Anda di halaman 1dari 10

PERSYARATAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI

DI PROVINSI JAWA BARAT


Menyampaikan Surat Permohonan Pendaftaran Organisasi/LSM ruang lingkup Provinsi Jawa Barat, yang ditujukan
kepada Kepala Badan Kesatuan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Daerah Provinsi Jawa Barat, ditandatangani oleh
Ketua Umum dan Sekretaris, dengan dilampiri :
1. Akte Pendirian yang di Notariskan.
2. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga yang di Legalisasi oleh Notaris.
3. Program Kerja ditandatangani Ketua dan Sekretaris.
4. SK. Pengurus Pusat DPD/DPW (lengkap) ditandatangani oleh Pendiri/Pimpinan Munas.
5. 3 SKT Kab/Kota (ORMAS)/ 1 SKT Kab/Kota (LSM) untuk terdaftar di Tingkat Provinsi Jawa Barat.
6. Riwayat Hidup (Biodata) Pengurus, yaitu :
a). Ketua.
b). Sekretaris.
c). Bendahara.
7. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm.
a). Ketua.
b). Sekretaris.
c). Bendahara.
8. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pengurus.
a). Ketua.
b). Sekretaris.
c). Bendahara.
9. Formulir Isian.
10. Data Lapangan.
11. Foto Tampak Depan dengan Papan Nama Alamat Kantor/Sekretariat.
12. NPWP.
13. Surat Keterangan Domisili ditandatangani oleh Lurah dan Camat.
14. Surat Kontrak/Izin Pakai Tempat diatas Materai Rp. 6.000,-.
15. Tidak Menggunakan Lambang Garuda sebagai lambang organisasi.
16. Surat Keterangan tidak sedang terjadi Konflik Internal (Dualisme/multi kepengurusan) ditandatangani Ketua dan
Sekretaris dibubuhi materai Rp. 6.000,-.
17. Surat Keterangan Tidak Berafiliasi dengan Partai Politik ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris dibubuhi
materai Rp. 6.000,-.
18. Menyampaikan Laporan Kegiatan organisasi kepada Kepala Badan Kesbangpol dan Linmasda Provinsi Jawa Barat.
19. Selain dalam bentuk cetak, menyertakan kelengkapan dalam bentuk File Digital (CD), yang terdiri dari :
a). Photo Pengurus (Ketua, Sekretaris dan Bendahara). (File Jpg).
b). Logo/Lambang Organisasi (File Jpg).
c). Photo Kantor/Sekretariat (File Jpg).
c). Profil Selayang Pandang Organisasi (File Doc).
Catatan :
V

= Ada

= Tidak ada

PENELITI
Nama
Jabatan

:
:

________________________________________________________________________________________________________________________
Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT


BADAN KESATUAN BANGSA, POLITIK
DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT DAERAH

FORMULIR ISIAN

PEMBERITAHUAN KEBERADAAN
ORGANISASI KEMASYARAKATAN
DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
TINGKAT PROVINSI JAWA BARAT

1) Nama Organisasi

2) Bentuk Organisasi

:
Organisasi Kemasyarakatan
Lembaga Swadaya Masyarakat
Yayasan

3. Kesamaan Organisasi :
Kegiatan,

Profesi,

Agama,

Fungsi,

Kepercayan Terhadap Tuhan YME,


LSM,

Catatan :
1.

Diisi nama lengkap organisasi beserta singkatannya,

2.

Beri Tanda V pada

Sesuai dasar kesamaan pembentukan organisasi,

________________________________________________________________________________________________________________________
Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT


BADAN KESATUAN BANGSA, POLITIK
DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT DAERAH

FORMULIR ISIAN

1. Nama Organisasi

2. Tempat/Waktu dibentuk

3. Alamat Sekretariat dan


Pusat Kedudukan

4. Website / Email

5. Tokoh Pendiri

6. Dasar Pembentukan

7. Asas Organisasi

8. Tujuan Organisasi

9. Kegiatan Organisasi

: (Terlampir)

10. Kepengurusan Periode

a. Ketua Dewan Pembina/Penasehat

b. Ketua
Alamat

:
:

c. Sekretaris
Alamat

:
:

d. Bendahara
Alamat

:
:

e. Susunan Pengurus Lengkap

: (Terlampir)

________________________________________________________________________________________________________________________
Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga

11. Jumlah Dewan Pengurus Kab/Kota

12. Jumlah Anggota Terdaftar

13. Lembaga Musyawarah Tertinggi


Organisasi
Terakhir diselengarakan

Yang akan dating

Kab/Kota

: di

tanggal

: di

tanggal

14. Bidang yan dikelola

15. Pembina Teknis

: a.
b.
c.

16. Program Organisasi

: (Terlampir)

17. Lambang Organisasi

Penjelasan / Arti Lambang

: .
.
.
.
.

Bendera Organisasi

Cap/Stempel Organisasi

________________________________________________________________________________________________________________________
Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga

18. Contoh Paraf

Ketua,

Sekretaris,

( _____________________________ )

( ______________________________ )

19. Keterangan Lain-lain

Jakarta
PIMPINAN ORGANISASI

Ketua,

Sekretaris,
Materai
Rp. 6000,-

(Stempel)
(

20. Authentikasi

: Bidang Hubungan Antar Lembaga

________________________________________________________________________________________________________________________
Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT


BADAN KESATUAN BANGSA, POLITIK
DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT DAERAH

DATA LAPANGAN
KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN
DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
Dalam rangka pelaksanaan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi
Kemasyarakatan, Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahu 1986 tentang Pelaksanaan Undang-undang
Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan, Tata Cara Pemberitahuan kepada
Pemerintah, serta Papan Nama dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan, diterangkan bahwa :

1. Nama Organisasi

:
...

2. Alamat Sekretariat

:
...

3. Status bangunan Sekretariat : Hak milik/Kontrak/Lain-lain *)


a. Hak Milik :
- Sertifikat atas nama : .

b. Kontrak :
- Pengontrak atas nama :

c. Lain-lain :
..
..
..

4. Fasilitasi Sekretariat :
a. Staf Sekretariat

Orang

b. Telepon

Buah/Line

c. Intercom

Buah/Line

d. Fax

Buah

- Manual

Buah

- Elektrik

Buah

e. Mesin Ketik

________________________________________________________________________________________________________________________
Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga

6
f.

Mesin Foto Copy

Buah

g. Komputer/Laptop

Buah

h. Internet

Buah

g. Air Conditioner

Buah

5. Papan Nama Organisasi dipasang di Sekretariat : Ya / Tidak *).

Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya.


Bandung,
Mengetahui,
Bidang Hubungan Antar Lembaga,

Yang Menerangkan,

Nama

Nama

Jabatan

Jabatan

NIP

Tanda Tangan

Paraf

Catatan :
1. *) coret yang tidak diperlukan.
2. Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan kantor Sekretariat, ukuran kartu pos.

________________________________________________________________________________________________________________________
Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT


BADAN KESATUAN BANGSA, POLITIK
DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT DAERAH

HASIL PENELITIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN


ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT

1. Nama Organisasi

2. Alamat Sekretariat dan


Pusat Kedudukan

3. Nomor/Tanggal Surat

4. Tempat/Waktu dibentuk

5. Dasar Pembentukan

6. Asas Organisasi

7. Tujuan Organisasi

8. Pembina Teknis

9. Kepengurusan Periode

Ketua

Sekretaris

Bendahara

10. Status

11. Dasar Kesamaan

12. Keterangan Lain

Bandung,

Peneliti,
Nama

Jabatan

Tanda Tangan

________________________________________________________________________________________________________________________
Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga

Contoh
SELAYANG PANDANG
LSM/ORMAS/YAYASAN*).
JAWA BARAT

(SKT. No. 220/..) adalah Lembaga


Swadaya Masyarakat/ Organisasi Kemasyarakatan/Yayasan*) yang berasaskan Pancasila dan
Undang-Undang Dasar 1945, organisasi ini berdiri sejak . di . yang
disyahkan dengan Akte Notaris , No., tanggal...
..
merupakan
LSM
yang
memiliki
dasar
kesamaan
Kegiatan/Profesi/Fungsi/Agama/Kepercayaan kepada Tuhan YME*), yang memiliki tujuan
umum
untuk
:

sifat
kekhususannya
adalah di bidang ., sesuai dengan AD/ART
organisasi.
LSM ini telah memiliki NPWP organisasi No. , tanggal
.., dengan periode kepengurusan , dari tahun , selama
.. dengan Ketua : .., Sekretaris : , dan
Bendahara : .., yang memiliki Kantor/Sekretariat yang beralamat di :
. No. Telp. .,
HP -, Email. -, yang didukung oleh kelengkapan fasilitasi
kantor yang dapat mendukung aktivitas organisasi kami.
Kepengurusan organisasi ini berpusat di ., dan memiliki
Cabang/Ranting di Kabupaten/Kota yang hingga saat ini berjumlah yaitu
, dengan jumlah anggota . orang.
Demikian, Selayang Pandang singkat Jawa Barat ini.

Nama LSM/Ormas/Yayasan..
Ketua

Cap & TTD


(Nama Lengkap)

________________________________________________________________________________________________________________________
Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga

Form BIODATA

1. Nama Lengkap (dengan Gelar) :


2. Nama Panggilan

3. Tpt/Tgl Lahir

4. Pendidikan terakhir

5. Agama/Kepercayaan

6. Jenis Kelamin

7. Status

8. Nomor Handphone

9. Email

10. Alamat Rumah

11. Alamat Organisasi

12. Hobby

13. Riwayat berorganisasi

1.
2.
3.
4.
5.

Bandung, 2011
Tanda Tangan,
3x4
(..)
Nama Jelas

________________________________________________________________________________________________________________________
Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga