PERSYARATAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI

DI PROVINSI JAWA BARAT
Menyampaikan Surat Permohonan Pendaftaran Organisasi/LSM ruang lingkup Provinsi Jawa Barat, yang ditujukan
kepada Kepala Badan Kesatuan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Daerah Provinsi Jawa Barat, ditandatangani oleh
Ketua Umum dan Sekretaris, dengan dilampiri :
1. Akte Pendirian yang di Notariskan.
2. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga yang di Legalisasi oleh Notaris.
3. Program Kerja ditandatangani Ketua dan Sekretaris.
4. SK. Pengurus Pusat DPD/DPW (lengkap) ditandatangani oleh Pendiri/Pimpinan Munas.
5. 3 SKT Kab/Kota (ORMAS)/ 1 SKT Kab/Kota (LSM) untuk terdaftar di Tingkat Provinsi Jawa Barat.
6. Riwayat Hidup (Biodata) Pengurus, yaitu :
a). Ketua.
b). Sekretaris.
c). Bendahara.
7. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm.
a). Ketua.
b). Sekretaris.
c). Bendahara.
8. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pengurus.
a). Ketua.
b). Sekretaris.
c). Bendahara.
9. Formulir Isian.
10. Data Lapangan.
11. Foto Tampak Depan dengan Papan Nama Alamat Kantor/Sekretariat.
12. NPWP.
13. Surat Keterangan Domisili ditandatangani oleh Lurah dan Camat.
14. Surat Kontrak/Izin Pakai Tempat diatas Materai Rp. 6.000,-.
15. Tidak Menggunakan Lambang “Garuda” sebagai lambang organisasi.
16. Surat Keterangan tidak sedang terjadi Konflik Internal (Dualisme/multi kepengurusan) ditandatangani Ketua dan
Sekretaris dibubuhi materai Rp. 6.000,-.
17. Surat Keterangan Tidak Berafiliasi dengan Partai Politik ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris dibubuhi
materai Rp. 6.000,-.
18. Menyampaikan Laporan Kegiatan organisasi kepada Kepala Badan Kesbangpol dan Linmasda Provinsi Jawa Barat.
19. Selain dalam bentuk cetak, menyertakan kelengkapan dalam bentuk File Digital (CD), yang terdiri dari :
a). Photo Pengurus (Ketua, Sekretaris dan Bendahara). (File Jpg).
b). Logo/Lambang Organisasi (File Jpg).
c). Photo Kantor/Sekretariat (File Jpg).
c). Profil Selayang Pandang Organisasi (File Doc).
Catatan :
V

= Ada

x

= Tidak ada

PENELITI
Nama
Jabatan

:
:

________________________________________________________________________________________________________________________
Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga

1 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT BADAN KESATUAN BANGSA. Beri Tanda V pada Sesuai dasar kesamaan pembentukan organisasi. Kesamaan Organisasi : Kegiatan. Kepercayan Terhadap Tuhan YME. Diisi nama lengkap organisasi beserta singkatannya. Profesi. LSM. 2. Agama. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT DAERAH FORMULIR ISIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT TINGKAT PROVINSI JAWA BARAT 1) Nama Organisasi : 2) Bentuk Organisasi : Organisasi Kemasyarakatan Lembaga Swadaya Masyarakat Yayasan 3. Fungsi. ________________________________________________________________________________________________________________________ Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga . Catatan : 1.

Ketua Dewan Pembina/Penasehat : b.2 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT BADAN KESATUAN BANGSA. Alamat Sekretariat dan Pusat Kedudukan : 4. Kepengurusan Periode : a. Website / Email : 5. Bendahara Alamat : : e. Asas Organisasi : 8. Susunan Pengurus Lengkap : (Terlampir) ________________________________________________________________________________________________________________________ Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga . Tempat/Waktu dibentuk : 3. Nama Organisasi : 2. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT DAERAH FORMULIR ISIAN 1. Kegiatan Organisasi : (Terlampir) 10. Sekretaris Alamat : : d. Tujuan Organisasi : 9. Ketua Alamat : : c. Dasar Pembentukan : 7. Tokoh Pendiri : 6.

Bidang yan dikelola : 15. …………………………………………………………………. c. Bendera Organisasi Cap/Stempel Organisasi : : ________________________________________________________________________________________________________________________ Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga . …………………………………………………………………. Jumlah Dewan Pengurus Kab/Kota : 12. Jumlah Anggota Terdaftar : 13. 16. …………………………………………………………………. Program Organisasi : (Terlampir) 17. Lambang Organisasi : Penjelasan / Arti Lambang : …………………………………………………………………. Lembaga Musyawarah Tertinggi Organisasi Terakhir diselengarakan : Yang akan dating Kab/Kota : di tanggal : di tanggal 14. b. Pembina Teknis : a.3 11. ………………………………………………………………….

Contoh Paraf : Ketua. Sekretaris. 6000. Keterangan Lain-lain : Jakarta PIMPINAN ORGANISASI Ketua.- (Stempel) ( 20. Authentikasi ) ( ) : Bidang Hubungan Antar Lembaga ________________________________________________________________________________________________________________________ Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga . Sekretaris.4 18. Materai Rp. ( _____________________________ ) ( ______________________________ ) 19.

.. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT DAERAH DATA LAPANGAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT Dalam rangka pelaksanaan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan. Tata Cara Pemberitahuan kepada Pemerintah.Manual : Buah ..Sertifikat atas nama : …………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………………….Elektrik : Buah e. 3. Mesin Ketik ________________________________________________________________________________________________________________________ Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga . Fax : Buah . 2. Nama Organisasi : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. Hak Milik : .. Intercom : Buah/Line d. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahu 1986 tentang Pelaksanaan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan. 4.Pengontrak atas nama : ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… c. ……………………………………………………………………………………………………………….. Kontrak : . Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………………………. Staf Sekretariat : Orang b. serta Papan Nama dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan.. diterangkan bahwa : 1.5 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT BADAN KESATUAN BANGSA. Status bangunan Sekretariat : Hak milik/Kontrak/Lain-lain *) a.. Telepon : Buah/Line c. Alamat Sekretariat : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. Fasilitasi Sekretariat : a. ……………………………………………………………………………………………………………… b.

2. Komputer/Laptop : Buah h. Internet : Buah g. Yang Menerangkan. Mesin Foto Copy : Buah g. Air Conditioner : Buah 5. *) coret yang tidak diperlukan. Papan Nama Organisasi dipasang di Sekretariat : Ya / Tidak *).………………………………………… Mengetahui. Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan kantor Sekretariat. Bandung. Bidang Hubungan Antar Lembaga.6 f. Nama : Nama : Jabatan : Jabatan : NIP : Tanda Tangan : Paraf : Catatan : 1. ________________________________________________________________________________________________________________________ Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga . ukuran kartu pos. Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya.

Nama Organisasi : 2.7 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT BADAN KESATUAN BANGSA. Nama : Jabatan : Tanda Tangan : ________________________________________________________________________________________________________________________ Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga . ………………………………… Peneliti. Dasar Pembentukan : 6. Asas Organisasi : 7. Kepengurusan Periode : Ketua : Sekretaris : Bendahara : 10. Alamat Sekretariat dan Pusat Kedudukan : 3. Pembina Teknis : 9. Nomor/Tanggal Surat : 4. Keterangan Lain : Bandung. Dasar Kesamaan : 12. POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT DAERAH HASIL PENELITIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT 1. Status : 11. Tujuan Organisasi : 8. Tempat/Waktu dibentuk : 5.

dengan Ketua : ……………………………. dengan periode kepengurusan ……………. HP……………………… -. Selayang Pandang singkat ………………………………… Jawa Barat ini... JAWA BARAT ………………………………… (SKT. dan memiliki Cabang/Ranting di Kabupaten/Kota yang hingga saat ini berjumlah ……………………… yaitu ………………………………………. selama ………………. 220/………………………... yang memiliki Kantor/Sekretariat yang beralamat di : …………………………………………………………. merupakan LSM yang memiliki dasar kesamaan Kegiatan/Profesi/Fungsi/Agama/Kepercayaan kepada Tuhan YME*).. tanggal…………. orang. Sekretaris : ………………………. di ………………………….Contoh SELAYANG PANDANG LSM/ORMAS/YAYASAN*)………………………………………. No…….. …………………………. ………………………………….. …………………………………. Kepengurusan organisasi ini berpusat di ……………………………………. Nama LSM/Ormas/Yayasan……... yang disyahkan dengan Akte Notaris ……………. yang didukung oleh kelengkapan fasilitasi kantor yang dapat mendukung aktivitas organisasi kami.. Demikian.. Email………………………. yang memiliki tujuan umum untuk : ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… sifat kekhususannya adalah di bidang ………………………………………………………. organisasi ini berdiri sejak ……….. Ketua Cap & TTD (Nama Lengkap) ________________________________________________________________________________________________________________________ Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga . -. dan Bendahara : ……………………….. Telp. No. tanggal ………………... No. sesuai dengan AD/ART organisasi.. LSM ini telah memiliki NPWP organisasi No. dari tahun ……………….) adalah Lembaga Swadaya Masyarakat/ Organisasi Kemasyarakatan/Yayasan*) yang berasaskan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945. dengan jumlah anggota ………………………………….

Nomor Handphone : ……………………………………………………………………………………………… 9. Nama Lengkap (dengan Gelar) : ……………………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………………… 4.) Nama Jelas ________________________________________________________________________________________________________________________ Subbidang Parpol & Ormas Bidang Hubungan Antar Lembaga . Hobby : ……………………………………………………………………………………………… 13. ………………………………………………………………………………………… 3. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………… 11. ………………………………………………………………………………………… 5. ………………………………………………………………………………………… 2.Form BIODATA 1. Alamat Organisasi : ……………………………………………………………………………………………… 12. 3x4 (…………………………………………………………………………….. ……………………………………… 2011 Tanda Tangan. Agama/Kepercayaan : ……………………………………………………………………………………………… 6. Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………………………… 3. Email : ……………………………………………………………………………………………… 10. Riwayat berorganisasi : 1. Tpt/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………………… 4. ………………………………………………………………………………………… Bandung. Pendidikan terakhir : ……………………………………………………………………………………………… 5. Status : ……………………………………………………………………………………………… 8. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………… 7.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful