Anda di halaman 1dari 16

BAB II ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Suku bangsa Alamat No. MR : Bayi M : 8 bulan : Perempuan : Minang : Kampung Ladang Batang Anai Padang : 770018

Anamnesis (Alloanamnesis dari ibu kandung) Seorang anak perempuan umur 8 bulan masuk bangsal anak RS Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 14 januari 2012 dengan : Keluhan Utama: Berat badan semakin berkurang sejak 2 bulan yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang: - Demam sejak 2 bulan yang lalu, tidak tinggi, hilang timbul, tidak menggigil, tidak berkeringat, dan tidak kejang. Demam 2-3 hari/ minggu, hilang jika minum obat. - Berak-berak encer sejak 2 bulan yang lalu, tidak terus menerus, 2-3 hari/minggu, frekuensi 3-4x/hari, jumlah + 3-4 sendok makan/kali, kadang berlendir, tidak berdarah. Terakhir berak-berak encer 2 hari yang lalu, jumlah 2-3 sendok makan/kali, frekuensi 3-4 kali/hari. - Batuk pilek tidak ada, sesak napas tidak ada - Mual muntah tidak ada - Riwayat kontak dengan penderita batuk-batuk lama tidak ada
14

- Riwayat makan sebelumnya anak mendapat ASI dari lahir sampai usia 2 bulan, selanjutnya anak mendapat susu formula diberikan 5-6 kali perhari, 60 cc perkali 2 sendok takar susu. Bubur susu sejak usia 5 bulan, + 1 sendok takar perkali sebanyak 2 kali/hari dan biskuit 1 keping 2 kali sehari. - Sejak 2 bulan yang lalu anak hanya minum susu formula 3-4 kali/hari sebanyak 30 cc/kali dan bubur susu 2 kali sehari, sendok takar. - Sejak 1 minggu yang lalu anak kurang mau minum susu dan diganti dengan air putih saja. - Berat badan anak tertinggi 2 bulan yang lalu seberat 4.8 kg. 1 minggu yang lalu berat badan anak 3.8 kg. - Buang air kecil jumlah dan warna biasa, terakhir 3 jam yang lalu - Anak telah dibawa ke Puskesmas Ketaping dan dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang dengan keterangan gizi buruk + diare. Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga : Kakak pasien pernah menderita gizi buruk saat berusia 4 bulan (anak ke-2) Riwayat Kehamilan Ibu : Kehamilan cukup bulan, selama hamil tidak pernah menderita sakit berat, control teratur ke bidan, mendapat suntikan TT2x. Tidak ada riwayat makan obat-obatan, jamu dan mendapat penyinaran selama hamil. Riwayat Kelahiran : Lahir spontan di Rumah bersalin, cukup bulan, ditolong bidan, langsung menangis kuat, berat badan lahir 2600 gram, panjang badan lahir 47 cm Riwayat Makanan dan Minuman ASI Susu formula Buah biskuit Bubur susu : 0-2 bulan, 5-6 kali/hari, 60cc/kali, 2 sendok takar/kali : 2 bulan- sekarang : 5 bulan- sekarang 2x1 keping : 5 bulan-sekarang, 2x sehari, 1 sendok takar/kali

Riwayat Imunisasi :
15

BCG Polio DPT Hepatitis B Campak Kesan

: umur 1 bulan : 1 dan 2 bulan :::: imunisasi dasar tidak lengkap sesuai umur

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Tengkurap Duduk Merangkak Berdiri Berjalan Kesan : 4 bulan : 6 bulan :::: Perkembangan psikomotor terlambat

Riwayat Sosial Ekonomi Rumah semi permanen, sumber air minum dari sumur, buang besar di sungai, pekarangan ada tapi sempit, sampah dibakar Kesan : higiene dan sanitasi kurang

Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi Nadi Frekuensi napas Suhu Berat badan Panjang badan Status gizi : tampak sakit berat : sadar : 90/60 mmHg : 130x/menit : 36x/menit : 37.3 0C : 3.4 kg : 56 cm :

BB rehidrasi : 3.57 BB/U TB/U : 44.07% : 81.75%


16

Kesan

BB/TB

: 74.37%

: failure to thrive

Pemeriksaan fisik Kulit Lemak subkutan tipis, turgor kembali lambat, dermatosis (-) Kelenjar Getah Bening Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening Kepala Bentuk kepala bulat simetris, lingkar kepala 39 cm (< -2 SD standar Nellhaus) Rambut Pirang, tidak mudah rontok Mata Tampak cekung, air mata ada, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+ normal Telinga Tidak ada kelainan Hidung Napas cuping hidung tidak ada Mulut Mukosa mulut dan bibir kering, sianosis sirkum oral tidak ada Leher JVP 5-2 cmH2O Dada Paru Inspeksi : normochest, gerakan simetris saat statis dan dinamis, retraksi dinding dada tidak ada Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung
17

: fremitus sukar dinilai : sonor : bronkovesikuler, ronkhi tidak ada , wheezing tidak ada

Inspeksi Palpasi Perkusi A uskultasi Perut Inspeksi Palpasi

: iktus tidak terlihat : iktus teraba di LMCS RIC V : batas jantung sukar dinilai : irama teratur, bising tidak ada

: tidak tampak adanya distensi : supel, hati teraba 1/4-1/4, pinggir tajam, permukaan rata , limpa tidak teraba, turgor kembali lambat

Perkusi A uskultasi Alat kelamin

: timpani : bising usus (+) normal

Tidak ditemukan kelainan, status pubertas A1 P1 M1 Anus Colok dubur tidak dilakukan Anggota gerak Akral hangat, perfusi baik, reflek fisiologis +/+ normal, reflek patologis -/-

Pemeriksaan laboratorium Darah (14-01-2012) Hb Leukosit Hitung jenis Eritrosit Trombosit Retikulosit GDS Protein total Albumin Globulin Na/K/HCO3: 12,6 gr% : 16.000/mm3 : 0/1/7/45/47/13 : 4.290.000/mm3 : 485.000/mm3 :5 : 80 mg/dL : 7.2 g/dL : 4.35 g/dL : 2.85 g/dL : 136/4.1/15 mmol/L

18

Diagnosis kerja - Gizi buruk tipe marasmik dengan dehidrasi sedang + Diare kronik - Suspek TB paru

Terapi - Resomal 5cc/kgBB/NGT tiap 30 menit dalam 2jam I membaik, dilanjutkan Resomal

5cc/kgBB/NGT selang seling dengan F-75 35 cc tiap jam - Kotrimoksazol 2x (25mg SMX +5mg TMP/kgBB) - Vitamin A 1x100.000 IU - Asam folat 1x1mg

Rencana - Cek elektrolit, gula darah sewaktu, analisis gas darah, protein total, albumin, globulin, kolesterol - Makroskopis dan mikroskopis urin dan feses - Tes mantoux - Nilai rehidrasi 12 jam kemudian Hasil elektrolit : Na+ K+ Ca ++ Kesan : 136 mmol/L : 4.1 mmol/L : 8.1 mg/dL : dalam batas normal

Kimia darah : Protein total Albumin Globulin : 7.2 gr/dL : 4.35 gr/dL : 2.85 gr/dL

19

Kesan GDR Kesan

: dalam batas normal : 80 mg/dL : dalam batas normal

Kolesterol tidak dapat diperiksa di laboratorium IGD Analisis gas darah : PH : 7.37

PCO2 : 26 mmHg PO2 : 82 mmHg

HCO3- : 15 mmol BE SO2 : - 8.8 : 95%

Kesan : asidosis metabolic terkompensasi Rencana dan Terapi : tidak perlu koreksi Follow up setelah 12 jam perawatan (tanggal 15-01-2012, jam 06.00) : S/ Telah mendapat Resomal 5 cc/KgBB tiap 30 menit selama 2 jam I dan keadaan membaik, dilanjutkan dengan Resomal 5cc/KgBB selang seling dengan F-75 35 cc tiap jam O/ Intake masuk, toleransi baik, muntah tidak ada Demam tidak ada Sesak napas tidak ada Berak-berak encer tidak ada Buang air kecil jumlah biasa KU : berat Nadi : 120x/menit, Nafas : 30x/menit, T : 370C, BB : 3.6 kg

20

Mata Thorak Abdomen cepat

: tidak anemis, tidak ikterik, tidak tampak cekung : cord an pulmo dalam batas normal : distensi tidak ada, timpani, bising usus (+) normal, turgor kembali

Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik

A/ rehidrasi tercapai P/ F-75 8x 55 cc/NGT Kotrimoksazol 2x (25mg SMX +5mg TMP/kgBB) Vitamin A 1x100.000 IU Asam folat 1x1 mg

Follow up tanggal 16-01-2012 S/ - Intake masuk, toleransi baik, muntah tidak ada O/ Demam tidak ada Sesak napas tidak ada Berak-berak encer tidak ada Buang air kecil jumlah biasa KU : berat Nadi : 110x/menit, Nafas : 34x/menit, T : 37.20C, BB : 3.5 kg Mata Thorak Abdomen cepat Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik : tidak anemis, tidak ikterik, tidak tampak cekung : cord an pulmo dalam batas normal : distensi tidak ada, timpani, bising usus (+) normal, turgor kembali

Hasil Pemeriksaan Urin dan Feses : Urin Bilirubin (-), urobilinogen 1/LPB (+), albumin (-), glukosa (-), leukosit 1-2/ LPB, eritrosit 0-

21

Feses Makroskopis Mikroskopis : warna kekuningan, konsistensi lembek, darah (-), lendir (+) : leukosit 1-2/LPB, eritrosit 0-1/LPB, amuba (-), Ascariasis. L (-),

Ankilostoma (-), Oxiuris .V (-), Trikuris. T (-)

A/ hemodinamik stabil P/ F-75 8x 55 cc/NGT Kotrimoksazol 2x (25mg SMX +5mg TMP/kgBB) Vitamin C 1x35 mg Asam folat 1x1 mg Toleransi minum baik F-100 8x 55 cc/NGT

Mantoux test, cek kolesterol

Follow up tanggal 17-01-2012 S/ - Intake masuk, toleransi baik, muntah tidak ada O/ Demam tidak ada Sesak napas tidak ada Berak-berak encer tidak ada Buang air kecil jumlah biasa KU : berat Nadi : 120x/menit, Nafas : 33x/menit, T : 37.00C, BB : 3.5 kg Mata Thorak Abdomen cepat Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik : tidak anemis, tidak ikterik, tidak tampak cekung : cord an pulmo dalam batas normal : distensi tidak ada, timpani, bising usus (+) normal, turgor kembali

A/ Hemodinamik stabil P/ F-100 8x 55 cc/NGT Kotrimoksazol 2x (25mg SMX +5mg TMP/kgBB)


22

Vitamin C 1x35 mg Asam folat 1x1 mg Baca mantoux test tanggal 19-01-2012

Follow up tanggal 18-01-2012 S/ - Intake masuk, toleransi baik, muntah tidak ada O/ Demam tidak ada Sesak napas tidak ada Berak-berak encer tidak ada Buang air kecil jumlah biasa KU : berat Nadi : 108x/menit, Nafas : 32x/menit, T : 37.00C, BB : 3.5 kg Mata Thorak Abdomen cepat Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik : tidak anemis, tidak ikterik, tidak tampak cekung : cord an pulmo dalam batas normal : distensi tidak ada, timpani, bising usus (+) normal, turgor kembali

A/ hemodinamik stabil P/ F-100 6x 85 cc/NGT Kotrimoksazol 2x (25mg SMX +5mg TMP/kgBB) Vitamin C 1x35mg Asam folat 1x1 mg

Follow up tanggal 19-01-2012 S/ - Intake masuk, toleransi baik, muntah tidak ada O/ Demam tidak ada Sesak napas tidak ada Berak-berak encer tidak ada Buang air kecil jumlah biasa KU : berat Nadi : 104x/menit, Nafas : 32x/menit, T : 37.10C, BB : 3.5 kg
23

Mata Thorak Abdomen cepat

: tidak anemis, tidak ikterik, tidak tampak cekung : cor dan pulmo dalam batas normal : distensi tidak ada, timpani, bising usus (+) normal, turgor kembali

Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik : indurasi 7 mm : positif

Hasil tes mantoux Kesan

A/ hemodinamik stabil P/ F-100 6x 85 cc/NGT Kotrimoksazol 2x (25mg SMX +5mg TMP/kgBB) Vitamin A 1x35 mg Asam folat 1x1 mg Jika toleransi minum baik, naikkan F-100 6x100 cc Roentgen toraks AP-Lat

Ekspertise roentgen toraks : Pulmo : tampak infiltrat di perihiler dan parakardial, perpadatan (+) Cor : dalam batas normal

Kesan : proses spesifik A/ TB paru P/ INH 1x35mg Rifampisin 1x 50 mg Pirazinamid 1x 90 mg Vitamin B6 1x5 mg BTA lambung I,II,III Konsul supervisor dr, Finny Fitriyani, Sp.A(K)

Hasil konsul : setuju dengan diagnosis dan tatalaksana


24

Follow up tanggal 20-01-2012 S/ - Intake masuk, toleransi baik, muntah tidak ada O/ Demam tidak ada Sesak napas tidak ada Berak-berak encer tidak ada Anak mulai bisa senyum, dan telungkup Buang air kecil jumlah biasa KU : berat Nadi : 106x/menit, Nafas : 30x/menit, T : 37.00C, BB : 3.6 kg Mata Thorak Abdomen cepat Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik : tidak anemis, tidak ikterik, tidak tampak cekung : cor dan pulmo dalam batas normal : distensi tidak ada, timpani, bising usus (+) normal, turgor kembali

A/ hemodinamik stabil P/ F-75 100 6x 100 cc/NGT Vitamin C 1x35 mg Asam folat 1x1 mg OAT lanjut Vitamin B6 1x5mg BTA lambung I

Follow up tanggal 21-01-2012 S/ - Intake masuk, toleransi baik, muntah tidak ada Demam tidak ada Sesak napas tidak ada Berak-berak encer tidak ada Anak mulai bisa senyum, dan telungkup Buang air kecil jumlah biasa

25

O/ -

KU : berat Nadi : 104x/menit, Nafas : 32x/menit, T : 36.80C, BB : 3.6 kg Mata Thorak Abdomen cepat : tidak anemis, tidak ikterik, tidak tampak cekung : cor dan pulmo dalam batas normal : distensi tidak ada, timpani, bising usus (+) normal, turgor kembali

Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik

HAsil BTA lambung I : negatif A/ hemodinamik stabil P/ F-75 100 6x 120 cc/NGT Vitamin C 1x35 mg Asam folat 1x1 mg OAT lanjut Vitamin B6 1x5 mg BTA lambung II

Follow up tanggal 22-01-2012 BB Terapi : 3.65 kg : lanjut

Follow up tanggal 23-01-2012 BB Terapi : 3.65 kg : lanjut

Follow up tanggal 24-01-2012 BB : 3.7 kg

Hasil BTA lambung II : negative Rencana : Terapi lanjut BTA lambung III Follow up tanggal 25-01-2012
26

S/ - Intake masuk, toleransi baik, muntah tidak ada Demam tidak ada Sesak napas tidak ada Berak-berak encer sejak malam tadi, frekuensi 3x, jumlah 3-5 sdm/kali, tidak berlendir, tidak berdarah O/ Buang air kecil jumlah biasa KU : berat Nadi : 120x/menit, Nafas : 34x/menit, T : 36.70C, BB : 3.75 kg Mata Thorak Abdomen cepat Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik : tidak anemis, tidak ikterik, tidak tampak cekung : cor dan pulmo dalam batas normal : distensi tidak ada, timpani, bising usus (+) normal, turgor kembali

Hasil BTA lambung III : negatif A/ hemodinamik stabil P/ F-75 100 6x 120 cc/NGT Resomal 50cc/KgBB/BAB encer Asam folat 1x1 mg OAT lanjut

Follow up tanggal 26-01-2012 : BB Terapi : 3.7 kg : lanjut

Follow up tanggal 27-01-2012 : BB Terapi : 3.75 kg : lanjut + vitamin C 1x 35 mg

27

Follow up tanggal 28-01-2012 : BB Terapi : 3.75 kg : lanjut

Follow up tanggal 30-01-2012 : BB Terapi : 3.75 kg : lanjut + bubur susu 2x

Follow up tanggal 31-01-2012 : BB Terapi : 3.81 kg : lanjut

Follow up tanggal 01-02-2012 : BB Terapi : 3.9 kg : lanjut

28

BAB III Diskusi

Telah dilaporkan seorang pasien anak perempuan umur 8 bulan dengan diagnosis kerja gizi buruk tipe marasmus dengan dehidrasi sedang + diare kronik, dan suspek TB paru. Diagnosis kerja ditegakkan berdasarkan anamnesis berat badan yang semakin berkurang, pertumbuhan dan perkembangan yang terlambat dibanding anak seusianya dan disertai adanya berak-berak encer serta demam yang tidak tinggi. Dari riwayat makanan, anak hanya mendapat ASI sampai usia 2 bulan, dan dari riwayat keluarga didapatkan kakak pasien juga pernah menderita gizi buruk saat usia 4 bulan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan anak tampak sangat kurus, wajah keriput, lemak subkutan tipis, serta pemeriksaan antropometri didapatkan kesan failure to thrive. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit meningkat dengan leukositosi shift to the right dan trombosit sedikit meningkat. Pengobatan yang diberikan disesuaikan dengan kondisi pasien yang termasuk klasifikasi kondisi III pada buku TABG. Pengobatan awal yaitu Resomal 5cc/kgBB/NGT tiap 30 menit dalam 2jam I membaik, dilanjutkan Resomal 5cc/kgBB/NGT selang seling dengan F-75 35 cc

tiap jam, antibiotic kotrimoksazol 2x (25mg SMX +5mg TMP/kgBB), vitamin A 1x100.000 IU, dan asam folat 1x1mg. Untuk penatalaksanaan selanjutnya disesuaikan dengan panduan dari buku TABG.

29