SENO MAXILAR

SENOS PARANASALES

Son cavidades neumatizadas ubicadas en

pares,

localizadas en el hueso y

cubiertas por mucosa en el interior. Existen los senos frontales, etmoidales y maxilares Fig. 329 El seno maxilar o antro de Highmore es una de las cavidades que conforma los senos paranasales en la cara, de ellas es la cavidad ms grande y es de forma piramidal. El seno maxilar se localiza en el hueso maxilar a cada lado de las fosas nasales y por debajo de la rbita ocular. La pared superior del seno corresponde con el piso de la rbita, la pared anterior es la cara facial del maxilar superior por donde recorre el nervio orbitario inferior. La pared posterior son los canales alveolares y corresponde con la cara anterior de la fosa infratemporal y se relaciona con la fosa pterigopalatina. La cara medial es principalmente cartlago, relacionndose con el hueso etmoides y el cornete inferior. La base del seno maxilar se relaciona con los alvolos dentarios del segundo premolar y primer molar.

Figura. 329 Distribucin de los senos paranasales

EMBRIOLOGA DEL SENO MAXILAR

Las placas olfatorias tienen su formacin en la

5 y 6 semana de vida

intrauterina. Todas las cavidades anexas a las fosas nasales se forman por la actividad embrionaria de un canal epitelial, derivado del epitelio olfatorio primitivo y que penetra en el mesnquima del macizo facial; forma entre otras estructuras, a los senos paranasales que se desarrollan en el interior de los huesos del crneo inmediatos a las fosas nasales. Entre el cornete inferior y medio se encuentra una hendidura que es el infundbulo, este forma un canal neumatizante que se va invaginando, penetrando en el hueso maxilar en formacin. Hacia la semana 10, dan inicio las invaginaciones a partir de la pared inferior del tubo infundbular, formndose como una bolsa aplanada bien visible en la semana 12. Esta bolsa se introduce en la cpsula nasal y despus en la regin orbito nasal del maxilar. Cierre del paladar primario 10 y 11 semana. Fig. 330 A partir de la semana 13 el seno maxilar no sufre cambios hasta el nacimiento, este mide menos de 5 mm y la neumatizacin de este se da con una velocidad de 2 mm por ao.

Figura. 330 Cierre del paladar primario

Desarrollo postnatal

El crecimiento de este seno est subordinado al desarrollo del hueso maxilar y de los dientes. En el momento del nacimiento tiene una forma que puede ser redondeada, ovalada o alargada, que se mantiene hasta despus de la salida de los dientes primarios, a partir de este momento toma su forma piramidal definitiva, pudiendo considerarse su desarrollo como definitivo entre los 15 - 17 aos.
Fig. 331

El desarrollo suele ser asimtrico, siendo frecuentemente ms avanzado el del lado derecho. El crecimiento de este seno no es uniforme, as tiene una fase de fuerte crecimiento en los seis primeros meses de la vida pos fetal, luego hay una detencin hasta finales del 2do ao y medio que es el periodo que dura la denticin temporal. Desde el nacimiento hasta entonces se ha producido una considerable progresin en su neumatizacin, alcanza lateralmente el Nervio Infraorbitario e inferiormente la insercin del cornete inferior, destacando su crecimiento antero posterior.

Figura. 331 Desarrollo del seno maxilar

El segundo periodo de desarrollo inicia desde principios del 3ro ao hasta el 7o 10o ao, tras la erupcin de la segunda denticin se modifica notablemente su estructura. A los 12 aos su cara inferior alcanza el nivel del suelo de la nariz, lateralmente se ha expandido hacia los molares y el receso cigomtico y medialmente hacia el conducto lacrimonasal. A partir de entonces crece para alcanzar su forma definitiva.

El meato medio despus del nacimiento aumenta poco de longitud, su orificio crece 2 - 3 mm en el 2o mes y un poco ms en el 9o mes, pero no crece ms hasta el 10o ao y no se desarrolla completamente hasta despus de la pubertad.

ANATOMA DEL SENO MAXILAR

Localizados en el cuerpo del hueso maxilar justo por detrs del canino y los premolares. Fig. 332

Figura. 332 Forma triangular del seno maxilar

Consta de:

Pared superior o techo.- Forma el piso de la rbita y se relaciona con el saco lagrimal.

Pared inferior o piso.- Formada por la apfisis alveolar del maxilar y el paladar seo, se relaciona con los alvolos dentarios del 1er y 2do molar.

Pared anterior.- Parte facial, est cubierta por los tejidos blandos de la mejilla. Se extiende desde la apfisis alveolar hasta el reborde orbitario inferior y desde el orificio piriforme hasta las proximidades del cuerpo y del hueso cigomtico.

Pared posterior.- Se relaciona con la fosa pterigopalatina y su contenido (Arteria Maxilar Interna, Ganglio Pterigopalatino y Ramas del Nervio Trigmino).

Base sea.- Formada por arriba por el hueso etmoides y su apfisis unciforme, por delante por el hueso lagrimal o unguis, por debajo por el hueso cornete inferior y apfisis etmoidal, por detrs por la apfisis maxilar del palatino. Fig. 333

Figura. 333 Relaciones del seno maxilar

Conducto Maxilar Intercomunica la cavidad del seno maxilar con la fosa nasal, tiene una longitud de 6 a 8 mm, una anchura de 3 a 5 mm y se dirige perpendicularmente al canal unciampollar con una orientacin oblicua hacia arriba, hacia atrs y adentro.

Orificio Interno o Metico Situado en la extremidad inferior de la acanaladura uncibular, por debajo de la mayora de los orificios de las celdas etmoidales anteriores del conducto nasofrontal. Tapado a la vista por el meato medio y por la apfisis unciforme. Fig. 334

Figura. 334 Hiato maxilar

Ostium del seno maxilar Situado en la unin del tercio anterior al tercio medio del ngulo, se abre hacia la hendidura formada por la pared lateral nasal y la porcin antero-inferior del proceso uncinado. Es el orificio de drenaje del seno maxilar.

INERVACIN DEL SENO MAXILAR

1.- Nervios alveolares superiores posteriores (mucosa del seno), ramos colaterales del nervio maxilar, que pertenece al nervio trigmino 2.- Nervios alveolares superiores medios (pared antero externa del seno), ramos colaterales del nervio maxilar, que pertenece al nervio trigmino.
Fig. 335

Figura. 335 Inervacin del seno maxilar

IRRIGACIN DEL SENO MAXILAR

1.- Arteria infraorbitaria (ramos mucosos), rama de la tercera parte de la arteria maxilar Interna, que es un ramo colateral de la arteria cartida externa.

2.- Arteria dentaria posterosuperior (alveolar), rama de la tercera parte de la arteria maxilar interna, que es un ramo colateral de la arteria cartida externa.

FISIOLOGA DEL SENO MAXILAR La fisiologa depende de:

1. Permeabilidad del ostium. 2. Funcin Ciliar. 3. Calidad del moco nasosinusal.

Las funciones se encuentran divididas en:

Funcin extrnseca. 1. Funcin de esttica facial. 2. Proteccin trmica. 3. Cavidades de resonancia. 4. Funcin protectora de los diversos rganos sensoriales.

Funcin intrnseca. 1.- Existencia de un drenaje. 2.- Funcin ventiladora. 3.- Existencia de intercambios gaseosos sinusales. 4.- Existencia de variaciones de presin.

Los senos estn recubiertos de una mucosa respiratoria especializada que consiste en un epitelio pseudoestratificado ciliado. Las clulas de Goblet en el epitelio y las glndulas seromucosas ubicadas en la submucosa forman la lmina mucosa que cubre el epitelio. Las dos lminas de moco normal son una profunda (fase slida) en la cual el cilio recupera su actividad de movimiento y una superficial (fase gel) la cual es transportada por el movimiento ciliar.

El barrido mucociliar normal mueve todas las secreciones hacia el Ostium del seno. El seno maxilar renueva su capa mucosa de 20 a 30 minutos, estimndose aproximadamente 2 litros la cantidad de secreciones producidas diariamente por la

mucosa rinosinusal. El drenaje de las secreciones de los senos paranasales es gracias a los cilios de las clulas epiteliales de la mucosa respiratoria, va hacer siempre unidireccional hacia el ostium del seno maxilar.

PATOLOGAS DEL SENO MAXILAR

SINUSITIS.- Es la inflamacin de la mucosa de los senos paranasales. Fig. 336

Figura. 336 Muestra lo senos paranasales, incluyendo el seno maxilar, que intervienen en la sinusitis.

Fisiolgicamente el seno maxilar requiere para su buen funcionamiento de la integridad del aparato ciliar del despeje del ostium y la calidad y cantidad de las secreciones, alteraciones en cualquiera de estos tres elementos dar origen a la Sinusitis. Obstruccin del ostium = Retencin de secreciones = SINUSITIS

Factores predisponentes

Fsicos 1.- Cambios de temperatura 2.- Exceso de calor y baja humedad

3.- Actividad acutica

Estructurales 1.- Desviacin del tabique 2.- Hipertrofia de cornete 3.- Tumores 4.- Plipos nasales

Infecciosos Las ms frecuentes son las fosas nasales ya que cualquier infeccin viral o

bacteriana se pude propagar con facilidad hacia los senos vecinos afectando de esta forma el drenaje normal de la secrecin desde los senos paranaseles hacia la fosa nasal.

Sntomas principales, la triada es: Congestin u obstruccin nasal Secrecin nasal patolgica Cefalea

Otros sntomas Faringitis Dolor ocular Odontalgia Mal gusto Halitosis

Clasificacin Aguda: Se caracteriza por dolor severo constante y localizado en el Seno afectado, el ostium estar obstruido y el dolor puede irradiarse a la regin ocular, a la mejilla y a la regin frontal, hay sensibilidad a la presin, cefalea y exudado purulento hacia la Fosa Nasal, la fiebre puede estar presente o no, dependiendo

del grado de la infeccin, el exudado purulento puede drenar hacia la regin farngea generando expectoraciones y degluciones constantes y sensacin de carraspera. Duracin de menos de 4 semanas.

Crnica: Es producto de una sinusitis aguda no controlada. Los sntomas suelen ser: congestin nasal crnica con insuficiencia respiratoria todo el da, cefalea, mal aliento, anosmia, dolor facial, descarga nasal purulenta. Duracin de ms de 12 semanas con posible reagudizacin.

Diagnstico Son esenciales las historias clnicas y la exploracin fsica. La palpacin y percusin sinusal pude mostrar un dolorimiento de la zona, es fundamental realizar una correcta exploracin estomatolgica, buscando alteraciones dentarias y periodontales.

La percusin de los dientes del lado afectado puede ser dolorosa incluso en ausencia de patologa dentaria. La rinoscopia anterior mostrando una descarga amarillenta o verdosa en el Meato Medio con una mucosa edematosa y eritematosa es diagnstica.

La inspeccin directa de la faringe puede revelar una rinorrea posterior. Se podr confirmar el diagnstico mediante radiografas, tomografas y endoscopias. Fig. 337 SINUSITIS DE ORIGEN DENTAL

Absceso Periapical

Una sinusitis aguda debido a la descarga de un absceso periapical en el seno es ms corta que la de una sinusitis aguda de origen no dentario.

Figura. 337 Sinusitis diagnosticada mediante TAC y endoscopia

Los sntomas se hacen aparentes en pocas horas ms que en das y la odontalgia precede al comienzo de la sinusitis, el absceso suele extenderse hacia la mejilla produciendo edema facial.
Fig. 338, 339

Figura. 338 Sinusitis de origen dental por abceso periapical

Figura. 339 Abceso periapical en relacin a premolares superiores

Cuerpos Extraos Durante un tratamiento odontolgico se puede introducir en el seno maxilar cuerpos extraos tales como: restos radiculares, material de relleno de conductos en los tratamientos endodnticos o implantes. Algunos de estos materiales son inertes tales como las punta de gutapercha o de plata o los implantes de titanio y no siempre que se introducen originan una reaccin en el seno.

Por ello en ausencia de sntomas no ser necesario realizar ningn tratamiento, si llegara a desarrollarse una sinusitis aguda o crnica, esta no se resolver satisfactoriamente hasta que no se elimine los elementos extraos.

Comunicacin Orosinusales Este proceso es ms frecuente cuando existe patologa periapical, una neumatizacin grande del Seno Maxilar o un molar aislado. En estos casos la exodoncia debe hacerse con sumo cuidado aunque en algunas ocasiones es imposible evitar la comunicacin con el seno. Fig. 340

Las comunicaciones que cierran en las primeras 48 horas se reducen la posibilidad de infeccin, sino se diagnostica la comunicacin a tiempo, la fstula oroantral se hace crnica. Al mes de iniciada, el trayecto fistuloso estar totalmente epitelizado y no habr posibilidad de cierre espontneo. El paciente puede presentar sntomas de alteracin del gusto o del olfato al paso de alimentos y bebidas desde la boca a la cavidad nasal, sntoma de Sinusitis crnica o puede estar asintomtico.

Figura. 340 Comunicacin orosinuisal por extraccin inadecuada

ENFERMEDAD PERIODONTAL

Se ha descrito procesos crnicos de sinusitis maxilar en situaciones de enfermedad periodontal avanzada de los premolares y molares superiores con afeccin de la furca. Tambin se ha demostrado una estrecha relacin entre la presencia de enfermedad periodontal activa y el engrosamiento de la mucosa sinusal.

Tratamiento de la Sinusitis

Este debe ir dirigido tanto a solucionar el cuadro infeccioso como eliminar los factores favorecedores, entre ellos el buco dentario. EI tratamiento inicial conservador puede incluir antibiticos, analgsicos, antiinflamatorios, mucolticos e inhaladores nasales.

Antibiticos

En las sinusitis crnicas pueden utilizarse antibiticos durante 21 das, los pacientes con sintomatologa severa o con sntomas moderados persistentes y especficos de infeccin bacteriana deben ser tratados con antibiticos entre ellos los ms usados son:

1.- Amoxicilina

Dosis utilizada es de 500mgrs/3 veces al da o 875mgrs dos veces al da. Es recomendada mnimo 7 das

2.- Amoxicilina + Ac. Clavulnico.

El fallo de la terapia puede ser debido a bacterias productoras de betalactamasa por esta razn se recomienda el uso de amoxicilina con cido clavulanico.

Analgsicos En los ms recomendados encontramos:

1.- Paracetamol El cual es un analgsico, antipirtico no esteroide, siendo el ibuprofeno una alternativa y suele ser necesario pocos das, alivia el dolor y fiebre.

Descongestionantes

Estos no deberan utilizarse ms de una semana porque se puede sufrir de una rinitis medicamentosa entre los ms usados encontramos:

1.- Fenilefrina. 2.- Clorhidrato del oximetazolina.

Descongestionantes orales Reducen el flujo sanguneo nasal, pueden aumentar el dimetro funcional de la abertura maxilar.

1.- Pseudoefedrina. 2.- Fenilpropanolamina.

Esta ltima se ha relacionado con ictus hemorrgico por este motivo se ha desaconsejado su uso.

Antihistamnicos Pueden causar sequedad en la mucosa no se recomienda en sinusitis aguda se considera para sinusitis crnica con evidente componente alrgico.

Corticoides Su uso es controvertido, puesto que toman un largo tiempo para actuar, un episodio de sinusitis aguda puede resolverse antes de que noten sus efectos beneficiosos. Son beneficiosos en las sinusitis crnicas con patologa alrgica as como tambin en las sinusitis recurrentes.

Tratamiento odontolgico 1.- Exodoncia del diente causal. 2.- Lavado sinusal si es preciso. 3.- Ciruga periapical. 4.- Amputacin radicular de la raz involucrada.

Ciruga del drenaje 1.- En el proceso agudo estara indicada en casos de complicaciones. 2.- En intenso dolor. 3.- Mala respuesta al tratamiento mdico. 4.- Para correccin de factores locales que favorecen el bloqueo del complejo ostiomeatal. 5.- Tcnicas empleadas: Ciruga endoscpica.

CARCINOMA DEL SENO MAXILAR

Se desconoce la causa. La metaplasia escamosa del epitelio del seno, relacionadas con sinusitis crnica y las fstulas del seno de la boca pueden ser un factor pre disponente. Fig. 341

Figura. 341 Tomografa que muestra el aumento de volumen del seno maxilar

Figura. 342 Abordaje del seno y carcinoma extirpado

Caractersticas clnicas 1.- Sntomas de sinusitis. 2.- Mal oclusin. 3.- Desplazamiento de los dientes. 4.- A veces se presenta como masa ulcerativa en el paladar o alveolo. 5.- La falta de cicatrizacin de un alveolo despus de una extraccin.

Otras caractersticas son: 1.- Enfermedad de edad avanzada. 2.- Afecta a individuos mayores de 40 aos. 3.- Predomina en varones. 4.- A medida que avanza aparece dolor sordo en el rea. 5.- Cuando la neoplasia se extiende hacia el pice de los dientes posteriores del maxilar tambin se presenta dolor referido.

6.- El dolor dental representa afeccin neoplsica del Nervio Alveolar Superior.

Diagnostico clnico Desde un punto de vista clnico, cuando los signos y sntomas bucales parecen relacionarse con carcinoma antral, se debe excluir el origen dental. Esto puede efectuarlo mejor el odontlogo debido a su familiaridad con las relaciones entre dientes normales mandbula y la experiencia para interpretar pruebas de vitalidad.

Otras consideraciones clnicas relacionadas con malignidad, en el grupo de edad donde ocurren los carcinomas antrales, son enfermedades metastsica y mieloma de clulas plasmticas.

Tratamiento Los carcinomas del seno maxilar se tratan por lo regular de la siguiente forma:

1.- Excisin. 2.- Radiacin o ambas. 3.- La radiacin se instituye primero y despus la reseccin quirrgica. 4.- La quimioterapia aunada a la radiacin puede ser ms efectiva.

Pronstico Es de moderado a bueno, la curacin depende de manera directa de la etapa clnica de la enfermedad en el momento del tratamiento inicial. El contorno anatmico de la regin tambin influye en el paciente. CARCINOMA EPIDERMOIDE DEL ANTRO

Caractersticas Clnicas 1. Pueden estar presentes durante cierto tiempo sin producir evidencias clnicas. 2. Los dientes pueden aflojarse y producir dolor.

3. En la extraccin de los dientes, los alvolos no cicatrizan. 4. A menudo la tumefaccin facial es la principal razn para buscar atencin mdica. Fig. 343

Diagnstico Se debe prestar particular atencin al dolor persistente o recurrente en los dientes o en la cara sin una causa dentaria clara.

Figura. 343 Carcinoma epidermoide del antro.

MUCOCELE DEL SENO MAXILAR

Se define como la obstruccin de dicho seno.

Etiologa y patologa 1.- Se desconoce la causa exacta en el seno paranasal. 2.- Se atribuye al bloqueo u obstruccin del orificio de salida del seno que causa retencin de moco en la cavidad sinusal.

Otros factores 1.- Enfermedad infamatoria crnica con engrosamiento de la mucosa. 2.- Traumatismo del hueso.

3.- Tumores localizados cerca del orificio.

Caractersticas Clnicas 1. Suelen presentarse en personas de 13 a 80 aos de edad. 2. El 10% de los mucoceles estn localizados en el seno maxilar. 3. Las anomalas del Seno Maxilar pueden expandirse y obstruir el orificio sinusal y con el tiempo erosionar los lmites anatmicos normales del seno.

Los datos radiogrficos muestran una opacidad del seno debido a una masa de tejido blando.

Histologa El contenido del mucocele puede variar, desde espeso y mucoide hasta firme y gelatinoso. Este material tambin puede solidificarse dentro de los elementos del tejido conectivo de apoyo y provocar, en unos cuantos casos el llamado tumor por impactacin de moco.

Diagnstico Diferencial Debe diferenciarse del proceso inflamatorio, un quiste odontgeno infectado y de la neoplasia primaria del Seno Maxilar.

Tratamiento y pronstico El tratamiento del mucocele del seno maxilar es quirrgico. El mucocele debe tratarse mediante raspado total y desbridamiento de la cavidad sinusal.

QUISTES Y PSEUDOQUISTES POR RETENCIN

Etiologa y Patogenia

Surgen al parecer por bloqueo de una glndula seromucosa antral, lo que produce una estructura qustica revestida de epitelio ductal llena de mucina. Los pseudoquistes son de origen inflamatorio y se deben a la acumulacin de lquido dentro de la membrana del seno. Fig. 344

Figura. 344 Quiste por retencin del seno maxilar

Caractersticas Clnicas

1.- Son asintomticos 2.- Algunas veces se advierte hiperplasia leve o expansin bucal en la regin del pliegue mucobucal. 3.- En las radiografas panormicas y periapicales, los quistes y pseudoquistes por retencin en el seno maxilar aparecen hemisfricos, homogneos y bien delineados. 4.- Se encuentran unidos al piso del seno y su tamao depende del espacio anatmico y no de su duracin.

Histopatologa El pseudoquiste no muestra evidencia de revestimiento epitelial sino ms bien acumulacin de material mucoide rodeado por tejido conectivo ligeramente comprimido.

Diagnstico diferencial En este debe incluir plipos, hiperplasia del revestimiento del seno por infeccin odontgena, sinusitis maxilar y neoplasias originadas en el tejido blando del revestimiento del seno.

Tratamiento Los quistes y pseudoquistes antrales por retencin no reciben por lo regular tratamiento, puesto que su crecimiento es auto limitado y no son destructivos. Todo lo que se requiere es observacin peridica.
Fig. 345

Figura. 345 Extirpacin quirrgica de un quiste en el seno maxilar.

VAS PARA OPERAR EL SENO MAXILAR

BIEN TOLERADA TEC. D' CLAOUE ENDONASAL TIEMPO MAX 15 MINUTOS EXCELENTE POSTOPERATORIO

CIRUGIA ENDOSCOPICA

Se debe dejar un par de catteres de 6cm de largo de un calibre de 0.5 de silicona como drenaje durante una semana.

GINGIVOBUCAL: OPERACIN DE CALDWELL LUC

Indicaciones 1.- Remocin de dientes y fragmentos radiculares del seno maxilar.

2.- Traumatismos del maxilar cuando las paredes del seno maxilar, son aplastadas o cuando el piso de la rbita ha descendido.

3.- En el manejo de hematomas del antro con hemorragia activa a travs de la nariz.

4.- Quistes del seno maxilar.

5.- Sinusitis severas.

6.- Para explorar el seno en casos de duda de presencia de tumores.

7.- Neoplasias del seno maxilar.

TCNICA

1. Incisin del lado a operar a nivel del surco gingivobucal.

2. Se divulsiona el tejido submucoso y se expone la pared anterior del seno maxilar. Fig. 347

3. Colocando separadores Farabeuf. Se procede a practicar un orificio de 2 a 2.5 cm de dimetro Fig. 347

4. Se logra as visualizar la cavidad del seno maxilar posterior a aspirar su contenido se extrae posteriormente la mucosa de la cavidad. Fig. 347

5. Se identifica la pared intersinusonasal a nivel del meato inferior y se talla una abertura. Fig. 349

6. Se complementan correcciones del tabique y de los cornetes medio. El inferior que pudiera afectar el ostium de desembocadura.

7. Se dejan catteres de drenaje Fig. 350 y se cierra la herida gingivobucal. Fig. 348

Figura. 346 TAC que muestra la afectacin del seno maxilar izquierdo.

Figura. 347

Abordaje de la pared

anterior del seno maxilar.

Figura. 348 Se sutura la mucosa con puntos simples.

Figura. 349 Se comunica atravez del meato inferior para colocar el catter.

Figura. 350 Catteres en posicin para realizar lavados.