CANCER GENITAL

DR. GUILLERMO ALBERTO AYALA ROSAS CIRUJANO UROLOGO UAG IMSS

Tumores Testiculares

Tumores Testiculares
Tumor Teste Bilateral

Tumor maligno mas frecuente en hombres 15-35 aos. 90 95 % se originan de clulas germinales En USA se reportan 5,500 casos nuevos por ao Incidencia 3.7 por 100,000 habitantes 2 3% bilaterales, de forma sincrnica y asincrnica

Ligeramente mas frecuentes en el testculo derecho (igual que la criptorquidia).

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Clulas Germinales
Clulas germinales 90/95% (seminoma y no seminoma) T. no c. germinales (c. leydig, sertoli, gonadoblastoma) Supervivencia 5 aos al 91 % Tm 50 % Criptorquidia (anormalidades morfolgicas de las clulas, de la temperatura interferencias de la irrigacin Disfuncin endocrina Disgenecia gonadal Seminoma el + de los primarios. Linfoma maligno + en bilaterales. Del 7 al 14 % se desarrollan de cliptorquidea En teste descendido del 5/10% + en el teste intraabdominal 1/20(la ciruga no cambia) Inguinal 1/80

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Clulas Germinales
Otras teoras:
Estrgenos exgenos (durante la gestacin) Traumatismos Atrofia por infeccin ( parotiditis ) micro calcificaciones
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Va Desarrollo
Espermatocito Normal Clula germinal totpotencial seminoma Carcinoma embrionario
(clula tumoral totpotencial Diferenciacin extraembrionaria

Vas del saco vitelino

Diferenciacin intraembrionaria

coriocarcinoma
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Tumor del saco vitelino

teratoma
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 Clasificacin
Segn el tipo histolgico, para el tratamiento. Seminomas No seminomatosos.

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Tejido embrionario. Teratoma. Coriocarcinoma. Mixtos.

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Patologa
Seminoma 35%
Clsico 85% 4@ dcada Macro ncleos Anaplasico 5-10% avanzado Espermatocitico 510% 5 @ dcadaCancer genital 13/03/2007

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Seminoma clsico

Patologa
Carcinoma embrionario 20%
Adulto
Hemorragia extensa y necrosis

Infantil (saco vitelino)

+ comn lactantes y nios

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Patologa
Teratoma 35%
Maduro (clulas diferenciadas) Inmaduro ( clulas indiferenciadas)
Nios y adultos + de una capa de clulas germinales Lobulado y quistico

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Patologa
Coriocarcinoma < 1% Raro, Lesiones pequeas, con hemorragia central Agresivos, diseminacin hematgena temprana Se asocian a metstasis diseminada
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Patologa
Celular mixto 40%
25% teratocarcinomas Teratoma + carcinoma embrionario. 6% + seminoma Carcinoma in situ 5.2% en los testculos contra laterales (con atrofia o micro litiasis biopsia)

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Diagnostico Diferencial
Torsin testicular Epiridimitis Orquiepiridimitis Hidrocele Hernia inguinal Hematoma Espermatcele

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Metstasis
Se diseminan de forma linftica gradual y sistmica. 1 a iliacos, desde T1 a L4. Surco Inter. aorto-cava Se alteran por biopsia escrotal, invasin a epiddimo, tnica albugnea Met. a pulmn, hgado, cerebro, hueso, rin, suprarrenal, tracto gastrointestinal y bazo Los seminomas 20 30% Met. al momento del diagnostico No seminomas 50 70% de Met. al momento del diagnostico

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Etapificacin
seminomas
Limitado al teste, sin ganglios Estadio II Cualquier tumor testicular con: IIA) Ganglios retroperitoneales < 2 cm. IIB) Ganglios retroperitoneales >2 cm. - <5 cm. IIC) Ganglios retroperitoneales >5 cm. Estadio III Ganglios a ambos lados del diafragma o elevacin persistente de marcadores tumorales (sin elevacin previa a orquidectoma).

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Estadio IV metstasis 15 a distancia

Etapificacin
No Seminomatosos

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Sntomas
Crecimiento el comn, gradual, aprox. 3 a 6 meses Dolor agudo en 10% Enf. Met. 10% Tos, disnea, anorexia, nauseas, vomito, dolor seo o edema m. plvicos inferiores 10 % asintomtico

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Sntomas
Es lo mas importante, la conciencia del paciente y del auto examen testicular mensual. Edad de presentacin 20/35 aos Se descubre de manera casual o despus de un trauma
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Cmo me hago un auto examen testicular?

La mejor manera de hacerse el examen es durante o enseguida de haber tomado un bao o una ducha. El agua tibia relaja la piel del escroto y facilita el examen. Revise sus testculos uno a la vez. Use una o ambas manos. Con una mano sostenga el escroto para ver si hay algn cambio en la manera como se siente normalmente (Figura #1). Coloque sus dedos ndice y medio por debajo de un testculo y el dedo pulgar por encima. Cuidadosamente mueva el testculo entre su dedo pulgar y sus otros dos dedos. Trate de sentir si hay abultamientos en el testculo o a los lados del mismo (Figura #2). Haga lo mismo con el otro testculo. Palpe a lo largo del epiddimo una estructura en forma de coma, suave y como un tubo, que est detrs del testculo y recolecta y transporta el esperma para ver si hay hinchazn (Figura #3).

Es normal que un testculo sea un poquito ms grande que el otro. Los testculos deben ser suaves y firmes. Si usted siente cualquier masa o abultamiento visite a su mdico enseguida.

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Signos
Primero se descubre tumor o crecimiento difuso del teste Tm firme e indoloro El epiddimo se delimita con facilidad se puede acompaar de hidrocele. Con transiluminacion.

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Signos

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Signos
La palpacin abdominal puede revelar las masas retroperitoneales Explorar ganglios supraclaviculares, esclenos e inguinales Ginecomastia 5%
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Laboratorio
Alfa feto protena Anemia Pruebas hepticas Funcin renal Depuracin creatinina para quimioterapia
(saco vitelino, el hgado y el tracto genito urinario fetal; vida media 5-7 das; ca embrionarios puros, teratocarcinomas, saco vitelino y mixtos )

Gonadotropina corionica fraccin Deshidrogenasa lctica ( enzima celular, el

(glicoproteina, los tejidos trofoblastos, vida media 24/36 horas, coriocarcinoma y ca embrionario)

msculo liso, cardiaco y esqueltico)

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Marcadores Tumorales
Seminoma GC AFP Carcinoma embrionario GC AFP Teratoma GC AFP Teratocarcinoma Gc AFP Coriocarcinoma GC AFP
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+ 7% 0 + 60% + 75% + 25% + 38% + 57% + 64% + 100%

0

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Imagenologa

Ultrasonido normal teste

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Imaginologa

Se valora rpidamente con Ecosonografia escrotal

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Imaginologa
Para estadificarlo:
Trax (a.p. y lat) Tac de abdomen y pelvis Linfangiografia peda Gamagrafa linftica
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Diagnostico Diferencial
Se hace hasta 25% diagnostico incorrecto. Lo tratan como epiridimitis u orquitis. Hidrocele asociado 5 a 10%; Espermatcele ; Hematocele; orquitis granulomatosa Tb.; Varicocele, quiste epidermoide, lesin benigna.
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Tratamiento
CIRUGIA con: Exploracin inguinal alta con ligadura precoz de vasos espermticos, y desbridacion de testculo. NO hacer abordajes escrotales o biopsias testiculares
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Va a depender de las caractersticas y del estadio clnico del tumor.

Tratamiento

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Tratamiento
Seminoma I,II-A
Radio sensible 95% curable con orquiectomia y radiacin retroperitoneal, 2500-3000 cGy bien tolerada. Supervivencia 87% Quimioterapia de salvamento
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Seminoma II-B,III
Quimioterapia primaria si AFP elevada. Triple esquema (cis-eto-bleo). Que son de bajo riesgo. Logrando 95% de respuesta satisfactoria.
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Tratamiento
TCGNS
Estadio A
Diseccin ganglionar retroperitoneal, produce aneyaculacion. Solo orquiectomia + vigilancia. Quimioterapia para las recadas.

TCGNS
Estadio alto (con enf. Retroperitoneal
Orquiectomia y quimioterapia. Linfadenectomia masas residuales 40% Teratoma maligno no responde a la quimio. Se curan el 70% de los pacientes

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Pronostico
Seguir un plan de vigilancia estricto Seminoma I 98% Seminoma II-A 92-94 % Estadios + altos 35-75% TCGNS A 90% TCGNS altos 55-80%
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Clulas no Germinales
Tumores 5-6% tres tipos Leydig 1-3% (5-9/25% 25-35 aos) bilateral del 5-10% NO cliptorquidea Sertoli Gonadoblastomas Lesin pequea, amarillenta, circunscrita, sin hemorragia o necrosis. Productor de andrgenos Ginecomastia 20-25% Se malignizan 10%
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Clulas no Germinales
Tratamiento Orquiectomia radical Elevacin de 17 cetosteroides (1030 son malignos) Requiere linfadenectomia retroperitoneal Buen pronostico para las lesiones benignas
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Tumor de clulas de Sertoli Raros -1% 1 ao o menores y 20-45 aos 10% son malignos Lesin amarilla o gris, quistica

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Clulas no Germinales
Clnica
Tumor Virilizacin Ginecomastia 30%

Tratamiento

Orquiectomia radical linfadenectomia

Gonadoblastoma

0.5% de T.T. Se acompaan de disgenesia gonadal -30 aos, 4/5 son mujeres Criptorquidea o hipospadias 50% bilateral Requieren orquiectomia

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Secundarios
Raros Linfoma Infiltracin leucmica Tumores metastticos
Linfoma Mas comn 50 aos lesin secundaria mas frecuente 5% 1@ manifestacin tarda de linfoma diseminado Presentacin de enfermedad oculta extranodular primaria Crecimiento indoloro 50% bilateral, asncrono Orquiectomia radical y estatificacin del tumor, quimioterapia.
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Secundarios
Infiltracin leucmica
Recada de leucemia en nios 50% bilateral
Tumores metastticos Raro Hallazgos de autopsia Primario prstata, pulmn, gastrointestinal, melanoma y rin Tumores extragonadales Mediastino, retroperitoneo, sacrococcigea, glndula pineal Tratamiento depende de la presentacin. Pronostico malo

Tratamiento
Biopsia Irradiacin Quimioterapia Pronostico reservado
Tm adenomatoide

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Resumen
ES UNO DE LOS TUMORES SLIDOS MAS CURABLES TUMORES BAJO ESTADIO: I - II 95% SOBREVIDA TUMORES AVANZADOS: III - IV 80% SOBREVIDA IMPORTANCIA MARCADORES TUMORALES IMAGENOLOGIA FACTORES PREDICTIVOS POLIQUIMIOTERAPIA CIRUGIA MAS RACIONALIZADA Y TECNICAMENTE MEJORADA + PRECISION EN LOS CONTROLES Y SEGUIMIENTOS

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Tumores del pene

 Epidemiologa - 0.8 a 1.1 % de los ca en hombres en Mxico + 30% enf. Localmente avanzada Sobrevida 5 aos del 10-30% Se presentan en frica y Amrica del sur del 10 al 20% Etiologa Falta de higiene y circuncisin. Probablemente viral ? Esmegma, colesterol, metilcolantreno, mycobacterium smegmatis Ivph (sub grupos 16,18,31,33-6,10,11) Hidrocarburos, nitrosaminas.
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Lesiones Benignas
Quistes de inclusin Congnitos - Adquiridos Quistes de retencin Nevos cutneos Ppulas perladas del pene Pseudo tumores; cuerpos extraos, angiomas, fibromas, neuromas, lipomas y miomas.

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Lesiones Benignas
Quistes de inclusin adulto e infantil

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Lesiones Benignas
Glndulas sebceas

hemangioma

Ppulas perladas del pene o tysonitis

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Condilomatosis
Infeccin por virus del papiloma humano Lesiones papilares, blancas, friables, rojizas y cianticas. Pueden ser nicas o mltiples. Etiologa: Papovavirus.
Sitios frecuentes de presentacin: prepucio, glande y cuerpo del pene

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Condilomatosis

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 Lesiones dermatolgicas precancerosas Leucoplaquia Pacientes diabticos placas blancas involucrando al meato Balanitis xertica obliterans Parche blanco en meato Cndiloms acuminados gigantes Con forma de coliflor Se confunde con ca escamoso
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Balanitis xerotica obliterans

Variante localizada del liquen escleroatrofico Placas blancas atrficas con estenosis del meato Muy poca relacin con el ca epidermoide invasor del pene
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Cndilomas

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Historia Natural
Irritacin crnica debajo de un prepucio fimotico Lesin premaligna tumor Benigno en glande. Crecimiento destruccin de glande y prepucio Invasin de cuerpos cavernosos auto amputacin Metstasis linftica inguinal sup. Y profunda pelvis Diseminacin vascular metstasis a distancia
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 Carcinoma in situ
Enfermedad de Bowen
Placa roja con incrustaciones

Eritoplasia de Queyrat
Lesin aterciopelada rojiza con ulceraciones en 53 glande

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 Carcinoma invasor del pene. Carcinoma de clulas escamosas, mayor parte de los canceres. Se origina en glande, prepucio y cuerpo. Papilar o ulcerativo. Ca verrugoso (variante) 5 al 16%
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 Vias de diseminacin
Lesin ulcerativa o papilar. La fascia de Buck es una barrera. Por los linfticos (femorales e iliacos). Mets a distancia 10% (pulmn, hgado, huesos y cerebro).

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Lesin ulcerativa con enf. paget

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Estatificacin
El sistema Tumor Ndulo Metstasis (TNM), es el sistema de clasificacin mas usado, por las implicaciones del tratamiento segn el estadio clnico. Desde una perspectiva histrica, el sistema de Jackson, es el original y es esencial para la clasificacin de los reportes antiguos.
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Estatificacin
Clasificacin de Jackson. Estadio I A: tumor confinado a glande, prepucio o ambos. Estadio II B: tumor que se extiende en el cuerpo del pene. Estadio III C: tumor con metstasis inguinal operable. Estadio IV D: tumor que involucra estructuras adyacentes; tumor que se asocia a metstasis inguinales inoperables o metstasis a distancia.

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Estatificacin
TNM. Tumor primario (T)
Examen clnico Biopsia, examen histolgico del grado. Involucro de estructuras anatmicas y presencia de invasin vascular.

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Estatificacin
Ndulos linfticos regionales y yuxtraregionales (N).
Examen clnico Tomografa computada La diseccin ganglionar superficial ( es indicada para alto grado, invasin vascular o invasin histolgica). Citologa por aspiracin.
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Estatificacin
Metstasis a distancia (M)
Examen clnico Investigacin radiogrfica Determinaciones bioqumicas (funcin heptica, calcio). RMN, gamagrama seo.

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Sntomas

Dolor local. Lesin peneana. Secrecin hemorrgica. Edema peniano. Debilidad, perdida de peso, fatiga, malestar general.
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Signos
Pene
Lesin papilar exofitica. Lesin plana y ulcerada. Erosiones prepuciales. Flujo con sangrado. Mal olor prepucial. auto amputacin.
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Regin inguinal
Masa dura. Ulcera. Necrosis. Exudado. Hemorragia.

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Laboratorio
La valoracin puede ser normal. Puede haber anemia y leucocitosis, con larga evolucin o infeccin local. Imaginologa Trax. rastreo seo. Tomografa computada de abdomen y pelvis. Metstasis en menos del 10%.
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 50% de los pacientes tienen sintomatologa de mas de UN AO !!! de duracin previo al tratamiento. Presentacin clnica variada.
Papilar y exofitica.
Invasin local.

Plana y ulcerosa.
Invasin linftica temprana.
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Diagnostico Diferencial
Lesiones dermatolgicas. Chancro sifiltico Chancroide

Enf. reiter
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Tratamiento
Biopsia de la lesin primaria. Patologa. Localizacin. Lesiones limitadas al prepucio:
Escisin local amplia y circuncisin.

Ca in situ:
conservador. Crema de 5 floracilo. Lser de neodimio o Yag. Hay que llevar estricto control Medico.
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Tratamiento
Lesiones que comprometen el glande o cuerpo; Penectomia parcial con 2 cm de margen libre. Penectomia total con uretrostomia perineal. Ciruga controlada con microscpio (Mohs).

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Tratamiento
Infiltracin tumoral del glande.
Amputacin. Radioterapia Externa Braquiterapia Ciruga microscpica ( mohs). Terapia lser.

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Tratamiento
Ganglios linfticos regionales. Inguinales 50% inflamacin. 4/6 semanas de tratamiento antibitico Si el estadio es mas alto, hay que hacer una diseccin del ganglio centinela. (cabaas).
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Tratamiento
Esta indicada la linfadenectomia profilctica ? Opciones de tratamiento.
Amputacin:
Total Parcial

Radioterapia
Externa Braquiterapia

Lser ng Yag Linfadenectomia.

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Tratamiento

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Infiltracin Ganglionar

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Pronostico

La supervivencia depende del estado regional de los ganglios linfticos.

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Metas del Tratamiento

Escisin completa del tumor. Dejar un pene funcional y cosmtico. Llevar un estricto control de ganglios regionales. Morbilidad mnima.
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Caso Clnico

Penectomia parcial con un margen de 2 cm ca epidermoide

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Caso Clnico

Penectomia total con uretrostomia perineal por Ca epidermoide t 3

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Caso clnico

Masculino de 46 aos, con tumoracin que ocupa todo el pene y parte del escroto, no se localiza meato, tiene ganglios inguinales superficiales, en lado der. La biopsia fue carcinoma de pene de clulas escamosas. El paciente decidi no operarse.
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Tumores del escroto

Tumores Escroto
Raros Lesin benigna mas comn el quiste sebceo. El maligno: carcinoma de clulas escamosas.
Clulas bsales. Sarcoma de kaposi.
Son por exposiciones ambientales.
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Calcinosis escrotal benigna

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Carcinoma escamoso del escroto

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BIBLIOGRAFIA: UROLOGIA GENERAL DE SMITH 13 A EDICON. UROLOGY CAMBELL 8 EDITION.

Gracias

Cangrena de fournier

Tumor perineal

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Angioma de pene Edema de escroto Por ca de prostata

lasser

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Melanoma

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Ca escamoso del pene con masa vegetante

Ca escamoso del pene Penectomia parcial

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