SURAT KETERANGAN

Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Lurah . . . . . . . . . . . . .. . menerangkan bahwa : Nama Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : : : : Tempat/Tanggal lahir :

Adalah benar-benar sebagai warga RT . . . / RW . . . Dsn . . . . . . . . . .Desa/Kelurahan . . . . . . . . .Kecamatan . . . . . . . . . . . . . .Kab/Kota . . . . . . . . . . .yang keadaan perekonomiannya tidak/kurang mampu. Surat keterangan ini diberikan untuk mengajukan permohonan Bantuan Khusus Murid (BKM) putra putrinya, Nama Jenis Kelamin Pendidikan pada Alamat : : : SMAN 3 Blitar : Rt .../Rw . . .Dsn . . . . . . . .. . . . . .Desa/Kelurahan . . . . . . . . . Kecamatan.........................Kab/Kota . . . . .. . . . . . Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tempat/Tanggal lahir :

. . . . . . . . . . . . , . . . . . . . 2012 Kepala Desa/Lurah

.............. NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful