du lieu o se situe le sige de ltablissement de sant. Le directeur gnral de lagence rgionale de sant envoie ses observations au demandeur dans un dlai de deux mois compter de la date de rception du projet de contrat. Lorsquil lestime ncessaire, le directeur gnral peut demander dans un dlai quil fixe, par lettre recommande avec avis de rception, toute information complmentaire. Le dlai prvu lalina prcdent est alors suspendu jusqu la rception de ces informations. La mme voie lectronique que prcdemment peut tre utilise. Sous-traitance de la strilisation en cas durgence titre exceptionnel et si elle nest plus provisoirement mme dassurer une ou plusieurs des oprations de strilisation, une pharmacie usage intrieur peut en confier la ralisation dautres pharmacies usage intrieur autorises effectuer de telles oprations par lagence rgionale de sant. Le directeur gnral de cette agence est immdiatement inform dune telle organisation ainsi que de la dure prvisionnelle de sa mise en uvre.
d) Lorganisation du circuit du mdicament

La PUi dun tablissement de sant et la ralisation de prparations Lactivit dune PUI dun tablissement de sant est en principe limite lusage particulier des malades qui sont traits et hospitaliss dans cet tablissement. Il existe nanmoins un certain nombre de drogations ce principe, autorises par le directeur de lagence rgionale de sant et toutes fondes sur lorganisation la plus efficace de la dlivrance des mdicaments au bnfice des patients. La loi HPST ajoute une possibilit. Il est dsormais prvu que, pour certaines catgories de prparations, une PUI dun tablissement de sant peut confier la ralisation de prparations un tablissement pharmaceutique autoris fabriquer des mdicaments. Un contrat crit est pass entre les parties. Cet assouplissement dans lactivit de production peut permettre des PUI de dvelopper des activits davantage cliniques.
notEr un dcret doit dfinir les modalits dapplication de cette possibilit nouvelle. Les prparations concernes sont ralises en conformit avec les bonnes pratiques nonces larticle L. 5121-5 du CSP. notEr les rgles de bonnes pratiques relatives la prparation, limportation, lexportation et la distribution en gros des mdicaments sont tablies par lagence franaise de scurit sanitaire des produits de sant. Lhospitalisation domicile et lactivit des PUi et des pharmacies dofficines Deux dispositions de la loi concernent la dlivrance des mdicaments et lactivit de pharmacie usage intrieur et des pharmacies dofficine : certains tablissements de sant dlivrant des soins domicile ne disposent pas de pharmacie usage intrieur ; il leur est dsormais possible de sapprovisionner en mdicaments rservs lusage hospitalier auprs de pharmacies usage intrieur dautres tablissements de sant. Une convention prcise alors les modalits dapprovisionnement des mdicaments rservs lusage hospitalier qui doivent permettre de garantir la continuit de la scurit de cet approvisionnement ; la seconde disposition vise les tablissements de sant dlivrant des soins domicile et qui disposent dune pharmacie usage intrieur. Ils peuvent maintenant confier des pharmacies dofficine une partie : de la gestion de lapprovisionnement du contrle de la dtention de la dispensation des mdicaments non rservs lusage hospitalier. Ils peuvent pratiquer de mme pour les produits ou objets mentionns larticle L. 4211-1 du CSP et les dispositifs mdicaux striles. notEr larticle l.4211-1 du cSp porte sur les activits rserves aux pharmaciens.
notEr un dcret paratre prcisera les conditions dans lesquelles certaines tches seront confies une pharmacie dofficine. Labsence dorganisation en ples dactivit Lorsquun tablissement public de sant est autoris ne pas sorganiser en ples, la grance de la pharmacie usage intrieur (PUI) peut tre assure par un pharmacien appartenant un autre tablissement de sant avec lequel ltablissement public de sant passe convention.
Les mesures concernant la politique du mdicament et des dispositifs mdicaux striles tmoignent du souci de renforcer lamlioration continue de la qualit et de la scurit des soins. Les tablissements de sant intgrent dans leurs missions la politique du mdicament. La CME est largement responsabilise en ce domaine. Les rgles sur la strilisation sont revues et mieux adaptes lobjectif poursuivi. En tablissement de sant, lactivit de PUI est assouplie par les mesures prises, quil sagisse de lorganisation de la prparation de mdicaments ou de dispositifs mdicaux striles.
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RETENIR
La politique du mdicament et des dispositifs mdicaux striles fait dsormais partie des missions des tablissements de sant. La CME, qui contribue llaboration dune politique damlioration continue de la qualit, dispose dans le domaine du mdicament et des dispositifs mdicaux striles, de nouvelles comptences. Les rgles sur la strilisation sont revues et adaptes, notamment lorsquil y a coopration entre tablissements de sant ou dans le cadre dun GCS. Les relations entre tablissements de sant sont modifies concernant le circuit du mdicament, particulirement en hospitalisation domicile.
23. La qualit et la scurit en biologie mdicale

Larticle 69 de la loi du 21 juillet 2009 porte sur la biologie mdicale. Les grands principes de la rforme y sont annoncs. Il convient : dharmoniser les dispositions applicables aux laboratoires de biologie mdicale publics et privs ; de mieux garantir la qualit des examens de biologie mdicale, notamment par une procdure daccrditation des laboratoires ; de dfinir les missions du biologiste, des laboratoires de biologie mdicale et du personnel technique en assurant lefficacit des dpenses de sant ; de mettre en place les mesures assurant la prennit de loffre de biologie mdicale dans le cadre des territoires ; dviter les conflits dintrts et de garantir lautorit du biologiste responsable sur lactivit du laboratoire de biologie mdicale ; de revoir les dispositions sur linspection des laboratoires de biologie mdicale en adaptant les missions et les prrogatives des agents comptents ; de revoir galement les structures juridiques fondant les laboratoires de biologie mdicale privs. Larticle porte annonce dune ordonnance. Celle-ci est date du 13 janvier 2010 et poursuit trois objectifs : sadapter aux mutations technologiques ; renforcer la spcificit franaise de la biologie, savoir la mdicalisation absolue de lactivit ; enfin, garantir la qualit de lactivit et par l accentuer la scurit. Plusieurs dispositions de lordonnance sont en consquence consacres ce dernier objectif. La dfinition de lexamen de biologie mdicale est revue, ainsi que les conditions de sa ralisation. Il en est de mme de la qualit de biologiste mdical. Le texte institue le biologiste-responsable du laboratoire. Ces mesures ont un effet sur le statut des laboratoires publics de biologie mdicale. Le contrat de coopration est un nouvel outil juridique destin amliorer le fonctionnement. La procdure daccrditation est mise en place. Les contrles de qualit sont prciss. La profession de technicien de laboratoire mdical est reconnue.
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lorganiSation interne de lhpital u la Qualit et la Scurit en Biologie mdicale
TEXTES DE RFRENCE art. 69 de la loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires art. l. 6211-1 l 6242-5 du cSp (ordonnance n 2010-49 du 13 janvier 2010 relative la biologie mdicale) art. l. 4352-1 l. 4352-9 du cSp (mme ord.) art. l. 1414-5 du cSp art. l. 5232-4 du cSp arrt du 5 aot 2010 fixant les rfrences des normes daccrditation applicables aux laboratoires de biologie mdicale art. 7 et 8 de lordonnance du 13 janvier 2010 au jour de la rdaction du prsent document (octobre 2010), les textes dapplication sont paratre.
DISPOSITIF
a) La dfinition de lexamen de biologie mdicale
Larticle L. 6211-1 du CSP nonce : Un examen de biologie mdicale est un acte mdical . Lancien article L 6211-1 qualifiait les analyses de biologie mdicale dexamens biologiques . Lexamen de biologie mdicale devient un acte mdical, comme lest un acte de soins ou une intervention chirurgicale. Ce principe est un fondement de la rforme.
b) La ralisation de lexamen de biologie mdicale

Acte mdical, lexamen de biologie mdicale doit tre ralis par le biologiste mdical ou, pour certaines phases, sous sa responsabilit (art. L 6211-7 du CSP). La prescription Le caractre mdical de lacte se traduit tout dabord dans la prescription. Le texte indique que les examens de biologie mdicale se ralisent partir dune prescription (art. L. 6211-8 du CSP). Celle-ci contient les lments cliniques pertinents. Mais le biologiste mdical peut, lorsquil lestime appropri effectuer des examens autres que ceux figurant sur la prescription. Ou encore il peut ne pas raliser tous les examens qui y figurent. Les modifications sont alors proposes au prescripteur, sauf en cas durgence ou dindisponibilit. Le prescripteur peut refuser. Les examens sont alors raliss conformment la prescription. Sil existe des recommandations de bonnes pratiques, le biologiste mdical assure la conformit avec ces recom-
La facturation Lexamen de biologie mdicale, acte mdical, est factur au tarif de la nomenclature des actes de biologie mdicale (art. L. 6211-21 du CSP) (nomenclature des actes de biologie mdicale, NBAM). Aucune remise nest dsormais consentie sur la facturation, quelle que soit la nature de la collaboration entre le fournisseur et le client .
Le texte prcise ensuite le primtre et les finalits de lexamen. Celui-ci concourt la prvention, au dpistage, au diagnostic ou lvaluation du risque de survenue dtats pathologiques, la dcision et la prise en charge thrapeutique, la dtermination ou au suivi de ltat physiologique ou physiopathologique de ltre humain. L aussi, llargissement des finalits accentue la place de lexamen de biologie mdicale parmi les actes mdicaux. Larticle L. 6211-2 du CSP complte la dfinition en nonant les trois phases de lexamen : la phase pr-analytique qui comprend le prlvement dun chantillon biologique sur un tre humain, le recueil des lments cliniques, la prparation, le transport et la conservation de lchantillon biologique jusqu lendroit o il est analys ; la phase analytique, qui est le processus technique permettant lobtention des rsultats danalyse biologique ; la phase post-analytique qui comprend la validation, linterprtation contextuelle du rsultat et la communication approprie au prescripteur et au patient. La qualit dacte mdical sous-tend linscription de son exercice dans le parcours de soins du patient. Ainsi le prescripteur et le patient sont les destinataires des rsultats. Pour le patient, il est fait rfrence larticle L. 1111-2 du CSP, issu de la loi n 2002-303 du 4 mars 2002 sur les droits des malades et la qualit du systme de sant. Toute personne a le droit dtre informe sur son tat de sant, notamment sur les diffrentes investigations effectues. Linformation est dlivre au cours dun entretien individuel. La rfrence ce droit fondamental dinformation de la personne place l encore lexamen de biologie au mme rang que les actes de diagnostic et de soins.
mandations, l encore sauf avis contraire du prescripteur (art. L. 6211-9 du CSP). Le biologiste mdical peut raliser des examens la demande du patient , sans remboursement de la scurit sociale. Le biologiste mdical est responsable. Il a la responsabilit de lensemble des phases de lexamen de biologie mdicale, y compris lorsque lune delle est ralise, en tout ou partie, par un autre laboratoire ou en dehors dun laboratoire de biologie mdicale (art. L. 6211-11 du CSP). Les autres consquences de la mdicalisation de lacte. Dans la ralisation des actes de biologie mdicale, dautres consquences dcoulent de sa qualification dacte mdical. Cest ainsi que lorsque le parcours de soins suivi par le patient prescrit des tests, recueils et traitements de signaux biologiques ncessitant un appareil de mesure, le biologiste mdical sassure loccasion dun examen, de la cohrence entre les donnes du dispositif mdical ou du dispositif mdical de diagnostic in vitro et le rsultat de lexamen de biologie mdicale quil ralise . En cas de discordance, il lui revient de prendre les mesures appropries (art. L. 6211-12 du CSP). Les articles L. 6211-13 L. 6211-17 du CSP sont relatifs la ralisation de la phase pr-analytique (prlvement) hors du laboratoire de biologie mdicale. Le texte insiste sur la responsabilit du biologiste mdical et sur les procdures quil dtermine . Si une phase analytique dun examen de biologie mdicale est ralise en dehors du laboratoire de biologie mdicale (hypothse de la dcision thrapeutique urgente), la lecture du rsultat est faite par le mdecin. Nanmoins le biologiste mdical conserve la responsabilit de la validation des rsultats obtenus (art L 6211-8-I). Il a galement un rle dans la dtermination des lieux de ralisation de lexamen. Il peut y avoir transmission dchantillons biologiques quand le laboratoire de biologie mdicale nest pas en mesure de raliser lexamen. Ce laboratoire nest pas pour autant dcharg de sa responsabilit vis-vis du patient. La communication du rsultat est, sauf urgence motive, effectue par le laboratoire qui a transmis lexamen (art. L. 6211-19-II du CSP), en compltant linterprtation avec les autres examens quil a lui-mme raliss.
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c) Le biologiste mdical
Accomplissant des actes mdicaux, le biologiste mdical exerce une profession de sant part entire. Les conditions daccs la profession sont strictement nonces par les textes. Le biologiste mdical est soit mdecin soit pharmacien (art. L. 6213-1 du CSP). Cette rgle de qualification prvaut dsormais pour lensemble des laboratoires publics et privs. Un biologiste mdical est : soit un mdecin ou un pharmacien titulaire dun diplme dtat de docteur en mdecine ou en pharmacie, ou dun diplme lgalement admis pour les ressortissants dun tat membre de lUnion europenne ou partie laccord sur lEspace conomique europen (art. L. 4131-1, L. 4221-2, L. 4221-4 et L. 4221-5 du CSP), et qui dispose en outre : ou bien dun diplme de spcialit en biologie mdicale dont la liste est fixe par arrt du ministre charg de la sant ; ou bien dune qualification en biologie mdicale dlivre par lordre des mdecins ou par lordre des pharmaciens, dans des conditions dtermines par dcret en Conseil dtat ; soit un mdecin autoris exercer la biologie mdicale en application des articles L. 4111-2 et L. 4131-1-1 du CSP ou un pharmacien autoris exercer la biologie mdicale en application de larticle L. 4221-12 du mme code. Sont galement prvues des dispositions permettant lattribution, sous certaines conditions, du titre de biologiste mdical : des personnes exerant cette activit avant lentre en vigueur de lordonnance ; aux vtrinaires ayant commenc une formation de spcialit en biologie mdicale ; des ressortissants dtats membres de lUnion europenne ou parties laccord sur lEspace conomique europen. notEr ces dispositions permettent une cohrence avec les principes poss par la directive communautaire n 2005/36/ce du 7 septembre 2005 relative la reconnaissance des qualifications professionnelles. notEr lordonnance prvoit, outre ces dispositions relatives la libert dtablissement, des rgles relatives la libert de circulation, dans lhypothse dun exercice temporaire et occasionnel en france sans inscription au tableau de lordre correspondant, par un biologiste mdical ressortissant dun tat membre de lunion europenne ou partie laccord sur lespace conomique europen. notEr en ce domaine, pour les tablissements publics de sant, les conditions dexercice ne sont pas bouleverses. les mesures concernent avant tout lhomognisation, sur le fond et sur la forme, des rgles de qualification dsormais applicables tous les laboratoires publics et privs.
La situation des personnes exerant la biologie avant la date de publication de lordonnance, ainsi que les vtrinaires ayant commenc une formation de spcialits en biologie avant la publication de lordonnance, est dtaille (art. L. 6213-2 du CSP).
d) Le biologiste-responsable
Tout laboratoire de biologie mdicale est dsormais dirig par un biologiste mdical dnomm biologisteresponsable. notEr un certain parallle peut ici tre fait avec le pharmacien charg de la grance dans les pharmacies usage intrieur des tablissements de sant. notEr cette direction, dont le contenu de la fonction nest pas prcis par le texte, consistera en : lorganisation technique et la supervision du fonctionnement des activits du laboratoire ; lintgration des activits du laboratoire dans le projet dtablissement et le cpom, sil sagit dun tablissement public de sant ; le contrle du respect des conditions lgales et rglementaires de fonctionnement du laboratoire, telles qudictes par lordonnance, mais aussi des normes de qualit applicables ; lautorit fonctionnelle sur les personnels intervenant dans le laboratoire. Le biologiste-responsable exerce la direction du laboratoire dans le respect des rgles dindpendance professionnelle reconnue au mdecin et au pharmacien. notEr ce principe sapplique tant au biologiste-responsable lui-mme quaux professionnels mdicaux intervenant dans le laboratoire. Lordonnance prcise que, lorsque des dcisions prises par la personne physique ou morale qui exploite le laboratoire de biologie mdicale apparaissent au biologisteresponsable comme de nature mettre en cause la sant des patients et la sant publique ou les rgles de fonctionnement du laboratoire prvues au prsent livre, le biologiste-responsable en informe le directeur gnral de lARS qui prend les mesures appropries. notEr il sagit dun droit dalerte , qui rejoint directement la comptence de larS, charge notamment du contrle et de la surveillance de la qualit et la scurit des actes mdicaux (art. l.1431-2 du cSp). Dans les laboratoires des tablissements publics de sant organiss sous la forme dun ple dactivit ou dun ple hospitalo-universitaire, le biologiste-responsable est le chef de ce ple et en assure les fonctions. Lorganisation du laboratoire est, suivant le cas, soit celle du ple dactivit, soit celle du ple hospitalo-universitaire.
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Lorsquun tablissement de sant comporte un laboratoire de biologie mdicale qui nest pas organis sous la forme dun ple dactivit ou dun ple hospitalo-universitaire, ce laboratoire est dirig par un biologiste-responsable. notEr lensemble des activits de biologie mdicale ralis dans un tablissement public de sant doit en consquence tre rorganis en une entit unique place sous la responsabilit dun biologiste mdical.
e) Le laboratoire public de biologie mdicale

Ces modifications dans la ralisation des actes ne manquent pas davoir un effet sur la situation des laboratoires dans les tablissements publics de sant. Un tablissement public de sant ne peut compter en son sein quun seul laboratoire de biologie mdicale (art. L. 6222-4 du CSP). notEr toutefois les tablissements publics de sant mentionns au premier alina de larticle l 6147-1 (notamment ap-hp, hcl, ap-hm) peuvent tre autoriss par le directeur gnral de larS disposer de plusieurs laboratoires de biologie mdicale. les conditions en seront fixes par voie rglementaire. Un laboratoire de biologie mdicale peut tre commun plusieurs tablissements de sant. La notion de laboratoire multisite vaut pour les tablissements publics de sant (art. L. 6222-5 du CSP). Le laboratoire dun tablissement de sant multisite peut raliser les examens de biologie de tous les sites de cet tablissement. notEr en consquence, lensemble des activits de biologie mdicale ralis dans un tablissement public de sant, hormis ceux cits plus haut, doit tre rorganis en une entit unique place sous la responsabilit dun biologiste-responsable. aucune activit de biologie mdicale ne pourra tre ralise en dehors de ce laboratoire.
g) La procdure daccrditation
Lordonnance du 13 janvier 2010 prvoit une accrditation obligatoire et totale de lensemble des laboratoires de biologie mdicale, publics comme privs (art. L 6221-1 du CSP). Laccrditation couvre toute lactivit des laboratoires de biologie mdicale. Elle intgre les trois phases de lexamen de biologie mdicale prcdemment dcrites : la phase pr-analytique, la phase analytique et la phase post-analytique. Elle porte galement sur les activits biologiques dassistance mdicale la procration lorsque le laboratoire en ralise, et sur les examens danatomie et de cytologie pathologiques effectus laide de techniques relevant de la biologie mdicale. Larrt du 5 aot 2010 a fix les rfrences des normes daccrditation. notEr les normes daccrditation applicables aux laboratoires de biologie mdicale sont : la norme nf en iSo 15 189 pour les activits et examens de biologie mdicaux tels que mentionns larticle l. 6221-1 du cSp. la norme nf en iSo 22 870 pour les examens de biologie mdicale mentionns lart. ml 6211-18.
f) Le contrat de coopration
La rforme ralise par lordonnance du 13 janvier 2010 conduit un regroupement des laboratoires. Quils soient publics ou privs, installs au sein dtablissements de sant ou en ville, certains ne pourront pas accder seuls la qualit requise. Le texte met en place plusieurs outils juridiques destins faciliter ce regroupement. Le contrat de coopration est lun deux. Le contrat de coopration est un contrat sign entre plusieurs laboratoires de biologie mdicale, situs sur un mme territoire de sant infrargional, ou sur des territoires de sant infrargionaux limitrophes, en vue de la mutualisation des moyens pour la ralisation dexamens de biologie mdicale (art. L. 6212-6 du CSP). Lobjectif, selon le rapport au prsident de la Rpublique relatif
lordonnance n 2010-49 du 13 janvier 2010 relative la biologie mdicale, est de favoriser les investissements lourds et l accs des laboratoires des techniques innovantes . La mutualisation des moyens est en consquence poursuivie. Le contrat de coopration est ainsi un nouvel outil juridique de coopration, de nature conventionnelle, nentranant pas la mise en place dune nouvelle structure disposant de la personnalit juridique. Le contrat de coopration se caractrise ainsi : le contrat est sign entre des laboratoires de biologie mdicale qui travaillent en commun sur des examens ; il rapproche des acteurs situs dans un certain cadre territorial. Soit les laboratoires signataires du contrat sont situs sur un mme territoire de sant infrargional. Soit ils sont situs sur des territoires de sant infrargionaux limitrophes. La proximit des laboratoires signataires est ainsi ncessaire ; les laboratoires partenaires travaillent en commun sur des examens. Afin de scuriser au plan juridique les contrats de coopration qui seront conclus, le texte (al. 2 de lart L. 6212-6) indique que les conditions dans lesquelles les contrats de coopration pourront tre maintenus seront dtermines par voie rglementaire lors de la rvision des SROS, ou encore lors dun changement de dlimitation des territoires de sant infrargionaux. Au jour de la rdaction du prsent commentaire, les textes dapplication sont en cours dadoption.
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notEr lvolution est majeure par rapport laccrditation actuellement dlivre en ce domaine, base initialement sur la norme internationale iSo/cei 1702 (exigences gnrales concernant la comptence des laboratoires dtalonnage et dessais), de caractre volontaire et nintressant quune partie des examens raliss. Le Comit franais daccrditation (Cofrac) est dsign comme unique instance nationale daccrditation.
h) Le contrle de qualit des rsultats des examens de biologie mdicale

Ce contrle, prcis par les textes, est double. Un laboratoire de biologie mdicale fait procder au contrle de la qualit des rsultats des examens de biologie mdicale quil ralise par des organismes dvaluation externe de la qualit. Ces organismes transmettent lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps) un rapport annuel dont le contenu sera fix par arrt. LAfssaps rend publique la synthse annuelle de ces rapports. LAfssaps assure un contrle national de la qualit des rsultats des examens de biologie mdicale, selon des modalits qui seront fixes par dcret.
des personnes exerant cette activit avant lentre en vigueur de lordonnance (art. L. 4352-3 du CSP) ; des ressortissants dtats membres de lUnion europenne ou parties laccord sur lEspace conomique europen (art. L. 4352-6 et 4352-7 du CSP). Une procdure denregistrement des personnes ayant obtenu un titre de formation ou une autorisation requis pour cette activit est prvue. Les conditions de cet exercice seront prcises par dcrets.
j) Mise en uvre des dispositions

Les articles 7 et 8 de lordonnance du 13 janvier 2010 traitent de lensemble des conditions de mise en uvre des mesures nouvelles relatives la biologie mdicale. Il faut principalement noter que : les autorisations administratives sont abroges au 1er novembre 2016 ; aucun laboratoire de biologie mdicale non accrdit au sens de larticle L 6221-1 du CSP ne peut fonctionner aprs le 1er novembre 2013 sil ne justifie pas de son entre effective dans une dmarche daccrditation.
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i) Le technicien de laboratoire mdical

Le texte dfinit la profession de technicien de laboratoire (art. L. 4352-1 du CSP). Celui-ci : participe la ralisation technique dun examen de biologie mdicale ou dun examen danatomie et de cytologie pathologiques, sous la responsabilit dun biologiste mdical ou dun mdecin spcialiste qualifi en anatomie et cytologie pathologiques ; ralise des prlvements dans les conditions qui seront dtermines par dcret en Conseil dtat ; participe, dans son champ de comptence, des missions de sant publique ; participe galement la permanence de loffre de biologie mdicale dfinie sur le territoire de sant infrargional ; peut tre appel participer des missions denseignement et de recherche, ainsi quaux programmes dducation thrapeutique du patient. La profession de technicien de laboratoire mdical peut tre exerce par : soit une personne titulaire du diplme dtat de technicien de laboratoire mdical ; soit une personne titulaire dun titre de formation dont le programme denseignement thorique et clinique est quivalent celui du diplme dtat de technicien de laboratoire mdical et qui figure sur une liste arrte par les ministres chargs de la sant et de lenseignement suprieur. Sont galement prvues des dispositions permettant lattribution, sous certaines conditions, de la qualit de technicien de laboratoire mdical :
La biologie mdicale connat, du fait de larticle 69 de la loi HPST et de lordonnance n 20910- 49 du 13 janvier 2010, une mutation profonde. La qualit et la scurit sont au cur de la rforme. Les nouvelles dispositions simposent lensemble des laboratoires, quils soient publics ou privs. Parmi les nouvelles rgles, la procdure daccrditation, obissant des normes de qualit de haut niveau, est mise en place. Elle simpose tous. Les laboratoires de biologie mdicale ne pourront pas poursuivre leurs activits sils ne sont pas accrdits. Pour cela une mutualisation et un regroupement de leurs activits pourront savrer ncessaires. Cette volution ne manquera pas de simposer aux laboratoires des tablissements publics de sant.
RETENIR
La dfinition de lexamen de biologie mdicale est revue. Cet examen devient un acte mdical, avec des consquences essentielles sur les conditions de sa ralisation. Lexamen de biologie mdicale comprend trois phases, au cours desquelles se traduit le caractre mdical de lacte. Le laboratoire de biologie mdicale est dirig par un biologiste-responsable, qui est responsable de lensemble des actes constituant lexamen de biologie mdicale.
Un tablissement public de sant ne peut compter en son sein quun seul laboratoire de biologie mdicale. Un nouvel outil juridique est cr pour accentuer la mutualisation de lactivit de biologie mdicale : le contrat de coopration. La procdure daccrditation simpose tous les laboratoires de biologie mdicale. Elle porte sur tous les actes constitutifs de lexamen de biologie mdicale.
Le contrle de qualit des actes de biologie mdicale est prcis par les textes. La profession de technicien de laboratoire est dfinie et soumise conditions dexercice.
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lorganiSation interne de lhpital u la Qualit et la Scurit en Biologie mdicale La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre
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LES MOdALiTS dORgANiSATiON ET dE gESTiON dES RESSOURCES HUMAiNES

24. Les volutions en matire de ressources humaines mdicales et non mdicales lhpital fiche de synthse
La loi HPST a des consquences sur la gestion des ressources humaines mdicales et non mdicales lhpital. Cette volution est le fruit, tant des rgles de la nouvelle gouvernance hospitalire, que dautres dispositifs lis lorganisation et au fonctionnement des tablissements publics de sant, ou issus dautres volets de la rforme. Trois tendances se dgagent de lensemble de la loi quant lvolution des ressources humaines hospitalires : assouplissement des rgles de la gestion des ressources humaines ; ouverture de nouvelles modalits dexercice ; responsabilisation des acteurs hospitaliers.
lorganiSation interne de lhpital u leS volutionS en matire de reSSourceS humaineS mdicaleS et non mdicaleS lhpital : fiche de SynthSe
TEXTES DE RFRENCE art. l.6143-1 du cSp art. l.6143-7 et l.6143-7-2 du cSp art. l.6146-1 et l.6146-2 du cSp art. l.4011-1 du cSp art.3 de la loi n 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives la fonction publique hospitalire art.r.6144-1 et r.6144-40 du cSp art.r.6146-8 et suivants du cSp
DISPOSITIF
a) Lassouplissement de la gestion des ressources humaines lhpital
La rforme HPST confre, tous les niveaux, une libert dans la gestion des ressources humaines lhpital.
b) Louverture de lhpital de nouvelles formes dintervention des professionnels mdicaux et non mdicaux
La loi HPST marque louverture de lhpital de nouvelles formes dexercice professionnel. La rnovation du pilotage et du fonctionnement hospitalier suppose en effet de nouvelles modalits dexercice des fonctions, et laccs des professionnels qui en taient jusqu prsent, exclus en droit ou en fait. Cette ouverture concerne la fois de nouveaux professionnels, et de nouvelles modalits dexercice.
Lassouplissement de la gestion de ples : le rle nouveau du chef de ple en matire de ressources humaines Lassouplissement des rgles dans la gestion et lorganisation des ples et la transformation du responsable de
Lassouplissement des processus dcisionnels, illustration de la nouvelle gouvernance Diffrents volets de la gestion des ressources humaines, qui constitue lune des dimensions de la gestion de ltablissement public de sant, sont modifis par la nouvelle gouvernance hospitalire. Ainsi, la gestion des ressources humaines, tant mdicales que non mdicales, suit et illustre les nouveaux quilibres dcisionnels introduits par la rforme. Le conseil de surveillance nintervient plus dans ce domaine (tandis que le conseil dadministration, dlibrait sur la politique sociale, le bilan social, et les modalits de la politique dintressement). Aujourdhui, le conseil de surveillance donne un avis sur le rglement intrieur de ltablissement, dont le champ sest notablement largi (notamment concernant les rgles de composition de la commission mdicale dtablissement (CME), de la commission des soins Infirmiers, de rducation et mdico-techniques - CSIRMT). Le directoire assiste le directeur et exerce sa comptence notamment sur le bilan social, les modalits de la politique dintressement, lorganisation du travail et des temps de repos, lorganisation interne et les contrats de ple. Le directeur, au titre de sa comptence gnrale, exerce toutes les comptences relatives aux ressources humaines, non explicitement confies un autre organe. Les nouveauts tiennent notamment ses pouvoirs dcisionnels dans les domaines suivants : politique sociale, bilan social, politique dintressement ; organisation du travail et des temps de repos ; nomination des chefs de ples ; mise en place de dlgations de signature au profit des chefs de ple ; proposition au directeur gnral du Centre national de gestion (CNG) pour la nomination et la mise en recherche daffectation des praticiens hospitaliers, et la nomination et la mise en recherche daffectation des directeurs adjoints et des directeurs des soins La commission mdicale dtablissement (CME) nest dsormais plus consulte sur les questions individuelles relatives au recrutement et la carrire des praticiens (sauf dans le cas des procdures disciplinaires, dinsuffisance professionnelle et de licenciement) ; elle rinvestit en revanche les questions relatives au personnel mdical, notamment par le biais dun avis rendu sur le plan de dveloppement professionnel continu (DPC) relatif aux professions mdicales ; Enfin, les comptences consultatives du CTE sont confortes.
ple en chef de ple, confrent ce dernier les outils dune gestion plus autonome, tant sur le plan des ressources humaines mdicales et non mdicales du ple que sur les plans organisationnels et financiers. Cette autonomie sinscrit dans le respect de la politique institutionnelle et des rgles fixes dans le contrat de ple. notEr pour mmoire, la gestion des ressources humaines du ple incombe en partie au chef de ple, qui organise, avec les quipes mdicales, soignantes, administratives et dencadrement du ple, sur lesquelles il a autorit fonctionnelle, le fonctionnement du ple et laffectation des ressources humaines en fonction des ncessits de lactivit et compte tenu des objectifs prvisionnels du ple, dans le respect de la dontologie de chaque praticien et des missions et responsabilits des structures (art. l.6146-1 du cSp). Le chef de ple investit le champ des ressources humaines au travers du contrat de ple. Ainsi, le contrat de ple : dfinit le champ et les modalits dune dlgation de signature permettant dengager des dpenses notamment en matire de crdits de remplacement des personnels non permanents et de formation du personnel ; prcise le rle du chef de ple, notamment en matire de gestion du tableau prvisionnel des effectifs rmunrs ; prcise la rpartition des moyens humains affects entre les structures internes du ple, la gestion des tableaux de service des personnels, la dfinition des profils de poste des personnels mdicaux, pharmaceutiques et odontologiques ainsi que des personnels non-mdicaux ; dfinit galement le rle du chef de ple dans les domaines suivants : affectation des personnels au sein du ple, organisation de la continuit des soins, participation llaboration du plan de formation et au plan de DPC des personnels mdicaux, pharmaceutiques, maeutiques et odontologiques, recrutement des praticiens contractuels. Le rle managrial du chef de ple est globalement confirm et tendu, celui-ci ayant en outre la charge dorganiser la concertation interne au sein du ple.
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Louverture de nouveaux professionnels Lobjectif est, sous des formes diverses, douvrir lhpital des professionnels non titulaires afin de tenir compte des besoins spcifiques de certains tablissements et de pallier les difficults de recrutement. Sagissant des personnels de direction, le directeur dun tablissement public de sant peut dsormais tre un contractuel, cest--dire une personne nayant pas la qualit de fonctionnaire, nomme sur un emploi de direction aprs une formation adapte. Sagissant des professionnels de sant, la loi offre la possibilit des mdecins, sages-femmes et odontologistes exerant titre libral, de participer lexercice des missions de service public ainsi quaux activits de soins de ltablissement. Ce dispositif est galement ouvert aux auxiliaires mdicaux exerant titre libral pour participer aux activits de ltablissement lorsque les soins sont dlivrs au domicile des patients.
c) La responsabilisation des acteurs hospitaliers

La clarification des lignes hirarchiques, lidentification plus transparente des missions et prrogatives de chacun et lassouplissement des rgles de gestion, particulirement pour les ressources humaines, saccompagnent dune responsabilisation des acteurs concerns. La loi prvoit en consquence de multiples mcanismes permettant dencadrer les assouplissements et ouvertures mis en uvre dans le cadre de la rforme. Ces mcanismes touchent dabord la situation individuelle des professionnels mdicaux et non mdicaux. Sans prtendre lexhaustivit, on peut citer : la procdure de retrait demploi dans lintrt du service, mise en uvre lencontre dun directeur dtablissement, aprs avis du prsident du conseil de surveillance, par lautorit investie du pouvoir de nomination et son placement en situation de recherche daffectation aprs avis de la commission administrative paritaire comptente ; la dcision du directeur dtablissement de mettre fin, dans lintrt du service, aux fonctions de chef de ple, au terme dune procdure consultative associant notamment le prsident de la CME. Une procdure quivalente est prvue pour mettre fin aux fonctions des responsables de structures internes, services ou units fonctionnelles. Par ailleurs, ouverture et assouplissement ne signifient pas indpendance illimite. Lensemble des dispositifs prsents font lobjet dun encadrement, dune surveillance voire dune rgulation par la tutelle rgionale. Le principe tant celui dune utilisation pertinente et adapte de ces dispositifs, dans le respect des orientations de la politique nationale et rgionale de sant. Ainsi, les praticiens recruts par contrat sur des emplois prsentant des difficults tre pourvus, ladmission au sein de ltablissement public de sant de professionnels exerant titre libral, les cooprations interprofessionnelles sont autant de dispositifs sur lesquels lARS intervient, par le biais dune validation a priori, et notamment travers la contractualisation avec ltablissement de sant dans le cadre du contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens pour le recrutement des praticiens effectu en application de larticle L. 6152-1 3 du CSP.
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notEr ce dispositif constitue dsormais lunique modalit dexercice libral lhpital ( lexception des prestations mdicales croises dans le cadre du groupement de coopration sanitaire (gcS) et de lactivit librale des ph temps plein). il remplace lexercice libral dans les ex-hpitaux locaux. Louverture de nouvelles modalits dexercice Les ressources humaines mdicales et non mdicales sont galement concernes par de nouvelles formes dexercice. Ce sera en particulier le cas au travers : du recrutement de praticiens par contrat sur le fondement de larticle L. 6152-1 3 du CSP, qui a vocation rpondre aux difficults particulires de recrutement sur certains postes hospitaliers. Leur contrat mentionne des engagements particuliers, des objectifs qualitatifs et quantitatifs et permet des modalits particulires de rmunration. Ce contrat intgre dans la rmunration une part variable ; des cooprations entre professionnels de sant, dmarches ayant pour objet doprer entre eux des partages de comptences et des pratiques avances ou de rorganiser leurs modes dintervention auprs du patient, toujours dans le respect de leurs connaissances et de leur exprience ainsi que dans le cadre de protocoles dfinis et valids. Selon une procdure trs encadre, et valide par la Haute autorit de sant (HAS), ces protocoles doivent permettre une volution des pratiques professionnelles. notEr ce dispositif, qui concerne tant les personnels mdicaux que non mdicaux, quelles que soient leurs modalits dexercice, devrait faire voluer dans lavenir la gestion des ressources humaines lhpital, et lorganisation du travail dans les services de soins. il fait suite des exprimentations conduites depuis 2004.
La libert ouverte aux tablissements publics de sant pour la gestion des ressources humaines mdicales et non mdicales et les modalits dexercice de leurs fonctions par les professionnels de sant saccompagne dune responsabilisation accrue : des professionnels concerns ; de ceux qui en encadrent lexercice professionnel.
RETENIR
Les ressources humaines mdicales et non mdicales lhpital voluent sous linfluence de la rforme HPST, et selon trois tendances : la responsabilisation des professionnels, au travers de mcanismes de contrle, de rgulation, voire de sanction ; louverture de lhpital de nouvelles modalits demploi ou dintervention de professionnels, notamment les praticiens recruts par contrat sur des emplois prsentant des difficults tre pourvus, ladmission au sein de ltablissement public de sant de professionnels exerant titre libral, les cooprations interprofessionnelles
lassouplissement des rgles de la gestion des ressources humaines, au travers tant des comptences des instances que du fonctionnement rnov des ples.
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lorganiSation interne de lhpital u leS volutionS en matire de reSSourceS humaineS mdicaleS et non mdicaleS lhpital : fiche de SynthSe La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre
25. Loi HPST : Qui nomme qui ?

Le tableau ci-dessous synthtise lautorit et la procdure de nomination dans les tablissements publics de sant. Les textes de rfrence sont mentionns. Un rappel de la situation antrieure aux dispositions issues de la loi HPST est effectu.
diSPoSitionS iSSUES dE La Loi HPSt autorit qui nomme Procdure de nomination liste dau moins 3 noms propose par le directeur gnral de larS, aprs avis du prsident du conseil de surveillance. textes de rfrence art. l.6143-7-1-1 du cSp
raPPEL dE La SitUation antriEUrE La Loi HPSt ministre charg de la sant. lexception des postes de directeur gnral de lap-hp (dcret en conseil des ministres sur proposition des ministres chargs de la sant et de la scurit sociale) et des directeurs gnraux de lap-hm, des hcl, de toulouse, Bordeaux, nancy montpellier, lille et Strasbourg (dcret sur rapport du ministre charg de la sant).
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lorganiSation interne de lhpital u loi hpSt : Qui nomme Qui ?
directeurS de ch
directeur gnral du cng
directeurS gnrauX chr directeurS gnrauX chu
dcret sur rapport ministre charg de la sant dcret sur rapport ministre charg de la sant et ministre charg de la recherche directeur ( lexception des membres de droit) pour les membres appartenant aux professions mdicales, sur proposition dune liste comportant au moins 3 noms tablie par le prsident de la cme (conjointement avec le directeur de lufr dans les chu). Si dsaccord ou absence ou caractre incomplet, nouvelle liste demande par directeur. Si nouveau dsaccord, directeur nomme les membres de son choix.
art. l.6143-7-1-1 du cSp art. l.6143-7-1-1 du cSp
memBreS du directoire
art. l.6146-1 du cSp art. d.6143-35-2 du cSp
le conseil excutif associait parit : le directeur et des membres de lquipe de direction dsigns par le directeur ; le prsident de la CME et des praticiens dsigns par la cme dont au moins la moiti devait exercer les fonctions de responsables de ples dactivit.
directeurS adJointS et directeurS deS SoinS praticienS hoSpitalierS tempS plein et tempS partiel
proposition du directeur au directeur gnral du cng. avis capn.
art. l.6143-7 du cSp
directeur gnral du cng pour les directeurs adjoints et le chef de ltablissement pour les directeurs des soins. la nomination des praticiens hospitaliers dans ltablissement public de sant est prononce par arrt du directeur gnral du cng aprs avis de la cme et du conseil excutif. Si ces avis sont divergents, lavis de la commission statutaire nationale est requis. Si candidature externe ltablissement : laffectation est prononce sur le poste dans le ple dactivit, sur proposition du responsable de ple et du prsident de la cme. Si mutation interne : le praticien dj nomm dans ltablissement est affect dans un ple dactivit sur proposition du responsable de ple et du prsident de la cme.
le directeur propose au directeur gnral du cng la nomination et la mise en recherche daffectation dun praticien : sur proposition du chef de ple ou dfaut du responsable de la structure interne ; aprs avis du prsident de la cme qui est communiqu au directeur gnral du cng.
art. l.6143-7 du cSp
diSPoSitionS iSSUES dE La Loi HPSt autorit qui nomme chefS de pleS directeur Procdure de nomination prsentation dune liste dau moins 3 noms par le prsident de la cme pour ple clinique et mdico-technique. Si absence de proposition : le directeur nomme la personne de son choix. Si dsaccord ou caractre incomplet : nouvelle liste demande par directeur. Si nouveau dsaccord, directeur nomme la personne de son choix. Si chu : prsident cme conjointement avec doyen ou prsident ccem. il peut tre mis fin dans lintrt du service aux fonctions de chef de ple par dcision du directeur aprs avis du prsident cme (+ avis directeur ufr et prsident ccem dans chu). reSponSaBleS de Structure interne directeur les responsables de structure interne sont nomms par le directeur sur proposition du chef de ple et aprs avis du prsident de la cme et selon modalits dfinies dans le rglement intrieur. il peut tre mis fin leurs fonctions dans lintrt du service par dcision du directeur : soit son initiative, aprs avis du prsident de la cme et du chef de ple ; soit sur proposition du chef de ple, aprs avis prsident cme. le directeur prend dcision sous 30 jours. dfaut, la proposition est rejete. collaBorateurS du chef de ple directeur le chef de ple peut tre assist par un ou plusieurs collaborateurs dont il propose la nomination au directeur. Si le ple comporte une unit obsttricale, lun des collaborateurs est une sagefemme. art. l.6146-1 du cSp art. r.6146-4 du cSp textes de rfrence art. l.6146-1 du cSp art. r.6146-2 du cSp
raPPEL dE La SitUation antriEUrE La Loi HPSt les responsables de ples taient nomms par dcision conjointe du directeur et du prsident de la cme (aprs avis du conseil de ple, de la cme et du conseil excutif), parmi les praticiens titulaires inscrits sur une liste dhabilitation arrte par le ministre charg de la sant. dans les chu, cette dcision tait prise conjointement avec le directeur de lufr ou le prsident du ccem. en cas de dsaccord, les responsables de ple taient nomms par dlibration du conseil dadministration. il pouvait tre mis fin leur mandat dans les mmes conditions.
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lorganiSation interne de lhpital u loi hpSt : Qui nomme Qui ?
les praticiens titulaires responsables des structures internes cliniques et mdicotechniques autres que les services taient nomms par les responsables de ples dactivit clinique et mdico-technique. il pouvait tre mis fin leur mandat dans les mmes conditions. pouvaient exercer la fonction de chef de service, les praticiens titulaires nomms par le ministre charg de la sant sur une liste nationale dhabilitation. ils taient affects par dcision conjointe du directeur et du prsident de la cme. dans les chu, cette dcision tait en outre cosigne par le directeur de lufr aprs avis du conseil restreint de gestion de lufr. il pouvait tre mis fin leur mandat dans les mmes conditions. le responsable de ple tait assist selon les activits du ple par une sage-femme cadre, un cadre de sant pour lorganisation, la gestion et lvaluation et par un cadre administratif. ils taient nomms par le directeur.
26. Les praticiens recruts par contrat sur des emplois prsentant une difficult particulire tre pourvus
La loi HPST cre, au bnfice des tablissements publics de sant, une nouvelle possibilit de recruter des professionnels de sant contractuels. Des mdecins, des odontologistes et des pharmaciens peuvent tre recruts par contrat sur des emplois prsentant une difficult particulire tre pourvus. Des praticiens disposant dun statut tabli par voie rglementaire peuvent tre dtachs sur de tels contrats. Les mdecins bnficiant de ces contrats sont dnomms cliniciens hospitaliers. Lobjectif de la mesure est double. Il convient avant tout de renforcer lattractivit de lhpital public. La dmographie mdicale est concerne. Lobjectif est de remdier aux difficults de recrutement que rencontrent certains tablissements publics de sant. Le but est aussi doffrir de nouvelles perspectives dexercice et de rmunration aux professionnels dsireux de simpliquer plus activement dans la vie de ltablissement public de sant.
TEXTES DE RFRENCE art. l. 6152-1 -3du cSp art. l. 6152-3 du cSp art. r. 6152-701 r. 6152-718 du cSp (dcret portant dispositions particulires relatives aux mdecins, odontologistes et pharmaciens recruts par contrat sur des emplois prsentant une difficult particulire tre pourvus : paratre).
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lorganiSation interne de lhpital u leS praticienS recrutS par contrat Sur deS emploiS prSentant une difficult particulire tre pourvuS
dmontr une relle difficult de recrutement pour le poste concern.
b) Les professionnels concerns

Les candidats doivent correspondre aux conditions suivantes. Les professionnels concerns sont ceux mentionns au 1 de larticle L 6152-1 du code de la sant publique. Ce texte vise : les mdecins ; les odontologistes ; les pharmaciens. Nul ne peut tre ainsi recrut en tant que mdecin, odontologiste ou pharmacien sur le fondement du texte prcit : sil ne jouit de ses droits civiques dans ltat dont il est ressortissant ; sil a subi une condamnation incompatible avec lexercice des fonctions (larticle R. 6152-701 du CSP nonce les pices permettant dtablir labsence de condamnation) ; sil ne se trouve en position rgulire au regard des obligations de service national de ltat dont il est ressortissant ; sil ne remplit les conditions daptitude exiges pour lexercice de sa fonction compte tenu des possibilits de compensation du handicap ;
DISPOSITIF
a) Les emplois concerns
Ces emplois sont dfinis au 3 de larticle L 6152-1. Il sagit demplois prsentant une difficult particulire tre pourvus. notEr lexpos des motifs du projet de loi dfinissait les hypothses dans lesquelles il peut tre fait appel ce type de contrat : les tablissements pourront recourir ces nouveaux contrats pour recruter des praticiens notamment dans les spcialits confrontes des difficults de recrutement. ces nouveaux contrats seront galement ouverts aux praticiens hospitaliers titulaires, dans le cadre dun dtachement limit dans le temps . Ltablissement public de sant ne peut en consquence pas utiliser cette voie de recrutement pour nimporte quel emploi. En ltat du texte, le recrutement par une telle mesure contractuelle nest possible que sil est
c) Linscription de ce type de recrutements dans le contrat dobjectifs et de moyens

Il nest pas dcid librement davoir recours une telle possibilit. Le contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens fixe : le nombre maximal, la nature, les spcialits, des emplois de mdecin, odontologiste, pharmacien qui peuvent tre pourvus par un tel contrat (art. L. 6152-3 du CSP).
d) La dcision de recrutement
Les praticiens ainsi recruts sur le fondement du 3 de larticle L. 6152-1 du CSP le sont par le directeur. Ce recrutement seffectue sur proposition du chef de ple, ou, dfaut, du responsable du service, de lunit fonctionnelle ou dune autre structure interne dont relve lemploi pourvoir. La dcision est prise aprs avis du prsident de la commission mdicale dtablissement (CME). Lorsque le recrutement concerne le chef du ple dans lequel lemploi est pourvoir, seul est requis lavis du prsident de la CME.
Le contenu du contrat Les mentions devant figurer au contrat sont nonces trs prcisment par larticle R. 6152-706 du CSP, et pour lessentiel : les titres ou qualifications du praticien concern ; la nature des fonctions occupes ainsi que les obligations de service incombant lintress ; les engagements particuliers souscrits par le praticien, les objectifs quantitatifs et qualitatifs assigns et dont la ralisation dtermine les lments variables de la rmunration ; la priodicit et les modalits de ralisation des engagements et objectifs ; la date de prise de fonction et la date de fin de contrat ainsi que, le cas chant, la priode dessai ; la dure de pravis en cas de dmission ; lindication du rgime de protection sociale ; le montant de la part fixe de rmunration et le montant de la part variable qui est fonction des engagements particuliers et de la ralisation des objectifs retenus. notEr lnonc du contenu du contrat fait apparatre sa nature particulire. il se caractrise par la fixation dobjectifs et dengagements prcis dont la ralisation conditionne le versement de la part variable de la rmunration.
f) Lexercice des fonctions

Les dispositions rglementaires sont prcises sur ce plan (art. R. 6152-707 et R. 6152-708 du CSP). Les textes dtaillent les modalits de travail de ces praticiens : les praticiens recruts temps plein consacrent la totalit de leur activit professionnelle au service de ltablissement public de sant employeur sans prjudice des dispositions de lart. L. 6152-4 et des dispositions rglementaires prises pour son application ;
e) Les modalits du recrutement

Les professionnels ainsi recruts bnficient dun contrat. Celui-ci est un contrat administratif.
pour les trangers autres que ressortissants de lUnion europenne, sil nest pas en situation rgulire au regard de la rglementation relative aux conditions de sjour et de travail. Tout candidat au recrutement doit remplir les conditions suivantes : soit remplir les conditions lgales requises pour lexercice de la profession de mdecin, de chirurgien-dentiste ou de pharmacien en application des articles L. 4111-1 et L. 4221-1 du CSP. Larticle R. 6152-702 du mme code nonce les pices qui peuvent tre prsentes pour en justifier ; soit tre autoris exercer la profession de mdecin, chirurgien-dentiste ou pharmacien, le cas chant par spcialit, en application des articles L. 4111-2, L. 4131-1-1, L. 4141-3-1, L. 4221-12, L. 4221-141, L. 4221-14-2, L. 6213-3, de la premire phrase du 1 de larticle L. 6213-2 ou de larticle 60 de la loi n 99-641 du 27 juillet 1999 portant cration dune couverture maladie universelle. Dans tous les cas, le candidat doit justifier dune inscription au tableau de lordre professionnel. Les mdecins, odontologistes et pharmaciens disposant dun statut tabli par voie rglementaire peuvent aussi, par la voie du dtachement, tre concerns par une telle mesure. Ils peuvent disposer dun statut temps plein ou temps partiel (art L. 6152-1 -3 du CSP).
La forme du contrat Ce contrat est toujours pass par crit. Un exemplaire est remis au praticien concern, qui en transmet copie au conseil dpartemental de lordre dont il relve. Le directeur de ltablissement en adresse un double au directeur gnral de lARS. La dure du contrat Le contrat est conclu pour une dure de trois ans au plus. Il peut tre assorti dune priode dessai de deux mois au plus, renouvelable une fois. Il est renouvelable par dcision expresse. La dure totale dengagement ne peut excder six ans, renouvellement compris. En cas de non-renouvellement par lune ou lautre des parties au contrat, le pravis est de deux mois. notEr le contrat ainsi tabli dispose dune dure limite dans le temps. il ne peut en aucun cas tre indfiniment prolong.
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les praticiens, lorsquils sont employs temps partiel pour une dure reprsentant moins de sept demijournes peuvent, condition den informer le directeur, exercer une activit rmunre en dehors du service accompli dans ltablissement public de sant employeur ; les praticiens ne peuvent en aucun cas exercer une activit librale au sein de ltablissement public de sant employeur. En outre, le service hebdomadaire des praticiens ainsi recruts est fix dix demi-journes hebdomadaires lorsquils exercent temps plein et entre quatre et neuf demijournes hebdomadaires lorsquils exercent temps partiel ; la dure maximale des obligations de service fixes au contrat, effectues de jour et de nuit du lundi au dimanche, ne peut en aucun cas excder quarantehuit heures hebdomadaires en moyenne calcule sur le quadrimestre ; lorsque le service est effectu la nuit, celle-ci est compte pour deux demi-journes ; le praticien bnficie dun repos quotidien dune dure minimale de onze heures conscutives par priode de vingt-quatre heures ; par drogation il peut accomplir une dure de travail continue maximale de vingt-quatre heures. Dans ce cas il bnficie, immdiatement lissue de cette priode, dun repos dune dure quivalente.
notEr dans le cas o le praticien exerce les fonctions de chef de ple, le prsident de la cme exerce toutes les attributions confies au chef de ple dans la procdure dvaluation. Lentretien donne lieu un compte rendu crit, qui comporte un bilan des rsultats atteint au regard des objectifs assigns. Ce compte rendu est sign par le chef de ple et le praticien qui en reoit un exemplaire. notEr lorsque le bilan des rsultats savre notoirement insuffisant, il peut tre mis fin au contrat sans indemnit ni pravis aprs avis du prsident de la cme. Le chef de ple transmet le compte rendu de lentretien dvaluation accompagn dune proposition de montant de la part variable au directeur de ltablissement qui en arrte le montant. notEr il faut souligner limportance de la procdure dvaluation. il en dcoule notamment la proposition par le chef de ple de la part variable de rmunration au directeur et la dcision de ce dernier.
i) La suspension et la fin du contrat

Le contrat prend normalement fin son terme, la dure totale dengagement ne pouvant excder six annes. Les textes rglementaires distinguent trois autres hypothses : la faute grave peut entraner une fin de contrat ; il en est de mme de linsuffisance professionnelle ; la suspension du contrat peut intervenir si lintrt du service lexige. notEr lorsque lintrt du service lexige, le praticien peut tre immdiatement suspendu par le directeur pour une dure maximale de deux mois. le praticien suspendu conserve la rmunration mentionne au 1 de larticle r. 6152-709 du cSp. lorsquune dcision de justice lui interdit dexercer sa profession, le praticien ne peroit que la moiti de rmunration mentionne au 1 de larticle r. 6152-709 du cSp. lorsque lintress fait lobjet de poursuites pnales, sa situation financire nest dfinitivement rgle quaprs que la dcision rendue par la juridiction saisie est devenue dfinitive. Le praticien hospitalier dtach sur contrat (art. R. 6152-51-1 ou R. 6152-238 -9 du CSP) qui souhaite quil soit mis fin son dtachement avant le terme initialement prvu ou qui souhaite rintgrer son emploi dorigine lissue de la priode de dtachement prvue au contrat, doit respecter un dlai de pravis de deux mois au moins. lexpiration du contrat, le dtachement cesse de plein droit sans donner lieu aucune indemnit. Le praticien
g) La rmunration
La rmunration du clinicien hospitalier comprend : une part fixe, dtermine par rfrence aux moluments des praticiens hospitaliers ; une part variable subordonne la ralisation des engagements particuliers et des objectifs prvus au contrat. Le montant de la rmunration totale ne peut excder le montant correspondant au dernier chelon de la grille mentionne larticle R 6152-21 du CSP, majore de 65 %. Le montant, les conditions dattribution et les modalits de versement des lments concernant la part fixe et la part variable sont prciss par arrt des ministres chargs du budget et de la sant. notEr les praticiens ainsi recruts cotisent au rgime de retraites complmentaires des assurances sociales sur la totalit de leur rmunration, dans les conditions applicables aux praticiens temps plein ou temps partiel.
h) Lvaluation
Lvaluation est conduite par le chef de ple. Elle repose sur un entretien entre le chef de ple et le praticien. Elle porte sur lactivit et notamment la ralisation des engagements particuliers et des objectifs prvus au contrat.
hospitalier est rintgr dans son corps dorigine dans des conditions de droit commun.
j) Les congs, la formation et le droit syndical

Les dispositions du code du travail et celles du code de la scurit sociale relatives aux congs annuels, ou de maladie, de maternit ou dadoption, de paternit, de prsence parentale, de solidarit familiale et lindemnit prvue larticle L. 1243-8 du code du travail (sous rserve des articles R. 6152-715, 6152-716, 6152-718 du CSP) sont applicables aux praticiens ainsi recruts. Les praticiens ainsi recruts doivent entretenir et perfectionner leurs connaissances. Ils ont droit un cong de formation dont la dure est fixe quinze jours ouvrables par an pour un praticien exerant temps plein. Lorsque le praticien exerce temps partiel, ces droits sont calculs au prorata de la quotit de travail. Des autorisations spciales dabsence sont accordes par le directeur de ltablissement aux reprsentants syndicaux des praticiens dment mandats dans les conditions prvues larticle R. 6152-73 du CSP.
Cette possibilit peut concerner les praticiens exerant temps plein ou temps partiel disposant dun statut rglementaire. Cette pratique est encadre et doit tre anticipe. Elle est prvoir dans le contrat dobjectifs et de moyens. Ngoci avec la tutelle, le mcanisme est rgul au plan rgional par lARS. Cela permet une cohrence du systme dans une rgion donne et le respect de lesprit du texte.
RETENIR
Un contrat peut tre propos des professionnels de sant (mdecins, odontologistes, pharmaciens) pour des emplois prsentant une difficult particulire tre pourvus. Les praticiens hospitaliers disposant dun statut rglementaire, exerant temps plein ou temps partiel, peuvent tre concerns par cette mesure. Ils sont alors dtachs sur un contrat. Les mdecins bnficiant dun tel contrat sont appels cliniciens hospitaliers. Les tablissements publics de sant dterminent dans leur contrat dobjectifs et de moyens le nombre et les spcialits pouvant donner lieu de tels contrats. La rmunration comprend des lments fixes et des lments variables, fonction dengagements particuliers et de la ralisation dobjectifs quantitatifs et qualitatifs conformes la dontologie de la profession. Le contrat est toujours crit. Il obit des rgles prcises, dtailles par les textes. Notamment il ne peut excder une dure de six annes. Le praticien bnficiant de cette position fait lobjet dune valuation mene, l aussi, selon des rgles et des modalits prcises.
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k) La mise en uvre des nouveaux textes

La mise en uvre des nouvelles dispositions rglementaires fait lobjet dune valuation au terme dune priode de trois ans suivant leur publication.
Les tablissements publics de sant disposent dsormais dun nouveau mode de recrutement pour les professionnels de sant (mdecins, odontologistes, pharmaciens). Ceux-ci peuvent tre recruts par contrat sur des emplois prsentant une difficult particulire tre pourvus.
27. Ladmission, au sein de ltablissement public de sant, de professionnels exerant titre libral
La dmographie mdicale pose question dans certaines spcialits ou dans certains lieux. Des tablissements publics de sant peuvent avoir des difficults recruter des praticiens pour exercer en leur sein. Cest la raison pour laquelle la loi HPST du 21 juillet 2009 a mis en place un nouveau mode dexercice au sein de lhpital public, destin faciliter les recrutements. Des professionnels exerant titre libral peuvent tre admis exercer dans ltablissement public de sant. Ce mode nouveau dexercice est nanmoins rigoureusement dfini. Il doit en tre fait usage bon escient, et dans un objectif cibl. La liste des professionnels concerns, la procdure de recrutement, les missions remplir sont strictement encadres par les textes.
TEXTES DE RFRENCE article l 6146-2 art. r 6146-17 r 6146-24 du cSp (dcret relatif la participation des professionnels de sant libraux aux missions des tablissements publics de sant : paratre) arrt relatif lindemnisation forfaitaire des mdecins exerant titre libral admis participer lexercice des missions dun tablissement public de sant prvue larticle r 6146-23 du code de la sant publique : paratre arrt relatif la redevance prvue larticle r 6146-21 du code de la sant publique : paratre
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lorganiSation interne de lhpital u ladmiSSion, au Sein de ltaBliSSement puBlic de Sant, de profeSSionnelS eXerant titre liBral
Le prsident de la commission mdicale dtablissement donne son avis.
c) La fonction et les missions du professionnel libral au sein de ltablissement public de sant

Le professionnel libral participe : lexercice des missions de service public attribues ltablissement, aux activits de soins dlivrs dans cet tablissement. Lorsque les soins sont dlivrs au domicile du patient de lhpital public, lauxiliaire mdical participe de mme aux activits domicile de ltablissement. notEr le professionnel libral ainsi recrut exerce son activit au bnfice des patients admis dans ltablissement public de sant. notEr ce mode dactivit laisse demeurer lassociation de professionnels libraux de sant au service public hospitalier, par lequel un professionnel libral dlivre des soins lun de ses patients, en ayant recours laide technique ou au plateau technique de lhpital afin den optimiser lutilisation (art. l. 6112-4 du cSp). les deux modes dexercice sont distincts.
DISPOSITIF
a) Les professionnels libraux concerns
Les professionnels libraux pouvant tre admis au sein de lhpital public pour y assurer certaines missions sont : les mdecins ; les sages-femmes ; les odontologistes. Ils exercent titre libral. Ce ne sont pas des praticiens statutaires exerant lhpital public dans le cadre des dispositions de larticle L. 6154-1 du code de la sant publique. Si les soins sont dlivrs au domicile du patient, usager de ltablissement public de sant, des auxiliaires mdicaux (infirmiers (res), aides soignants (es)) exerant titre libral, peuvent tre concerns par cette disposition.
b) La dcision dadmission
Il revient au directeur de ltablissement de dcider de ladmission de tels professionnels libraux. Le chef de ple dactivit propose le recrutement.
d) Le contrat pass avec le professionnel libral

Les professionnels libraux de sant participent ainsi aux missions et activits de ltablissement public de sant dans le cadre dun contrat.
notEr les remplaants en clientle prive des mdecins libraux peuvent dispenser des soins dans ltablissement public de sant dans le respect des dispositions du contrat ainsi conclu. le directeur gnral de larS en est immdiatement inform.
e) La dure du contrat
Le contrat est sign pour une dure de cinq ans maximum, renouvelable par avenant. La demande de renouvellement est adresse par le professionnel de sant intress au directeur de ltablissement au plus tard trois mois avant le terme du contrat.
f) Lapprobation du contrat par le directeur gnral de lARS

Le contrat ainsi conclu est soumis lapprobation du directeur gnral de lARS. Il est en consquence transmis par le directeur de ltablissement au directeur gnral de lARS. Il est rput approuv si celui-ci na pas fait connatre son opposition dans le dlai dun mois compter de sa rception. La rvision et le renouvellement du contrat sont approuvs par le directeur gnral de lARS dans les mmes conditions.
notEr la redevance prvue larticle r.6146-21 du code de la sant publique est gale un pourcentage des honoraires fixs selon les modalits prvues par les articles l. 162-1-7 et l. 162-14-1 du code de la scurit sociale et des textes pris pour leur application. ce pourcentage est fix comme suit : 1 10 % pour les consultations ; 2 60 % pour les actes de radiologie interventionnelle, de radiothrapie ou de mdecine nuclaire ncessitant une hospitalisation ; 3 30 % pour les autres actes pratiqus dans ltablissement de sant. pour les actes effectus qui ne sont pas inscrits sur la liste prvue larticle l. 162-1-7 du code de la scurit sociale, il est fait application des pourcentages mentionns ci-dessus en fonction de la nature de lacte concern. ne sont pas soumises aux redevances prvues au prsent article les sommes perues au titre des majorations de nuit et de dimanche. Des conditions particulires de rmunration, autres que le paiement lacte, sont possibles pour les auxiliaires mdicaux libraux intervenant en hospitalisation domicile. rmunration des permanences des soins Les professionnels mdicaux exerant titre libral dans les tablissements publics de sant sont indemniss au titre de leur participation la permanence des soins de ltablissement prvue au 1 de larticle L. 6112-1 du CSP, les samedis aprs midi, dimanche et jours fris ainsi que la nuit. Cette indemnit est forfaitaire et sajoute aux honoraires. Elle est fixe par un arrt des ministres chargs de la scurit sociale et de la sant.
g) La rmunration et lindemnisation du professionnel libral

rmunration des actes La rmunration du professionnel libral de sant est faite par paiement dhonoraires. Ceux-ci sont la charge de ltablissement public de sant.
Ce contrat, conclu avec ltablissement, fixe les conditions et les modalits de cette participation. Il assure le respect des garanties mentionnes larticle L. 6112-3 du CSP, savoir : lgal accs des soins de qualit ; la permanence de laccueil et de la prise en charge ; la prise en charge aux tarifs fixs par lautorit administrative ou par lassurance-maladie. Il prend en compte les orientations stratgiques prvues dans le contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens conclu entre ltablissement et lARS en application de larticle L. 6114-1 du CSP (art. R. 6146-17 du CSP). Par ce contrat, le professionnel de sant sengage respecter notamment : les recommandations de bonnes pratiques professionnelles tablies par la Haute Autorit de Sant ; le projet dtablissement, le rglement intrieur de ltablissement, ainsi que le programme dactions prvu larticle L. 6144-1 du CSP en ce qui concerne la politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins ainsi que les conditions daccueil et de prise en charge des usagers ; les mesures mises en place dans ltablissement pour assurer la continuit des soins, et notamment les dlais dintervention des professionnels de sant.
Ltablissement verse aux intresss les honoraires aux tarifs prvus au 1 du I de larticle L. 162-14-1 du code de la scurit sociale, cest--dire selon le secteur 1. notEr chaque professionnel de sant ayant conclu un contrat transmet au directeur de ltablissement un tat mensuel comportant la liste des actes dispenss chaque patient. au vu de ces documents et compte tenu des informations transmises en application du 3 alina de larticle l 6113-7 du cSp, ltablissement procde la dtermination du montant et verse les honoraires au professionnel concern. ltablissement communique les tats mensuels la caisse primaire dassurance-maladie dont relve chaque professionnel de sant. Ces honoraires sont, le cas chant, minors dune redevance. Celle-ci, dont le montant simpute sur les honoraires, reprsente la part des frais des professionnels de sant supporte par ltablissement pour les moyens matriels et humains quil met leur disposition. Le taux de cette redevance est fix en considration de la nature de lactivit du professionnel intress. Les modalits de calcul sont fixes par un arrt des ministres en charge du budget, de la scurit sociale et de la sant.
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Les professionnels concerns ne peuvent cumuler cette indemnit avec celle laquelle ils peuvent prtendre au titre dune participation concomitante la mission de service public de permanence des soins prvue larticle L 6314-1 du CSP (permanence des soins effectue dans le cadre de lactivit librale). indemnisation des pertes de revenus pour actions de formation et runions Les mdecins exerant titre libral dans les tablissements publics de sant bnficient dune indemnit forfaitaire reprsentative de la perte de revenus rsultant de leur participation : des actions de formation prvues dans le cadre de la politique de formation de ltablissement ; des runions des instances dlibratives et consultatives de ltablissement. Un arrt des ministres chargs de la scurit sociale et de la sant fixe les modalits de lindemnisation forfaitaire pour perte de revenus. notEr le montant de lindemnit est fix par runion ou par demi-journe de formation dans le respect des tarifs fixs en application de lart. l 162-14-1 du code de la scurit sociale. elle est verse mensuellement sur la base dun justificatif de prsence dans la limite de douze runions annuelles pour les instances dlibratives ou consultatives de ltablissement, de dix demi-journes annuelles pour les actions de formation. le montant annuel des indemnits perues au titre des actions de formation et des runions ne peut excder le tiers du montant total des honoraires perus pour la mme priode par lintress.
mdicales, de lorganisation de la continuit mdicale des soins et de lvaluation des soins. La nomination est prononce pour une dure de trois ans renouvelable. notEr le contrat fixe la quotit de travail correspondant cette fonction. la rmunration correspondante est tablie par rfrence lindemnit verse aux chefs de ple.
j) Dispositions transitoires
Les autorisations dlivres aux mdecins libraux qualifis en mdecine gnrale en application des dispositions de larticle R 6141-24 dans leur rdaction antrieure lentre en vigueur des nouvelles dispositions rglementaires demeurent valables jusqu lexpiration de la priode de cinq ans en cours (lancien art. R 6141-24 traitait, pour les hpitaux locaux, de lautorisation accorde des mdecins libraux qualifis en mdecine gnrale de dispenser des soins courte dure en mdecine). Elles sont renouveles, le cas chant, dans les formes et conditions prvues par les dispositions rglementaires.
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Les tablissements publics de sant ont une possibilit nouvelle de recruter des professionnels libraux. Ceux-ci participent aux activits de lhpital et aux missions de service public. Ils doivent en respecter lensemble des rgles de fonctionnement. Ils sont rmunrs par honoraires secteur 1. Ce mode de recrutement sajoute au contrat de praticien attach, dont les conditions de rmunration peuvent constituer un obstacle. Un ventail plus large de recours aux professionnels libraux est mis en place. Toutefois des conditions strictes doivent tre respectes et laval du directeur gnral de lARS est obligatoire.
h) La fin du contrat
Le directeur de ltablissement peut mettre fin au contrat en cas de non-respect de ses engagements par le professionnel libral. Il procde ainsi soit de sa propre initiative soit la demande du directeur gnral de lARS, aprs avis de la commission mdicale dtablissement. Cette mesure est prise aprs mise en demeure du professionnel de sant intress. Il peut aussi tre immdiatement mis fin au contrat lorsque le professionnel de sant fait lobjet dune sanction pnale, ou dune sanction ordinale dune dure gale ou suprieure trois mois dinterdiction dexercer.
RETENIR
La loi permet : le recrutement par ltablissement public de sant de mdecins, de sages-femmes, dodontologistes libraux ; le recrutement dauxiliaires mdicaux libraux pour les tablissements de sant qui dlivrent des soins domicile. Ces professionnels sont recruts sur contrat. Ce contrat est soumis lapprobation du directeur gnral de lARS. La rmunration est effectue par ltablissement, sur honoraires secteur 1. Ces professionnels libraux assurent des missions de soins au bnfice des patients hospitaliss au sein de ltablissement public de sant. Ils participent aux missions de service public de cet tablissement.
i) Les tablissements publics de sant autoriss ne pas crer de ples

Par application de larticle L. 6146-1 du CSP, des tablissements publics de sant peuvent tre autoriss ne pas crer de ples dactivit. Le directeur peut alors, sur proposition du prsident de la commission mdicale dtablissement, nommer un mdecin qualifi en mdecine gnrale ayant conclu avec ltablissement un contrat mentionn lart. R 6146-17, responsable de la coordination des activits
28. Focus Le rglement intrieur de ltablissement1

TEXTES DE RFRENCE art. l. 6143-7 13 du cSp renvois au rglement intrieur dans les textes relatifs aux diffrentes instances
a) Llaboration du rglement intrieur le directeur, prsident du directoire, arrte le rglement intrieur aprs concertation du directoire. notEr prcdemment le conseil dadministration dlibrait sur ladoption du rglement intrieur. dsormais, le conseil de surveillance, la cme et le cte mettent un avis. la cSirmt est informe. b) Le contenu du rglement intrieur au bnfice du principe de libert dorganisation de chaque tablissement, la loi et les textes rglementaires confient au rglement intrieur de traiter certaines questions dorganisation interne de ltablissement. Quatre illustrations de ce rle nouveau du rglement intrieur sont prsentes. La composition de la CME dornavant chaque tablissement, quil soit centre hospitalier ou centre hospitalier universitaire, dterminera dans son rglement intrieur la rpartition
notEr dans un centre hospitalier, lensemble des chefs de ple cliniques et mdico-techniques sont membres de droit de la cme. le rglement intrieur dterminera donc la reprsentation des membres lus de la cme. dans un chu, outre la dtermination des membres lus de la cme, le rglement intrieur, quand ltablissement compte plus de 11 ples, dtermine le nombre de chefs de ple lus par et parmi les chefs de ple sans que ce nombre soit infrieur 10. La composition de la CSIRMT la cSirmt est compose de reprsentants lus des diffrentes catgories de personnels qui participent la mise en uvre des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques. les reprsentants lus constituent trois collges : collge des cadres de sant ; collge des personnels infirmiers, de rducation et mdicotechniques ; collge des aides-soignants. chacun des trois collges est reprsent par un nombre de membres qui ne peut tre infrieur 10 % du nombre total des membres lus de la commission.
La drogation lincompatibilit des fonctions de prsident de la CME et de chef de ple par principe, dans la mesure o le prsident de la cme intervient dans la procdure de nomination du chef de ple (il propose au prsident du directoire une liste de noms), la fonction de prsident de la cme est incompatible avec la fonction de chef de ple. toutefois, le rglement intrieur de ltablissement peut prvoir de droger cette incompatibilit si leffectif mdical de ltablissement le justifie.
1. il convient de distinguer le rglement intrieur de ltablissement du rglement intrieur des instances (cS, cme, cte, cSirmt).
lorganiSation interne de lhpital u focuS : le rglement intrieur de ltaBliSSement
le rglement intrieur de ltablissement prexistait la loi hpSt. la loi nouvelle lui confre une importance particulire dans la mesure o plusieurs questions dorganisation interne, notamment la composition de certaines instances de ltablissement, sont renvoyes au rglement intrieur. cette importance particulire traduit la plus grande libert des tablissements dans leur propre organisation. elle induit aussi en ces matires une responsabilit accrue.
et le nombre des siges de la cme de ltablissement. ils devront assurer une reprsentation minimale et quilibre de lensemble des disciplines de ltablissement. en consquence, il revient donc chaque tablissement de dfinir, dans son rglement intrieur, sa propre composition de cme en considration des spcificits de ltablissement.
le nombre de siges au sein de la cSirmt est dtermin par le rglement intrieur de ltablissement dans la limite de 30 membres lus pour les centres hospitaliers et de 40 membres lus pour les centres hospitaliers universitaires. La nomination du responsable de structure interne le directeur, prsident du directoire, nomme les responsables de structures internes, services ou units fonctionnelles sur proposition du chef de ple, aprs avis du prsident de la cme et selon les modalits fixes par le rglement intrieur de ltablissement.
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Les reLations avec Lagence rgionaLe de sant et Lorganisation de Loffre de soins
La Loi HPST LHPiTaL : les cls pour comprendre
29. Larchitecture gnrale du systme rgional de sant

travers le titre IV consacr Lorganisation territoriale du systme de sant , la loi HPST a instaur une nouvelle architecture de lorganisation rgionale du systme de sant. Celle-ci illustre aussi bien : le dcloisonnement entre les diffrents secteurs hospitalier, mdico-social, et ambulatoire ; que la prise en compte de nouvelles thmatiques qui ne faisaient jusque-l pas lobjet dune organisation rgionale suffisamment structure.
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Les reLations avec Lagence rgionaLe de sant et Lorganisation de Loffre de soins u Larchitecture gnraLe du systme rgionaL de sant
TEXTES DE RFRENCE art. L.1431-1 L.1431-4 du csP art. L.1432-1 L.1432-12 du csP art. L.1433-1 L.1433-3 du csP art. d.1432-1 d.1432-53 du csP
DISPOSITIF
Lorganisation rgionale du systme de sant tait auparavant doublement disperse : du point de vue des acteurs, multiples intervenants dans lorganisation et le financement des activits de soins : ARH, DRASS, DDASS, URCAM, CRAM, Missions rgionales de sant (MRS), groupements rgionaux de sant publique (GRSP) ; du point de vue des champs couverts, qui relevaient de comptences diverses (sant au travail, sant scolaire, prvention, accs aux soins des personnes dmunies) : lARS investit ces nouveaux sujets via le plan stratgique rgional de sant. La mise en place des agences rgionales de sant (ARS) vise permettre la mise en uvre dun ensemble coordonn de programmes et dactions concourant la ralisation, lchelon rgional et infrargional : des objectifs de la politique nationale de sant dfinie larticle L. 1411-1 du CSP ; des principes de laction sociale et mdico-sociale noncs aux articles L. 116-1 et L. 116-2 du code de laction sociale et des familles ; des principes fondamentaux affirms larticle L. 111-2-1 du code de la scurit sociale. noTer Lars constitue le pilote principal du systme de sant rgional. Les comptences de lars sexercent toutefois sans prjudice et dans le respect de celles des collectivits territoriales (en particulier dans le secteur mdico-social) et des tablissements et agences que sont lafset, lafssa, lafssaPs, lanaP, lanesm, lagence de la biomdecine, lefs, la has, linvs.
Le systme rgional de sant est sous la responsabilit de lARS, elle-mme compose, selon une structuration horizontale, en plusieurs instances dcisionnelles, techniques et consultatives. Larchitecture du systme rgional de sant comporte galement une structuration verticale, entre lchelon rgional et lchelon territorial. noTer Lchelon dpartemental disparat, avec lintgration des comptences sanitaires et mdico-sociales des ddass au sein des ars. des dlgations territoriales sont mises en place. Larchitecture du systme rgional de sant comporte : des organes dcisionnels, que sont le directeur gnral et le conseil de surveillance de lARS ; des organes techniques et consultatifs, que sont la confrence rgionale de la sant et de lautonomie (CRSA) et les commissions de coordination. Ces organes sont prsents ci-aprs. Ils sont au nombre de trois.
a) Le directeur gnral
Le directeur gnral constitue lorgane excutif de lARS. Il dispose dune comptence large puisquil exerce, au nom de ltat, les comptences de lARS qui ne sont pas attribues une autre autorit (art. L.1432-2 du CSP). Relvent par consquent de son champ dcisionnel toutes les missions qui ne sont pas expressment confies par la loi une autre autorit. Relvent en particulier de sa comptence dcisionnelle : le projet rgional de sant et lensemble de ses composantes : plan stratgique rgional de sant, schmas rgionaux, programmes art. L.1432-2 du CSP ; la conclusion des contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens CPOM (cette comptence relevait auparavant de la comptence dlibrative de la commission excutive de lARH) ;
les autorisations dactivits de soins et dquipements matriels lourds (cette comptence relevait auparavant de la comptence dlibrative de la commission excutive de lARH.
b) Le conseil de surveillance
Le conseil de surveillance constitue lorgane dlibrant de lARS. Il se distingue de la commission excutive de lARH (COMEX) par sa composition et ses comptences.
ComPoSiTion du ConSeiL de SurveiLLanCe (arT. d.1432-15 du CSP) Collges reprsentants de ltat membres des conseils ou conseils dadministration des organismes locaux dassurance maladie du ressort de lars reprsentants des collectivits territoriales du ressort gographique de lars reprsentants dassociations de patients, de personnes ges et de personnes handicapes, dsigns par le collge de la crsa runissant les associations uvrant dans les domaines de comptences de lars Personnalits qualifies dans les domaines de comptence de lagence, dsignes par les ministres chargs de la sant, de lassurance maladie, des personnes ges et des personnes handicapes membres avec voix consultative ToTaL membres 4 10 4
Le conseil de surveillance se voit galement transmettre par le directeur gnral de lARS un rapport annuel sur la situation financire des tablissements publics de sant placs sous administration provisoire.
c) Les organes techniques et consultatifs

Auprs de chaque ARS sont institues trois instances : la confrence rgionale de la sant et de lautonomie ; deux commissions de coordination. La confrence rgionale de la sant et de lautonomie (CrSa) La confrence rgionale de la sant et de lautonomie met en uvre, de par sa structuration et ses missions, la logique de dmocratie sanitaire lchelon rgional. Sa composition, particulirement ouverte lensemble des acteurs de sant de la rgion, assure une reprsentativit optimale de lensemble des intervenants de tous secteurs et tous statuts. Elle constitue un organisme consultatif dont les moyens de fonctionnement sont mis disposition par lARS. noTer La crsa reprend lensemble du champ des comptences des confrences rgionales de sant en llargissant de nouvelles missions. La CRSA comporte au plus 100 membres.
ComPoSiTion de La CrSa (arT.d.1432-28 du CSP) Collge 1 2 3 4 5 6 7 8 Collges reprsentants des collectivits territoriales du ressort de lagence reprsentants des usagers de services de sant ou mdico-sociaux reprsentants des confrences de territoire reprsentants des partenaires sociaux reprsentants des acteurs de la cohsion et de la protection sociale reprsentants des acteurs de la prvention et de lducation pour la sant reprsentants des offreurs de services de sant Personnalits qualifies membres avec voix consultative membres 10 16 4 10 6 10 34 2 7
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4 5 30
Le conseil de surveillance est prsid par le reprsentant de ltat dans la rgion. Les comptences du conseil de surveillance de lARS sont limitatives : il approuve le budget de lagence, sur proposition du directeur gnral ; il peut le rejeter par une majorit qualifie ; il met un avis sur le plan stratgique rgional de sant, le contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens de lagence, ainsi quau moins une fois par an, sur les rsultats de laction de lagence ; il approuve le compte financier ; chaque anne, le directeur gnral de lagence transmet au conseil de surveillance un tat financier retraant, pour lexercice, lensemble des charges de ltat, des rgimes dassurance maladie et de la CNSA relatives la politique de sant et aux services de soins et mdico-sociaux dans le ressort de lARS concerne. noTer cet tat financier a pour but de donner au conseil de surveillance de lars les moyens dapprcier la gestion des moyens publics consacrs la mise en uvre dans la rgion de la politique de sant ; en quelque sorte, il pourrait prfigurer en ce sens la mise en place dun objectif rgional des dpenses dassurance-maladie .
noTer Le collge 7 (reprsentants des offreurs de services de sant) comprendra 5 reprsentants des tablissements publics de sant, dsigns par le directeur gnral de lars, dont au moins trois prsidents de cme de ch, chu et centres hospitaliers spcialiss en psychiatrie, sur proposition de la fdration reprsentant ces tablissements.
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De manire gnrale, la CRSA concourt, par ses avis, rendus publics, la politique rgionale de sant. Plus particulirement : elle peut faire toute proposition au directeur gnral de lARS sur llaboration, la mise en uvre et lvaluation de la politique de sant dans la rgion ; elle met un avis sur le plan stratgique rgional de sant ; elle organise en son sein lexpression des reprsentants des usagers du systme de sant ; elle procde lvaluation des conditions dans lesquelles sont appliqus et respects les droits des personnes malades et des usagers du systme de sant, de lgalit daccs aux services de sant et de la qualit des prises en charge ; elle organise le dbat public sur les questions de sant de son choix. La CRSA sige en assemble plnire pour donner un avis sur : le projet rgional de sant (PRS) ; le plan stratgique rgional de sant ; les projets de schmas rgionaux ; le rapport annuel sur le respect des droits des usagers. En dehors des sances plnires, une commission permanente exerce lensemble des attributions dvolues la confrence rgionale de la sant et de lautonomie. La CRSA comporte en outre quatre commissions spcialises : une commission spcialise de prvention ; une commission spcialise pour les prises en charge et accompagnements mdico-sociaux ; une commission spcialise dans le domaine du droit des usagers et du systme de sant ; une commission spcialise de lorganisation des soins.
une CommiSSion Pour LeS PriSeS en CHarge eT aCComPagnemenTS mdiCo-SoCiaux cette commission est charge : de prparer un avis sur le projet de schma rgional de lorganisation mdico-sociale (sroms) ; de contribuer lvaluation des besoins mdico-sociaux et danalyser leur volution ; de proposer lassemble plnire des priorits pour laction mdico-sociale ; dmettre un avis sur llaboration et lactualisation du programme interdpartemental daccompagnement des handicaps et de la perte dautonomie (Priac) ; de formuler toute proposition sur les conditions daccs des personnes handicapes et en perte dautonomie aux services mdico-sociaux, sur la qualit des accompagnements et prises en charge mdico-sociaux et sur les principes de contractualisation mis en uvre par lars avec les acteurs du secteur ; dlaborer, tous les quatre ans, un rapport dactivit transmis pour information aux conseils gnraux et aux ministres concerns, ainsi qu la caisse nationale de solidarit pour lautonomie (cnsa). La commission spcialise de prvention comprend 30 membres.
une CommiSSion SPCiaLiSe danS Le domaine deS droiTS deS uSagerS du SySTme de SanT chaque anne, cette commission est charge, en collaboration avec les autres commissions spcialises, de llaboration dun rapport spcifique sur lvaluation des conditions dans lesquelles sont appliqus et respects les droits des usagers du systme de sant, de lgalit daccs aux services de sant et de la qualit des prises en charge dans les domaines sanitaire et mdico-social. ce rapport est tabli selon un cahier des charges ministriel et transmis, avec les recommandations quil formule, au directeur gnral de lars et la confrence nationale de sant. cette commission est compose dau plus douze membres dont la moiti sont issus du collge des reprsentants des usagers de services de sant ou mdico-sociaux de la crsa.
La CommiSSion SPCiaLiSe de PrvenTion La commission spcialise de prvention contribue la dfinition et la mise en uvre de la politique rgionale de prvention. ce titre : elle prpare un avis sur le projet de schma rgional de prvention, sa rvision, son suivi, son valuation ; elle formule toute proposition sur la politique rgionale de prvention, notamment pour rduire les ingalits sociales et gographiques de sant dans la rgion ; elle est informe : des travaux conduits par la commission de coordination comptente dans le secteur de la prvention, des rsultats de lars en matire de veille et de scurit sanitaires. La commission spcialise de prvention comprend 30 membres dont 4 reprsentants des offreurs de services de sant.
une CommiSSion SPCiaLiSe de LorganiSaTion deS SoinS Les attributions de la commission spcialise de lorganisation des soins sont multiples : elle prpare un avis sur le projet de SROS, dans ses volets hospitalier et ambulatoire, incluant la dtermination des zones de mise en uvre des mesures prvues pour linstallation et le maintien des professionnels de sant libraux, maisons de sant et centres de sant ; elle est notamment consulte sur : les projets de schma interrgional de lorganisation des soins (sios) ; les demandes dautorisation et de renouvellement dautorisation dactivits de soins et dquipements matriels lourds ; la politique en matire dimplantation et de financement de services de sant ; les projets et actions visant au maintien de lactivit et linstallation de professionnels de sant sur les territoires ; les projets dexprimentations dans le champ de lorganisation des soins, concourant lamlioration de la qualit et de la coordination des soins ; lorganisation et ladquation aux besoins de la population de laide mdicale urgente et de la permanence des soins, en ambulatoire et dans les tablissements de sant ; lorganisation des transports sanitaires et son adquation aux besoins de la population ; la cration des tablissements publics de sant autres que nationaux et des groupements de coopration sanitaire tablissements de sant noTer La commission spcialise de lorganisation des soins succde au comit rgional de lorganisation sanitaire (cros) dans sa comptence consultative sur les demandes dautorisations dactivits de soins et dquipements matriels lourds. Le cros a vocation disparatre avec la mise en place de cette commission, au plus tard le 1er janvier 2011 (art.131-iii Loi hPst). La commission spcialise de lorganisation des soins succde galement au conseil rgional de la qualit et de la coordination des soins (crQcs) dans sa comptence consultative sur les priorits daction et daffectation de la dotation rgionale du fonds pour la qualit et la coordination des soins (fiQcs). Le rapport annuel dactivit du fiQcs pour la rgion lui est soumis pour avis par le directeur gnral de lagence rgionale de sant. Les crQcs ainsi que leurs bureaux disparaissent. La dotation spcifique attribue aux dits bureaux est dailleurs intgre dans la dotation rgionale du fiQcs. La commission spcialise de lorganisation des soins est galement informe, au moins une fois par an, sur : les renouvellements dautorisation dactivits de soins ; les contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens (CPOM) signs entre lars et les titulaires dautorisation, les centres de sant, les ples de sant, les maisons de sant et rseaux de sant ; lvolution du nombre de professionnels de sant libraux installs sur les territoires ; les rsultats des valuations et certifications menes au cours de lanne coule.
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Les commissions de coordination Sont galement institues auprs de chaque ARS deux commissions de coordination comptentes pour assurer la cohrence et la complmentarit des actions dtermines et conduites par leurs membres : une commission de coordination dans les domaines de la prvention, de la sant scolaire, de la sant au travail et de la protection maternelle et infantile (PMI) ; une commission de coordination dans le domaine des prises en charge et des accompagnements mdico-sociaux. Ces commissions disposent de comptences consultatives (schmas rgionaux, notamment) et techniques : dfinition de travaux conduire, coordination des diffrents acteurs, promotion doutils danalyse, de complmentarits entre intervenants
Lorganisation rgionale du systme de sant se prsente ainsi comme plus homogne, puisque place sous un pilotage unique, et enrichie, puisque dote dinstances de concertation nouvelles.
RETENIR
Larchitecture du systme rgional de sant repose sur lAgence rgionale de sant et les instances institues auprs de celle-ci. LARS est dote dun organe excutif, le directeur gnral, dont les comptences sont plus larges que celles du directeur de lARH, et dun organe dlibrant, le conseil de surveillance. Auprs de lARS sont institues : une confrence rgionale de la sant et de lautonomie ; des commissions de coordination dans le domaine de la prvention, de la sant scolaire, de la sant au travail et de la protection maternelle et infantile (PMI) et dans le domaine des prises en charge et des accompagnements mdico-sociaux.
Larchitecture du systme rgional de sant est dsormais fdre autour dune structure unique, lARS, autour de laquelle sarticulent des instances consultatives et techniques assurant : la reprsentation de lensemble des acteurs de sant de la rgion ; la prise en compte de lensemble des logiques de prises en charge et activits de sant.
Agence rgionale de sant
ORGANES DCISIONNELS
ORGANES TECHNIQUES ET DE CONCERTATION
Directeur Gnral
Conseil de surveillance
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Confrence rgionale de la sant et de lautonomie (CRSA) Assemble plnire/ commission permanente + 4 commissions spcialises
Commission spcialise PREVENTION Commission spcialise ORGANISATION DES SOINS Commission spcialise DROITS DES USAGERS Commission spcialise MEDICO-SOCIAL
2 commissions de coordination
Commission de coordination sant scolaire, sant au travail, PMI
Commission de coordination accompagnements et prises en charge mdico-sociaux
30. Le projet rgional de sant et les schmas rgionaux

La mise en uvre du projet rgional de sant traduit, en matire de rgulation de loffre de soins, la nouvelle structuration du pilotage rgional de sant. un cadre unique de rgulation, le schma rgional de lorganisation sanitaire (SROS), la rforme HPST substitue un cadre largi, le projet rgional de sant (PRS), dont les diverses composantes contribuent lorganisation de loffre de services de sant, en englobant la prvention, les soins de premier recours et ceux dlivrs par les tablissements, ainsi que les prises en charge mdico-sociales. La loi HPST donne du projet rgional de sant une dfinition fonctionnelle : Le projet rgional de sant dfinit les objectifs pluriannuels des actions que mne lagence rgionale de sant dans ses domaines de comptences, ainsi que les mesures tendant les atteindre. Il sinscrit dans les orientations de la politique nationale de sant et se conforme aux dispositions financires prvues par les lois de finances et les lois de financement de la scurit sociale (art. L.1434-1 du CSP).
TEXTES DE RFRENCE art. L.1434-1 L.1434-14 du csP art. r.1434-1 r.1434-20 du csP
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Les reLations avec Lagence rgionaLe de sant et Lorganisation de Loffre de soins u Le Projet rgionaL de sant et Les schmas rgionaux
DISPOSITIF
Le projet rgional de sant est un ensemble construit de documents-supports de la politique de rgulation rgionale de loffre de soins. Le PRS 1.1. Le plan stratgique
Quatre catgories de documents composent le projet rgional : le plan stratgique rgional de sant, dont le champ inclut lensemble des questions de sant ; les schmas rgionaux de mise en uvre : le schma rgional de prvention ; le schma rgional dorganisation des soins ; le schma rgional dorganisation mdico-sociale ;
Plan stratgique rgional de sant

Missions : fixe les priorits et objectifs de sant pour la rgion inclut des mesures de coordination avec les autres politiques de sant, notamment dans les domaines de la protection maternelle et infantile, de la sant au travail, de la sant en milieu scolaire et universitaire et de la sant des personnes en situation de prcarit et dexclusion.
1.2. Les schmas
Schmas rgionaux
Missions : dterminer les dispositions dclinant les priorits
Schma rgional de prvention
Schma rgional de lorganisation des soins
Schma rgional de lorganisation mdico-sociale

Prend en compte les schmas dpartementaux
Volet tablissements de sant 1.3. Les programmes
Volet ambulatoire
Programme dclinant les schmas

Missions : actions concrtes traduisant les schmas avec calendrier, financement
PRGDR (Volet rgional)
PRIAC
Programmes spcifiques : PRAPS, tlmdecine... ventuellement, contrats locaux de sant avec les collectivits territoriales sur promotion de la sant, prvention, soins et accompagnement mdico-social
les programmes spcifiques ; le programme pluriannuel rgional de gestion du risque.
a) Le plan stratgique rgional de sant (art. R.1434-2 du CSP)

Il fixe les orientations et objectifs de sant pour la rgion. Il constitue un outil danalyse des besoins et de loffre. Son contenu et son architecture sont dfinis par voie rglementaire. Il comprend : une valuation des besoins de sant et de leur volution, tenant compte de donnes dmographiques, sanitaires, sociales ; une analyse de loffre et de son volution prvisible dans les domaines de la prvention, du soin et de la prise en charge de la perte dautonomie ; les objectifs fixs en matire de prvention, damlioration de laccs aux offreurs de services de sant, de rduction des ingalits sociales et territoriales en sant, notamment en matire de soins, qualit et efficience des prises en charge, respect des droits des usagers ; les mesures de coordination avec les autres politiques de sant, notamment dans les domaines de la protection maternelle et infantile, de la sant au travail, de la sant en milieu scolaire et universitaire et de la sant des personnes en situation de prcarit et dexclusion ; lorganisation du suivi et de lvaluation de la mise en uvre du projet rgional de sant. noTer Le plan stratgique rgional de sant prend en compte les travaux des confrences de territoire. il sagira notamment : des projets territoriaux sanitaires labors par les confrences de territoire ; de toutes propositions que produiront les confrences de territoire dans le cadre de la mise en place du projet rgional de sant.
Le schma rgional de prvention comporte : des actions, mdicales ou non, concourant la promotion de la sant, la prvention, lducation thrapeutique ; une organisation des activits de veille, dalerte et de gestion des urgences sanitaires, en lien avec les autorits, les services ministriels et les agences nationales comptentes ; des orientations permettant damliorer, dans chaque territoire de sant, loffre de services dans le domaine de la prvention individuelle et collective ; les modalits du dveloppement des mtiers et des formations ncessaires lamlioration de la qualit des actions de prvention ; les modalits de coopration des acteurs de loffre sanitaire, sociale et mdico-sociale dans le domaine de la prvention. noTer La loi prcise certains mcanismes relatifs au financement des actions de prvention planifies lchelon rgional. elle garantit notamment lutilisation des financements ddis la prvention : Les moyens financiers, quelle quen soit lorigine, attribus lars pour le financement des actions tendant la promotion de la sant, lducation la sant, la prvention () ne peuvent tre affects au financement dactivits de soins ou de prises en charge et daccompagnements mdico-sociaux .
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c) Le schma rgional dorganisation des soins (art.R.1434-3 du CSP)

Le SROS ne constitue pas une nouveaut de la rforme HPST. Il tait jusqu prsent lunique support de la rgulation de loffre de soins, essentiellement orient vers loffre hospitalire. Il est raffirm dans son principe et dsormais largi loffre de soins de premier recours. Il intgre, dans la logique de rgulation de loffre, de nouveaux acteurs de sant. noTer cet largissement est notamment illustr par la structuration du sros en deux parties (art. r.1434-4 du csP) : une partie relative loffre de soins et opposable aux tablissements de sant et titulaires dautorisation dactivits de soins et quipements matriels lourds, ainsi que de missions de service public ; une partie relative loffre sanitaire des professionnels de sant libraux, des maisons de sant, des centres de sant, des ples de sant, des laboratoires de biologie mdicale et des rseaux de sant. objet du SroS La vocation premire du SROS est de prvoir et de susciter les volutions ncessaires de loffre de soins afin de rpondre aux besoins de sant (art. L.1434-7 du CSP). Le SROS fixera, comme dans sa version antrieure, les objectifs de loffre de soins sur la base du dcoupage en territoires de sant.
b) Le schma rgional de prvention (art. R.1434-3 du CSP)

Il sagit dun nouvel outil de rgulation, charg de dcliner le plan stratgique rgional de sant sur les problmatiques de prvention. Outre la prvention proprement dite, le schma traitera galement de la promotion de la sant, de la sant environnementale et de la scurit sanitaire. noTer Les dispositions relatives au plan rgional de sant publique (PrsP) sont supprimes. Le PrsP comportait un programme de prvention des risques lis lenvironnement gnral et au travail. noTer Le schma rgional de prvention est relier, du point de vue institutionnel, la commission spcialise de prvention constitue au sein de la confrence rgionale de la sant et de lautonomie (crsa), et qui contribue la dfinition et la mise en uvre de la politique rgionale de prvention (art. r.1432-36 du csP).
modalits de mise en uvre du SroS Deux exigences dicteront la conception du SROS dans sa nouvelle version : lefficience : la mise en uvre des objectifs de loffre de soins ncessitera lidentification par le SROS de certains dispositifs de mise en uvre : coopration : le SROS devra prciser les modalits de coopration des acteurs de loffre sanitaire, sociale et mdico-sociale dans le domaine de lorganisation des soins ; coordination : le SROS identifiera les modalits de coordination entre les diffrents acteurs de sant, notamment dans le cadre de logiques de filires de prise en charge (ex. : filire griatrique), ou de parcours de soins ; accessibilit conomique : le SROS dterminera les objectifs retenus pour assurer une offre de soins suffisante aux tarifs des honoraires prvus au 1 du I de larticle L. 162-14-1 du code de la scurit sociale (tarifs dits de secteur I ) ; laccessibilit gographique : le SROS prendra en compte les difficults de dplacement de la population, ainsi que les exigences en matire de transports sanitaires, lies en particulier aux situations durgence. Il signalera cet effet les volutions ncessaires dans le respect des comptences dvolues aux collectivits territoriales. Il tiendra compte de loffre de soins des rgions limitrophes et de la vocation sanitaire et sociale de certains territoires.
Le schma rgional dorganisation mdico-sociale (SROMS) a pour objet de prvoir et de susciter les volutions ncessaires de loffre des tablissements et services mdico-sociaux tels que, notamment : tablissements intervenant pour lenfance inadapte (IME, IEM, ITEP), CAMSP, ESAT, CRP, EHPAD, tablissements pour adultes handicaps (MAS, FAM)1, structures mdico-sociales intervenant dans le domaine des addictions, afin notamment de rpondre aux besoins de prises en charge et daccompagnements mdicosociaux de la population handicape ou en perte dautonomie (art. L.1434-12 du CSP). Le SROSMS traduit concrtement la conception nouvelle et largie de la sant une prise en charge globale et non strictement limite aux soins. noTer Le sroms doit tre labor en double articulation : avec les schmas dpartementaux adopts dans le domaine du handicap et de la prise en charge des personnes ges et qui relvent de la comptence des conseils gnraux ; avec le programme interdpartemental daccompagnement des handicaps et de la perte dautonomie (Priac), art. L.312-5-1 casf. Le SROMS : apprcie les besoins de prvention, daccompagnement et de prise en charge mdico-sociaux, au regard notamment des volutions dmographiques, pidmiologiques, socio-conomiques et des choix de vie exprims par les usagers ;
1. ime : institut mdico-ducatif ; iem : institut dducation motrice ; iteP : institut thrapeutique, ducatif, Pdagogique ; camsP : centre daction mdico-sociale Prcoce ; esat : tablissements et services daide par le travail ; crP : centre de reconversion Professionnelle ; ehPad : tablissement dhbergement pour Personnes ges dpendantes ; mas : maison daccueil spcialise ; fam : foyer daccueil mdicalis
Continuent ainsi de faire partie intgrante du SROS : les objectifs de loffre de soins par activits de soins et quipements matriels lourds : objectifs quantifis de loffre de soins (OQOS) ; les crations et suppressions dactivits de soins et dquipements matriels lourds ; les transformations et regroupements dtablissements de sant, ainsi que les cooprations entre ces tablissements. La nouveaut tient lintgration dans le schma de nouvelles catgories dobjectifs : dans le volet hospitalier du SROS : les missions de service public sont prcises ; dans le volet ambulatoire du SROS, les besoins en implantations pour lexercice des soins de premier et second recours sont dfinis : notamment professionnels de sant libraux, ples de sant, centres de sant, maisons de sant, laboratoires de biologie mdicale et rseaux de sant ; lintgration de la biologie mdicale au SROS est rapprocher de la rforme des activits de biologie mdicale (ordonnance n 2010-49 du 13 janvier 2010) ; la question de la rpartition des professionnels de sant est traite par la dtermination des zones de mise en uvre des mesures destines favoriser une meilleure rpartition gographique des professionnels de sant, des maisons de sant, des ples de sant, des centres de sant et rseaux de sant.
noTer La commission spcialise de lorganisation des soins, constitue au sein de la confrence rgionale de la sant et de lautonomie (crsa) intervient plusieurs niveaux dans le sros : conception du schma (elle donne un avis sur le projet de sros) ; mise en uvre du schma (la commission est consulte sur les demandes dautorisations dactivits de soins et dquipements matriels lourds ; elle succde sur ce point au cros). Lorganisation interrgionale est maintenue pour certaines activits de soins spcifiques par le biais des schmas interrgionaux dorganisation des soins (SIOS) : chirurgie cardiaque, neurochirurgie, activits interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie, traitement des grands brls, greffes dorganes et greffes de cellules hmatopotiques (art. L.1434-10 du CSP).
d) Le schma rgional dorganisation mdico-sociale (art. R.1434-6 du CSP)
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dtermine lvolution de loffre mdico-sociale souhaitable pour rpondre ces besoins au regard de loffre sanitaire, sociale et mdico-sociale existante, de sa rpartition et des conditions daccs aux services et aux tablissements ; prcise les modalits de coopration des acteurs de loffre sanitaire, sociale et mdico-sociale dans le domaine de lorganisation mdico-sociale. noTer La loi prcise certains mcanismes de protection, relatifs au financement des tablissements et services mdico-sociaux. elle garantit notamment lutilisation des financements ddis ce secteur et les ventuels transferts denveloppes en cas de conversion dactivits.
Le projet rgional de sant est arrt par le directeur gnral de lARS aprs avis : du prfet de rgion ; du conseil rgional ; des conseils gnraux ; des conseils municipaux ; de la confrence rgionale de la sant et de lautonomie (CRSA). Les consultations prvues sont rputes effectues si les avis nont pas t mis dans un dlai de six semaines compter de la rception de la demande et des documents ncessaires lmission de lavis. noTer Lavis formul par la crsa est prpar par la commission spcialise comptente selon le cas : commission spcialise de prvention pour le schma rgional de prvention ; commission spcialise de lorganisation des soins pour le sros ; commission spcialise pour les prises en charge et accompagnements mdico-sociaux, pour le schma rgional de lorganisation mdico-sociale (sroms). La crsa est informe chaque anne de la mise en uvre du projet. au-del de la procdure dlaboration du projet rgional de sant, la crsa dispose dune comptence gnrale de consultation et de concertation, puisquelle peut faire toute proposition au directeur gnral de lars sur llaboration, la mise en uvre et lvaluation de la politique de sant dans la rgion . Chacune des composantes du projet rgional de sant peut galement tre arrte sparment selon la mme procdure. La procdure de rvision du projet rgional de sant ou de lune de ses composantes suivra la mme procdure. Dans tous les cas, le projet rgional de sant est rvis au moins tous les cinq ans aprs valuation de sa mise en uvre et de la ralisation des objectifs fixs dans le plan stratgique rgional de sant. noTer Llaboration du projet rgional de sant constitue lune des facettes de la mise en uvre dune vritable logique de dmocratie sanitaire lchelle de la rgion, la crsa associant dans sa composition lensemble des acteurs de sant de la rgion : tablissements, professionnels, lus locaux, reprsentants des usagers cette dmarche de concertation permanente, en amont et en aval du projet rgional de sant, est renforce par un souci de transparence, les avis de la crsa tant rendus publics.
e) Les programmes spcifiques (art.R.1434-7 du CSP)

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Des programmes dclinent les modalits spcifiques dapplication des trois schmas composant le projet rgional de sant. Ces programmes prvoient les actions et les financements permettant la mise en uvre du projet rgional de sant. Chaque programme dtermine les rsultats attendus, les indicateurs permettant de mesurer leur ralisation et le calendrier de mise en uvre des actions prvues, les modalits de suivi et dvaluation de ces actions. noTer a minima, sont labors des programmes spcifiques dans les domaines de la tlmdecine, et de laccs la prvention et aux soins des personnes les plus dmunies. de tels programmes peuvent galement tre envisags par exemple dans le domaine de la prise en charge des personnes atteintes du cancer, ou des personnes ges.
f) Le programme pluriannuel rgional de gestion du risque (art. R.1434-9 R.1434-20 du CSP)

Sera galement intgr au projet rgional de sant un programme pluriannuel rgional de gestion du risque. Il comprendra les actions nationales dfinies par le contrat conclu avec les trois rgimes membres de lUNCAM visant promouvoir des actions relatives la prvention et linformation des assurs, ainsi qu lvolution des pratiques et de lorganisation des professionnels de sant et des tablissements de sant, de manire favoriser la qualit et lefficacit des soins. Il comportera galement des actions complmentaires tenant compte des spcificits rgionales. Ces actions rgionales complmentaires spcifiques seront labores et arrtes par le directeur gnral de lARS, aprs concertation avec le reprsentant, au niveau rgional, de chaque rgime dassurance maladie et les organismes complmentaires. Le projet rgional de sant est arrt par le directeur de lARS au terme dune procdure consultative.
Le projet rgional de sant constitue dsormais le cadre rgional de la rgulation sanitaire, sous la comptence dcisionnelle du directeur gnral de lARS. Les tablissements hospitaliers devront inscrire leur action, non seulement dans le cadre et le respect du
SROS, mais galement du schma rgional de prvention, du schma rgional dorganisation mdicosociale, de programmes spcifiques relatifs des thmatiques particulires Le projet dtablissement, et le contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens (CPOM), qui dclinent les orientations stratgiques de ltablissement, intgreront les orientations du projet rgional de sant dans sa globalit (art. L.6114-1 du CSP).
RETENIR
Le projet rgional de sant est constitu : du plan stratgique rgional de sant ; du schma rgional de prvention ; du schma rgional de lorganisation des soins (SROS) ; le SROS est raffirm dans son principe, et largi dans son contenu ; du schma rgional de lorganisation mdicosociale (SROMS) ; de programmes spcifiques ; du programme pluriannuel rgional de gestion du risque. Le projet rgional de sant est arrt par le directeur gnral de lARS, au terme dune procdure consultative, pour une dure de cinq ans.
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Les reLations avec Lagence rgionaLe de sant et Lorganisation de Loffre de soins u Le Projet rgionaL de sant et Les schmas rgionaux La Loi HPST LHPiTaL : les cls pour comprendre
31. Le territoire de sant et la confrence de territoire

La loi HPST consacre, dans un chapitre du code de la sant publique intitul rgulation rgionale de la politique de sant , une section aux territoires de sant et aux confrences de territoire. La rforme dveloppe ainsi la ncessit de prendre en compte les besoins, loffre et les spcificits locales de loffre de soins, pour dcliner au mieux la politique nationale de sant, travers laction des agences rgionales de sant (ARS). Le territoire de sant ne constitue certes pas une nouveaut de la loi HPST. Sa redfinition a nanmoins vocation laffirmer comme lunit premire du dcoupage gographique dans le champ de la sant, et ancrer la notion daccessibilit dans lorganisation rgionale de loffre de soins. Lintitul mme de la loi tend conforter cette place du territoire de sant dans la politique de rgulation sanitaire. En son sein, les confrences de territoire, instrument de la dmocratie sanitaire, constituent lchelon local de concertation pour lidentification des besoins et des rponses ces besoins. Elles devront galement tablir les actions qui permettent de mettre en uvre les priorits et les objectifs de sant dtermins par lARS. Leurs attributions sont dsormais largies lensemble du champ de comptence de lagence.
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Les reLations avec Lagence rgionaLe de sant et Lorganisation de Loffre de soins u Le territoire de sant et La confrence de territoire
TEXTES DE RFRENCE art. L.1434-16 et L.1434-17 du csP art. d.1434-21 d.1434-40 du csP dcret n 2010-347 du 31 mars 2010 relatif la composition et au mode de fonctionnement des confrences de territoire (articles 2 et 3, dispositions transitoires)
y apporter, dans le cadre de la politique rgionale de sant. Un territoire de sant peut tre, selon le cas, infra-rgional, rgional ou inter-rgional. noTer Le primtre matriel des territoires volue. alors quils ntaient jusqu prsent utiliss que pour le dcoupage des activits de soins hospitalires (activits entrant dans le champ de comptences de lagence rgionale de lhospitalisation arh), ils servent de cadre dsormais dans lorganisation de loffre de soins locale des activits de sant multiples : tablissements et services mdico-sociaux ; activits de sant publique (telles que la prvention, par exemple) ; soins de premier recours, travers la mdecine de ville, les soins ambulatoires cette nouvelle dfinition traduit la logique de dcloisonnement instaure par la rforme entre les secteurs hospitalier, mdico-social, de la prvention et de la mdecine de ville. elle dcline galement le champ largi du pilotage rgional du systme de sant. Au sein dune rgion, seront ds lors dfinis plusieurs territoires de sant, dont le dcoupage correspond aux logiques de parcours de soins et de besoins des usagers du systme de sant, au sens large. La dclinaison de la politique dorganisation des soins dans les territoires sillustrera notamment au travers du schma rgional dorganisation des soins (SROS). Celui-ci a en effet vocation fixer, en fonction des besoins de la population, par territoire de sant :
DISPOSITIF
Le territoire de sant est institu pour rpondre la logique de dfinition et de mise en uvre de la rgulation sanitaire. Les confrences de territoire constituent les instances locales de rflexion et de proposition sur la politique de sant dcline au sein du territoire.
a) Le territoire de sant, unit premire du dcoupage gographique de loffre de soins

Le territoire de sant se prsente comme une zone gographique dont le dcoupage est fix pour assurer sa pertinence pour la prise en compte des activits de sant publique, de soins et dquipements pour les tablissements de sant, de prise en charge et daccompagnement mdico-social, ainsi que pour laccs aux soins de premier recours . Porte des territoires de sant Au sein de cette zone gographique sont ainsi dfinis les organisations et activits sanitaires existantes, les besoins de sant de la population, et les rponses
noTer Le sros nest pas le seul cadre de rgulation rgionale sappuyer sur le dcoupage territorial. Les autres composantes du projet rgional de sant pourront galement prendre en compte la logique de territoire de sant. ainsi, le schma rgional de prvention comportera des orientations permettant damliorer, dans chaque territoire de sant, loffre de services dans le domaine de la prvention individuelle et collective (art. r.1434-3 du csP). sagissant du secteur mdico-social, il est toutefois rappel que les comptences de lars sexercent sans prjudice et dans le respect de celles des collectivits territoriales (art. L.1431-1 du csP). ainsi, la rgulation de ressort dpartemental de certaines activits mdico-sociales (telles que les tablissements dhbergement pour personnes ges dpendantes ehPad), continuera de coexister avec une rgulation denvergure territoriale. Par consquent, le territoire de sant devient un levier daction puissant au service dune politique dorganisation des soins dans la rgion. Il est la fois large dans son champ dintervention (toutes activits de sant confondues), et juridiquement contraignant dans sa dfinition (puisquil est repris dans la rgulation de loffre de soins tablie notamment par le SROS).
b) La confrence de territoire, instance premire de la concertation sur lorganisation de loffre de soins

Dans chaque territoire de sant, le directeur gnral de lARS constitue une confrence de territoire, compose de reprsentants des diffrentes catgories dacteurs du systme de sant du territoire concern, dont les usagers du systme de sant (art. L.1434-17 du CSP). La confrence de territoire assure ainsi la reprsentation de lensemble des intervenants de loffre de soins, lchelon local. Des reprsentants des confrences de territoire de la rgion sigent ainsi, en qualit de membres de droit, au sein de la confrence rgionale de la sant et de lautonomie CRSA (art. L.1432-4 du CSP). noTer toutes les confrences de territoire ne sont pas ncessairement reprsentes la crsa. en revanche, la reprsentation des confrences de territoire est assure, par le biais dun sige, au sein de la commission permanente de la crsa, et de trois des quatre commissions spcialises : prvention, organisation des soins, prises en charge et accompagnements mdico-sociaux.
les objectifs de loffre de soins par activits de soins et quipements matriels lourds, dont les modalits de quantification sont fixes par dcret ; les crations et suppressions dactivits de soins et dquipements matriels lourds ; les transformations et regroupements dtablissements de sant, ainsi que les cooprations entre ces tablissements ; les missions de service public assures par les tablissements de sant et les autres personnes cites larticle L. 6112-2 du CSP. Le SROS indique en outre, sur la base du dcoupage par territoire de sant, les besoins en implantations pour lexercice des soins de premier et second recours, notamment celles : des professionnels de sant libraux ; des ples de sant, des centres de sant, des maisons de sant ; des laboratoires de biologie mdicale ; et des rseaux de sant. De mme, le territoire de sant constituera le cadre gographique de base pour : la dfinition des missions de service public mettre en uvre (art. L.6112-2 du CSP) ; la mise en place de mesures permettant de rpondre aux besoins de soins de premier recours (art. L.1434-8 du CSP).
noTer Par exemple, en matire de biologie mdicale, le directeur gnral de lagence rgionale de sant (ars) peut sopposer louverture dun laboratoire de biologie mdicale ou dun site dun laboratoire de biologie mdicale, lorsquelle aurait pour effet de porter, sur le territoire de sant considr, loffre dexamens de biologie mdicale un niveau suprieur de 25 % celui des besoins de la population tels que dfinis par le sros (art. L.6222-2 du csP). Constitution des territoires de sant La procdure de constitution des territoires de sant prend en compte leur caractre infra-rgional, rgional ou inter-rgional. Sagissant des territoires infra-rgionaux ou rgionaux, leur dfinition relve de la comptence du directeur gnral de lARS au terme dune procdure consultative incluant les avis : du reprsentant de ltat dans la rgion ; de la confrence rgionale de la sant et de lautonomie ; et, en ce qui concerne les activits relevant de leurs comptences, des prsidents des conseils gnraux de la rgion. Les territoires interrgionaux sont quant eux dfinis conjointement par les agences rgionales concernes, aprs avis : du reprsentant de ltat dans chaque rgion ; et, en ce qui concerne les activits relevant de leurs comptences, des prsidents des conseils gnraux comptents sur ces territoires.
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La composition de la confrence de territoire et les modalits de dsignation de ses membres sont fixes par les articles D.1434-22 et s. du CSP :
ComPoSiTion de La ConfrenCe de TerriToire Collges reprsentants des tablissements de sant reprsentants des personnes morales gestionnaires des services et tablissements sociaux et mdico-sociaux et des familles galement rpartis entre ceux qui uvrent en faveur des personnes ges et ceux qui uvrent en faveur des personnes handicapes reprsentants des organismes uvrant dans les domaines de la promotion de la sant et de la prvention ou en faveur de lenvironnement et de la lutte contre la prcarit reprsentants des professionnels de sant libraux, dont au plus trois mdecins et au plus trois reprsentants des autres professionnels de sant, et un reprsentant des internes en mdecine de la ou des subdivisions situes sur le territoire de la confrence reprsentants des centres de sant, maisons de sant, ples de sant et rseaux de sant reprsentant des tablissements assurant des activits de soins domicile reprsentant des services de sant au travail reprsentants des usagers dsigns sur proposition des associations les reprsentant reprsentants des collectivits territoriales et de leurs groupements
membres 10 au plus 8 au plus 3 au plus 6 au plus 2 au plus 1 au plus 1 au plus 8 au plus 7 au plus 1 2 au moins
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reprsentant de lordre des mdecins Personnalits qualifies choisies raison de leur comptence ou de leur exprience dans les domaines de comptence de la confrence de territoire
Le mandat des membres est de 4 ans. La confrence de territoire se runit en assemble plnire au moins deux fois par an. La confrence de territoire a pour missions de : contribuer mettre en cohrence les projets territoriaux sanitaires avec le projet rgional de sant et les programmes nationaux de sant publique. Cette disposition induit lobligation pour les confrences de territoire dlaborer un projet territorial de sant. Le projet territorial de sant dclinera les orientations du projet rgional de sant et de ses schmas. La notion de projet territorial de sant est plus large que celle de projet mdical de territoire employe jusquici car il inclut, en plus de la dimension mdicale, les dimensions de prvention et de prise en charge mdico-sociale. Le projet territorial de sant sera, le cas chant, articuler avec les ventuelles communauts hospitalires de territoire qui pourront se constituer au sein du territoire, et dont la mission est dlaborer une stratgie commune entre des tablissements publics de sant, notamment sur la base dun projet mdical commun ; faire toute proposition au directeur gnral de lARS sur llaboration, la mise en uvre, lvaluation et la rvision du projet rgional de sant. La confrence de territoire est ainsi rige en force de proposition puisquelle peut initier de nouvelles rflexions sur llaboration et la mise en uvre de la politique rgionale de sant. Elle permet galement de mettre en avant les spcificits de loffre de soins locale, et didentifier les besoins de sant nouveaux. ce titre, la confrence de territoire est troitement associe aux travaux du projet rgional de sant. Ainsi :
le plan stratgique rgional de sant prend en compte les travaux des confrences de territoire (art. L.1434-2 du CSP) ; les programmes territoriaux de sant et les contrats locaux de sant sont soumis pour avis aux confrences des territoires concerns (art. R.1434-7 du CSP). noTer La notion de territoire de sant ici prsente est distinguer de celle utilise pour les communauts hospitalires de territoire (cht), cres par larticle L.6132-1 du csP. en effet, une cht nest pas ncessairement, contrairement ce que pourrait laisser entendre son intitul, lie au territoire de sant. une cht peut par consquent avoir un primtre infra-territorial, territorial ou interterritorial.
Le territoire de sant se voit redfini par la loi. Sa porte nen est que plus grande, et cela illustre la volont dune politique de sant axe sur les logiques daccessibilit, de proximit, et dadaptation de loffre de soins aux besoins des usagers et lvolution des pathologies. La progression des maladies chroniques et le vieillissement de la population appellent en effet une rorganisation des soins en prenant en compte la dimension territoriale. La confrence de territoire, dsormais reconnue par la loi, constituera au sein du territoire un vecteur dchanges :
de lARS vers les acteurs de sant, pour la dclinaison de la politique rgionale dorganisation de loffre de soins ; des reprsentants locaux du systme de sant vers les instances rgionales de lARS, afin de faire connatre les particularits des besoins et de loffre au sein du territoire. noTer une des mesures transitoires prvoyait que les mandats des membres des confrences sanitaires mentionnes larticle L. 6131-1 du code de la sant publique, en cours ou arrivant chance au cours de lanne 2009 ou de lanne 2010, taient prorogs jusquau 1er juillet 2010 au plus tard (art.131-xv de la loi hPst).
RETENIR
Le territoire de sant constitue lunit gographique premire pour le dcoupage des activits de soins dans leur ensemble. Il constitue ce titre un outil de la politique dorganisation de loffre de soins, et le premier acte de la dmarche de rgulation rgionale du systme de sant. La confrence de territoire est linstance de concertation du territoire de sant. Elle contribue la mise en uvre et lvolution du projet rgional de sant. Sa large ouverture aux acteurs de sant permet de rapprocher le centre de dcision des acteurs de sant des territoires et en fait un instrument de la dmocratie sanitaire.
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Les reLations avec Lagence rgionaLe de sant et Lorganisation de Loffre de soins u Le territoire de sant et La confrence de territoire La Loi HPST LHPiTaL : les cls pour comprendre
32. Lagence rgionale de sant et les contrats Le cPom

Les contrats conclus par lagence rgionale de sant (ARS) ou sous le pilotage de celle-ci constituent des leviers daction au service de la politique dorganisation de loffre de soins dans la rgion. Le contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens (CPOM) se situe au premier rang de ces outils contractuels, puisquil devient un outil de pilotage majeur de lorganisation des soins pour une meilleure rgulation territoriale de loffre de sant tant sur les plans organisationnels que financiers. Il ne constitue certes pas une nouveaut pour les tablissements de sant, qui y sont soumis depuis lordonnance n 96-346 du 24 avril 1996. Toutefois, la loi HPST rnove le CPOM, et en ouvre le champ dapplication de nouveaux acteurs de sant qui en taient jusquici dispenss.
TEXTES DE RFRENCE art. L.6114-1 L.6114-3 du csP art. L.1435-3 du csP art. L.313-12 et suivants du casf
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Les reLations avec Lagence rgionaLe de sant et Lorganisation de Loffre de soins u Lagence rgionaLe de sant et Les contrats : Le cPom
DISPOSITIF
a) Redfinition des CPOM des tablissements de sant
Les CPOM conclus par les tablissements de sant et autres titulaires dautorisations dactivits de soins et dquipements matriels lourds font lobjet dune redfinition lgale, qui prend en compte la nouvelle donne du pilotage rgional, cest--dire les logiques de dcloisonnement des secteurs hospitalier, ambulatoire et mdico-social, pour une meilleure coordination des soins autour des besoins du patient. En effet les CPOM dclinent les orientations dans les domaines du soin, de la prvention, du mdico-social, dfinies pralablement dans le projet rgional de sant. Ainsi, la loi dispose que les CPOM dterminent les orientations stratgiques des tablissements de sant ou des titulaires de lautorisation [dactivits de soins ou dquipements matriels lourds] et des groupements de coopration sanitaire sur la base du projet rgional de sant (), notamment du schma rgional dorganisation des soins () ou du schma interrgional (art. L.6114-2 du CSP). Le CPOM constitue ainsi la dclinaison oprationnelle du SROS pour chaque tablissement et titulaire dautorisation. Mais le CPOM prendra galement en compte, dsormais, dautres cadres rgionaux de lorganisation des soins, notamment le schma rgional de prvention, ou le schma rgional dorganisation mdico-sociale (SROMS). Dans les tablissements publics de sant, la conclusion dun CPOM (qui relevait auparavant dune dli-
bration du conseil dadministration) est dsormais de la comptence du directeur, aprs concertation avec le directoire (art. L.6143-7-1 du CSP). Le CPOM est, comme prcdemment, conclu pour une dure maximale de 5 ans (et imprativement pour cette dure sil comporte des missions de service public). Des organismes concourant aux soins, des universits, des tablissements publics scientifiques et technologiques ou dautres organismes de recherche ainsi que des professionnels de sant exerant titre libral, peuvent tre appels au contrat pour tout ou partie de ses clauses. En cas de pluralit dorganismes de recherche, le contrat est sign par lInstitut national de la sant et de la recherche mdicale (INSERM).
b) Contenu du CPOM
Le CPOM comporte des lments obligatoires, dont une grande partie existait dj dans lancien dispositif : les engagements relatifs la mise en uvre de la politique nationale dinnovation mdicale et de recours, ainsi que les autres engagements, notamment de retour lquilibre financier, qui peuvent donner lieu un financement par la dotation prvue larticle L. 162-22-14 du CSS ; les engagements pris par ltablissement de sant ou le titulaire de lautorisation en vue de la transformation de ses activits et de ses actions de coopration ; les lments relatifs lactivit de soins palliatifs de ltablissement ; les objectifs quantifis (OQOS) des activits de soins et quipements matriels lourds pour lesquels une autorisation a t dlivre et les conditions de leur mise en uvre ;
noTer sagissant de la porte des cPom pour les tablissements, il a pu tre prcis, loccasion du recours examin par le conseil constitutionnel, que sils traduisent bien lengagement dune dmarche contractuelle, les cPom ne sont pas des instruments juridiques revtant exactement les caractristiques dun contrat. ils constituent plutt une forme moderne dallocation des ressources publiques conjointement dtermine entre lautorit publique et la personne charge de mettre en uvre la mission qui lui incombe (observations du gouvernement, 8 juillet 2009, jo du 22 juillet 2009). Bien au-del, les CPOM constituent des outils stratgiques, impactant lorganisation interne et les orientations des tablissements de sant. Cette porte stratgique sillustre notamment, sagissant des tablissements publics de sant, travers le projet mdical. Celui-ci, qui constitue le noyau dur du projet dtablissement, doit tre labor conjointement par le directeur et le prsident de la commission mdicale dtablissement (CME), en conformit avec le CPOM , et dans le respect des objectifs fixs par celui-ci (art. L.6143-7-3 du CSP).
c) Inexcution ou mauvaise excution du CPOM

En cas dinexcution ou de mauvaise excution du CPOM, deux dispositifs sont prvus : en cas dinexcution totale ou partielle des engagements pris, des pnalits financires peuvent tre infliges au titulaire de lautorisation signataire dun CPOM ; ces pnalits sont proportionnes la gravit du manquement constat et ne peuvent excder, au cours dune mme anne, 5 % des produits reus, par ltablissement de sant ou le titulaire de lautorisation, des rgimes obligatoires dassurance
e) largissement du champ des CPOM

Les CPOM ne sont dsormais plus limits aux seuls tablissements de sant et autres titulaires dautorisations dactivits de soins et dquipements matriels lourds.
des objectifs en matire de qualit et de scurit des soins et les engagements damlioration de la qualit et de la scurit des soins qui font suite la procdure de certification (HAS) ; des objectifs de matrise mdicalise des dpenses, dvolution et damlioration des pratiques, en particulier ceux qui sont contenus dans les accords mentionns larticle L. 6113-12 du CSP (accord damlioration des pratiques hospitalires) ; les transformations relatives lorganisation et la gestion des tablissements ; un volet social et culturel. Les modalits de mise en uvre des missions de service public pralablement attribues par le directeur gnral de lARS sont formalises dans le CPOM, (par exemple les obligations auxquelles est assujettie la personne qui assure ou contribue assurer une ou plusieurs des missions de service public, les modalits selon lesquelles est calcule leur compensation financire). Dautres lments nouveaux figureront galement au CPOM, tels que, par exemple, le nombre maximal, la nature et les spcialits des emplois de mdecin, odontologiste ou pharmacien qui peuvent tre pourvus dans un tablissement public de sant par un contrat de clinicien hospitalier (art. L.6152-3 du CSP) Il sagit l dun moyen pour le directeur gnral de lARS de rguler le recours par les tablissements publics de sant au nouveau statut de clinicien hospitalier, lchelle de la rgion. Les contrats sont signs ou rviss au plus tard six mois aprs la dlivrance de lautorisation ou lattribution dune mission de service public. dfaut de signature du contrat ou de lavenant dans ce dlai, lARS fixe les objectifs quantifis et les pnalits financires prvues par la loi, ainsi que les obligations relatives aux missions de service public quelle assigne et, le cas chant, les modalits selon lesquelles est calcule leur compensation financire. Le CPOM fait lobjet davenants rguliers (par exemple les autorisations actuellement octroyes dans le cadre de la rforme des soins de suite et de radaptation SSR, de la rforme de la cardiologie interventionnelle).
maladie au titre du dernier exercice clos. Cette rgle est dsormais prvue par disposition lgale et non plus rglementaire. Ces dispositions sappliquent sans prjudice des sanctions conscutives la ralisation de contrles lis la facturation (T2A), mis en uvre en application de larticle L.162-22-18 du CSS ; le contrat peut en outre tre rsili par lARS en cas de manquement grave de ltablissement de sant ou du titulaire de lautorisation ses obligations contractuelles.
d) Porte des CPOM dans les tablissements de sant

Dans la pratique, les tablissements de sant se situent ce jour sous lempire des CPOM dits de troisime gnration, dont la plupart ont t conclus en 2006. Le renouvellement de ces contrats interviendra aprs la mise en place du projet rgional de sant et de ses composantes, en particulier le schma rgional dorganisation sanitaire (SROS). La demande de renouvellement des contrats devra tre dpose auprs de lARS un an avant leur chance. Lagence est tenue de se prononcer sur cette demande dans un dlai de quatre mois compter de sa rception. Le refus de renouvellement doit tre motiv.
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Deux autres catgories de CPOM sont mentionner. Elles tmoignent de llargissement progressif de la technique contractuelle dans la gestion des relations entre le pilotage rgional du systme de sant et les acteurs de sant, quels que soit leur statut et leur secteur dintervention. CPom des offreurs de services de sant Il sagit l dune nouvelle catgorie de CPOM. Le code de sant publique consacre dsormais une section la contractualisation avec les offreurs de service de sant . LARS peut ainsi conclure des contrats avec les rseaux de sant, centres de sant, ples de sant et maisons de sant. Contrairement aux CPOM des tablissements de sant et titulaires dautorisations, cette catgorie de CPOM nest pas une obligation pour les structures concernes. Toutefois, le versement daides financires ou de subventions ces services de sant par les ARS est subordonn la conclusion dun CPOM. Lagence veille au suivi et au respect des engagements dfinis dans ces contrats. CPom des tablissements et services mdico-sociaux Les CPOM dans le secteur mdico-social existaient dj (art. L.313-12-2 du CASF). Ils font lobjet dune double extension de leur champ dapplication. Il convient de rappeler que les CPOM dans le secteur mdico-social concernent des organismes gestionnaires de plusieurs tablissements et services mdicosociaux. Dune part, les tablissements dhbergement pour personnes ges dpendantes (EHPAD), qui en taient exonrs, devront, sils atteignent ensemble (cest--dire pour les tablissements relevant dun mme organisme gestionnaire), en raison tant de leur taille que des produits de leur tarification, un seuil fix par arrt des ministres chargs des affaires sociales et de lassurance maladie, conclure un CPOM avec leur personne morale gestionnaire, qui comporte notamment des objectifs de qualit de prise en charge atteindre (art. L313-12 du CASF) Dautre part, de faon facultative, il existait jusqu la loi HPST des CPOM ouverts, de manire gnrale, aux tablissements et services mdico-sociaux, et conclus entre les personnes physiques et morales gestionnaires et la ou les autorits charges de lautorisation et, le cas chant, les organismes de protection sociale, afin notamment de permettre la ralisation des objectifs retenus par le schma dorganisation sociale et mdico-sociale dont ils relvent, la mise en uvre du projet dtablissement ou de service ou de la coopration des actions sociales et mdico-sociales.
noTer Le ministre du travail, de la solidarit et de la fonction publique a labor un recueil de bonnes pratiques et un guide mthodologique relatifs la conclusion et la mise en uvre dun cPom dans le secteur mdico-social. il est disponible sur le site du ministre : www.travail-solidarit. gouv. fr Dsormais, certains dentre eux devront imprativement conclure un CPOM pour leur financement sils atteignent ensemble (cest--dire pour les tablissements relevant dun mme organisme gestionnaire), en raison tant de leur taille que des produits de leur tarification, un seuil fix par arrt des ministres chargs des affaires sociales et de lassurance-maladie. Ce contrat comportera notamment des objectifs de qualit de prise en charge atteindre (art. L.313-12-2 du CASF). Les tablissements concerns sont ceux mentionns aux 2 (tablissements et services pour enfants handicaps), 3, 5, 7 (tablissements et services pour personnes handicapes adultes), 8, 9, 11, 14(services mettant en uvre les mesures de protection des majeurs ordonnes par lautorit judiciaire) et 15 (services mettant en uvre les mesures judiciaires daide la gestion du budget familial) du I de larticle L. 312-1 du CASF, relevant de la comptence tarifaire exclusive du directeur gnral de lARS ou du reprsentant de ltat dans la rgion. Les tablissements et services, qui font lobjet dun CPOM, peuvent disposer pour son laboration et sa mise en uvre des outils mthodologiques fournis par lAgence nationale dappui la performance des tablissements de sant et mdico-sociaux (ANAP) et sappuyer sur les recommandations de lAgence nationale de lvaluation et de la qualit des tablissements et services sociaux et mdico-sociaux (ANESM).
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Au-del du nouveau cadre de lorganisation de loffre de soins, constitu par le projet rgional de sant, le CPOM constitue loutil premier de la mise en uvre de la politique rgionale de loffre de soins lchelle des acteurs de sant. Le CPOM revt un contenu diffrent selon les structures avec lesquelles il est conclu : modalits de financement, qualit et scurit des soins ou des prises en charge, engagements pluriannuels relatifs lactivit Toutes ces catgories de CPOM relvent nanmoins dune logique commune : lassociation troite des acteurs de sant la mise en uvre oprationnelle des stratgies rgionales de loffre en sant.
Acteurs de sant
tablissements de sant et titulaires dautorisation tablissements mdico-sociaux (hors EHPAD) Rseaux de sant, ples de sant, maisons de sant, centres de sant sous financement ARS tablissements mdico-sociaux et EHPAD dpassant un seuil dactivit et ou de recettes AM
CPOM
Obligatoire
Facultatif
NOUVEAU Loi HPST
Obligatoire
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Obligatoire
RETENIR
Le CPOM des tablissements de sant et titulaires dautorisation fait lobjet dune redfinition lgale, intgrant la nouvelle architecture du cadre rgional de lorganisation sanitaire, et les nouvelles modalits de loffre de soins : missions de service public, contrats de clinicien hospitalier
La technique de contractualisation stend, par le biais du CPOM, de nouvelles structures : rseaux de sant, ples de sant, centres de sant, maisons de sant sous financement total ou partiel de lARS, mais aussi certains tablissements mdico-sociaux, selon des critres rglementaires de taille et de recettes dassurance-maladie.
33. Lagence rgionale de sant et les contrats

La technique contractuelle constitue, depuis 1996, avec la mise en place des contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens (CPOM), un outil majeur de rgulation de loffre de soins hospitaliers. Cet outil se dveloppe avec la rforme HPST, qui propose diffrents instruments contractuels au service de lorganisation de loffre de soins. Les contrats constituent ainsi autant de leviers daction pour la mise en uvre des objectifs fixs dans le cadre du projet rgional de sant. Outre les CPOM, lARS contractualise sur deux champs : la rpartition de loffre mdicale au sein des territoires (contrat dengagement de service public) ; la qualit et la coordination des soins (contrat damlioration de la qualit et de la coordination des soins).
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Les reLations avec Lagence rgionaLe de sant et Lorganisation de Loffre de soins u Lagence rgionaLe de sant et Les contrats
TEXTES DE RFRENCE art. L.1434-8 du csP art. L.632-6 du c. de lducation art. L.1435-4 du csP
DISPOSITIF
a) Les contrats dengagement de service public (art. L.632-6 du C. de lducation)
Ce dispositif a pour objectif de contribuer lamlioration de la rpartition des mdecins sur le territoire national en proposant une prise en charge financire durant les tudes, en contrepartie dun engagement de ltudiant exercer, pendant la mme dure, dans lune des zones dficitaires listes par les ARS. Le Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalire (CNG) rgule ce dispositif lchelle nationale. Le nombre dtudiants qui, admis poursuivre des tudes mdicales lissue de la premire anne du premier cycle ou ultrieurement au cours de ces tudes, peuvent signer avec le CNG un contrat dengagement de service public, est prcis chaque anne par arrt ministriel. Ce contrat repose sur le versement, par le CNG, dune allocation mensuelle, en contrepartie dun certain nombre dengagements dexercice de ltudiant en mdecine, au cours de son cursus et lors de sa premire installation. Cette allocation est verse jusqu la fin des tudes mdicales. Les contreparties interviennent principalement deux niveaux :
lissue des preuves mentionnes larticle L.632-2 du code de lducation (preuves dentre en internat), les tudiants ayant sign un contrat dengagement de service public choisissent un poste dinterne sur une liste de sites dficitaires en mdecins, tablie chaque anne par arrt ministriel, en fonction de la situation de la dmographie mdicale dans les diffrentes spcialits sur les territoires ; au cours de la dernire anne de leurs tudes, les internes ayant sign ce contrat dengagement de service public choisissent leur futur lieu dexercice sur une liste de sites dficitaires en mdecins, tablie par le CNG sur proposition des ARS. Les territoires de sant viss sont identifis par les ARS, partir des analyses conduites dans le SROS qui indiquent que loffre mdicale y est insuffisante ou la continuit de laccs aux soins menace. Les zones de revitalisation rurale (art. 1465 A du CGI) et les zones urbaines sensibles (art.42-3 de la loi n 95-115 du 4 fvrier 1995 dorientation pour lamnagement et le dveloppement du territoire) sont prioritairesL Les tudiants qui peroivent cette allocation sengagent : exercer leurs fonctions titre libral ou salari, compter de la fin de leur formation, dans ces lieux dexercice ; pour une dure gale celle pendant laquelle lallocation leur a t verse et qui ne peut tre infrieure deux ans. Ils sengagent galement, pour ceux qui exercent leurs fonctions titre libral, pratiquer les tarifs fixs par la convention mentionne aux articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du code de la scurit sociale (tarifs dits de secteur 1, sans dpassements dhonoraires).
noTer Les tablissements publics de sant sont particulirement concerns par ce dispositif, qui peut donc leur permettre : de bnficier dun recrutement prioritaire dinternes en mdecine ou jeunes mdecins en premier exercice salari ; de bnficier indirectement de linstallation de libraux proximit immdiate, toujours dans une logique de collaboration hpital/ mdecine de ville (continuit des soins, permanence des soins). La loi prvoit des mcanismes dassouplissement au dispositif, lobjectif consistant rpondre, lchelle nationale, aux besoins des zones identifies comme sous-dotes , tout en garantissant aux mdecins concerns par ce contrat une certaine libert dinstallation et dexercice professionnel : le directeur gnral de lARS dans le ressort duquel ils exercent leurs fonctions peut, leur demande, tout moment, accepter de changer le lieu de leur exercice, en leur proposant dexercer dans une autre zone dficitaire de la rgion ; le directeur gnral du CNG peut galement, leur demande, tout moment, et aprs avis du directeur gnral de lARS dans le ressort duquel ils exercent leurs fonctions, leur proposer un lieu dexercice dans un territoire dficitaire dpendant dune autre agence rgionale de sant. De plus, les mdecins ayant sign un contrat dengagement de service public avec le CNG peuvent se dgager de leur obligation dexercice, moyennant le paiement dune indemnit dont le montant gale les sommes perues au titre de ce contrat ainsi quune fraction des frais dtudes engags. Les modalits de remboursement et de calcul de cette somme sont fixes par arrt. La loi HPST a prcis que larticle L. 632-6 du code de lducation serait applicable lissue de lanne universitaire 2009-2010. noTer Le dcret n 2010-735 du 29 juin 2010 (jo du 1er juillet 2010) est venu prciser les conditions de mise en uvre du contrat dengagement de service public. il fixe notamment les rgles relatives : la slection des tudiants (par le biais notamment dune commission de slection) ; au contenu du contrat ; aux lieux dexercice ; lallocation verse dans le cadre du contrat.
Ce contrat est ouvert aux professionnels de sant conventionns, aux centres de sant, aux ples de sant, aux tablissements de sant, aux tablissements dhbergement pour personnes ges et dpendantes (EHPAD), aux maisons de sant, aux services mdicosociaux, ainsi quaux rseaux de sant. Le contrat a pour objet de fixer les engagements de lacteur de sant qui le conclut et la contrepartie financire qui peut leur tre associe. Le versement de la contrepartie financire ventuelle est fonction de latteinte des objectifs par lacteur de sant concern. Cette contrepartie financire est finance par la dotation rgionale qui est dlgue lagence au titre du fonds dintervention pour la qualit et la coordination des soins (FIQCS, art. L. 221-1-1 du CSS) et de la dotation relative aux missions dintrt gnral et daide la contractualisation (MIGAC, art. L. 16222-13 du CSS). LARS veille au suivi et au respect des engagements dfinis dans ces contrats. noTer Pour les professionnels de sant libraux, les centres de sant et les maisons de sant, ces contrats, dont lobjet sera variable, sont conformes des contrats types nationaux adopts par les parties aux conventions mentionnes aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14 et L. 162-32-1 du code de la scurit sociale. Les contrats types nationaux sont adopts, dans les autres cas (contrats signs avec les tablissements de sant, ples de sant, ehPad, rseaux de sant, services mdico-sociaux) par lunion nationale des caisses dassurance maladie (uncam) et par les ministres chargs de la sant, des personnes ges, des personnes handicapes et de lassurance maladie. en labsence dun contrat type national, lars tablit un contrat type rgional qui est rput approuv quarante-cinq jours aprs sa rception par luncam, par les parties aux conventions prcites et les ministres chargs de la sant, des personnes ges, des personnes handicapes et de lassurance maladie.
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Les contrats ne sont pas un outil nouveau au service de la rgulation sanitaire. Mais leur vocation tait jusquici essentiellement hospitalire, avec les CPOM. La rforme HPST largit la palette des outils contractuels au service du pilotage rgional, en vue dadapter loffre de soins aux besoins de sant, tant dun point de vue qualitatif (rpartition de loffre de soins, bonnes pratiques de prescriptions) que quantitatif (matrise des dpenses de sant). La relle nouveaut tient en revanche la conception de contrats communs lensemble des acteurs de loffre de soins de premier recours, en particulier de la mdecine de ville, ce qui nexistait pas jusqu prsent.
b) Les contrats intervenant dans la qualit et la coordination des soins

Crant dans le code de la sant publique une section consacre la contractualisation avec les offreurs de service de sant , la loi HPST a cr un nouveau contrat, le contrat damlioration de la qualit et de la coordination des soins.
RETENIR
Les contrats au service de la rgulation de loffre de soins slargissent de nouveaux champs dintervention : la dmographie mdicale, la qualit et la coordination des soins. Les contrats dengagement de service public permettront lARS dintervenir sur la rpartition de loffre mdicale dans les territoires. Les contrats damlioration de la qualit et de la
coordination des soins permettront dagir sur la qualit des prises en charge, et sur la matrise des dpenses de sant.
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34. Les missions de service public

Lidentification des missions de service public intervient dans un contexte de modernisation des tablissements de sant dans leur ensemble, et doit leur permettre de mieux rpondre aux nouveaux besoins de la population de leur territoire. La rforme HPST sattache ainsi dfinir ces missions de service public, identifier les acteurs de sant qui auront vocation les assurer, et la procdure de leur mise en uvre. La loi attache en effet des obligations ces missions de service public : accessibilit financire, galit de traitement et continuit des soins. Lobjectif est de permettre une meilleure adquation entre les besoins de sant dun territoire et le cadre juridique relatif aux tablissements. ce titre, il convient en premier lieu de redfinir leurs missions et dadapter le service public hospitalier afin de sassurer de la couverture territoriale la plus large en tendant le champ des tablissements pouvant y participer, tout en garantissant laccs lensemble de la population (Expos des motifs du projet de loi). Dsormais, si les hpitaux et les anciens tablissements dits PSPH demeurent les principaux acteurs en matire de missions de service public, dautres acteurs de sant peuvent en devenir dtenteurs, par le biais de la contractualisation, en cas de carence constate par le directeur gnral de lARS. Les tablissements publics de sant peuvent, quant eux, dcider de mutualiser certaines missions de service public comme la permanence des soins. Dans tous les cas, il reviendra au contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens (CPOM) de prciser les missions de service public qui seront assures par ltablissement.
TEXTES DE RFRENCE art. L. 5125-1-1 a du csP art. L.1435-5 du csP art. L.4130-1-7 du csP art. L.6112-1 L.6112-3-1 du csP art. L.6161-8 du csP art. L.6314-1 du csP
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Les reLations avec Lagence rgionaLe de sant et Lorganisation de Loffre de soins u Les missions de service PubLic
DISPOSITIF
a) Le champ des missions de service public
La liste des missions de service public est limitative. Elle comprend, en tout ou partie : la permanence des soins ; la prise en charge des soins palliatifs ; lenseignement universitaire et post-universitaire ; la recherche ; le dveloppement professionnel continu des praticiens hospitaliers et non hospitaliers ; la formation initiale et le dveloppement professionnel continu des sages-femmes et du personnel paramdical et la recherche dans leurs domaines de comptence ; les actions dducation et de prvention pour la sant et leur coordination ; laide mdicale urgente, conjointement avec les praticiens et les autres professionnels de sant, personnes et services concerns ;
la lutte contre lexclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions comptentes en ce domaine, ainsi que les associations qui uvrent dans le domaine de linsertion et de la lutte contre lexclusion et la discrimination ; les actions de sant publique ; la prise en charge des personnes hospitalises sans leur consentement ; les soins dispenss aux dtenus en milieu pnitentiaire et, si ncessaire, en milieu hospitalier, dans des conditions dfinies par dcret ; les soins dispenss aux personnes retenues en application de larticle L. 551-1 du code de lentre et du sjour des trangers et du droit dasile ; les soins dispenss aux personnes retenues dans les centres socio-mdico-judiciaires de sret.
b) Les acteurs de sant attributaires dune mission de service public

Tandis que le dispositif antrieur sappuyait sur une conception organique de la notion de service public dans les tablissements de sant (en dfinissant strictement les personnes susceptibles den tre charges), les nouvelles dispositions introduisent une approche matrielle des missions de service public.
Les acteurs de sant en charge de missions de service public sont en premier lieu les tablissements de sant, quel que soit leur statut : public, priv, but lucratif ou non lucratif. noTer Lexercice des missions de service public peut tre assur par des tablissements de sant privs, dans un objectif de meilleure rponse aux besoins de la population. Outre les tablissements de sant, peuvent galement tre chargs dassurer ou de contribuer assurer, les missions de service public (art. L.6112-2 du CSP) : les centres de sant, les maisons de sant et les ples de sant ; lInstitution nationale des invalides dans le cadre de ses missions dfinies au 2 de larticle L. 529 du code des pensions militaires dinvalidit et des victimes de la guerre ; le service de sant des armes, dans des conditions fixes par dcret en conseil des ministres ; les groupements de coopration sanitaire ; les autres personnes titulaires dune autorisation dquipement matriel lourd ; les praticiens exerant dans les tablissements ou structures mentionns au prsent article. noTer a titre dexemples, peuvent ainsi tre titulaires dune mission de service public : un gcs, y compris un gcs de moyens, un cabinet de radiologues libraux titulaire dune autorisation de scanner ou dirm, une maison mdicale de garde, etc. La loi donne la possibilit au directeur gnral de lars dutiliser toutes les ressources de sant disponibles pour rpondre aux besoins de la population, notamment en matire de permanence des soins, ou pour tenir compte des difficults lies la dmographie mdicale. Un acteur de sant peut tre directement attributaire dune mission de service public, ou simplement associ sa mise en uvre. noTer Les tablissements de sant privs qui auraient obtenu la qualification desPic (tablissements de sant privs dintrt collectif) sans pour autant assurer des missions de service public peuvent conclure, pour un ou plusieurs objectifs dtermins, soit avec un tablissement public de sant, soit avec une communaut hospitalire de territoire (cht), des accords en vue de leur association la ralisation dautres missions de service public. ces accords sont approuvs par le directeur gnral de lars (art. L. 6161-8 du csP).
le projet rgional de sant et le schma rgional dorganisation des soins (SROS). Ainsi, le SROS fixe, en fonction des besoins de la population, par territoire de sant, les missions de service public assures par les tablissements de sant et les autres personnes cites larticle L. 6112-2 du CSP (art. L.1434-9 DU CSP). noTer missions de service public et organisation rgionale de loffre de soins sont lies et loctroi dune autorisation dactivit de soins ou dquipement matriel lourd peut tre conditionn par le directeur de lars et subordonn des conditions relatives la participation une ou plusieurs missions de service public (art. L.6122-7 du csP). cette obligation sapplique tous les acteurs de sant, quel que soit leur statut.
d) Attribution des missions de service public

La loi apporte une rponse aux ventuelles hypothses de carence doffre, et prcise que Lorsquune mission de service public nest pas assure sur un territoire de sant, le directeur gnral de lARS, sans prjudice des comptences rserves par la loi dautres autorits administratives, dsigne la ou les personnes qui en sont charges (art. L.6112-2 du CSP). Une fois lattributaire dune mission de service public dsign, un avenant au CPOM doit tre sign entre lARS et lattributaire. Cet avenant : doit tre sign ou rvis au plus tard six mois aprs lattribution dune mission de service public ; dfaut, lARS fixe unilatralement les obligations et modalits de compensation financire lies lexercice de la mission ; prcise les obligations auxquelles est assujettie toute personne assurant ou contribuant assurer une ou plusieurs des missions de service public ; fixe les modalits de calcul de la compensation financire de ces obligations. noTer Les missions de service public qui, la date de publication de la loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires, sont dj assures par un tablissement de sant sur un territoire donn peuvent faire lobjet dune reconnaissance prioritaire dans le contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens.
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c) Missions de service public et organisation rgionale de loffre de soins

La mise en uvre de missions de service public supposera une valuation initiale des besoins. Les missions de service public intgrent le cadre rgional de la rgulation de loffre de soins, travers
e) Les effets de lattribution dune mission de service public

Les consquences de lattribution dune mission de service public sont multiples. En premier lieu, ltablissement de sant, ou toute personne charge dune ou plusieurs des missions de service public, garantit tout patient accueilli dans le cadre de ces missions (art. L.6112-3 du CSP) :
noTer cette disposition concerne les tablissements publics de sant qui sont engags dans des partenariats publics-privs incluant un volet relatif la permanence des soins (par exemple un gcs pour lexploitation commune dun quipement lourd). Dans le cadre des missions de service public assures par un tablissement public de sant, les tarifs des honoraires des professionnels de sant libraux admis participer lexercice des missions de service public ainsi quaux activits de soins de ltablissement (nouveau cadre dintervention des libraux lhpital) sont ceux prvus au 1 du I de larticle L. 162-14-1 du code de la scurit sociale (tarifs conventionns secteur I).
lgal accs des soins de qualit ; la permanence de laccueil et de la prise en charge, ou lorientation vers un autre tablissement ou une autre institution, dans le cadre dfini par lARS ; la prise en charge aux tarifs fixs par lautorit administrative ou aux tarifs des honoraires prvus au 1 du I de larticle L. 162-14-1 du code de la scurit sociale (tarifs conventionns secteur I). Les garanties mentionnes aux 1 et 3 sont applicables lensemble des prestations dlivres au patient ds lors quil est admis au titre de lurgence ou quil est accueilli et pris en charge dans le cadre de lune des missions de service public, y compris en cas de rhospitalisation dans ltablissement ou pour les soins, en hospitalisation ou non, conscutifs cette prise en charge. Par ailleurs, lengagement dun tablissement de sant ou une structure de soins dans une mission de service public implique lengagement de chacun des praticiens qui y exercent et qui interviennent dans laccomplissement dune ou plusieurs des missions de service public.
Le nouveau dispositif renforce les obligations lies lexercice dune mission de service public. La participation des acteurs privs ces missions nest pas nouvelle (permanence des soins, urgences). Elle est dsormais encadre et formalise par la loi et la contractualisation.
RETENIR
La loi HPST identifie 14 missions de service public pour lesquelles le SROS dfinit les besoins lchelle de chaque territoire de sant. Si les tablissements publics de sant restent tous titulaires de missions de service public, des tablissements privs peuvent en tre attributaires, lorsquune mission de service public nest pas assure sur un territoire de sant. Dautres acteurs de sant peuvent galement tre en charge de missions de service public, ou simplement associs leur mise en uvre. Ce sera par exemple le cas des professionnels de sant libraux dans le cadre de la permanence des soins. Lattribution dune ou plusieurs missions de service public emporte des engagements des tablissements attributaires, en termes daccs aux soins, de permanence de laccueil et de la prise en charge, et de garantie de tarifs secteur I. Ces obligations engagent galement les praticiens exerant dans les structures. Cest le directeur gnral de lARS qui dcide de lattribution complmentaire de ces missions de service public, en fonction de lanalyse des besoins. Le CPOM de ltablissement prcise les missions de service public qui lui sont confies.
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35. La procdure de dlivrance dautorisation

La procdure de dlivrance des autorisations ncessaires un tablissement de sant pour exercer ses activits est sensiblement modifie par la rforme HPST. La procdure dautorisation des activits de soins et quipements matriels lourds fait lobjet de ramnagements juridiques trois niveaux. Les modifications concernent : la dsignation de lautorit comptente pour la dlivrance de lautorisation ; la procdure de consultation pralable la dlivrance de lautorisation ; les modalits de mise en uvre de cette autorisation, au travers notamment de la visite de conformit.
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Les reLations avec Lagence rgionaLe de sant et Lorganisation de Loffre de soins u La Procdure de dLivrance dautorisation
TEXTES DE RFRENCE art. L.6122-1 L.6122-21 du csP art. r.6122-23 r.6122-44 du csP
DISPOSITIF
a) Une nouvelle autorit comptente pour la dlivrance de lautorisation
Avec le transfert des comptences des ARH vers les ARS, la procdure dautorisation des activits de soins et quipements matriels lourds continue de sappliquer une liste dactivits et dquipements fixe par voie rglementaire (art. R.6122-25 et R.6122-26 du CSP). La nouveaut tient au fait que la comptence dautorisation relve dsormais du directeur gnral de lARS en personne. En effet, auparavant, les autorisations relevaient de la comptence expresse de linstance collgiale que constituait la commission excutive (COMEX). Elle ne figure pas dans le champ de la comptence dattribution du conseil de surveillance de lARS. Ainsi lautorisation ne fait plus lobjet dune dlibration, mais dune dcision du directeur gnral de lARS, qui exerce les comptences de lARS qui ne sont pas attribues une autre autorit (art. L.1432-2 du CSP). noTer mise en uvre depuis le 1er avril 2010, cette nouvelle comptence sapplique aux procdures dautorisations en cours, notamment celles relatives aux activits de soins de suite et de radaptation (ssr), et aux activits interventionnelles, par voie endovasculaire, en cardiologie.
noTer Les dispositions relatives au cros seront abroges (et le cros rglementairement supprim) au plus tard le 1er octobre 2010 art.131-iii loi hPst et dcret n 2010-348 du 31 mars 2010 relatif la confrence rgionale de la sant et de lautonomie, jo du 1er avril 2010. Dsormais, dans le cadre de sa mission gnrale de contribution la dfinition et la mise en uvre de la politique rgionale dorganisation des soins , la commission spcialise de la confrence rgionale de la sant et de lautonomie (CRSA) pour lorganisation des soins, est charge de donner un avis sur les demandes dautorisation et de renouvellement dautorisation relatives aux projets de cration, conversion et regroupement des activits de soins, y compris sous la forme dalternatives lhospitalisation ou dhospitalisation domicile, et installation des quipements matriels lourds (art. L. 6122-1 du CSP). Elle est galement comptente sagissant des demandes de renouvellement (art. L.6122-9 du CSP). noTer La commission spcialise de lorganisation des soins de la crsa donnera galement un avis sur : les projets de dcisions portant rvision ou retrait dautorisation, par exemple en cas de non-respect des objectifs quantifis de loffre de soins oQos (art. L. 6122-12 du csP) ; les projets de dcisions de maintien de la suspension, du retrait ou de la modification dautorisation, en cas de manquement aux dispositions relatives la protection de la sant publique ou la continuit des soins (art. L. 6122-13 du csP). elle est galement consulte dans le cadre dune opration de coopration, conversion, cession, changement de lieu dimplantation, fermeture, regroupement prvue par le sros, lorsque lars envisage de modifier la dure de validit dune autorisation restant courir ou de fixer pour la nouvelle autorisation une dure de validit infrieure celle prvue par voie rglementaire (art. L.6122-8 du csP).
b) Une nouvelle forme de consultation pralable la dcision dautorisation

La procdure dautorisation impliquait jusqu la rforme HPST la consultation obligatoire du comit rgional de lorganisation sanitaire (CROS). Le CROS disparat avec la rforme HPST. Toutefois, la procdure continue de comporter une phase consultative.
Certains aspects de la procdure rglementaire dautorisation restent inchangs, titre non exhaustif : composition imprative du dossier dposer ; rgle des fentres de dpt des dossiers auprs de lARS En revanche, ne figurent plus expressment dans les dispositions rglementaires du code de la sant publique : la prsentation obligatoire par un rapporteur , du dossier dpos par ltablissement de sant (tandis que le dossier faisait imprativement lobjet dun rapport devant le CROS) ; la possible audition du promoteur du projet par linstance consultative (celle-ci tait possible devant le CROS).
a dlivr lautorisation. Le titulaire peut commencer lexercice de lactivit ou lutilisation de lquipement matriel lourd et dispenser des soins remboursables aux assurs sociaux partir du jour suivant lenvoi de cette dclaration. Il ne peut pour autant se dispenser de lobtention des autorisations pralables prvues par dautres dispositions notamment en matire de scurit incendie et de protection contre les rayonnements ionisants. Dsormais, la dure de lautorisation court, non plus compter du constat positif du procs-verbal de la visite de conformit, mais compter de la date de rception de cette dclaration. noTer Lorsque lautorisation est renouvele, la nouvelle dure de validit court partir du jour suivant lchance de la dure de validit prcdente. La visite de conformit a dsormais lieu dans les 6 mois suivant la mise en uvre des activits de soins ou des structures de soins alternatives lhospitalisation ou la mise en service de lquipement matriel lourd. Larticle D.6122-38 du CSP prcise les conditions dans lesquelles se droule cette visite de conformit.
c) De nouvelles modalits de mise en uvre de lautorisation

Une fois la dcision dautorisation notifie par lARS, la mise en uvre de lautorisation seffectue selon des modalits nouvelles. La dure de lautorisation est toujours de 5 ans. La nouveaut tient lobligation pour le titulaire de lautorisation, lorsquil dbute lactivit de soins ou met en service lquipement matriel lourd, den faire sans dlai la dclaration au directeur gnral de lARS qui
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5 ans compter du PV positif
Avant la Loi HPST

Avis Dcision Notification de la dcision Visite de conformit
5 ans compter de la rception par lARS de la dclaration
Depuis la Loi HPST
Avis Commission spcialise CRSA
Dcision Directeur de lARS
Dclaration de dbut dactivit ou de mise en uvre
Rception de la dclaration par lARS 6 mois
Visite de conformit
La procdure dautorisation des activits de soins et quipements matriels lourds est maintenue dans son principe, et ramnage dans ses modalits. Elle traduit : les comptences du directeur gnral de lARS dans le domaine de la rgulation sanitaire, pour arrter le projet rgional de sant (PRS) et conclure les contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens (CPOM) ; le maintien dune phase de consultation permet toutefois de conserver un avis pluriel et collgial des acteurs de sant sur la mise en uvre de la politique rgionale dorganisation de loffre de soins dans ce domaine ; la volont dune organisation plus efficiente, qui permet une mise en uvre plus rapide des autorisations accordes. La visite de conformit, toujours obligatoire, nest, dans cette optique, plus ncessaire en amont du dmarrage de lactivit ou de lexploitation, puisquelle peut intervenir postrieurement ce dmarrage.
RETENIR
Le directeur gnral de lARS est dsormais comptent pour dlivrer les autorisations dactivits de soins et dquipements matriels lourds, en lieu et place du dispositif prcdent (instance collgiale COMEX et ARH). La procdure dautorisation continue de comporter une phase consultative, la commission spcialise pour lorganisation des soins de la CRSA succdant sur ce point au CROS. La mise en uvre de lautorisation se fait selon une procdure plus souple, qui nest plus conditionne la mise en uvre de la visite de conformit, celle-ci pouvant intervenir ultrieurement.
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36. La tutelle de lagence rgionale de sant

Les tablissements publics de sant sont des personnes morales de droit public dotes de lautonomie administrative et financire. Ils sont soumis au contrle de ltat (art. L.6141-1 du CSP). Lagence rgionale de sant (ARS) exerce cette mission de contrle sur le fonctionnement des tablissements publics de sant. Cette mission est mise en uvre et articule selon quatre axes distincts lgard des tablissements publics de sant : coordination ; surveillance ; supervision ; contrle de lquilibre financier des tablissements publics de sant.
TEXTES DE RFRENCE art. L.1431-2-2-b) du csP art. L.6141-1 du csP art. L.6112-2 du csP art. L.6131-1 L.6131-3 du csP art. L.6143-1 et L.6143-5 du csP art. 65-2 de la loi n 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives la fonction publique hospitalire dcret n 2005-921 du 2 aot 2005 portant statut particulier des grades et emplois des personnels de direction des tablissements mentionns larticle 2 (1 et 7) de la loi n 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives la fonction publique hospitalire circulaire n dhos/e1/f2/o3/2009/292 du 21 septembre 2009 relative au financement par le fonds pour la modernisation des tablissements de sant publics et privs (fmesPP) 2009 de projets visant favoriser les cooprations entre tablissements de sant
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Les reLations avec Lagence rgionaLe de sant et Lorganisation de Loffre de soins u La tuteLLe de Lagence rgionaLe de sant
a) Coordonner lactivit des tablissements publics de sant

LARS est charge, sous un intitul gnrique, dorienter et dorganiser loffre de services de sant, de manire rpondre aux besoins en matire de soins et de services mdico-sociaux, et garantir lefficacit du systme de sant . Lobjectif dorganisation de loffre de soins et des tablissements de sant implique la ncessaire coordination de lactivit de ces tablissements entre eux (art. L.6131-1 du CSP) : Le directeur gnral de lagence rgionale de sant coordonne lvolution du systme hospitalier, notamment en vue de : ladapter aux besoins de la population et assurer laccessibilit aux tarifs opposables ; garantir la qualit et la scurit des soins ; amliorer lorganisation et lefficacit de loffre de soins et matriser son cot () ; amliorer les synergies interrgionales en matire de recherche . LARS poursuit donc une mission de mise en uvre et daccompagnement des programmes de coopration impliquant ou associant des tablissements publics de sant. Elle dispose cet gard de pouvoirs contraignants spcifiques lgard des tablissements publics de sant : le directeur gnral de lARS peut demander des tablissements publics de sant : de conclure une convention de coopration ; de conclure une convention de communaut hospitalire de territoire, de crer un groupement de coopration sanitaire ou un groupement dintrt public ; de prendre une dlibration tendant la cration dun nouvel tablissement public de sant par fusion des tablissements concerns.
DISPOSITIF
Au titre de leur mission gnrale de rgulation, dorientation, dorganisation de loffre de services de sant, les ARS ont pour objectif gnral de rpondre aux besoins en matire de soins, et de garantir lefficacit du systme de sant. Dans ce cadre, elles exercent un pouvoir de contrle sur les tablissements de sant, leur fonctionnement, leur financement. Ce pouvoir de tutelle, est rapprocher des autres principes fondant laction des ARS : promouvoir la qualit et la scurit des soins ; garantir ladaptation territoriale de la rponse aux besoins de sant de la population ; assurer les moyens financiers permettant la mise en uvre des activits de sant en rponse aux besoins, et dans le respect de lONDAM. Le pouvoir de tutelle des ARS sexerce dans ce cadre et prsente des applications particulires pour les tablissements publics de sant.
de mme lorsque la qualit et la scurit des soins le justifient ou quun dsquilibre financier important est constat, le directeur gnral de lARS peut demander un ou plusieurs tablissements de sant concerns de conclure une convention de communaut hospitalire de territoire. En lien avec cette mission de coordination de lactivit des tablissements publics de sant, lARS dispose en outre de pouvoirs dapprobation, notamment lapprobation de la convention de communaut hospitalire de territoire (art. L.6132-2 du CSP).
noTer Ltat des prvisions de recettes et de dpenses (ePrd), lexclusion du rapport prliminaire et des annexes, ainsi que le plan global de financement pluriannuel, sont rputs approuvs si le directeur gnral de lars na pas fait connatre son opposition dans des dlais et pour des motifs dtermins par dcret. Les recours contentieux contre lePrd relvent du tribunal interrgional de la tarification sanitaire et sociale (titss). Par ailleurs, la mission de surveillance de lARS concernant lhpital sexerce indirectement par le biais du conseil de surveillance de ltablissement public de sant, qui communique au directeur gnral de lARS ses observations sur le rapport annuel prsent par le directeur et sur la gestion de ltablissement (art. L.6143-1 du CSP)
b) Surveiller le bon fonctionnement des tablissements publics de sant

LARS assure ensuite une fonction de surveillance de la gestion des hpitaux. Cette fonction de contrle a pour objectif un encadrement de lactivit et du fonctionnement des tablissements publics de sant.
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c) Superviser le pilotage de lactivit des tablissements publics de sant

La tutelle de lARS se manifeste sur les fonctions de direction de ltablissement. La tutelle sexerce tout dabord travers lintervention du directeur gnral de lARS dans la procdure de nomination du directeur de ltablissement. Celui-ci a dsormais comptence pour proposer la nomination des directeurs dtablissements publics de sant, puisque, lexception des directeurs de centres hospitaliers universitaires et rgionaux (nomms par dcret), les directeurs des centres hospitaliers sont nomms par arrt du directeur gnral du Centre national de gestion, sur une liste comportant au moins trois noms de candidats proposs par le directeur gnral de lagence rgionale de sant, aprs avis du prsident du conseil de surveillance . Lintervention de lARS dans la nomination du directeur de ltablissement public de sant saccompagne dune comptence du directeur gnral de lARS dans lvaluation des directeurs de certaines catgories dtablissements : Lvaluation des personnels de direction des tablissements mentionns larticle 2 [du statut] et la dtermination de la part variable de leur rmunration sont assures par le directeur gnral de lagence rgionale de sant pour les directeurs dtablissements mentionns aux 1 3 de larticle 2 [essentiellement tablissements publics de sant et maisons de retraite publiques], aprs avis du prsident du conseil de surveillance ou du conseil dadministration pour les maisons de retraite publiques (art. L.65-2 du statut de la fonction publique hospitalire).
noTer rappelons que les tablissements publics de sant sont des personnes morales de droit public dotes de lautonomie administrative et financire soumises au contrle de ltat (art. L.6141-1 du csP). Cette mission de surveillance sexerce tant a priori qua posteriori : a priori, travers la participation du directeur gnral de lARS aux sances du conseil de surveillance des tablissements publics de sant (art. L.6143-5 du CSP) : le directeur gnral de lagence rgionale de sant participe aux sances du conseil de surveillance avec voix consultative ; il peut se faire communiquer toutes pices, documents ou archives et procder ou faire procder toutes vrifications pour son contrle ; il peut demander linscription de toute question lordre du jour ; a posteriori, puisque les dlibrations des conseils de surveillance et les dcisions des directeurs des tablissements publics de sant font lobjet dun contrle de lgalit dans les conditions dfinies par larticle L.6143-4 du CSP. Le directeur gnral de lARS dfre au tribunal administratif les dlibrations et les dcisions portant sur ces matires, lexception de celles relevant du 5 de larticle L.6143-7 (EPRD, PGFP, tarifs de prestations), quil estime illgales dans les deux mois suivant leur rception. Il informe sans dlai ltablissement et lui communique toute prcision sur les motifs dillgalit invoqus. Il peut assortir son recours dune demande de sursis excution.
d) Contrler lquilibre financier des tablissements publics de sant

LARS dispose de la possibilit de placer sous administration provisoire, en cas de situation grave, lta-
RETENIR
LARS exerce lgard des tablissements publics de sant des pouvoirs spcifiques relevant du pilotage, de la coordination et de la surveillance de leur action. Ces pouvoirs se manifestent principalement au travers de : la nomination et lvaluation des directeurs ; la mise en uvre impose dactions de coopration ; le contrle de lgalit des dcisions des directeurs et conseils de surveillance des tablissements publics de sant.
blissement public de sant (art. L.6143-3-1 du CSP). Par dcision motive et pour une dure nexcdant pas douze mois, le directeur gnral de lARS peut placer ltablissement public de sant sous administration provisoire : soit de conseillers gnraux des tablissements de sant ; soit dinspecteurs du corps de linspection gnrale des affaires sociales ou de linspection gnrale des finances ; soit de personnels de direction des tablissements ; soit de toutes autres personnalits qualifies dsignes par le ministre charg de la sant. Parce quil constitue une mesure exceptionnelle, le placement sous administration provisoire ne peut intervenir que dans quatre hypothses, limitativement dfinies par la loi. Le directeur gnral de lARS pourra ainsi dcider du placement sous administration provisoire lorsque, au terme de la procdure de demande de mise en place dun plan de redressement (art. L.6143-1 du CSP) : ltablissement ne prsente pas de plan de redressement dans le dlai requis ; ltablissement refuse de signer lavenant au contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens ; ltablissement nexcute pas le plan de redressement ; le plan de redressement ne permet pas de redresser la situation de ltablissement. Le placement sous administration provisoire impacte fortement la gouvernance de ltablissement public de sant : Pendant la priode dadministration provisoire, les attributions du conseil de surveillance et du directeur, ou les attributions de ce conseil ou du directeur, sont assures par les administrateurs provisoires. Le cas chant, un des administrateurs provisoires, nomm-
ment dsign, exerce les attributions du directeur. Le directeur de ltablissement est alors plac en recherche daffectation auprs du Centre national de gestion () . Ce placement en recherche daffectation peut tre tendu dautres membres du personnel de direction ou des directeurs des soins. Le directeur gnral de lARS peut en outre dcider la suspension du directoire. noTer La procdure du placement sous administration provisoire existait dj avant la loi hPst. elle na t mise en uvre que de faon exceptionnelle.
Les ARH taient en charge de missions impactant lactivit des tablissements de sant, notamment publics. La loi HPST raffirme ces missions au profit de lARS, et renforce les pouvoirs de celle-ci lgard des tablissements hospitaliers.
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37. Les tablissements de sant exerant une activit de soins domicile Lhospitalisation domicile (had)
La mise en uvre des formules alternatives lhospitalisation est un lment important de la modernisation des tablissements de sant. Lhospitalisation domicile (HAD) constitue lune des principales alternatives. La loi HPST contient plusieurs dispositions relatives lHAD et aux soins dlivrs domicile. Toutes consacrent et favorisent ce mode de soins. Elles le font voluer vers une meilleure intgration au sein du systme sanitaire du pays. La place de lHAD au sein du systme de sant est nettement renforce.
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Les reLations avec Lagence rgionaLe de sant et Lorganisation de Loffre de soins u Les tabLissements de sant exerant une activit de soins domiciLe : LhosPitaLisation domiciLe (had)
TEXTES DE RFRENCE art. L.1411-3 du csP art. L.5126-2 al 6 du csP art. L.6111-1 du csP art. L.6121-7 du csP art. L.6125-2 du csP art. L.6146-2 du csP art. L.6161-5-1 du csP art. r. 5126-23-1 du csP dcret relatif aux conditions dans lesquelles certains tablissements peuvent faire appel des pharmacies dofficine ou la Pui dun autre tablissement : paratre.
notamment lintgration complte de lhospitalisation domicile dans lventail des modalits daccueil et de traitement des patients.
b) Lappellation dtablissement dhospitalisation domicile

Seuls les tablissements de sant exerant une activit de soins domicile dans les conditions prcises larticle L 6122-1 peuvent faire usage, de lappellation dtablissement dhospitalisation domicile. Cela vaut pour : lintitul de ltablissement ; ses statuts ; ses contrats ; ses documents ; sa publicit. noTer Larticle L 6122-1 soumet autorisation de lagence rgionale de sant tout projet relatif la cration dun tablissement de sant, la cration, la conversion, le regroupement des activits de soins y compris lhospitalisation domicile, linstallation dquipements lourds. Le lgislateur a voulu viter quun usage dtourn soit fait de lappellation hospitalisation domicile en rservant celle-ci aux seuls tablissements de sant et lexclusion de tout service de sant ou de soins ambulatoires non rattachs un tablissement. Ainsi, les structures, entreprises ou groupements constitus avant la date de publication de la loi du 21 juillet 2009 (J.O. du 22 juill. 2009) et qui utilisent, dans leur dnomination ou pour leur usage, les termes d hospitalisation domicile , doivent se conformer aux dispositions dautorisation prvues par le texte cit ci-dessus.
DISPOSITIF
a) La dlivrance de soins domicile par les tablissements de sant
La loi HPST consacre la notion de soins dlivrs domicile. LHAD fait dsormais partie intgrante des modalits de prise en charge hospitalire, au mme rang que les soins dlivrs avec hbergement en tablissement de sant, ou sous forme ambulatoire. Larticle L 6111-1, texte majeur du code de la sant publique, nonce les missions des tablissements de sant publics, privs et privs dintrt collectif. Ils assurent le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blesss et des femmes enceintes. Ces tablissements dlivrent les soins avec hbergement, sous forme ambulatoire ou domicile . Le domicile peut sentendre du lieu de rsidence ou dun tablissement avec hbergement relevant du code de laction sociale et des familles. De telles dispositions tmoignent de lintrt que le lgislateur a voulu attacher lvolution des prises en charge hospitalires. La diversit des modalits de prise en charge des patients est reconnue, avec
Ils disposent pour cela dun an compter de la date de publication de la loi (soit jusquau 22 juillet 2010). Le fait de faire usage de lappellation dtablissement dhospitalisation domicile en violation de ces dispositions est une infraction, punie dune amende de 3 750 euros. Les personnes morales peuvent tre reconnues pnalement responsables de ce chef. Elles encourent une peine damende dans les conditions dfinies par larticle 131-38 du code pnal. noTer Larticle 131-38 du code pnal nonce le taux maximum de lamende laquelle peut tre condamne une personne morale.
noTer un dcret portant sur les conditions dans lesquelles certaines tches seront confies une pharmacie dofficine, doit venir complter cette seconde disposition.
d) Ladmission, au sein dun tablissement public de sant dlivrant des soins domicile, de professionnels et auxiliaires mdicaux exerant titre libral
Dsormais, selon la loi du 21 juillet 2009, des professionnels libraux peuvent tre admis au sein de lhpital public pour y assurer certaines missions. Ce sont : des mdecins ; des sages-femmes ; des odontologistes. Ils exercent titre libral. Ce ne sont pas des praticiens statutaires exerant lhpital public dans le cadre des dispositions de larticle L 6154-1 du code de la sant publique. Une disposition est propre lHAD : si les soins sont dlivrs au domicile du patient, usager de ltablissement public de sant, des auxiliaires mdicaux (infirmiers (res), aides soignants (es) exerant titre libral, peuvent aussi tre admis. Il revient au directeur de ltablissement de dcider de ladmission de tels professionnels libraux. Le chef de ple dactivit propose le recrutement, le prsident de la commission mdicale dtablissement donne son avis. Le professionnel libral participe : lexercice des missions de service public attribues ltablissement ; aux activits de soins dlivrs dans cet tablissement. Lorsque les soins sont dlivrs au domicile du patient de lhpital public, le professionnel libral participe aux activits domicile de ltablissement. noTer Le professionnel libral ainsi recrut exerce son activit au bnfice des patients admis dans ltablissement public de sant et bnficiant de lhad. La rmunration du professionnel libral de sant est faite par le paiement dhonoraires. Ceux-ci sont la charge de ltablissement public de sant. Ltablissement verse aux intresss les honoraires aux tarifs prvus au 1 du I de larticle L 162-14-1 du code de la scurit sociale (secteur 1). Ces honoraires sont, le cas chant, minors dune redevance. Des conditions particulires de rmunration, autres que le paiement lacte, sont possibles pour les auxiliaires mdicaux libraux intervenant en hospitalisation domicile. Les professionnels libraux de sant ainsi recruts participent aux missions et activits de ltablissement public de sant dans le cadre dun contrat.
c) Lapprovisionnement en mdicaments et lactivit de pharmacie usage intrieur dans le cadre de lhospitalisation domicile
Deux dispositions de la loi concernent la dlivrance des mdicaments et lactivit de pharmacie usage intrieur : certains tablissements de sant dlivrant des soins domicile ne disposent pas de pharmacie usage interne. Il leur est dsormais possible de sapprovisionner en mdicaments rservs lusage hospitalier auprs de pharmacies usage intrieur dautres tablissements de sant. Une convention prcise alors les modalits dapprovisionnement des mdicaments rservs lusage hospitalier qui doivent permettre de garantir la continuit et la scurit de cet approvisionnement ; la seconde disposition vise les tablissements de sant dlivrant des soins domicile et qui disposent dune pharmacie usage intrieur ; Ils peuvent maintenant confier des pharmacies dofficine une partie : de la gestion, de lapprovisionnement, du contrle, de la dtention, de la dispensation, des mdicaments non rservs lusage hospitalier. Ils peuvent pratiquer de mme pour les produits ou objets mentionns larticle L. 4211-1 du CSP et les dispositifs mdicaux striles. noTer Larticle L.4211-1 du csP porte sur les prparations et les mdicaments ou plantes dont la vente est rserve aux pharmaciens. noTer de nouvelles dispositions rglementaires prcisent les conditions dans lesquelles certaines tches sont confies une pharmacie dofficine.
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Ce contrat, conclu avec ltablissement, fixe les conditions et les modalits de cette participation. Il assure le respect des garanties mentionnes larticle L 6112-3 du code de la sant publique, savoir : lgal accs des soins de qualit ; la permanence de laccueil et de la prise en charge ; la prise en charge aux tarifs fixs par lautorit administrative ou par lassurance maladie. Le contrat est soumis lapprobation du directeur gnral de lagence rgionale de la sant.
Le Comit national de lorganisation sanitaire et sociale intgre de mme, parmi les reprsentants des institutions et des tablissements de sant, les reprsentants des tablissements assurant une activit de soins domicile.
Lensemble de ces dispositions renforce la place des tablissements assurant une activit dhospitalisation domicile ou de soins domicile. Lhospitalisation domicile est reconnue comme une modalit de prise en charge hospitalire part entire et non comme une alternative. Lappellation dhospitalisation domicile (HAD) est maintenant protge et ses reprsentants sigent dans les instances nationales. Les services dHAD bnficient dassouplissements dans leur fonctionnement. Ils peuvent recourir des auxiliaires mdicaux libraux. Dans la dlivrance des mdicaments, les rgles sont adaptes. Les frontires de lhpital traditionnel se modifient. Il exerce davantage ses missions hors de ses murs.
e) Le recours des auxiliaires mdicaux exerant titre libral par les tablissements de sant privs autoriss dlivrer des soins au domicile des patients
Dsormais ces tablissements peuvent recourir des auxiliaires mdicaux exerant titre libral. Les honoraires de ces professionnels sont la charge de ltablissement priv de sant. Il peut tre envisag des conditions particulires de rmunration autres que le paiement lacte.
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f) La reprsentation des tablissements assurant une activit de soins domicile au sein de la Confrence nationale de sant et du Comit national de lorganisation sanitaire et sociale
La loi HPST amende la composition de ces deux instances en intgrant parmi leurs membres la reprsentation des tablissements assurant des soins domicile. La Confrence nationale de sant est notamment compose de reprsentants des professionnels de sant et des tablissements de sant ou dautres structures de soins ou de prvention. Il est dsormais prvu quau titre des tablissements ou structures de soins, il y ait au moins un reprsentant dun tablissement assurant une activit de soins domicile.
RETENIR
Lhospitalisation domicile et les soins dlivrs domicile par un tablissement de sant public, priv ou priv dintrt collectif, font dsormais partie intgrante du systme de soins. Lappellation dtablissement de sant exerant une activit de soins domicile est protge. Des adaptations dans la dlivrance des mdicaments sont prvues pour les mdicaments non rservs lusage hospitalier. Ceux-ci peuvent avoir recours des auxiliaires mdicaux libraux, avec des rgles.
FOCUS : APPROVISIONNEMENT AUPRES DUNE PHARMACIE DOFFICINE DANS LE CADRE DE SOINS A DOMICILE Le pharmacien charg de la grance de la pharmacie usage intrieur est destinataire de lensemble des prescriptions tablies dans le cadre des soins domicile dispenss aux patients par ltablissement de sant. il organise pour chaque patient, aprs avis du mdecin coordonnateur, le circuit des mdicaments, produits, objets ou dispositifs mdicaux prescrits : 1) soit en ayant recours la pharmacie usage intrieur ; 2) soit, lorsque cela permet de simplifier ou damliorer lorganisation des soins ou la qualit du service rendu au patient, en ayant recours, pour les mdicaments, produits, objets ou dispositifs mdicaux mentionns larticle L. 5126-5-1 du csP, une pharmacie dofficine. dans ce cas, une convention conclue avec le pharmacien titulaire de lofficine prcise les obligations incombant ce dernier en vue de garantir la qualit et la scurit de la dispensation pharmaceutique.
38. Les relations entre lhpital et les acteurs de premier recours

Un des enjeux majeurs de la loi HPST a t de crer les conditions ncessaires pour amliorer lorganisation des prises en charge et favoriser des parcours de soins plus efficients. Pour ce faire, elle sest notamment attache impulser une plus grande coordination entre le secteur ambulatoire et le secteur hospitalier.
TEXTES DE RFRENCE art. L.6323-1 L.6323-5 du csP art. L.6133-1 L.6133-9 du csP art. L.1435-3 L.1435-4 du csP
Le projet rgional de sant porte cette logique globale de dcloisonnement entre les secteurs hospitalier, mdico-social et la mdecine de ville. Le schma rgional dorganisation des soins (SROS) intgre dsormais un volet ambulatoire, et devient un vritable levier pour la transformation de lorganisation des soins. Il vise notamment : optimiser le rle du premier recours et en faciliter laccs aux usagers ; renforcer lensemble des alternatives lhospitalisation complte et rduire les dures moyennes des sjours ; maintenir domicile les patients gs tout en amliorant les conditions spcifiques de leur accueil et de leur prise en charge lhpital.
c) Les outils de la contractualisation

La loi HPST a prvu plusieurs types doutils pour rendre oprationnelle la coordination ville-hpital : les contrats damlioration de la qualit et de la coordination des soins (art. L.1435-4 du CSP). La loi HPST permet aux ARS de proposer aux professionnels de sant conventionns, aux centres de sant, aux ples de sant, aux tablissements de sant, aux tablissements dhbergement pour personnes ges et dpendantes, aux maisons de sant, aux services mdico-sociaux, ainsi quaux rseaux de sant de son ressort, dadhrer des contrats ayant pour objet damliorer la qualit et la coordination des soins. Ces contrats fixeront les engagements des professionnels, centres, tablissements, maisons, services, ples ou rseaux concerns et la contrepartie financire qui peut leur tre associe (versement conditionn par latteinte dobjectifs). Cette contrepartie sera finance par la dotation rgionale dlgue lARS au titre du FIQCS ainsi quau titre des missions dintrt gnral et de laide la contractualisation ;
b) La structuration de loffre de premier recours : le dveloppement des structures dexercice coordonn articules avec les autres acteurs de sant
La structuration de loffre de premier recours sappuie en ville sur le dveloppement des structures dexercice coordonnes. Ces structures permettent une meilleure articulation des relations entre les soins de premier recours et lhpital. Les articles L.6323-1 et L.6323-3 du CSP imposent aux centres de sant et aux maisons de sant pluri-professionnelles (MSP) de se doter dun projet de sant tmoignant dun exercice coordonn. Celui-ci dcrit le projet dorganisation de la prise en charge et prcise les relations de la structure, effectives ou en projet (convention, association, groupement de coopration sanitaire), avec les
Les reLations avec Lagence rgionaLe de sant et Lorganisation de Loffre de soins u Les reLations entre LhPitaL et Les acteurs de Premier recours
a) Un cadre stratgique : le projet rgional de sant et le schma rgional dorganisation des soins
partenaires de territoire : tablissements de sant, tablissements et services sociaux ou mdicosociaux Pour prtendre un financement du FIQCS, la maison de sant doit rpondre aux critres dligibilit du cahier des charges national : lexistence de partenariat avec les autres acteurs du territoire (hpital, SSIAD) est une des conditions remplir. Cette volont de renforcer les liens entre le champ hospitalier et ambulatoire saffiche galement travers les modalits de cration des ples de sant : chargs dassurer des activits de premiers recours (et le cas chant de second recours), ils sont constitus entre professionnels de sant mais peuvent aussi intgrer des maisons de sant pluriprofessionnelles (MSP), des rseaux de sant, des tablissements de sant, des centres de sant, des tablissements et services mdico-sociaux, des groupements de coopration sanitaire et des groupements de coopration sociale ou mdico-sociale (L. 6323-4 du CSP).
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Les reLations avec Lagence rgionaLe de sant et Lorganisation de Loffre de soins u Les reLations entre LhPitaL et Les acteurs de Premier recours
les Groupements de Coopration Sanitaire (art. L. 6133-1 6133-9 du CSP). La loi HPST permet de constituer un GCS entre tablissements de sant publics ou privs, tablissements mdico-sociaux, centres de sant, ples de sant, professionnels mdicaux libraux exerant titre individuel ou en socit ; un des membres au moins du GCS doit tre un tablissement de sant ; des professionnels de sant autres que les professionnels mdicaux libraux ainsi que des organismes peuvent faire partie du GCS, condition dy tre autoriss par le directeur gnral de lagence rgionale de sant ; un GCS peut tre cr pour assurer ou contribuer assurer, en fonction des besoins de la population apprcis par le schma rgional dorganisations des soins, les missions de service public dfinies larticle L. 6112-1 du code de la sant publique ; les Contrats Pluriannuels dObjectifs et de Moyens (art. L.1435-3 et L.6323-5 du CSP). La loi HPST pose le principe de laccs aux CPOM pour lensemble des acteurs de sant, quils relvent du secteur hospitalier, mdico-social ou de la mdecine ambulatoire. LARS peut conclure des CPOM avec les rseaux de sant, les centres de sant, les ples de sant et les maisons de sant pluri-professionnelles. La signature dun tel contrat permet le versement daides financires ou de subventions et notamment loctroi dune dotation de financement du FIQCS rgional. Elle dispose par ce biais dun levier pour intervenir sur les modalits de coopration entre le secteur ambulatoire et hospitalier.
deux structures (rgulation SAMU/rgulation librale) assurant la rgulation mdicale. Limplantation des points fixes de garde Le dveloppement des points fixes de garde, de type maisons mdicales de garde, permet la fois une rimplication des professionnels libraux dans la permanence des soins ambulatoires et une meilleure filire de prise en charge des patients lorsquils sont organiss en collaboration avec les services durgences hospitaliers. Leur dveloppement doit donc tre encourag en privilgiant un adossement (sur site ou proximit) aux structures des urgences en particulier en zone urbaine. Pour autant, lessentiel tant dassurer un maillage efficace et lisible pour la population et adapt aux spcificits du territoire, il peut apparaitre pertinent, notamment dans les zones rurales ou les agglomrations de grande taille, dopter pour une implantation isole mais favorisant une bonne desserte de la population environnante, ou encore dadosser la MMG une autre structure des soins, comme un centre de sant, une MSP, un EHPAD ou un ex-hpital local. Le relais pris par les services durgences en nuit profonde La prise en charge des patients par les tablissements de sant, en particulier les services durgences, peut tre dcide sur certaines plages horaires, notamment en nuit profonde, compte tenu de la faiblesse de lactivit observe. La dcision de reporter lactivit de permanence des soins ambulatoires (PDSA) sur le secteur hospitalier doit alors avoir fait lobjet, territoire par territoire, dune valuation pralable au regard des besoins de PDSA et de la charge que ce report reprsenterait pour les services durgences. En outre, le cahier des charges rgional de PDSA fix par lARS devra alors prvoir le dispositif complmentaire permettant de prendre en charge les patients sur le territoire par des visites auprs des personnes ne pouvant se dplacer (visites incompressibles) et/ou par le transport des patients vers le lieu de consultation hospitalire lorsquun report sur le service des urgences est organis en nuit profonde. noTer Les professionnels de la mdecine de ville, notamment les mdecins participant la permanence des soins, peuvent tre associs aux rseaux de prise en charge des urgences (r6123-26 du code de sant publique).
d) Une illustration : la permanence des soins ambulatoires et lorganisation des urgences

La loi HPST confie aux ARS la responsabilit de lorganisation et du financement de la mission de permanence des soins ambulatoires, dans le cadre dune enveloppe ferme. Pour ce faire, chaque ARS devra chercher concevoir les rmunrations forfaitaires des professionnels de sant comme des leviers de participation des professionnels de sant au dispositif, construire des dispositifs innovants adapts aux spcificits du territoire et mutualiser lensemble de la ressource mdicale au niveau interdpartemental voire rgional, y compris avec le secteur hospitalier. Les 3 principaux points darticulation entre la PDSA et les services durgences portent sur : La rgulation Une attention particulire doit tre porte la convergence des pratiques mdicales de rgulation. Il est prconis de privilgier le rapprochement de la rgulation de la mdecine gnrale et de la mdecine durgence au sein des locaux du SAMU. dfaut, il conviendra de veiller au fonctionnement cohrent des
e) Perspectives
Coordination des prises en charge des personnes atteintes de maladies chroniques aggraves et des personnes ges. Ltat et lUNCAM poursuivent les actions engages pour amliorer larticulation entre lhpital et ses diffrents partenaires en amont et en aval des hospitalisations.
Coopration entre professionnels de sant. La loi HPST donne un cadre juridique la coopration entre professionnels de sant en la sortant de son cadre exprimental (article 51). Les professionnels de sant peuvent sengager leur initiative dans une dmarche de coopration ayant pour objet doprer entre eux des transferts
dactivits ou dactes de soins ou de rorganiser leurs modes dintervention auprs du patient. Sont concerns tous les professionnels : salari public ou priv, libral, en tablissement de sant, en centre de sant, en cabinet libral, en MSP. Un guide mthodologique ralis par la DGOS et la HAS est mis disposition de ces professionnels.
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Les reLations avec Lagence rgionaLe de sant et Lorganisation de Loffre de soins u Les reLations entre LhPitaL et Les acteurs de Premier recours La Loi HPST LHPiTaL : les cls pour comprendre
39. Les centres de sant crs ou grs par un tablissement de sant

Depuis leur apparition, au lendemain de la seconde guerre mondiale, les centres
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Les reLations avec Lagence rgionaLe de sant et Lorganisation de Loffre de soins u Les centres de sant crs ou grs Par un tabLissement de sant
de sant ont eu, ds le dpart, vocation favoriser une plus grande accessibilit des populations aux soins et leur assurer une prise en charge globale (sociale et environnementale) et coordonne, notamment travers des actions de sant publique. Pour autant, loccasion de la loi HPST, le lgislateur a souhait redfinir les centres de sant1. Ce faisant il a voulu affirmer sa volont de : valoriser la vocation de ces centres tre des structures de proximit de premier recours qui, tout en conservant leurs missions initiales (soins sans hbergement, participation des actions de sant publique, des actions de prvention et dducation pour la sant et des actions sociales), sont appeles dvelopper des prises en charges innovantes (ducation thrapeutique) ; faciliter leur dploiement : en ouvrant aux tablissements de sant la possibilit de les crer et de les grer ; en supprimant lobligation dobtention dun agrment pralablement leur ouverture. reconnatre lintrt de lexercice collectif et coordonn quils portent avec les maisons de sant en leur demandant de sengager sur ces modalits dexercice au travers dun projet de sant.
TEXTES DE RFRENCE art. L. 6323-1 du csP art. L. 6323-5 csP Les articles L. 6323-1, L. 6111-3 et L. 6323-5 du csP, issus de la loi du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients la sant et aux territoires (hPst) prcisent les missions, la nature juridique des centres de sant et introduisent des dispositions nouvelles relatives aux centres de sant, notamment en matire de cration, de gestion et de financement. Les articles d. 6323-1 d. 6323-10 du csP fixent les conditions techniques de fonctionnement des centres. Larrt du 30 juillet 2010 relatif au projet de sant et au rglement intrieur des centres de sant mentionns aux articles d. 6323-1 et d. 6323-9 du code de la sant publique (publi au jorf n 0175 du 31 juillet 2010 p. 14186) avis portant approbation de laccord national destin organiser les rapports entre les centres de sant et les caisses nationales dassurance maladie jorf n 93 du 19 avril 2003 page 7080
noTer cette possibilit de crer et grer un centre de sant est ouverte tous les tablissements de sant, quel quen soit le statut. Quelles activits peuvent tre exerces au sein dun centre de sant ? La nouvelle rglementation ne distingue plus les centres de sant en fonction du type dactivits (ex : soin mdical, dentaire, paramdical). Les centres de sant peuvent dsormais tous dispenser des actes de prvention, dinvestigation ou de soins mdicaux, paramdicaux ou dentaires : ils peuvent ainsi tre, indiffremment, monovalents (quelle que soit lactivit en cause : ophtalmologique, dentaire, de rducation) ou polyvalents. Quelles sont les conditions requises pour crer un centre de sant ? La procdure dagrment comportant une visite de conformit pralable est supprime.
a) La cration des centres de sant

Qui peut crer un centre de sant ? Jusqu aujourdhui seuls les organismes but non lucratif et les collectivits locales pouvaient crer et grer des centres de sant.
1. cf article L. 6323-1 du code de la sant publique : Les centres de sant sont des structures sanitaires de proximit dispensant principalement des soins de premier recours. Ils assurent des activits de soins sans hbergement et mnent des actions de sant publique ainsi que des actions de prvention, dducation pour la sant, dducation thrapeutique des patients et des actions sociales []// Ils sont crs et grs soit par des organismes but non lucratif, soit par des collectivits territoriales, soit par des tablissements de sant.// Les centres de sant laborent un projet de sant incluant des dispositions tendant favoriser laccessibilit sociale, la coordination des soins et le dveloppement dactions de sant publique [] .
noTer sil ny a plus de visite de conformit technique pralable louverture, le directeur gnral de lars peut nanmoins, vrifier au moment de louverture ou a posteriori, que les conditions de fonctionnement du centre correspondent celles dfinies rglementairement. dans le cas contraire, des injonctions seront produites. Les conditions techniques de fonctionnement applicables aux centres de sant sont les dispositions de droit commun pour toute structure de soins recevant du public. il nest pas rglementairement obligatoire pour les centres de sant de produire un document justifiant de lautorisation de dispenser des soins aux assurs sociaux auprs des caisses primaires dassurance maladie. Laccus de rception du projet de sant na donc pas cette vocation. de quels financements bnficient les centres de sant ? Le financement des centres de sant est rgi par les dispositions de laccord national du 19 avril 2003 : le remboursement des honoraires, rmunrations et frais accessoires aux tarifs fixs et modifis par les conventions nationales existant entre lAssurance maladie et les professionnels de sant libraux ; lallocation dune subvention par les caisses primaires dassurance maladie (CPAM) prenant en charge les cotisations sociales dues par ces centres pour les professionnels quils emploient ; des aides forfaitaires (ex : des aides financires la tltransmission en SESAM-Vitale rsultant de laccord national). Les centres de sant peuvent galement bnficier : des aides octroyes par les collectivits territoriales ; du soutien du fonds dintervention pour la qualit et la coordination des soins (FIQCS).
noTer sagissant de lexercice mdical, le centre de sant peut constituer un lieu de stage, pour les internes, dans les conditions de larticle L.632-5 du code de lducation.
c) Les centres de sant cres et grs par des tablissements de sant

Dsormais les tablissements de sant peuvent crer ou grer un centre de sant. Louverture de la gestion des centres de sant aux tablissements de sant tmoigne de la dmarche de dcloisonnement des secteurs hospitaliers et de ville voulue par la loi HPST. Ltablissement de sant peut ainsi devenir un acteur part entire de loffre de soins de premier recours sur le territoire de sant. Les centres de sant cres et grs par les tablissements de sant sont soumis aux rgles de fonctionnement communes tout centre de sant, ci-dessus
Dsormais dans un souci dquilibre avec les modalits dinstallation des maisons de sant, les centres de sant ne sont plus astreints aucune procdure pralable leur ouverture ou la modification de leur activit. Ils doivent cependant respecter les normes techniques en vigueur, laborer un rglement intrieur ainsi quun projet de sant. Le projet de sant, est labor partir des besoins de la population du territoire et en cohrence avec le volet ambulatoire du SROS (art. L. 1434-7 du CSP). Outre une description du centre et de ses activits, le projet dcrit les modalits organisationnelles mises en uvre pour rpondre ces besoins. cet gard il prvoit, notamment, lorganisation mise en place afin dassurer la continuit et la coordination des soins, laccessibilit sociale, le dveloppement dactions de sant publique. Il est transmis au directeur gnral de lARS au moment de louverture et chaque modification dactivit ayant un impact sur le projet. Laccus de rception du projet de sant par le directeur gnral de lARS atteste de linformation de ce dernier sur lactivit du centre.
noTer i/dans le cas o le centre de sant bnficie dune subvention ou dune aide financire verse par lars, il doit conclure avec lagence un contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens cPom(art. L.1435-3 du csP). ii/Le paiement lacte ne valorise pas les nouvelles tches (ex : coordination interprofessionnelle, ducation thrapeutique du patient) incombant aux professionnels de sant exerant de faon regroupe et pluri-professionnelle tels que ceux exerant en centres de sant. Pour remdier cette situation, larticle 44 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2008 ouvre notamment aux centres de sant polyvalents la possibilit de procder sur une priode de 5 ans (2008-2012) des exprimentations de nouveaux modes de rmunration pouvant complter ou se substituer au paiement lacte. ces exprimentations sont entres dans leur phase oprationnelle le 1er janvier 2010.
b) Les caractristiques communes tous les centres de sant

Tout centre de sant prsente les caractristiques suivantes : il pratique le tiers payant mentionn larticle L. 322-1 du code de la scurit sociale ; il sengage, aux termes de laccord national susmentionn davril 2003, reconduit en 2008, respecter lopposabilit des tarifs dhonoraires pour les soins dispenss aux assurs sociaux et leurs ayants droit ; leffectif du personnel doit, en fonction de la nature et du volume de lactivit du centre, permettre dassurer la qualit et la bonne excution des soins ; les mdecins qui y exercent sont salaris ; il peut mener des activits de coopration avec dautres acteurs de la sant, notamment dans le cadre dun groupement de coopration sanitaire (art. L. 6133-1 du CSP), dun ple de sant (art. L. 6323-4 du CSP) ou dun rseau de sant (art. L. 6321-1 du CSP).
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dcrites. Dans ces conditions, ils ne sont pas soumis aux obligations incombant aux tablissements de sant . en ce qui concerne la certification Lactivit du centre de sant gr par ltablissement de sant nentrera pas dans le champ des activits soumises certification (art. L. 6113-3 du CSP) de la Haute Autorit de sant.
en ce qui concerne le projet dtablissement Ce projet est distinguer du projet de sant susmentionn que doit laborer le centre de sant. Un tablissement de sant peut tre amen cooprer pour les activits du centre de sant quil gre, notamment par le biais dun GCS.
Rgulation de l'offre de soins : SROS, CPOM
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tablissement de sant
Centre de sant
Coopration avec les autres acteurs de sant : GCS, ple de sant, rseaux de sant Respect des conditions techniques de fonctionnement des centres de sant
noTer Le centre de sant gr par un tablissement de sant ne disposant pas de la personnalit juridique, cest ltablissement de sant qui engagera sa responsabilit pour tout acte de soins ralis dans le cadre de lactivit du centre de sant quil gre.
RETENIR
Les professionnels de sant exerant au sein des centres de sant sont salaris. Louverture, la fermeture ou la modification dactivit, dimplantation ou de gestionnaire des centres de sant, entrane llaboration ou la modification du projet de sant du centre sinscrivant dans les objectifs du volet ambulatoire du SROS et transmis lARS.
Tout versement daide financire par lARS est soumis la conclusion dun contrat pluriannuel dobjectif et de moyens. Les tablissements de sant, quel que soit leur statut, peuvent dsormais crer et grer des centres de sant. Les centres de sant, y compris ceux grs par un tablissement de sant, sont soumis aux rgles de droit commun applicables aux structures assurant la prise en charge de patients et recevant du public.
40. Les missions de pharmacies dofficine

Structures traditionnelles de lexercice de la pharmacie, les officines de ville disposent dsormais dun rle renforc. Leurs missions, jusque-l consacres la dispensation au dtail des mdicaments et des produits, et lexcution de prparations magistrales et officinales, sont intgres dans loffre de soins globale. Les pharmacies dofficine sont maintenant places dans le systme de sant tout entier, essentiellement par la participation aux soins de premier et de second recours, au service public de la permanence des soins, lducation thrapeutique, aux actions daccompagnement des patients.
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Les reLations avec Lagence rgionaLe de sant et Lorganisation de Loffre de soins u Les missions de Pharmacies dofficine
TEXTES DE RFRENCE art. L. 1411-11 du csP art. L. 1411-12 du csP art. L. 5125-1-1 du csP
noTer un dcret doit venir prciser les deux derniers points de cette numration. noTer Larticle L.4011-1 du csP traite, dans le cadre des dmarches de coopration, des transferts possibles de comptences entre professionnels de sant.
DISPOSITIF
Les dispositions nouvelles concernent deux domaines : la dfinition des missions des officines ; lorganisation de laccs aux soins de premier et de second recours au travers de lactivit des pharmacies dofficine.
b) Lorganisation de laccs aux soins de premier et de second recours et lactivit des pharmacies dofficine
La loi adopte le principe dune organisation de loffre de soins en niveaux de recours. Laccs aux soins de premier recours et la prise en charge des malades sont dfinis au niveau territorial linitiative de lARS, dans le respect des exigences de proximit apprcies en termes de distance, de temps de parcours, de qualit et de scurit des soins. Ces soins comprennent notamment la dispensation et ladministration des mdicaments, produits et dispositifs mdicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique. Les professionnels de sant concerns par de tels soins de proximit, dont les pharmaciens, concourent en collaboration cette offre de soins de premier recours et, le cas chant, dans le cadre de cooprations organises avec les tablissements et services de sant, sociaux et mdico-sociaux. Lorsque loffre de soins de premier recours ne couvre pas cette offre, les soins de second recours sont organiss dans les mmes conditions.
a) Dfinition des missions des officines

Dsormais les missions de la pharmacie dofficine sont nonces dans le code de la sant publique. Ces pharmacies : contribuent aux soins de premier recours ; participent la coopration entre professionnels de sant ; participent la mission de service public de la permanence des soins ; concourent aux actions de veille et de protection sanitaire organises par les autorits de sant ; peuvent participer lducation thrapeutique et aux actions daccompagnement de patients ; peuvent assurer la fonction de pharmacien rfrent pour un tablissement de sant mentionn au 6 du I de larticle L.312-1 du code de laction sociale et des familles ayant souscrit une convention pluriannuelle et ne disposant pas de pharmacie usage intrieur ou ntant pas membre dun GCS grant une PUI ; peuvent, dans le cadre des cooprations prvues par larticle L.4011-1 du CSP tre dsignes comme correspondant au sein dune quipe de soins par le patient ; peuvent proposer des conseils ou des prestations destins favoriser lamlioration ou le maintien de ltat de sant des personnes.
Les dispositions ainsi nonces de la loi tmoignent du souci de placer lactivit de pharmacie au cur du systme de sant et de la faciliter. Elle est maintenant dfinie pour les officines de ville. Elle est int-
gre dans les soins de proximit, dlivrs en premier et second recours. Pour la premire fois, le code de la sant publique nonce une liste de missions revenant aux officines de ville.
RETENIR
Les missions des officines de ville sont dsormais dfinies. Lintgration de cette activit au sein du systme global de sant est affirme.
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Les reLations avec Lagence rgionaLe de sant et Lorganisation de Loffre de soins u Les missions de Pharmacies dofficine
41. La biologie mdicale dans lorganisation de soins

Un des apports de la rforme HPST tient llargissement du champ de la politique rgionale dorganisation de loffre de soins. Loffre de soins y est considre dans un sens largi, puisque dsormais, y entrent notamment les activits de biologie mdicale, nouvellement redfinies par lordonnance du 13 janvier 2010. La loi HPST avait en effet autoris le gouvernement prendre, par voie dordonnance, toutes mesures, relevant du domaine de la loi et rformant les conditions de cration, dorganisation et de fonctionnement des laboratoires de biologie mdicale (art.69 de la loi). Parmi les objectifs viss, la rforme avait pour but dinstituer les mesures permettant dassurer la prennit de loffre de biologie mdicale dans le cadre de lorganisation territoriale de loffre de soins . La rforme des activits de biologie mdicale sinscrit ainsi pleinement dans les principes de la politique rgionale de sant, selon quatre axes principaux : lintgration de la biologie mdicale dans la dmarche dorganisation de loffre de soins ; la rgulation territoriale de loffre de biologie mdicale, cest--dire son encadrement quantitatif par la tutelle rgionale ; le contrle qualitatif de loffre, travers des pouvoirs dinspection ; la coordination de loffre, par le biais dun cadre juridique dsormais scuris de coopration entre acteurs de sant sur lactivit de biologie mdicale. La logique globale de cette rforme est conforte par son application tant aux laboratoires de biologie privs quaux laboratoires hospitaliers.
de second recours], notamment celles des professionnels de sant libraux, des ples de sant, des centres de sant, des maisons de sant, des laboratoires de biologie mdicale et des rseaux de sant ; ensuite, le laboratoire de biologie mdicale participe la permanence de loffre de biologie mdicale dfinie sur le territoire de sant infrargional . Il se voit dsormais appliquer, selon un dispositif lgal, la rgle de la permanence des soins, travers notamment lobligation, pour le biologiste, dtre, aux heures de permanence de loffre, en mesure dintervenir dans le dlai ncessaire aux besoins des patients et la bonne organisation du laboratoire ; enfin, le laboratoire participe des missions de sant publique. Cette notion est rapprocher des nouveaux dispositifs instaurs par la loi HPST sur lducation thrapeutique, la promotion de la sant, les actions de prvention
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Les reLations avec Lagence rgionaLe de sant et Lorganisation de Loffre de soins u La bioLogie mdicaLe dans Lorganisation de soins
TEXTES DE RFRENCE art. 69 de la loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires art. L.1421-1 csP art. L.1434-7 csP art. L.6212-3 csP art. L.6222-1 L.6222-8 csP art. L.6223-2 et L.6223-4 csP art. L.6241-1 et L.6241-2 csP art. L.6321-1 et L.6321-2 csP
DISPOSITIF
a) Lintgration de la biologie mdicale dans la dmarche dorganisation de loffre de soins
La biologie mdicale fait dsormais partie intgrante de loffre de soins dans la mise en uvre de la politique rgionale de sant. Cette appartenance au dispositif dencadrement de loffre de soins se manifeste plusieurs niveaux : tout dabord, La biologie mdicale intgre dsormais le schma rgional de lorganisation des soins (SROS), qui indique, par territoire de sant, les besoins en implantations pour lexercice des soins [de premier et
b) La rgulation territoriale de loffre de biologie mdicale

En tant quactivit relevant de loffre de soins de premier recours, loffre de biologie mdicale sera apprcie lchelle du territoire de sant.
noTer auparavant, les laboratoires privs taient soumis pour leur fonctionnement un rgime dautorisation administrative. Quant aux laboratoires hospitaliers, le contrle exerc portait seulement sur le fonctionnement et la conformit technique aux textes et la rglementation applicable en matire dhygine et de scurit. Dornavant, les nouveaux laboratoires sont soumis une procdure dclarative pralablement leur ouverture. Cette dclaration est effectue auprs de lARS, et son contenu est fix par voie rglementaire. Cette procdure ne sapplique pas aux laboratoires ns de la transformation ou fusion de laboratoires existants, soumis une autorisation administrative pouvant tre dlivre jusquau 01/11/2016. Est galement dclare lARS toute modification relative lorganisation gnrale du laboratoire, ainsi que toute modification apporte sa structure juridique et financire. Cette procdure douverture ou de modification des conditions dorganisation dun laboratoire de biologie mdicale peut de prime abord paratre peu contraignante. Elle est toutefois mettre en perspective avec les pouvoirs dopposition du directeur gnral de lARS louverture de certains laboratoires : La rforme met en place des systmes de garantie de la pluralit de loffre de biologie mdicale sur un territoire de sant. Des rgles prudentielles, ncessaires et construites pour tre proportionnes lintrt de sant publique, sont donc instaures (Rapport au prsident de la Rpublique relatif lordonnance n 2010-49 du 13 janvier 2010 relative la biologie mdicale). Cette comptence dopposition du directeur gnral de lARS peut sexercer dans deux cas de figure : tout dabord, le directeur gnral de lARS peut sopposer louverture dun laboratoire de biologie mdicale ou dun site dun laboratoire de biologie mdicale, lorsquelle aurait pour effet de porter, sur le territoire de sant infrargional considr, loffre dexamens de biologie mdicale un niveau suprieur de 25 % celui des besoins de la population tels quils sont dfinis par le SROS ; le directeur gnral de lARS peut galement sopposer, pour des motifs tenant au risque datteinte la continuit de loffre de biologie mdicale, une opration dacquisition dun laboratoire de biologie mdicale ou une opration de fusion de laboratoires de biologie mdicale, lorsque cette opration conduirait ce que, sur le territoire de sant infrargional considr, la part ralise par le laboratoire issu de cette acquisition ou de cette fusion dpasse le seuil de 25 % du total des examens de biologie mdicale raliss. Ce pouvoir dopposition suppose que lARS ait en amont conduit un travail danalyse : de ltat de loffre de biologie mdicale sur chaque territoire de sant ;
des besoins de la population en matire dexamens de biologie mdicale. Les carts constats donnent donc lieu : la dfinition dobjectifs doffre travers le SROS ; la mise en uvre dun pouvoir de limitation des ouvertures ou oprations de fusion et acquisition de laboratoires qui pourraient avoir pour effet soit une offre de biologie mdicale excdentaire sur le territoire, soit lacquisition dune position dominante par un seul oprateur. Les rgles contraignantes dimplantation des laboratoires saccompagnent de rgles qui limitent galement limplantation des sites dun mme laboratoire. Ainsi, les sites du laboratoire de biologie mdicale sont localiss soit sur le mme territoire de sant infrargional, soit sur au maximum trois territoires de sant infrargionaux limitrophes, sauf drogation prvue par le SROS et motive par une insuffisance de loffre dexamens de biologie mdicale. noTer toujours dans une optique de matrise de loffre de biologie mdicale lchelle du territoire, des mcanismes juridiques encadrent le fonctionnement des socits exploitant des laboratoires de biologie mdicale. ainsi, lacquisition, par une personne physique ou morale, de parts sociales de socits exploitant un laboratoire de biologie mdicale nest pas autorise lorsque cette acquisition aurait pour effet de permettre cette personne de contrler, directement ou indirectement, sur un mme territoire de sant infrargional, une proportion de loffre de biologie mdicale suprieure 33 % du total des examens de biologie mdicale raliss. il sagit notamment dviter toute position dominante directe ou indirecte, ce qui poserait un problme de continuit de loffre si le dtenteur du capital venait se dsengager financirement. ainsi, une dfaillance dun laboratoire de biologie mdicale ou dune personne physique ou morale contrlant un laboratoire devrait avoir des consquences circonscrites et la supplance possible par les autres laboratoires du mme territoire de sant ou des territoires de sant limitrophes . (rapport au prsident de la rpublique relatif lordonnance prcit). Cest donc une rgulation quantitative de loffre de biologie mdicale qui sexercera sous la responsabilit des ARS, afin dassurer la cohrence de loffre et des besoins de sant, dans le cadre gographique confort du territoire de sant.
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c) Le contrle qualitatif de loffre : les pouvoirs dinspection et de sanction

LARS, au titre de sa comptence gnrale dinspection et de contrle, exercera une surveillance de lorganisation et le fonctionnement des laboratoires de biologie mdicale relevant de sa comptence. Ces inspections seront conduites par des pharmaciens inspecteurs de sant publique ou des agents dsigns par le directeur gnral de lARS. Ceux-ci auront pour missions dinspecter :
noTer titre dexemple, constituent des infractions susceptibles de sanctions administratives : la mconnaissance par un laboratoire de biologie mdicale de lune des obligations de dclaration et de communication auprs de lars quant louverture ou la modification des conditions dorganisation du laboratoire ; la mconnaissance par un laboratoire de biologie mdicale des rgles relatives limplantation des sites sur un ou plusieurs territoires de sant ; le fait, pour une personne physique ou morale, de contrler une proportion de loffre de biologie mdicale sur un territoire de sant infrargional, en mconnaissance des rgles relatives la dtention de parts sociales dune socit exploitant un laboratoire et ayant pour effet le contrle partiel de loffre de biologie sur un territoire de sant. Les sanctions administratives qui peuvent tre prononces par le directeur gnral de lARS vont de lamende administrative la fermeture temporaire ou dfinitive, totale ou partielle du laboratoire.
Avec la rforme HPST, la biologie mdicale acquiert un positionnement part entire dans lorganisation de loffre de soins. La biologie mdicale sinscrit en outre dans loffre de soins des territoires de sant. La rforme de la biologie mdicale nest pas seulement une rforme interne aux laboratoires, travers de nouvelles conditions techniques de fonctionnement. Cest aussi une rforme du cadre global de lactivit, par le biais dun nouveau pilotage rgional de loffre de biologie. De ce point de vue, la rforme vise ce que chacun ait accs, partout en France, une biologie mdicale de qualit prouve, paye son juste prix, dans tous les laboratoires de biologie mdicale en ville comme lhpital, dans un cadre europen. Il sagit ainsi damliorer la fiabilit des examens de biologie mdicale, leur accessibilit et leur efficience . (Rapport au prsident de la Rpublique relatif lordonnance prcit).
d) La coordination de loffre, par le biais dun cadre juridique scuris de coopration sur lactivit de biologie mdicale
Un des apports de la rforme tient galement la prise en compte des logiques de coopration pour lexercice de la biologie mdicale. La coopration entre acteurs de sant constitue depuis plusieurs annes un outil permettant de rpondre : aux objectifs de la politique rgionale dorganisation de loffre de soins ;
RETENIR
La biologie mdicale intgre avec la rforme HPST la dmarche dorganisation de loffre de soins, travers sa prise en compte dans le schma rgional de lorganisation des soins (SROS). Elle est dsormais positionne comme une composante de loffre de soins de premier recours, au sein des territoires de sant.
les laboratoires de biologie mdicale ; les lieux de ralisation des examens de biologie mdicale prvus aux articles L. 6211-13 (lieux de ralisation de la phase pr-analytique de lexamen, hors laboratoire) et L. 6211-18 (lieux de ralisation de la phase analytique de lexamen, hors laboratoire) ; les structures charges de la logistique et de lhbergement des donnes informatiques ; les organismes dvaluation externe de la qualit. Les agents chargs de linspection et ayant la qualit de mdecin ou de pharmacien ont accs, dans le cadre de leur mission dinspection pour la biologie mdicale, toutes les donnes mdicales individuelles ncessaires laccomplissement de leur mission dans le respect du secret professionnel. Le directeur gnral de lARS peut, sous rserve du droit des tiers, rendre publics les rapports relatifs aux expertises quil a diligentes. ce pouvoir dinspection sajoute un pouvoir de sanction. Le directeur gnral de lARS peut ainsi prendre des sanctions administratives lencontre dun laboratoire de biologie mdicale ne respectant pas les conditions techniques de fonctionnement dun laboratoire, ses rgles de fonctionnement, dimplantation ou de gestion.
la logique de rpartition territoriale des activits de sant. Lordonnance organise certes les modalits de la coopration conventionnelle entre laboratoires pour la transmission de prlvements et en vue de la mutualisation de moyens pour la ralisation dexamens de biologie mdicale dtermins. Mais au-del, la rforme de la biologie mdicale sinscrit dans les principes dorganisation territoriale de loffre de biologie mdicale, en ouvrant la possibilit de constituer un groupement de coopration sanitaire (GCS) : Un laboratoire de biologie mdicale peut tre exploit sous la forme dun groupement de coopration sanitaire dans les conditions poses aux articles L.6133-1 et suivants du CSP. Les tablissements de sant, publics et privs, peuvent constituer entre eux, mais aussi avec dautres acteurs de sant (laboratoires de ville, tablissements mdico-sociaux, par exemple), un GCS de moyens ayant pour objet la gestion et lexploitation dun laboratoire de biologie mdicale. Cette voie juridique permettra la fois la mutualisation de moyens entre structures partenaires et une rationalisation de loffre de biologie mdicale au sein dun mme territoire.
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Le directeur gnral de lARS est garant de la bonne rponse de loffre de biologie mdicale aux besoins, et dispose dans ce cadre dun pouvoir dopposition louverture, la fusion ou lacquisition de certains laboratoires. Le directeur gnral de lARS dispose galement de pouvoirs dinspection, de contrle et de sanction administrative des laboratoires de biologie mdicale.
Quant la coordination de loffre de biologie mdicale, elle pourra dsormais sappuyer sur le recours au groupement de coopration sanitaire pour lexploitation mutualise de laboratoires entre tablissements de sant.
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La coopration entre tabLissements de sant
42. Les modes de coopration qui demeurent et ceux qui disparaissent introduction
La loi HPST, afin de favoriser les cooprations entre tablissements de sant (selon lintitul du chapitre III du titre 1er de la loi), a procd une rnovation des outils de coopration auxquels peuvent recourir les tablissements publics de sant. De nouveaux outils de coopration ont t crs : la communaut hospitalire de territoire (CHT), le groupement de coopration sanitaire (GCS) ayant la qualit dtablissement de sant Des fiches spcifiques leur sont consacres. Certains outils de coopration sont maintenus tout en tant rforms, comme le GCS de moyens. Il fait galement lobjet de dveloppements spcifiques. Dautres vecteurs de coopration, linverse, ont t supprims. Il sagit des anciennes cliniques ouvertes , des communauts dtablissements de sant et des syndicats interhospitaliers.
de recruter du personnel, davoir un budget propre, davoir un patrimoine La coopration conventionnelle consiste en la signature dun simple contrat qui fait la loi des parties ds sa signature. Elle est un contrat conclu de gr gr. Les parties sont libres dans la rdaction des clauses conventionnelles (sous rserve de respecter les rgles dcoulant de la loi, du rglement et de la jurisprudence). Il existe cependant des modalits particulires de passation de certaines conventions. Il en est notamment ainsi des nouvelles conventions de communauts hospitalires de territoire, qui constituent la novation essentielle de la rforme des outils de coopration (sur ce point, voir les fiches consacres la communaut hospitalire de territoire). La coopration organique Elle conduit la cration dune personne morale nouvelle. Au-del du GIP, du GIE et du GCS prcdemment voqus, dautres structures de coopration organique existent ce jour : le groupement de coopration sociale ou mdicosociale ; lassociation loi 1901 ; la fondation ; la socit dconomie mixte locale. La mise en place dune coopration organique prsente de multiples avantages. En particulier, elle favo-
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La coopration entre tabLissements de sant u Les modes de coopration QUi demeUrent et ceUX QUi disparaissent : introdUction
TEXTES DE RFRENCE art. 13 de la loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires art. 23 iii de la loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires art. 120 de la loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires art. L. 6134-1 du csp
DISPOSITIF
a) Les modes de coopration qui demeurent
Dans le cadre des missions qui leur sont imparties et dans les conditions dfinies par voie rglementaire, les tablissements publics de sant peuvent participer des actions de coopration, y compris internationales, avec des personnes de droit public et de droit priv. Pour la poursuite de ces actions, ils peuvent signer des conventions, participer des groupements dintrt public (GIP), des groupements dintrt conomique (GIE) ou des groupements de coopration sanitaire (GCS), ou constituer entre eux des fdrations mdicales interhospitalires. Il en rsulte que les deux grandes formes traditionnelles de coopration perdurent. La coopration conventionnelle Mode de coopration le plus souple, la coopration conventionnelle ne ncessite pas la cration dune nouvelle entit juridique. Sa porte en est de ce fait limite. La convention ne permet pas aux partenaires
rise la mutualisation des moyens et renforce les liens entre les partenaires grce la mise en place dune structure commune. noTer la diffrence dune simple convention, une structure organique de coopration dispose dun budget propre, dun patrimoine, de la possibilit de recruter son personnel et, pour certaines, de la possibilit dtre titulaire en propre dune autorisation dactivits de soins, dquipements matriels lourds ou de disposer dune pharmacie usage intrieur propre.
b) Des modes de coopration disparaissent

Les cliniques ouvertes Sur la base de lancien article L. 6146-10 du code de la sant publique, abrog par larticle 13 de la loi HPST, les centres hospitaliers autres que les centres hospitaliers rgionaux pouvaient tre autoriss crer et faire fonctionner une structure mdicale dans laquelle les malades, blesss et femmes enceintes admis titre payant pouvaient faire appel aux mdecins, chirurgiens, spcialistes ou sages-femmes de leur choix, autres que ceux qui exeraient leur activit titre exclusif dans ltablissement. Par drogation au principe du paiement direct des honoraires, les professionnels de sant concerns percevaient leurs honoraires minors dune redevance par lintermdiaire de ladministration hospitalire. Les cliniques ouvertes disparaissent au profit de nouvelles modalits de recrutement des mdecins libraux par lhpital. En pratique, en vertu de larticle L. 6112-4 du code de la sant publique, des professionnels de sant libraux peuvent utiliser, sur la base dun contrat, le plateau technique de lhpital afin den optimiser lutilisation. Toutefois, lorsque le plateau technique appartient un centre hospitalier et est destin laccomplissement dactes qui requirent lhospitalisation des patients, son accs seffectue dans les conditions nonces par larticle L. 6146-2 du code de la sant publique, savoir les nouveaux contrats dexercice avec les professionnels libraux. Les communauts dtablissements de sant Ces communauts taient constitues, au sein dun secteur sanitaire, entre tablissements assurant le service public hospitalier. titre exceptionnel, elles pouvaient tre constitues certaines conditions entre des tablissements relevant de plusieurs secteurs sanitaires. Les communauts dtablissements de sant taient la premire formule de coopration permettant une recomposition de loffre de soins publique au niveau dun secteur sanitaire ou exceptionnellement de plusieurs secteurs sanitaires. Depuis lordonnance n 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de lorganisation et du
fonctionnement du systme de sant ainsi que des procdures de cration dtablissements ou de services sociaux ou mdico-sociaux soumis autorisation, aucune communaut dtablissements de sant ne pouvait plus tre cre. Larticle 120 de la loi HPST abroge ce dispositif. Lobjet de la communaut hospitalire de territoire se rapproche beaucoup de celui des anciennes communauts dtablissements de sant. Le nouvel article L. 6132-1 du code de la sant publique prvoit la conclusion de convention de CHT afin de mettre en uvre une stratgie commune et de grer en commun certaines fonctions et activits. Pour mettre en uvre son objet la CHT dispose de moyens renforcs : les dlgations ou transferts de comptences entre tablissements, des cessions dautorisations, des transferts de personnels, de biens mobiliers et immobiliers ainsi que la tlmdecine. Elles sont donc dotes de moyens supplmentaires pour favoriser les recompositions hospitalires. Les syndicats interhospitaliers Larticle 23 III de la loi HPST prescrit la transformation, dans un dlai de trois ans, des syndicats interhospitaliers (SIH) existants soit en communaut hospitalire de territoire, soit en groupement de coopration sanitaire, soit en groupement dintrt public. Jusqu cette chance, les rgles exposes ci-aprs continuent sappliquer. Un dcret, paratre, doit venir prciser les conditions de cette transformation. noTer Labrogation des dispositions sur le siH sinscrit dans une volution logique de cet outil de coopration. en effet, depuis lordonnance n 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de lorganisation et du fonctionnement du systme de sant ainsi que des procdures de cration dtablissements ou de services sociaux ou mdico-sociaux soumis autorisation, aucun siH ne peut plus tre cr. Le syndicat interhospitalier avait la forme dun tablissement public cr la demande de deux ou de plusieurs tablissements de sant assurant le service public hospitalier, dont un au moins devait tre un tablissement public de sant. La cration dun syndicat interhospitalier tait autorise par arrt du directeur de lagence rgionale de lhospitalisation de la rgion dans laquelle il avait son sige. Dautres organismes concourant aux soins ainsi que certaines institutions sociales pouvaient faire partie dun syndicat interhospitalier sous rserve dy tre autoriss par le directeur de lagence rgionale de lhospitalisation. Lobjet du syndicat interhospitalier tait dexercer, la demande de tous ou de certains tablissements qui le composaient, toute activit intressant le fonctionnement et le dveloppement du service public hospitalier notamment :
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La coopration entre tabLissements de sant u Les modes de coopration QUi demeUrent et ceUX QUi disparaissent : introdUction
la gestion de services communs ; la formation du personnel ; ltude et la ralisation de travaux dquipement ; la centralisation des ressources damortissement en vue de leur affectation au financement de travaux dquipement ou au service des emprunts contracts pour le compte des tablissements ; la gestion de la trsorerie ainsi que des emprunts contracts et des subventions ; la cration et la gestion de nouvelles installations ncessaires pour rpondre aux besoins sanitaires de la population. Le syndicat interhospitalier pouvait tre autoris, par dcision du directeur de lagence rgionale de lhospitalisation, exercer les missions dun tablissement de sant cest--dire les missions de soins.
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La coopration entre tabLissements de sant u Les modes de coopration QUi demeUrent et ceUX QUi disparaissent
Le GCS est aujourdhui loutil de coopration privilgi dans le secteur sanitaire ; il est venu se substituer au SIH. Deux catgories de GCS ont t cres par la loi HPST : le GCS de moyens et le GCS tablissement de sant. Le SIH tait trs proche du GCS tablissement de sant, car il pouvait, au-del de la mutualisation des moyens, tre autoris par le directeur de lagence rgionale de lhospitalisation exercer les missions de soins (sans pour autant avoir le statut dtablissement de sant). Avec le GCS tablissement de sant titulaire dune ou de plusieurs autorisations de soins, le lgislateur est all plus loin.
Mais, la transformation des SIH en GCS ou mme en GIP pose une question relative aux agents de la fonction publique employs par les SIH. Ni le GCS (hors le cas du GCS rig en tablissement public de sant), ni le GIP ne peuvent employer directement du personnel titulaire de la fonction publique hospitalire. Ds lors, la rponse juridique cette situation est de procder la rintgration de ces agents dans lun des tablissements membres du SIH par la voie de la mutation. Sur cette base, les agents peuvent : soit tre mis la disposition du GCS ou du GIP ; soit tre en position de dtachement conformment aux dispositions de larticle 13 4 bis du dcret n 88-976 du 13 octobre 1988 relatif au rgime particulier de certaines positions des fonctionnaires hospitaliers et certaines modalits de mise disposition. Cette solution est ici valable pour le GCS et le GIP.
RETENIR
Les cliniques ouvertes , les communauts dtablissements de sant et les SIH disparaissent. Un nouvel outil de coopration conventionnelle est cr : la communaut hospitalire de territoire. Le GCS a volu. Une distinction est dsormais faite entre le GCS de moyens et le GCS tablissement de sant titulaire dune ou de plusieurs autorisations dactivits de soins. Des outils de coopration plus traditionnels demeurent en ltat, notamment le groupement de coopration sociale ou mdico-sociale, le groupement dintrt conomique, le groupement dintrt public.
43. La communaut hospitalire de territoire membres, cration et rsiliation, instances

La loi HPST a cr un nouveau mode de coopration conventionnelle : la communaut hospitalire de territoire (CHT). Une forme unique de CHT a t retenue par le lgislateur. Cest ainsi que les tablissements publics de sant peuvent dsormais conclure une convention de CHT afin de mettre en uvre une stratgie commune et de grer en commun certaines fonctions et activits grce des dlgations ou transferts de comptences entre les tablissements et grce la tlmdecine.
TEXTES DE RFRENCE art. L. 6132-1 L. 6132-8 du csp art. L. 6131-1 L. 6131-4 du csp (art. 23 de la loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires) art. L. 6161-8 du csp circulaire n dHos/e1/F2/03/2009/292 du 21 septembre 2009 relative au financement par le fonds pour la modernisation des tablissements de sant publics et privs 2009 de projets visant favoriser les cooprations entre tablissements
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La coopration entre tabLissements de sant u La commUnaUt HospitaLire de territoire : membres, cration et rsiLiation, instances
noTer La cHt ntant pas dote de la personnalit morale, elle ne peut pas conclure de contrat. par consquent, si un tablissement de sant priv dintrt collectif souhaite tre associ aux activits dune communaut, les modalits concrtes de mise en uvre de cette coopration relvent des outils de coopration entre tablissements de sant (convention, Gcs). Les professionnels de sant libraux ne peuvent pas tre membres dune CHT. Si des hpitaux publics souhaitent cooprer avec des professionnels de sant libraux, ils ont la possibilit de recourir au groupement de coopration sanitaire (GCS), au groupement de coopration sociale ou mdico-sociale (GCSMS) ou au groupement dintrt conomique (GIE) ou aux nouvelles modalits dintervention de professionnels exerant titre libral nonces par larticle L. 6146-2 du code de la sant publique. Les tablissements publics mdico-sociaux peuvent participer aux actions menes dans le cadre dune convention de CHT. Mme sils prennent part aux activits menes dans le cadre de la CHT, ils ne sont pas considrs comme des membres de la CHT.
DISPOSITIF
a) Les membres de la CHT
Seuls les tablissements publics de sant peuvent conclure une convention de CHT. Un tablissement public de sant ne peut adhrer qu une seule CHT. noTer Les tablissements publics de sant nont en principe pas lobligation de conclure une convention de cHt (sauf hypothse particulire de larticle L. 6131-2 du code de la sant publique o le directeur gnral de lagence rgionale de sant demande un tablissement public de sant de conclure une convention de cHt). Les tablissements de sant privs ne peuvent pas tre membres dune CHT. Cependant, les tablissements de sant privs dintrt collectif (ESPIC) peuvent conclure avec une CHT, pour un ou plusieurs objectifs dtermins, des accords en vue de leur association la ralisation des missions de service public. Ces accords sont conclus sur la base du projet rgional de sant, notamment du schma rgional dorganisation des soins ou du schma interrgional. Ils sont approuvs par le directeur gnral de lagence rgionale de sant.
b) La cration et la rsiliation de la CHT

Il existe deux procdures de cration dune CHT. La CHT peut tre cre linitiative des directeurs des tablissements partenaires. La cration de la CHT repose sur la conclusion dune convention de communaut entre les tablissements partenaires.
noTer Les prsidents des conseils de surveillance des tablissements publics de sant peuvent galement proposer au directeur gnral de lagence rgionale de sant la conclusion dune convention de communaut hospitalire de territoire. La convention de CHT est prpare par les directeurs et les prsidents des commissions mdicales dtablissement. Elle est soumise pour information au comit technique dtablissement de chaque partenaire. Elle est approuve par chaque directeur aprs avis du conseil de surveillance de tous les tablissements adhrents la communaut, lexception des CHT dont est membre un CHU. Dans cette dernire hypothse, la convention de CHT est approuve par le conseil de surveillance de chacun des partenaires. La convention de CHT est ensuite soumise lapprobation du directeur gnral de lagence rgionale de sant. La double approbation du directeur de chaque tablissement membre, et pour les CHT incluant un CHU, des conseils de surveillance de chacun des membres, et du directeur gnral de lagence rgionale de sant, entrane la cration de la CHT. noTer Le directeur gnral de lagence rgionale de sant apprcie notamment la compatibilit de la convention avec le schma rgional dorganisation sanitaire, et peut demander les modifications ncessaires pour assurer cette compatibilit. La CHT peut galement tre cre suite la demande du directeur gnral de lagence rgionale de sant. Le directeur gnral de lagence rgionale de sant peut, dans certaines hypothses, demander des tablissements publics de sant de conclure une convention de CHT. noTer La demande du directeur gnral de lagence rgionale de sant intervient en vue dadapter le systme hospitalier aux besoins de la population et dassurer laccessibilit aux tarifs opposables, de garantir la qualit et la scurit des soins, damliorer lorganisation et lefficacit de loffre de soins et matriser son cot, ou damliorer les synergies interrgionales en matire de recherche. il faut noter que les comptences du directeur gnral de lagence rgionale de sant pour inciter les tablissements de sant cooprer ont peu volu. Le dispositif existait dj. La loi Hpst na fait quajouter les cHt aux demandes que le directeur gnral de lagence rgionale de sant peut formuler des tablissements publics de sant pour les inciter cooprer. Le directeur gnral de lagence rgionale de sant transmet sa demande au conseil de surveillance, au directoire et la commission mdicale des tablissements de sant concerns, en apportant toutes
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les prcisions sur les consquences conomiques et sociales et sur le fonctionnement de la nouvelle organisation des soins. Si sa demande nest pas suivie deffet, aprs concertation avec le conseil de surveillance de ces tablissements, il peut prendre les mesures appropries, notamment une diminution des dotations de financements. Il peut galement prononcer la fusion des tablissements publics de sant concerns. Lorsque la qualit et la scurit des soins le justifient ou quun dsquilibre financier important est constat, le directeur gnral de lagence rgionale de sant peut galement demander un ou plusieurs tablissements de sant de conclure une convention de CHT. La demande du directeur gnral de lagence rgionale de sant est motive. Les conseils de surveillance des tablissements de sant concerns se prononcent dans un dlai dun mois sur cette convention. Dans lhypothse o sa demande nest pas suivie deffet, le directeur gnral de lagence rgionale de sant peut prendre toutes les mesures appropries pour que les tablissements concerns concluent une convention de CHT. La rsiliation de la convention de CHT peut intervenir dans diffrentes hypothses : soit par dcision concordante des conseils de surveillance des tablissements parties cette convention ; soit sur demande motive des conseils de surveillance de la majorit des tablissements parties la convention ; soit sur dcision prise, aprs avis du reprsentant de ltat dans la rgion, par le directeur gnral de lagence rgionale de sant en cas de non-application de la convention. Dans les deux dernires hypothses, le directeur gnral de lagence rgionale de sant prcise la rpartition entre les membres des autorisations, des emplois, des biens meubles et immeubles de leurs domaines publics et privs.
c) Les instances de la CHT

Une commission de communaut est mise en place. Elle est compose : des prsidents des conseils de surveillance ; des prsidents des commissions mdicales dtablissement ; des directeurs des tablissements partenaires. Elle est charge de : suivre lapplication de la convention de CHT ; proposer aux instances comptentes des tablissements les mesures ncessaires pour faciliter cette application ; amliorer la mise en uvre de la stratgie commune dfinie par la convention.
La cration dinstances communes destines assurer la reprsentation et la consultation du personnel des tablissements partenaires la CHT est possible. Les modalits de composition de ces instances sont dfinies par dcret. Ces instances doivent figurer dans la convention de CHT.
Les partenaires membres dune CHT participent une coopration de forme purement conventionnelle. La CHT naboutit pas la cration dune personne juridique autonome qui permettrait aux partenaires de disposer dun patrimoine propre, dun budget spcifique et autonome, de personnel propre ou encore dautorisations dactivits de soins dquipements ou de pharmacie usage intrieur. Il sagit l dune limite importante, inhrente la nature mme de cette forme de coopration. Dans le cadre du redploiement des activits au sein dune CHT, mme si des dispositifs de transferts ont t prvus par les textes, notamment en ce qui concerne les autorisations, les personnels ou encore le patrimoine, ceux-ci peuvent ne pas rpondre toutes les attentes des partenaires. Dans cette hypothse, au regard des besoins prcisment identifis des partenaires, la CHT pourra se doubler de la cration dune structure organique de
coopration. Il pourra notamment sagir dun GCS. ce jour, les nombreux appels projet portant sur la cration dune CHT intgrent la faisabilit de la CHT ltude de la structure organique de coopration qui sera le support juridique de la CHT et fera vivre cette CHT. Il faut galement noter que les tablissements privs but non lucratif (nouveaux tablissements de sant privs dintrt collectif) pourtant partenaires de nombreux tablissements publics de sant ne peuvent tre membres dune CHT. Pour ces tablissements, la solution demeure l encore une structure organique de coopration.
RETENIR
La CHT est un outil de coopration rserv au secteur public ; elle ne peut comporter que des tablissements publics de sant. Un tablissement public de sant ne peut adhrer qu une seule CHT. Adhrer une CHT est une facult, sous rserve des incitations dont dispose lagence rgionale de sant. Elle correspond une forme de coopration conventionnelle ; elle na pas la personnalit morale. Une instance est prvue pour dfinir les grandes orientations de la CHT : la commission de CHT.
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44. La communaut hospitalire de territoire objet et fonctionnement

La loi HPST a cr la communaut hospitalire de territoire (CHT) afin de mieux rpondre aux besoins des populations dun territoire en favorisant une plus grande souplesse dorganisation et de gestion. Lexpos des motifs de la loi indique les grandes orientations de la CHT. Ainsi, la cration dune CHT doit rpondre lambition de dfinir une stratgie commune et de mutualiser des comptences (ressources humaines, programmes dinvestissements lourds, systmes dinformation). Les tablissements membres de la CHT restent autonomes juridiquement et financirement tout en sinscrivant dans le projet stratgique commun.
TEXTES DE RFRENCE art. L. 6132-1 L. 6132-8 du csp art. r. 6132-28 du csp art. L. 3112-1 et L. 3112-2 du code gnral de la proprit des personnes publiques art. 48 de la loi n 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives la fonction publique hospitalire art. 22 ii de la loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires circulaire n dHos/e1/F2/o3/2009/292 du 21 septembre 2009 relative au financement par le fonds pour la modernisation des tablissements de sant publics et privs (Fmespp) 2009 de projets visant favoriser les cooprations entre tablissements de sant
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La coopration entre tabLissements de sant u La commUnaUt HospitaLire de territoire : objet et Fonctionnement
Une adaptation des grandes orientations stratgiques et dactivits de chacun des tablissements parties la convention de CHT est lobjectif mme de la CHT. Il revient aux membres de bien travailler le contenu de la CHT. Ce contenu est modulable au cas par cas. La convention prend en compte la notion dexception gographique, dont relvent certains territoires. noTer Le territoire dune cHt nest pas obligatoirement le territoire de sant dfini par lagence rgionale de sant. ce dernier peut par exemple comprendre plusieurs cHt. Lobjet de la CHT est mis en uvre grce des dlgations ou des transferts de comptences entre les membres. Les notions de dlgation et de transfert de comptences ne sont pas dfinies par les textes. noTer dans le cadre dun transfert, un tablissement renonce une activit au profit dun autre tablissement membre de la communaut, qui en devient totalement titulaire. dans le cas dune dlgation, ltablissement confie la gestion dune comptence un partenaire avec la possibilit de revenir sur cette dlgation. Ltablissement dlgant conserve la facult de retrouver lactivit dlgue. Le directeur gnral de lagence rgionale de sant modifie les autorisations dactivits de soins ou dquipements matriels lourds suite aux transferts ou cessions raliss entre les tablissements parties la convention de CHT. Une procdure simplifie est prvue, selon les hypothses, pour la modification du lieu dexercice de lactivit ou pour la confirmation du nouveau titulaire. Une demande de modification ou de confirmation de lautorisation est adresse au directeur gnral de lagence rgionale de sant.
DISPOSITIF
a) Lobjet de la CHT
Des tablissements publics de sant peuvent conclure une convention de CHT afin de mettre en uvre une stratgie commune et de grer en commun certaines fonctions et activits. noTer La liste des fonctions et activits gres en commun au sein de la cHt est dfinie par les membres de la communaut. elle est insre dans la convention constitutive de la cHt. noTer Larticle L. 6132-2 du code de la sant publique prvoit que la convention constitutive de cHt dfinit le projet mdical commun, la mise en commun des ressources humaines, des systmes dinformation et des investissements immobiliers. Les contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens, les projets dtablissement, les plans globaux de financement pluriannuels et les programmes dinvestissement de chaque tablissement partie la convention de CHT sont mis en cohrence pour tenir compte de leur adhsion la communaut selon les modalits fixes par la convention constitutive.
Cette demande est assortie dun dossier complet comprenant, notamment, la convention de CHT dans le cadre de laquelle elle sinscrit, le respect dengagements prcis, un tat des lieux des cooprations, la description des installations, des services ou des quipements matriels lourds concerns, les modalits de financement et dvaluation de lactivit Le directeur gnral de lagence rgionale de sant ne peut rejeter la demande que si le dossier prsent fait apparatre des modifications qui seraient de nature justifier un refus dautorisation ou qui seraient incompatibles avec le respect des conditions et engagements auxquels avait t subordonne lautorisation concde. Les tablissements parties la convention de CHT peuvent constituer des ples de territoire. Un dcret paratre devrait permettre la constitution de ples de territoire. Ainsi, la convention de communaut hospitalire de territoire pourrait prvoir la facult de crer un ple de territoire, regroupant des ples relevant de tout ou partie des tablissements adhrant la convention sous lautorit dun chef de ple unique. La tlmdecine constitue galement un moyen de mise en uvre de lobjet de la CHT.
Le transfert dactivit intervenant au sein de la CHT a des consquences sur la situation des personnels des tablissements parties la CHT. Deux situations doivent tre distingues. Ltablissement initialement titulaire de la comptence ou de lautorisation peut transfrer les emplois affrents. Une information est faite auprs du comit technique dtablissement. Ltablissement bnficiaire devient employeur des agents qui assuraient jusqualors les activits considres. Le transfert de personnels concerne aussi bien les agents titulaires que les contractuels, les personnels mdicaux que non mdicaux. noTer ce dispositif de transfert des personnels dans le cadre dune action de coopration nest pas nouveau. antrieurement, les conseils dadministration des membres dun syndicat interhospitalier (siH) pouvaient dcider de lui transfrer, en mme temps que les activits entrant dans ses missions, les emplois occups par des agents rgis par le titre iV du statut gnral des fonctionnaires et affrents auxdites activits. dans ce cas, le siH devenait employeur des agents mentionns. Les fonctionnaires et agents concerns peuvent de plein droit tre mis disposition du ou des tablissements publics de sant assurant la poursuite de cette activit. Cette dcision incombe lautorit investie du pouvoir de nomination, en loccurrence le directeur de ltablissement public de sant employeur qui transfre une activit un autre hpital partie la convention de CHT. Par exception aux rgles applicables la mise disposition, laccord des agents concerns nest pas ncessaire. Une convention de mise disposition est signe entre les tablissements dorigine et daccueil. Le transfert dactivit intervenant dans le cadre de la CHT a des consquences sur la situation des biens mobiliers et immobiliers. Trois hypothses doivent tre analyses. Un tablissement qui transfre, en application de la convention de CHT, une activit de soins un autre tablissement peut lui cder les biens meubles et immeubles relevant du domaine public affects cette activit. Les dispositions de larticle L. 3112-1 du code gnral de la proprit des personnes publiques sont alors mises en uvre, et lhpital propritaire peut cder lamiable des biens de son domaine public sans dclassement pralable un partenaire de la communaut. Des partenaires la CHT peuvent changer des biens meubles ou immeubles. En vue de permettre lamlioration des conditions dexercice dune mission de service public, les biens du domaine public peuvent tre changs entre tablissements membres de la CHT (art. L. 3112-2 du code gnral de la proprit des personnes publiques).
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b) Le fonctionnement de la CHT
La CHT na pas la personnalit morale. La CHT correspond lune des formes de coopration conventionnelle. Ainsi, la mise en uvre de la CHT ne conduit pas la cration dune personne morale nouvelle distincte de celle de ses membres. noTer La cHt ne dispose pas des attributs de la personnalit morale. elle ne peut donc pas tre dote dun budget, se voir affecter un personnel propre ou encore tre propritaire de biens immobiliers, effectuer des achats Les tablissements parties la convention de CHT dsignent parmi lun dentre eux un tablissement sige. Le rle de cet tablissement sige nest pas dfini par la loi. La dsignation de ltablissement sige est approuve par les deux tiers au moins des conseils de surveillance reprsentant au moins les trois quarts des produits verss par lassurance maladie au titre des activits de mdecine, chirurgie, obsttrique des tablissements parties la convention. Si les tablissements parties la convention de CHT ne parviennent pas se mettre daccord pour la dsignation de ltablissement sige, la dcision est prise par le directeur gnral de lagence rgionale de sant.
Lacte dchange comporte des clauses permettant de prserver lexistence et la continuit du service public. noTer La cession ou lchange des biens ne donnent lieu la perception daucune indemnit, taxe, salaire ou honoraires. Le directeur gnral de lagence rgionale de sant authentifie les transferts de proprit immobilire en vue de raliser les formalits de publicit immobilire. Lapplication dune convention constitutive de CHT peut donner lieu la mise disposition de biens meubles et immeubles ncessaires lexercice des activits transfres entre les tablissements partenaires. Lorsque ltablissement public antrieurement titulaire de lactivit transfre tait propritaire des biens mis disposition, la mise disposition de ces biens a lieu titre gratuit et ltablissement bnficiaire assume lensemble des obligations du propritaire. Ltablissement public de sant bnficiaire de la mise disposition est substitu ltablissement public propritaire dans tous les droits et obligations lgard de ses cocontractants ainsi qu lgard des tiers. En cas de dsaffectation totale ou partielle des biens mis disposition, ltablissement public antrieurement propritaire recouvre lensemble de ses droits et obligations sur les biens dsaffects. Lorsque ltablissement public de sant antrieurement titulaire de lactivit transfre tait locataire des biens mis disposition, ltablissement bnficiaire de la mise disposition lui succde dans tous ses droits et obligations, notamment lgard de ses cocontractants.
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c) Le financement de la CHT
Des mesures financires ont t prvues pour inciter les tablissements publics de sant crer des CHT. Jusquau 31 dcembre 2012, une partie des crdits daide la contractualisation et des crdits du fonds pour la modernisation des tablissements de sant publics et privs (FMESPP) est prioritairement affecte au soutien des tablissements sengageant dans des projets de coopration, notamment des projets tendant la ralisation dune CHT. La circulaire n DHOS/E1/F2/03/2009/292 du 21 septembre 2009 rserve 10 millions deuros sur le FMESPP 2009 au soutien financier des projets de cooprations.
recomposition de loffre de soins au niveau dun territoire. Elle vient, ce titre, se substituer aux anciennes communauts dtablissements de sant. Il faut noter que la CHT permet une gestion innovante et unique des personnels des tablissements parties la convention de CHT : sagissant de la procdure de transfert de personnels , elle permet de modifier le rattachement des agents aux tablissements publics de sant employeurs. Ce dispositif sapplique tous les agents (titulaires de la fonction publique hospitalire, contractuels et personnels mdicaux). Il sinspire des dispositions qui existaient dj pour le SIH, mais rserves jusqualors aux personnels titulaires de la fonction publique hospitalire ; quant la procdure de mise disposition, elle peut intervenir ici de plein droit. Sur ce point, il convient de prciser que larticle 5 du dcret n 88-976 du 13 octobre 1988 relatif au rgime particulier de certaines positions des fonctionnaires hospitaliers et certaines modalits de mise disposition prvoit que, lorsquun fonctionnaire est mis disposition dun tablissement public de sant pour y effectuer la totalit de son service et quil y exerce des fonctions que son grade lui donne vocation remplir, ltablissement daccueil est tenu de lui proposer de lintgrer par la voie du changement dtablissement au terme dune dure qui ne peut excder trois ans. La convention constitutive doit indiquer un tablissement sige de la CHT. Cet tablissement sige ne dispose pas de comptences particulires ou renforces au sein de la CHT. Sil devait en tre convenu diffremment entre les membres, cela devrait tre bien rflchi en amont et en toute hypothse cela ne pourrait aller au-del de ce qui est permis par voie conventionnelle. Enfin, la mise en place dune structure organique de coopration, support de la CHT, pourra constituer une solution intressante pour donner davantage de force aux objectifs confis la CHT.
RETENIR
Les tablissements parties une convention de CHT mettent en uvre une stratgie commune et grent en commun certaines fonctions et activits. Un projet mdical commun est tabli au sein de la CHT et les partenaires assurent la mise en commun de leurs ressources humaines, de leur systme dinformation et de leurs investissements immobiliers. La CHT na pas la personnalit morale. Les tablissements parties une convention de CHT dsignent parmi eux un tablissement comme sige de la CHT. Les missions dvolues ltablissement sige ne sont pas dfinies par la loi. Les modalits de transfert des autorisations sanitaires, de personnels et de biens meubles et immeubles entre les tablissements publics de sant partenaires de la CHT sont facilites.
La loi HPST incite les tablissements de sant cooprer, notamment sous la forme dune CHT : des incitations financires ont t mises en place, des comptences importantes sont confies au directeur gnral de lagence rgionale de sant en matire de CHT. La CHT est lun des vecteurs juridiques incontournables de rapprochement entre tablissements publics de sant afin de dfinir une stratgie mdicale commune sappuyant sur la mutualisation des comptences et des fonctions supports. La CHT est un outil de
45. Le groupement de coopration sanitaire de moyens

Le groupement de coopration sanitaire est un outil de coopration ouvert au secteur sanitaire mais aussi au secteur mdico-social et la ville. Cest un outil de dcloisonnement des acteurs et des secteurs. La loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires a opr une distinction entre le GCS de moyens et le GCS rig en tablissement de sant qui est autoris exercer, en son nom, une ou plusieurs activits de soins. Elle a clarifi le rgime juridique applicable au GCS de moyens.
sanitaire
DISPOSITIF
a) Les membres du GCS de moyens
Le GCS peut comporter des personnes physiques ou des personnes morales. Plus prcisment, un GCS peut rassembler : des tablissements de sant : tablissements publics de sant, tablissements de sant privs but lucratif, tablissements de sant privs dintrt collectif ; des tablissements mdico-sociaux publics et privs ; des centres de sant ; des ples de sant ; des professionnels mdicaux libraux exerant titre individuel ou en socit : mdecins libraux, sages-femmes librales et chirurgiens-dentistes libraux. Un des membres au moins du GCS doit tre un tablissement de sant. noTer il nest pas possible de crer un Gcs sans tablissement de sant, sauf dans le cas particulier o le Gcs est le support juridique dun rseau de sant. Des professionnels de sant autres que les professionnels mdicaux libraux ainsi que des organismes peuvent faire partie du GCS, condition dy tre autoriss par le directeur gnral de lagence rgionale de sant.
b) Lobjet du GCS de moyens

Le GCS de moyens a pour objet de faciliter, de dvelopper ou damliorer lactivit de ses membres. Il peut tre objet unique ou multiple. De manire plus gnrale, il peut tre constitu pour : organiser ou grer des activits administratives, logistiques, techniques, mdico-techniques, denseignement ou de recherche ; raliser ou grer des quipements dintrt commun ; il peut, le cas chant, tre titulaire de lautorisation dinstallation dquipements matriels lourds ; il peut exploiter un laboratoire de biologie mdicale. permettre les interventions communes des professionnels mdicaux et non mdicaux ; assurer ou contribuer assurer, en fonction des besoins de la population apprcis par le schma rgional dorganisations des soins, les missions de service public dfinies larticle L. 6112-1 du code de la sant publique. Le GCS de moyens, ds lors quil est titulaire dune autorisation dactivits de soins, est rig en tablissement de sant.
La coopration entre tabLissements de sant u Le GroUpement de coopration sanitaire de moyens
TEXTES DE RFRENCE art. L. 6133-1 L. 6133-6 du code de la sant publique art. L. 6112-2 du code de la sant publique art. r. 6133-1 et s. du code de la sant publique arrt du 23 juillet 2010 relatif aux groupements de coopration
noTer Le code de la sant publique fixe une liste exhaustive de ces professionnels de sant. sont considrs comme tels les mdecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes, les pharmaciens, les prparateurs en pharmacie, les infirmiers, les masseurskinsithrapeutes, les pdicures-podologues, les ergothrapeutes, les psychomotriciens, les orthophonistes, les orthoptistes, les manipulateurs dlectroradiologie mdicale, les audioprothsistes, les opticiens-lunetiers et les ditticiens. La notion dorganismes pouvant tre autoriss tre membres dun Gcs de moyens nest pas dfinie par les textes. cest donc le directeur gnral de lagence rgionale de sant qui va en dlimiter les contours.
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noTer Le Gcs tablissement de sant est une forme de coopration trs aboutie qui sapplique un nombre limit de cooprations. Le GCS poursuit un but non lucratif, mme lorsquil est de statut priv.
bation au recueil des actes administratifs de la rgion dans laquelle le groupement a son sige ainsi quau recueil des actes administratifs des autres rgions lorsque les membres du groupement ont leurs siges dans des rgions distinctes. noTer Lorsque lun des membres du groupement a son sige dans une autre rgion, le directeur gnral de lagence rgionale de sant de cette rgion est consult et son avis est rput acquis dfaut de rponse dans un dlai dun mois compter de la date laquelle la convention lui a t notifie. La publication intervient dans un dlai dun mois compter de lacte dapprobation de la convention constitutive du groupement par le directeur gnral de lagence rgionale de sant. La publication fait notamment mention : de la dnomination et de lobjet du groupement ; de lidentit de ses membres ; de son sige social ; de la dure de la convention. La convention constitutive du groupement comporte un certain nombre de mentions obligatoires. Elle contient notamment : le sige du groupement et sa dnomination ; son objet et la rpartition des activits entre le groupement et ses membres ; lidentit de ses membres et leur qualit ; la nature juridique du groupement ; la dure du groupement ( dfaut il est constitu pour une dure indtermine) ; les rgles de dtermination de la participation des membres aux charges de fonctionnement du groupement et les modalits de leur rvision annuelle ; les droits des membres ainsi que les rgles de leur dtermination ; les modalits de reprsentation de chacun des membres au sein de lassemble gnrale ; les rgles selon lesquelles les membres du groupement sont tenus de ses dettes ; le cas chant, le capital ; le rgime budgtaire et comptable applicable au groupement ; les modalits de mise disposition des biens mobiliers et immobiliers ; les hypothses et les rgles de dissolution du groupement ainsi que les modalits de dvolution des biens ; les modalits dorganisation de lactivit mdicale et paramdicale au sein du groupement ; les rgles dadhsion, de retrait et dexclusion des membres ; les rgles dadministration du groupement (dsignation de ladministrateur, comptences de ladministrateur, cration dun comit restreint) ; la rpartition des comptences entre lassemble gnrale, ladministrateur et, le cas chant, le comit restreint ;
c) Le statut du GCS de moyens

Le GCS de moyens est une structure de coopration dote de la personnalit morale. Il acquiert la personnalit morale compter de la publication de lacte dapprobation de la convention constitutive par le directeur gnral de lagence rgionale de sant. noTer Le Gcs de moyens possde tous les attributs de la personne morale comme la possibilit davoir un patrimoine propre, un budget, la qualit demployeur, des autorisations dquipements matriels lourds
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Il est une personne morale de droit public sil correspond lun des cas suivants : le groupement est constitu exclusivement par des personnes de droit public ; il comprend des personnes de droit public et des professionnels mdicaux libraux ; la majorit des apports au capital du groupement provient de personnes de droit public ; si le GCS est constitu sans capital, la majorit des participations aux charges de fonctionnement est assure par des personnes publiques. Le GCS de moyens est de droit priv ds lors quil satisfait lune de ces conditions : il est constitu exclusivement par des personnes de droit priv ; la majorit des apports au capital provient de personnes de droit priv ; si le GCS est constitu sans capital, la majorit des participations aux charges de fonctionnement est verse par les membres de droit priv. noTer Les membres ont la possibilit de choisir le statut du Gcs lorsque le Gcs comprend des structures publiques et prives, dont les apports en capital ou, dfaut de capital, les participations aux charges de fonctionnement, ne permettent pas de dgager une majorit publique ou prive.
d) La cration du GCS de moyens et la convention constitutive

Le GCS de moyens est cr aprs approbation et publication de la convention constitutive par le directeur gnral de lARS. Les membres du groupement tablissent une convention constitutive, quils transmettent au directeur gnral de lagence rgionale de sant dans laquelle le groupement a son sige pour approbation et publication. Le GCS de moyens jouit de la personnalit morale compter de la date de publication de lacte dappro-
Les conditions de la liquidation amiable du groupement et de la dsignation dun ou de plusieurs liquidateurs. Ces mentions sont dfinies par voie rglementaire. noTer La convention constitutive du Gcs comporte des mentions spcifiques pour le Gcs de moyens rig en tablissement de sant et le Gcs de moyens ayant pour objet une activit de recherche. La convention constitutive peut tre modifie par avenant. Les avenants sont approuvs et publis dans les mmes conditions de forme que la convention constitutive. La convention constitutive comporte des annexes. Ces annexes sont : le premier projet de budget prvisionnel pour les GCS de droit priv ou ltat des prvisions des recettes et des dpenses pour les GCS de droit public ; un tat de lquilibre financier global du groupement ; pour les GCS participant des activits denseignement, les conventions dassociation conclues entre le GCS et le centre hospitalier universitaire concern ou le centre de soins, denseignement et de recherche dentaire.
les personnels des tablissements de sant membres du groupement sont mis disposition du GCS. Ils restent rgis, selon le cas, par leur contrat de travail, les conventions ou accords collectifs qui leur sont applicables, ou leur statut. La spcificit du GCS de moyens est de permettre les interventions communes des professionnels mdicaux des tablissements de sant membres, des professionnels mdicaux des centres de sant membres du groupement et des professionnels mdicaux libraux membres du groupement (appeles en pratique prestations mdicales croises), lorsquils assurent des prestations mdicales au bnfice des patients pris en charge par lun ou lautre des membres du groupement. Un dispositif particulier de rmunration des actes effectus est prvu. Les actes mdicaux et consultations assurs par les professionnels mdicaux libraux sur des patients relevant dun tablissement public de sant ou dun tablissement priv but non lucratif dans le cadre du GCS sont rmunrs lacte par les tablissements de sant bnficiaires sur la base du tarif conventionnel secteur 1. Dans le cas o les professionnels mdicaux libraux participent la permanence des soins, les tablissements de sant concerns leur versent en plus une rmunration forfaitaire. Les actes mdicaux pratiqus par les praticiens hospitaliers ou par les mdecins salaris des tablissements de sant privs dintrt collectif au bnfice de patients pris en charge par les tablissements prives but lucratif sont facturs par ltablissement public ou ltablissement de sant priv dintrt collectif employeur ltablissement de sant priv but lucratif dont relve le patient. Ce dernier assure le recouvrement des sommes correspondantes auprs du patient ou de la caisse dassurance maladie. noTer Les actes mdicaux concerns sont pris en charge par les rgimes obligatoires dassurance maladie dans les conditions de tarification secteur 1. ces tarifs servent de base la facturation des prestations au patient non couvert par un rgime dassurance maladie, au calcul de la participation laisse la charge de lassur et lexercice des recours contre tiers.
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e) Ladmission de nouveaux membres, le retrait et lexclusion dun membre

Il est possible dadmettre de nouveaux membres par dcision de lassemble gnrale. Tout membre peut se retirer du groupement lexpiration dun exercice budgtaire, sous rserve quil ait notifi au groupement son intention au moins six mois avant la fin de lexercice et que les modalits de ce retrait soient conformes aux stipulations de la convention constitutive. Lorsque le groupement comporte au moins trois membres, lexclusion de lun dentre eux peut tre prononce par lassemble gnrale en cas de manquements aux dispositions lgislatives et rglementaires, aux mentions de la convention constitutive et aux dlibrations de lassemble gnrale. Elle peut galement tre prononce en cas douverture dune procdure de sauvegarde, de redressement ou de liquidation judiciaire. Lexclusion ne peut tre prononce quaprs audition du reprsentant du membre concern selon les modalits fixes par la convention constitutive. noTer Ladhsion dun nouveau membre, le retrait et lexclusion dun membre donnent lieu un avenant la convention constitutive.
g) Les instances du GCS de moyens

Le GCS de moyens comporte une assemble gnrale et un administrateur dsign en son sein par lassemble gnrale. Lassemble gnrale est compose de lensemble des membres du groupement. Elle se runit sur convocation de ladministrateur du groupement aussi souvent que lintrt du groupement lexige et au moins une fois par an dans les conditions dfinies par la convention constitutive.
f) Les modalits dintervention des personnels au sein du GCS de moyens

Les personnels interviennent au sein du GCS de moyens selon deux modalits : le GCS peut tre employeur (par exemple, en accueillant, dans certaines conditions, des fonctionnaires dtachs) ;
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Elle se runit de droit la demande dau moins un tiers des membres sur un ordre du jour dtermin. Lassemble gnrale est comptente pour rgler les affaires intressant le groupement. Lassemble gnrale vote, selon la nature juridique du groupement, le budget prvisionnel ou ltat des prvisions des recettes et des dpenses. Par ailleurs, elle dlibre notamment sur : toute modification de la convention constitutive ; le transfert du sige du GCS ; le contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens ; le budget prvisionnel ou ltat des prvisions des dpenses et des recettes ; lapprobation des comptes de chaque exercice et laffectation des rsultats ; le bilan de laction du comit restreint ; le rglement intrieur du groupement ; pour le GCS de droit priv, le choix du commissaire aux comptes ; la participation aux actions de coopration ; les modalits selon lesquelles chacun des membres sengage communiquer aux autres toutes les informations ncessaires la ralisation de lobjet du groupement ; les modalits selon lesquelles les droits des membres sont fixs dans la convention constitutive du groupement ; ladmission de nouveaux membres ; lexclusion dun membre ; la nomination et la rvocation de ladministrateur ; les conditions dans lesquelles peuvent tre attribues ladministrateur les indemnits de mission ; la demande de certification ; pour le GCS de droit public, les acquisitions, alinations, changes dimmeubles et leur affectation ainsi que les conditions des baux de plus de dixhuit ans ; la prorogation ou la dissolution du groupement ainsi que les mesures ncessaires sa liquidation ; le rapport dactivit annuel et les comptes financiers transmis au directeur gnral de lagence rgionale de sant ; le protocole dfinissant les modalits de ralisation des prestations mdicales croises ; les modalits de facturation et de paiement des actes mdicaux dans le cadre des prestations mdicales croises ; la demande dautorisation pour lexercice de lune des missions dun tablissement de sant ou de lune des missions de service public ; les conditions dans lesquelles elle dlgue certaines de ses comptences un comit restreint ou ladministrateur.
Elle ne dlibre valablement que si les membres prsents ou reprsents reprsentent au moins la moiti des droits des membres du groupement. Les dlibrations portant sur la modification de la convention constitutive, ladmission de nouveaux membres et la demande dautorisation de lexercice de lune des missions dun tablissement de sant ou dune mission de service public doivent tre adoptes lunanimit des membres prsents ou reprsents. Pour les autres dlibrations, sauf mention contraire de la convention constitutive, elles sont adoptes si elles recueillent la majorit des voix des membres prsents ou reprsents. Les dlibrations portant sur lexclusion dun membre sont valablement prises sans que puissent participer au vote les reprsentants du membre dont lexclusion est demande, sous rserve que la mesure dexclusion soit adopte par un nombre de membres reprsentant au moins la moiti des droits des membres du groupement. Ses dlibrations sont consignes dans un procs-verbal de runion. Elles sont opposables aux membres. Si la convention constitutive le prvoit, lassemble gnrale peut lire en son sein un comit restreint, qui elle dlgue, pour une dure dtermine renouvelable, certaines comptences limitativement numres par les textes. Les dlibrations du comit restreint sont consignes dans un procs-verbal de runion transmis aux membres du groupement. Elles sont opposables tous les membres. Pour toutes les autres comptences (non prcdemment numres), lassemble gnrale peut donner dlgation ladministrateur ou au comit restreint. Ladministrateur est charg de ladministration du groupement. Il est lu en son sein par lassemble gnrale parmi les personnes physiques ou les reprsentants des personnes morales membres du groupement. Il est membre de droit du comit restreint. Il est rvocable tout moment par lassemble gnrale. Le mandat dadministrateur est exerc titre gratuit pour une dure dtermine renouvelable. Toutefois, des indemnits de mission peuvent lui tre attribues dans les conditions dtermines par lassemble gnrale. Lorsque ladministrateur exerce une activit librale, lassemble peut lui allouer, en outre, une indemnit forfaitaire pour tenir compte de la rduction dactivit professionnelle justifie par lexercice de son mandat. Il assure diffrentes missions : il prpare et met en uvre les dcisions de lassemble gnrale et, le cas chant, du comit restreint ;
il reprsente le groupement dans tous les actes de la vie civile et en justice ; il assure lexcution du budget prvisionnel ou de ltat des prvisions de recettes ou de dpenses. Il a la qualit dordonnateur des recettes et des dpenses lorsque le GCS est de droit public ; il informe lensemble des membres et les tiers contractant avec le groupement des dlibrations intressant leurs rapports avec le groupement ; dans les rapports avec les tiers, il engage le groupement pour tout acte entrant dans lobjet de celui-ci. noTer dautres instances peuvent tre cres au regard de lobjet du Gcs constitu entre les partenaires.
h) Le financement du GCS de moyens

Le GCS de moyens peut tre constitu avec ou sans capital. Lorsque le groupement de coopration sanitaire est constitu avec un capital, les apports ne peuvent tre ni des apports en industrie ni reprsents par des titres ngociables. Ils peuvent tre fournis sous forme de dotations financires des membres ou sous forme de biens mobiliers ou immobiliers, sous rserve des dispositions de larticle L. 6148-1 du code de la sant publique. Les participations des membres aux charges de fonctionnement du groupement sont possibles en numraire (contribution financire) ou en nature par la mise disposition de locaux ou de matriels ou de personnels. noTer Lvaluation des contributions en nature est faite sur la base de leur valeur nette comptable ou de leur cot rel.
Ce rapport comporte les lments suivants : la dnomination du GCS, son sige et son anne de cration ; la nature juridique du groupement ; la composition et la qualit des membres ; lexistence dune structure de coopration prexistante la cration du groupement ; le ou les objets poursuivis par le groupement ; la dtention par le groupement dautorisations dquipements matriels lourds ainsi que la nature et la dure des autorisations ; la dtention par le groupement dautorisations dactivits de soins ainsi que la nature et la dure de ces autorisations ; les disciplines mdicales concernes par la coopration ; les comptes financiers du groupement approuvs par lassemble gnrale ; les indicateurs dvaluation de lactivit ralise par le GCS. noTer Le bilan de laction du comit restreint est annex au rapport dactivit. Le directeur gnral de lagence rgionale de sant peut demander au groupement tout autre lment ncessaire la ralisation du bilan annuel de laction des groupements de coopration sanitaire quil transmet au ministre en charge de la sant avant le 30 juin de lanne civile en cours.
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Le champ dactivit du GCS de moyens est tendu et prcis. Il nexiste plus de doutes quant lobjet du GCS. Le GCS de moyens peut organiser et grer des activits administratives, logistiques, techniques, mdico-techniques, denseignement ou de recherche. Il peut dsormais exercer une ou plusieurs missions de service public. Les membres de droit du GCS de moyens sont dsormais largis. Les centres de sant et les ples de sant peuvent tre membres du GCS de moyens. Les mdecins libraux, sils souhaitent participer aux missions du groupement, doivent ncessairement tre membres du GCS, titre individuel ou dans le cadre dune structure dexercice regroupe, ou intervenir au nom de la clinique membre du groupement laquelle ils sont lis par contrat. Ils ne peuvent plus tre associs par simple convention aux activits du GCS. Le GCS de moyens, sil est titulaire dune autorisation dactivits de soins, est rig en tablissement de sant.
i) La comptabilit du GCS de moyens

Le rgime comptable applicable dpend du statut du GCS de moyens. Le GCS de moyens de droit public est soumis une comptabilit de droit public (dispositions du dcret n 62-1587 du 29 dcembre 1962 portant rglement gnral sur la comptabilit publique relative aux tablissements caractre industriel et commercial dots dun agent comptable). Lagent comptable est nomm par arrt du ministre charg du budget. Il assiste lassemble gnrale du groupement. Le GCS de droit priv est soumis une comptabilit de droit priv. Les comptes sont certifis annuellement par un commissaire aux comptes.
j) Le rapport dactivit du GCS de moyens

Le GCS transmet chaque anne au directeur de lagence rgionale de sant un rapport retraant son activit.
RETENIR
Le GCS de moyens a pour objet la gestion commune dune ou de plusieurs activits pour le compte de ses membres. Il permet une mise en commun des moyens humains, des locaux et des matriels des partenaires. Le statut du GCS de moyens dcoule soit de la nature juridique des membres du groupement, soit de leurs apports en capital, soit, en labsence de capital, de leurs contributions financires aux charges de fonctionnement du groupement.
Le statut du GCS de moyens dtermine le rgime juridique applicable au groupement. Si le GCS est rig en tablissement de sant, le statut du GCS de moyens dtermine la nature et les rgles de droit qui lui sont applicables.
FOCUS N 1 : COOPRATION ORGANIQUE ET PHARMACIE USAGE INTRIEUR (PUI) Le rgime juridique applicable lactivit de pUi est dfini, de manire stricte, par des dispositions de nature lgislative et rglementaire. de la sant publique dfinissant le rgime juridique applicable la pUi (art. L. 5126-1 et s.). Lactivit de pUi est limite lusage particulier des malades dans les tablissements de sant ou mdicosociaux qui appartiennent au Gcs. cela signifie que le fait de placer la pUi au niveau du Gcs permet de desservir les patients hospitaliss dans lensemble des membres du groupement (Gcs de moyens ou Gcs tablissements de sant). Le Gcs ne peut tendre son activit des tablissements qui ne seraient pas membres du groupement. La demande tendant obtenir lautorisation de cration de pUi est prsente par ladministrateur du Gcs. elle doit comprendre larrt dapprobation de la convention constitutive du Gcs par le directeur de lagence rgionale de sant permettant de vrifier que la demande dautorisation est bien conforme lobjet du groupement. noTer Les partenaires qui seraient tents de conserver leur propre autorisation de pUi et donc de ne mutualiser que certaines des fonctions de la pUi dans le Gcs risquent davoir des difficults mettre en place en pratique leur projet de coopration. en effet, en cas de mutualisation dune pUi au sein dun Gcs, diffrentes dispositions du code de la sant publique vont dans le sens de la mise en place dune pUi unique entre les partenaires. ainsi, selon larticle r. 5126-4 du code de la sant publique, les pUi des groupements de coopration sanitaire desservent les diffrents sites gographiques des tablissements membres, dans les conditions prvues larticle r. 5126-3 du code de la sant publique. ces dispositions doivent tre combines avec celles de larticle r. 5126-2 du code de la sant publique : il ne peut tre autoris quune pUi par site gographique dimplantation des tablissements membres dun groupement de coopration sanitaire. on entend par site gographique tout lieu o sont installes des structures habilites assurer des soins et non travers par une voie publique. il ressort de lesprit de ces dispositions que la vocation premire dune pUi mutualise entre des partenaires via un Gcs est dintervenir auprs des diffrents membres du groupement en desservant les diffrents sites gographiques. en toute hypothse, lon ne peut envisager que la mise en place dune mutualisation des moyens dans le cadre dune coopration sanitaire augmente le nombre initial dautorisations de pUi, au motif que les membres souhaitent conserver leur propre autorisation de pUi. si les membres mutualisent lensemble des missions pUi au sein dun Gcs, une seule autorisation est donne. cette autorisation est donne au Gcs. Une spcificit de la coopration en matire de pUi doit ici tre souligne : ce type de coopration doit emporter ladhsion de lagence rgionale de sant dans la mesure o elle est conditionne loctroi dune autorisation pralable. il appartient donc lagence rgionale de sant dapprcier lopportunit du montage envisager en ce qui concerne lautorisation de pUi existante. La mutualisation dune activit de pUi dans le cadre dun Gcs nest pas globale ; elle peut tre partielle. Un membre du groupement peut alors conserver une autorisation de pUi pour une partie seulement de ses activits. noTer par drogation au principe selon lequel une seule autorisation est donne par site gographique des tablissements membres du Gcs, il peut tre implant une pUi en tout lieu dpendant dun Gcs, en vue exclusivement : dapprovisionner les autres PUI des membres du groupement ; dassurer la strilisation des dispositifs mdicaux ; de vendre au public des mdicaments et des dispositifs mdicaux striles ; deffectuer la dispensation des mdicaments, produits ou objets mentionns larticle L. 5121-1, aux articles L. 4211-1 et L. 5137-1 ainsi que des dispositifs mdicaux striles des patients pris en charge par des tablissements dhospitalisation domicile et des units de dialyse domicile. Limplantation dune pUi exerant certaines missions spcifiques (approvisionnement dune autre pUi, strilisation des dispositifs mdicaux, rtrocession) dans un lieu dpendant dun Gcs permet de droger au principe dune autorisation par site dimplantation. dans ce cas, la pUi du membre conserve son autorisation pour lexercice de manire exclusive de lune des missions particulires prcdemment dfinies. b) Le GCSMS Larticle 54 de la loi n 2009-1646 du 24 dcembre 2009 de financement de la scurit sociale pour lanne 2010 a largi lobjet du Gcsms la gestion de la pUi. attention, cette disposition nest pas dapplication immdiate ; son entre en vigueur est prvue pour le 1er janvier 2011. Une alternative au Gcs existera dsormais pour la gestion de lactivit de pUi dans le secteur mdico-social.
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Un tablissement de sant ou un tablissement mdico-social qui dcide de mutualiser lactivit de pUi avec dautres partenaires nest pas libre dans le choix de la formule de coopration retenir. selon la nature et ltendue de la mutualisation envisage, trois formes de coopration sont envisageables : la convention ; attention, la coopration conventionnelle est exceptionnelle et surtout limite certaines situations trs prcises. le GCS ; le groupement de coopration sociale ou mdico-sociale (Gcsms), compter du 1er janvier 2011. a) Le GCS deux situations sont envisageables : soit le GCS a pour objet de mutualiser certaines fonctions de la pUi. il sagit dune coopration partielle et limite qui sinscrit dans le strict respect des rgles relatives la pUi ; soit le GCS a pour objet de regrouper les pUi son niveau et ainsi de mutualiser lensemble des fonctions. ce jour, le Gcs est la seule structure de coopration susceptible dtre cre afin de permettre lexploitation en commun dune pharmacie usage intrieur (pUi). dans cette hypothse, le Gcs dtient lautorisation de pUi qui est dlivre par le directeur de lagence rgionale de sant aprs avis des instances comptentes de lordre national des pharmaciens. Lautorisation de pUi nest pas une autorisation dactivits de soins, le Gcs reste donc un Gcs de moyens. Lorsque lactivit de pUi est gre par un Gcs, il convient de respecter rigoureusement les dispositions du code
FOCUS N 2 : GCS DE MOYENS ET ACTIVITS DENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE Un GCS de moyens peut participer aux enseignements publics (mdical et pharmaceutique) et postuniversitaires. Les conventions dassociation passes entre le Gcs et le centre hospitalier universitaire (cHU) ou le centre de soins, denseignement et de recherche dentaire sont annexes la convention constitutive du Gcs. elles sont approuves par le directeur gnral de lagence rgionale de sant dans les mmes conditions que la convention constitutive. Un GCS de moyens peut participer aux activits de recherche dans les domaines suivants et sous les formes suivantes : lassociation aux activits de recherches biomdicales nonce aux articles L. 1112-1 et s. du code de la sant publique ; lassociation aux activits de recherche biomdicale menes dans un cHU, dans les conditions nonces larticle L. 6142-5 du code de la sant publique ; lexercice et le dveloppement dactivits de recherche par le groupement pour le compte de ses membres. si le Gcs a pour objet la recherche, la convention constitutive du Gcs, au-del des mentions traditionnelles, doit indiquer : le champ des activits de recherche confies au groupement ; la dure dtermine pour ces activits de recherche ; les sources de financement envisages ; les modalits de dpt et dexploitation de brevets ; les modalits de valorisation des activits de recherche et de leurs rsultats. dans le cadre des activits denseignement et de recherche, lassemble gnrale peut autoriser le groupement, de manire subsidiaire et dans le respect de son objet, dposer et exploiter des brevets ainsi qu valoriser ses activits de recherche. noTer Les rsultats de lexploitation des brevets et de la valorisation des activits de recherche sont rpartis selon les conditions nonces par larticle r. 6133-5 et r. 611-13 et r. 611-14-1 du code de la proprit intellectuelle. Les ventuels dficits ne sont pas opposables lassurance maladie.
FOCUS N 3 : GROUPEMENT DE COOPRATION SOCIALE OU MDICO-SOCIALE (GCSMS) Fort de lexprience du groupement de coopration sanitaire (Gcs) pour les tablissements de sant, la loi n 2002-2 du 2 janvier 2002 rnovant laction sociale et mdico-sociale a cr un outil juridique de coopration pour ce secteur : le groupement de coopration sociale ou mdico-sociale (Gcsms). Le rgime juridique du Gcsms est prvu aux articles L. 312-7 et r. 312-194-1 et s. du code de laction sociale et des familles. Gcs et Gcsms prsentent de multiples ressemblances dans leur procdure de cration, dans leur objet, dans leurs grands principes de fonctionnement. noTer Le Gcsms sera loutil de coopration retenir lorsque la mutualisation des moyens concernera des partenaires du secteur social et mdico-social et/ou aura pour objet certaines activits propres au secteur social ou mdico-social. Le tableau suivant compare le Gcs et le Gcsms
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GCS TeXTeS MeMBreS art. L. 6133-1 et s. du code de la sant publique tablissements de sant tablissements mdico-sociaux professionnels mdicaux libraux organismes ou professionnels de sant (autres que les professionnels mdicaux libraux) condition dtre autoriss par le directeur de lagence rgionale de sant oBJeT pas de limite : toutes les activits relevant de ses membres mutualisation des moyens, des ressources et des activits de ses membres intervention commune de professionnels mdicaux pUi = support Gcs possible biologie = support possible rseau de sant = support possible
GCSMS art. L.312-7 du code de laction sociale et des familles art. r. 312-194-1 et s. du code de laction sociale et des familles professionnels des secteurs sociaux et mdico-sociaux professionnels sanitaires tablissements et personnes gestionnaires de services sociaux et mdico-sociaux tablissements de sant (publics ou privs) mutualisation des moyens et des ressources interventions communes des professionnels des secteurs sociaux, mdico-sociaux et sanitaires exercice des missions et des prestations assures par les tablissements ou services sociaux et mdico-sociaux membres et dans ce cas possibilit dtre titulaire dune autorisation ou dexploiter une autorisation mise disposition par lun des membres prparation de fusion ou du regroupement cration de rseaux sociaux et mdico-sociaux exercice des activits dans les domaines de laction sociale et mdico-sociale cration et gestion des quipements ou service dintrt commun ou des systmes dinformation ncessaires lactivit des membres mise en uvre dactions concourant lamlioration de lvaluation de lactivit des membres et de leurs prestations dfinition dactions de formation destination des personnels des membres pUi = support possible partir du 1er janvier 2011
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aUToriSaTionS
possibilit dtre titulaire dune autorisation dquipements lourds possibilit dtre titulaire dune autorisation de pUi possibilit dtre titulaire dune autorisation dactivits de soins pour le Gcs tablissement de sant
possibilit dtre titulaire dune autorisation pour exercer les missions et les prestations assures par les tablissements ou services sociaux et mdico-sociaux membres ou de bnficier, dans ce cas, de la mise disposition de lautorisation de lun des membres partir du 1er janvier 2011, possibilit dtre titulaire dune autorisation de pUi
STaTUT FinanCeMenT crdits Fmespp miGac
droit public ou droit priv
contribution des membres CoMPTaBiLiT inSTanCeS dfinition du rgime comptable au regard du statut du Gcs : comptabilit de droit public ou de droit priv possibilit de crer un comit restreint assemble gnrale administrateur dfinition du rgime comptable au regard du statut du Gcsms et de lobjet de la coopration
46. Le groupement de coopration sanitaire rig en tablissement de sant

Le GCS rig en tablissement de sant est lune des nouveauts majeures de la loi HPST. Le GCS, qui est rig en tablissement de sant, est un GCS de moyens qui demande et obtient une ou plusieurs autorisations dactivits de soins. Aussi, les rgles concernant le GCS de moyens (membres, statut, etc.) sont applicables au GCS rig en tablissement de sant. Cest partir du GCS de moyens existant et donc du corpus juridique qui lui est applicable que lon dtermine si le GCS est rig en tablissement de sant priv ou en tablissement public de sant.
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La coopration entre tabLissements de sant u Le GroUpement de coopration sanitaire riG en tabLissement de sant
TEXTES DE RFRENCE art. L. 6133-7 L. 6133-8 du csp art. r. 6133-12 et s. du csp
DISPOSITIF
a) Lrection du GCS de moyens en tablissement de sant
Le GCS de moyens, ds lors quil est titulaire dune ou de plusieurs autorisations dactivits de soins, est rig en tablissement de sant. Seules les autorisations dactivits de soins le permettent. Le GCS titulaire dune autorisation de PUI ou dune autorisation dquipement matriel lourd na pas vocation tre tablissement de sant. Lrection du GCS de moyens en tablissement de sant peut intervenir selon deux modalits. Pour les GCS de moyens crs antrieurement une demande dautorisation dactivits de soins, lorsque le directeur gnral de lagence rgionale de sant accorde, pour la premire fois une autorisation dactivits de soins un GCS, dont il a antrieurement approuv et publi la convention constitutive, il rige dans la mme dcision le groupement en tablissement de sant et inscrit lchelle tarifaire qui lui est applicable. Pour les GCS de moyens crs, de manire concomitante, une demande dautorisations dactivits de soins, le directeur gnral de lagence rgionale de sant dcide aux termes dun mme acte : lapprobation de la convention constitutive du groupement ; la dlivrance de lautorisation dactivits de soins lrection du groupement en tablissement de sant ;
lchelle tarifaire applicable au groupement rig en tablissement de sant. Dans les deux cas, la dcision du directeur gnral de lagence rgionale de sant porte ses effets de droit, au jour de sa publication au recueil des actes administratifs de la rgion. en cas de retrait ou de non-renouvellement de lautorisation dactivits de soins accord un GCS rig en tablissement de sant par le directeur gnral de lagence rgionale de sant, des dispositions spcifiques sappliquent. Si le retrait ou le non-renouvellement concerne un GCS rig en tablissement de sant priv et si ce dernier ne dtient alors plus aucune autorisation dactivits de soins, le directeur gnral de lagence rgionale de sant lui retire galement la qualit dtablissement de sant priv. Si le retrait concerne un tablissement public de sant et si ce dernier ne dtient alors plus aucune autorisation dactivits de soins, le directeur gnral de lagence rgionale de sant prononce la suppression de ltablissement public de sant.
b) Le statut du GCS tablissement de sant

Le statut juridique du nouvel tablissement de sant est dtermin par la nature juridique du GCS de moyens constitu antrieurement ou de manire concomitante. Le GCS de moyens de droit priv est rig en tablissement de sant priv. Le GCS de moyens de droit public est rig en tablissement public de sant. noTer du statut du Gcs tablissement de sant dcoule le rgime juridique applicable au groupement en ce qui concerne la comptabilit, les personnels recruts, les biens, et le financement
c) Les consquences de la qualit dtablissement de sant

Ds lors que le GCS est tablissement de sant, il est tenu de respecter les droits et obligations pesant sur les tablissements de sant. titre dexemple, le GCS tablissement de sant garantit tous ses patients lgal accs des soins de qualit, la continuit et la scurit des soins, la permanence de laccueil et de la prise en charge ou lorientation vers un autre tablissement. Si le GCS est rig en tablissement de sant priv, cet tablissement reste rgi par les rgles des groupements de coopration sanitaire. Il est tenu en sus des rgles applicables aux tablissements de sant privs. Si le GCS est rig en tablissement public de sant, ltablissement public de sant cr se substitue au GCS dans lensemble de ses droits et obligations et met en place les instances de fonctionnement et de gouvernance des tablissements publics de sant.
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Lorsque le GCS tablissement de sant comprend des tablissements de sant sous chelle tarifaire diffrente, il peut opter pour lchelle tarifaire publique ou lchelle tarifaire prive. Dans ce cas, le directeur de lagence rgionale de sant dcide de lchelle tarifaire applicable. Cette dcision du directeur gnral de lagence rgionale de sant intervient, aprs avoir pris connaissance de loption exprime par le groupement, sur la base de diffrents critres : la nature juridique de la majorit des membres ; lchelle tarifaire de la majorit des membres ; lchelle tarifaire applicable aux membres majoritaires au capital ; lchelle tarifaire applicable aux membres participant majoritairement aux charges de fonctionnement du groupement ; lchelle tarifaire applicable la part majoritaire de lactivit prvisionnelle du groupement. noTer en cas de dsaccord sur le tarif propos par le groupement, le directeur gnral de lagence rgionale de sant fait part au groupement dans le dlai dun mois des motifs fondant son dsaccord. Le groupement dispose alors du mme dlai pour tayer ou modifier son choix. dfaut daccord entre le groupement et le directeur gnral de lagence rgionale de sant, ou dfaut doption exerce par le groupement, le directeur gnral de lagence rgionale de sant dcide de lchelle tarifaire applicable en se fondant sur les critres prcdemment voqus. Lchelle tarifaire ainsi fixe est porte dans la convention constitutive du groupement. Elle est valable pour toute la dure du groupement, sauf modifications de la composition du groupement. La modification de lchelle tarifaire applicable fait lobjet dune dlibration adopte lunanimit des membres et approuve par le directeur gnral de lagence rgionale de sant. Les modalits de rmunration des mdecins libraux intervenant auprs des patients du GCS tablissement de sant ont t prvues par le code de la sant publique : lorsque le GCS tablissement de sant est financ par application des tarifs des prestations dhospitalisation des tablissements publics de sant et des tablissements privs but non lucratif, la rmunration des mdecins libraux est verse sous forme dhonoraires par le GCS. Le tarif de lacte ainsi vers au mdecin est rduit dune redevance reprsentative des moyens mis sa disposition par le GCS ; lorsque le GCS tablissement de sant est financ par application des tarifs des prestations dhospitalisation des cliniques prives but lucratif, la rmunration des mdecins est verse sous la forme dhonoraires, directement par lassurance-maladie au mdecin lorsque celui-ci est libral et au groupement de coopration sanitaire lorsque le mdecin est salari.
noTer Ltablissement public de sant constitu sera dot dun directeur, dun directoire, dun conseil de surveillance et dinstances de reprsentation des personnels. Il existe cependant des spcificits : le directeur du GCS tablissement public de sant exerce en plus les fonctions dadministrateur du groupement ; une composition particulire est prvue pour son conseil de surveillance. Il comporte : cinq reprsentants des collectivits territoriales ou de leurs groupements, dsigns par les assembles dlibrantes des collectivits territoriales ou de leurs groupements sur le territoire desquels les tablissements membres sont implants ; cinq reprsentants du personnel mdical et non mdical du GCS rig en tablissement de sant, dont trois dsigns par le comit technique dtablissement et deux dsigns par la commission mdicale dtablissement ; cinq personnalits qualifies, parmi lesquelles deux dsignes par le directeur gnral de lagence rgionale de sant et trois, dont deux reprsentants des usagers, dsigns par le prfet de dpartement. une composition particulire est prvue pour la commission mdicale dtablissement (CME). En sus des membres habituels, la CME comprend des reprsentants des professionnels mdicaux libraux ou salaris des tablissements ou services de sant membres qui exercent tout ou partie de leur activit en son sein.
d) Le financement du GCS tablissement de sant

Le GCS tablissement de sant est financ sur le fondement des rgles applicables aux tablissements de sant.
Il existe dsormais une distinction trs nette entre le GCS de moyens et le GCS tablissement de sant. Avant la loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires, le GCS ne pouvait pas avoir le statut dtablissement de sant. Pourtant, il pouvait tre autoris par le directeur de lagence rgionale de lhospitalisation soit exercer les missions dun tablissement de sant, soit assurer lexploitation dune autorisation dtenue par lun de ses membres et dispenser ce titre des soins remboursables aux assurs sociaux. Il pouvait galement raliser ou grer pour le compte de ses membres des quipements dintrts communs et dtenir ce titre des autorisations dquipements matriels lourds et des autorisations dactivits de soins. Dsormais, le GCS de moyens, qui dispose dune ou de plusieurs autorisations dactivits de soins, est un tablissement de sant. Ce statut dtablissement de sant emporte un certain nombre dobligations ncessaires la scurit de lexercice de ses missions. Le GCS est ainsi le seul outil de coopration qui peut se voir directement confier une activit de soins et qui peut, de ce fait, avoir la qualit dtablissement de sant.
Le GCS tablissement de sant est une forme de coopration trs aboutie qui sapplique un nombre limit de cooprations. Le lgislateur a certainement souhait rserver la possibilit dtre tablissements de sant aux GCS qui ont une activit suffisante pour mettre en place lensemble des dispositions ncessaires la prise en charge des patients.
RETENIR
Le GCS de moyens titulaire dune ou de plusieurs autorisations dactivits de soins est rig en tablissement de sant. Il exerce directement lactivit considre. Il possde ses propres patients. Il se voit appliquer les mmes rgles juridiques que les autres tablissements de sant, et les patients disposent des mmes droits. Il est financ comme un tablissement de sant et dispose, en fonction de son statut, des instances analogues.
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47. Le rle des agences rgionales de sant en matire de coopration

Dans chaque rgion, une agence rgionale de sant (ARS) a pour mission de dfinir et de mettre en uvre un ensemble coordonn de programmes et dactions concourant notamment la ralisation, lchelon rgional et infrargional : des objectifs de la politique nationale de sant ; des principes de laction sociale et mdico-sociale. Plus prcisment, les ARS sont charges : de mettre en uvre au niveau rgional la politique nationale de sant publique dfinie, en liaison avec les autorits comptentes dans les domaines de la sant au travail, de la sant scolaire et universitaire et de la protection maternelle et infantile ; de rguler, dorienter et dorganiser, notamment en concertation avec les professionnels de sant loffre de services de sant, de manire rpondre aux besoins en matire de soins et de services mdico-sociaux, et garantir lefficacit du systme de sant. La coopration sanitaire est lun des outils de pilotage du systme rgional de sant, plac sous la responsabilit de lagence rgionale de sant.
TEXTES DE RFRENCE art. L. 1431-2 du csp art. L. 1434-1 du csp art. L. 1434-9 du csp art. L. 6122-7 du csp art. L. 6131-1 et L. 6131-2 du csp art. 22 ii de la loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires circulaire n dHos/e1/F2/03/2009/292 du 21 septembre 2009 relative au financement par le fonds pour la modernisation des tablissements de sant publics et privs 2009 de projets visant favoriser les cooprations entre tablissements
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La coopration entre tabLissements de sant u Le rLe des aGences rGionaLes de sant en matire de coopration
DISPOSITIF
a) Avec la mise en place des ARS, la coopration entre acteurs du champ de la sant a vocation surmonter les cloisonnements traditionnels entre secteurs hospitalier, mdico-social et mdecine de ville
Cette perspective est illustre par le projet rgional de sant (PRS) et, plus particulirement, par le schma rgional dorganisation des soins (SROS). Le projet rgional de sant relve de la comptence du directeur gnral de lARS. Il dfinit les objectifs pluriannuels des actions que mne lagence rgionale de sant dans ses domaines de comptences
ainsi que les mesures tendant les atteindre. Il sinscrit dans les orientations de la politique nationale de sant. Le projet rgional de sant est constitu dun plan stratgique rgional de sant, des schmas rgionaux de mise en uvre en matire de prvention, dorganisation des soins et dorganisation mdico-sociale, et de programmes dclinant les modalits spcifiques dapplication de ces schmas. Dans le projet rgional de sant, cest essentiellement le schma rgional dorganisation des soins qui prcise les projets de coopration. Le schma rgional dorganisation des soins prcise notamment les adaptations et les complmentarits de loffre de soins, les transformations et regroupements dtablissements de sant, ainsi que les cooprations entre ces tablissements. En particulier, le schma rgional dorganisation des soins fixe, en fonction des besoins de la population et par territoire de sant, les cooprations entre tablissements de sant. Le projet dtablissement et le contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens doivent tre compatibles avec le schma. Le contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens pass entre lagence rgionale de sant et chaque tablissement fixe les actions de coopration dans lesquelles ce dernier sengage.
LARS dispose dune palette doutils pour coordonner les actions des tablissements, les inciter cooprer ou, le cas chant, les y contraindre. Quatre catgories de mesures, prsentes ci-dessous, peuvent tre prises par le directeur gnral de lagence rgionale de sant. 1. Le directeur gnral de larS coordonne lvolution du systme hospitalier, notamment en vue de : ladapter aux besoins de la population et dassurer laccessibilit aux tarifs opposables ; garantir la qualit et la scurit des soins ; amliorer lorganisation et lefficacit de loffre de soins et matriser son cot ; amliorer les synergies interrgionales en matire de recherche. Afin datteindre ces objectifs, le directeur gnral de lARS peut demander aux tablissements publics de sant de : conclure une convention de coopration ou une convention de communaut hospitalire de territoire ; crer un groupement de coopration sanitaire ou un groupement dintrt public ; prendre une dlibration tendant la cration dun nouvel tablissement public de sant par fusion des tablissements de sant concerns. La demande est transmise au conseil de surveillance, au directoire et la commission mdicale des tablissements concerns. Elle prcise les consquences conomiques et sociales de laction de coopration ainsi que celles sur le fonctionnement de la nouvelle organisation des soins. Les objectifs du pilotage rgional de sant peuvent conduire le directeur de lagence rgionale de sant solliciter la mise en place dune coopration que nauraient pas initie spontanment les tablissements publics de sant. noTer si sa demande nest pas suivie deffet, le directeur gnral de lars peut prendre les mesures appropries, notamment une diminution des dotations de financement mentionnes larticle L. 162-22-13 du code de la scurit sociale, pour que les tablissements mettent en uvre laction de coopration exige par la tutelle rgionale (selon les cas, passation dune convention de coopration, cration dun groupement dintrt public ou dun groupement de coopration sanitaire). Lorsque la demande du directeur gnral de lars nest pas suivie deffet, il peut prononcer la fusion des tablissements publics de sant concerns. 2. Le directeur gnral de larS dispose, de manire transitoire, doutils incitatifs : larticle 22 ii de la loi HPST prvoit des incitations financires fortes en matire de coopration. Ainsi, jusquau 31 dcembre 2012, une partie des crdits daide la contractualisation mentionns larticle L.162-22-13 du code de la scurit sociale et
des crdits du fonds pour la modernisation des tablissements de sant publics et privs prvus larticle 40 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2001 (n 2000-1257 du 23 dcembre 2000) sont prioritairement affects au soutien des tablissements sengageant dans des projets de coopration, notamment des projets tendant la ralisation dune communaut hospitalire de territoire ou la constitution dun groupement de coopration sanitaire. noTer La circulaire n dHos/e1/F2/03/2009/292 du 21 septembre 2009 rserve 10 millions deuros sur le fonds pour la modernisation des tablissements de sant publics et privs (Fmespp) 2009 au soutien financier des projets de coopration. 3. Lautorisation dactivits de soins ou dquipements matriels lourds, dlivre par lagence rgionale de sant, peut tre subordonne lengagement de mettre en uvre des mesures de coopration. Cette condition pose lautorisation peut avoir pour finalit de favoriser lutilisation commune de moyens et la permanence des soins. noTer Lautorisation peut tre suspendue ou retire si les conditions doctroi, notamment celles relatives la mise en uvre dune action de coopration, ne sont pas respectes. Cette prrogative est ouverte aussi bien sagissant dautorisations dlivres des tablissements publics de sant qu des personnes prives (tablissements de sant privs ou mdecins libraux). 4. La cration dune communaut hospitalire de territoire peut tre impose. La demande du directeur gnral de lARS de conclure une convention de communaut hospitalire de territoire est alors justifie par les impratifs de qualit et de scurit des soins ou le constat dun dsquilibre financier important. Des mesures rglementaires doivent dterminer les modalits de mise en uvre de ce dispositif. La demande du directeur gnral de lARS est motive. Les conseils de surveillance des tablissements concerns se prononcent dans un dlai dun mois sur cette convention. Dans lhypothse o sa demande nest pas suivie deffet, le directeur gnral de lARS peut prendre toutes les mesures appropries pour que les tablissements concerns concluent une convention de communaut hospitalire de territoire.
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LARS a vocation dterminer la stratgie rgionale de loffre de soins. LARS peut impacter la stratgie des tablissements
publics de sant en imposant la coopration. En effet, le directeur de lARS dispose dun pouvoir coercitif important, via la procdure de dlivrance des autorisations ou encore lincitation la mise en uvre dactions de coopration. Si la demande du directeur de lARS nest pas suivie deffets, elle peut aboutir pour ltablissement de sant des mesures financires ou juridiques lourdes de consquences. Il faut noter que les comptences du directeur gnral de lagence rgionale de sant pour inciter les tablissements de sant cooprer ont peu volu. Le dispositif existait dj.
La loi HPST na fait quajouter les CHT aux demandes que le directeur gnral de lARS peut formuler des tablissements publics de sant pour les inciter cooprer.
RETENIR
Par le biais du projet rgional de sant, et particulirement du schma rgional dorganisation des soins, le directeur gnral de lARS dtermine les grandes orientations de la coopration hospitalire dans la rgion. Le directeur gnral de lARS peut galement imposer la mise en uvre dactions de coopration aux tablissements publics de sant.
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Glossaire BiBlioGraphie
GLoSSaire
Les numros renvoient aux fiches correspondantes
Agence rgionale de sant (ARS) Directeur gnral, 29 Comptences, 36, 47 Conseil de surveillance, 29 Autorisations Activits de soins, 35, 45, 46, 47 Coopration, 44, 45, 46, 47 quipements matriels lourds, 35, 45, 47 Pharmacie usage intrieur, 45 Procdure, 35 Transferts, 44
Conseil de surveillance Comptences, 3 Composition, 2 Dlibrations, 3 Fonctionnement, 2 Contrats Contrats damlioration de la qualit et de la coordination des soins, 33 Contrats dengagement de service public, 33 Contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens (CPOM), 5, 11, 20, 29, 32, 34, 36, 39, 44 Mdecins libraux, 7, 14, 24, 27 Coopration entre tablissements, 38, 39, 42, 43, 44, 45, 46, 47 Cooprations entre professionnels de sant, 24
B
Biologie mdicale, 23, 41, 45
157
u Glossaire
C
Centres de sant, 38, 39 Centre National de Gestion (CNG), 6, 7, 10, 24, 25, 33 Clinicien hospitalier, 24, 26 Cliniques ouvertes, 3, 42 Collectivits locales, 2 Comit de suivi de la rforme, 1 Comit technique dtablissement (CTE), 11, 20, 24, 28 Commissions de coordination, 29 Commission des relations avec les usagers et de la qualit de la prise en charge (CRUQPC), 10, 20, 21 Commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques (CSIRMT), 12, 20, 28 Commission mdicale dtablissement (CME), 5, 8, 9, 10, 20, 21, 22, 24, 28 Communauts dtablissements de sant, 42, 44 Communauts hospitalires de territoire (CHT) Cration, 43, 46 Fonctionnement, 44 Instances, 43 Membres, 43 Objet, 44 Rsiliation, 43 Concertation Directoire, 5, 7 Ples, 17 Confrence de territoire, 31 Confrence rgionale de la sant et de lautonomie (CRSA), 29, 30, 31
D
Dlgation de gestion, 17, 18 Dlgation de signature, 7, 14, 15, 17, 18 Dveloppement professionnel continu (DPC), 8, 10, 11, 12, 14, 17, 24 Directeur Chef dtablissement, 6, 7 Comptences, 7 Contractuel, 6, 24 Directeurs adjoints, 6, 7 Nomination, 25 Retrait demploi, 24 Directoire Composition, 4 Comptences, 5, 7 Concertation, 5, 7 Fonctionnement, 4
E
tablissements de sant privs dintrt collectif (ESPIC), 34, 43, 45 cole des Hautes tudes en Sant Publique (EHESP), 6 tat prvisionnel des recettes et des dpenses (EPRD), 3, 5, 7, 10 tablissements et services mdico-sociaux, 43, 45 tablissements publics de sant Administration provisoire, 6, 29, 36 Certification des comptes, 3 Compte financier, 3, 5, 7, 10 Organisation interne, 3, 5, 7, 10, 15, 16, 17 Programme dinvestissements, 3 Rapport annuel dactivit, 3, 10 Tutelle de lARS, 36
F
Formation Chef de ple, 14 Directeur, 6 Prsident de CME, 8
G
Gestion du risque, 3, 11, 12, 22 Groupement de coopration sanitaire (GCS) Convention constitutive, 45, 46 Groupement de coopration sanitaire de moyens, 45 Groupement de coopration sanitaire rig en tablissement de sant, 46 Membres, 45, 46 Objet, 45, 46 Instances, 45, 46 Prestations mdicales croises, 45
Ples dactivit Chef de ple, 13, 14, 24 Constitution des ples, 15 Contrat de ple, 14, 17, 20 Dlgations de signature, 7, 14, 15, 17, 18 Nominations, 13 Projet de ple, 19 Structures internes, 15, 16 Ples de sant, 38 Politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins, 3, 5, 7, 8, 9, 10, 20, 21, 22 Prparation des mdicaments, 22 Prsident de CME, 2, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 20, 24, 25, 26, 28 Professionnels de sant libraux, 7, 14, 24, 27 Projet dtablissement, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 17, 19, 23, 27, 30, 32, 39, 47 Projet de soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques, 12, 20 Projet mdical, 4, 5, 7, 8, 10, 15, 17, 19, 31, 32 Projet rgional de sant (PRS), 39, 46
158
u Glossaire
Groupement de coopration sociale et mdico-sociale (GCSMS), 42, 45 Groupement dintrt conomique (GIE), 42 Groupement dintrt public (GIP), 42
H
Hpital local, 2, 24, 27 Hospitalisation domicile (HAD), 22, 35, 37
Q
Qualit Certification, 8, 10, 20 Circuit du mdicament, 22 Conditions daccueil et de prise en charge des usagers, 3, 5, 7, 8, 10, 11, 20, 21, 22 Responsabilits, 20
I
Incompatibilits, 2, 4, 8, 13 Indemnit, 8, 14 Indicateurs, 20, 21, 22 Internes, 10, 33
R
Rglement intrieur, 2, 3, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 14, 16, 24, 25, 27, 28 Rseaux de sant, 3, 29, 30, 31, 32, 33, 38, 40 Ressources humaines Personnels mdicaux, 2, 14, 17, 24 Personnels non mdicaux, 11, 24 Transferts de personnels, 42, 44 Reprsentation des professionnels de sant, 9, 10, 11, 12
M
Maison de sant pluri-professionnelle, 39 Mdecin libral, 7, 24, 27 Mdicament, 9, 10, 22, 37, 40 Missions de service public, 34
O
Objectifs quantifis de loffre de soins (OQOS), 30, 32, 35
S
Schmas Schma rgional de prvention, 30 Schma rgional dorganisation des soins (SROS), 30 Schma rgional dorganisation mdico-sociale, 30 Service public, 34 Soins de premier et second recours, 38 Strilisation, 22, 45 Syndicat interhospitalier (SIH), 42, 44
P
Patrimoine hospitalier, 43 Permanence des soins, 10, 17, 20, 27, 29, 33, 34, 38, 40, 41, 45, 47 Pharmacie usage intrieur (PUI), 22, 45 Plan stratgique rgional de sant, 30
T
Tlmdecine, 44 Territoire de sant, 31
BiBLioGraPHie
Ouvrages
Ouvrages spcialiss
J.-M. Clment, La nouvelle loi Hpital Patients Sant Territoires Analyse, critique et perspectives, Les tudes Hospitalires, octobre 2009. Sous la direction dE. Couty, C. Kouchner, A. Laude, D. Tabuteau, La loi HPST-Regards sur la rforme du systme de sant, Presses de lEHESP, janvier 2010. O. Dupuy, La rforme de lhpital (loi du 21 juillet 2009), Heures de France, octobre 2009. V. Gardeil, B. Tessier sous la direction de Matre Lina Williate-Pelliteri, Le guide HPST, Lexante ditions, 2010. C. B-Esper, B. de Lard, D. Jaafar, S. Marzoug, S. Sgui-Saulnier, H. Tanguy, Toute la coopration en 40 fiches, ditions CNEH, mai 2010.
Ouvrages gnralistes jour de la loi HPST

M. Dupont, C. Bergoignan-Esper, C. Paire, Droit hospitalier, Dalloz, novembre 2009. D. Truchet, Droit de la sant publique, Mmento Dalloz, novembre 2009.
159
u BiBlioGraphie
Revues
Actualits JuriSant, La loi HPST la loupe, n 66, juillet-aot 2009. Actualits JuriSant, La rforme de la biologie mdicale, n 70, juin-juillet 2010. AJDA, La rforme du systme de sant, n 40, 30 novembre 2009. RDSS, La loi Hpital, patients, sant et territoire , septembre-octobre 2009, n 5.
Articles
C. B-Esper, Les formes de coopration dans la loi HPST Avances et manques, Gestions hospitalires, n 489, octobre 2009, p. 481. C. B-Esper, Les formes nouvelles de coopration des acteurs de sant : entre innovation et modernisation, RDSS n 5, octobre 2009, p. 806. E. Bichier, F. Fellinger, Gouvernance polaire : la loi ne rgle pas tout, RHF, novembre-dcembre 2009, n 531, p. 39 M. Borgetto, C. B-Esper, La loi Hpital, patients, sant et territoire , RDSS, septembre-octobre 2009, n 5, p. 789. J.-M. Budet, Les territoires de la loi HPST, Gestions Hospitalires, octobre 2009, n 489, p. 477. J.-M. Budet, Gouvernance hospitalire Nouveaux repres et constantes, Gestions Hospitalires, mai 2010, n 496, p. 341. C. Bugnon, La rforme de lhpital public, Revue de droit public et de la science politique en France et ltranger, 20 octobre 2010, n 1, p. 29. C. Castaing, Les agences rgionales de sant : outil dune gestion rnove ou simple relais du pouvoir central, AJDA, 30 novembre 2009, n 40, p. 2212. F. Chaltiel, La loi portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires devant le conseil constitutionnel, Les Petites Affiches, 10 aot 2009, n 158, p. 3. M. Contis, La tlmdecine : nouveaux enjeux, nouvelles perspectives juridiques, RDSS, mars-avril 2010, n 2, p. 235. D. Cristol, Prvention et sant publique, RDSS, septembre-octobre 2009, n 5, p. 832.
B. Darde, Loi HPST La dlgation de signature, Gestions Hospitalires, fvrier 2010, n 493, p. 126. J.-P.. Didier, La nouvelle gouvernance lhpital et la fonction publique, La Semaine Juridique Administrations et Collectivits territoriales, 21 septembre 2009, n 39, p. 2223. M. Dupont, La nouvelle gouvernance des tablissements publics de sant : laboutissement dune longue mutation ?, RDSS, septembre-octobre 2009, n 5, p. 791. C. Evin, G. Vincent, HPST Les propositions de la FHF, RHF, janvier fvrier 2009, n 526, p. 63 C. Evin, Communauts hospitalires de territoire et groupements de coopration sanitaire aprs la loi HPST, RHF, septembre-octobre 2009, n 530, p. 12. R. Lafore, La loi HPST et les tablissements et services sociaux et mdico-sociaux, RDSS, septembre-octobre 2009, n 5, p. 858. B. de Lard et H. Tanguy, Le nouveau pilotage rgional du systme de sant par les agences rgionales de sant, RDSS, septembre-octobre 2009, n 5, p. 845. D. Larose, La communaut hospitalire de territoire, nouvel ornithorynque juridique, RHF, septembre-octobre 2009, n 530, p. 20. L. Levoyer, La participation des collectivits territoriales au financement des politiques locales de sant, La Semaine Juridique Administrations et Collectivits territoriales, 21 septembre 2009, n 39, p. 2225.
160
u BiBlioGraphie
L. Levoyer, Nouvelle gouvernance de la sant : quelle place pour les collectivits territoriales ?, AJDA, 30 novembre 2009, n 40, p. 2219. A. Madoire, S. Pan, A. Paty, F. Prigneau, Du rapport Larcher la loi HPST La rforme de la gouvernance, Gestions Hospitalires, janvier 2010, n 492, p. 9. M.-L. Moquet-Anger, Les aspects de la nouvelle organisation territoriale de la sant, La Semaine Juridique Administrations et Collectivits territoriales, 21 septembre 2009, n 39, p. 2224. J. Moret-Bailly, La loi HPST et laccs aux soins, RDSS, septembre-octobre, n 5, 2009, p. 820. C. Parpex, La rforme du secteur mdico-social dans la loi HPST, Gazette du Palais, 26 juin 2010, n 177, p. 8. J.-M. Pontier, Une rforme de lhpital sous le signe de la modernisation et de lefficacit, AJDA, 30 novembre 2009, n 40, p. 2205. J. Saison-Demars, Un patron dans lhpital : mythe ou ralit ?, AJDA, 3 mai 2010, n 16, p. 888. D. Tabuteau, La politique de sant, des lois daot 2004 la loi HPST, RDSS, juillet-aot 2009, n 4, p. 595. H. Tanguy, HPST : management tous les tages, Les cahiers hospitaliers, mai 2010, n 267, p. 8. H. Tanguy, Les ples dans HPST : acte II, JADH, mars-avril 2010, n 26. H. Tanguy, La valse de la recomposition hospitalire, Gestions Hospitalires, octobre 2009, p. 469. P. Villeneuve, Une nouvelle approche territoriale de loffre de soins propos de la loi du 21 juillet 2009, Semaine Juridique dition Gnrale, 7 septembre 2009, n 37, p. 210.
Ce guide a t labor avec la participation du CNEH.
Ce guide est galement disponible sur : www.sante.gouv.fr et www.anap.fr

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La Loi HPST LhpitaL

les cls pour comprendre

Les instances et leurs acteurs

Les ples dactivit clinique et mdico-technique

La qualit et la scurit des soins

Les modalits dorganisation et de gestion des ressources humaines

La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre

III. La coopration entre tablissements de sant

Glossaire page 157 Bibliographie page 159

La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre

LORgANiSATiON iNTERNE dE LHPiTAL

La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre

1. Larchitecture gnrale de lorganisation interne de lhpital

La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre

Larchitecture nouvelle traduit la nouvelle rpartition des comptences

Cette architecture nouvelle doit faire lobjet dune valuation

Une architecture fonde sur la comptence et la responsabilit

La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre

lorganiSation interne de lhpital u larchitecture gnrale de lorganiSation interne de lhpital

LES iNSTANCES ET LEURS ACTEURS

lorganiSation interne de lhpital u le conSeil de Surveillance : compoSition et fonctionnement

c) Dsignation des membres

La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre

f) Membres avec voix consultative

La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre

La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre

3. Le conseil de surveillance comptences

a) La comptence gnrale : se prononcer sur la stratgie et exercer le contrle permanent de la gestion

c) La comptence consultative : titre essentiel, la politique qualit de ltablissement

La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre

d) Le rle de proposition en matire de communaut hospitalire de territoire

e) Linformation du conseil de surveillance, principalement sur lEPRD et le programme dinvestissements

f) Le rle de nomination du commissaire aux comptes

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4. Le directoire composition et fonctionnement

La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre

b) Fin des fonctions de membre du directoire

1. lexclusion donc des vice-prsidents et du prsident de la commission des soins infirmiers.

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b) Le directoire conseille le directeur

c) Le directoire est obligatoirement concert

d) Le directoire approuve le projet mdical

La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre

notEr le directoire dtient ce titre une comptence dcisionnelle.

La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre

6. Le directeur nomination, retrait demploi, valuation, formation

La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre

d) La formation dans le cadre de la prise de fonction

b) Le retrait demploi du directeur

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FoCUS SUr La ProCdUrE dE nomination

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b) Le directeur dispose de comptences de gestion aprs concertation du directoire

a) Le directeur dispose dune comptence gnrale dans la conduite de ltablissement

La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre

La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre

8. Le prsident de la commission mdicale dtablissement

La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre

FoCUS SUr LE ProJEt mdiCaL

La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre

9. La commission mdicale dtablissement composition et fonctionnement

La Loi HPSt LHPitaL : les cls pour comprendre

d) Prsident et vice-prsident de la CME