Tratamiento del paciente quemado, fase aguda La mejor forma de tratar las quemaduras que afecta de forma evidente

a todo el grosor de la piel es la escisin y la aplicacin de un injerto en cuanto sea factible. Los objetivos del tratamiento de una quemadura son garantizar el entorno ptimo para la renovacin de la epidermis, si pudiera ocurrir, evitar cualquier lesin aadida a la piel o a los tejidos ms profundos y evitar complicaciones secundarias. La necesidad del oxgeno, aminocidos y sustrato energtico de una herida requiere de una perfusin efectiva de la misma. El entorno de una herida es relativamente hipxico. El uso de la presin subatmosfrica puede ser til para reducir el edema y favorecer la perfusin. Un abordaje frecuente en el tratamiento de las quemaduras consiste en limpiar y desbridar la herida cada da o dos veces al da, volviendo a aplicar el vendaje. El vendaje cumple con tres funciones: Confort: el vendaje protege a la superficie de la herida de las corrientes de aire del entorno, absorbe y contiene las secreciones de la herida y, si est bien construido, tambin proporciona una accin de frula, para mantener una posicin deseable para la funcin Metabolismo: reduce la prdida de calor por evaporacin y reduce el estrs por fro y los escalofros. Proteccin: puede aislar la herida, por lo que se recuperan pocos microorganismos, o ninguno. El vendaje habitual para una quemadura para heridas que se limpian y desbridan con frecuencia consiste en una malla relativamente fina que contiene o se coloca sobre una crema o lquido antimicrobiano. A continuacin la herida se venda con varias capas de gasa en almohadillas o rollos. Las quemaduras no slo daan la barrera normal de la piel, sino que tambin deterioran las defensas inmunitarias del husped, los frmacos antimicrobianos administrados por va sistmica no suelen alcanzar los niveles teraputicos por

difusin hasta la superficie de la herida. La piel normal alberga flora bacteriana escasa formada principalmente por difteroides y Staphylococcus epidemis y, en ocasiones, S. aereus. Las bacterias gramnegativas no estn presentes en la piel normal. Despus de un perodo inicial, cuando la herida aparentemente es estril, es tpico el predominio de grampositivas, posteriormente aparecen gramnegativas. Es ms frecuente encontrar Pseudomonas, Enterobacter, Serratia y Acinetobacter. El objetivo del tratamiento tpico profilctico es retrasar inicialmente y minimizar despus la colonizacin de la herida. Los frmacos profilcticos que se utilizan con mayor frecuencia se mencionan a continuacin. Solucin de nitrato de plata al 0.5%: es eficaz frente a la mayora de las cepas de Staphylococcus y Pseudomonas y tambin es activo frente a muchos de los grmenes aerobios gramnegativos. Concentraciones mayores del 5% son txicas para los tejidos. La aplicacin de nitrato de plata es relativamente indolora. Se usa para saturar vendajes de gasa. Los vendajes se deben humedecer a intervalos de 2 horas para impedir que las concentraciones de plata alcancen niveles histotxicos. El frmaco tie todo lo que toca de un color marrn o negro. Actualmente no se utiliza mucho por su propiedad de tincin. Sulfadiacina de plata: se comercializa en una concentracin al 1% en una base de crema hidrosoluble. La aplicacin es indolora y no tie la ropa u otros objetos. Tiene actividad in vitro frente a una amplia variedad de microorganismo, incluido S. aereus, E. coli, especies de Kleibsiella, Pseudomonas aeruginosa, especies de Proteus y Candida albicans. El frmaco penetra mal en la costra. Se ha propuesto que la sulfadiacina de plata tiene un efecto txico directo en la mdula. El frmaco se aplica normalmente diariamente o dos veces al da. Cuando se usa en quemaduras drmicas superficiales, se forma tpicamente una seudocostra amarilla o gris despus de varios das. Esta pelcula se levanta con facilidad, dejando un lecho de la herida sano y superficial debajo de ella.

Acetato de mafenida: se comercializa en una crema base hidrosoluble con una concentracin al 11.1% y ms recientemente, como una solucin al 5%. Tiene una actividad antibacteriana excelente frente a la mayora de las especies grampositivas, incluidos los Clostridium, pero una actividad limitada frente a algunos estafilococos. Tiene amplia actividad frente a la mayora de los patgenos gamnegativos, pero tiene una actividad antimictica mnima. El entusiasmo por su uso profilctico se moder pronto por tu toxicidad sistmica y por dolor considerable que produce su aplicacin. Las complicaciones pulmonares son un riesgo con el uso continuado y la toxicidad es ms frecuente cuando aumentan la superficie de la herida y la duracin del tratamiento. Nitrato de cerio-sulfadiacina de plata: el cerio tiene una actividad antimicrobiana in vitro y es relativamente no txico. La bacteriostasis de la herida puede ser ms eficiente con su uso comparado con la sulfadiacina de plata sola. La adicin de cerio a la sulfadiacina de plata puede ser til para los pacientes clnicamente inestables y que no son candidatos a una escisin rpida. La mezcla de cerio parece ser beneficiosa por su efecto en la costra. La costra que se forma es ms dura y quiz sella la herida ms eficazmente. En cuanto al tratamiento fisioteraputico la hidroterapia se considera un componente importante en el tratamiento de las lesiones agudas por quemaduras. Los objetivos y aplicaciones de la hidroterapia al cuidado de las quemaduras son parecidos al de otro tipo de heridas. Se utiliza como un componente del tratamiento inicial para limpiar, ablandar y liberar tejido necrtico. Sin embargo el desbridamiento de heridas por quemaduras resulta extremadamente doloroso porque las heridas son menos profundas y muchos nervios sensitivos estn todava intactos. Por tanto, lo normal es utilizar altas dosis de analgsicos durante este procedimiento. No obstante, el doctor Juan Miranda introdujo un avance en la tecnologa de desbridamiento utilizando un mtodo de rociado patentado con agua sper oxidada Microdacyn60 (antes Microcyn60) en el centro peditrico para quemados en el Hospital Civil de Guadalajara. Los hallazgos de los estudios de caso favorecen la visin de que este proceso reduce el dolor de desbridamiento as como la probabilidad de infecciones. El Microcyn

60 fue desarrollado por Oculus Inovative Sciens y su filial Oculus Technologies de Mxico, es una solucin superoxidada, es procesada con agua purificada y cloruro de sodio, libre de cloro menos de 10pp de slidos disueltos, es procesada a travs de electroqumica o proceso de oxidacin-reduccin. El agua purificada y la sal son los nicos materiales que se incluyen en su proceso de produccin. El resultado final de este proceso es agua altamente oxidada, con ph neutral (7.27.6) con cantidades controladas de iones de radicales libres. Sin embargo, segn un estudio el Microcyn 60 tanto a concentraciones mnimas inhibitoria como a concentraciones al 100% no tuvo ningn efecto bactericida sobre las bacterias Pseudomonas aeruginosa, Bacilo subtilis y Enterococo fecal. Como las heridas por quemaduras muchas veces son extensas, se usa el tanque de Hubbard con chorros para esta aplicacin aunque hay riesgo de infecciones nosocomiales. Por eso se han desarrollado nuevas tcnicas especiales sin inmersin para el tratamiento de las quemaduras. Estas tcnicas incluyen duchar al paciente mientras se encuentra en una superficie como una camilla, que permite que el agua salga mediante un drenaje. Esto presenta menor riesgo de infeccin ms no est indemne. La hidroterapia sin inmersin suele ser menos dolorosa y ms rpida. Si se utilizan tcnicas de inmersin, se recomienda aadir sal al agua para reducir la prdida de sodio del paciente y para reducir el riesgo de hiponatremia. La hidroterapia no slo se utiliza en el tratamiento inicial de las quemaduras, cuando hay tejido necrtico, sino que tambin en fases ms tardas de la recuperacin despus de haberse producido la reepitelizacin. En estas circunstancias el agua proporciona un entorno confortable para la realizacin de ejercicio y para el arco de movimiento pasivo y activo, que ayuda a prevenir contracturas y facilita ampliar el arco de movimiento en la zona de cicatriz. Cuando se aplica la irrigacin el clnico debe utilizar siempre guantes, un delantal impermeable y proteccin para los ojos, nariz y boca durante el tratamiento, ya que este tipo de tratamiento puede pulverizar lquido contaminado hacia el clnico. Se debe utilizar siempre el lquido limpio y templado para la irrigacin. Se

recomienda utilizar suero salino estril normal, as como antimicrobiano en el caso de infecciones de la herida. El tratamiento debe aplicarse una vez al da durante 5 a 15 minutos o el tiempo suficiente para hidratar escaras duras o ablandar bridas. La frecuencia y duracin apropiadas para el tratamiento dependern del tamao de la herida y de la cantidad de tejido necrtico, exudado u otras bridas presentes. Se debe aplicar hasta que se haya conseguido la hidratacin o desbridamiento adecuados. Despus se debe aplicar el vendaje adecuado. Terapia fsica en fases crnicas En el paciente quemado grave la ausencia de reserva cutnea sana y la importancia de los fenmenos inflamatorios locales y generales permiten la emergencia de las retracciones que constituyen por s mismas una patogenia prcticamente especfica. Las retracciones son ms visibles despus del segundo mes de evolucin, y pueden evoluciones durante 6 a 10 meses en ausencia de tratamientos. Para evitarlas las zonas lesionadas se colocan en el sentido del estiramiento cutneo mximo mediante la inmovilizacin segmentaria esttica alternada y se comprimen. Las zonas cicatriciales se someten por lo menos dos veces por da a posturas de estiramiento cutneo mximo para obtener, cuando la cicatriz es visible, un blanqueamiento que debe desaparecer progresivamente. El acortamiento de los tejidos blandos puede causar restricciones del arco de movilidad. El aumento de temperatura de los tejidos blandos aumenta temporalmente su extensibilidad, aumentando la longitud ganada con la misma fuerza de estiramiento al tiempo que reduce tambin el riesgo de lesin del tejido. Este aumento en la facilidad de estiramiento es resultado de la alteracin de la viscosidad del colgeno y de la alteracin de la matriz del colgeno. El ultrasonido pude penetrar hasta la profundidad de la mayora de las cpsulas articulares, tendones y ligamentos. En estudios se indica que el ultrasonido continuo aplicado con la suficiente intensidad y duracin para aumentar la temperatura de los tejidos puede aumentar la extensibilidad de los tejidos

blandos, combatiendo as el acortamiento. Los parmetros con mayores probabilidades de ser eficaces para esta aplicacin son una frecuencia de 1 a 3 MHz, dependiendo de la profundidad de los tejidos, una intensidad entre 0.5 a 1 W/cm2 cuando se utilice una frecuencia de 3MHz, y entre 1.5 y 2.5 W/cm2 cuando se utilice una frecuencia de 1MHz, aplicada durante 5 a 10 minutos. Para conseguir un efecto ptimo, se recomienda que se realice estiramiento durante el calentamiento con ultrasonido y se mantenga durante 5 a 10 minutos despus de la aplicacin del ultrasonido mientras que se enfra el tejido. En caso de edema residual, se practican sesiones de drenaje linftico manual que completa la accin de la compresin. La ducha filiforme efecta micromasajes con una presin de 5 a 17 bares. Se puede recurrir a ella a partir del tercer mes de la quemadura si la cicatrizacin es completa. Ayuda a la liberacin de las adherencias profundas, mejora el aspecto de la piel y el bienestar en general.

Referencias bibliogrficas Hendon D. Tratamiento de la herida. En: Tratamiento integral de las quemaduras.3 ed. Editorial Elsevier Masson, 2009: 98-102 Snchez 60. Rev F, Furuya Odon A, Mex, Arroniz marzo S, 2009; Gmez Vol A, 13 Gmez (1), L. :9-16

Comparacin de la accin bactericida de hipoclorito de sodio y Microcyn

http://www.medigraphic.com/pdfs/odon/uo-2009/uo091b.pdf

Oculus Technologies de Mxico. Qu hacer si alguien sufre una quemadura. 2012] [pgina en internet]. Mxico, 2012. http://www.oculus.com.mx/is/burns/burn2.php [consulta 4 de febrero de

Cameron M. Hidroterapia. En: Agentes fsicos en rehabilitacin de la investigacin a la prctica. 3 ed. Editorial Elsevier Saunders, 2009:245-282.

Rochet J, Wasserman D, Carsin H, DEsmoulire A, Aboiron H, Birraux D, et al. Rehabilitacin y readaptacin del adulto quemado. Enciclppedia mdico quirrgica, 26-280-c-10;

http://facilsalud.com/libros/ENCICLOPEDIAS%20DEPORTIVAS/Medicina%20Fisica/Aplicaci ones/quemaduras%20y%20cicatricez/Rehabilitacion%20Y%20Readaptacion%20Del%20Ad ulto%20Quemado.pdf [consulta de 2 de febrero 2012] Cameron M. Ultrasonido. En: Agentes fsicos en rehabilitacin de la investigacin a la prctica. 3 ed. Editorial Elsevier Saunders, 2009;181-182