CALON ANGGOTA KPU

Kepada Yth. Ketua Tim Seleksi Calon Anggota KPU dan Calon Anggota Bawaslu Jln. Medan Merdeka Utara No. 7 Jakarta Pusat 10110 Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Tempat/ Tanggal lahir Alamat Pendidikan Terakhir : : : :

Berdasarkan pengumuman Pendaftaran Calon Anggota KPU dan Calon Anggota Bawaslu Nomor 01/TIMSEL/XII/2011 Tanggal 15 Desember 2011, bersama ini disampaikan permohonan untuk menjadi Calon Anggota KPU. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan surat keterangan meliputi : Fotocopy KTP yang masih berlaku; Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 6 lembar; Surat permohonan yang ditandatangani di atas materai; Daftar riwayat hidup yang ditandatangani di atas materai; Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 yang dibuat dan ditandatangani di atas kertas bermaterai; Fotocopy ijazah pendidikan formal dari jenjang pendidikan Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah s.d Perguruan Tinggi (S1) yang disahkan oleh pejabat yang berwenang; Fotocopy sertifikat,atau publikasi dan/atau karya tulis yang menunjukkan bahwa calon memiliki pengetahuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan pemilu; Surat keterangan sehat jasmani dan rohani berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang dibuktikan dengan surat kesehatan dari rumah sakit pemerintah termasuk Puskesmas; Keterangan pengunduran diri dari keanggotaan dalam partai politik, jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah pada saat mendaftarkan sebagai calon: Surat pernyataan pengunduran diri dari keanggotaan partai politik, jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah yang ditandatangani di atas materai; Surat keputusan pengurus partai politik tentang pemberhentian sebagai anggota partai politik atau Surat keputusan dari pejabat yang berwenang tentang pemberhentian bagi calon yang menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah. Surat pernyataan tidak pernah atau tidak lagi menjadi anggota partai politik; Surat keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih yang dikeluarkan oleh pengadilan negeri; Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu yang ditandatangani di atas materai; Surat pernyataan bersedia tidak menduduki jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih yang ditandatangani di atas materai; Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri apabila menikah dengan sesama Penyelenggara Pemilu yang ditandatangani di atas materai. Demikian lamaran dan pernyataan yang saya buat di atas adalah benar dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi berdasarkan hukum yang berlaku, jika dikemudian hari terbukti keterangan saya ini tidak benar. Tempat : Tanggal : Yang membuat pernyataan, (materai Rp. 6000)

(nama lengkap)