Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

POLIP NASI

Oleh : Mohd Firdaus bin Yacob, S.Ked (0710714025)

Pembimbing : Dr.dr. Pudji Rahaju,SpTHT-KL(K)

Laboratorium Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang 2011

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Agama Suku Alamat No. Registrasi Tgl. Rawat Jalan Tgl. Pemeriksaan

: : : : : : : : : : :

Ny S 27 tahun Perempuan Ibu Rumah Tangga SMP Islam Jawa Jalan Raya Palaan RT 01/01 Malang 1099841X 21 September 2011 21 September 2011

ANAMNESA ( Autoanamnesa, 21 September 2011) Keluhan utama Anamnesa Khusus : Hidung kanan buntu lebih kurang 2 tahun yang lalu :

Penderita mengeluh hidung buntu sejak2 tahun yang lalu. Hidungnya dirasanya tiba-tiba buntu sampai sekarang dan bertambah berat sejak akhirakhir ini. Pasien tidak pernah merasakan mimisan. Pasien juga sering pilek terasa mau bersin tapi tidak bisa bersin. Hidung tidak dirasakan nyeri. Riwayat batuk tidak pernah, sakit dada tidak pernah. Riwayat asma tiada, alergi tiada. Pasien tidak minum obat apapun semenjak keluhan muncul. Tidak ada keluhan pada telinga, pendengaran, maupun tenggorokan. Riwayat penyakit: Sering pilek-pilek. Anamnesa Umum Telinga : Korek telinga Gatal Nyeri telinga : -/: -/: -/-

Bengkak Otore Lama Terus-menerus Kumat-kumatan Cair/lendir/nanah Tuli Tinnitus Vertigo Mual Muntah

: -/: -/::::: -/: -/:::-

Hidung

Rinore Lamanya Terus-menerus Kumat-kumatan Cair/lendir/nanah Campur darah/bau Hidung buntu Lamanya Terus-menerus Kumat-kumatan Bersin Dingin/lembab Debu rumah Berbau Mimisen Nyeri hidung Suara sengau

: +/:::+ : cair :: +/: 2 tahun terakhir :+ ::+ ::: -/: -/: -/:::::-

Tenggorok

Sukar menelan Sakit menelan Trismus Ptyalismus

Rasa mengganjal Rasa berlendir Rasa kering Laring Suara parau Afonia Sesak nafas Rasa sakit Rasa mengganjal
I. Status Praesens tanggal 21 September 2011

::::::::-

Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Gizi Anemi Tensi Nadi RR Tax Muntah Kejang Sianosis Stridor inspiratoir : Baik : Compos Mentis : Cukup :: tidak dievaluasi : tidak dievaluasi : tidak dievaluasi : tidak dievaluasi ::::-

Status Lokalis Telinga Pembengkakan Fistel auris congenital Nyeri tekan MAE Hiperemi Edema Penyempitan : -/: -/: -/: -/: -/: -/-

Furunkel Fistel Sekret, sifat Polip Kolesteatoma Foetor Serumen Membrane timpani N/retraksi/bombans Warna Perforasi Pulsasi Reflek cahaya Gambar

: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: normal/normal : putih/putih : -/: -/: menurun/normal

Tes Pendengaran Tiada data Hidung Deformitas Hematoma Krepitasi Nyeri, di Rinoskopi anterior Deviasi septum Concha edema Massa Secret Fenomena Palatum Molle Rinoskopi posterior Deviasi septum Kauda konka edema : sde : sde :: +/+ : +/+ : +/+ : -/: -/: -/: -/: -/-

Meatus nasi Atap nasofaring Gambar

: sde : sde

massa

Transiluminasi Sinus maksilaris tiada data Sinus frontalis tiada data Tenggorok Palatum mole Uvula Tonsil Arkus anterior Arkus posterior Faring Edema Hiperemi Granula Lendir Gambar :::::N : di tengah : T1/T1 :N :N

T1 Laring Regio Colli sde

T1

Tidak didapatkan massa pada regio colli

Nyeri tekan Nyeri membuka mulut X Foto Foto PA Paru (21 September 2011) Jantung: Dalam batas normal Paru: Dalam batas normal Sinus dan Diapghrama: Normal Kesimpulan: Foto Thorax PA Normal Foto Waters (21 September 2011)

: -/: -/-

Sinus Frontalis D/S: tak tampak perselubungan Sinus Ethmoidalis D/S: tak tampak perselubungan Sinus Sphenodalis D/S: tak tampak perselubungan Sinus Maksilaris D: tampak penebalan mukosa Cavum Nasi: Tampak penebalan mukosa cavum nasi terutama sisi kanan Septum Nasi: ditengah Tulang Fascial: intak Soft Tissue: normal Kesimpulan: Sinusitis Maksilaris Chronis bilateral + Rhinitis Lab (14 September 2011) Darah Lengkap Leukosit Hb Hct Trombosit : 7.900 / L (N : 3.500 10.000) : 13,1 g/dL (N : 11,0 16,5) : 39 % (N: 35,0 50,0) : 339000 / L (N:150.000-390.000)

Patologi Anatomi (27 September 2011) Makroskopik: Jaringan kecil, putih Mikroskopik: Jaringan berbentuk tonjolan dengan jaringan fibrovaskular beradang menahun banyak plasma sel dilapisi epitel cavum nasi Kesimpulan: Cavum Nasi D, Biopsi: Dengan polip nasi dengan banyak plasma sel

ANAMNESA ( Autoanamnesa, 4 Oktober 2011) Keluhan utama Anamnesa Khusus : Hidung kanan buntu lebih kurang 2 tahun yang lalu :

Penderita mengeluh hidung buntu sejak2 tahun yang lalu. Hidungnya dirasanya tiba-tiba buntu sampai sekarang dan bertambah berat sejak akhirakhir ini. Pasien tidak pernah merasakan mimisan. Pasien juga sering pilek terasa mau bersin tapi tidak bisa bersin. Hidung tidak dirasakan nyeri. Riwayat batuk tidak pernah, sakit dada tidak pernah. Riwayat asma tiada, alergi tiada. Pasien tidak minum obat apapun semenjak keluhan muncul. Tidak ada keluhan pada telinga, pendengaran, maupun tenggorokan. Pasien mengeluh sakit kepala sejak 3 hari ini. Pada tanggal 27 September dilakukan insisi pada jaringan massa untuk dilakukan pemeriksan PA. Riwayat penyakit: Sering pilek-pilek. Anamnesa Umum Telinga : Korek telinga Gatal Nyeri telinga Bengkak Otore Lama Terus-menerus Kumat-kumatan Cair/lendir/nanah Tuli Tinnitus Vertigo Mual Muntah : -/: -/: -/: -/: -/::::: -/: -/:::-

Hidung

Rinore Lamanya

: +/:-

Terus-menerus Kumat-kumatan Cair/lendir/nanah Campur darah/bau Hidung buntu Lamanya Terus-menerus Kumat-kumatan Bersin Dingin/lembab Debu rumah Berbau Mimisen Nyeri hidung Suara sengau Tenggorok Sukar menelan Sakit menelan Trismus Ptyalismus Rasa mengganjal Rasa berlendir Rasa kering Laring Suara parau Afonia Sesak nafas Rasa sakit Rasa mengganjal
II. Status Praesens tanggal 4 Oktober 2011

::+ : cair :: +/: 2 tahun terakhir :+ ::+ ::: -/: -/: -/:::::::::::::-

Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Gizi : Baik : Compos Mentis : Cukup

Anemi Tensi Nadi RR Tax Muntah Kejang Sianosis Stridor inspiratoir

:: tidak dievaluasi : tidak dievaluasi : tidak dievaluasi : tidak dievaluasi ::::-

Status Lokalis Telinga Pembengkakan Fistel auris congenital Nyeri tekan MAE Hiperemi Edema Penyempitan Furunkel Fistel Sekret, sifat Polip Kolesteatoma Foetor Serumen Membrane timpani N/retraksi/bombans Warna Perforasi Pulsasi Reflek cahaya Gambar : normal/normal : putih/putih : -/: -/: menurun/normal : -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

10

Tes Pendengaran Tes Batas Atas-Batas Bawah : + 1024 + + 512 + + 256 + + 128 + Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach Hidung Deformitas Hematoma Krepitasi Nyeri, di Rinoskopi anterior Deviasi septum Concha edema Massa Secret Fenomena Palatum Molle Rinoskopi posterior Deviasi septum Kauda konka edema Meatus nasi Atap nasofaring Gambar massa Transiluminasi T |T : sde : sde : sde : sde :: +/+ : +/+ : +/+ : -/: + R +

: W (tidak ada lateralisasi) : N/ N : -/: -/: -/: -/-

11

G|S Tenggorok Palatum mole Uvula Tonsil Arkus anterior Arkus posterior Faring Edema Hiperemi Granula Lendir Gambar :::::N : di tengah : T1/T1 :N :N

T1 Laring sde

T1

Regio Colli Tidak didapatkan massa pada regio colli Nyeri tekan Nyeri membuka mulut : -/: -/-

12

RESUME Identitas Ny S / Perempuan / 34 tahun / Jawa / Islam / 1099841X Anamnesa (21 September 2011) Keluhan utama Anamnesa Khusus o o o : Hidung kanan buntu lebih kurang 2 tahun yang lalu : Hidungnya dirasanya tiba-tiba buntu sampai Pasien juga sering pilek terasa mau bersin tapi tidak bisa Penderita mengeluh hidung buntu sejak2 tahun yang lalu.

sekarang dan bertambah berat sejak akhir-akhir ini. bersin. Anamnesa (4 Oktober 2011) Keluhan utama Anamnesa Khusus o o o o : Hidung kanan buntu lebih kurang 2 tahun yang lalu : Hidungnya dirasanya tiba-tiba buntu sampai Pasien juga sering pilek terasa mau bersin tapi tidak bisa Sakit kepala sejak 3 hari yang lalu Penderita mengeluh hidung buntu sejak2 tahun yang lalu.

sekarang dan bertambah berat sejak akhir-akhir ini. bersin.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : cukup , compos mentis o o DIAGNOSIS : Polip Nasi D/S gr III/II Sinusitis maxilaris kronis bilateral Terdapat massa di kavum nasi hidung kanan pada semua Hidungnya dirasanya tiba-tiba buntu sampai bagian dan di konka inferior pada cavum nasi hidung kiri sekarang dan bertambah berat sejak akhir-akhir ini.

PLANNING TERAPI:

13

1. Ciprofloxacin 2x500mg 2. Na diclofenac 2x50mg PLANNING MONITORING : keluhan penderita kontrol poli THT 3 hari Selasa tanggal 11 September 2011

PLANNING EDUKASI

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pada pasien dan anggota keluarga serta menjelaskan juga komplikasi yang mungkin terjadi. Menjelaskan tentang terapi yang dapat dilakukan terhadap penderita dan komplikasi yang mungkin terjadi.

14